Tema II:

Abordaje diagnstico del consumo de tabaco

Miriam Rodrguez Castro & F. Javier Ayesta Ayesta

1. LA EFICACIA EN TABACO ES TIEMPO-DEPENDIENTE

La tabla I, extrada de la Gua Americana de 2008, muestra cmo en cesacin tabquica,
en general, las tasas de abstinencia que se obtienen a largo plazo son proporcionales a la
intensidad de la intervencin: cuanto ms tiempo se dedique a los pacientes, mayores son
stas.
Esto no implica que toda persona que quiere dejar de fumar requiera mucho tiempo: en la
tabla se observa siempre hay personas que responden a intervenciones breves (menores
de tres minutos). Para que una persona deje de fumar, en ocasiones basta con que se le
pregunte en un contexto de salud si fuma; otras veces, basta con un consejo breve; habr
tambin muchos pacientes que solicitarn ayuda y los que se les aplicar un tratamiento y
un seguimiento adecuado; por ltimo, algunos pacientes requerirn bastante ms tiempo
y habilidades y convendr que sean derivados.
Actualmente no es posible predecir cunto tiempo necesitar cada paciente, por lo que
(salvo que sea urgente la cesacin) se empieza con intervenciones breves y, si fallan, se
hacen ms prolongadas o se acaba derivando.

2. LO BSICO QUE SE NECESITA SABER

De una manera resumida puede decirse que, ante alguien que fuma, lo que realmente nos
interesa saber son dos cuestiones: 1) si quiere dejarlo; y 2) los posibles obstculos, objetivos y subjetivos, en el proceso de cesacin. Previamente debe conocerse si fuma.
La mejor manera de saber si alguien fuma es preguntarlo. Aunque en determinadas circunstancias (embarazadas, personas con patologa crnica derivada del consumo, adolescentes,),
hay quien tiende a ocultar o disminuir su consumo, en general las respuestas a esta pregunta
son fidedignas.
Salvo que exista certeza de que la persona no fuma (adultos que llevan 10 aos sin fumar, por
ejemplo), conviene preguntar sistemticamente por el consumo de tabaco. Preguntar acerca
del consumo de tabaco en un contexto de salud aumenta las posibilidades de que se realice un
intento de cesacin, aunque no se imparta un consejo de cesacin posterior.
Dado que las personas acuden a los profesionales sanitarios porque les preocupa la propia
salud, a toda persona fumadora se debe aconsejar que le convendra abandonar el consumo
de tabaco. Un consejo bien dado implica hacer tomar conciencia de los riesgos que se corren
con el consumo de tabaco y ayudar a mover a la accin.

Si quiere dejarlo. La respuesta a esta cuestin condiciona la actuacin teraputica

posterior: una respuesta negativa debera ir seguida de un consejo de cesacin
motivador; una respuesta positiva debera seguirse de una propuesta que facilite realizar
un plan de cesacin. En cualquier caso, la respuesta a esta cuestin muy frecuentemente
no es un todo o nada. Por ello, un abordaje adecuado del consumo requiere conocer
previamente hasta qu punto el paciente est dispuesto a cambiar la conducta y qu le
lleva a ello.
El conocimiento profundo de las motivaciones para el cambio y de las resistencias, ms o

menos estructuradas, frente al mismo facilita la individualizacin del tratamiento y aumenta las
posibilidades de cesacin. Conocer qu mueve, motiva, paraliza o dificulta a cada persona es
tanto un saber tcnico como un arte: ambos tipos de saberes son imprescindibles.
Aunque algunos cuestionarios (test de Richmond, la escala de Abrams y col.) cumplen esta
funcin, la manera ms valida y la ms sencilla- de saber si alguien tiene intencin de
abandonar su consumo o de realizar un intento serio de cesacin es preguntarlo directamente.

Posibles obstculos. En teora, pueden ser mltiples: algunos ya se han vivido como
tales; otros son ms bien temidos y pueden no tener base objetiva. De una manera resumida, puede decirse que lo ms importante sera:
1) descubrir qu pas en los intentos previos: si se logr la cesacin y por cunto tiempo,
cules cree que fueron las causas y/o los precipitantes de las recadas, con qu
facilidades o dificultades se encontr, qu cree que debera ser distinto en esta ocasin,
La recada -parte integrante del proceso de cesacin- es una fuente de informacin mediante la
que puede adquirirse mayor experiencia sobre estmulos insospechados (o sospechados) que
precipitan el consumo, sobre la ausencia de habilidades de abordaje y manejo de situaciones,
sobre sus ideas desadaptadas o irracionales al respecto. La presencia de una recada muestra
que estamos ante un trastorno adictivo y seala que: o algo estaba mal planteado y que, para
el prximo intento, debe ser cambiado o reorientado; o que haba elementos no detectados o
no controlados, que para la prxima vez requieren una mayor profundizacin o control.
Conviene no contentarse con un no s, me apeteci fumar o gan cuatro kilos. Puede
haber razones que el paciente no haya tenido en cuenta, o que no se atreve a reconocer como
influyentes, que sean uno de los factores subyacentes importantes de las recadas. Indagar en
esto sirve, adems, para profundizar en las ambivalencias que se manifestaron en el paciente
en casos anteriores y que podran volver a manifestarse en el futuro.

2) analizar los temores y las expectativas respecto al proceso de cesacin, los cuales,
aunque no se funden en la realidad, pueden tener relevancia.
Aunque en ocasiones los temores pueden derivarse de experiencias previas a las que no supo
cmo enfrentarse, ms frecuentemente se derivan en experiencias ajenas referidas o filtradas
selectivamente o de la falta de definicin del obstculo concreto a enfrentarse. La mera accin
puede resolver disolver- los problemas. El campo de las expectativas es ms sutil, ya que no
siempre son del todo conscientes y porque pueden manifestarse o derrumbarse- en fases
ms avanzadas del proceso de cesacin.

La manera mejor y ms prctica de conocer los obstculos que alguien puede encontrar
en su intento de cesacin es haciendo bien la historia clnica. Algunos tests pueden servir
de ayuda complementaria en este proceso (cuadro A).

3. LAS HERRAMIENTAS CLAVE

De lo anteriormente expuesto puede deducirse que la entrevista clnica es la principal
herramienta diagnstica y teraputica que se dispone en adicciones: es el principal medio
con el que cuentan los terapeutas para promover el cambio en sus pacientes fumadores y
para ayudarles a llevarlo a cabo. En este campo carece de sentido afirmar que visto un
paciente, vistos todos. Aunque quienes fumen pueden compartir una serie de caractersticas comunes, hay radicales diferencias en lo que el consumo aporta a cada persona, en
los mecanismos adaptativos que se han desarrollado con el tiempo y en los recursos
personales de resistencia y de apoyo externo que an les puedan quedar.
La entrevista clnica, adems de para obtener informacin que puede ser til a la persona
que desea dejar de fumar, debe tambin servir para que sta se plantee o perciba qu
actitudes personales dificultan su cambio de conducta. Para ello, es necesario crear en la
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entrevista un clima de confianza que permita reconocerse y aceptarse. Esto, aplicable a

casi todos los campos clnicos, es especialmente relevante en los trastornos adictivos.
El clima de confianza se crea, entre otros modos, mediante la empata personal, siendo francos
nosotros mismos respecto a las expectativas, hablando el mismo lenguaje que los pacientes,
consiguiendo que no tengan la sensacin de ser juzgados y transmitiendo la sensacin de que
son comprendidos. Las preguntas abiertas suelen ayudar a comprender ms las percepciones
de los pacientes; un enfoque motivacional suele aportar ms que uno meramente directivo.

Aunque hay algunos tests que pueden ser de utilidad (como el de Russell, por ejemplo), la
herramienta ms sencilla, barata y eficaz son los auto-registros (figura 7). La realizacin
de auto-registros unos pocos das antes de la cesacin es importante porque permite al
paciente darse cuenta de que hay cigarrillos ms prescindibles o menos necesarios que
otros, as como a qu circunstancias se asocia ms su consumo. Cuanto ms sencillo
sea, mayores posibilidades tiene de completarse. Conviene que el registro se haga justo
antes de que se fume cada cigarrillo. Los datos aportados por una semana de autoregistro suelen ser suficientes cara a la cesacin. Aparte de esto, la manera de completar
el auto-registro puede ser til para conocer la motivacin y la disposicin para el cambio.
Hay otras estrategias tiles que pueden ser empleadas como entrenamiento antes del da
de las cesacin, entre las que se encuentran aquellas encaminadas al control de
estmulos (como esperar un par de minutos antes de fumarse un cigarrillo o elegir un par
de lugares donde no se vuelva a fumar) o al desarrollo de habilidades sociales
(entrenamiento en solicitud de ayuda o en saber rechazar una oferta).
El uso de frmacos tiles en la cesacin (ver apartado III) duplica las tasas de abstinencia
a largo plazo, por lo que todas las guas aconsejan su empleo, salvo en circunstancias
especiales (como embarazo), en quienes quieran realizar un intento por dejar de fumar.

4. LO QUE QUIEN QUIERA DEJARLO DEBE SABER

En realidad, en el tratamiento del tabaquismo el proceso diagnstico va propiamente
encaminado a descubrir y transmitir aquello que cada paciente debe saber sobre su
propia conducta de fumar y hacer- a fin de para que pueda realizar su intento con
mayores probabilidades de cesacin a largo plazo.
La propia conducta de fumar. La entrevista clnica y la profundizacin en las
caractersticas del consumo y en recadas previas sirven, al igual que los auto-registros y
otras herramientas, para que el paciente reconozca qu estmulos estn intrnsecamente
asociados a su conducta de fumar, qu le aporta fumar y de qu recursos alternativos
puede disponer. Hay quienes adquieren este conocimiento y habilidades
espontneamente sin necesitar de los profesionales sanitarios para ello; sin embargo, no
siempre ocurre as. Por ello, cuando alguien solicita ayuda en su proceso de cesacin
debe profundizarse en estos componentes de su conducta y tener mnimamente previsto
cmo actuar en las situaciones que previamente daban lugar sistemticamente al
consumo de tabaco.
Fijacin del Da D. Aunque hay intentos no programados de cesacin que dan lugar a
abstinencias permanentes (muchas personas dejan de fumar sin ayuda de un profesional
sanitario), la fijacin de un da especfico por parte del paciente suele aportar mejores
resultados. Conviene que sea un da en el que no se vean especiales inconvenientes para
intentarlo. Si bien suele ser cierto que para una persona fumadora ningn da es perfecto
para intentarlo, tambin lo es que hay das, o temporadas, mucho peores que otras.
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Se procura que la motivacin que se manifiesta en la disposicin de realizar un intento

serio y de adherirse a las pautas de tratamiento establecidas- sea mxima al comienzo
del intento. Para ello es til ayudar a los pacientes a profundizar en sus decisiones,
proporcionndoles informacin sobre la conducta de fumar, intentando eliminar temores y
expectativas irracionales, as como dialogando sobre los potenciales beneficios de la
cesacin y las posibles consecuencias, personalizadas, del mantenimiento del consumo.
Escribir en un papel las razones por las que se ha decidido realizar un intento de cesacin
(lista de motivos), y mantenerlo habitualmente al alcance, puede ser til para los
momentos en los que la motivacin pueda ser menos aparente.
Prevencin de consumos puntuales. Dado que los consumos puntuales -bien sea a
travs del efecto priming o a travs del efecto violacin de la abstinencia- son una de las
principales causas de recadas, es importante concienciar a quien intenta dejar de fumar
que haga lo posible por evitarlos. A esto suele ayudar que eliminen de su entorno el
tabaco y aquellos objetos que lo recuerdan directamente, disminuir el consumo de cafena
y de alcohol, facilitar cmo rehusar ofrecimientos y concretar cmo y a quin pedir ayuda
en momentos de debilidad.
Buscar apoyos externos. Conviene que toda persona que intente realizar un intento
serio de cesacin avise a su entorno que lo va a realizar. Aunque hay quien prefiere mantenerlo en secreto, la evidencia indica que habitualmente es mejor hacerlo pblico, quiz
porque indique un mayor compromiso previo. Tambin conviene tener previsto a quin se
puede acudir en casos de percepcin de debilidad o de falta de control en los deseos de
consumo.
Informacin bsica sobre el proceso adictivo y sobre las expectativas del
tratamiento. Toda persona que quiera dejar de fumar debera ser consciente de que:
1) Aunque pueda ser vivido como una prdida, dejar de fumar es claramente una
ganancia.
2) Aunque que se puede conseguir dejar de fumar en el primer intento, lo ms frecuente
es conseguirlo tras varios realizan varios intentos de cesacin. El hecho de que
previamente no lo haya conseguido no empeora el pronstico, ya que en adicciones las
recadas son una parte importante del proceso de abandono.
3) Los primeros das y semanas puede aparecer sntomas transitorios y tratables. Algunos
de ellos son debidos a la falta de nicotina, otros a que ya no se dispone de la conducta de
fumar para afrontar las situaciones cotidianas.
4) El objetivo del tratamiento es conseguir la abstinencia a largo plazo, no que
desaparezcan los deseos de fumar. stos pueden presentarse de hecho, se presentarn
- aunque los tratamientos estn adecuadamente pautados y aunque el paciente asuma
todo lo que facilita el proceso de cambio.
5) El abandono del consumo es un proceso crnico que, por definicin, slo puede
corroborarse a largo plazo y para eso son los tratamientos: para conseguir abstinencias
prolongadas, no slo ni fundamentalmente para que el paciente se encuentre mejor los
primeros das; ser consciente de esto facilita notablemente la adherencia a todo tipo de
pautas teraputicas.

BIBLIOGRAFA
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Guilford Press, Nueva York
Ayesta FJ, Rodrguez M (2007) Bases biolgicas, conductuales y sociales de las dependencias:
tabaco y nicotina. Manual PIUFET n 1, Santander
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Farmacologa Humana, 5 ed., Masson, Barcelona, pp: 663-690
Becoa E, ed. (2004) Monografa tabaco. Adicciones 16, S2:1-390
Britton J (2004) ABC of smoking cessation. Blackwell Publising-BMJ Books, Oxford
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interventions. American Psychological Association, Washington DC
Fiore MC, Jan CR, Baker TB, et al. (2008) Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update.
Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S.D.H.H.S. Public Health Service
Henningfiel JE, Shiffman S, Ferguson SG, Gritz ER (2009) Tobacco dependence and withdrawal:
science base, challenges and opprtunities for pharmacotherapy. Pharmacol Ther 123: 1-16
Otero M, Ayesta FJ (2005) Claves para librarse del tabaco. Arguval, Mlaga
Stead LF, Bergson G, Lancaster T (2008) Physician advice for smoking cessation. Cochrane
Database Syst Rev 2:CD000165

Tabla I. Meta-anlisis: eficacia y tasa de abstinencia para varios niveles de intensidad de

contacto (Fiore y col. 2008)

Niveles de contacto

N de
brazos

Odds ratio estimada

(95% I.C.)

Tasa de abstinencia estimada

(95% I.C.)

No contacto

30

10

109

< 3 minutos

19

13 (101-16)

134 (109-161)

3-10 minutos

16

16 (12-20)

160 (128-192)

> 10 minutos

55

23 (12-20)

221 (194-247)

Tabla II. Modelo sencillo de auto-registro, donde se apunta la hora del deseo de fumar, en
qu circunstancia se produce y una valoracin cuantitativa (de 0 a 10) de la necesidad.
Hora

Situacin

Ganas

7h50

Justo despus de ducharme

8h05

Tras desayunar leyendo el peridico

8h30

Al montar en el coche y poner la radio

8h55

Poco antes de entrar al trabajo

10h40

Tomando el caf de media maana

Cuadro A. Determinacin de la dependencia.

Las diversas guas de prctica clnica no indican que para tratar a un paciente sea necesario realizar un test
de dependencia ni que el resultado de ste condicione cmo han de ser los procedimientos teraputicos.
Pese a ello, algunos siguen siendo habitualmente empleados.
Entre los tests de dependencia ms usados est el test de Fagerstrm modificado (FTND). Es un
instrumento sencillo su gran ventaja y su gran limitacin- y de validez contrastada; consta de 6 items (que
pueden reducirse a las 2 primeras preguntas que muestran), con una puntuacin mxima de 10.

1) Cunto tiempo tarda en fumarse su primer cigarrillo

desde que se levanta por las maanas?

2) Cuntos cigarrillos fuma cada da?

3) A qu cigarrillo le costara ms renunciar?

4) Encuentra dificultad para no fumar en los sitios en
que estn prohibidos (cine,...)?
5) Fuma ms durante las primeras horas tras
levantarse que durante el resto del da?
6) Fuma si est tan enfermo que ha estado en la cama
la mayor parte del da?

< 5 minutos
6-30 minutos
31-60 minutos
> 60 minutos
> 30
21-30
11-20
< 11
El primero
Otros
S
No
S
No
S
No

3
2
1
0
3
2
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0

Puntuaciones altas (9-10) en el test de Fagerstrm indican un alto grado de dependencia; por el contrario
puntuaciones bajas no necesariamente indican un bajo grado de dependencia (falsos negativos);
puntuaciones de 5-7 en el test de Fagerstrm son compatibles con ausencia total de dependencia (falsos
positivos). Aunque presenta limitaciones, ste es un test que mide dependencia; no mide dependencia
fsica, como en ocasiones se transmite. Los resultados deberan expresarse dependencia alta (o media, o
baja), segn el test de Fagerstrm. La utilizacin de este test aporta objetividad cara a la publicacin y
permite ahorrar tiempo en consultas en las que existe premura de ste. Sin embargo, a pesar de algunas
personas siguen utilizndolo con este fin, carece de valor teraputico: la evidencia muestra que ni el empleo
de las herramientas farmacolgicas ni el de las diversas herramientas psicolgicas viene condicionado por
la puntuacin en este test.
Alternativamente a este test, la existencia de dependencia puede ser analizada mediante las siete
preguntas generales del manual DSM-IV-TR. Frente al FTND apenas presenta falsos positivos y falsos
negativos; tiene la desventaja terica de no cuantificar la dependencia (slo indica su presencia), pero como
este el nico dato real que influye en la modalidad de intervencin, no es una desventaja real.
En esencia, estos tests aportan lo mismo que la entrevista clnica pero de un modo ms objetivable, lo que
facilita la publicacin de los estudios que se realizan con l.