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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 15-896-A-10

15-896-A-10

Amputations du membre infrieur


et appareillage
D Menager

Rsum. Lamputation dun membre infrieur constitue, pour la personne qui la subit, une preuve la fois
physique et psychologique majeure. Lvidence de la dficience, associe celle de la perte corporelle, est
immdiate, et lespoir dune ventuelle rcupration de la fonction repose entirement sur les vertus du futur
appareillage.
Celui-ci, cependant, ne peut aboutir au rsultat escompt que si lensemble des acteurs impliqus dans la
prise en charge du sujet agissent dune manire efficace.
Ces acteurs incluent le chirurgien, le mdecin de mdecine physique, le kinsithrapeute, le responsable de
lappareillage. Cette quipe doit coordonner son action autour de ce qui constitue son objectif principal, cest-dire le devenir fonctionnel du patient.
La participation de ce dernier cet objectif est capitale et ncessite une information aussi claire que possible
sur le protocole appliqu, ainsi que les rsultats attendus.
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : amput, amputation, prothse.

Gnralits
Durant de nombreux sicles, les amputations ont t pratiques dans
un contexte dengagement du pronostic vital. Le sacrifice du
membre tait le prix payer pour conserver la vie. Bienheureux
taient ceux qui survivaient au traumatisme ou la maladie causals.
La pauvret des moyens techniques dont on disposait alors pour
remplacer le membre manquant limitait beaucoup les ambitions. Le
statut d invalide tenait lieu de compensation ces infortuns,
pour la plupart blesss au combat.
De nos jours, le contexte est tout autre. Les progrs de la mdecine
et de la chirurgie ont permis de repousser toujours plus avant les
indications damputation. Devant des traumatismes, mme trs
svres, des quipes pluridisciplinaires sengagent dans des
programmes complexes de sauvetage de membre.
La dcision damputation nest plus toujours le fait dune ncessit
absolue. En revanche, elle sinscrit toujours dans une dmarche
thrapeutique claire par les diverses consquences positives et
ngatives des diffrentes solutions envisages. Dans cette optique,
une meilleure connaissance des progrs importants, raliss
rcemment en matire de composants prothtiques, est
indispensable la prise de dcision du mdecin et linformation
du patient.
Le geste chirurgical, ralis par un oprateur confirm, respectant
des rgles simples mais prcises, sinscrivant dans un programme
de reconstruction qui vise la restauration fonctionnelle optimale,
retrouve ses lettres de noblesse et permet au patient amput de tirer
le meilleur bnfice possible dun appareillage performant, cest-dire ralis conformment des rgles biomcaniques
communment admises.

Domnico Menager : Mdecin chef, institut Robert Merle dAubign, 2, rue du Parc, 94460 Valenton,
France.

Le rle des diffrents acteurs impliqus dans la prise en charge dun


amput va consister tout faire pour diminuer les pressions
cutanes afin doptimiser le bilan fonctionnel avec la prothse.
Le chirurgien doit veiller garder le maximum de longueur du bras
de levier osseux et rendre ses extrmits mousses. Il doit aussi
veiller ce que les zones cutanes o sexercent prfrentiellement
ces pressions aient la meilleure qualit trophique possible, et viter
dy placer des cicatrices ou des greffes.
Le rducateur doit veiller ce que la libert articulaire permette
dviter la majoration des contraintes dans lemboture provoques
par les flessa. Il a aussi la mission de redonner aux systmes moteur,
cardiovasculaire et respiratoire, leur efficacit maximale.
Le responsable de lappareillage a pour charge dessayer de rpartir,
sur la plus grande surface possible, les forces qui sexercent entre le
moignon et lappareil, grce une emboture de contact bien adapte
et limiter les contraintes en alignant correctement les lments
prothtiques sous-jacents.

lments de biomcanique
Lorsquun amput appareill se dplace, lanalyse, grce un
plateau de forces, des variations de la rsultante des forces qui
sexercent entre le pied prothtique et le sol lors de la phase dappui,
permet de dduire la valeur des contraintes qui sexercent entre le
moignon et lemboture de la prothse (fig 1).
Ces forces sappliquent sur linterface, constitue des parties molles
du moignon dun ct et de lemboture de la prothse de lautre.
Ces pressions sur les parties molles aboutissent, lorsquelles sont
excessives, des douleurs, une boiterie et une limitation de la
fonction [14].
La rsultante des forces, qui varie en intensit et en direction et dont
le point dapplication S se dplace vitesse constante du bord
externe du talon au gros orteil lors du droulement du pied au sol,

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Menager D. Amputations du membre infrieur et appareillage. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Appareil locomoteur,
15-896-A-10, 2002, 15 p.

2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 16/08/2010 par Universit? Pasteur laure gouneaud (20149)

Amputations du membre infrieur et appareillage

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Schma visualisant la rsultante R


des forces qui sexercent entre le pied et le
sol au cours de lappui.

Appareil locomoteur

Variation, dans le
temps, de la rsultante Rz au
cours de lappui. Son intensit
dpasse le poids du sujet
( P) en A et B.

Rz
P

Z
T
0

50 %

100 %

Rx
P/5
T

4 Variation, dans le
temps, de la rsultante horizontale
antropostrieure

Rx au cours de lappui.

100 %

5 Contraintes linterface moignon-emboture,


dans le plan sagittal au dbut de lappui.

2 Dcomposition de la rsultante R en ses trois composantes.

Rz

Ry

Rx

peut tre dcompose par rapport au tridre de rfrence en trois

composantes, lune verticale Rz, les deux autres Rx et Ry


horizontales, antropostrieure et transversale [27] (fig 2).
La composante verticale de cette rsultante, de loin la plus importante
de toutes les forces transmises lappareil (1,2 1,3 fois le poids du
sujet lors de la marche normale ; deux trois fois lors de la course
ou de sauts) passe par deux maxima : le premier peu aprs le poser
du talon, le second peu avant que lavant-pied ne quitte le sol (fig 3).
Les effets de cette composante se manifestent, de faon
prdominante, sur le moignon dans des zones privilgies dont
lorientation et la trophicit les rendent propres cet usage de faon
durable :
talon en cas damputation de Chopart arthrodse ou de Syme ;
rgion fmorale infrieure en cas de dsarticulation de genou ou
de Gritti, o lappui distal est possible ;
rgion proximale du moignon en cas damputation transtibiale o
lappui dit sous-rotulien est prfrentiel ;
rgion sous-ischiatique en cas damputation transfmorale ou de
dsarticulation de hanche pour lesquelles un appui dit ischiatique
est utilis.

Il faut que les zones correspondantes de lappareil prsentent des


dispositions adquates : extrmit distale de lemboture, horizontale
et rgulire pour les appuis distaux ; rebord au niveau du bord
suprieur de lemboture, prsentant une orientation composante
horizontale importante et zone de contre-appui la partie
diamtralement oppose, pour les appuis ischiatique et sousrotulien. La composante horizontale antropostrieure de cette
rsultante passe, elle aussi, par deux maxima de valeur comparable
mais de sens oppos : le premier lors du poser du talon, le second
lors du pas postrieur dlan. La valeur de ces maxima est denviron
le cinquime du poids du sujet (fig 4).
Les zones de lappareil qui quilibrent ces forces sont le bord
postrieur et la partie infrieure de la paroi antrieure de lemboture
pour le poser du talon (fig 5), le bord antrieur et la partie infrieure
de la paroi postrieure pour le pas postrieur dlan (fig 6).
La composante horizontale transversale de cette rsultante a deux
maxima de mme sens et de valeur, atteignant environ le dixime
du poids du sujet (fig 7). Cette rsultante gnre une contrainte en
varus linterface moignon-emboture, qui se localise la partie
supro-interne et la partie infroexterne de cette dernire (fig 8).
Il faut noter que leffet de ces forces est major chaque endroit du
membre infrieur o laxe mcanique du membre infrieur est
distinct de laxe de la rsultante des forces qui sexercent entre le
pied et le sol et proportionnellement la distance qui spare les
deux axes.

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Appareil locomoteur

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6 Contraintes linterface
moignon-emboture, dans le
plan sagittal lors du pas postrieur.

3
1

2
1

*
B

*
A

B
Ry
P/10

T
100%

7 Variation, dans le temps, de la rsultante horizontale transversale Ry au cours de


lappui.

*
C
*
D

Contraintes linterface moignonemboture, dans le plan frontal.

Schma montrant la ralisation du bandage pour amputation transfmorale.

En revanche, rarement nocive, la bande Velpeaut doit tre utilise


pour raliser un bandage compressif du moignon ds que
lintervention est termine (fig 9). Le rle de ce bandage est capital
et son utilisation ne souffre pratiquement aucune exception. Le
drainage de ldme va limiter, voire faire disparatre les douleurs,
faciliter la cicatrisation, permettre lappareillage ultrieur.
RDUCATION DE LINTERVENTION
AU PREMIER LEVER

Installation du malade
Le malade alit doit tre plac en bonne position. Classiquement, le
moignon est plac sous traction continue, le sujet tant plat ou en
position dclive en surlevant les pieds du lit. Il sagit dune mesure
trs contraignante quil ne faut pas gnraliser, mais qui permet
dviter linstallation ou laggravation dun flessum de hanche et/ou
de genou. Ce point est trs important car le rsultat final de
lappareillage peut tre compromis, voire annul par la prsence
dune limitation des amplitudes articulaires du moignon.
Toutes les faces du moignon tant en contact troit avec les parois de
lemboture participent selon leur orientation et leurs particularits
mcaniques lquilibre de lensemble des forces dcrites.

Prise en charge postopratoire


Elle doit tre commence le plus rapidement possible aprs
lintervention et est dautant plus efficace quelle prvient
lapparition des troubles orthopdiques et des complications du
dcubitus. Un intrt tout particulier doit tre port la ralisation
dune contention grce un bandage Velpeaut. Le recours un
moyen de contention plus puissant de type Biflext doit tre proscrit
en raison des risques que son utilisation, souvent difficile contrler
en permanence, est susceptible de faire courir au patient.

Rcupration
La rcupration consiste en soins locaux, intressant avant tout la
rcupration de la force musculaire et de lamplitude articulaire, pour
permettre au membre ls de supporter au mieux les contraintes de
lappareillage. La mobilisation est frquente, au dpart passive, puis
assiste, de moins en moins, jusqu lobtention de mouvements actifs.
Il faut sassurer rgulirement que le genou et la hanche sus-jacents
lamputation puissent stendre compltement.

Radaptation
La radaptation vise essentiellement prvenir les complications du
dcubitus et permettre au malade daccomplir quelques gestes
usuels :
dcompression rgulire du sige ;
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adoption de la position assise lors des repas ou de la toilette, en


fonction de la tolrance locale.

Rentranement leffort
Le rentranement leffort, facilit et prpar par la radaptation,
permet lamput de supporter le mieux possible leffort de la
rptition de ces gestes dans la vie de tous les jours. Des
mouvements de gymnastique gnrale peuvent tre commencs
progressivement et avec prudence, lorsque le malade a rcupr des
suites opratoires. Ces exercices se font sous contrle
cardiovasculaire et pulmonaire, frquents et rigoureux.
RDUCATION DU PREMIER LEVER AU 20 E JOUR

Lorsque le drainage cesse de donner, le malade peut effectuer son


premier lever aprs son ablation et le dmontage de lventuelle
traction.

Rcupration
Lors du passage la station debout, ldme est souvent augment
par les brusques variations de pression hydrostatique qui dcoulent
de la verticalisation. Dans le but de remdier cette augmentation,
il est impratif de vrifier la bonne tenue du bandage avant chaque
lever. Il tait classique de commencer ce moment les exercices de
contraction simultane des muscles antagonistes du moignon. Ces
exercices de globulisation sont maintenant abandonns car dune
part, tous les malades ne pouvaient pas les raliser et dautre part,
ils rveillaient, voire craient des douleurs fantmes.

Radaptation
La remise debout est trs progressive, en passant par la position
assise, intermdiaire qui permet dviter vertiges et lipothymies
ventuels. ce stade dbute lapprentissage de la dambulation
avec des cannes-bquilles, tape importante puisquelle amne
lautonomie indispensable immdiatement, et utile par intermittence
durant toute la vie, en permettant lamput de se dplacer sans
appareil.

Rentranement leffort
Ds cette phase, le rentranement leffort prend une importance
croissante. Le travail des abaisseurs des bras, ainsi que celui du
membre infrieur intact sont associs au rentranement
cardiorespiratoire.
Le rentranement leffort du membre amput se borne des
mouvements actifs, sans rsistance, du genou et/ou de la hanche,
destins entretenir la tonicit musculaire.
RDUCATION PARTIR DU 21 E JOUR

Gnralits
Ladmission en centre spcialis doit avoir lieu ds que possible, en
pratique 2 4 semaines aprs lamputation. Le centre de rducation
runit les ressources humaines et matrielles ncessaires aux besoins
de lamput, ceux-ci consistant en :
soins mdicaux dune ventuelle pathologie causale ou annexe ;
soins locaux des lsions cutanes du moignon ou dautres
localisations, en particulier du membre infrieur oppos, frquentes
chez les patients polytraumatiss ou artritiques ;
rducation, quil faut poursuivre et intensifier au fur et mesure
des progrs du patient, selon les modalits exposes prcdemment,
puis avec la prothse ds que lappareillage commence.

Appareillage
Ds que ltat local, au 21e jour dans les cas habituels, le permet,
lappareillage est commenc. Dans tous les cas, le moignon, mme

Appareil locomoteur

correctement band, est dmati. Par ailleurs, les muscles du


moignon sont en cours datrophie. Le volume et la forme de
lemboture de la prothse sont, chaque fois que ncessaire,
radapts pour tenir compte de ces modifications. Cette phase
dappareillage provisoire va se poursuivre jusqu ce que la stabilit
de volume du moignon permette la ralisation de la premire
prothse dfinitive avec laquelle le patient peut habituellement
rejoindre son domicile. L amaigrissement du moignon se
poursuit de faon moins rapide au cours des mois suivants. La
deuxime prothse dfinitive est fournie lorsque la premire est
devenue trop grande, en gnral au bout de 3 6 mois. Lamput
est alors en possession des deux prothses dfinitives appeles
mises dans le vocabulaire administratif et qui lui sont attribues
pour une dure de 5 ans. Dans lintervalle, lemboture peut tre
change autant de fois que les circonstances lies des modifications
du moignon ou des altrations de lappareillage lexigent, en
moyenne tous les 1 2 ans.
Les frais relatifs la fourniture dune prothse pour amput sont
pris en charge 100 % par la scurit sociale condition que les
lments constitutifs de lappareil soient inscrits au tarif
interministriel des prestations sanitaires (TIPS).

Amputations partielles de pied


AMPUTATIONS DORTEILS

Les amputations dorteils stendent de lamputation dune phalange


la dsarticulation de tous les orteils. Le retentissement sur la
fonction est gnralement modeste et se caractrise par leurs
consquences sur le droulement du pas postrieur. Celles-ci sont
lies essentiellement une raideur articulaire ventuellement
associe lamputation ou la diminution de la propulsion, majeure
lorsquil sagit du gros orteil. Le dficit li la perte anatomique est
parfois major par lexistence de zones cutanes cicatricielles
adhrentes et/ou greffes entranant des douleurs.

Chirurgie
Comme pour tous les niveaux damputation, le chirurgien doit
veiller tre aussi conome que possible dans la rsection, tout en
gardant lesprit que le moignon doit, comme tous les autres
niveaux, prsenter une extrmit osseuse mousse recouverte dun
tissu cutan souple et de bonne qualit.

Appareillage
La prise en charge prothtique se rsume la fourniture dobjets de
petit appareillage de type orthoplastique visant viter la dviation
latrale, vers lespace laiss vacant, des orteils restants, et protger
le ou les moignons dorteils. Ces petits appareils sont raliss in situ
laide de silicone bicomposant, faonns sur le pied et introduits
dans la chaussette. Dans tous les cas o lincidence de lamputation
sur la phase propulsive est importante (amputation isole du gros
orteil, amputation de tous les orteils sauf le gros orteil ou
dsarticulation de tous les orteils), il est possible de compenser
partiellement le dficit de propulsion en fournissant au patient une
semelle en fibre de carbone introduite dans la chaussure. Ces
chaussures doivent cependant avoir un bon contrefort montant,
maintenant le talon sa place de faon viter le dchaussement
partiel postrieur lors de la phase de pousse. Il faut prendre garde,
lors de la ralisation de lorthoplastie, ce que, lorsque lamputation
est tendue plusieurs orteils, le faux bout ainsi ralis ne vienne
pas, par son contact avec la partie antrieure du moignon,
provoquer dulcration.

lments de rducation
La rducation doit veiller prvenir tout enraidissement des
articulations mtatarsophalangiennes et interphalangiennes des
orteils restants, de faon viter les consquences toujours trs

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Appareil locomoteur

Amputations du membre infrieur et appareillage

prjudiciables pour la fonction que constitue la limitation des


amplitudes articulaires et dont le prototype est lhallux rigidus.

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P = Poids du sujet

P = Poids du sujet

AMPUTATIONS TRANSMTATARSIENNES

Chirurgie

Compte tenu des proprits mcaniques irremplaables de la peau


plantaire, il est important pour le chirurgien de veiller pratiquer la
section osseuse en prservant le levier osseux de la plus grande
longueur possible, et de recouvrir lextrmit antrieure du moignon
avec une peau plantaire rabattue en avant le plus haut possible. Les
extrmits osseuses doivent tre arrondies en vitant le recours la
pince-gouge, source dirrgularits agressives. Il est important, dans
lvaluation du bilan fonctionnel prvisionnel, de tenir compte non
seulement des lments osseux mais aussi des parties molles. Une
amputation partielle du pied avec un niveau osseux
transmtatarsien et une peau plantaire ne dpassant pas le Lisfranc
doit tre considre, fonctionnellement, comme une amputation de
Lisfranc. Le retentissement fonctionnel des amputations
transmtatarsiennes est dautant plus important que le moignon est
court. Lincapacit est le fait dune dformation en quin et en
valgus et dune insuffisance de pousse lors du pas postrieur
dlan. De faon paradoxale, le patient essaie de lutter contre cette
tendance au valgus en prenant un appui prfrentiel sur le bord
externe du pied, ce qui aboutit une attitude en varus et des
lsions dhyperappui externe.

Appareillage
Lappareillage consiste en une semelle plus ou moins rigide, faisant
ventuellement appel de la fibre de carbone si le moignon est
suffisamment long. Une orthse plantaire surlve le premier rayon
et lui rend son altitude relative par rapport au cinquime,
reconstituant une arche interne et limitant le transfert de charge sur
le bord externe du pied. Un faux bout remplit ventuellement
lavant de la chaussure. Ce faux bout doit tre arrt en arrire
une certaine distance de la partie antrieure du moignon de faon
viter lapparition de lsion cutane due au frottement lors du pas
postrieur, surtout si la peau plantaire a t peu ou mal rabattue en
avant du moignon. Cette orthse plantaire peut tre utilise soit dans
une chaussure du commerce, soit, ce qui est prfrable, dans une
chaussure orthopdique fabrique daprs un moulage.

*
A

*
B

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Amputation de Chopart. Le squelette de larrire-pied bascule invinciblement en


quin sous laction des forces lies lappui.

Pour les patients jeunes soucieux de la reprise dune activit intense


ou bilatraux, il faut proposer une arthrodse tibiocalcanenne avec
talectomie (ATCT) selon Camilleri.
CAS PARTICULIER DES AMPUTATIONS PARTIELLES
LONGITUDINALES ET/OU OBLIQUES

Ce type damputation pose des problmes de prise en charge


particulirement difficiles rsoudre et qui doivent tre tudis au
cas par cas. Tout au plus, peut-on dire que le rsultat fonctionnel est
celui correspondant au niveau damputation le plus court (au plan
osseux, mais aussi et surtout, au plan cutan plantaire).
Ainsi, un patient amput des rayons externes obliquement jusqu
linterligne de Lisfranc avec un premier rayon amput en
transmtatarsien doit tre considr, fonctionnellement parlant,
comme un amput de Lisfranc. En effet, le niveau le plus long ne
peut malheureusement que rarement tre exploit, et introduit
mme parfois un dsquilibre gnant qui peut conduire faire poser,
aprs appareillage dpreuve, lindication dune retouche
chirurgicale de rgularisation au niveau le plus court.

AMPUTATIONS DE LISFRANC

Lamputation de Lisfranc a un retentissement fonctionnel


intermdiaire entre celui de lamputation transmtatarsienne et celui
de lamputation de Chopart. La prise en charge thrapeutique fait
donc appel, selon les cas, lun ou lautre des modes dappareillage.
Si la peau plantaire est de bonne qualit et si le patient, correctement
inform, se contente du bilan fonctionnel obtenu, lappareillage est
du type de celui fourni lamput transmtatarsien, amlior pour
tenir compte des contraintes supplmentaires lies la brivet du
moignon. La semelle, rpondant aux principes dcrits
prcdemment, est ralise en silicone et noye dans un chausson
du mme matriau dont lenveloppe extrieure reproduit les
contours dun pied normal. Ce chausson , qui remonte dans la
rgion sus-mallolaire, est introduit dans une chaussure du
commerce. On peut aussi proposer la ralisation dune chaussure
orthopdique comprenant une orthse plantaire rpondant aux
mmes exigences biomcaniques.
Le bilan fonctionnel est limit, mais la marche sans soutien, sur des
distances compatibles avec la vie quotidienne habituelle, est
gnralement possible. Lactivit sportive, en revanche, et
notamment la course, saccompagne dune boiterie importante lie
linsuffisance de pousse, lors du pas postrieur dlan (moment Rd
compris entre 2 et 5 mdaN).
On peut, dans la limite de la tolrance la pression des parties
antro-infrieure et rtroachillenne du moignon, proposer
ladjonction dune lame en fibre de carbone dont la duret est
adapte aux besoins.

AMPUTATION DE CHOPART

Intrt
Lamputation de Chopart ralise une dsarticulation de linterligne
mdiotarsien conservant du pied la coque talonnire, le calcanus et
le talus. Gnralement, la partie antrieure du moignon est
recouverte dune plage cutane fragile, facilement ulcre. Le patient
est gn la mise en charge et les rsultats dappareillage sont
dcevants [17].
Cette situation est due leffondrement de larrire-pied sous
laction conjugue de la rsultante verticale des forces qui sapplique
entre le pied et le sol au niveau de la grosse tubrosit du calcanus
en arrire, et du poids du sujet qui sapplique le long de laxe
mcanique du tibia en avant. Ce couple de forces nest pas quilibr
en raison du dsordre architectural induit par la disparition de
larcature antrieure du pied (fig 10). Le rle des actions musculaires
est accessoire dans lapparition de ce phnomne mais devient
prdominant dans sa prennisation.
Il ne faut toutefois pas condamner ce niveau damputation car il
offre des possibilits fonctionnelles potentielles importantes.
La coque talonnire a des qualits mcaniques irremplaables. Elle
permet un appui distal dautant plus que la conservation des
connexions fibreuses avec le calcanus la met labri du
savonnage frquemment constat chez lamput de Syme. Cet
appui distal permet le maintien dune bonne minralisation du
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Amputations du membre infrieur et appareillage

Appareil locomoteur

squelette jambier par sa compression axiale lors de la marche, la


dambulation sans appareil sur de courtes distances. Il vite, de
plus, les complications inhrentes la transmission du poids du
corps par la rgion sous-rotulienne des amputs transtibiaux. Cet
appui nest possible que si la coque talonnire a pu tre conserve et
que sa sensibilit est normale.
Dautre part, la conservation de lensemble du squelette jambier
garantit un bras de levier osseux de longueur maximale, gage dune
bonne rpartition des pressions. Ces avantages ne sont
malheureusement que thoriques si lon tente une mise en charge
sans geste complmentaire.

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Double
arthrodse
tibiotarsienne et sousastragalienne. On note que
le calcanus na pas t redress suffisamment pour
retrouver son inclinaison
physiologique, ce qui est frquemment le cas compte
tenu de la rtraction du tendon dAchille qui gne la
ralisation du geste opratoire.

Gestes complmentaires
Les diverses solutions envisages pour sortir de ce marasme doivent
imprativement faire lobjet dune analyse approfondie. La
rgularisation en amputation transtibiale, propose par certains, est
pjorative puisquelle prive dfinitivement le patient du bnfice de
lappui distal et quelle raccourcit le levier osseux.
Les tentatives de section du tendon dAchille et/ou de rinsertion
tendineuse ont une action insuffisante pour sopposer aux effets (la
bascule) et ne corrigent pas la cause (dsordre architectural). Elles
permettent un jeu articulaire presque normal en dcharge mais
nvitent pas lquin lors de la mise en charge. Ces interventions ne
doivent donc pas tre pratiques ; il ne faut pas non plus pratiquer
de chirurgie cutane complexe. En effet, la fermeture par lambeau
libre aboutit augmenter le volume de la protubrance distale, ce
qui va beaucoup compliquer lappareillage et le lambeau est en
grande partie supprim si une arthrodse tibiocalcanenne avec
talectomie est pratique ultrieurement.
Pour permettre au patient de recouvrer une fonction correspondant
ce niveau damputation, cest--dire presque normale, il faut, grce
une action concerte du chirurgien et du responsable de
lappareillage :

d1

redonner une possibilit dappui distal de bonne qualit ;


permettre la rsultante des forces qui sexercent entre le pied et
le sol de se dplacer jusqu lavant-pied lors du pas postrieur
dlan.
Il nexiste actuellement aucun moyen chirurgical ou dappareillage
de fixer, de faon suffisamment solide pour supporter les contraintes
de la marche, un avant-pied prothtique ce qui reste de larrirepied. Les articulations du mdiopied, tibiotarsienne et sous-talienne,
qui servent normalement de relais entre les muscles de la jambe et
lavant-pied, sont donc condamnes. Il ny a donc pas darrirepense proposer une solution faisant appel une arthrodse
chirurgicale tibiotarsienne et sous-talienne, seule mme de
redonner au patient une possibilit dappui distal stable [2, 3, 6, 7, 15, 19,
24, 32, 33, 34, 36]
. Le problme de la restauration dune phase propulsive
lors du pas postrieur est, quant lui, rsolu par lappareillage.

Chirurgie
La solution la plus simple consiste pratiquer une arthrodse
tibiotarsienne et sous-talienne. Il faut veiller replacer le squelette
de larrire-pied en position de fonction, cest--dire avec un lger
valgus et une inclinaison en haut et en avant de 30 sur lhorizontale
du calcanus (fig 11). Ce geste chirurgical doit imprativement
prcder toute tentative dune amputation de Chopart. Si la coque
talonnire na pu tre conserve ou nest plus sensible, et/ou si une
arthrodse ne peut tre effectue, lappui distal ne peut tre obtenu.
Il faut donc faire une amputation transtibiale basse.

Appareillage
En appui bipodal, le pied plat, les forces qui sexercent entre

celui-ci et le sol admettent une rsultante R ayant pour point


dapplication S (fig 12A). Cette rsultante passe un peu en avant de
laxe mcanique du membre, crant, par rapport un point

quelconque de celui-ci, un moment Rd de faible valeur, gale au

produit de lintensit de R par la distance d. En revanche, lors du

C'
t

Mc R = R x d

Mc R = R x d

d2
R = 1/2 P

R=P
F2
c

12

*
A

c di

*
B
f

A. Situation de
la rsultante R des forces qui sexercent entre le pied plat et le
sol. Le moment Rd est faible.
B. Contraintes sexerant linterface moignon-emboture
dune prothse de

Syme pendant le pas postrieur dlan. Le moment Rd saccrot.

pas postrieur dlan, le moment Rd crot par augmentation de d et

de R, puisque le point dapplication de la rsultante se dplace


jusqu lavant-pied et quau poids du sujet sajoute la composante
due lacclration. Le moment atteint, lors de la marche normale,
une valeur de 10 m.daN. Lors de la course, cette valeur est
multiplie par trois ou quatre.
Une marche sans boiterie ne peut tre obtenue que si les forces qui
sexercent entre le moignon et lemboture permettent la cration

dun moment gal et de sens contraire Rd dune valeur minimale


de 10m.daN et trois quatre fois plus pour la course. Si le sujet
souhaite mener une vie normale, toute tentative de fixation rigide
dun avant-pied prothtique ce qui reste du pied ou au niveau de
la partie basse de la jambe aboutit des douleurs, voire des
ulcrations. Tout assouplissement de la liaison de cet avant-pied
prothtique avec le membre rsiduel ne permet pas de gnrer un
moment suffisant pour viter la boiterie. La seule alternative rside

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Amputations du membre infrieur et appareillage

Appareil locomoteur

Rz
0

d
t

14

Prothse de type Syme utilise


par un patient prsentant une amputation
de Camilleri bilatrale et capitaine
de lquipe de France de volley-ball handisport.

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Rz
0

d
t

Rz
0

d
t

13

Reprsentation graphique des forces qui sexercent entre le pied et le sol enregistres sur plateau de forces. Ces courbes ont t isoles partir de lenregistrement obtenu sur le plateau de forces du centre de recherche du centre de rducation
et dappareillage de Valenton, et ont t regroupes pour plus de commodit.
A. Sujet non amput.
B. Amput de Chopart appareill avec une prothse de type Syme.
C. Amput de Chopart appareill avec une miniprothse.

dans la ralisation dune prothse de type Syme qui remonte jusqu

la rgion de la tubrosit antrieure. En effet, les forces F1 et F2 qui


agissent sur les bras de levier d1 et d2 de grande longueur et qui
sappliquent sur une surface importante, gnrent des pressions
linterface moignon-emboture compatibles avec une utilisation
soutenue et prolonge (fig 12B). Des essais, faits avec des chaussures
orthopdiques ou des miniprothses, nont pas donn de bons
rsultats, comme le montrent dailleurs les courbes du plateau de
forces. Le moment Rd est voisin de 10mdaN chez le sujet sain et
chez le sujet utilisant une prothse de type Syme, alors quil varie
de 2 5mdaN avec un appareillage bas (fig 13).
La prothse de type Syme appui distal, fournie aux amputs de
Chopart arthrodss, est malheureusement inesthtique. Elle
prsente une fentre de chaussement la fragilisant et ncessite une
compensation sous le pied controlatral en raison de lingalit de
longueur des membres infrieurs entrane par lencombrement du
pied prothtique. De plus, son adaptation est extrmement
laborieuse en raison de la prsence de plages cutanes antrieures
fragiles difficiles protger du frottement de lappareil.
Toutes ces considrations amnent limiter les indications de la
double arthrodse tibiotarsienne et sous-talienne. De nombreuses
recherches menes conjointement au plan chirurgical et
dappareillage ont permis daboutir un protocole satisfaisant qui
doit donc, sauf cas despce, tre appliqu devant toute amputation
de Chopart traumatique avec coque talonnire intacte et sensible.
Ce protocole est dcrit au chapitre suivant.
AMPUTATION DE CHOPART COMPLTE
PAR UNE ATCT SELON CAMILLERI [9]

Cette amputation de Chopart complte par une ATCT [8] a le mrite


de conserver les avantages apports par lamputation de Chopart,
cest--dire possibilit dappui distal de bonne qualit et durable,
long bras de levier osseux, tout en limitant ses inconvnients. En
effet, la diminution du volume distal aux dpens du squelette et des
parties molles permet la rduction, voire la suppression, des plages
cutanes distales fragiles et donne un moignon sans contre-dpouille
qui peut tre chauss dans une prothse, certes de type Syme, mais
sans fentre latrale. Dautre part, elle donne un raccourcissement
de quelques centimtres, ce qui permet de placer facilement le pied
prothtique sans compensation controlatrale.
Le patient est ensuite appareill avec une prothse de type Syme
(dont nous rappelons quelle constitue le seul moyen connu de
restaurer une phase propulsive pratiquement normale, en
solidarisant un avant-pied prothtique ce qui reste du squelette
jambier) gnralement sans fentre (en tout cas, chaque fois que le
renflement distal du moignon a pu tre suffisamment diminu)
appui distal.

Les progrs rcents en matire de matrise des matriaux composites


permettent dtendre lutilisation de la fibre de carbone, utilise pour
la confection de lemboture, la ralisation du pied prothtique. En
effet, ces matriaux ont la proprit de se dformer sous une charge,
proportionnellement celle-ci, et de revenir leur forme initiale
avec une dissipation dnergie minime de lordre de 10 %. Par
ailleurs, le retour la position initiale de la lame se fait en un temps
trs bref. Lassociation de ces deux proprits donne au patient une
sensation de dynamisme trs apprcie par les plus actifs. Il est
toutefois ncessaire, pour bnficier de ces avantages, dadapter
prcisment les caractristiques du pied au poids du sujet et au
niveau dactivit souhait. En effet, trop souple, le pied se dforme,
voire se brise ; trop rigide, il entrane une marche inconfortable et
soumet le moignon des contraintes excessives. La difficult consiste
concevoir et slectionner une lame dont les caractristiques se
maintiennent sur une plage suffisamment tendue pour
correspondre aux activits de la vie quotidienne. Enfin, un dernier
point important, particulirement ce niveau damputation :
lpaisseur de la lame de carbone permet de loger plus facilement le
pied dans le faible espace disponible sous lemboture.
Avec ce type de matriel, le sujet mne une vie pratiquement
normale, peut marcher sans limitation, courir et pratiquer tous les
sports (fig 14). Compte tenu des excellents rsultats tant fonctionnels
questhtiques obtenus, lintervention de Camilleri, associe un
appareillage de ce type, doit tre propose chaque fois que le
patient dsire exploiter le potentiel thorique que lui permet
lamputation de Chopart.
Pour les amputs de Lisfranc, ce protocole est propos si le rsultat
fonctionnel avec une semelle ou un chausson silicone savre
insuffisant, voire demble dans certains cas o les conditions locales
(moignon trs court, revtement cutan plantaire antrieur de
mauvaise qualit) ne permettent pas denvisager un rsultat
prvisionnel compatible avec les souhaits du patient.
AMPUTATION DE SYME (fig 15)

Niveau ultime des amputations partielles du pied, il ne persiste de


celui-ci que la coque talonnire. Celle-ci nest toutefois pas,
contrairement aux amputations de Chopart et de Camilleri, fixe au
squelette par ses moyens anatomiques, et se luxe donc parfois,
faisant perdre la technique ce qui fait son avantage principal, cest-dire la possibilit dappui distal.

Chirurgie
Le chirurgien doit veiller obtenir une surface dappui parfaitement
horizontale et rsquer les malloles de faon viter des saillies
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Amputations du membre infrieur et appareillage

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Appareil locomoteur

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16

Radiographie dune
amputation de Syme ou dsarticulation tibiotarsienne.
La coupe tibiale nest malheureusement pas horizontale dans le plan frontal et il
existe une saillie distale de
la mallole pronire.

Radiographie
dun
moignon
damputation
transtibiale montrant laspect mousse de lextrmit
tibiale et le raccourcissement du pron.

osseuses en zone dappui. Compte tenu de linconvnient


frquemment rencontr li la mobilit de la coque par rapport au
plan osseux, il faut soigner tout particulirement le geste chirurgical,
de faon obtenir une solidarisation aussi troite que possible de la
coque talonnire avec les lments sous-jacents [29].

17

Long moignon transtibial avec cicatrice distale de belle facture, gage dun excellent bilan fonctionnel prvisionnel.

Appareillage
Lappareillage est ralis avec une prothse de type Syme, fentre,
appui distal. Le bilan fonctionnel obtenu est excellent, voisin de
celui obtenu par les amputs de Chopart ou dATCT. Lorsque la
coque savonne et que lappui distal devient douloureux et/ou
source dulcration, il faut adjoindre un appui sous-rotulien la
prothse. Le rsultat fonctionnel est alors similaire celui dun
amput transtibial moignon long. Dans ce cas, il est licite de
sinterroger sur lopportunit de conserver une protubrance distale
dont la prsence impose la ralisation dune fentre latrale sans la
contrepartie que constitue la possibilit dappui distal. La ralisation
dune amputation transtibiale basse peut alors parfois se justifier.

Amputation transtibiale
ce niveau damputation, lappui distal est impossible. Lappui
prdominant se fait dans la rgion proximale. Lostomyoplastie,
intervention difficile bien raliser, qui amne amputer plus haut
que ne le justifierait la lsion initiale lorsque celle-ci est bas situe et
qui se grve volontiers de complications septiques, ne doit plus tre
ralise, dautant plus que toutes choses gales par ailleurs, les
rsultats fonctionnels que cette technique tait suppose procurer [22]
ne sont pas meilleurs que ceux obtenus avec la technique
chirurgicale standard [4]. Cette technique chirurgicale standard
donne un moignon qui doit tre appareill avec une prothse de
contact. Il est obsolte de proposer telle ou telle technique
chirurgicale pour donner tel ou tel type de moignon appareillable
avec tel ou tel type de prothse.
CHIRURGIE

Lors du temps osseux, le chirurgien veille la rgularisation aussi


parfaite que possible de lextrmit du tibia, notamment sa partie
antrieure o viennent se concentrer les contraintes lors de la marche

lattaque du talon. Le rsultat en est une extrmit tibiale arrondie


sur toutes ses faces, prsentant un aspect aussi mousse que possible
(fig 16). Rappelons que, comme tous les niveaux damputation, la
longueur du bras de levier osseux conditionnant le rsultat
fonctionnel ultrieur, il faut tout faire pour en conserver la plus
grande longueur possible. Toutefois, afin dviter les difficults lies
linsuffisance du capitonnage, la section ne doit pas, en pratique,
tre effectue moins de 8 cm de linterligne tibiotarsien. La fibula
est sectionne 3 4 cm au-dessus du tibia, avec un plan de coupe
oblique en bas et en dedans. Les parties molles doivent tre
suffisantes, sans excs ni dfaut, de faon obtenir un capitonnage
des extrmits osseuses (fig 17). Lorsque la fermeture per primam
du moignon conduit un sacrifice osseux en raison de labsence de
revtement cutan et/ou de parties molles, il faut savoir penser au
recours que peut reprsenter lapport de la microchirurgie et la
ralisation dun lambeau.

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Appareil locomoteur

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Prothse tibiale de contact avec


son manchon de protection du moignon.

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Moignon damputation transtibial trs bref. On note lablation du pron.

Cas particulier des moignons courts.


Un moignon transtibial, mme trs court, donne toujours un
meilleur rsultat fonctionnel quune amputation situe au niveau
fmoral. Il faut toutefois, pour que ce bnfice fonctionnel existe,
que linsertion du tendon patellaire ait pu tre conserve. Par
ailleurs, la ncessit de section plus haute par rapport au tibia
conduit, partir du tiers suprieur, procder lablation totale de
la fibula de faon viter sa mise en abduction sous laction du
biceps femoris (fig 18).
APPAREILLAGE

Au niveau tibial, une partie importante de la transmission des forces


verticales (essentiellement le poids du corps) se fait par
lintermdiaire de lappui sous-rotulien et du contre-appui poplit
qui lui est associ. Lappareil, une prothse tibiale de contact, est
compos dun manchon en mousse qui rpartit les pressions sur les
reliefs osseux sensibles du moignon, dune emboture, dun segment
jambier et dun pied prothtique (fig 19). Ce pied peut tre fixe,
articul, ou maintenant composite [12, 18, 25, 28, 39].

20

Pied composite dit


restitution dnergie .
Lvnement de ce type
de pied a permis aux amputs de participer des activits sportives avec des rsultats peu loigns des
sujets valides.

Les pieds composites, parfois appels restitution dnergie , ne


comportent aucune articulation. Les mouvements sont obtenus par
la dformation, puis par un retour la position initiale, dune lame
en matriau composite, gnralement base de fibre de carbone.
Ces pieds sont trs lgers, robustes et leur facult de restituer,
lorsque le pied quitte le sol, une partie de lnergie accumule lors
de la phase dappui, leur donne un avantage fonctionnel prcieux
[25, 30]
. Lnergie restitue est de 30 % avec un pied prothtique
traditionnel et de plus de 90 % avec les pieds composites les plus
performants (fig 20).
Lorsque le moignon est trs court, il faut adjoindre un cuissard qui
stabilise lappareil dans le plan frontal mais nentrave pas les
mouvements dans le plan sagittal (fig 21). Cette stabilisation dans le
plan frontal permet au sujet dutiliser sa prothse de faon plus
intensive, notamment en terrain vari, et influe favorablement sur la
fonction dans des proportions considrables. Une sangle postrieure
relie le cuissard lemboture, empche lhyperextension du genou,
permet une phase propulsive plus importante en rpartissant les
efforts sur lensemble de lappareil, cuissard compris, et vite
lvolution vers le genu recurvatum. La gne occasionne par la
prsence du cuissard est souvent invoque par certains pour en
bannir lutilisation. Trs souvent aussi, la prsence du cuissard
voque, dans lesprit des gens peu informs, lpoque rvolue des
prothses classiques. Il est important de rappeler quil sagit bien
dune prothse tibiale de contact adapte selon les rgles de lart,
laquelle, en raison de la brivet du moignon, on adjoint un
cuissard. En ce qui concerne la gne, il est vrai que le chaussement

du cuissard et son laage sont plus longs quavec une prothse de


contact simple. Par ailleurs, il est exact aussi que le volume de la
cuisse diminue aprs utilisation prolonge dun cuissard. Cette
diminution de volume est le fait de la fuite du tissu cellulograisseux
sous-cutan sous leffet de la pression du cuissard et non dune
amyotrophie induite par la prsence du cuissard. Lamyotrophie
constate chez les patients au moignon transtibial brvissime, mme
lorsquils sont appareills sans cuissard, est en relation avec la
brivet du levier osseux. Le volume du muscle est proportionnel
leffort dveloppable, et ne diminue jamais, en raison de la prsence
du cuissard qui permet un meilleur rsultat fonctionnel. De plus, il
protge la rgion sus-condylienne des contraintes qui, en son
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Prothse tibiale de contact avec adjonction de cuissard pour amput transtibial moignon trs court.

Appareil locomoteur

est toutefois pnible puisque les contraintes de lappui se localisent


prfrentiellement dans la rgion suprieure du moignon.

Dsarticulation de genou
partir de ce niveau, lamput est priv dune structure
anatomique, mais surtout fonctionnelle, irremplaable, le genou.
Actuellement, il nexiste aucun composant prothtique permettant
une extension active du genou, ni mme un maintien en charge en
position semi-flchie. La crainte dune chute par drobement, et
limpossibilit de monter une marche ou de se relever du sol sur le
membre amput sont les situations pluriquotidiennes auxquelles a
faire face le sujet et qui rendent compte de limportance du dficit
fonctionnel par rapport aux amputations transtibiales. La
dsarticulation de genou offre toutefois de nombreux avantages par
rapport lamputation transfmorale. La prsence des condyles, si
la peau est de bonne qualit, permet un appui distal. Le bras de
levier osseux, constitu par le fmur restant, est de longueur
maximale. Enfin, et ceci particulirement chez le sujet g, le
chaussement de lappareil est extrmement facile et peut seffectuer
en position assise. Sur le plan chirurgical, il sagit dune intervention
peu choquante, ne ncessitant aucune section osseuse et qui peut
donc tre propose un sujet mme en mauvais tat gnral. Chez
lenfant, la dsarticulation a, de plus, limmense mrite de respecter
la rgion piphysaire infrieure du fmur. Ce dernier point est
important car il prserve le potentiel de croissance et vite les
incidents cutans rcidivants [16].
CHIRURGIE

22

Radiographie dune
fracture sus-condylienne
au-dessus dun moignon
transtibial trs court. On
note laspect trs dminralis du squelette.

Pour pouvoir bnficier de lavantage principal que constitue la


possibilit dun appui distal, la zone portante constitue par
lextrmit des condyles doit tre couverte dune peau dexcellente
qualit, exempte dadhrence et de cicatrice.
En pratique, cette intervention nest pas possible en labsence de
parties molles suffisamment longues pour permettre le report de la
cicatrice en dehors de la zone dappui et qui peut tre, selon les
techniques, longitudinale ou transversale [5, 31, 40] . Si ltat des
extrmits osseuses ou des parties molles ne permet pas denvisager
un appui distal, il faut faire une amputation transfmorale.
Pour de nombreux auteurs, lablation de la patella qui, sous laction
de la rtraction du quadriceps, se positionne au-dessus du massif
condylien en avant et nest pas gnante, nest pas ncessaire.
APPAREILLAGE

absence, pourraient tre responsables dune fracture toujours


catastrophique (fig 22). Il doit donc systmatiquement tre propos
au patient lorsque le moignon est trs court.
Le rsultat fonctionnel dun amput transtibial utilisant une prothse
tibiale de contact est directement li :
la qualit du moignon (longueur du bras de levier osseux, tat
des extrmits osseuses, tat des parties molles, libert articulaire) ;
ltat gnral du patient ;
la qualit de lappareillage.
Lorsque le moignon est long, le sujet peut mener une vie
pratiquement normale, pratiquer un sport comme le tennis et
conduire sans amnagement spcial [20], sous rserve, bien entendu,
de laccord des services prfectoraux concerns. Le port de charges

Lappareil est constitu dun manchon plus ou moins haut et dune


emboture qui doit souvent tre ouverte sa partie antrieure pour
permettre le chaussement, mais qui reste, sa partie suprieure,
distance de la rgion gnitocrurale sensible. Il peut tre chauss
aisment, y compris en position assise, ce qui constitue un norme
avantage chez le sujet g. Cependant, lasymtrie des segments
cruraux, surtout remarquable en position assise, et laspect
inesthtique li la prsence des renflements condyliens, font
rserver cette amputation au sujet g, chez qui elle doit tre
prfre lamputation de cuisse, ou aux sujets trs actifs. Chez les
sujets soucieux de leur apparence, il faut prfrer une amputation
de Gritti. Les possibilits fonctionnelles sont importantes,
comparables celles de lamput fmoral. Lavantage apport par
lappui distal et la longueur du levier osseux est toutefois notable.

Amputation de Gritti
Comme pour la dsarticulation du genou, elle autorise lappui distal.
Le raccourcissement fmoral en supprime les inconvnients.
CHIRURGIE

Elle consiste fixer la patella lextrmit du fmur. Aprs avoir


pratiqu une dsarticulation classique, on sectionne le fmur
immdiatement au-dessous du tubercule du troisime adducteur. La

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Amputations du membre infrieur et appareillage

Appareil locomoteur

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face postrieure de la patella est avive et applique sur le plan de


section fmoral. Des vis maintiennent en contact les deux os. Cette
fixation est complte par la suture des lments aponvrotiques et
musculaires. Le problme essentiel rsulte dans la difficult de
synthse de la rotule qui, si elle nest pas solidement fixe, a
tendance se luxer en arrire. Le matriel dostosynthse qui est
utilis doit tre non traumatisant afin de ne pas compromettre
lappui distal sur la face antrieure de la rotule. En matire de valve
cutane, les considrations biomcaniques, tant identiques celles
de la dsarticulation de genou, conduisent appliquer les mmes
rgles que pour cette dernire intervention, cest--dire positionner
la cicatrice en arrire distance de la zone dappui. Si ltat des
extrmits osseuses ou des parties molles ne permet pas denvisager
un appui distal, il faut faire une amputation transfmorale.
APPAREILLAGE

La prothse est du mme type que celle utilise pour les


dsarticulations de genou. Cependant, laspect esthtique est bien
meilleur du fait de la forme conique du moignon et il est plus facile
de loger le genou prothtique grce au raccourcissement li la
disparition des condyles.
Ces considrations font de lamputation de Gritti une indication de
choix chez le sujet jeune et chez la femme chaque fois quune
dsarticulation de genou est possible. Les possibilits fonctionnelles
sont intermdiaires, comme pour la dsarticulation de genou dont
elle est une variante, entre lamputation transtibiale et lamputation
transfmorale.
Toutefois, la surface dappui sur la patella tant plus faible, lappui
distal complet nest pas toujours possible et ne permet pas toujours
un sujet jeune et trs actif dexprimer le mme niveau fonctionnel
quavec une dsarticulation de genou.

*
A

*
B

23

Amputation transfmorale

Prothse fmorale de contact avec (A) et sans (B) son revtement esthtique montrant ses lments constitutifs : emboture en fibre de carbone, genou contrle de phase
dappui par biellette et de la phase pendulaire par vrin pneumatique, pied composite.

24

Bord suprieur dune


emboture fmorale de
contact quadrangulaire.

GNRALITS

Il sagit, sur le plan fonctionnel, dune sanction lourde, en particulier


chez le sujet g chez qui le chaussement de la prothse est parfois
un obstacle insurmontable. Lappui se fait dans la rgion ischiatique
et non plus en extrmit du moignon comme pour la dsarticulation
du genou ou de Gritti. Enfin et surtout, la perte du genou constitue
un handicap important et il ne faut se rsoudre amputer ce
niveau quaprs avoir puis toutes les possibilits de conservation
de cet article. Lutilisation des genoux prothtiques contrle de
phase dappui et de phase pendulaire, surtout lorsquils sont
associs aux nouveaux pieds restitution dnergie, a sensiblement
amlior les rsultats. Lorsque le moignon est suffisamment long, la
marche rapide, la course et la pratique dactivits sportives sont
possibles. Toutefois, limpossibilit deffectuer une extension active
du genou prothtique limite certaines activits. Par exemple, la
monte des escaliers seffectue asymtriquement. Par ailleurs, en
rgle gnrale (comme pour les dsarticulations du genou), la
conduite dune voiture ncessite un amnagement (embrayage
automatique et changement de ct de la pdale dacclrateur pour
les amputations droites).
CHIRURGIE

Comme au niveau transtibial, le chirurgien doit veiller conserver


le levier osseux le plus long possible et mousser son extrmit [26].
Le capitonnage est effectu grce la suture des muscles
antagonistes. Certains auteurs prconisent la rinsertion des
adducteurs grce des points transosseux [11]. Loprateur doit
veiller reporter la position de la cicatrice distance des zones de
contrainte, en pratique dans la rgion distale et postrieure du
moignon. Ceci ne doit toutefois pas constituer un dogme et ne doit
pas amener le chirurgien envisager un raccourcissement injustifi
du levier osseux pour souscrire ce principe.

APPAREILLAGE

La prothse fmorale est constitue dune emboture de contact


appui prfrentiel dans la rgion du massif ischiatique, dun genou
et dun pied prothtiques (fig 23).

Emboture de contact
La transmission des forces verticales qui sexercent entre lamput
et le sol se fait essentiellement grce un appui dans la rgion du
massif ischiatique, associ un contre-appui diamtralement
oppos. Les autres forces transitent par les parois de lemboture qui
sont en contact avec toute la surface du moignon (fig 24) [14, 35]. Cet
appui se fait sur une tablette rpondant la tubrosit ischiatique
pour les embotures quadrangulaires et se rpartit sur le bord
postro-interne plus vas des embotures dites ischion
inclus [37].
11

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Amputations du membre infrieur et appareillage

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25

Genou prothtique hydraulique axe


simple.

Appareil locomoteur

Chez le sujet g, o la scurit prime avant toute autre


considration, le genou est verrou. Un dispositif permettant le
verrouillage automatique, grce un dispositif hydraulique, lors de
lappui, constitue un des progrs remarquables de ces dernires
annes.

Pied prothtique
Il est du mme type que celui utilis pour lamput transtibial. Chez
le sujet trs g, il peut tre remplac par un pilon, beaucoup plus
lger et moins encombrant.
CAS PARTICULIERS DES MOIGNONS COURTS

Lorsque le moignon transfmoral est trs court [21], en pratique 3


4 cm sous le petit trochanter, lappareillage avec une prothse
fmorale peut tre impossible ou donner un rsultat fonctionnel
infrieur celui obtenu avec une prothse canadienne qui reprsente
lalternative. Dans ce cas, toutefois, la ncessit de flchir le moignon
dans la coque de lappareil entrane une importante protubrance
la partie antrieure de lhmibassin, responsable dun aspect
esthtique peu flatteur, surtout chez les femmes et les gens minces,
et peut faire poser lindication dune retouche chirurgicale par
dsarticulation de la hanche.

Dsarticulation de hanche

26

Genou prothtique biellette.

La dsarticulation de hanche est une intervention extrmement


mutilante pratique gnralement pour des tumeurs de mauvais
pronostic ou des traumatismes trs svres du membre infrieur
[21, 38]
. Son retentissement fonctionnel et surtout psychologique est
majeur [13]. Son appareillage a fait lobjet de recherches trs actives et
fructueuses Toronto au dbut des annes 1950. Cette prothse,
appele depuis lors prothse canadienne , a la lourde tche de
pourvoir au remplacement de lensemble du membre infrieur et
notamment de ses trois articulations, hanche, genou et cheville, dont
la stabilit et la mobilit se manifestent lors de la marche sous leffet
des contraintes alternes auxquelles est soumis lappareil.
CHIRURGIE

Limportance des contraintes, en qualit et en quantit, auxquelles


est soumise la rgion ischiatique, dans lappareil, doit faire porter
une attention toute particulire cette rgion au chirurgien. Il ne
doit imprativement exister aucune zone greffe ou adhrente, non
plus dailleurs que dans la rgion de la crte iliaque sur laquelle
saccroche la partie haute de lappareil. Les parties molles,
suffisantes pour obtenir un capitonnage, ne doivent pas tre trop
abondantes pour limiter les effets de pseudarthrose avec la
prothse.
APPAREILLAGE

Genou prothtique

La prothse canadienne (fig 27) est constitue :

Le genou prothtique doit offrir un compromis entre une grande


stabilit lors de la phase dappui et une mobilit contrle lors de la
phase pendulaire [23]. La stabilit, donne au cours de la phase
dappui par les systmes hydrauliques, saccompagne
malheureusement dune rsistance lors de la phase pendulaire qui
limite la mobilit et qui peut donc savrer fatigante en utilisation
prolonge. Les systmes associant des biellettes [35] (assurant une
relative stabilit lors de la phase dappui) un contrle pneumatique
de la phase pendulaire (permettant de marcher vite et longtemps
avec une moindre fatigue) semblent reprsenter le meilleur
compromis actuel pour une utilisation quotidienne (fig 25).
lavenir, la possibilit, grce un microprocesseur, de modifier la
rsistance la flexion et lextension du genou prothtique tout au
long du cycle de marche, parat sduisante (fig 26). Elle fait lobjet
de recherches actives. La commercialisation est encore, compte tenu
du prix prohibitif, malheureusement confidentielle.

dune coque, permettant, lors de la marche, la transmission du


poids du corps pendant la phase dappui, le guidage et la contention
de lappareil. Son rle est capital. Il sagit dune pice obtenue par
moulage orient du moignon pelvien. Elle est construite en rsine
arme de fibre de carbone. Elle comporte :
une zone dappui ischiatique qui doit tre aussi mince que
possible pour ne pas provoquer de surpaisseur gnante en
position assise ;
un accrochage suprieur correspondant la dpression de la
rgion du flanc au-dessus de la partie postrieure de la crte
iliaque ;
deux mains dappui , lune antrieure, lautre postrieure.
Comprimant les parties molles des rgions correspondantes du
moignon, elles stabilisent lemboture et vitent notamment les
mouvements de rotation ;

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Amputations du membre infrieur et appareillage

Appareil locomoteur

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Les possibilits fonctionnelles des dsarticuls de hanche sont


abordes plus loin avec celles des dsarticuls inter-ilio-abdominaux
puisque ces deux types de patients utilisent le mme type de
prothse.

Dsarticulation inter-ilio-abdominale
La dsarticulation inter-ilio-abdominale, plus encore que la
dsarticulation de hanche, hypothque lourdement lavenir
personnel et social de celle ou celui chez qui elle est pratique.
Lextension du geste chirurgical aux parties molles du petit bassin
aboutit parfois la cration de stomie digestive et/ou urinaire dont
la prsence constitue une complication supplmentaire pour
lappareillage.
CHIRURGIE

*
A

*
B

27

Prothse canadienne avec (A) et sans (B) revtement esthtique propose pour les
dsarticuls de hanche et les amputations de voisinage (amputs transfmoraux
moignons trs courts et dsarticuls inter-ilio-abdominaux).

dune ceinture, participant la rtention et quilibrant les


contraintes en varus de lappareil lors de la mise en charge pendant
lappui unipodal. Elle est en cuir moul. Elle croise le tronc et prend
appui sur la crte iliaque oppose lamputation. Elle est fixe la
coque en deux points, un antrieur et un postrieur ;
de la hanche, articulation mtallique axe simple ou biellette.
Elle est situe la partie infrieure de la coque en avant. Cette
disposition est indispensable pour permettre : la stabilit en
extension lors de la phase dappui ; la flexion contrle lors de la
phase pendulaire ; dviter toute surpaisseur dans la rgion
ischiatique en position assise.
Cependant, elle ne doit pas tre situe trop en avant pour faciliter le
passage du pied prothtique au-dessus du sol lors de la phase
pendulaire. Cet axe doit possder de bonnes qualits mcaniques
pour rsister aux contraintes en varus lors de lappui unipodal ;
du segment crural, compos dun tube reliant larticulation de la
hanche celle du genou et parfois dun bquillon escamotable.
Celui-ci sert de bute dextension de hanche en position rige et
entrane en haut et en avant la mousse dhabillage lors du passage
en position assise.
du genou, reliant la cuisse la jambe. La prsence ou non dun
verrou dpend de lhabilet du mutil. Si un genou libre est utilis,
ce qui est gnralement le cas pour les jeunes, la stabilit en
extension est obtenue en construisant lappareil de telle faon que la
droite qui contient la rsultante des forces sexerant entre le pied et
le sol reste en avant de laxe de rotation du genou prothtique
pendant toute la dure de lappui ;
de la cheville qui noffre aucune particularit. Tous les types de
cheville commercialiss sont utiliser indiffremment ;
du revtement esthtique, sculpt, en prenant comme modle le
membre infrieur oppos, partir dun bloc de mousse alvole ; sa
ralisation demande un vritable sens artistique. Il est recouvert
dun bas synthtique lui donnant une bonne rsistance mcanique.

Le pronostic fonctionnel dpend des possibilits dappui sur un


moignon plus ou moins fuyant en fonction des ncessits auxquelles
le chirurgien a d faire face lors de la ralisation de son geste. La
persistance dun relief osseux constitue parfois une aide prcieuse
pour un appui, le plus souvent partiel, et mme quelquefois pour
simplement maintenir la prothse.
APPAREILLAGE

Lappareillage est identique celui de la dsarticulation de


hanche [21]. Toutefois, la forme de la coque et la position de la
ceinture doivent tenir compte des particularits, lies limportance
de la rsection osseuse, la qualit du revtement cutan parfois
greff, souvent fragile, et lexistence ventuelle dune ou plusieurs
stomies.
Les possibilits fonctionnelles des sujets amputs, appareills avec
une prothse canadienne, sont variables selon le niveau
damputation et selon lge.
La premire catgorie de patients, la plus importante, est constitue
par les amputs par dsarticulation de hanche, et par les amputs
au quart suprieur du fmur. Leurs possibilits fonctionnelles
diminuent avec lge :
avant 40 ans, les dplacements ne sont pas limits dans la vie
courante et seffectuent sans soutien. Le genou de la prothse est
libre ;
entre 40 et 60 ans, le primtre de marche est limit 500 m.
Lutilisation dune canne simple est la rgle. Le genou de lappareil
est libre dans 50 % des cas ;
aprs 60 ans, la distance parcourue dune traite nest plus que de
100 200 m. Les cannes-bquilles simposent et le genou de la
prothse est verrou.
La deuxime catgorie de patients, compose des amputs inter-ilioabdominaux, a des possibilits fonctionnelles trs infrieures. Des
diffrences individuelles importantes existent. Dans les meilleurs cas
chirurgicaux, lorsquun relief osseux a pu tre conserv et permet
lappui dans lappareil, les rsultats fonctionnels sont voisins de ceux
de la premire catgorie de patients, mais aucun amput ce niveau
ne se dplace sans au moins un soutien. Lvolution avec lge suit
le schma prcdemment dcrit. Dans les moins bons cas, la
prothse a une vise essentiellement esthtique et les dplacements
seffectuent avec deux cannes-bquilles.
Pour tous les niveaux, et pour les tranches dge concernes, la
reprise dune activit professionnelle est quasi constante. La
ncessit dun reclassement professionnel apparat plus pour les
inter-ilio-abdominaux que pour les dsarticuls de hanche et les
quarts suprieurs du fmur. La conduite dune automobile est
possible selon des modalits exposes propos des amputations
crurales.
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Appareil locomoteur

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Radiographie
dun
moignon transtibial dfectueux avec dveloppement
dexostoses agressives pour
les parties molles.

28

Radiographie dun moignon transtibial dfectueux avec la fibula plus longue que
le tibia.

Cas particuliers
MOIGNONS DFECTUEUX

Les circonstances lies au climat de lurgence ne permettent pas


toujours de mettre en pratique les rgles que nous venons de
dcrire ; le chirurgien laisse volontairement le moignon dfectueux.
Par ailleurs, un dfaut de technique, ou lapparition de phnomnes
locaux indsirables, peut compromettre la qualit finale du
moignon ; il sagit des moignons dfectueux proprement dits. Dans
les deux cas, ces dfectuosits posent des problmes ardus, voire
insurmontables dappareillage [1] :

30

Allongement fmoral extemporan par tibia autologue ascensionn


et enfich dans lextrmit infrieure
du fmur restant.

les extrmits osseuses sont agressives pour la peau (fig 28) ;


des exostoses se sont dveloppes en extrmit (fig 29) ;
les parties mortes sont insuffisantes ou excdentaires.

Moignons laisss volontairement dfectueux


Lorsquil est impossible, sauf consentir un sacrifice osseux
prjudiciable ou prendre un risque septique important, dobtenir
la fermeture per primam du moignon, celui-ci est laiss ouvert. La
priode de soins locaux et de cicatrisation dirige est mise profit
pour laborer, en concertation avec les responsables de
lappareillage, la meilleure stratgie mdicochirurgicale possible. La
trs grande variabilit des situations et des solutions mettre en
uvre rend impossible la systmatisation dune conduite tenir.

Moignons dfectueux proprement dits


En dehors des cas flagrants, lorsque la protrusion osseuse par
exemple ne permet pas de tenter lappareillage, le recours une
chirurgie de retouche ne se conoit quaprs puisement de toutes
les solutions dappareillage, qui est alors qualifi dpreuve. Cette
priode prparatoire une ventuelle retouche a, de plus, le mrite
par son action trophique favorable sur les tguments, doptimiser le
futur geste chirurgical.
NOTIONS SUR LES ALLONGEMENTS DE MOIGNON

La brivet du moignon entrane toujours une restriction importante


des possibilits fonctionnelles. Depuis quelques annes, certaines
quipes chirurgicales trs spcialises ralisent des allongements de
moignon [10]. Progressifs ou extemporans, ils peuvent, dans des
mains expertes, tre proposs deux moments distincts de
lvolution.

Au moment de lamputation, la technique de choix est lutilisation de


lautogreffe en utilisant un segment osseux laiss indemne par le
processus pathologique et qui est rimplant. Lallongement procur
est souvent trs important et lutilisation dun fixateur externe mis
en compression, associ en postopratoire un protocole de mise en
contrainte progressive du greffon, permet presque toujours la
consolidation (fig 30). Cependant, cette technique doit faire partie

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Amputations du membre infrieur et appareillage

dun protocole de reconstruction de moignon appliqu par des


chirurgiens expriments, mme dans un contexte durgence.
distance de lamputation, les allongements progressifs donnent un
rsultat constant, mais toutefois, la prsence prolonge dun fixateur
externe est rarement supporte au-del de 6 mois, ce qui limite

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lallongement quelques centimtres. Lutilisation dune prothse


interne ralise un allongement extemporan intressant, pour peu
quil existe un excs de parties molles. Labsence de matriel conu
cet usage confine toutefois, pour linstant, cette technique
quelques cas mais constitue une voie de recherche intressante.

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