Hôpital Du Havre: Le Rapport

Rapport dobservations dfinitives
GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE

(Seine-Maritime)
Exercices 2008 et suivants
Observations dlibres le 24 novembre 2014
SOMMAIRE
SYNTHESE ............................................................................................................................................ 1
PRINCIPALES RECOMMANDATIONS ........................................................................................... 2
I - RAPPEL DE LA PROCDURE .................................................................................................. 2
A - Brve prsentation du Groupe hospitalier du Havre ........................................................................... 3
B-
Principaux points examins ................................................................................................................ 3
C-
Contrles antrieurs ........................................................................................................................... 3
II - SUR LA FIABILISATION DES COMPTES DE CET ETABLISSEMENT PUBLIC DE

SANTE ............................................................................................................................................ 4
A - Prparation de ltablissement la dmarche de certification des comptes ...................................... 4
123B-
Organisation et mise en place des actions fonctionnelles lies la dmarche .................................... 5

123-
C-
Etat davancement de la mise en uvre des directives ................................................................... 4

Cot de la prparation de la certification ......................................................................................... 4
Positionnement, rle et implication du comptable au sein du dispositif, quelles que soient les
tapes ............................................................................................................................................... 4
Dploiement du contrle interne ..................................................................................................... 5
Dveloppement de laudit interne ................................................................................................... 5
Degr dappropriation du dispositif par les diffrentes parties prenantes au sein de
ltablissement public de sant ........................................................................................................ 5
Points sensibles (facteurs de risque dchec) de la dmarche ............................................................. 5

123-
Qualit du systme dinformation .................................................................................................... 5

Fiabilisation des tats financiers (respect du rfrentiel comptable) .............................................. 6
Difficults survenues lors du dispositif de fiabilisation des comptes ............................................... 6
D - Conclusions et perspectives ................................................................................................................ 6

123-
Bilan dtape ralis par ltablissement public de sant ................................................................ 6

Les cots de laudit ........................................................................................................................... 6
Le processus de slection du Commissaire aux comptes ................................................................. 6
III - DIAGNOSTIC FINANCIER ......................................................................................................... 7

A - De la fiabilit la rvision des comptes .............................................................................................. 7
1234B-
Analyse financire rtrospective....................................................................................................... 12

123-
C-
Le principe dindpendance des exercices et de rattachement des charges et des produits .......... 7
Les principes de sincrit et de rgularit ........................................................................................ 8
Le principe de prudence et la constitution des provisions ............................................................... 9
La sincrit et la fiabilit des prvisions ......................................................................................... 11
La formation du rsultat ................................................................................................................. 12
Le rsultat et lanalyse des soldes intermdiaires de gestion ........................................................ 16
Lanalyse bilancielle ........................................................................................................................ 17
Le financement des investissements fortement contraint par le poids de la dette ........................... 18

12-
La capacit dautofinancement, le tableau de financement et les indicateurs dinvestissement.. 18

Le poids de la dette et ses risques associs .................................................................................... 20
IV - PERFORMANCE DES ORGANISATIONS ET DE LA GESTION DES RESSOURCES

HUMAINES ................................................................................................................................ 21
A - Une gouvernance modernise avec un dbut de dlgation de gestion ........................................... 21
123-
La gouvernance mdico-administrative de lhpital a port le plan de retour lquilibre .......... 21

Le redcoupage des ples a permis de moderniser la gouvernance autour des axes du projet
mdical ........................................................................................................................................... 22
La dlgation de gestion reste perfectible en lien avec la modernisation du systme
dinformation .................................................................................................................................. 23
B-
Un projet mdical favorisant une rduction du capacitaire .............................................................. 24

123-
C-
Le projet mdical porte une rduction du capacitaire de 20 % grce des rorganisations......... 24

Limpact financier de ces rorganisations suppose de redfinir les effectifs cibles suite la
rduction des dures de sjour ...................................................................................................... 24
Des audits mettent en vidence les leviers encore existants sur les cots de structure et le
secteur mdicotechnique ............................................................................................................... 25
Une gestion des ressources humaines perfectible dans le cadre du plan de retour lquilibre ....... 26
1234-
Un effort significatif de matrise des dpenses de personnel ........................................................ 26

Les marges de manuvre gnres par une application plus rigoureuse des textes.................... 27
La spcificit havraise sur les absences de longue dure............................................................... 29
Des gisements de productivit explorer ...................................................................................... 29
D - La performance de la fonction achat................................................................................................. 30

12-
Lorganisation des achats ............................................................................................................... 30

Ltude de quelques marchs......................................................................................................... 31
V - ENVIRONNEMENT ET RISQUES FINANCIERS ................................................................ 32

A - Un environnement sanitaire en volution ........................................................................................ 32
12B-
Un environnement concurrentiel ................................................................................................... 32

La contractualisation externe ......................................................................................................... 33
Opportunit et risques financiers lis cet environnement.............................................................. 33

123-
La dynamique des activits mdicales ........................................................................................... 34

Les risques et opportunits lis une restructuration du Groupe hospitalier du Havre ............... 36
Lopportunit dune gestion dynamique du patrimoine ................................................................ 38
ANNEXES ........................................................................................................................................... 40
Rapport dobservations dfinitives de la chambre rgionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion
du Groupe hospitalier du Havre
SYNTHESE
Le Groupe hospitalier du Havre est ltablissement public de sant pour les

soins de proximit de lagglomration du Havre, soit 241 860 habitants. En recours, il
dessert le territoire de sant correspondant lEstuaire de la Seine, soit 452 000 habitants.
Catgoris parmi les centres hospitaliers de grande taille, il dispose dun plateau technique
complet disponible en permanence et dune offre complte de soins pour adultes et enfants,
en services aigus, en griatrie et en sant mentale.
Dot dun budget dexploitation de 322,6 millions deuros (M) et de 16,1 M de
dpenses dinvestissement annuel, il dispose de 1 955 lits et places pour assurer plus de
63 000 sjours dhospitalisation et 274 000 passages aux urgences raliss grce
4 365 agents et 400 mdecins.
Le projet mdical 2012-2017 est ax sur le rtablissement de la situation
financire par la modification de ses organisations et son inscription dans des dmarches
coopratives sur son territoire de sant. Adopt en 2011, ce projet part dun constat
plusieurs fois ralis par les missions et les contrles qui se sont succd au Havre entre
2002 et 2007 : le Groupe hospitalier du Havre a t longtemps un tablissement en panne
avec des organisations ayant du mal se rformer et rpondant de plus en plus
difficilement la demande, ce qui sest traduit par des indicateurs de productivit mdiocres
et une capacit dinvestissement fortement rduite. Il en a rsult des indicateurs
financiers trs dgrads comme lavait soulign la chambre rgionale des comptes en 2008.
Le prsent examen de gestion portant sur la priode 2008-2013 fait le constat
dune situation financire qui sest suffisamment amliore pour permettre ltablissement
de mettre en service son pavillon mre, femme, enfant tout en rduisant son dficit avec
des difficults de trsorerie et des aides exceptionnelles en diminution depuis 2 ans. Ce
rsultat est dautant plus notable quil a t accompagn dune dmarche de fiabilisation
des comptes devant aboutir la certification des comptes de lexercice 2014 en dpit des
retards pris dans la conduite de ce projet essentiel pour rtablir la confiance des
interlocuteurs externes de ltablissement. Pour autant, le poids de la dette, les faiblesses
de lactivit en 2013 et le contexte national devraient inciter lordonnateur acclrer les
mutations entreprises depuis 2008.
Lamlioration de la productivit initie en 2011 la suite du projet mdical doit
se traduire, effectivement, par une baisse du capacitaire de 20 % et par une baisse des
effectifs de 150 quivalents temps plein pour rtablir durablement lquilibre structurel des
comptes. Ces rorganisations passent principalement par le dveloppement de la
dlgation de gestion, balbutiante ce jour, la rduction des cots de structure porte par
les recommandations de laudit sur les moyens techniques, logistiques et administratifs et le
regroupement de lessentiel des activits sur le site de Monod comme lenvisage le projet
mdical.
La capacit du Groupe hospitalier du Havre se positionner sur son territoire de
sant comme un tablissement de rfrence pour ses partenaires de la communaut
hospitalire du territoire de lEstuaire et les acteurs de sant privs est lautre facteur
dterminant pour lquilibre durable de ses comptes. Dans cet environnement parfois
complexe, chaque projet est la fois une opportunit stratgique et un risque financier quil
ne convient de prendre qu la lumire de la faible marge de manuvre de ltablissement
en matire dinvestissement et en fonction des engagements de lagence rgionale de sant
limiter ce risque.
PRINCIPALES RECOMMANDATIONS
Sur la dmarche de certification des comptes.
1. Formaliser les outils de contrle et le partenariat avec le comptable public dans des
dlais compatibles avec la certification des comptes de lexercice 2014.
2. Finaliser les cartographies, la mise en uvre des plans daction formaliss et leur
suivi dans les mmes dlais.
Sur le diagnostic financier.
3. Poursuivre la mise jour de linventaire dans le cadre de la fiabilisation des
comptes.
4. Eu gard au niveau lev de lendettement du Groupe hospitalier du Havre, amplifier
la rduction de son endettement entame en 2013.
Sur la performance des organisations et de la gestion des ressources humaines.
5. Approfondir la rnovation de son systme dinformation moyens constants afin de
mettre en uvre la dlgation de gestion et de signature prvue dans les textes et le
projet mdical.
6. Poursuivre la politique de rduction des dures de sjour et en tirer toutes les
consquences sur lajustement des effectifs cibles et ladaptation de la structure.
7. Mettre en place des plannings mdicaux prvisionnels de service de manire
objectiver les besoins en temps mdical et rduire le cot des plages
additionnelles et du financement des comptes pargne temps.
Sur lenvironnement et les risques financiers.
8. En tant qutablissement sige de la communaut hospitalire dtablissement,
relancer la formalisation du projet mdical commun de la Communaut hospitalire
dtablissement en mettant en vidence les enjeux financiers pour chaque centre
hospitalier.
9. Raliser une tude complte des impacts de la mise en uvre de laccord-cadre
concernant le transfert des tablissements dhbergement des personnes ges
dpendantes vers le Centre Dessaint Jean.
10. Mener son terme laudit patrimonial et poursuivre le regroupement des activits sur
le site Monod pour rduire les cots lis au multisite.
I-
RAPPEL DE LA PROCDURE
La chambre a inscrit son programme l'examen de la gestion du Groupe

hospitalier du Havre partir de l'anne 2008 qui a t confi Monsieur Slama, premier
conseiller. Par lettre en date du 20 dcembre 2013, le prsident de la chambre en a inform
Monsieur Paris, Directeur. Lentretien de fin de contrle a eu lieu le 2 juin 2014.
Lors de sa sance du 15 juillet 2014, la chambre a arrt ses observations
provisoires portant sur les annes 2008 juin 2014. Celles-ci ont t transmises dans leur
2
intgralit Monsieur Paris et pour les parties qui les concernent, aux personnes
nominativement ou explicitement mises en cause. Celles qui lont souhait ont rpondu et, la
rponse de Monsieur Paris a t enregistre au greffe de la chambre le 6 octobre 2014.
Aprs avoir entendu le rapporteur et pris connaissance des conclusions du
procureur financier, la chambre a arrt, le 24 novembre 2014, le prsent rapport
d'observations dfinitives.
Le rapport a t communiqu au directeur en fonctions ainsi quau prsident du
conseil de surveillance. En labsence de rponse crite dans le dlai imparti par la loi, ce
rapport devra tre communiqu par le directeur son assemble dlibrante lors de la plus
proche runion suivant sa rception. Il fera l'objet d'une inscription l'ordre du jour, sera joint
la convocation adresse chacun de ses membres et donnera lieu un dbat.
Ce rapport sera, ensuite, communicable toute personne qui en ferait la
demande en application des dispositions de la loi n 78-753 du 17 juillet 1978.
A-
Brve prsentation du Groupe hospitalier du Havre
Etablissement public de sant, le Groupe hospitalier du Havre prend en charge

les soins de proximit des 241 860 habitants de lagglomration du Havre notamment aux
urgences (76 160 passages en 2013). En recours, il dessert le territoire de sant
correspondant lEstuaire de la Seine, soit 452 000 habitants. En 2013, son activit
reprsente 286 050 venues, 63 742 sjours, 11 804 interventions chirurgicales et
3 253 naissances. Dot dun budget dexploitation de 322,6 M en 2013, il est le premier
employeur de la communaut dagglomration du Havre.
La carte jointe en annexe 1 prsente loffre de soins institutionnelle sur ce
territoire de sant marqu par des cooprations publiques-prives sur la zone fcampoise et
zone de Bolbec-Lillebonne. Ce nest pas le cas sur lagglomration havraise o le groupe
hospitalier doit prendre en compte une offre prive comprenant la clinique les Ormeaux et
lHpital Priv de lEstuaire (regroupement compter daot 2010 de deux cliniques
havraises : Petit-Colmoulins et Franois 1er), la clinique Ocane (activit de psychiatrie), et
pour lactivit de service de soins de suite : la Hve, la Rosire, les Jonquilles. Ce territoire
comprend aussi une partie de lEure avec comme tablissement de proximit le Centre
hospitalier de la Risle Pont Audemer.
B-
Principaux points examins
Lexamen de la gestion a t principalement conduit selon les axes suivants :

- les suites des prcdents contrles et notamment lquilibre durable des
comptes ;
- la fiabilisation et la certification des comptes, les comptes du Groupe
hospitalier du Havre tant soumis certification compter de lexercice 2014 ;
- la performance des organisations comprenant un volet ressources humaines;
- les opportunits et les risques financiers lis lvolution de la structure et du
positionnement du Groupe hospitalier du Havre sur son territoire.
C-
Contrles antrieurs
Le prcdent rapport dobservations dfinitives de la chambre, dat du 23 fvrier

2010 avait port sur la priode 2000 2007. Plusieurs points taient assortis de
recommandations implicites ou explicites qui font lobjet dun suivi abord dans le prsent
rapport. Un tableau synthtique rcapitulant le suivi des observations antrieures est
prsent en annexe 2.
II -
SUR LA FIABILISATION DES COMPTES DE CET ETABLISSEMENT

PUBLIC DE SANTE
Comme le montrent les exemples de la certification par la Cour des comptes des
comptes de lEtat et ceux relevant du rgime de scurit sociale, comme ceux des grands
tablissements publics faisant certifier leurs comptes par des commissaires aux comptes,
seule une dmarche de ce type est de nature faire franchir aux producteurs des comptes,
accompagns par leurs auditeurs, les tapes ncessaires lobtention de la garantie dune
information complte et de qualit sur la situation financire et le patrimoine des entits
concernes.
A-
Prparation de ltablissement la dmarche de certification des

comptes
De 2012 mai 2014, 10 sances de formation et information ont t suivies au

sein de ltablissement pour se prparer la certification. Le comptable public a particip
aux cts du Groupe hospitalier du Havre certaines dentre elles (quatre sur les dix). Ces
formations taient essentiellement destines aux directeurs et aux cadres administratifs
intermdiaires.
1-
Etat davancement de la mise en uvre des directives
Le guide de fiabilisation des comptes des hpitaux a servi de base de travail

ltablissement. Cependant, si un calendrier a t labor, il nest pas toujours respect mais
est rgulirement actualis. Les phases danalyse, de diagnostic de lorganisation et celle de
llaboration du plan daction sont acheves. Ltablissement a communiqu loccasion de
ces deux phases. La mise en uvre est en cours.
Le contrle interne comptable ne prend en compte que ltablissement sans son
environnement concurrentiel, ni ses perspectives dvolution ou ses ventuels satellites.
Lanalyse et la phase diagnostic ont t ralises pour les trois cycles : immobilisations,
provisions et achats. Le guide de procdure du contrle interne comptable ainsi que la
traabilit des oprations et des contrles sont en cours. Les risques sont identifis et font
lobjet de plans daction.
La cartographie des risques par cycle et processus est en cours dlaboration.
Cependant, certaines anomalies ont t identifies et ont fait lobjet de corrections sur les
exercices 2012 et 2013.
La chambre constate donc que la mise en uvre des directives du guide reste
partielle la mi-2014.
2-
Cot de la prparation de la certification
Un expert-comptable a aid la mise en place du contrle interne comptable

entre 2011 et 2012, notamment en dressant un diagnostic et un plan tablissant des pistes
damlioration. Ce travail a permis ltablissement de prendre conscience des risques et de
dgager des priorits (les provisions, les subventions et lajustement de linventaire au
regard de ltat de lactif). Le cot de ce travail est de 44 551 pour 25 jours de prestation,
sur la base dune facturation la journe. Le cot interne li la mobilisation des quipes du
Groupe hospitalier du Havre na pas t chiffr.
3-
Positionnement, rle et implication du comptable au sein du dispositif,

quelles que soient les tapes
Selon lordonnateur, les lments suivants restent formaliser ce jour : la

convention entre le comptable public et le Groupe hospitalier du Havre sur le contrle interne
comptable, le manuel de procdures comptables et instructions prcisant la rpartition des
responsabilits et la cartographie commune des processus comptables et financiers. Les
4
oprations particulires de correction derreur ainsi que les travaux de clture ont t mens
par lordonnateur conjointement avec le Trsorier.
La chambre recommande la formalisation de ces outils de contrle et du
partenariat avec le comptable public dans des dlais compatibles avec la certification des
comptes de lexercice 2014.
B-
Organisation et mise en place des actions fonctionnelles lies la

dmarche
1-
Dploiement du contrle interne
Laspect formel de la mise en uvre du contrle interne nest pas abouti. Les
organigrammes fonctionnels dfinissant le rle des acteurs dans les processus comptables
ne sont pas formaliss, mme si des dlgations de signature existent dans les diffrentes
directions. La documentation des contrles est en cours de constitution mais la
circularisation avec les partenaires na pas t anticipe.
2-
Dveloppement de laudit interne
Laudit de certaines oprations commence tre mise en uvre sans dfinition

de seuil danomalie (les provisions, le rattachement des charges ou produits, lintgration des
immobilisations en cours, les subventions, les restes recouvrer). Des tudes ont t
ralises avec laide dun prestataire externe. Elles tablissent un diagnostic pralable ainsi
que des pistes damlioration sur les diffrentes directions fonctionnelles. Lenjeu prsent
est de mettre en uvre les plans daction qui en dcoulent.
3-
Degr dappropriation du dispositif par les diffrentes parties prenantes au

sein de ltablissement public de sant
Des actions de formation ont t suivies par le personnel mais il nexiste pas de
plan de formation ddi ni daction visant valuer lappropriation du contrle interne
comptable. Des cartographies sont en cours de ralisation et impliquent les diffrentes
directions fonctionnelles. Pour certains processus, des logigrammes ont t labors : par
exemple pour la fonction achat la direction des systmes dinformation. Les contrles
effectuer sont ainsi identifis. Le groupe hospitalier a communiqu au sein de ses instances
sur la dmarche et notamment lors du Conseil de surveillance du 12 dcembre 2013.
*
En conclusion, la chambre recommande la finalisation des cartographies, la mise
en uvre des plans daction formaliss et leur suivi dans des dlais compatibles avec la
certification des comptes de lexercice 2014.
C-
Points sensibles (facteurs de risque dchec) de la dmarche
1-
Qualit du systme dinformation
La direction des systmes dinformation est structure autour dun directeur et

dun responsable de la scurit informatique. La direction est constitue de deux quipes
distinctes : lune pour les fonctions de support et de maintenance, et lautre assurant la mise
en uvre et le suivi des investissements. La gouvernance est organise au travers de
groupes de travail avec la direction gnrale tous les mois, en interne la direction des
systmes dinformation de manire hebdomadaire et selon une priodicit adapte
diffrentes thmatiques (scurit des risques, vigilance des risques, pilotage des projets).
Le systme dinformation na pas t audit sur laspect de la mise en place du
contrle interne sur le systme dinformation. Il na pas fait lobjet dune dmarche de
qualification en rfrence un rfrentiel des systmes dinformation. Il nexiste pas de

schma directeur formalis.
Cependant, une cartographie des applications informatiques et une procdure
dimplantation des nouvelles applications sont formalises. Des procdures classiques
assurent la confidentialit des donnes. Une politique de scurit informatique est en cours
de finalisation suite une tude des risques et un responsable de la scurit informatique a
t nomm au janvier 2013. Le Groupe hospitalier scurise ses donnes grce une
sauvegarde rgulire conserve sur un site distant.
*
Dans ces conditions, la chambre estime que les outils et moyens mis en uvre
par ltablissement pour amliorer la qualit du systme dinformation gagneraient tre
formaliser dans un schma directeur afin de disposer dune vision globale de lexistant dans
ce domaine sensible pour la certification des comptes.
2-
Fiabilisation des tats financiers (respect du rfrentiel comptable)
Fin 2013, le Groupe hospitalier a adress au comptable des demandes de

corrections derreurs. Celles-ci ont t instruites par le comptable pour trancher au regard du
rfrentiel comptable sur la mthode la plus fiable.
3-
Difficults survenues lors du dispositif de fiabilisation des comptes
Le Groupe hospitalier du Havre a fait acte de candidature pour la premire vague

des tablissements entrant dans la dmarche de certification pour lanne 2014. Les
premires interventions rgionales de lAgence rgionale de sant de Haute Normandie et la
Direction Rgionale des Finances Publiques ont eu lieu compter de juin 2013. Limplication
du comptable public dans la dmarche est manifeste.
La chambre constate le travail de fiabilisation des comptes ralis conjointement
par lordonnateur et le comptable. Toutefois, laccompagnement rgional de la dmarche par
lAgence rgionale de sant et la Direction rgionale des finances publiques nest intervenu
qu la mi-2013.
D-
Conclusions et perspectives
1-
Bilan dtape ralis par ltablissement public de sant
Jusqu prsent, le Groupe hospitalier du Havre na pas ralis de bilan

intermdiaire.
2-
Les cots de laudit
Le commissaire aux comptes devra certifier le groupe hospitalier dans son

budget principal et ses budgets annexes. A la mi-2014, laudit de certification na pas eu lieu
et son cot dfinitif nest pas chiffr.
3-
Le processus de slection du Commissaire aux comptes
Le Groupe hospitalier a lanc une procdure dappel doffres en sappuyant sur

le modle de cahier des charges national. La remise des offres a eu lieu le 28 avril 2014,
laudition des candidats tait prvue pour le 4 juin 2014 et le rsultat devait tre prsent au
conseil de surveillance du 26 juin 2014.
Daprs la dclaration dindpendance produite par lun des candidats dans le
cadre de lappel doffres relatif au mandat de commissaire aux comptes, ce candidat
travers lun de ses dirigeants a ralis des missions auprs du Groupe hospitalier du Havre
6
depuis 2007. Il est intervenu comme expert-comptable, lors de la mission dappui mene par
un conseiller gnral des tablissements de sant, la demande du Ministre de la sant
suite la dgradation rapide et importante de la situation financire. Le rapport produit dans
le cadre de cette mission comprend une analyse financire dtaille avec un volet relatif la
fiabilisation des comptes ainsi quune analyse prospective. Il est aussi intervenu en 2008,
2009 et 2010 pour assister le Groupe hospitalier laborer ses documents financiers et
divers conseils en comptabilit et finances pour des montants compris entre 10 000 et
15 000 par an.
De plus, en 2011, cet intervenant a rpondu une consultation lance par le
Groupe hospitalier selon la procdure adapte prvue par le code des marchs publics. La
publicit a t ralise le 3 mai 2011 et la date limite de rception des offres avait t fixe
au 17 mai 2011. Sur les 9 entreprises qui ont retir le dossier de consultation des offres,
seules deux entreprises ont dpos une offre dans le dlai imparti. Le march a t sign
par lordonnateur le 1er aot 2011. Malgr un prix plus important, loffre retenue la t au
regard de la prsence dun intervenant unique au profil trs expriment et dune
mthodologie prcise rpondant point par point aux problmatiques exposes au cahier des
charges et tmoignant dune vritable comprhension des attentes de ltablissement avec
une pertinence certaine. Or, le fait que cet intervenant soit intervenu en 2007 comme
expert-comptable lors de la mission des conseillers gnraux et en 2008, 2009 et 2010 pour
des conseils comptables et financiers, a pu contribuer la prcision de la mthodologie et
la comprhension des attentes de ltablissement mme si en rponse, il est prcis que ces
travaux navaient pas pour objet de prparer ltablissement la certification de ses
comptes.
Le rglement de la consultation relative la mission de commissariat aux
comptes dans le cadre de la certification des comptes du Groupe hospitalier du Havre
prcise que lun des critres de jugement des offres porte sur ladaptation de la
mthodologie au contexte de ltablissement. Les lments de contexte fournis par
lordonnateur dans le cahier des clauses techniques particulires ne reprennent que trs
partiellement les travaux mens, depuis 2007, pour fiabiliser les comptes et prparer la
dmarche de certification. Une annexe dtaillant ces travaux aurait probablement permis aux
diffrents candidats de sapproprier le contexte de ltablissement. Cette annexe aurait
galement contribu renforcer lgalit de traitement entre les candidats laquelle il
convient de veiller dans ce type de procdure.
*
En conclusion de ce chapitre relatif lenqute sur la fiabilisation des comptes, la
chambre constate que le Groupe hospitalier du Havre sest engag dune manire
volontariste dans cette dmarche qui suppose une formalisation complte des procdures de
contrle et daudit interne pour permettre au Commissaire aux comptes dapprcier
objectivement ce dispositif.
III -
DIAGNOSTIC FINANCIER
A-
De la fiabilit la rvision des comptes
La qualit et la fiabilit des comptes, comme lamlioration des processus de

contrle interne, sont essentielles pour pouvoir sassurer des perspectives financires des
tablissements publics de sant, un moment o leur gestion est rendue plus contrainte.
1-
Le principe dindpendance des exercices et de rattachement des charges

et des produits
Le prcdent rapport de la chambre rgionale des comptes avait mis en

vidence des reports de charges en matire de dpenses de personnel compris entre
4 M et 10 M jusqu lexercice 2005. Les contrles effectus sur la priode 2008-2013 ont
7
mis en vidence la faiblesse des reports de charges compter de lexercice 2009. La

chambre souligne les progrs raliss depuis son prcdent rapport.
Conformment la rglementation, le Groupe hospitalier du Havre a recod
certains sjours afin de mieux valoriser son activit dans les deux exercices suivant les
sjours concerns. Les recettes ainsi obtenues ont un impact non ngligeable sur le rsultat
comme le montre le tableau 1 de lannexe 4.
De mme, sur les exercices 2012 et 2013, le montant des produits constats
davance a fortement progress suite un changement de norme comptable li la mise en
place du fonds dintervention rgional comme lillustre le tableau 2 de lannexe 4.
La chambre constate que, bien que conforme au rfrentiel comptable, les
changements de mthode et la rcupration diffre de recettes rendent difficile la
comparaison des exercices budgtaires.
De plus, lexamen des comptes financiers fait aussi apparatre des montants
fluctuants inscrits au compte 4152 et au compte 654 relatif lapurement comptable des
crances irrcouvrables, avec une absence de financement des admissions en non-valeur
en 2009 et 2012 (cf. tableau 3 de lannexe 4).
En 2012, ltat des admissions en non-valeur ayant t prsent tardivement par
le trsorier, lordonnateur na pas ralis dadmission en non-valeur mais a provisionn le
montant estim. La reprise sur provision a t effectue en 2013 avec ladmission effective.
Jusquen 2013, le Groupe hospitalier du Havre na pas constitu de provisions
pour dprciation des actifs circulants hauteur des crances devant tre admises en
non-valeur. La provision constitue en 2013 hauteur de 139 062 a t value partir
dune analyse de risques dirrcouvrabilit des titres. Cette mthode propose par le
comptable na pas pu tre adapte aux budgets annexes qui ncessitent une analyse
dossier par dossier du risque. Aucune nouvelle provision na t constitue sur les budgets
annexes en 2013 mme sil convient de noter quil existe une provision de
113 285,06 constitue antrieurement.
*
Dans ces conditions, la chambre invite le Groupe hospitalier du Havre
gnraliser lanalyse de risques dirrcouvrabilit des crances aux budgets annexes.
2-
Les principes de sincrit et de rgularit
Le prcdent rapport de la chambre rgionale des comptes avait soulign le

manque de prcision et dexhaustivit de ltat de lactif ainsi quun dfaut de mise jour
manifeste avec la prsence sur ce document dquipements trs anciens. Dans le cadre de
la prparation de la certification des comptes, lordonnateur a corrig son inventaire en 2012,
et surtout en 2013, avec un impact hauteur de 23,16 M, soit plus de 6 % des
immobilisations corporelles.
Ces rectifications de linventaire ont t ralises en comparant les informations
contenues dans les diffrentes bases informatiques et en mettant partiellement jour
linventaire physique. Dun point de vue comptable, les critures de corrections derreur
prvues linstruction comptable M21 ont t utilises avec si besoin des changes avec la
Direction gnrale des finances publiques via le trsorier pour traiter les cas particuliers.
Dans son rapport dactivit 2013, lordonnateur prcise que ce travail sera poursuivi en 2014.
De mme, les amortissements ont t revus et corrigs hauteur de
23,14 M en 2013 daprs lordonnateur, soit 11 % du montant initial. La procdure suivie a
t la mme que pour les corrections derreur en matire dimmobilisation.
A compter de lexercice 2013 dans le cadre de la prparation de la certification

des comptes, le Groupe hospitalier a mis en uvre lamortissement prorata temporis, ce qui
a augment les amortissements hauteur de 478 000 .
*
La chambre constate donc un ajustement progressif de linventaire ralis dans
le cadre de la certification des comptes.
3-
Le principe de prudence et la constitution des provisions
a-
La structure des provisions
La dmarche de certification des comptes a modifi la structure des provisions

du Groupe hospitalier comme le montre le tableau 4 de lannexe 4. Cette modification de la
structure des provisions a permis de financer le provisionnement des comptes pargne
temps, sans peser sur le rsultat de lexercice.
Depuis larrt du 15 mai 2008 modifiant linstruction comptable M21, la
constitution de dotations aux provisions rglementes pour renouvellement des
immobilisations (compte 142) provient exclusivement des dotations budgtaires attribues
au titre de laide linvestissement dont bnficient les tablissements. La constitution de
provisions au moyen des ressources propres de ltablissement est exclue.
La provision de 450 000 constitue par ltablissement en vue de couvrir les
surcots lis la construction de la rsidence Les terrasses de Flaubert a t reprise et
porte au report nouveau excdentaire du budget unit de soins de longue dure
sections soins puisque cette provision ntait pas issue de crdits attribus par lAgence
rgionale de sant pour laide linvestissement.
Lordonnateur prcise dans son rapport dactivit 2013 que dautres oprations
de fiabilisation du compte 142 seront ralises en 2014.
Jusqu la clture 2013, le Groupe hospitalier du Havre tant son propre
assureur provisionnait sur le compte 1518 autres provisions pour risques un montant de
125 192,78 . Malgr son objet, cette provision ne figurait pas au compte 144 provision
pour propre assureur1. A la clture 2013, au motif quil ntait pas en mesure dvaluer le
risque, cette provision a t transfre sur le compte 1190.
Lexpert-comptable conseillant le Groupe hospitalier estimait qu la clture des
comptes 2011, le sous-provisionnement des engagements lis au compte-pargne-temps
mdical reprsentait 4,055 M. A la clture 2012, dans le cadre de la dmarche de
certification des comptes, ltablissement a provisionn 1,461 M pour atteindre un taux de
provisionnement estim, par lordonnateur, 57,75 % pour le personnel mdical et
53,17 % pour le personnel non mdical.
Toujours dans le cadre de la fiabilisation des comptes, des provisions non
comptabilises au 143 ont t transfres sur ce compte par le biais du compte 119 afin de
financer 1 5006,5 jours de compte pargne temps mdical et 12 238,57 jours de compte
pargne temps non mdical. A la clture 2013, la totalit des jours stocks par les
personnels sur des comptes pargne temps ont donc t provisionns, selon la valorisation
prvue par le dcret n 2012-1366 du 6 dcembre 201 2.
1
Il est vrai que selon linstruction comptable M21: ces provisions visent couvrir des risques lis lactivit hospitalire pour
lesquels les tablissements souhaitent en assurer directement la charge. Larticle L. 1142-2 du code de la sant publique
conditionne, pour les tablissements publics de sant, le recours ce dispositif en matire dassurance responsabilit civile
une autorisation par arrt du ministre charg de la sant . Seule lAssistance publique hpitaux de Paris bnficie dun tel
arrt. Les autres tablissements ne sont donc pas habilits passer de telles provisions.
b-
Labsence de provision pour un emprunt risque
Dans son prcdent rapport, la chambre rgionale des comptes avait soulign
les risques pris par le Groupe hospitalier en souscrivant des emprunts risque et notamment
un emprunt euro/franc suisse, souscrit pour un montant de 6,7 M auprs de Dexia en 2008,
sur 30 ans.
Bien que le Groupe hospitalier lait envisag dans son rapport dactivit 2013 et
que le surcot ait fait lobjet dun chiffrage dans le cadre du suivi du plan de retour
lquilibre avec lAgence rgionale de sant, aucune provision na t effectue la
mi-2014. La phase structure est active depuis le 1er octobre 2013. La premire chance
avec un taux 11,6 % est payer en octobre 2014. Une augmentation de ce taux li
lvolution de la parit euro/franc suisse reste envisageable. La sortie dfinitive de cet
emprunt est conditionne au versement dune indemnit de remboursement anticipe
value 8,3 M.
Une provision pour risques financiers lie cet emprunt structur pourrait tre
constitue sur la base du risque dvolution du taux dintrt sur la priode venir
conformment aux modifications rcentes de linstruction comptable M21. Sil nest pas
possible dvaluer lvolution de la charge dintrt dans les prochaines annes, lvolution
potentielle du taux dintrt de lemprunt structur devrait tre estime annuellement lors de
la construction de ltat provisionnel des recettes et des dpenses.
Or, la chambre constate que lordonnateur a intgr le surcot dintrt dans son
tat prvisionnel des recettes et des dpenses 2014 sans pour autant provisionner le risque
financier de cet emprunt pour les annes futures.
c-
Le cas particulier dune provision pour litige
A la suite de plusieurs contentieux pour malfaons et retards dans le cadre des

marchs lis la construction du pavillon femme mre enfant, plusieurs titres de recettes ont
t mis lencontre de la socit ISOTHERMA en 2008. Le principal titre dun montant de
18 994 924,81 correspond des prestations qui ont t ralises par un autre prestataire
en raison de la dfaillance de cette socit pour un montant de 5,9 M HT et 9,8 M de
pnalits pour les 18 mois de retard pris par le chantier.
Cette socit tant en liquidation judiciaire et un contentieux en contestation de
crance tant toujours pendant devant le prsident du tribunal de commerce du Havre, le
recouvrement mme partiel de cette crance est donc trs compromis. Il a donc t
constitu une provision pour litige du mme montant sur le compte 1511 en 2008.
Le protocole daccord sign par lordonnateur avec les principales entreprises
prsentes sur ce chantier en 2012 na pas rgl ce contentieux. Il comprend lextrait dun
avis dexpert qui semble contester limputation des 18 mois de retard la socit
ISOTHERMA.
La chambre constate que ce contentieux na pas t rgl dans le cadre du
protocole transactionnel intervenu en 2012 avec les entreprises du chantier pavillon mre,
femme, enfant et invite lordonnateur rvaluer ce montant en prenant en compte toutes
les informations disponibles.
d-
Les autres provisions
Afin de couvrir le risque de gros travaux, ltablissement a constitu une

provision dont le montant, en 2012, tait de 336 965 . Selon linstruction comptable M21,
pour tre traite comme provision pour gros entretien ou grandes rvisions, la provision
correspondante doit tre destine couvrir des charges dexploitation importantes ayant
pour seul objet de vrifier le bon tat de fonctionnement des installations et dy apporter un
entretien sans prolonger leur dure de vie au-del de celle prvue initialement. Les
10
provisions pour gros entretien doivent tre justifies par un plan pluriannuel dentretien.
Faute dun plan pluriannuel dentretien, cette provision a t constitue tort et a t
reverse sur le compte 1190 la clture de lexercice 2013.
Les autres provisions pour charges (compte 158) sont passes de
3 284 046,31 fin 2012 294 594,69 fin 2013. Cet cart sexplique par des reprises
justifies comptablement de provisions correspondant des crdits verss en une fois par
lAgence rgionale de sant pour des programmes hors investissements mis en rserve par
une provision et repris lors de la ralisation des actions prvues.
*
En conclusion, la chambre constate la rgularit de ces critures dont limpact
sur laffection des rsultats a fait lobjet dune approbation par le conseil de surveillance lors
sa sance du 30 mai 2014.
4-
La sincrit et la fiabilit des prvisions
a-
Les prvisions annuelles
Le rapprochement du compte de rsultat prvisionnel du budget principal

(CRPP) de ltat prvisionnel des recettes et des dpenses (EPRD) et des comptes
financiers permet dapprcier la qualit des prvisions budgtaires de ltablissement :
Exercice
Prvision
2008 Dpenses
Recettes
2009 Dpenses
Recettes
2010 Dpenses
Recettes
2011 Dpenses
Recettes
2012 Dpenses
Recettes
2013 Dpenses
Recettes
Montant
267 437 189
242 542 848
269 656 509
260 039 213
270 250 833
262 099 051
272 820 432
264 898 552
275 719 091
270 817 729
284 766 155
279 248 333
Ralisation
Dpenses
Recettes
Dpenses
Recettes
Dpenses
Recettes
Dpenses
Recettes
Dpenses
Recettes
Dpenses
Recettes
Montant2
Ecart
291 406 927
283 363 883
272 220 567
266 504 693
273 464 518
269 366 997
277 744 993
273 847 698
287 827 853
287 290 998
288 937 240
288 452 738
9,0%
16,8%
1,0%
2,5%
1,2%
2,8%
1,8%
3,4%
4,4%
6,1%
1,5%
3,3%
Source : CRC partir des comptes financiers.
On constate dans ce tableau la difficult particulire de lexercice 2008 dans un

contexte de rejet de ltat prvisionnel des recettes et des dpenses par lautorit de tutelle,
dopration vrit sur les comptes et de contentieux avec la socit ISOTHERMA.
La sous-estimation systmatiquement plus importante des recettes sexplique
la fois par la non-intgration des crdits de tensions budgtaires verss par lagence
rgionale de sant au moment des prvisions budgtaires et par la prise en compte des
facteurs limitant les recettes (coefficient de transition, volution des tarifs). Les dpenses
sont bien values, sauf en 2012, du fait de lintgration en cours danne de secteurs de
psychiatrie.
b-
Les prvisions pluriannuelles
La comparaison des comptes de rsultat prvisionnels inclus dans le plan de

retour lquilibre adopt en dcembre 2008 avec les comptes de rsultat sur la priode
2008-2013 montre des carts suprieurs 5 % lhorizon de 5 ans entre le prvisionnel et le
ralis tant en dpenses quen recettes.
11
groupes
titre 1 charges relatives au personnel
titre 2 charges caract. mdical
titre 3 charges caract. ht. Et md.
titre 4 amort. Prov.charges fin. Except.
TOTAL DES ECARTS
ECARTS EN % DES CHARGES REELLES
groupes
titre 1 produits de l'assurance maladie
titre 2 produits de l'activit hospitalire
titre 3 autres produits
TOTAL DES ECARTS
ECARTS EN % DES PRODUITS REELS
2008
2 059 290 29 602
118 320 4 612 322
2 700 955
1,0%
2008
12 857 233
624 257
301 006
13 784 505
5,2%
2009
2 132 859
2 131 445
238 792
3 385 524 3 145 317
1,2%
2009
14 763 613
77 797 234 131 15 077 551
5,7%
2010
5 318 719
2 749 503
788 998
4 116 376 4 740 844
1,7%
2010
8 659 269
658 381
2 336 503 5 666 394
2,1%
2011
7 407 601
3 423 140
127 291
1 718 039
9 239 993
3,3%
2011
1 875 062
1 278 533
225 411
2 930 195
1,1%
2012
6 666 467
5 354 891
2 030 060
3 366 956 17 418 375
6,1%
2012
7 170 711 1 320 268
7 206 552
15 699 544
5,5%
2013
13 122 496
6 190 633
984 419
2 445 072
17 852 476
6,2%
2013
1 510 814
2 790 458
14 973 094
16 254 751
5,6%
Source : CRC partir du plan de retour lquilibre et des comptes financiers.
A posteriori, on peut expliquer les principaux carts entre les prvisions et les
ralisations par la sous-estimation de lamlioration du codage et de lactivit en 2008 et
2009 au nom du principe de prudence, par des hypothses partiellement vrifies de
suppression de postes et de croissance de lactivit dobsttrique ainsi que par des
changements de rglementation.
Document obligatoire soumis la procdure budgtaire annuelle, le plan global
de financement pluriannuel mesure la capacit de ltablissement financer ses
investissements tout en quilibrant les comptes dans le cadre dune analyse financire
prospective. Il repose sur des hypothses dvolution de dpenses et sur un plan pluriannuel
dinvestissement.
Or, le plan global de financement pluriannuel transmis par le Groupe hospitalier
lagence rgionale de Haute-Normandie en mai 2013 avec ltat prvisionnel des recettes et
des dpenses repose sur des hypothses peu ralistes sur les exercices 2013
2017 comme la baisse des dpenses de personnel ou la faible hausse des charges
caractre mdical. Lordonnateur justifie ces hypothses principalement par limpact
comptable de la sortie du groupement de coopration sanitaire de mdecine nuclaire. Il
rappelle lacceptation par lAgence rgionale de sant de ce document. La chambre
souligne, toutefois, la fragilit de ces hypothses.
Ce document met en vidence que mme avec une hypothse de stabilit des
charges et des produits et en labsence de crdits de tension budgtaire, le Groupe
hospitalier doit continuer emprunter tout en limitant ses investissements aux
investissements courants.
Mme si les prvisions budgtaires annuelles sont plutt fiables la chambre
estime que les prvisions pluriannuelles mriteraient dtre affines en fiabilisant les
hypothses retenues.
*
En conclusion de cette sous partie consacre la fiabilisation des comptes, la
chambre constate une amlioration globale de la fiabilit des comptes dans le cadre de la
prparation de la certification et invite lordonnateur poursuivre la dmarche de rvision
des comptes.
B-
Analyse financire rtrospective
1-
La formation du rsultat
a-
Sur les recettes
Aprs neutralisation de la provision ISOTHERMA sur lexercice 2008, il apparat

que le quasi retour lquilibre comptable sur la priode 2008-2013 a t ralis par une
matrise des dpenses et une progression un peu plus rapide des recettes :
12
2009
2010
Dpenses
272 412 002
2008
272 220 567
273 464 518
277 744 993
287 827 853
288 937 240
Recettes
264 368 958
266 504 693
269 366 997
273 847 698
287 290 998
288 452 738
RESULTAT
8 043 044 -
2011
5 715 875 - 4 097 521 -
2012
3 897 295 -
2013
536 856 -
2008-2013
6,07%
9,11%
484 501
Le tableau infra met en vidence que la progression des recettes du Groupe

hospitalier du Havre sur la priode 2008-2013 nest pas rgulire avec une augmentation
des recettes marque en 2009 et 2012 :
2008
Produits assurance
maladie
2009
215 148 265
2010
218 965 520
2011
222 878 176 223 324 969
2012
2013
2008-2012 2008-2013
229 140 618
221 499 093
6,5%
3,0%
4,9%
26,9%
8,7%
12,4%
51,5%
9,1%
Autres produits activit
19 487 966
19 191 506
18 455 328
20 392 242
Autres produits
29 732 726
28 347 666
28 033 494
30 130 487
20 433 977
37 716 402
21 904 167
45 049 478
264 368 958
266 504 693
269 366 997 273 847 698
287 290 998
288 452 738
TOTAL
Source : CRC partir des comptes financiers
Les produits verss par lAssurance maladie ont augment de 6,3 M entre
2008 et 2013 :
2008
Activit
Forfait, DAF, MIGAC
2010
2011
80 194 263
85 619 420
87 629 599
6 737 590
8 066 295
8 184 224
Molcules,DMI
Produits
2009
2012
128 216 412 125 279 805 127 064 353 123 987 392
verss
l'Assurance Maladie
par
91 144 671
215 148 265 218 965 520 222 878 176
2013
128 301 224

91 645 145
2008-2013
126 461 314 -
1 755 098
84 990 737
4 796 474
8 192 906
9 194 449
10 047 042
3 309 452
223 324 969
229 140 818
221 499 093
6 350 828
Source : rapport dactivit 2012 et 2013
Sur ce total, les produits lis lactivit ont baiss de 1,8 M, soit 1,5 %. Il faut
cependant prendre en compte les pertes de recettes primtre constant lies la
suppression du coefficient de transition (perte de 6,4 M de recettes), au transfert des tarifs
vers les missions dintrt gnral du financement de la prcarit et de la permanence des
soins (transfert de 4 M), la baisse des tarifs en 2013 (perte dun million deuros) et la
circulaire frontire (- 2 M). Loptimisation du codage a permis de compenser une partie de
ces changements de primtre.
Ces changements de primtre et de tarifs expliquent quune progression de
lactivit de 8,3 % de 2009 2013 ne sest traduite que par une hausse des recettes
dactivit de 2,9 % sur la mme priode.
Les recettes de lactivit facture aux mutuelles et aux usagers ont progress de
12,4 % sur la priode avec une augmentation de 7,2 % en 2013 due essentiellement une
baisse du taux de prise en charge de lassurance maladie.
2008
titre 2 produits de
l'activit hospitalire
2009
19 487 966
19 191 506
2010
2011
-1,5%
18 455 328
-3,8%
20 392 242
10,5%
2012
20 433 977
2013
0,2%
21 904 167
7,2%
2008-2013
12,4%
Les autres produits, hors le titre sur ISOTHERMA, ont vari de 1,3 % de 2008
2011. Ils ont en revanche progress de 51,5 % de 2011 2013 en passant de 30,1 M
45 M :
2008
Titre III Autres produits
29 732 726
2009
28 347 666
2010
2011
28 033 494 30 130 487
2012
37 716 402
2013
45 049 478
2008-2011 en % 2011-2013 en %
1,3%
51,5%
Les variations les plus importantes des autres produits concernent la modification
du plan comptable instaure par la loi de financement de la scurit sociale de 2012 qui a
transfr des crdits destins au financement des missions dintrt gnral des recettes
13
verses par lassurance maladie aux autres recettes avec la mise en place du fonds
dintervention rgionale. Ce fonds reprsente fin 2013 un montant de 10,7 M.
En conclusion, la progression de 22 M de recettes depuis 2008 concerne
principalement la dotation annuelle de financement en psychiatrie (gain de 7 M), le
financement des missions dintrt gnral (permanence des soins, prcarit, centre
dentaire, dtenus avec une progression de 8 M) et le financement des molcules
onreuses et des dispositifs mdicaux implantables (+ 3 M). Laugmentation de lactivit et
lamlioration du codage de 2008 2012 ont permis de maintenir les recettes dactivit
malgr la perte du coefficient de transition. En 2013, la progression des recettes la charge
des patients et des mutuelles a compens la baisse des recettes dactivit factures
lassurance maladie. La baisse de 2 M de crdits de tensions budgtaires (passage de
6,5 M en 2008 4,5 M en 2013) a, pour sa part, t compense par le niveau lev des
produits exceptionnels en 2012 (+ 2 M par rapport 2011 et 2013) et des reprises sur
provision en 2013 (+ 2,2 M par rapport 2012).
b-
Sur les dpenses
Les dpenses ont progress de 6,1 % sur la priode 2008-2013 :

2008
190 672 144
2009
188 198 575
2010
192 346 685
2011
193 776 474
Mdical
30 064 165
32 376 282
32 994 340
33 667 977
htelier et gnral
25 020 252
24 633 140
25 660 930
24 999 223
financier et exceptionnel
26 655 440
27 012 571
22 462 563
272 412 002
272 220 567
273 464 518
Personnel
TOTAL
2012
2013
25 301 319
194 043 254

35 599 728
26 901 992
31 282 878
201 554 533

36 435 471
25 856 351
25 090 885
277 744 993
287 827 853
288 937 240
2008-2012 2008-2013
1,8%
18,4%
7,5%
17,4%
5,7%
5,7%
21,2%
3,3%
-5,9%
6,1%
Cette matrise des dpenses est lie la stabilit des dpenses de personnel
jusquen 2012. La baisse des dpenses de personnel en 2009 provient des mesures du plan
de retour lquilibre mises en uvre et notamment limpact des indemnits de dpart
volontaire (- 70 quivalents temps plein en 2009). En 2010, les retards pris dans les
rorganisations ont favoris une progression des dpenses de personnel de 4 M. En
2011 et 2012, cette matrise est la consquence de la rengociation du protocole 35 heures
et des rorganisations (suppression de 44 postes en 2011 et de 15 postes en 2012).
En 2013, la progression des dpenses de personnel de 5,6 M est la
consquence du rattachement de deux secteurs de psychiatrie pour 2,8 M, ce qui
correspond aux 50 postes crs en 2013. Laugmentation des dpenses de cotisation
retraite se chiffre 1,2 M. Le financement des comptes pargne temps a gnr une
charge de 0,8 M. Cependant, comme le souligne lordonnateur dans son rapport dactivit,
les mesures mises en uvre dans le cadre de ltat prvisionnel des recettes et des
dpenses nont pas eu limpact prvu.
Les dpenses de personnel mdical hors paiement des jours de rduction du
temps de travail sur la priode 2008-2013 ont progress de 10,7 % :
2008
34 544 000
RTT : 1 783 444
2009
34 860 278
2010
35 993 927
2011
37 324 005
2012
37 204 934
2013
38 237 118
CET : 850 454
Sur la mme priode, la progression des effectifs mdicaux a t de 5,5 % alors

quelle tait de 18 % sur la priode 2002-2008 :
2002
213,40
2006
233,18
2007
256,42
2008
252,10
2009
252,75
2010
258,40
2011
260,85
2012
262,08
2013
266,83
La hausse du cot unitaire lie des changements de statut et aux

augmentations de charges sociales explique lautre moiti de la progression des dpenses
de personnel mdical.
14
Les dpenses caractre mdical ont progress de 21 % sur la priode

2008-2013. Cette progression en valeur absolue et en part relative des dpenses est
comparable celle des tablissements de mme catgorie. Cette augmentation sexplique
par le rle de rfrent du Groupe hospitalier sur son territoire : elle est pour moiti lie la
forte hausse des dpenses relatives aux molcules onreuses et dispositifs mdicaux
implantables.
Les dpenses htelires et gnrales ont t trs stables sur la priode
2008-2013 conformment aux objectifs affichs dans le plan de retour lquilibre. Ce
rsultat a t obtenu notamment en dveloppant le recours aux groupements dachats et en
mettant en uvre une politique de dveloppement durable. A titre dexemple, le
dveloppement du tri slectif des dchets sest traduit par une conomie de 122 417 , soit
16 % des dpenses de 2010 2012. Une conomie de 128 615 (7 % du budget concern)
a t obtenue en matire dassurances, la fois par le recours un groupement dachat
pour le parc automobile et par la mise en uvre de bonnes pratiques dans les services de
soins, sous limpulsion de la direction de la Qualit, afin de rduire de le cot de lassurance
en responsabilit civile du Groupe hospitalier.
Les charges financires et exceptionnelles connaissent de fortes variations sur la
priode 2008-2013 :
charges financires et
exceptionnelles
2008
2009
26 655 440
27 012 571
1,3%
2010
2011
22 462 563 -16,8% 25 301 319
2012
12,6%
31 282 878
23,6%
2013
25 090 885 -19,8%
Les charges financires et les dotations aux amortissements ont connu une forte
progression lie la monte en charge du financement du pavillon mre, femme, enfant :
Anne
charges financires
Anne
Amortissements
2007
3 569 108
2007
10 498 780
2008
4 796 212
2008
10 969 232
2009
4 583 691
2009
11 367 248
2010
4 903 826
2010
14 986 920
2011
5 097 238
2011
16 474 749
2012
5 124 795
2012
16 782 919
2013
5 123 412
2013
16 638 236
Source : CRC partir des rapports dactivit
On peut noter le dcalage entre laugmentation des charges financires et celle

des amortissements qui rsulte dune mobilisation des emprunts selon le calendrier initial du
chantier alors que les intgrations ont subi les retards du chantier pavillon mre, femme,
enfant.
Ce sont les variations des charges exceptionnelles qui expliquent la variabilit
des charges financires et exceptionnelles.2
*
En 2010, leur forte baisse a pour origine le fait que les crdits verss par lAgence rgionale de sant pour financer les
surcots du pavillon mre, femme, enfant (5,8 M) ne sont plus provisionns par le Groupe hospitalier mais financent
directement les charges financires et les amortissements du btiment. En 2011, outre la hausse des dotations aux
amortissements, la croissance des dpenses exceptionnelles provient de la mise en provision de crdits verss par lagence
rgionale de sant pour financer certains projets (centre dentaire, dossier patient informatis). En 2012, les charges
exceptionnelles portent sur le rglement du contentieux li au pavillon femme, mre, enfant (sauf le contentieux avec la socit
ISOTHERMA) dans le cadre dun protocole daccord pour 3 M. Le rachat, avec un financement de la communaut
dagglomration du Havre, des parkings du site principal de Monod construits dans le cadre dune dlgation de service public a
contribu ces charges exceptionnelles hauteur de 600 000 . En 2013, les charges exceptionnelles baissent de
3,4 M (essentiellement les parkings et le protocole daccord) tandis que les provisions baissent de 1,2 M dans le cadre de la
rvision des comptes lie la certification.
15
En conclusion, la chambre constate que la matrise des dpenses de personnel

sur la priode 2008-2012 na pas t confirme en 2013.
2-
Le rsultat et lanalyse des soldes intermdiaires de gestion
Le rsultat consolid est prsent par budget dans le tableau ci-dessous :

BUDGET
budget H principal
A DNA
E1 EHPAD USLD (USLD compter de 2009)
E2 EHPAD Maison de Retraite
P1 Centre activit mdico social PR
P2 SAMSAH CHG DU HAVRE
P3 lutte contre l'alcoologie
C0 IFSI
rsultats cumuls
2008
2009
2010
2011
2012
2013
8 043 044 5 715 875 4 097 521 3 897 295 536 856 - 484 501
179 637 75 444

2 036
30 259
61 589
8 176 530 -
450 072
234 770 52 768
4 660
653 992
414 425 34 107
39 916
481 205
179 453
81 442
9 097
416 125 - 1 165 610

323 577
16 916
40 427
2 932
-
146 147
5 296 999 -
123 904
3 660 028 -
97 209
3 407 795
66 265
112 319
309 538 - 1 517 944
Le rsultat comptable du budget principal connat sur la priode 2008-2013 une

nette amlioration. La dgradation en 2013 du rsultat de lunit de soins de longue dure
sexplique par la comptabilisation dune charge exceptionnelle de 1 191 575 lie aux
amortissements restant de la rsidence Calmette remplace en 2013 par les Terrasses de
Flaubert.
Le tableau joint en annexe 3 reprend les soldes intermdiaires de gestion tels
quils sont dcrits dans le rapport annuel du comptable et en retraitant la crance
ISOTHERMA.
Lamlioration de la valeur ajoute sur la priode 2008-2012 ne sest pas
confirme en 2013 du fait de la baisse des recettes verses par lassurance maladie en
partie due au transfert de 8 M de crdits missions dintrt gnral vers le fonds
dintervention rgionale comptabilis en subvention. Lexcdent brut dexploitation a connu la
mme volution avec une dgradation dautant plus forte, en 2013, que les dpenses de
personnel ont fortement augment. Lvolution de la marge brute est comparable mme si la
dgradation en 2013 est moindre du fait de la baisse des charges de gestion courante.
Le rsultat dexploitation sest amlior en 2009 du fait dune baisse des charges
de personnel avant de se dgrader en 2010 (hausse de 5 M des charges de personnel et
de 2 M des dotations aux amortissements) et en 2011 (hausse de 2 M des dotations aux
amortissements). Il sest fortement amlior en 2012 du fait de la hausse des recettes
dactivit avant de dgrader en 2013. Il ne permet pas de couvrir les charges financires
croissantes sur la priode mme si lactivit en 2012 et les reprises sur provision en 2013 ont
limit le dficit du rsultat courant.
Pour apprhender le rsultat structurel, il convient de retraiter le rsultat
comptable en fiabilisant le rsultat de chaque exercice (corrections portant sur les provisions
et sur les recettes encaisses avec retard) et en liminant les crdits perus titre
exceptionnel et nayant pas une contrepartie dans lexercice ou le futur (crdits de tensions
budgtaires, effet du coefficient de transition).
Aprs retraitement, il apparat dans le tableau joint en annexe 5 que
lamlioration du rsultat comptable est amplifie sur le rsultat structurel dont le dficit
passe de 23,5 M en 2008 5 M en 2013 (soit 1,7 % des produits). Cette baisse est plus
nette que celle du rsultat comptable du fait dune meilleure fiabilisation des comptes, de la
suppression du coefficient de transition et de la baisse des aides de tensions budgtaires,
comme le souligne lAgence rgionale de sant dans son courrier en rponse.
*
16
En conclusion, la chambre constate lamlioration de la situation financire

mme si le retour lquilibre prvu en 2012 na pas t atteint et que le rsultat
dexploitation sest dgrad nouveau en 2013. Les crdits verss par lAgence rgionale de
sant au titre des tensions budgtaires reprsentent encore 1,5 % des recettes, ce qui
montre limportance des efforts structurels restant raliser.
Le Groupe hospitalier du Havre devrait signer avant la fin de lanne 2014 un
nouveau contrat de retour lquilibre ayant pour objectif lquilibre des comptes en 2018.
3-
Lanalyse bilancielle
Aprs retraitement de la crance ISOTHERMA, lanalyse de la structure

financire sur la priode 2008-2013 seffectue partir du tableau joint en annexe 6.
Le fonds de roulement net global qui avait fortement baiss en 2009, sest
amlior depuis 2011 pour se rapprocher des 20 M en 2013. Au sein du fonds de
roulement net global, on note que sur un total de 207,2 M de ressources stables, les
emprunts reprsentent 66 %, les subventions et provisions 23 % et les capitaux propres
seulement 10,9 %. Le cumul de rsultats dficitaires pse lourdement sur la structure
financire malgr le quasi retour lquilibre comptable.
On constate donc que ltablissement prsente une structure financire
dgrade avec un endettement lev et peu de capitaux propres.
Lanalyse des quilibres bilanciels seffectue partir du tableau ci-dessous :
2008
Fonds de roulement investissement
19 089 437
Fonds de roulement exploitatation
13 196 091
32 285 528
Fonds de roulement net global

Besoin en fonds de roulement
Trsorerie
8 986 661
23 298 867 -
2009
2010
368 565
13 546 111
2011
2012
2013
2 335 264
7 670 084
10 097 394
17 219 396
13 914 676
8 718 120
11 053 384
6 221 313
13 891 397
6 713 227
16 810 621
2 576 434
19 795 830
15 314 124
1 399 448 -
20 346 852
9 293 468 -
23 803 471
9 912 074 -
19 543 813
2 733 192
18 114 205
1 681 625
En 2008, la situation peut sembler saine avec un fonds de roulement net global
trs suprieur au besoin de fonds de roulement et une trsorerie largement positive. En fait,
cette situation traduit surtout une mobilisation des emprunts pour financer le pavillon mre
femme enfant trs en amont des charges lies la rception de ce btiment.
De 2009 2011, les quilibres financiers se dgradent rapidement. Le fonds de
roulement net global se dtriore, ds 2009, avec un fonds de roulement dinvestissement
qui se dgrade fortement : il ne permet plus de financer le besoin en fonds de roulement et la
trsorerie se dgrade en consquence.
En 2012, le fonds de roulement dinvestissement progresse tandis que le besoin
en fonds de roulement diminue : la situation samliore nettement. La structure financire
redevient en apparence saine en 2013 avec une trsorerie nouveau positive. En 2013, les
grandeurs bilancielles sont surtout impactes par les 8 M de subventions dinvestissement
lies louverture des terrasses de Flaubert qui ont contribu au rtablissement du fonds de
roulement dinvestissement et de la trsorerie. La moindre utilisation de la ligne de trsorerie
qui en rsulte a permis dconomiser 70 000 de frais financiers. On note aussi une forte
dgradation du fonds de roulement dexploitation lie aux corrections dcriture comptable
qui ont diminu les provisions.
*
En conclusion, la chambre constate que le cumul de rsultats dficitaires et
lintgration du pavillon mre, femme, enfant ont contribu la dgradation des quilibres
bilanciels de 2008 2011 et ncessit le recours une ligne de trsorerie puis des aides
de trsorerie. Lamlioration constate en 2012 nest pas pleinement confirme en 2013.
17
C-
Le financement des investissements fortement contraint par le poids

de la dette
1-
La capacit dautofinancement, le tableau de financement et les indicateurs

dinvestissement
a-
La capacit dautofinancement
Le tableau permettant de suivre lvolution de la capacit dautofinancement sur

la priode 2008-2013 figure en annexe 6.
En labsence de retraitement des donnes, la capacit dautofinancement
apparat trs leve en 2008 couvrant trs largement le remboursement des emprunts et la
majeure partie des investissements pourtant levs en 2008, plus de 27 M. La
mobilisation des emprunts au-del du besoin de financement des investissements se traduit
par un apport au fonds de roulement suprieur 18 M.
La capacit dautofinancement a fortement chut ds 2009 au point de ne plus
pouvoir couvrir le remboursement de la dette en 2010. La faiblesse de la capacit
dautofinancement nette aboutit un besoin de financement des investissements qui
demeure suprieur 10 M malgr une baisse de 50 % des investissements partir de
2010. Ce besoin de financement sest traduit par une poursuite de lendettement avec une
mobilisation annuelle demprunts nouveaux suprieure 12 M de 2009 2012. En 2013, le
plus faible recours lemprunt rsulte partiellement du niveau lev des subventions.
Dans son analyse effectue sur la priode 2007 2011, le cabinet
dexpert-comptable ayant accompagn le Groupe hospitalier dans la dmarche de
certification, a tudi la capacit dautofinancement aprs retraitement des comptes de
rsultat (cf. annexe 7).
Ces retraitements montraient que la performance de gestion qui se mesure au
travers du niveau de marge brute et du niveau de capacit dautofinancement apparaissait
trs insuffisante avec une marge brute retraite de 2,1 % fin 2011 (contre une cible
8 %, soit un cart de 15 M), une capacit dautofinancement retraite 1 % (cart de
15 M pour une cible 6 %) et un dficit 4 % des recettes aprs retraitement
(cf. tableau 2 de lannexe 5), soit un niveau suprieur au seuil dalerte prvu par le code de
la sant publique.
En 2012, la progression des produits bruts dexploitation hauteur de 6,8 M et
des subventions dexploitation complmentaires (+ 2,8 M) accompagne de la matrise des
charges de personnel (+ un million deuros) ont permis une progression de lexcdent brut
dexploitation de 6,7 M.
Le rapport dactivit 2013 prsente les rsultats du Groupe hospitalier au travers
des indicateurs de gestion retraits uniquement des crdits de tensions budgtaires :
Indicateurs
Marge brute consolide
Marge brute retraite
CAF
CAF retraite
2010
2011
2012
2013
5,80%
3,60%
3,80%
6,50%
4,70%
4,60%
8%
6,50%
5,80%
6,40%
5,00%
4,70%
1,80%
2,80%
4,20%
3,30%
Cette mthode qui a le mrite de la constance survalorise les rsultats des

exercices 2010 et 2011 comme la montr lexpert-comptable. En revanche, sur les exercices
2012 et 2013, les carts ne sont que de 701 856 en 2012 et 74 473 en
2013 (cf. tableau 1 de lannexe 5) suite aux corrections dcriture comptable opres par
lordonnateur. Ce tableau permet de constater que lamlioration des indicateurs de gestion
en 2012 ne sest pas poursuivie en 2013 avec une baisse de la marge brute, consquence
18
dune progression des charges de 2,57 % alors que les produits nont augment que de
0,85 % en partie du fait dun changement de mthode de comptabilisation des crdits allous
par lagence rgionale de sant en fin danne. La capacit dautofinancement subit la mme
baisse que la marge brute.
La chambre constate qu la clture 2013, leffort de redressement que
lexpert-comptable estimait entre 13 M et 15 M fin 2011, est de lordre de 7 M fin 2013,
soit environ 2,5 % des recettes.
b-
Le tableau de financement3
Le Groupe hospitalier du Havre a investi plus de 120 M dans des

immobilisations sur la priode 2008-2013 correspondant principalement lintgration dans
le patrimoine du pavillon mre femme enfant et la restructuration du secteur personnes
ges. Ces investissements nont t financs que trs partiellement par la capacit
dautofinancement nette dgage par ltablissement. La mobilisation de nouveaux emprunts
qui ont augment le niveau de lendettement jusqu lexercice 2012 a t indispensable
pour assumer ces investissements dcids avant la priode sous contrle. Les cessions
dimmobilisation nont eu un impact quen 2011 et les subventions ont jou un rle important
en 2013 avec le financement hauteur de 8 M des Terrasses de Flaubert.
Sur la priode 2008-2011, les apports et les prlvements sur fonds de
roulement squilibrent. En 2012, lapport au fonds de roulement est principalement aliment
par lemprunt. En 2013, ce sont les subventions qui permettent de le renforcer.
La chambre constate que la capacit dautofinancement est largement absorbe
par le remboursement des dettes financires sur la priode contrle, ce qui oblige recourir
lemprunt ou des subventions pour financer des investissements pourtant en forte
rduction depuis 2010.
c-
Les indicateurs de vtust
On constate que malgr lintgration du pavillon mre, femme, enfant dans le

patrimoine qui a fait chuter le taux de vtust4 des btiments de prs de 20 %, le taux de
vtust en 2012 est comparable celui du 8me dcile des tablissements de mme
typologie selon la base hospidiag.
Le taux de vtust des quipements est aussi proche du 8me dcile des
tablissements de la mme catgorie : limpact des quipements du pavillon mre, femme,
enfant a t compens par le ralentissement des investissements biomdicaux en 2011 et
2012.
Dans le cadre de la dmarche de certification des comptes, lordonnateur a
prcis que la mise jour de linventaire est en cours. Le retrait des immobilisations
anciennes de linventaire devrait faire baisser le taux de vtust des quipements. En ce qui
concerne les btiments, ce sont les oprations envisages sur le patrimoine (revente dune
partie du site de Flaubert) qui devraient avoir un impact important dans les prochaines
annes.
*
La chambre recommande la poursuite de la mise jour de linventaire et
constate que le niveau dinvestissement du Groupe hospitalier est comparable celui des
tablissements de mme typologie.
Il est prsent en annexe 5 (tableau 3).

Le taux de vtust des immobilisations est obtenu en divisant les amortissements cumuls par les valeurs brutes de lactif
comptable.
19
2-
Le poids de la dette et ses risques associs
a-
Le niveau lev de lendettement
Le prcdent rapport de la chambre rgionale des comptes avait montr la

monte rapide de lendettement pass de 60 M 113,5 M de 2004 2007 du fait des
investissements raliss sur le site de Monod.
En 2010, avec limpact du pavillon mre, femme, enfant, lexpert-comptable
conseillant le Groupe hospitalier constatait que la capacit dautofinancement non retraite
ne permettait pas de financer le remboursement des emprunts. En 2011, si en apparence ce
minimum tait atteint, la capacit dautofinancement retraite par lexpert-comptable mettait
en vidence une insuffisance de financement de 8 M.
Le tableau ci-dessous montre une stabilisation de lendettement en 2011 et
2012 et une baisse en 2013.
Montant
Taux moyen
Dure rsiduelle moyenne
Dure de vie moyenne
au 31/12/2007
Au 31/12/2008
Au 31/12/2009
Au 31/12/2010 Au 31/12/2011 Au 31/12/2012
114 677 537
131 932 926
134 465 926 136 980 758
137 959 834
138 872 825
3,88%
3,66%
3,80%
3,70%
3,86%
3,77%
21 ans
21 ans
21 ans
19 ans
19 ans
19 ans
10 ans et 4 mois10 ans et trois mois 10 ans et trois mois 9 ans et 11 mois 9 ans et 8 mois 9 ans et 7 mois
Au 31/12/2013
135 466 339
4,39%
19 ans
9 ans et 8 mois
Source : CRC partir des rapports dactivit
La comparaison des ratios du Groupe hospitalier du Havre avec les donnes

publies dans la rcente communication de la Cour des comptes au Parlement sur
lendettement des tablissements de sant dans le tableau ci-dessous montre que les ratios
dendettement de ltablissement sont plus levs que les ratios nationaux tant en
2007 quen 2012 :
2007
2012
Etablissement de sant
Le Havre
Etablissement de sant
Dpendance financire
40%
61,6%
50%
Taux d'endettement
27%
38%
39%
Dure apparente de la dette
3,4
20
7,1
charges d'intrt/ charges exploitation
1%
1,26%
1,40%
service de la dette/produits exploitation
3,70%
12,31%
4,70%
Source : CRC partir de la communication de la Cour des comptes et des rapports du comptable
Le Havre
62%
45%
9,7
1,72%
5,90%
La Cour des comptes estime que les donnes nationales montrent un

emballement de la dette hospitalire, un ralentissement rcent5. Elle lie cette situation
la politique de relance de linvestissement hospitalier essentiellement par lendettement
porte par les plans hpital 2007 et 2012. Cette analyse peut tre applique au Groupe
hospitalier du Havre.
La chambre constate le niveau lev de lendettement du Groupe hospitalier et
recommande de poursuivre la rduction de son endettement commence en 2013.
Daprs lordonnateur, la capacit de remboursement des emprunts (capital
rembours sur lexercice / amortissements consolides de lexercice) est passe de
95,1 % en 2008 62,6 % en 2013 traduisant une diminution de la part de la dotation aux
amortissements consacre au remboursement de la dette. Lendettement qui a commenc
dcrotre en 2013 pourrait poursuivre sa dcroissance dans les prochaines annes passant
de 135,7 M en 2013 110 M en 2018 selon les prvisions de lordonnateur dans le cadre
de son plan global de financement pluriannuel 2015-2018.
5
La dette des tablissements publics de sant, Cour des comptes, communication la commission des affaires sociales et la
mission dvaluation et de contrle des lois de financement de lAssemble nationale, avril 2014.
20
b-
Des difficults financer les investissements courants
La situation de lendettement a oblig lordonnateur du Groupe hospitalier du

Havre rduire fortement les investissements, la chambre rgionale des comptes ayant
prconis une valuation pralable chaque investissement dans son prcdent rapport.
Cette rduction du montant annuel des investissements a notamment abouti
une baisse des investissements courants de 11,3 M 1,9 M en 2012. Ce niveau est
infrieur aux investissements courants incompressibles du fait dune marge brute non aide
trop faible6.
2008
2009
Investissements courants
11 301 445
4 622 872
Total
27 669 724
33 845 981
Source : CRC partir des rapports dactivit 2012 et 2013
2010
6 240 936
16 748 509
2011
3 742 752
15 608 215
2012
1 907 795
16 800 803
2013
3 089 591
16 105 751
Dans son rapport sur le compte financier 2013, le trsorier value le coefficient
dautofinancement courant (charges relles dexploitation augmentes du remboursement de
la dette en capital/produits rels dexploitation) 99 %, ce qui confirme la faible capacit de
ltablissement assurer lautofinancement de ses investissements.
c-
Les risques associs cette dette
Dans son prcdent rapport, la chambre avait alert le Groupe hospitalier du

Havre sur les risques ports par une partie de ses emprunts.
La classification des emprunts du Groupe hospitalier du Havre selon la charte
Gissler donne les rsultats prsents en annexe 8.
Le Groupe hospitalier du Havre est plus expos aux risques que les
tablissements de sa catgorie avec 18 % de produits risqus contre 8 % parmi les centres
hospitaliers ayant un budget suprieur 70 M (source : observatoire de la dette publi par
lagence technique de linformation sur lhospitalisation).
IV -
PERFORMANCE DES ORGANISATIONS ET DE LA GESTION DES

RESSOURCES HUMAINES
A-
Une gouvernance modernise avec un dbut de dlgation de gestion
1-
La gouvernance mdico-administrative de lhpital a port le plan de retour

lquilibre
Dans son rapport dobservations dfinitives adopt le 23 fvrier 2010, la chambre

rgionale des comptes a soulign la ncessit damliorer la gouvernance du groupe
hospitalier havrais, daffiner le pilotage de lactivit et dimpliquer davantage les ples et le
Dans sa communication au Parlement, la Cour des comptes estime que lendettement peut tre considr comme critique
lorsque la diffrence entre la marge brute, dfalque des aides financires (marge brute non aide) et le service de la dette ne
permet pas de financer ses investissements courants. Les investissements courants incompressibles reprsentent en moyenne
3 % des produits dexploitation, soit 6,9 M en 2012 et 6,6 M en 2013. La marge brute non aide du Groupe hospitalier du
Havre ne permet pas de financer les investissements courants comme le montre le tableau ci-dessous :
marge brute
service de la dette
Tensions budgtaires
Solde
2012
24 950 000
17 206 000
5 000 000
2 744 000 -
2013
19 571 000
16 659 000
4 500 000
1 588 000
Source : CRC partir du rapport du comptable.
21
corps mdical dans la gestion pour raliser les marges de productivit la fois attendues et
indispensables.
Le plan de retour lquilibre adopt le 8 dcembre 2008 a prvu un dispositif
managrial interne et un suivi par la tutelle autour de 4 axes : un management stratgique
resserr comprenant la mise en place dun nouvel organigramme de direction et dun comit
stratgique, un conseil excutif dynamis et responsabilis dans la conduite du plan de
retour lquilibre, des plans daction par ple et un suivi troit par lagence rgionale de
lhospitalisation au travers dun comit de suivi technique prparant les travaux du comit
stratgique prsid par le directeur gnral de lagence rgionale de lhospitalisation.
La loi Hpital, Patients, Sant, Territoires promulgue le 21 juillet 2009 a renforc
ce dispositif managrial avec le remplacement du conseil excutif par un directoire charg
du management stratgique, le dveloppement du rle des chefs de ple dans le
management oprationnel et le remplacement des agences rgionales de lhospitalisation
par des agences rgionales de sant dotes de moyens renforcs pour suivre les
tablissements.
La lecture des comptes rendus du conseil excutif, du directoire, des instances
(conseil de surveillance, commission mdicale dtablissement, comit technique
dtablissement) et des comits techniques et stratgiques de suivi avec lagence rgionale
de sant, confirme que le plan de retour lquilibre a t port de 2008 2013 par le
dispositif de gouvernance dcrit par le plan de retour lquilibre et les dispositions de la loi
Hpital, Patients, Sant, Territoires.
En 2008 et en 2009, ce changement de gouvernance sest avr dautant plus
efficace quune forte pression externe sest exerce au travers du rejet de ltat prvisionnel
des recettes et des dpenses par lagence rgionale de sant en juin 2008, de lavis
budgtaire de la chambre rgionale des comptes en septembre 2008 et dune ventuelle
mise sous administration provisoire de ltablissement.
Les dcisions prises ont permis une forte progression des recettes malgr la
disparition progressive du coefficient de transition et une stabilisation des dpenses de
personnel. Ds 2008, loptimisation du recueil et du codage de lactivit a permis dobtenir
des rsultats avec une progression des recettes dactivit de 3,8 % alors que la sur-dotation
historique du Groupe hospitalier du Havre aurait d aboutir une baisse progressive des
recettes avec la baisse du coefficient de transition. Le recrutement dun nouveau mdecin
pour le dpartement de linformation mdicale en fvrier 2009 a renforc ce mouvement. En
2009, loptimisation du codage a permis de compenser les 2 M de baisse du coefficient de
transition. En 2010, ce meilleur codage a gnr une recette de 1,5 M.
2-
Le redcoupage des ples a permis de moderniser la gouvernance autour

des axes du projet mdical
Le projet mdical a t adopt le 12 mars 2012 par le directoire et le 3 avril

2012 par la commission mdicale dtablissement.
Pralablement ladoption de ce projet mdical, dans une note de service date
du 9 novembre 2011, le directeur du Groupe hospitalier a valid un nouveau dcoupage en
ples de ltablissement afin de rorganiser les filires de soins et datteindre lefficience
mdico-conomique attendue en dfinissant des ples conformes aux axes stratgiques et
oprationnels du projet mdical. Cette nouvelle organisation polaire a t accompagne de
la dsignation de nouveaux chefs de ple, des cadres de ple et des mdecins responsables
des services ou rfrents dactivit. Ces chefs de ple ont autorit sur lensemble des
personnels mdicaux et non mdicaux de leur ple et sur lorganisation des soins au sein de
leur ple.
Ce nouveau dcoupage des ples partir des axes stratgiques du projet
mdical sest traduit par des rsultats consquents en termes de productivit (baisse des
22
dures de sjour, hausse de lactivit, rduction du capacitaire). Il a contribu amliorer les

rsultats comptables et financiers en 2011 et en 2012.
*
En conclusion, la chambre constate que le resserrement du management
stratgique en 2008 et du management oprationnel en 2011 autour des axes du projet
mdical a contribu latteinte partielle des objectifs du plan de retour lquilibre
notamment par loptimisation du codage de lactivit.
3-
La dlgation de gestion reste perfectible en lien avec la modernisation du

systme dinformation
La nomination en avril 2012 dun directeur charg des affaires mdicales et de la

contractualisation a permis dentamer le dialogue de gestion avec les nouveaux chefs de
ple. Une cellule mdico-conomique a t cre en 2012. Elle donne un avis technique sur
tous les projets institutionnels, y compris les demandes de recrutement des mdecins. Elle
comprend notamment des mdecins, les cadres administratifs de ple, le contrle de
gestion, la direction des ressources humaines, les finances
Sur les 10 ples, 8 contrats de ple ont t signs en septembre 2013. Le ple
mdecine aige-ouverture sur la ville et le ple orientation griatrie nont pas sign de
contrats. Le ple psychiatrie a conserv le contrat en vigueur antrieurement au projet
mdical et devrait signer prochainement son nouveau contrat. Ladministration na pas de
contrat.
Les 8 contrats de ple signs sur les 10 ples mdicaux et mdicotechniques
existants dfinissent les objectifs du ple au sens de larticle R. 6146-8 I du code de la sant
publique. Ils organisent le rle du chef de ple dans les matires prvues au III de larticle
R. 6146-8 du code de la sant publique. En revanche, ils norganisent pas la dlgation de
signature permettant aux chefs de ple dengager des dpenses dans les matires cites au
II de ce mme article mme sils lui confrent un droit dinitiative en la matire. Larticle 51 de
la dcision n 2014-1 portant dlgation de signatu re du directeur est trop gnral pour
organiser la dlgation de signature prvue larticle R. 6146-8 du code de la sant
publique. Dailleurs, les 2 ples qui nont pas sign de contrat de ple nont pas un
fonctionnement diffrent des autres.
La dlgation de gestion reste partielle, notamment, sur la gestion des
personnels de remplacement. Lobjectif terme de la Direction demeure une dlgation de
gestion complte, la situation financire difficile du groupe hospitalier du Havre la rend
dlicate.
Le changement du cur du systme dinformation en septembre 2013 a
fortement perturb le pilotage mdico-conomique pendant 6 mois. Notamment, il a gel la
production des tableaux de bord destins aux ples et a retard la production des comptes
de rsultats analytiques. Cette volution structurelle tait cependant un pralable la mise
en uvre progressive dun systme dinformation intgr indispensable au pilotage
mdico-conomique des ples et de ltablissement.
Afin dassurer un dialogue de gestion et un suivi, les chefs de ple disposent de
comptes de rsultats analytiques annuels. Ils ne sont pas disponibles en infra-annuel et sont
remplacs par des tableaux de bord mensuels. Cependant, compte tenu du changement de
systme dinformation intervenu en septembre 2013, ils nont pas pu tre diffuss jusquau
mois de mai 2014. La direction des affaires financires et du pilotage de gestion rencontre
en juin 2014 chaque ple sur la base de ces indicateurs dans le cadre du dialogue de
gestion.
*
23
En conclusion, la chambre recommande au Groupe hospitalier du Havre de

poursuivre la rnovation de son systme dinformation moyens constants afin de mettre en
place la dlgation de gestion et de signature telle quelle est prvue dans les textes et dans
le projet mdical de ltablissement.
B-
Un projet mdical favorisant une rduction du capacitaire
1-
Le projet mdical porte une rduction du capacitaire de 20 % grce des

rorganisations
Daprs les donnes de la DREES7, la diminution des besoins en lits

dhospitalisation complte est une tendance lourde observe au niveau de lensemble des
tablissements de mdecine, chirurgie, obsttrique. Elle est notamment marque dans le
domaine chirurgical avec le dveloppement de la chirurgie ambulatoire. Elle est due des
volutions mdicales et une modification des organisations soignantes permettant de
dissocier la prise en charge de lhospitalisation. Cette tendance est accentue par une
demande dambulatoire dune part croissante de la population.
Le projet mdical du Groupe hospitalier du Havre fait le constat dun retard en
2011 par rapport ce virage ambulatoire qui se traduit par lexistence de prise en charge
ambulatoire foraine, de taux doccupation des units dhospitalisation mdiocres pour
quelques secteurs, de dures moyennes de sjour anormalement allonges reprsentant
une surcapacit de 40 lits par rapport la base nationale et des units tiroirs reprsentant
40 lits. Cette situation saccompagne dune forte prvalence dhospitalisations inappropries.
Les auteurs du projet mdical ont estim que la difficult ntait pas de diagnostiquer et faire
admettre une surcapacit que de mettre en place un programme de diminution du
capacitaire qui nentrane pas de tensions immdiatement perues comme insurmontables,
notamment au niveau des urgences.
Le projet mdical comprenait un programme dactions destin rcuprer une
capacit dhospitalisation inutilise comprise entre 99 et 116 lits. Il estimait quune rduction
de 100 lits dhospitalisation complte MCO (mdecine, chirurgie, obsttrique) et des cots
affrents leur fonctionnement devait constituer lhorizon 2013 la cible atteindre.
Le projet mdical a valid lobjectif de concentrer toutes les activits de
Mdecine Chirurgie Obsttrique du Groupe hospitalier du Havre sur le site de Monod en
utilisant les espaces librs par ce sur-capacitaire. Pour tre complte, cette restructuration
devait comprendre la rorganisation des plateaux ambulatoires, la rationalisation des soins
critiques, une refonte du secteur des consultations, une implantation visible sur le site de
Monod des activits psychiatriques et limplantation au sein de Monod dune unit de soins
de suite et radaptation polyvalents. Le projet mdical prsentait cette restructuration du site
de Monod comme un pralable louverture de lhpital sur la ville.
2-
Limpact financier de ces rorganisations suppose de redfinir les effectifs

cibles suite la rduction des dures de sjour
Les donnes issues dun audit ralis par la socit PKCS en 2013 ont montr
une baisse de la dure moyenne de sjour sur la priode de mise en uvre du plan de
retour lquilibre (graphique 1 de lannexe 9). Cette baisse de la dure moyenne de sjour
se traduit par une nette amlioration de lindice de performance de la dure moyenne de
sjour (tableau 1 de lannexe 9) qui positionne le Groupe hospitalier dans les plus
performants de sa catgorie en 2012 (graphique 2 de lannexe 9).
Le nouveau dcoupage en ples mis en place en novembre 2011 et la
rorganisation de laval des urgences ralise en 2012 ont permis damliorer fortement cet
indicateur defficience quest la dure moyenne de sjour. Pour autant, mme si lexercice
La DREES est la direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques.
24
2012 est marqu par une baisse importante du dficit, les gains de productivit nont pas t
la hauteur des gains defficience.
En thorie, la baisse de la dure de sjour devait se traduire par des gains
conomiques importants chiffrs partir de la base de donnes de la fdration hospitalire
de France 8 646 133 (cf. tableau en annexe 10).
En pratique, la baisse du dficit structurel de ltablissement a t de 3,9 M en
2012, par rapport 2011. Incontestablement, la baisse de la dure de sjour a permis de
dvelopper lactivit cots constants avec une augmentation dactivit de 3,68 % et une
progression des dpenses de personnel limite 0,1 %. 57 lits de court sjour ont t
supprims avec un redploiement des personnels sur des postes vacants. La baisse des
dures de sjour a aussi permis dabsorber une partie de la sur-dotation thorique du
secteur Soins de Suite et Radaptation. Elle a aussi montr quil ntait pas utile
daugmenter le capacitaire des Soins de Suite et Radaptation pour rduire la dure
moyenne de sjour en mdecine.
Cependant, le potentiel de dveloppement de lactivit ntait pas suffisant pour
remplir les lits librs par cette baisse de dure de sjour comme le montrent lvolution du
taux doccupation depuis 2011 (graphique 4 de lannexe 9) et une comparaison de ce taux
doccupation avec des tablissements de mme taille en mdecine et en chirurgie
(graphique 5 de lannexe 9).
Dailleurs, daprs le mme audit, si le taux doccupation des lits du Groupe
hospitalier avait t celui de la mdiane du panel dtablissements de taille comparable, il
aurait t possible de supprimer 36 lits en mdecine ou de raliser 1 695 sjours
supplmentaires. En chirurgie, lconomie potentielle est de 9,3 lits ou de 345 sjours
supplmentaires. Sur la base du taux doccupation du 7me dcile, il aurait t possible de
rduire le nombre de lits ouverts de 61 en mdecine et de 14 en chirurgie. En additionnant
les 57 lits supprims en 2012 primtre constant, on retrouve lestimation du projet mdical
dune capacit dhospitalisation inutilise (ou utilise de faon inapproprie) denviron 99
116 lits.
Sur la base de la mdiane du panel dtablissements de taille comparable,
lconomie potentielle directe sur leffectif cible est de 60 quivalents temps plein par rapport
2012, soit 2,5 M. A cet impact direct, il convient dajouter limpact de la baisse du
capacitaire dune centaine de lits mdecine, chirurgie, obsttrique sur les cots de
structures. Dans le contexte du Groupe hospitalier de Havre, comme la soulign le projet
mdical, cet effet indirect est li au regroupement sur le site de Monod des activits de court
sjour et des services administratifs, techniques et logistiques prsents sur le site Flaubert.
*
En conclusion, la chambre constate que la politique de baisse des dures de
sjour na t que partiellement accompagne par lajustement des effectifs cibles et de la
structure lvolution des organisations mdicales.
3-
Des audits mettent en vidence les leviers encore existants sur les cots
de structure et le secteur mdicotechnique
Une tude base sur du parangonnage mene par la socit PKCS a montr
que les rorganisations menes dans le cadre du plan de retour lquilibre ont permis
damliorer lefficience relative des services interventionnels comme la coronarographie ou
les blocs opratoires. Cette tude a aussi montr une sous-utilisation des quipements
dimagerie et de biologie et une moindre productivit de lquipe dimagerie et surtout de
biologie.
Laudit des moyens techniques, logistiques et achats du Groupe hospitalier du
Havre dont les prconisations ont t remises le 29 aot 2013 a tudi loptimisation de ces
25
moyens au travers de 9 familles de leviers transverses ou spcifiques chaque direction.

Les gains thoriques cibles sont estims 75 quivalents temps plein. Ces gains thoriques
ne sont ralisables avec des personnels essentiellement statutaires que dans la mesure o
les dparts naturels et/ou les mutations internes sur postes vacants favorisent la gestion
prvisionnelle des emplois et des comptences permettant datteindre ces rsultats en
respectant le calendrier fix par le groupe de pilotage de laudit. Pour le Groupe hospitalier
du Havre, cette faisabilit ncessite des reconversions vers dautres secteurs de lhpital. La
mise en uvre du plan dactions propos dans cet audit entranerait une augmentation des
cots de sous-traitance pour un montant de 884 000 comparer avec une conomie
potentielle de 2,6 M.
*
En conclusion de cette partie consacre limpact du projet mdical sur le
capacitaire, la chambre recommande lordonnateur de poursuivre sa politique de baisse
des dures de sjour et den tirer toutes les consquences sur lajustement des effectifs
cibles et sur ladaptation de la structure.
C-
Une gestion des ressources humaines perfectible dans le cadre du

plan de retour lquilibre
1-
Un effort significatif de matrise des dpenses de personnel
Daprs la Cour des comptes8, les dpenses de personnel des hpitaux ont
connu une progression annuelle de lordre de 2 % par an entre 2008 et 2012 aprs une
croissance annuelle de lordre de 4 % sur la priode prcdente. Au Groupe hospitalier du
Havre, ces dpenses ont progress de 0,7 % sur la priode 2008-2012 alors quelles avaient
progress de 3,2 % par an entre 2004-2008.
Cette progression demeure suprieure celle projete lors de llaboration du
plan de retour lquilibre 2009-2012 adopt le 9 dcembre 2008 par le conseil
dadministration du Groupe hospitalier du Havre. Il prvoyait une baisse pour le personnel
non mdical de 386 quivalents temps plein sur la priode 2007-2012 afin de rtablir
lquilibre financier en 2012. Cet objectif est comparable lestimation du sureffectif
hauteur de 430 quivalents temps plein, porte par lavis budgtaire du 15 septembre
2008 de la chambre rgionale des comptes. Dans un contexte national de baisse de
0,5 % sur la priode 2007-2011 du personnel non mdical salari en intgrant la rforme des
soins de longue dure, les emplois moyens de cette catgorie de personnel sont de
3 483 quivalents temps plein fin 2012, soit une baisse de 5 % depuis 2007 (suppression de
184 quivalents temps plein). Lcart avec lobjectif du plan de retour lquilibre est de
+ 202 personnes.
Lordonnateur explique cet cart par le changement de primtre li des
crations de poste dans le cadre de crdits flchs hauteur de 72 quivalents temps plein
et par 80 redploiements internes. Cet cart par rapport lobjectif fix de retour lquilibre
a t budgt par les financements de missions dintrt gnral et par les crdits de
tensions budgtaires hauteur de 4,5 M par an qui reprsentent 110 quivalents temps
plein.
En ce qui concerne le personnel mdical, leffectif du Groupe hospitalier du
Havre a augment de 1,9 % sur la priode 2007-2011 tandis que cette progression est de
6,6 % des effectifs sur cette priode au niveau national.
*
8
Source : Enqute sur les personnels mdicaux et non mdicaux des hpitaux mene par la 6me chambre de la Cour des
comptes, page 13.
26
La chambre invite donc ltablissement poursuivre la politique de rduction des

effectifs primtre constant afin que lquilibre financier ne dpende plus des seuls crdits
de tensions budgtaires verss par lagence rgionale de sant.
2 - Les marges de manuvre gnres par une application plus rigoureuse
des textes
a-
La dure du temps de travail
Dans son rapport dobservations dfinitives arrt lors de la sance du 23 fvrier

2010, la chambre rgionale des comptes a soulign la ncessit de rviser laccord local
portant sur une dure de 38 heures de travail par semaine et de 18 jours de rcupration.
Laccord local a t revu en 2011, pour aboutir une gestion en 37h30 pour tout
le personnel hors encadrement, soit une baisse de 3 jours par agent de la rduction du
temps de travail par rapport aux conditions initiales. Un rglement intrieur encadre
lensemble des dispositions relatives au temps de travail. Il est remis jour chaque
volution de la rglementation, et fait lobjet de discussions avec les partenaires sociaux.
La gestion du temps de travail est ralise sur la base dun rglement intrieur
du temps de travail. Le temps de travail individuel est dcompt en utilisant le logiciel
chronos et un badgeage (sauf pour les cadres au forfait en fonction dun droit doption). Les
heures supplmentaires sont traites dans les conditions dfinies par le rglement intrieur
du temps de travail selon les principes fixs par la rglementation.
La chambre souligne la rvision de laccord 35 heures effectue en 2011 et le
suivi informatis du temps de travail effectif mis en place.
b-
Lavancement
En matire davancement, le Groupe hospitalier du Havre napplique ni la dure

intermdiaire ni la dure maximale. En 2013, moins dun tiers des agents promouvables a
bnfici de la dure minimum. Ces avancements ont reprsent un cot de
864 318 charges comprises.
Source : rponse au questionnaire de la CRC par la Direction des

ressources humaines
Ltablissement estime que depuis 2012, il conomise 75 000 grce cette

application stricte de la rglementation.
La chambre souligne effectivement les conomies ralises par le Groupe
hospitalier depuis quil na plus recours la dure davancement intermdiaire conformment
la rglementation.
c-
La NBI
La Loi 91-73 du 18 janvier 1991 en son article 27 a institu la nouvelle

bonification indiciaire. Diffrents dcrets sont intervenus pour en prciser les conditions
doctroi. Le dernier en date est celui du 5 fvrier 1997 (n 97-120).
Lors de certaines instances comme le comit technique dtablissement (sance
du 28 janvier 2013 page 9) il est prcis que la direction a drog au cadre rglementaire
27
lors de lattribution de la nouvelle bonification indiciaire. 134 agents la percevaient tort et

118 auraient d en bnficier. Dans le procs-verbal unique concernant les comits
techniques dtablissement du 28 mai et 13 juin 2013 (page 26) il est mentionn que
lattribution de la nouvelle bonification indiciaire aux secrtaires mdicales de manire
rtroactive gnre un cot de 272 000 qui sera vers sur deux exercices comptables. Le
premier versement a eu lieu lt 2013.
Ltablissement a engag en 2013 une opration de rgularisation et de mise
jour de lattribution de la nouvelle bonification indiciaire qui gnre, dans un premier temps,
un surcot de 190 000 en rmunration brute en 2013. Manifestement, il ny a pas eu de
rtroactivit pour les agents layant perue tort. Dailleurs, la direction affirme que cette
rgularisation est gnratrice dconomies terme.
d-
Les personnels contractuels
Par lettre circulaire du 14 mars 1986 dite de Kervasdou, la direction des

hpitaux prend en compte les nouveaux mtiers de linformatique et de lorganisation afin de
permettre une politique informatique dynamique pour les hpitaux. Ce texte raffirme la
ncessit demployer des spcialistes en organisation et en informatique. Il confirme la
prfrence pour le statut contractuel pour ces niveaux demploi ncessitant des
connaissances techniques hautement spcialises. Certains tablissements ont labor et
mis en place un statut local partir de ces dispositions et 70 % des informaticiens ont t
embauchs sous statut local. Depuis lordonnance du 2 mai 2005, le recrutement sous statut
local nest plus possible. Les agents le souhaitant peuvent tre dtachs sur le statut
national des personnels techniques sous conditions.
Le Groupe hospitalier ne dispose pas dune dlibration portant la cration dun
statut local. Il emploie 16 contractuels rmunrs sur la base de statuts locaux transposs
des personnels des anciens centres rgionaux dinformatique hospitalire, puis en
application de la circulaire de Kervasdou (plusieurs contractuels sont prsents dans
ltablissement depuis au moins 2008) et 7 titulaires nomms sur des grades relevant de
corps nationaux. Il nest pas prvu ce jour de faire basculer ces contractuels sur le statut
des personnels techniques.
e-
Le compte pargne temps mdical
Il nexiste pas de charte de gestion du temps de travail mdical au Groupe

hospitalier. Nanmoins, les rgles de gestion ont fait lobjet de notes de service en diffusion
gnrale. Rgulirement de nouvelles notes sont publies pour faire tat des
ractualisations ou modifications. Un guide dutilisation du logiciel de gestion du temps de
travail a t diffus. Les mdecins grent individuellement leur temps de travail sur le logiciel
Chronos. Un contrle et une validation sont faits par le chef de ple ou chef de service par
dlgation, chaque quadrimestre avant paiement du temps de travail additionnel. Un
croisement des donnes chronos par rapport au tableau de service fait est ralis la
Direction des affaires mdicales chaque quadrimestre.
Cette organisation prsente une faiblesse majeure : elle ne part pas de la
dfinition des besoins au travers dun planning prvisionnel de service auquel serait compar
le planning ralis. En consquence, la Direction des affaires mdicales et les chefs de ple
ne peuvent que valider le planning ralis, ce qui tend augmenter le volume des plages
additionnelles ou des jours positionner en compte pargne temps. Le montant de la
provision ralise en 2013 pour financer le compte pargne temps mdical devrait inciter le
Groupe hospitalier contractualiser en interne sur la base de plannings prvisionnels
permettant dquilibrer ltat prvisionnel des recettes et des dpenses.
*
28
La chambre recommande donc la mise en place de plannings mdicaux

prvisionnels de service de manire objectiver les besoins en temps mdical et rduire le
cot des plages additionnelles et du financement des comptes pargne temps.
3-
La spcificit havraise sur les absences de longue dure
Dans lattente des indicateurs de lagence de traitement de linformation

hospitalire tablis partir des nouveaux formats des bilans sociaux non disponibles la
mi-2014, la base de donnes de la fdration hospitalire de France permet de comparer
lvolution de labsentisme par catgorie dtablissement. Elle montre que labsentisme du
personnel non mdical toutes causes confondues augmente plus rapidement au Groupe
hospitalier du Havre que la moyenne nationale de sa catgorie sur la priode
2009-2011 avec une forte dgradation en 2011. Le surcot li ce sur-absentisme de
3,9 jours par agent par rapport aux tablissements de la mme catgorie peut tre estim
3 M. Ce sur-absentisme concerne essentiellement les absences de longue maladie.
Le dispositif des indemnits volontaires de dpart a t largement utilis en
2008-2009 et avait permis de faire sortir des effectifs de ltablissement 70 quivalents
temps plein. Le sur-absentisme sur les absences longue maladie/longue dure avait alors
baiss. Cet indicateur est reparti la hausse en 2011. La direction des ressources humaines
de ltablissement explique cette tendance par lintgration de nombreux emplois aids dans
le statut de la fonction publique en 2007-2008 : 20 % des agents en congs de longue
maladie ou de longue dure sont issus des contrats aids.
Pour remdier cette situation, le Groupe hospitalier du Havre a entrepris trois
types daction. Il a ractiv en 2013 le dispositif dindemnisation des dparts volontaires avec
un faible rsultat (2 dparts). Il a refus de recruter massivement des emplois avenirs. Il a
mis en place une politique de suivi des absences. Concrtement, cette politique pour
renforcer le prsentisme se traduit par la cration dune commission de maintien et de
retour lemploi qui se runit une fois par mois. Elle assure le suivi de 70 agents. Des
conventions de postes adapts avec priode dessai dans les services ont t mises en
place et le psychologue du travail intervient sur des situations individuelles ainsi que sur les
quipes. Un contrat local damlioration des conditions de travail sur les risques
psychosociaux est en cours de mise en uvre avec laide de lagence rgionale de sant ;
un mdiateur peut tre sollicit galement. Des actions ont t aussi mises en uvre pour
faire voluer le comit mdical dpartemental. La politique de contrle des arrts a t
dveloppe tout comme les entretiens de reprise et laccompagnement par les cadres.
Cette politique active a obtenu des rsultats en matire de reconnaissance et
dintgration des personnels handicaps au sens de larticle L. 323-1 du code de travail. Le
groupe hospitalier du Havre dpasse le taux de 6 %, ce qui lui permet dconomiser
plusieurs centaines de milliers deuros.
*
La chambre invite ltablissement poursuivre sa politique active de lutte contre
labsentisme de longue dure lorigine de lun des surcots majeurs de ltablissement.
4-
Des gisements de productivit explorer
a-
Les donnes globales
Le poids des dpenses de personnel dans le budget demeure plus lev que la
moyenne nationale des tablissements de sa catgorie daprs la base de donnes de la
fdration hospitalire de France. Bien quune partie de cet cart soit lie la structure
dactivit particulire de ltablissement qui comprend beaucoup de lits de psychiatrie, ce
poids plus lev des dpenses de personnel sexplique en grande partie par un cot unitaire
plus lev et une moindre productivit des personnels soignants. Plus que les contraintes
29
architecturales des btiments, cest le caractre multisite qui pse sur la productivit et
notamment sur les cots de structure.
Bien quen croissance continue, le poids des dpenses du personnel mdical par
rapport au budget du Groupe hospitalier demeure infrieur la moyenne nationale de sa
catgorie tout comme la densit du personnel mdical pour 1 000 journes ralises ou
venues. Pour autant, la productivit relative des mdecins du court sjour mesure en
recettes dactivit en euro par mdecin est infrieure de 10 % celle dun chantillon
constitu des grands centres hospitaliers :
Source : audit de la socit PKCS.
b-
Le cas de quelques services.
La rorganisation mene aux urgences et en mdecine interne en 2011 a permis

de fluidifier le parcours du patient entrant aux urgences tout en amliorant la productivit du
Groupe hospitalier du Havre comme le montrent plusieurs indicateurs convergents.
Le dveloppement de la chirurgie ambulatoire depuis 2008 a t trs sensible au
Groupe hospitalier du Havre. Il se traduit par un taux de chirurgie ambulatoire plus lev que
celui des grands Centres hospitaliers notamment sur les gestes marqueurs (cf. graphique
6 de lannexe 9).
Le taux de rotation sur les 21 places dambulatoire du Groupe hospitalier havrais
demeure faible en comparaison avec le mme chantillon et par rapport lobjectif dun taux
de rotation de 1,5, ratio de productivit atteint dans les cliniques avec lesquelles le taux
dambulatoire du Groupe hospitalier peut tre compar.
Le parangonnage ralis avec les services de ranimation des hpitaux
comparables montre un chiffre daffaires et un rsultat par lit install nettement infrieurs
des tablissements de taille comparable.
Linvestissement de plus de 100 M dans le pavillon femme, mre, enfant na
pas permis les gains dactivit esprs par les concepteurs du projet et confirme lanalyse de
la chambre dans son prcdent rapport.
Lactivit de sous-traitance des laboratoires diminue faute dune organisation
territoriale adapte. Globalement, la productivit des laboratoires savre faible.
*
En conclusion, la chambre rappelle que malgr linvestissement ralis dans le
pavillon mre, femme, enfant, ltablissement naccueille que 3 200 accouchements contre
4 000 accouchements prvus. Elle invite donc le Groupe hospitalier poursuivre la mise en
uvre des rorganisations prvues dans le projet mdical afin damliorer sa productivit.
D-
La performance de la fonction achat
1-
Lorganisation des achats
Une cellule des marchs a t mise en place. Elle comprend quatre personnes
dont le responsable. Elle contrle et valide tous les marchs dun montant suprieur
15 000 avant signature par le directeur Gnral. Il nexiste aucune dlgation de signature.
Pour les dpenses infrieures, le hors march , chaque direction dispose dun secrtariat
30
spcialis. Chaque appel doffre passe par la cellule pour validation et publication sur le site
de lhpital.
Une commission des marchs, compose du prsident de la communaut
mdicale dtablissement, de deux reprsentants du conseil de Surveillance, du directeur de
lhtellerie et du directeur ou de son adjointe, examine tous les marchs dont le montant est
suprieur 207 000 .
Les acheteurs des directions ont t forms lachat et un guide de lachat
public est leur disposition. Chaque acheteur dfinit son besoin, rdige les clauses
techniques et cest la cellule qui rdige le contrat administratif ainsi que toutes les clauses
juridiques.
Malgr limportance des montants en jeu et le caractre fortement concurrentiel
de certains secteurs dactivits, aucune procdure contentieuse na t intente contre le
Groupe Hospitalier dans ce domaine dactivit.
2-
Ltude de quelques marchs
La chambre a cibl les achats de pharmacie qui psent 27 M, soit un peu moins
de la moiti des achats. Par tirage au sort, elle a contrl quatre marchs mettant en uvre
quatre procdures diffrentes dachat. Lenqute sur la fiabilisation des comptes a mis en
vidence lintervention de multiples reprises du mme fournisseur selon des modalits
juridiques variables. Le march pass en 2011 avec ce fournisseur a fait lobjet dun examen
attentif.
Trois des quatre marchs de la pharmacie contrls nappellent pas
dobservation. Le quatrime est un march ngoci sans mise en concurrence utilis lorsque
la pharmacie estime, du fait de sa connaissance du secteur et de la production dun certificat
dexclusivit, que la concurrence nexiste pas.
Lexamen de ce type de march met en vidence la faible qualit des certificats
dexclusivit produits par les fournisseurs ainsi que des libells de march parfois imprcis.
Par exemple, pour le march n 109705 prothse to tale de hanche alors que le produit
recherch tait une prothse en cramique. Ces certificats dexclusivit ne sappuient pas
sur des brevets identifis.
La pharmacie justifie cependant le recours cette procdure dans le cas o le
prescripteur nest pas capable dvaluer le besoin li une nouvelle activit. Le march sans
mise en concurrence permet de dmarrer une activit qui peut rapidement dpasser les
seuils du code des marchs publics avant deffectuer une mise en concurrence lors de
lappel doffre suivant.
Le cinquime march examin est celui intitul mission dassistance en
matire financire pour le groupe hospitalier du Havre-11018 . Il sagit dun march bon
de commande, compos dun lot unique, pass en procdure adapte.
Dans le cahier des charges, ltablissement avait mis laccent sur la qualit et
la continuit du conseil qui lui sera apport (article 2 prestations attendues, dernier alina
du cahier des charges, p 2). Il est prcis que : le candidat sengage ne procder
aucun changement dinterlocuteur tout au long de la mission, sans accord express du
Groupe Hospitalier du Havre (p2 2- Prestations attendues ). Cette clause intuitu
personae pourrait tre considre comme abusive dans la mesure o elle cr une
contrainte exorbitante du droit commun du travail pour linterlocuteur en question.
*
Pour lavenir, la chambre recommande ltablissement de prvoir une clause
prcisant que le titulaire du march sengage maintenir, tout au long de la priode
31
dexcution, le niveau de qualit et de quantit des prestations convenues, quels que soient
les intervenants.
La sixime procdure examine est celle concernant lexpertise sociale ralise

la demande du comit dhygine, de scurit et des conditions de travail (CHSCT) de
coordination (procs-verbal du 24 juin 2011). Il sagit dune demande dexpertise sur les
incidences de la mise en place de nouvelles organisations dhoraires dans certains services
(urgences adultes, ranimation, maternit, unit de suivi des grossesses pathologiques et
salles de naissance), sous plusieurs aspects : la sant physique et psychique, lorganisation
du travail et les conditions de travail. Les membres du CHSCT ont vot en mme temps sur
le principe de la ralisation de lexpertise ainsi que la dsignation du cabinet dexpertise dont
le nom figure dans la demande dexpertise. Cette procdure est engage en rfrence
larticle R. 4615-1 du code du travail daprs le compte rendu.
Le dcret du 16 aot 1985 a prvu la cration dun comit dhygine, de scurit
et des conditions de travail dans les tablissements publics de sant dau moins 50 agents.
Les missions et prrogatives du CHSCT sont fixes par le code du travail. Son article
L. 4614-12 donne au CHSCT la possibilit de faire appel une expertise extrieure, ralise
par un cabinet agr par arrt du Ministre du travail, dans 2 cas :
- lorsquun risque grave, rvl ou non par un accident du travail, une maladie
professionnelle ou caractre professionnel est constat dans
ltablissement ;
- en cas de projet important modifiant les conditions de sant et de scurit ou
les conditions de travail, prvu larticle L. 4612-8.
Si la comptence du cabinet retenue par le CHSCT du Groupe hospitalier ne
semble pas poser de difficult eu gard lagrment par le Ministre, labsence de mise en
concurrence sur la base dun cahier des charges et lobligation de signer une convention de
50 journes dexperts pour un montant de 91 045 sans possibilit de ngociation comme le
prcise ce document ont conduit lordonnateur introduire une requte devant le Tribunal de
Grande instance. Lordonnateur sest finalement dsist9.
*
La chambre recommande cependant ce comit par lintermdiaire de son
prsident, en cas de demande dexpertise vote par cette instance, de mettre en place une
procdure adapte permettant dassurer le respect des principes de transparence et de
lgalit de traitement, seuls garants dune bonne gestion des deniers publics.
V-
ENVIRONNEMENT ET RISQUES FINANCIERS
A-
Un environnement sanitaire en volution
1-
Un environnement concurrentiel
Si Fcamp et Lillebonne loption a

oprateurs au sein de structures partenariales, sur
pas ce type de rapprochement, ce qui se traduit
march sur les activits mdicales (mdecine,
concurrence inter-tablissements.
t prise de conjuguer les efforts des

lagglomration havraise, on ne constate
par une recherche de gain de parts de
chirurgie, obsttrique) soumises la
9
Au vu de la jurisprudence de la chambre sociale de la Cour de Cassation porte par un arrt du 26 juin 2011 selon lequel le
choix de lexpert appartient au seul CHSCT indpendamment de toute procdure de march.
32
Le Groupe hospitalier du Havre bnficie dune part prpondrante en mdecine

et obsttrique, tandis que son principal concurrent, lhpital priv de lestuaire, tient la
premire place en chirurgie (en hospitalisation complte et ambulatoire). Globalement, il est
noter que le Groupe hospitalier du Havre est en recul de 4.1 points par rapport 2008 pour
lactivit de mdecine, de 0.7 pour la chirurgie en hospitalisation complte par rapport
2010, de 5.10 points entre 2008 et 2012 pour la chirurgie ambulatoire et de 3.64 points par
rapport 2010, pour lobsttrique.
Partenaires incontournables de lhpital, les professionnels libraux (mdicaux
ou para mdicaux) doivent tre suffisamment nombreux pour participer la construction de
la rponse la demande de soins. Dans la rgion, la situation risque de devenir critique pour
les omnipraticiens. Elle demeure plutt favorable sur les autres catgories. Sur le territoire
de sant du Havre, les perspectives sont globalement plus favorables quau niveau rgional.
Ce point est un atout pour le soutien et le dveloppement de lactivit mdicale du Groupe
hospitalier qui devra accentuer son ouverture et ses cooprations avec la mdecine de ville,
les infirmiers libraux et les sages-femmes librales afin de sappuyer sur ces oprateurs
pour conforter son positionnement de centre hospitalier de rfrence.
2-
La contractualisation externe
Le Groupe hospitalier du Havre sest engag dans une dmarche de

contractualisation avec lagence rgionale de sant au titre dun ncessaire plan de retour
lquilibre, dune part, puis du contrat pluri annuel dobjectifs et de moyens (CPOM) qui doit
dterminer sa feuille de route pour les annes venir.
Suite une situation financire trs dgrade, un plan de retour lquilibre
(PRE) a t ngoci avec lagence rgionale de la sant pour la priode 2009-2012. Il sagit
de la dclinaison oprationnelle des prconisations issues du rapport du conseiller gnral
des tablissements de sant Denis Debrosse ralis en 2007.
Une partie des rsultats peut tre prsente comme suit :
Objectifs du PRE 2009-2012
-387 ETP
3 500 accouchements
Mise en place des contrats de ple
Amliorer le codage
Ralisations
-314 en 2012
3 182 accouchements, en 2013
8 contrats de ple signs sur 10
entre juillet 2013
Codage quasi-exhaustif-mise en
place dun codage centralis,
formation des TIM et mdecins
sensibiliss
Efforts poursuivre
73 ETP
+318 accouchements
2 contrats signer
des zones de progrs identifies :
ranimation surveillance continue,
activit externe, soins palliatifs,
imagerie et biologie
Nanmoins, les comptes rendus des diffrents comits ne permettent pas

dtablir clairement une traabilit quantifiable et fine de chaque item du plan de retour
lquilibre. Par exemple sur les effectifs : dans certains documents, cet effort est quantifi en
nombre dquivalents temps plein rduire (- 387 quivalents temps plein) en rfrence
des effectifs moyens annuels, dans dautres il est fait rfrence un effectif cible
(3 300 quivalents temps plein). Les tableaux des effectifs moyens annuels ne permettent
pas de corroborer les chiffres avancs.
La chambre constate ainsi que sil est effectif, le suivi du plan de retour
lquilibre ne repose pas toujours sur des documents comparables dans le temps permettant
dvaluer les rsultats atteints.
Le Groupe hospitalier ne dispose daucun contrat pluri annuel dobjectifs et de
moyens sign ce jour, puisquil navait pas sign la prcdente gnration de contrat. Le
futur contrat pluri annuel dobjectifs et de moyens est en cours de ngociation.
B-
Opportunit et risques financiers lis cet environnement
33
1-
La dynamique des activits mdicales
a-
La cration dune communaut hospitalire de territoire
Afin de consolider loffre de soins sur le territoire, une communaut hospitalire

de territoire a t cre fin 2011(convention constitutive signe le 25 novembre 2011) entre
le Groupe hospitalier du Havre, le centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes
Falaises (Fcamp), le centre hospitalier de Saint Romain de Colbosc, le centre hospitalier
intercommunal Caux Valle de Seine (Bolbec-Lillebonne) et le centre hospitalier de la Risle
de Pont-Audemer. Lobjectif principal poursuivi tait de construire des filires patient afin
de sassurer de la fluidit et viter les pertes de chances par une meilleure articulation entre
les acteurs.
A ce titre, la convention constitutive prvoyait un certain nombre dactions ; les
rponses du groupe hospitalier au questionnaire de la chambre permettent de faire le point
sur ltat davancement : le projet mdical commun est un objectif pour 2014. Une demande
a t faite auprs de lAgence rgionale de sant pour financer un prestataire en mai
2014 afin de travailler sur ce projet mdical commun. La convention constitutive du
groupement de coopration sanitaire Systme dInformation de lestuaire a t signe le
19 janvier 2011. La mise en cohrence des contrats pluri annuels dobjectifs et de moyens,
des projets dtablissement et des programmes dinvestissement des tablissements
membres est envisage sans chance prcise. Les comptes combins sont prvus mais
pas labors ce jour tout comme les ples de territoire. Des consultations avances ont
t mises en place comme en chirurgie urologique sur le site de Pont-Audemer. Des filires
de soins ont t organises pour la prise en charge des accidents vasculaires crbraux
ainsi que pour la filire griatrique.
*
La chambre recommande donc au Groupe hospitalier en tant qutablissement
sige de la Communaut hospitalire de territoire de relancer la formalisation du projet
mdical commun en mettant en vidence les enjeux financiers pour chaque tablissement.
b-
Le groupement de coopration sanitaire de mdecine nuclaire
Le GCS de mdecine nuclaire du Havre est un groupement de coopration

sanitaire de moyens dont lobjet est lexploitation dappareils de scintigraphie (depuis 2006)
et dun TEP (tomographie par mission de positons). Le groupement de coopration
sanitaire en dtient lautorisation de TEP depuis le 5 septembre 2005 mais lappareil na t
mis en service que le 21 septembre 2011. Par ailleurs, le groupe hospitalier du Havre est
propritaire des locaux ainsi que de lappareil de tomographe par mission de positons
coupl un scanner.
Suite la dgradation trs importante du climat entre les deux partenaires et
lchec de la conciliation, le groupe hospitalier a prcis que la convention constitutive serait
dnonce la fin de lanne ce qui conduira une dissolution du groupement de
coopration sanitaire au 1er janvier 2015. En labsence de structure porteuse, lautorisation
pour le tomographe par mission de positons sera caduque. Une nouvelle procdure
dattribution de cette autorisation sera engage en 2014. Le groupe hospitalier du Havre
prsentera un projet commun avec le centre rgional de lutte contre le cancer Henri
Becquerel, qui est le seul autre tablissement qui exploite ce type dappareil dans la rgion
et qui est galement le seul disposer des comptences mdicales en mdecine nuclaire.
Les modalits de tarification des examens raliss se dcomposent en deux
volets : un premier volet directement pris en charge par lassurance maladie sans application
du ticket modrateur : le forfait technique. Ce forfait rmunre les frais damortissement et de
fonctionnement de lappareil. Un second volet qui comporte les honoraires rembourss
70 % (100 % en cas daffection de longue dure). Compte tenu du niveau de rmunration
du forfait technique, les tudes mdico-conomiques ralises par la caisse nationale
34
dassurance maladie des travailleurs salaris montrent que pour 1 800 actes, soit lactivit
moyenne annuelle, lexploitation dun tomographe par mission de positons est dficitaire de
350 000 . Lactivit du tomographe par mission de positons du Havre est sous ce seuil
pour le moment, mais il devrait latteindre rapidement puisquen 2012, 1 172 actes ont t
raliss (dont 591 par le groupe hospitalier du havre) et 1 612 actes en 2013 (dont 786 pour
le Groupe hospitalier du havre).
Les enjeux pour le Groupe hospitalier du havre sont doubles : lexploitation des
appareils de scintigraphie est financirement trs favorable, contrairement au tomographe
par mission de positons. Ces appareils et notamment le tomographe par mission de
positons, sont des maillons essentiels de la prise en charge de la cancrologie qui doit tre
organise en filire sur le territoire.
*
La chambre estime quen labsence de partenariat avec les acteurs privs, la
rentabilit des quipements lourds achets par le Groupe hospitalier du Havre pourrait se
dgrader. Il est fondamental de repenser le modle de gouvernance de la mdecine
nuclaire en la faisant reposer sur un partenariat entre le Groupe hospitalier et le Centre de
lutte contre le cancer Henri Becquerel, tout en permettant aux partenaire privs dexercer
leur activit au sein de cette nouvelle structure, dans lintrt des patients.
c-
Les liens avec luniversit
Le Groupe hospitalier du Havre a su dvelopper des liens avec luniversit

notamment dans le cadre du groupement de coopration sanitaire Axe Seine entre le
centre hospitalier universitaire Charles-Nicolle et le Groupe hospitalier du Havre. Il sagit
pour ltablissement de renforcer laccueil de jeunes praticiens en formation professionnelle
en tant qutablissement de recours. Ce mouvement est en cours en pneumologie, aux
urgences. Actuellement, le Groupe hospitalier accueille entre 90 et 100 internes de
mdecine par semestre, 10 assistants spcialistes rgionaux, 14 tudiants dentaires,
10 externes de mdecine.
A titre dillustration, le Groupe hospitalier, avec le soutien de lagence rgionale
de sant et de la communaut dagglomration havraise, a mis en place un centre dentaire
qui est une antenne de la facult dodontologie de Lille. Il a t ouvert le 15 dcembre
2011 et est gr et hberg par le Groupe hospitalier du Havre lentre de lhpital
Flaubert. Ce centre prend en charge des patients externes mais aussi des patients ayant
besoin dune intervention chirurgicale. Des tudiants de 5me et 6me anne de la facult
dentaire de Lille, viennent terminer leur cursus universitaire au Havre. Neuf fauteuils
dentaires
sont
installs.
Le
centre
travaille
en
partenariat
avec
les
services
hospitaliers : oto-rhino-laryngologie, chirurgie maxillo-faciale,
stomatologie et soccupe galement de patients hospitaliss pour des prises en charge
spcifiques (difficilement possibles en cabinet libral). Cest un centre de rfrence pour les
soins de recours.
Malgr une activit leve, le centre est financirement dficitaire hauteur de
plus de 200 000 par an. Cependant, lagence rgionale de sant et la communaut de
lagglomration havraise soutiennent financirement lactivit en allouant annuellement des
crdits de fonctionnement et dinvestissement. Les projections financires ralises par le
groupe hospitalier mettent en vidence une aggravation continue du niveau de dficit chaque
anne.
2013
- 231 297
2014
- 253 248
2015
- 256 273
2016
- 258 270
2017
- 257 970
La seule tarification lactivit ne permet pas de couvrir les cots gnrs par
cette activit de formation dont la productivit est de ce fait faible.
35
Depuis 1994, la rgion Haute-Normandie affiche le plus bas taux de

chirurgiens-dentistes libraux de France. En 2008, la densit en Haute-Normandie tait de
3,6, alors que la France entire affichait 5,8. De plus, en 2012, 40 % dentre eux avaient plus
de 55 ans. Plus prcisment, dans lagglomration havraise, la densit de ces
professionnels est de 3,6 et 23 % dentre eux ont plus de 60 ans. Le Havre ne bnficie pas
de limplantation dune clinique dentaire mutualiste. Aussi, cette activit mise en place par le
groupe hospitalier du Havre parait rpondre un besoin de sant publique.
2-
Les risques et opportunits lis une restructuration du Groupe hospitalier

du Havre
a-
La prise en charge psychiatrique
Depuis le 1er juillet 2012, ltablissement assure lessentiel de la prise en charge

psychiatrique (psychiatrie gnrale et pdopsychiatrie) du territoire de sant. Lagence
rgionale de sant a fait le choix de recentraliser les moyens et la responsabilit mdicale de
cette activit sur le Groupe hospitalier du Havre, tablissement de recours. Ce dernier sest
vu attribuer les moyens humains (52.8 quivalents temps plein), ainsi que les moyens
financiers sous forme de dotation annuelle de financement (DAF) hauteur de
4 401 476 (anne complte en 2013).
b-
Les personnes ges dpendantes
Ds 2007, les acteurs et partenaires institutionnels intervenant auprs des

personnes ges du territoire du Havre partagent un constat : la population ge et
dpendante augmente et ncessite une prise en charge adapte. Certains
dysfonctionnements sont mis en exergue : dfaut majeur de coordination entre les acteurs,
absence de rseau grontologique, absence de service alternatif lhbergement, dficit
relatif de mdecins et dinfirmiers libraux, vtust des btiments du Groupe hospitalier du
Havre et du centre griatrique Dessaint-Jean.
Lors de leur intervention en 2007, les conseillers gnraux envisageaient une
fusion du secteur personnes ges avec dautres structures havraises. La municipalit
voquait galement deux structures spares mais rassembles par une gouvernance
unique. Face ces constats, la direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales
de Seine-Maritime (devenue aujourdhui agence rgionale de sant de Haute-Normandie),
avec laccord de la mairie du Havre, du conseil gnral de Seine-Maritime et des
tablissements concerns, impulse et finance une tude qui sera ralise entre septembre
2008 et mars 2009 par le cabinet SANESCO. Ainsi, ds 2009, des travaux de
rapprochement entre les structures, tablissement dhbergement pour personnes ges
dpendantes du Groupe Hospitalier du Havre et le centre griatrique Dessaint-Jean ont t
entrepris, afin damliorer la prise en charge publique des personnes ges dpendantes de
lagglomration havraise. Un programme de rhabilitation ou de construction des btiments
publics hbergeant les personnes ges dpendantes a t valid par le comit de pilotage
de cette opration. Un accord cadre a t sign le 17 juillet 2013 entre lagence rgionale de
sant, le dpartement de Seine-Maritime, la ville du Havre, le Groupe hospitalier du Havre, le
centre griatrique Dessaint-Jean, dfinissant le rle et lengagement de chaque partenaire.
Aujourdhui le Groupe hospitalier du Havre gre 414 lits en tablissement
dhbergement pour personnes ges dpendantes et le centre griatrique Dessaint-Jean
(CDJ), 250. Laccord cadre prvoit que toute lactivit tablissement dhbergement pour
personnes ges dpendantes sorte du portefeuille du Groupe hospitalier du Havre qui
demeurerait le pilote de la filire de soins griatrique. Le schma de cette opration est
prsent en annexe 11.
Le transfert de gestion de la rsidence de Sanvic tait fix au 1er janvier
2014 puisque les btiments sont conservs en ltat. Le Groupe hospitalier du Havre serait
indemnis hauteur de la valeur nette comptable de limmobilier et du mobilier. Le transfert
juridique des autres lits au centre griatrique Dessaint-Jean est effectif la livraison des
36
nouveaux locaux construits. A lissue de lopration, les sites de Pasteur et Rouelles seront
librs de leur activit et leur valorisation financire nentre pas dans le champ de laccord
cadre. Le personnel du Groupe hospitalier du Havre sera mis disposition du nouvel
tablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes.
Le transfert de ltablissement dhbergement pour personnes ges
dpendantes de Sanvic du Groupe hospitalier du Havre au centre griatrique Dessaint-Jean,
prvu le 1er janvier 2014 a t repouss au 1er janvier 2016. Pralablement ce transfert, il
est ncessaire de trancher les questions patrimoniales, de prvoir la gestion des ressources
humaines, dorganiser les filires de prise en charge des patients et dactualiser laccord
cadre comme le prcise lordonnateur du centre griatrique.
Lactivit mdico-sociale en tant qutablissement dhbergement pour
personnes ges dpendantes du Groupe hospitalier du Havre reprsente 6 % de ses
recettes. Cette activit est dficitaire :
2008
176 637
2009
234 770
2010
414 425
2011
179 453
2012
323 577
Le dficit cumul pour cette activit est de 1 152 225 fin 2012. Pour la section
soins, le dficit cumul fin 2012 a pu tre totalement neutralis par lexcdent 2013. Seule la
rsidence de Sanvic prsente un excdent en 2012 et minore le rsultat dficitaire des
autres rsidences, notamment celle de Pasteur. Ce dficit est en partie li la partition des
lits de long sjour intervenue en 2010 et qui na pas t totalement accompagn par une
baisse des effectifs.
Sagissant des investissements, des travaux sont envisager pour certaines de
ces structures : la structure de Rouelles a reu un avis de non-conformit incendie en
mars 2013 et la rsidence Pasteur a t modernise au milieu des annes 90 (il est
envisag une reconstruction sur un autre site). La rsidence de Sanvic est conforme son
usage.
Sil conserve cette activit, le Groupe hospitalier devrait faire face ces enjeux
financiers (gestion du dficit et reconstruction des btis) et lventuel risque de mise en jeu
de la responsabilit de ltablissement en terme de scurit d lavis de non-conformit
pour Rouelles.
Sil cde son activit dtablissement dhbergement pour personnes ges au
centre griatrique Dessaint-Jean, le Groupe hospitalier du Havre perdrait plus de 3 M de
recettes et devrait transfrer 311 quivalents temps plein dont 84 pour la rsidence Sanvic
sans pouvoir procder par mutation doffice sur cette premire opration puisquil
conserverait des lits dhbergement des personnes ges dpendantes. Limpact sur les
cots de structure du Groupe hospitalier du Havre risquerait dtre important moins que le
centre Dessaint-Jean accepte de payer lensemble des prestations au cot actuel. Lagence
rgionale de sant, signataire de laccord cadre du 12 juillet 2013 a prcis dans sa rponse
que le transfert de gestion ne doit pas dstabiliser lun ou lautre des tablissements.
Au-del des risques financiers pour la structure, on peut sinterroger sur
lamlioration de la qualit de la prise en charge des personnes ges notamment au regard
de certaines conclusions du premier rapport au Parlement sur les recompositions de loffre
hospitalire rdig par la direction gnrale de loffre de soins (DGOS) en 2012 qui insiste
sur le rapprochement plus pertinent des tablissements publics de sant avec des structures
mdico-sociales publiques. Ce mouvement douverture permet de construire des prises en
charge mieux coordonnes et de structurer des parcours de soins. La qualit du parcours
de soins de la personne ge ncessite dans le cas dun clatement des structures
sanitaires et mdico-sociales un dveloppement de la filire griatrique entre les deux
tablissements.
*
37
La chambre recommande donc que soit ralise et transmise toutes les parties
prenantes une tude complte sur les impacts de la mise en uvre de laccord-cadre sur le
parcours des personnes ges et sur lquilibre financier durable des deux structures
concernes.
c-
La crche
La chambre avait dans son prcdent rapport mis en avant le dficit chronique
de la crche. Ltablissement avait prcis quaprs louverture complte de la crche, ce
dficit devrait tre ramen 370 662 pour 2010. Depuis fin 2009, la crche fonctionne avec
60 places ouvertes, rparties en 3 maisons qui ont des horaires de fonctionnement
diffrencis : 6h-21h30 pour les bbs, 6h-21h30 pour les moyens grands et 8h15-18h pour
les moyens grands. Les enfants du personnel du Groupe hospitalier du Havre occupent
45 places, 10 sont occupes par des enfants dagents de la prfecture et 5 places sont
ddies aux enfants de la ville du Havre.
Le rsultat financier est dficitaire ce qui grve le budget du Groupe hospitalier
sans entrevoir de meilleures perspectives.
2011
10
- 321 636
2012
- 296 452
2013
- 299 137
De plus, lissue dun contrle de la caisse dallocations familiales, les modalits

de facturation ont t remises en cause. En effet, la caisse dallocations familiales demande
la crche dabandonner la forfaitisation journalire et de passer une contractualisation
horaire compter du 1er janvier 2015, ce qui fragilise grandement la prennit financire de
la structure si les pertes ne sont pas compenses par une augmentation de la participation
de la caisse dallocations familiales. Une plus grande ouverture vers lextrahospitalier ou une
externalisation de cette activit pourraient tre tudies afin de permettre le maintien de
cette offre de service aux agents hospitaliers.
*
La chambre recommande dtudier toute solution permettant damliorer le taux
doccupation et daccueillir un public plus diversifi afin de ne pas dgrader le dficit de la
crche sur lexercice 2015.
3-
Lopportunit dune gestion dynamique du patrimoine
Aujourdhui le Groupe hospitalier exploite ses activits sur 10 sites rpartis dans
lagglomration conformment au schma prsent en annexe 12.
Aprs une mise en concurrence organise au premier trimestre 2013, une tude
concernant les sites de Flaubert, Calmette et le terrain Decaen a t confie un cabinet
dexpertise (ingnierie, urbanisme, stratgie immobilire). Celle-ci se droule en trois
phases : le diagnostic et la dfinition des enjeux (phase acheve), llaboration des scnarii
damnagement et de leurs faisabilits techniques et conomiques respectives (phase en
cours) et des propositions de montages oprationnels et calendriers (phase envisage sur
lt 2014).
A moyen terme, des volutions devraient tre amorces, notamment sur les sites
accueillant aujourdhui des tablissements dhbergement pour personnes ges
dpendantes (projet griatrie). Le site de Flaubert devrait galement tre impact avec les
oprations de transfert suivantes : lactivit de rducation sur Monod afin doptimiser la
filire neurologique et grer lensemble des prestations (piscine de rducation en
10
Aprs retraitement des produits sur exercices antrieurs.
38
particulier), lunit Maupassant pour anxio-dpressifs et lunit dalcoologie Lefbure. A

terme, le Groupe hospitalier du Havre peut esprer rcuprer 24,6 M selon lestimation des
domaines desquels il faudrait dduire une valeur nette comptable value 7,4 M au
31 dcembre 2011. Selon lordonnateur, le cabinet missionn par le Groupe hospitalier pour
valoriser son patrimoine minorerait lvaluation des domaines.
A bien des gards, lenjeu majeur pour ltablissement est de diminuer ses cots
de structure, de simplifier sa gestion et de mutualiser ses quipes actuellement rparties sur
de nombreux sites. Ds 2007, le rapport Debrosse prconisait un regroupement du
maximum dactivits sur le site de Monod . Le projet mdical devrait aboutir cela lorsquil
sera entirement mis en uvre.
*
La chambre recommande de mener son terme laudit patrimonial et de
poursuivre le regroupement sur le site Monod pour limiter les surcots lis au multi-site.
39
ANNEXES
ANNEXE 1
40
ANNEXE 2
Suivi des observations du prcdent rapport.
Observations antrieures
La situation financire proccupante du
Groupe hospitalier du Havre qui avait
conduit la chambre formuler en 2007, la
suite de la saisine du directeur de lAgence
rgionale
de
lhospitalisation,
des
recommandations sur la ncessit dun
plan de retour lquilibre qui passait par
une diminution des effectifs hauteur de
380 quivalents temps plein et un
accroissement des produits. La chambre
avait aussi alert sur les risques financiers
lis louverture du ple femme, mre,
enfant avec des prvisions dactivit
surestimes.
Lamlioration
de
la
gouvernance
hospitalire passant par un pilotage plus fin
de lactivit et une meilleure productivit
des ples.
La ncessit dune matrise des dpenses

de personnel.
La politique dinvestissement qui ncessite

des dcisions mieux values que par le
pass et la recherche de solutions
pragmatiques alors que lendettement de
ltablissement ncessite une attention
vigilante.
Mesures mises en uvre par lorganisme

Le Conseil dadministration du Groupe
hospitalier du Havre a adopt le 9
dcembre 2008 un plan de retour
lquilibre bas sur la suppression de 386
quivalents temps plein dont 202
quivalents temps plein de titulaires. Ce
plan prvoit aussi damliorer les recettes
dans dautres domaines que lactivit
obsttricale.
Un suivi rgulier de ce plan de retour
lquilibre a t mis en place par le Groupe
hospitalier de Havre avec lAgence
rgionale de sant.
Aprs avoir rduit le nombre de ples
administratifs, le Groupe hospitalier du
Havre a redcoup ses ples mdicaux et
mdico-techniques en 2011 partir dun
projet mdical visant rduire le
capacitaire de 20 %.
Les actions mises en uvre notamment la
rengociation de laccord local sur les 35
heures et des rorganisations ont permis
de limiter la croissance annuelle des
dpenses de personnel + 0,7 % contre +
3,2 % de 2004 2008.
Le Groupe hospitalier du Havre a veill
limiter ses investissements afin de ne pas
augmenter sa dette. Les investissements
ont t concentrs sur des oprations de
regroupement dactivit notamment dans le
secteur griatrique.
41
ANNEXE 3
Soldes intermdiaires de gestion
Soldes
Produits des tarifications l'activit pris en
charge par l'assurance-maladie ( A )
Produits de l'activit hospitalire non pris en
charge par l'assurance-maladie ( C )
Sous-total variable selon l'activit ( A + C )
MIGAC
2008
2009
2010
2011
2012
2013
134 954 133 346 135 249 132 180 137 495 136 508
19 488
19 192
18 455
20 392
20 434
21 904
154 442 152 538 153 704 152 572 157 929 158 413
19 418
23 890
24 577
27 367
25 369
16 965
3 563
3 563
3 580
3 752
4 273
4 273
Dotation annuelle de financement (DAF)
57 213
58 167
59 472
60 026
62 003
63 752
Produits affrents aux soins (CRA)
11 016
11 094
10 998
10 636
11 208
11 248
Produits affrents la dpendance
3 474
3 721
4 082
4 164
3831
3 680
Forfaits annuels
Produits de l'hbergement
10 886
10 166
10 784
11 191
11 417
11 502
Autres produits de tarification des CRA
1188
802
802
613
475
475
Ventes de marchandises
3 474
4 390
4 694
4 943
5 914
5 547
Autres produits
2 289
2 963
3 510
5 417
5 848
5 816
Produits bruts d'exploitation
266 963 271 294 276 203 280 681 288 268 281 672
Consommations en provenance de tiers
35 016
37 225
38 444
39 409
41 746
42 243
Charges externes
17 332
18 233
18 341
17 696
16 538
17 473
446
360
406
364
224
214
51 901
55 098
56 379
56 741
58 060
59 502
Remboursements de frais des CRA

- Consommations intermdiaires
VALEUR AJOUTEE
+ Subventions d'exploitation
- Impts et taxes
- Charges de personnel (en net)
EXCEDENT BRUT D'EXPLOITATION
+ Autres produits de gestion courante
- Autres charges de gestion courante
215 062 216 196 219 824 223 940 230 208 222 170
7341
5 124
5 220
5 394
8 001 16 233
167
60
54
111
149
135
211 237 207 976 212 180 213 307 214 647 221 947
10 999
13 284
12 810
15 916
23 412
16 321
5257
4365
4 986
4 216
5 075
5 451
2067
900
1595
1 354
3 537
2 201
14 189
16 749
16 201
18 778
24 950
19 571
569
1071
1370
425
787
2 489
11 928
12 260
15 859
17 438
17 731
17 750
- Dotations aux provisions et dprciations
1821
2 191
333
936
2898
286
RESULTAT D'EXPLOITATION
+ Produits financiers
1 009
47
3 369
41
1 379
1
829
2
5 108
2
4 024
0
- Charges financires
4911
4721
5032
5 192
5 262
5 472
RESULTAT COURANT
MARGE BRUTE
+ Reprises sur amortissements et provisions
et transferts de charges d'exploitation
- Dotations aux amortissements
-3 855
-1 311
-3 652
-4 361
-151
-1 448
+ Produits exceptionnels
5 533
5 540
3 110
5 213
7 901
5 617
- Charges exceptionnelles
9 785
9526
3 118
4 257
8 088
5 687
RESULTAT EXCEPTIONNEL
-4 252
-3 986
-8
956
-186
-70
RESULTAT NET
-8 107
-5 297
-3 660
-3 405
-338
-1 518
42
ANNEXE 4
Tableau 1 : impact sur les rsultats du recodage des sjours des annes antrieures :
Retraitement
Rsultat budget avant traitement
Lambda n comptabilis en n+1
Lambda n retrait en n-1
Lambda 2010 retrait en 2008 et 2009
Lambda 2011 retrait en 2010
Ajustements recettes par lambda
Rsultat corrig aprs lambda
Impact du retraitement en % du rsultat
2008
2009
-8 043 044
26 354
-556 000
75 594
2010
-5 715 875
2011
2012
-4 097 521
-3 897 295
-248 051
244 290
530 723
-244 290
-26 354
172 457
245 606
-454 052
-8 497 096
-5,65%
146 103
-5 569 772
2,56%
526 962
-3 570 559
12,86%
1 316
-3 895 979
0,03%
2013
-536 856
-337 616
-530 723
-245 606
74 473
-701 856
-1 238 712
-130,73%
-74 473
-74 473
-412 089
-22,06%
Source : chambre rgionale des comptes partir des arrts dactivit
Tableau 2 : comptabilisation des produits constats davance suite un changement de

normes comptables :
compte libells
487 Produits comptabiliss d'avance
2008
-
2009
-
2010
-
2011
-
2012
2 216 664
2013
3 242 237
Source : chambre rgionale des comptes partir des comptes financiers
Tableau 3 : comptabilisation des admissions en non valeur de 2008 2013 :

2008
2009
2010
2011
2012
2013
Compte 415 (dbit)
719 666
724 044
342 141
575 932
Admissions annuelles en non valeur (compte 654)
719 666
724 110
376 422
577 368
Compte 68174 provisions (dbit)
575 000
492 649
139 062
Compte 78174 reprise sur provisions (crdit)
241 095
350 000
419 222
Compte 491 ou 496 (dbit)
241 095
350 000
419 222
Tableau 4 : volution des provisions de 2009 2013 :
Source : rapport dactivit 2013 page 46
43
ANNEXE 5
Tableau 1 : retraitement du rsultat comptable.
Colonne1
Rsultat budget avant traitement
2008
Retraitement fiabilit des comptes

Retraitement recettes d'activit
Lambda n comptabilis en n+1
Lambda n retrait en n-1
Lambda 2010 retrait en 2008 et 2009
Engagements CET personnel mdical
Complment provision AA
Reprise de provision AA
annulation reprise de provision du GHH
annulation provision du GHH passe dans l'exercice
Dprciation des crances irrcouvrables
Constitution d'une provision complmentaire
Sous total des retraitements
Rsultat aprs retraitement de fiabilisation
2009
-8 043 044
-5 715 875
26 354
-556 000
75 594
-26 354
172 457
2010
2011
2012
2013
-4 097 521
-3 897 295
-536 856
-248 051
244 290
530 723
-244 290
245 606
-1 056 000
-1 059 000
-1 118 000
-1 051 000
-530 723
-245 606
74 473
-74 473
-374 000
-200 000
1 179 000
Retraitements lments exceptionnels

Aides tensions budgtaires
Impact du coefficient de transition
Litige ISOTHERMA
Annulation titre mis
Annulation provision pour dprciation
Sous total retraitements exceptionnels
Rsultat aprs tous les retraitements
TOTAL DES PRODUITS
Rsultat en pourcentage des produits
Rsultat retrait en pourcentage des produits
-337 616
200 000
-2 561 052
-10 604 096
266 103
-5 449 772
-791 038
-4 888 559
-172 684
-4 069 979
-701 856
-1 238 712
-100 000
-174 473
-512 089
-6 500 000
-6 403 000
-6 000 000
-4 305 000
-6 000 000
-2 369 000
-5 500 000
-329 000
-5 000 000
-4 500 000
-18 995 000

18 995 000
-12 903 000
-23 507 096
283 363 883
-2,8%
-8,3%
-10 305 000

-15 754 772
266 504 693
-2,1%
-5,9%
-8 369 000
-13 257 559
269 366 997
-1,5%
-4,9%
-5 829 000
-9 898 979
273 847 698
-1,4%
-3,6%
-5 000 000
-6 238 712
287 290 998
-0,2%
-2,2%
-4 500 000
-5 012 089
288 452 738
-0,1%
-1,7%
Source : CRC partir des comptes de gestion.
Tableau 2 : marge et CAF aprs retraitement par lexpert comptable :

Comptes de rsultat principal en K
2008
Produits encaissables
Marge brute
Taux de marge brute
Produits financiers et exceptionnels
Charges dcaissables du titre IV
Capacit d'autofinancement
Taux de capacit d'autofinancement
Dotation aux amortissements
248 509 000

13 398 000
5,4%
20 477 000
-6 324 000
27 551 000
11,1%
-10 969 000
Neutralisation de dot aux amort par rep prov

Dotation aux provisions
Reprises sur provisions et quote part de subventions
Rsultat net
% des produits
-28 333 000

3 727 000
-8 042 000
-3,2%
2008 retrait
2009
2009 retrait
2010
2010 retrait
2011
2011 retrait
229 274 000 250 974 000 234 937 000 255 577 000 241 254 000 259 471 000 247 826 000
-5 837 000 15 971 000
-66 000 14 638 000
315 000 16 881 000 5 236 000
-2,5%
6,4%
0,0%
5,7%
0,1%
6,5%
2,1%
1 482 000
1 214 000
1 214 000
1 505 000 1 505 000
1 798 000 1 798 000
-4 495 000 -5 828 000 -3 687 000 -6 653 000 -4 373 000 -6 827 000 -4 623 000
-8 850 000 11 357 000 -2 539 000
9 490 000 -2 553 000 11 852 000 2 411 000
-3,9%
4,5%
-1,1%
3,7%
-1,1%
4,6%
1,0%
-10 969 000 -11 367 000 -11 367 000 -15 225 000 -15 225 000 -17 265 000 -17 265 000
64 000
179 000
4 010 000
4 165 000
-5 567 000 -9 682 000 -4 184 000
-585 000 -1 903 000 -1 155 000 -1 329 000
1 834 000
4 111 000
1 791 000
2 191 000 1 779 000
1 315 000
824 000
-23 506 000 -5 715 000 -16 254 000 -4 099 000 -13 861 000 -3 897 000 -9 838 000
-10,3%
-2,3%
-6,9%
-1,6%
-5,7%
-1,5%
-4,0%
Tableau 3 : tableau de financement

TABLEAU DE FINANCEMENT
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Remboursement de dettes financires
11 337 610
11 662 075
11 756 093
12 064 991
11 944 439
11 224 003
Acquisition d'immobilisations corporelles, incorporelles et financires
27 670 058
33 845 980
16 748 509
15 638 544
16 800 803
16 812 598
Immobilisations financires
TOTAL DES EMPLOIS
Capacit d'autofinancement
Emprunts et dettes assimiles
Dotations, subventions, dons et legs
220 512
151 941
45 508 055
28 504 602
27 924 047
28 745 242
28 188 543
28 346 573
28 593 000
12 691 734
14 195 000
10 988 832
14 271 000
13 659 249
13 140 494
17 753 907
12 963 656
14 311 518
7 861 159
678 370
8 045 243
492 433
246 197
350 802
2 519 891
3 454
3 574
1 935
31 664
Cessions d'immobilisations
5 800
700
30 742
57 441 260
27 137 205
18 433 592 -
18 370 850 -
TOTAL DES RESSOURCES
39 007 668
Autres ressources (hors cessions d'immobilisations)
Apport ou prlvement sur fonds de roulement
711 090
1 410 762
268 534
244 742
25 643 311
30 762 060
31 664 467
31 173 753
2 861 291
2 838 013
2 919 225
2 985 210
44
ANNEXE 6 :
Analyse du bilan aprs retraitement :
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Financements stables
Apports
Excdents affects l'investissement
Rserves de trsorerie et de compensation
Rsultat de l'exercice
Reports nouveau excdentaires

Report nouveau dficitaire (signe -)
Sous-total capitaux propres

Capitaux propres en % es ressources stables
Sous total dettes financires ( long terme)
Dettes en % des ressces stab les
Subventions d'investissements
Provisions pour risques et charges
Provisions rglementes
Sous-total subventions et provisions
subventions et provisions en % des ressources
Total des ressources stables
Immobilisations (valeurs brutes)
Amortissements cumuls
crances article 58
Autres dprciations
Total des emplois stables -
Fonds de roulement net global

positif
47 882 029
4 446 698
17 795 140
8 176 531
397 355
25 701 166
36 643 524
18,2%
131 932 926
65,4%
831 362
3 237 039
28 959 854
33 028 255
16,4%
201 604 705
354 976 148
188 972 570
3 620 418
304 819
169 319 177
32 285 528
47 883 029
4 477 827
17 795 140
5 296 999
301 179
33 812 651
31 347 525
15,4%
134 465 851
65,9%
993 354
3 782 338
33 517 703
38 293 395
18,8%
204 106 771
382 668 901
195 217 405
3 620 418
879 819
190 192 095
48 129 554
4 555 307
17 795 140
3 660 028
808 905
39 694 856
27 934 022
13,8%
136 980 758
67,7%
1 008 963
3 095 359
33 464 199
37 568 521
18,6%
202 483 301
388 212 813
199 873 495
3 620 418
529 819
191 429 917
13 914 676
48 336 585
4 874 874
17 795 140
3 407 795
1 341 257
44 206 802
24 733 259
12,2%
138 056 261
67,9%
2 858 336
3 606 575
34 183 537
40 648 448
20,0%
203 437 968
397 608 808
211 152 836
3 620 418
529 819
189 546 571
11 053 384
13 891 397
48 369 008
5 039 874
17 795 140
337 616
1 845 210
48 283 550
24 428 066
11,9%
139 075 476
67,9%
3 119 099
3 746 205
34 545 788
41 411 092
20,2%
204 914 634
396 097 300
210 591 237
3 620 418
1 022 468
188 104 013
16 810 621
48 167 851
6 143 974
17 871 365
1 517 947
2 692 520
50 741 523
22 616 240
10,9%
136 925 238
66,1%
10 561 223
294 595
36 855 535
47 711 353
23,0%
207 252 831
388 167 176
204 800 890
3 620 418
742 307
186 244 397
19 795 830
Capacit d'autofinancement et variation du fonds de roulement

2008
RSULTAT COMPTABLE (EXCDENT ou DFICIT)
+ valeur comptable des lments d'actifs cds (c/675)
+ dotations aux amortissements et aux dprciations des
immobilisat incorporelles et corporelles (c/68)
- produits des cessions d'lments d'actifs (c/775)
- quote-part des subventions d'investissement vire au
rsultat de l'exercice (c/777)
- reprises sur dprciations et provisions (c/78)
Capacit d'autofinancement brute
Remboursement des emprunts
Capacit d'autofinancement nette
Acquisition d'immobilisations
Besoin de financement des investissements
Cession d'immobilisations
Dotation, subventions et autres ressources
Emprunts nouveaux
Total financement des investissements
Variation du fonds de roulement
- 8 176 530 -
2009
2010
5 297 000 -
2011
3 660 027 -
3 407 795 -
2012
337 615 -
2013
1 517 947
23 742
134 870
54 245
19 821
106 209
40 282 462
22 042 361
16 925 937
19 829 992
21 202 803
21 178 882
5 800
700
30 742
1 410 762
268 534
244 742
63 316
83 205
88 669
245 165
385 184
520 676
3 713 985
4 104 592
2 157 667
1 161 266
2 477 384
4 690 208
28 346 573
12 691 734
10 988 832
13 659 249
17 753 907
14 311 518
11 337 610
11 662 075
11 756 093
12 064 991
11 944 439
11 224 003
767 261
1 594 258
5 809 468
3 087 515
33 845 980
16 748 509
15 859 056
16 800 803
16 964 539
32 816 321 -
17 515 770 -
13 877 024
17 008 963
27 670 058
- 10 661 095 -
1 029 659 -
14 264 798 -
10 991 335 -
5 800
700
30 742
1 410 762
268 534
244 742
495 887
249 771
352 737
2 551 555
678 370
8 756 333
28 593 000
14 195 000
14 271 000
13 140 494
12 963 656
7 861 159
29 094 687
14 445 471
14 654 479
17 102 811
13 910 560
16 862 233
18 433 592 -
18 370 850 -
2 861 291
2 838 013
2 919 225
2 985 209
45
ANNEXE 7
Retraitement fiabilit des comptes de lexpert comptable sur la priode 2007-2011 :
46
ANNEXE 8
Rpartition des emprunts du Groupe hospitalier du Havre selon la charte Gisler :
Classification charte
Capital restant d
% de la dette
globale
Nombre d'emprunts
1A
86 607 528
62,36%
38
1B
8 246 728
5,94%
1C
19 342 405
13,93%
114 196 661
82,23%
41
2E
4 908 333
3,53%
3E
4 368 642
3,15%
4E
4 398 087
3,17%
5E
5 618 838
4,05%
6F
5 382 264
3,88%
138 872 825
46
47
ANNEXE 9
Graphique 1 : volution de la dure moyenne de sjour de 2009 2012 :
Tableau 2 : volution de lindice de performance de la dure moyenne de sjour de 2010

2012 :
Graphique 3 : positionnement du Groupe hospitalier du Havre par rapport aux

tablissements de mme catgorie sur lindicateur IPDMS :
Graphique 4 : volution du taux doccupation de 2010 2012 :
Graphique 5 : faiblesse du taux doccupation du Groupe hospitalier du Havre en mdecine et

en chirurgie compare aux tablissements de mme taille :
48
Graphique 6 : Positionnement de la chirurgie ambulatoire du Groupe hospitalier du Havre en

% des actes opratoires (graphique de gauche) et sur les gestes marqueurs (graphique de
droite) :
49
ANNEXE 10
Gain thorique de la baisse des dures moyennes de sjour :
ACTIVITE 2011
CH DU HAVRE
so urces : P M SI 2012 - A TIH DGOS
nMCO
MCO au sens
de l'ATIH (6)
Nombre
Sjours
OBSERVE (1)
Nombre
DMS (3)
Journes (3)
THEORIQUE (1)(2)
CA
(5)
Nombre
Sjours
DIFFERENCE
CA
(5)
DMS (3)
CA
(5)
DMS (3)
1- Chirurgie
9 134
50 949
5,58
26 644 583
9 358,0
5,44
28 815 814
+ 0,13
-2 171 231,00
2- Mdecine
29 852
189 955
6,4
62 052 261
30 923,0
6,1
65 802 987
+ 0,22
-3 750 726,00
3- Obsttrique
4 633
22 608
4,9
8 742 654
4 832,0
4,7
8 990 151
+ 0,20
-247 497,00
TOTAL
43 619
263 512
6,0
97 439 498
45 113,0
5,8
+ 0,2
-6 169 454,00
103 608 952
IMPACT DES DUREES DE SEJOURS PAR MEDECINE-CHIRURGIE-OBSTETRIQUE

ACTIVITE 2012
CH DU HAVRE
so urces : P M SI 2012 - A TIH DGOS
nMCO
MCO au sens
de l'ATIH (6)
Nombre
Sjours
OBSERVE (1)
Nombre
DMS (3)
Journes (3)
THEORIQUE (1)(2)
CA
(5)
Nombre
Sjours
DIFFERENCE
CA
(5)
DMS (3)
DMS (3)
CA
(5)
1- Chirurgie
9 236
48 497
5,3
29 715 170
9 056,0
5,4
29 527 320
- 0,1
187 850,82
2- Mdecine
31 102
179 197
5,8
67 514 085
30 488,6
5,9
65 553 618
- 0,1
1 960 466,93
3- Obsttrique
4 765
21 862
4,6
4 585,3
4,8
TOTAL
45 103
249 556
5,5
44 129,9
5,7
9 046 459
106 275 714
8 718 097
103 799 035
Ecart :
- 0,2
328 361,36
- 0,1
2 476 679,11
8 646 133,11
50
ANNEXE 11
Evolution des sites dans le cadre de laccord cadre sur les EHPAD du Havre :
Le mouvement des sites et lits peut tre rsum comme suit :

Sites
GHH
CDJ
Futur
EHPAD
TOTAL
Pasteur
Sanvic
Rouelles
GLC
Hauser/Iris
Caucriauville
A dterminer
Lits
actuels
124
120
170
100
150
0
0
664
Lits
maintenus
0
120
0
100
0
Lits
dtruits
124
0
170
0
150
220
444
Lits
reconstruits
0
60
0
0
0
120
264
444
Capacit
finale
0
180
0
100
0
120
264
664
Lopration sorganise autour de trois tranches :

-
Premire tranche : construction de 180 lits dont 120 lits sur le terrain de Caucriauville
avec ladministration du nouvel tablissement dhbergement pour personnes ges
dpendantes et 60 lits sur le terrain Sanvic- ceci permettra le transfert des
rsidences Iris et Hauser (150 lits) et le transfert de 30 lits de la rsidence de
Rouelles, (les tudes pour cette construction sont lances immdiatement la
signature de laccord-cadre).
Deuxime tranche : transfert des 124 lits de Pasteur ou les 140 lits restants de
Rouelles.
Troisime tranche : le solde des lits reconstruire.
51
ANNEXE 12
52

Hôpital Du Havre: Le Rapport

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Rapport dobservations dfinitives

GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE

Exercices 2008 et suivants

Observations dlibres le 24 novembre 2014

Principaux points examins ................................................................................................................ 3

Contrles antrieurs ........................................................................................................................... 3

II - SUR LA FIABILISATION DES COMPTES DE CET ETABLISSEMENT PUBLIC DE

Organisation et mise en place des actions fonctionnelles lies la dmarche .................................... 5

Etat davancement de la mise en uvre des directives ................................................................... 4

Points sensibles (facteurs de risque dchec) de la dmarche ............................................................. 5

Qualit du systme dinformation .................................................................................................... 5

D - Conclusions et perspectives ................................................................................................................ 6

Bilan dtape ralis par ltablissement public de sant ................................................................ 6

III - DIAGNOSTIC FINANCIER ......................................................................................................... 7

Analyse financire rtrospective....................................................................................................... 12

Le financement des investissements fortement contraint par le poids de la dette ........................... 18

La capacit dautofinancement, le tableau de financement et les indicateurs dinvestissement.. 18

IV - PERFORMANCE DES ORGANISATIONS ET DE LA GESTION DES RESSOURCES

La gouvernance mdico-administrative de lhpital a port le plan de retour lquilibre .......... 21

Un projet mdical favorisant une rduction du capacitaire .............................................................. 24

Le projet mdical porte une rduction du capacitaire de 20 % grce des rorganisations......... 24

Un effort significatif de matrise des dpenses de personnel ........................................................ 26

D - La performance de la fonction achat................................................................................................. 30

Lorganisation des achats ............................................................................................................... 30

V - ENVIRONNEMENT ET RISQUES FINANCIERS ................................................................ 32

Un environnement concurrentiel ................................................................................................... 32

Opportunit et risques financiers lis cet environnement.............................................................. 33

La dynamique des activits mdicales ........................................................................................... 34

Le Groupe hospitalier du Havre est ltablissement public de sant pour les

La chambre a inscrit son programme l'examen de la gestion du Groupe

Brve prsentation du Groupe hospitalier du Havre

Etablissement public de sant, le Groupe hospitalier du Havre prend en charge

Principaux points examins

Lexamen de la gestion a t principalement conduit selon les axes suivants :

Le prcdent rapport dobservations dfinitives de la chambre, dat du 23 fvrier

SUR LA FIABILISATION DES COMPTES DE CET ETABLISSEMENT

Prparation de ltablissement la dmarche de certification des

De 2012 mai 2014, 10 sances de formation et information ont t suivies au

Etat davancement de la mise en uvre des directives

Le guide de fiabilisation des comptes des hpitaux a servi de base de travail

Cot de la prparation de la certification

Un expert-comptable a aid la mise en place du contrle interne comptable

Positionnement, rle et implication du comptable au sein du dispositif,

Selon lordonnateur, les lments suivants restent formaliser ce jour : la

Organisation et mise en place des actions fonctionnelles lies la

Dploiement du contrle interne

Dveloppement de laudit interne

Laudit de certaines oprations commence tre mise en uvre sans dfinition

Degr dappropriation du dispositif par les diffrentes parties prenantes au

Points sensibles (facteurs de risque dchec) de la dmarche

Qualit du systme dinformation

La direction des systmes dinformation est structure autour dun directeur et

qualification en rfrence un rfrentiel des systmes dinformation. Il nexiste pas de

Fiabilisation des tats financiers (respect du rfrentiel comptable)

Fin 2013, le Groupe hospitalier a adress au comptable des demandes de

Difficults survenues lors du dispositif de fiabilisation des comptes

Le Groupe hospitalier du Havre a fait acte de candidature pour la premire vague

Bilan dtape ralis par ltablissement public de sant

Jusqu prsent, le Groupe hospitalier du Havre na pas ralis de bilan

Les cots de laudit

Le commissaire aux comptes devra certifier le groupe hospitalier dans son

Le processus de slection du Commissaire aux comptes

Le Groupe hospitalier a lanc une procdure dappel doffres en sappuyant sur