REVISO

Prolapso genital
Genital prolapse

Maria Ins de Miranda Lima1

Claudia Teixeira da Costa Lodi2
Adriana de Almeida Lucena3
Mirian Viviane Maciel Barros Guimares3
Helena Rabelo Castro Meira4
Luiza de Miranda Lima5
Saulo Augusto de Lima6

Palavras-chave
Prolapso genital
Prolapso uterino
Distopias
Keywords
Uterine prolapse
Genital prolapse
Dystopias

Resumo

O prolapso genital condio comum. Ocorre por fraqueza ou defeitos nos

rgos plvicos de suspenso, que so constitudos de ligamentos, e/ou aqueles de sustentao, constitudos por
fscias e msculos. Sua avaliao constitui uma etapa importante do exame ginecolgico, devendo, sempre que
possvel, ser classificado o grau de prolapso por meio de mtodos padronizados. Atualmente, a quantificao
realizada por meio do POP-Q, preconizada pela Sociedade Internacional de Continncia (ICS). Embora no
seja uma afeco fatal, pode determinar sequelas importantes para a sade da mulher, comprometendo sua
qualidade de vida. Seu diagnostico precoce previne o estgio final da doena. O tratamento pode ser conservador
ou cirrgico, dependendo do grau do prolapso, idade e estado clnico da paciente.

Abstract

The pelvic prolapse is a common condition. Its occurs because of weakness

or defects in the suspension pelvic organs consisting of ligaments, and/or those of support, which consist of
fascias and muscles. Its assessment is an important phase of the gynecological exam and, whenever possible,
the degree of prolapse should be identified by means of standard methods. Currently the measurement is
performed using POP-Q, as recommended by the International Continence Society (ICS). Although the disease
is not considered fatal, it can determine serious sequela for womens health, affecting their quality of life. Its
early diagnosis prevents the final stage of the disease. Treatment can be conservative or surgical depending on
the degree of prolapse, and the patient age and medical condition.

Doutora em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Membro da Ps-graduao da Santa Casa
de Belo Horizonte; Chefe da Clnica Ginecolgica I da Santa Casa de Belo Horizonte Belo Horizonte (MG), Brasil.
Mestre em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil; Professora Assistente em Ginecologia na Faculdade
de Cincias Mdicas de Minas Gerais Belo Horizonte (MG), Brasil.
3
Mestre em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil; Assistente da Santa Casa de Belo Horizonte Belo
Horizonte (MG), Brasil.
4
Ps-graduanda da Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil; Assistente da Santa Casa de Belo Horizonte Belo Horizonte
(MG), Brasil.
5
Mdica Residente em Ginecologia e Obstetrcia da Santa Casa de Belo Horizonte Belo Horizonte (MG), Brasil.
6
Acadmico de Medicina da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil.
Endereo para correspondncia: Maria Ins de Miranda Lima Rua Manoel Teixeira Sales, 35 Mangabeiras CEP 30210-130 Belo Horizonte
(MG), Brasil E-mail: mariaines@lifecenter.com.br
1

Lima MIM, Lodi CTC, Lucena AA, Guimares MVMB, Meira HRC, Lima LM, Lima SA

Introduo
O prolapso genital um problema de sade que afeta milhes
de mulheres em todo o mundo. A Sociedade Internacional de
Continncia (ICS) define prolapso genital com o desceno da parede vaginal anterior e/ou posterior, assim como do pice da vagina
(tero ou cpula vaginal aps histerectomia)1 (B). A melhoria das
condies de sade levou ao progressivo aumento da expectativa de
vida e, com isso, ao aumento do nmero de pacientes com prolapso
genital desejosas de tratamento que melhore sua qualidade de vida.
difcil estimar a real incidncia do prolapso genital, podendo afetar
intensamente a qualidade de vida das mulheres, causando impacto
psicolgico, social e financeiro1 (B). As informaes epidemiolgicas
dessa doena so difceis de serem obtidas, uma vez que muitas
mulheres escondem o problema ou o aceitam como consequncia
natural do envelhecimento ou dos partos vaginais2 (A). A prevalncia estimada de 21,7% em mulheres de 1883 anos, chegando
a 30% nas mulheres entre 50 e 89 anos. Aos 80 anos, 11,1% das
mulheres tm ou tiveram indicao cirrgica para a correo do
prolapso genital ou de incontinncia urinria2 (A).
O prolapso considerado uma hrnia do contedo plvico e/ou
intraperitoneal no canal vaginal e vrios fatores de risco para sua
ocorrncia so sugeridos. A doena pode ser atribuda a uma combinao de condies que varia de paciente para paciente1 (A).

Mtodo
Foram utilizados como base de dados o MEDLINE, LILACS
e PubMed no perodo de 1980 a 2010. As palavras-chave para
a pesquisa foram: prolapso genital, prolapso uterino e distopias.
Realizou-se uma busca por artigos nacionais e internacionais
(nos idiomas ingls, francs e espanhol) das melhores evidncias
cientficas disponveis, as quais foram classificadas de acordo com
seu nvel e grau de recomendao. Foram encontrados 530 artigos,
dos quais selecionamos 94 para anlise, restando 27, que foram
includos na presente reviso. A seleo inicial dos artigos foi realizada com base no desenho dos estudos e, quando relacionados ao
assunto, buscou-se o texto completo. Deu-se prioridade aos artigos
mais recentes, pois expem aplicabilidades mais coerentes com
a prtica atual, artigos com o maior nvel de evidncia, revises
narrativas e consensos de sociedades mdicas.

Discusso
Fatores de risco

O Quadro 1 resume os fatores predisponentes para prolapsos

dos rgos plvicos. Pesquisadores concordam que o prolapso

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se origina de causas mltiplas e se desenvolve gradualmente

ao longo dos anos. No entanto, a importncia relativa de cada
fator desconhecida3 (A).
Riscos relacionados obstetrcia
Multiparidade

Parto vaginal o fator de risco citado com maior frequncia.

No existe consenso sobre o fato de a gestao ou o parto em si
predisporem a disfuno do assoalho plvico. No entanto, vrios
estudos mostram que o parto aumenta o risco de a mulher desenvolver prolapso. O risco aumenta 1,2% a cada parto vaginal. O
estudo de Oxford, envolvendo 17 mil mulheres, demonstrou que
as mulheres que tiveram 2 partos vaginais foram hospitalizadas
para correo de prolapso 8 vezes mais que as nulparas2 (A).
Outros riscos relacionados obstetrcia

Vrias situaes esto envolvidas, como macrossomia fetal,

segundo perodo do trabalho de parto prolongado, episiotomia,
lacerao do esfncter anal, analgesia peridural, uso de frceps e
estimulao do trabalho de parto com ocitocina. Cada um desses fatores necessita de estudos adicionais, porm no existem
dvidas de que a soma cumulativa de todos esses eventos ao
passar no canal de parto predispe ao prolapso.
Atualmente, duas intervenes obsttricas no so defendidas
devido falta de evidncia de benefcios: o frceps eletivo e a
episiotomia. Pelo menos seis estudos randomizados controlados
comparando episiotomia eletiva e seletiva no mostraram benefcio comprovado, mas uma associao com lacerao do esfncter
anal, incontinncia anal e dor no ps-parto4 (A).
Idade

A idade avanada est implicada no desenvolvimento do prolapso. No Pelvic Support Study (POSST) em mulheres de 2059 anos,
Quadro 1 - Fatores de risco associados a prolapso de rgo plvico
1-Gestao
2-Parto vaginal
3-Menopausa
Envelhecimento
Hipoestrogenismo
4-Presso abdominal cronicamente aumentada
Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)
Constipao
Obesidade
5-Traumatismo do assoalho plvico
6-Fatores genticos
Raa
Distrbios do tecido conjuntivo
7-Histerectomia
8-Coluna vertebral bfida

Prolapso genital

a incidncia de prolapso dobra a cada dcada. difcil separar os

efeitos do hipoestrogenismo do processo do envelhecimento5 (A).
Fatores genticos
Doena do tecido conjuntivo

Mulheres com distrbios do tecido conjuntivo podem ter

maior probabilidade de desenvolver prolapso. Pacientes portadoras da sndrome de Marfan ou Ehlers-Danlos tm maior
prevalncia de prolapso6 (B).
Raa

Diferenas raciais na prevalncia dos prolapsos foram demonstradas em vrios estudos7 (B). Mulheres brancas e asiticas
apresentam risco mais baixo que as hispnicas. Mulheres negras
apresentam um arco pbico estreito e pelve androide ou antropoide, mais frequentemente, e isso as protege do prolapso em
comparao com as mulheres brancas, que apresentam principalmente pelve ginecoide.
Aumento da presso intra-abdominal

Acredita-se que a presso intra-abdominal cronicamente aumentada tenha um papel importante na patognese do prolapso.
Essa condio est presente na obesidade, constipao crnica,
tosse crnica e no levantamento repetitivo de peso. Vrios estudos
identificam a obesidade como fator de risco independente para
incontinncia urinria8,9 (A, B).
Classificao

Os termos cistocele, retocele, uretrocistocele, prolapso uterino,

retocele e enterocele so tradicionalmente usados para descrever
a localizao da protruso. Esses termos podem ser imprecisos
e no refletirem exatamente o rgo prolapsado, por exemplo,
numa retocele pode-se deparar com um enterocele importante
e a abordagem cirrgica difere10 (B).
Apesar de esses termos estarem profundamente enraizados,
clinicamente mais til descrever o prolapso como, por exemplo:
prolapso da parede vaginal anterior, prolapso apical da parede
vaginal, prolapso cervical, prolapso da parede vaginal posterior,
prolapso perineal e prolapso retal10 (B).
Em 1999, a ICS11 (A) prope uma nova classificao visando
padronizar de forma mais reproduzvel e fiel os prolapsos genitais
conforme descrita por Bump et al. em 199612 (A).
O sistema proposto pela ICS contm uma srie de medidas
e pontos especficos de suporte dos rgos plvicos da mulher.
O prolapso de cada segmento avaliado de acordo com a sua
posio em relao ao hmen, que um ponto anatmico fixo de
fcil identificao. A partir desse ponto, as posies so descritas

por seis pontos definidos e as medidas expressas em centmetros.

Os valores positivos referem-se a posies abaixo ou distais ao
hmen, os valores negativos acima ou proximais ao hmen, e se
a localizao for ao nvel do hmen, denomina-se como zero.
Os seis pontos so localizados originalmente com referncia
ao plano himenal, sendo dois na parede anterior da vagina, dois
na parte vaginal superior e dois na parede vaginal posterior
(Figura 1).
Outras medidas incluem o hiato genital, que a medida do
ponto mdio do meato uretral at o ponto posterior da frcula
vaginal e o corpo perineal, que a medida da margem posterior
do hiato genital at a metade da abertura anal. O comprimento
total da vagina a maior medida, se estende at o ponto mais alto
da vagina, no fundo do saco posterior, quando h colo do tero
e na cicatriz da cpula vaginal, quando este est ausente.
Princpios estabelecidos: o examinador deve identificar o ponto
de maior distopia pedindo a confirmao da paciente, com esforo
(Valsalva), inclusive de p ou por meio de trao do ponto mximo
de prolapso. Ponto fixo: o hmen passou a ser o ponto de referncia
e o prolapso quantificado em centmetros a partir dele. Se acima do
hmen, ser negativo (-1,-2 e -3 cm), e se abaixo, ser positivo (+1,
+2 e +3 cm). Pontos de referncia: dois pontos na parede anterior,
dois na superior e dois na posterior. Ponto Aa (ponto A da parede
vaginal anterior): localizado a trs centmetros para dentro do hmen
na linha mdia da parede anterior da vagina. Sua posio varia de
-3 cm a +3 cm. Para sua determinao, coloca-se marcao (rgua)
no ponto -3 cm em repouso e observa onde ele se localiza quando a
paciente faz esforo. Ponto Ba (ponto B da parede vaginalanterior):
representa o ponto de maior prolapso na parede vaginal anterior. Na
ausncia de prolapso, ele se localiza em -3 cm, e se h prolapso total,
ele equivale ao comprimento vaginal total. Para sua determinao

Figura 1 - Desenho esquemtico dos pontos da classificao

dos prolapsos genitais12.

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utiliza-se espculo de Sims para afastar a parede vaginal posterior

e pede-se para a paciente fazer esforo, sendo que o ponto que mais
exteriorizou ser o ponto Ba. Ponto C: ponto mais distal do colo
uterino ou da cpula vaginal ps-histerectomia. Para determinao
de seu ponto passa-se espculo de Sims e localiza-se o colo, encosta-se
a marcao (rgua) no colo e pede-se para a paciente fazer esforo.
Dessa forma, determina-se at onde o colo vai em direo do hmen.
Ponto D: localizado no frnice vaginal posterior, no nvel de insero dos ligamentos tero-sacro. Na ausncia do tero esse ponto
omitido. Ao se determinar o frnice posterior, coloca-se a marcao
e pede-se a paciente para que faa esforo e com isso encontra-se o
ponto D. Ponto Ap: localizado na linha mdia da parede vaginal
posterior, anlogo do ponto Aa. Ponto Bp: representa o ponto de
maior prolapso da parede vaginal posterior, anlogo do ponto Ba.
Comprimento vaginal total (CVT): medida da maior profundidade
vaginal. Para ser calculado no precisa da realizao de esforo pela
paciente. Hiato genital (HG): medida do meato uretral externo
at a linha posterior do hmen ou frcula. Medida determinada
em repouso. Corpo perineal (PB): medida da frcula at o centro
do orifcio anal. Tambm no necessita de esforo da paciente para
sua realizao.
Estadiamento

Utilizando o sistema de avaliao descrito acima, os estdios

de prolapsos dos rgos plvicos so definidos pelas posies de
cada ponto, esses pontos so colocados em um diagrama 3 x 3,
e a paciente estadiada em graus I, II, III, IV. Cinco estdios de
suporte de rgos plvicos podem ser definidos, como a seguir:
Aps a determinao dos pontos, classifica-se os prolapsos em11 (A):

Estdio 0: ausncia de prolapso. Os pontos Aa, Ap, Ba e

Bp esto em -3 cm, e os pontos C e D esto entre o CVT e o
CVT -2 cm.
Estdio I: ponto de maior prolapso est localizado at 1 cm
para dentro do hmen (-1 cm).
Estdio II: o ponto de maior prolapso est localizado entre
-1 cm e +1 cm (entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hmen).
Estdio III: o ponto de maior prolapso est a mais de 1 cm
para fora do hmen, porm sem ocorrer everso total.
Estdio IV: everso total do rgo prolapsado. O ponto
de maior prolapso fica, no mnimo, no comprimento vaginal
menos 2 cm.
Fisiopatologia

O assoalho plvico formado por vrias estruturas que vo

desde o peritnio parietal posterior at a pele da vulva. No
sentido proximal para o distal temos: peritnio, fscia visceral

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e endoplvica, msculo elevador do nus, membrana perineal e

musculatura da genitlia externa. O suporte dessas estruturas
dado pela sua fixao aos ossos plvicos. As estruturas ligamentares
do assoalho plvico em conjunto com os grupos musculares que
vo dar sustentao e suporte aos rgos plvicos. Os msculos
tm a funo de coordenar, contrair e relaxar a regio perineal. As
fscias so responsveis pelo suporte atravs da sua ligao com
msculos e ossos13 (D).
Durante o esforo, as vsceras plvicas so empurradas para baixo.
A sustentao, como dito anteriormente, feita pela musculatura
e ligamentos flexveis e ntegros. Qualquer defeito no compartimento anterior ou posterior pode resultar em descida patolgica
dos rgos plvicos assim como disfunes desse assoalho.
O assoalho plvico no age como uma plataforma esttica e
sim como um suporte dinmico que responde ao esforo exercido
sobre ele. Trs principais mecanismos que contribuem para um
suporte plvico normal so descritos:
1) suporte derivado da fscia endoplvica que ancora tero e
vagina parede plvica;
2) suporte muscular derivado placa elevadora que tende a
comprimir o lmen dos hiatos do assoalho plvico;
3) mecanismo valvar exercido pela compresso feita pelas fscias
e ligamentos, provocando horizontalizao da vagina contra
a placa elevadora do assoalho plvico13 (D).
Fundamentos anatmicos segundo a teoria integral

Com os estudos anatmicos de DeLancey14 (A) e a publicao da

teoria integral por Petros, em 199011 (A), o assoalho plvico ganha
a dimenso de estrutura nica, onde a anatomia est intimamente
relacionada funo. O fechamento e abertura da uretra e outras
funes e disfunes dos rgos plvicos so resultantes de foras
opostas entre as estruturas musculares, ligamentares e fasciais.
Assim sendo, alteraes na tenso dos msculos, ligamentos e
fscias do assoalho plvico seriam uma importante causa de incontinncia urinria, dificuldade miccional, constipao intestinal,
incontinncia fecal e prolapsos de rgos plvicos.
Os elementos msculo-fasciais e ligamentos do perneo
feminino atuam de forma conjunta no mecanismo da mico,
evacuao e continncia.
Elementos musculares

A musculatura do assoalho plvico pode ser classificada em

trs componentes bsicos:
Camada superior: com contrao em direo horizontal, com
participao no mecanismo de continncia. composta pelo msculo pubococcgeo (contrao em direo anterior) e pelo plat do
msculo elevador do nus (contrao em direo posterior).

Prolapso genital

Camada intermediria: com contrao no sentido caudal, responsvel pelas angulaes do reto, vaginal e corpo vesical. O principal
componente dessa camada o msculo longitudinal do nus.
Camada inferior: com contrao horizontal e funo apenas de
sustentao dos componentes mais externos do aparelho genital
feminino, representado pelo diafragma urogenital3 (A).
Ligamentos

Ligamentos pubouretrais: tm sua origem na borda inferior do pbis, apresentando poro pr-pbica e retropbica.
Inserem-se bilateralmente no arco tendneo da fscia plvica,
ao nvel do tero uretral mdio.
Ligamento uretroplvico: principal estrutura de suporte
suburetral. Origina-se bilateralmente nos ligamentos pubouretrais, no seu ponto de insero na fscia pubocervical, e se
fundem na regio central. Atuam em conjunto com os ligamentos pubouretrais.
Ligamentos tero-sacro: origina-se bilateralmente na face
anterior do sacro e insere-se na fscia pubocervical no pice
vaginal, integrando o anel pericervical (Figura 2).
A estrutura nica do assoalho plvico, proposta por Petros
na teoria integral, funciona da seguinte forma: em repouso, h
um equilbrio entre a tenso aplicada para a frente pelo msculo pubococcgeo e para baixo e, posteriormente, pela placa
elevadora do nus pelo msculo longitudinal do nus; durante
a mico h predomnio da fora realizada em direo posterior
pela placa elevadora do nus e pelo msculo longitudinal do nus
determinando abertura e afunilamento do colo vesical e reduo
dos ligamentos sobre o tero uretral mdio11 (A).

cirrgico dos prolapsos devem ser investigadas quanto a ocorrncia

de incontinncia urinria na reduo dos prolapsos.
Os prolapsos genitais podem afetar a funo miccional, embora um estudo revele que a maioria das mulheres com prolapsos
severos ainda urina normalmente. Fitzgerald17 encontrou que
exames pr-operatrios com reduo de prolapsos com pessrios
foi o melhor preditor de normalizao do resduo ps-miccional
aps tratamento cirrgico.
Outros sintomas: alguns sintomas so claramente atribudos
a alteraes locais, como presso ou sensao de peso vaginal, dor
vaginal e perineal ou visualizao de protruso de tecido vaginal
alm do hmen, podendo, ainda, ser notadas leses ulceradas no
tecido prolapsado.
As queixas sexuais esto relacionadas protruso de tecido
vaginal, ou do prprio tero, podendo dificultar a penetrao, diminuir a sensao vaginal e causar dor ou desconforto ao coito.
Alteraes da funo intestinal, como constipao, dificuldade
ou desconforto para evacuar, evacuao incompleta, necessidade de
auxlio de manobras manuais para esvaziar o intestino, incontinncia de flato ou fecal, urgncia fecal, ocorrem principalmente nos
prolapsos de parede posterior da vagina, retoceles e enteroceles.
Quando o prolapso de longa durao pode surgir leso ulcerada no colo, em geral, de origem traumtica, que facilmente
sangra e se infecta, constituindo a lcera de decbito18 (D).

Manifestaes clnicas

Sintomas so pouco comuns em mulheres com prolapsos

iniciais (estdios I e II) e frequentemente no correlacionam-se
com o nvel anatmico dos prolapsos. O quadro clnico envolve
queixas urinrias, intestinais, sexuais e sintomas locais.
Muitas mulheres com prolapso leve e moderado no apresentam incmodos. O agravamento do quadro imprevisvel,
sendo assim, os benefcios do tratamento devem ser avaliados
em relao aos riscos. A reabilitao dos msculos do assoalho
plvico pode ser oferecida s pacientes que desejam impedir a
progresso do prolapso15 (A).
Alguns autores16 (B) verificaram que 36 a 80% dos casos de
prolapsos estdios III e IV, apresentam incontinncia urinria de
esforo, no entanto, a perda urinria pode ser demonstrada objetivamente somente aps a reduo do prolapso. Isso se justifica
pelo efeito obstrutivo das estruturas prolapsadas sobre a uretra, no
momento do esforo. Por isso, as mulheres candidatas a tratamento

Figura 2 - Suporte plvico (IS: squio; S: sacro; PS: snfise pbica;

V: vagina; R: reto; U: uretra; PB: corpo perineal; Ut: tero; B:
bexiga) Ligamentos (PUL: ligamento pubouretral; ATFP: arco
tendneo da fscia plvica) Msculos (USL: ligamento terosacro; PCM: msculo pubococcgeo; LMA: msculo longitudinal
do anus; PRM msculo puborretal; LP: placa elevadora fscias;
RVF: fscia retovaginal; PM: Autorizado por Petros PP.

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Abordagem do tratamento

Para mulheres assintomticas ou levemente sintomticas, o

tratamento expectante apropriado. Para as mulheres sintomticas o tratamento pode ser conservador ou cirrgico. A escolha
do tratamento depende do tipo e gravidade dos sintomas, da
idade e das comorbidades mdicas, do desejo de funo sexual
futura e/ou fertilidade e dos fatores de risco para recorrncia. O
tratamento deve ter como objetivo o alvio dos sintomas, mas
os benefcios devem pesar mais que os riscos3 (A).
Tratamento no cirrgico
Fisioterapia

Uma das primeiras descries da fisioterapia para restaurar

a fora do assoalho plvico foi referida por Arnold Kegel19 (A)
em um artigo de 1948. Estimulado por intensas investigaes e
experincias com fora muscular, durante a Segunda Guerra Mundial, ele desenvolveu uma sequncia de exerccios para recuperar a
musculatura plvica no perodo de ps-parto imediato, e, a partir
da, ele especulou os benefcios desses exerccios para a preveno
de prolapsos e obteno de melhores resultados cirrgicos.
Ainda no existem estudos bem-desenhados que suportem
o uso de exerccios da musculatura do assoalho plvico que possam prevenir as distopias. Alguns autores tm sugerido o uso de
exerccios de treinamento da musculatura como coadjuvante ao
tratamento cirrgico tanto de prolapsos quanto da incontinncia
urinria. Os exerccios agem aumentando a fora muscular usando
contrao durante o aumento da presso abdominal diariamente.
No entanto, h uma grande necessidade de que trials controlados
e randomizados com alta qualidade metodolgica sejam realizados usando mtodos de fisioterapia vlidos e reprodutveis para
qualquer grau de prolapso, com protocolos de treinamento apropriados. Somente aps o surgimento destes trials ser possvel uma
avaliao do real papel da fisioterapia para preveno e tratamento
dos prolapsos de rgos genitais18 (D).

de maneira apropriada, o dispositivo deve situar-se atrs da snfise

pbica anteriormente e atrs da crvice posteriormente.
Pessrios para preenchimento mantm sua posio ao gerar um
vcuo entre o pessrio e as paredes vaginais (um cubo), criando
um dimetro maior que o hiato vaginal (um biscoito, tipo donut)
ou por meio de ambos os mecanismos (um Gellhorn). So usados
para prolapso estdios II e IV e para procidncia completa. A
escolha do tipo de dispositivo pode ser afetada por alguns fatores,
como estado hormonal, atividade sexual, histerectomia prvia,
estgio e local do prolapso (Figura 3)20 (B).
Aps a seleo, a mulher deve receber o maior tamanho
que ela possa usar confortavelmente. Aps insero deve fazer
manobras para verificar a sua adaptao. De modo ideal deve ser
removido noite, higienizado e recolocado na manh seguinte.
Complicaes so raras, pode ocorrer sangramento, eroso e dor,

Hodge

Gellhorn

Donut

O uso de pessrio no prolapso

So descritos diversos tipos de pessrios, incluindo metal,

marfim, cera, esponjas e cortia. Atualmente, os pessrios so feitos
de silicone ou plstico inerte e so seguros e simples de manusear. So
frequentemente usados quando a paciente tem forte preferncia por
tratamento no cirrgico do prolapso ou quando seu risco cirrgico
elevado, significando alta morbimortalidade20 (B).
Existem duas categorias principais de pessrios: para suporte e
para preenchimento. O pessrio para suporte usa um mecanismo
que repousa no frnice posterior e contra a poro posterior da
snfise pbica, similar ao diafragma contraceptivo. Eles so eficazes
em mulheres com prolapsos estdios III e IV, e quando ajustado

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Anel largo

Anel

Cubo
Figura 3 - Modelos de pessrios.

Prolapso genital

verificar o tamanho do pessrio e o uso de lubrificantes pode

prevenir essas complicaes20 (B).
Tratamento cirrgico

O tratamento cirrgico est indicado se a condio causar

algum sintoma ou disfuno que interfira nas atividades normais
da paciente. Pacientes com pequenos prolapsos no associados a
outras anormalidades ginecolgicas e sem manifestaes clnicas,
ao invs de serem imediatamente submetidas ao tratamento
cirrgico devem ser acompanhadas quanto evoluo.
O objetivo da teraputica cirrgica aliviar os sintomas,
restaurar a anatomia e corrigir alteraes funcionais quer sejam
sexuais, eventual incontinncia urinria ou fecal. Nas mulheres
jovens, em idade reprodutiva que desejam procriar, indicam-se
cirurgias conservadoras, preservando o tero. Em todas as demais,
preconizam-se as cirurgias radicais3 (A). Entre as tcnicas operatrias compatveis com a manuteno da funo reprodutora,
destaca-se a operao de Manchester. Dentre as cirurgias incompatveis com a funo reprodutora, assinalam-se a histerectomia
vaginal e a colpocleise. importante informar que:
1) Nenhuma tcnica cirrgica tem eficcia total, sendo necessrio tambm tratar os fatores etiolgicos e agravantes, caso
presentes, para reduo das recidivas.
2) As pacientes devem ser muito bem informadas quanto
etiopatogenia dos prolapsos e doutrinadas a participar ativamente na recuperao ps-operatria, evitando esforos fsicos
e identificando o surgimento de situaes de risco, como tosse
crnica e esforo evacuatrio, a tempo de tratamento antes de
eventual recidiva do prolapso ou falha cirrgica21 (A).
Tipos de correo cirrgica
Colporrafia anterior: para tratamento de defeitos da parede

vaginal anterior que provoquem manifestao clnica. As tcnicas de colporrafia anterior geralmente envolvem a disseco
da mucosa vaginal em relao fscia pubovesicocervical. A
seguir, a fscia suturada na linha mediana, dando suporte
bexiga e uretra21 (A). Em casos de grandes prolapsos, defeito
lateral da fscia ou em recidivas de prolapsos, o uso de telas
sintticas pode ser indicado para uma melhor sustentao.
A Food and Drug Administration (FDA) americana, em
2008, publicou uma nota na qual, em virtude da divulgao
de diversos casos de complicaes de cirurgias com telas nos
Estados Unidos, fazia recomendaes aos mdicos que se
propunham a us-las, tais como a necessidade de treinamento
adequado e a imprescindvel elaborao de consentimento
informado com a paciente antes do procedimento22 (D).

Reparo paravaginal: o defeito paravaginal (lateral) carac-

terizado pelo destacamento da fscia pubocervical do arco

tendneo da fscia plvica. O arco tendneo da fscia plvica
uma condensao da fscia que recobre a face medial do msculo obturador interno e levantador do nus, estendendo-se
do sulco lateral da vagina at a linha pectnea. A leso desse
tecido acarreta perda do ngulo uretrovesical, uretrocistocele
e, com frequncia, incontinncia urinria de esforo6 (B). Pode
ser uni- ou bilateral, variando na intensidade de leso das fibras.
A cirurgia est indicada para defeitos laterais da fscia com
herniao da bexiga. O objetivo dessa tcnica reconstruir a
fscia pubocervical em sua insero no arco tendneo. Faz-se
uma sutura da fscia em toda a extenso de sua insero no
arco tendneo. Essa correo pode ser feita via abdominal ou
vaginal, com ou sem uso de telas sintticas3,18 (A, D).
Colpoperineorrafia: indicada nos defeitos da parede posterior da vagina e corpo perineal. A tcnica cirrgica bsica
envolve a disseco da mucosa vaginal at o nvel superior
retocele; a seguir, a fscia retovaginal suturada na linha
mediana. Os msculos elevadores do nus podem ou no
ser plicados na linha mediana para melhor reforo do septo
retovaginal, no entanto, essa prtica implica em cerca de
30% de dispareunia ps-cirrgica22 (B).
Operao de Manchester: essa cirurgia foi criada por Donald
no Reino Unido, em 1888, para correo de prolapso uterino,
e, posteriormente, sofreu alteraes por Fothergill, 1908. A
cirurgia inicial consistia em colporrafia anterior, colporrafia
posterior e posterior amputao do colo uterino. Depois,
Fothergill difundiu a tcnica e passou a amputar o colo pela
tcnica de Schroeder e Shaw. Aplica-se no tratamento do
prolapso uterino ou hipertrofia do colo uterino associado a
defeito das paredes vaginais. Essa operao mais simples e,
por no necessitar de abertura da cavidade peritoneal, apresenta menor morbidade que a histerectomia vaginal, sendo
mais indicada quando a paciente tiver idade mais avanada
ou apresentar risco cirrgico elevado. A tcnica combina
colporrafia anterior, amputao plana do colo uterino, fixao
dos ligamentos cardinais anteriormente ao tero e colpoperineorrafia. Essa tcnica est praticamente abandonada,
nas pacientes com prole incompleta aumenta o risco de
insuficincia istmo-cervical, assim como estenose cervical,
impedindo ou dificultando procedimentos para investigao
do canal cervical e da cavidade endometrial13,18 (D).
Histerectomia vaginal: considerada a cirurgia de escolha nos
casos de prolapso uterino em paciente sem desejo reprodutivo, empregada nos casos de prolapsos estdios III e IV,
hoje indicada tambm para os casos de prolapso uterino de

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Lima MIM, Lodi CTC, Lucena AA, Guimares MVMB, Meira HRC, Lima LM, Lima SA

primeiro grau ou em teros sem prolapso com indicao de

histerectomia (mioma, adenomiose).
Diversas tcnicas so descritas para fixao dos paramtrios
e ligamentos tero-sacros na cpula vaginal, visando diminuir
a incidncia de prolapso de cpula vaginal. Sempre que necessrio, concomitantemente, devero ser realizadas a colporrafia
anterior e/ou a colpoperineorrafia18 (D).
Correo cirrgica de enterocele: se uma enterocele estiver
presente, o tempo de disseco da colpoperineorrafia dever
ser estendido at o seu local (frnice vaginal posterior). O
saco hernirio deve ser dissecado at sua base, geralmente
o fundode saco de Douglas; seu contedo reduzido, e o
peritnio, suturado em bolsa na base, sendo o excedente
ressecado. A seguir, a cpula vaginal recomposta por meio
de sutura dos ligamentos tero-sacro na linha mediana, assim
como toda a fscia retovaginal13 (D).
Fixao no ligamento sacroespinhoso: a fixao da cpula vaginal no ligamento sacroespinhoso foi originalmente descrita
como bilateral, porm, pela maior probabilidade de leso retal,
a maioria dos cirurgies prefere a fixao s no lado direito.
Estudos avaliando os resultados da colpopexia transvaginal
no sacroespinhoso revelaram taxas iniciais de 90% de cura
e manuteno de 80% aps 4 anos de seguimento23 (B). O
sangramento uma das complicaes temidas, exigindo
transfuso sangunea em, aproximadamente, 2% dos casos.
As causas incluem leso da artria e veia pudenda, veias perirretais ou sacrais. A fixao da cpula vaginal no ligamento
sacroespinhoso efetiva, porm no seguimento a longo prazo,
pode haver a recorrncia do defeito, em especial do compartimento anterior. Acredita-se que a acentuada retroverso
vaginal subsequente a fixao no ligamento sacroespinhoso,
modificando o eixo da vagina, pode predispor ao surgimento
da cistocele e da hipermobilidade uretral24 (B).
Colpocleise ou operao de Le Fort: trata-se de tcnica
cirrgica obliterativa empregada no tratamento do grande
prolapso uterino e/ou de cpula vaginal sintomticos,
em pacientes que no mais desejam ter vida sexual, de
idade avanada e risco cirrgico elevado. Uma faixa da
mucosa vaginal anterior e outra da posterior so retiradas.
A seguir, procede-se sutura da parede anterior com a
parede posterior da vagina, obliterando parcialmente seu
lmen, o que cria um septo largo entre as paredes anterior e posterior da vagina, proporcionando a sustentao
uterina e da cpula vaginal3 (A).
Sacropexia infracoccgea: A sacropexia infracoccgea ou IVS
posterior (intravaginal slingplasty) foi primeiramente descrita

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por Petros, em 1997. O autor referiu como sendo cirurgia

minimamente invasiva que baseia-se na colocao de uma faixa
livre de tenso, na poro posterior da vagina, para a suspenso
da cpula vaginal, criando um neoligamento tero-sacral artificial, com mnima disseco e tempo cirrgico aproximado
de 30 min. Aps seguimento de 1 a 4,5 anos, o autor observou
taxas de sucesso de 94% em 75 mulheres25 (D).
Utilizao de telas: o objetivo principal das cirurgias das distopias do assoalho plvico reconstruir a anatomia corrigindo
defeitos de fscias e/ou ligamentares. O material sinttico
uma nova opo para a substituio de tecidos deficitrios e
lesados das mulheres portadoras de prolapsos. Nos ltimos anos,
vrias prteses biolgicas e sintticas destinadas a correo de
prolapsos vaginais foram desenvolvidas, e para a aplicao dessas
telas foram tambm descritas muitas tcnicas especficas26 (B).
Os conhecimentos relativos ao emprego de telas na correo
de hrnias e defeitos de parede abdominal no podem, de maneira alguma, ser extrapolados ao emprego de telas na correo
dos prolapsos, quando a tela inserida entre duas paredes de
vscera, seja vagina e bexiga ou vagina e reto27 (B). Ao se empregar uma tela, alm das possveis complicaes comuns s
cirurgias, adicionam-se vrios potenciais riscos de complicaes
inerentes presena da tela; como infeces graves, disfuno
sexual com dispareunia persistente devido a enrijecimento da
parede vaginal, fstulas genitourinrias, migrao do material
sinttico para vsceras ocas (vagina e reto). Mais estudos quanto s caractersticas intrnsecas e biossegurana dos materiais
sintticos so necessrios para se obter uma melhor definio
das mulheres que realmente sero beneficiadas com o emprego
de telas sintticas. Hoje, os materiais sintticos so indicados
em casos muito especficos, como as recidivas aps cirurgias
convencionais, grandes prolapsos em idosas ou nas mulheres
com muitos fatores de risco para recidiva13 (D).

Concluso
O prolapso genital uma preocupao de sade significativa
para as mulheres. A avaliao deve focalizar os sintomas, sua
correlao anatmica e seu efeito sobre a qualidade de vida da
paciente. A escolha do tratamento cirrgico ou no cirrgico
deve ser compartilhada, baseada em sintomas e avaliao de
resultados baseados em evidncia.
A pesquisa atual est focalizada na melhora dos resultados
do tratamento. No futuro, um conhecimento maior dos fatores
de risco modificveis, como fisioterapia, obesidade, gravidez e
o parto podero permitir melhores oportunidades para prevenir
a ocorrncia do prolapso.

Prolapso genital

Leituras suplementares
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