Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

H.G.Z. Tacuba ISSSTE

Carrera de Mdico Cirujano

Historia Clnica
Dr. De la Pea
Alumno: Celedn Murillo Ricardo
Grupo: 1610

Ficha de Identificacin:
Nombre: Prez Martnez Ariel.

Cama: 316

Piso de Ciruga

Edad: 39 aos.
Sexo: Masculino
Fecha de Nacimiento:

26 de marzo de 1975.

Lugar de Nacimiento:

Distrito Federal.

Domicilio:
Amado Nervo nmero 31J Colonia Santa Mara la Rivera, Del. Miguel
Hidalgo, Distrito Federal.
Oficio: Servidor Publico
Escolaridad: Bachillerato
Estado civil: Casado
Religin: Catlica
Raza: Mestiza
Grupo Sanguneo y RH: O+
Fecha: 26 de agosto de 2014
Interrogatorio: Directo
Hecho por: Ricardo Celedn Murillo.

Antecedentes Heredo-Familiares:

Abuelo paterno finado, desconoce padecimientos. Abuela paterna padece DM 2,.

Abuelo materno finados, desconoce edad y causas del fallecimiento. Abuela
Materna viva, no recuerda padecimientos Padre vivo de 65 aos de edad sin
antecedentes de importancia. Madre viva, de 63 aos, sin antecedentes de
importancia. Tiene 3 hermanos, aparentemente sanos. Tiene una hija de 10 aos
aparentemente sana.

Antecedentes Personales No Patolgicos:

El paciente habita en casa rentada, con techo de concreto, muros de ladrillo y piso
de loseta, cuenta con todos los servicios, en zona urbana, 1 bao intradomiciliario,
3 recamaras, 2 ventanas, 1 cocina, sala-comedor contiguos, 1 patio, zoonosis
positiva de un perro que solo se ubica en el patio, no entra a la casa. Cohabita con
3 personas.
En sus hbitos de higiene refiere bao diario con cambio de ropa limpia diaria,
lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao, cepillado de dientes de
3 veces al da, no usa hilo dental ni enjuague bucal.
En su alimentacin refiere consumir pollo 2/7, carne de roja 3/7, verduras 3/7,
pescado 1/7frutas 3/7, tortilla 8 por da, huevo 0/7, leche 0/7, agua
. Realiza 3
comidas al da, con horarios de 9 am, 3 pm y 6 pm.
Refiere contar con esquema de vacunacin completo sin presentar la cartilla de
vacunacin para comprobarlo.
Antecedentes Personales Patolgicos:
Niega toxicomanas, sin exposicin a biomasa.
Paciente con antecedente de apendicectoma realizada hace 30 aos. Fractura de
tobillo izquierdo hace 5 aos que requiri atencin quirrgica, se le colocaron
clavos y ferula. Tabaquismo negativo. Alcoholismo positivo desde los 25 aos de
edad, refiere consumir 2 litros de cerveza cada 8 das. Niega transfusiones
sanguneas. Tuvo 2 hospitalizaciones previas recientes: hace 7 meses y hace 3
meses ingres por padecer dolor abdominal.

Antecedentes Andrognicos

Refiere que apareci vello en genitales a los 25 aos. Inici vida sexual activa a
los 19 aos, nmero de parejas sexuales 15, mtodo anticonceptivo: condn,
niega haber presentado enfermedades de transmisin sexual, niega dificultad para
lograr la ereccin. No se ha realizado exmenes de prstata.

Interrogatorio por sistemas

Sistema respiratorio: niega presentar rinorrea, epistaxis, hemoptisis, vmica,

cianosis pero afirma que presenta tos no productiva, no cianosante debido a que
se enferma de vas respiratorias superiores de 5 a 6 veces al ao.
Sistema cardiovascular: Refiere presentar palpitaciones que ha notado despus
de esta ciruga, dolor precordial ocasionalmente.
Sistema digestivo: no refiere alteraciones en el apetito, masticacin o salivacin.
Ha tolerado la dieta lquida y apenas ser sometido a cambio de dieta a slida. A
su padecimiento actual se acompaaba de dolor abdominal, debido a la herida de
la ciruga, en rea del mesogastrio. Ha tenido nauseas, diarrea con evacuaciones
explosivas, ftidas.
Sistema urinario: niega disuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, coluria e
incontinencia.
Aparato genital masculino: no refiere alteraciones en la libido, tipo de prctica
sexual heterosexual, no refiere alteraciones en la ereccin ni en la eyaculacin,
niega que haya secrecin uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales,
sensacin de cuerpo extraos, niega enfermedades de transmisin sexual.
Sistema endcrino: niega prdida de peso, polifagia, polidipsia, aumento de
crecimiento en cuello, etc.
Sistema musculo esqueltico y articular: Niega artralgias y mialgias.
Sistema hematopoytico y linftico: Presenta astenia de 10 das de evolucin que
acompaaba a su padecimiento actual.
Piel y anexos: Niega datos de cianosis, ni deshidratacin de la piel.
Sistema nervioso: temblores distales de extremidades superiores.

Padecimiento Actual:
Ingres al servicio de urgencias el da 21 de agosto del 2014 a las 2pm por
presentar dolor abdominal con valor de 10/10, con irradiacin a torax, adoptaba
posicin antilgica y ste aumentaba al caminar. El dolor tiene ms de 7 meses de
evolucin pero se ha presentado de manera intermitente, de predominio nocturno,
que se presentaba ante la ingesta de alimentos colecistoquinticos, se
acompaaba de nuseas y en ocasiones vmito de contenido gstrico, sin restos
de alimentos, de color verdoso. Refiri presentar astenia, mialgias intermitentes y
febrcula el da de inicio del padecimiento.
Exploracin Fsica:
Inspeccin general: paciente masculino de edad aparente a la cronolgica, alerta,
orientado en tiempo y espacio, ntegro, con lenguaje coherente y bien articulado,
cooperativo, en posicin decbito dorsal, libremente escogida, sin facie
caracterstica ni de dolor, de constitucin endomrfica.
Signos Vitales:
Tensin Arterial: 130/78 mmHg.
Frecuencia Cardiaca: 70 latidos x minuto.
Pulso: 69 Pulsaciones/ minuto.
Frecuencia Respiratoria: 19 / minuto.
Temperatura: 36.3

Talla: 1.66 m.

Exploracin por regiones:

Peso: 80kg

IMC: 29.03 Sobrepeso.

Cabeza y crneo:
Craneo normocfalo. Forma y volumen adecuados. Relacin crneo-corprea
adecuada, forma y volumen adecuados. Buena implantacin de cabello, cejas y
pestaas. Cabello negro, lacio. Resto sin presencia de anormalidades.

Ojos:
Pupilas isocricas, normorreflcticas. Motilidad adecuada del globo ocular; cejas y
pestaas de distribucin uniforme. Exploracin de fondo de ojo se encuentra sin
alteraciones, con la trama vascular visible, sin papiledema.

Odos:
Implantacin auricular adecuada, forma y volumen adecuados, simtricas, sin
deformidades y sin lesiones. A la otoscopa: conducto auditivo externo libre, con
moderada cantidad de cerumen en ambos conductos; membrana timpnica
derecha e izquierda de color gris, translcida y resaltes seos presentes, sin
perforaciones.

Nariz:
Nariz con forma y volumen adecuados, no se detectan desviaciones, tabique
central, narinas permeables bilateralmente, mucosa deshidratada, sin presencia
de restos hemticos. Sin plipos ni secrecin; sin dolor a la palpacin de senos
frontal y maxilar.

Boca y faringe:

Simetra de labios, cuya coloracin y estado de la superficie es adecuado, con

buena hidratacin, no se observa macrostoma y microstoma presente. Mucosa
bucal rosada con moderado estado de hidratacin, sin lesiones; dientes con ;
encas sin alteraciones; lengua bien hidratada de coloracin roscea, con
motilidad y sensibilidad adecuada, sin lesiones, vula en la lnea media, sin
desviaciones, con elevacin del paladar blando; faringe sin hipertrofia, exudado ni
puntilleo, sin descarga.

Cuello:
Cilndrico, largo, de tamao mediano y volumen adecuado. Presenta buen estado
de la superficie, con hidratacin adecuada, no hay presencia de cambios en la
coloracin, cicatrices, o anomalas aparentes. Movimientos completos y sin
alteraciones. No se observan datos de ingurgitacin yugular. Trquea central,
movible, no dolorosa. Pulso carotdeo palpable, sin complicaciones o dolor, no se
palpan adenomegalias ni crecimientos anormales, sin presencia de dolor. No se
palpa crecimiento tiroideo, ni irregularidades agregadas. No se encontr ningn
hallazgo de importancia.

Trax y pulmones:
Normolneo, movimientos de amplexin y amplexacin presentes con adecuada
mecnica ventilatoria. Frecuencia respiratoria de 19xmin. Frmito vocal presente
bilateralmente siendo similares, axilas sin adenopatas; no se observa la presencia
de masas, retraccin, secreciones o cambios de coloracin. Claro pulmonar
presente a la percusin, de tono e intensidad adecuada, sin alteraciones. rea
cardiaca delimitable, de tamao adecuado, con matidez cardaca presente sin
anormalidades. No se percuten signos agregados, ni dolor.

Campos pulmonares bien ventilados con murmullo vesicular presente, sin

presencia de estertores, no se integra sndrome pleuropulmonar. Auscultacin de
ruidos cardacos presentes en todos los focos, se encuentran rtmicos, adecuados
en frecuencia e intensidad, sin presencia de soplos ni ruidos agregados.
Frecuencia cardaca de 60x.

Abdomen:
Abdomen globoso a causa de laparotoma y panculo adiposo, simtrico, con
buena hidratacin. Con cicatriz abdominal en mesogastrio de aproximadamente
16 cm con bordes bien frontalizados, sin datos de infeccin ni salida de
secreciones, con equimosis periumbilicales. Cicatriz de color blanco en cuadrante
inferior derecho por apedicectoma realizada hace 30 aos. Aspecto normal del
ombligo. Ligera poblacin de vello. No se observan datos de importancia. Blando,
depresible, doloroso a la palpacin profunda en falnco derecho y fosa ilaca
derecha. Puntos ureterales negativos, giordanos positivos bilaterales, sin datos de
irritacin peritoneal. No se palpa la presencia de hepatoesplenomegalia, masas
abdominales, ni otro tipo de anormalidades.

A la percusin se obtiene la presencia de matidez en el cuadrante superior

derecho, correspondiente con la masa heptica, la cual es delimitable y de tamao
adecuado. Matidez esplnica en la zona del flanco izquierdo de caractersticas
normales, localizada entre la 6ta y 10ma costilla y hasta la lnea axilar media,
indicando bazo de tamao normal. Submate a la percusin del marco clico. Sin
alteraciones agregadas.

A la auscultacin se encuentra peristalsis presente. Sonidos de timbre e intensidad

normales, con presencia de ruidos intestinales de frecuencia de 8/minuto en
cuadrante inferior derecho, 5/minuto en cuadrante superior derecho, 7/minuto en
cuadrante superior izquierdo, 9/minuto en cuadrante inferior izquierdo. No hay
presencia de soplo vascular, frotes, ni alteraciones agregadas.

Genitales:
De acuerdo a edad y sexo, sin alteraciones.

Extremidades:
Buena hidratacin, sin presencia de edema ni ulceraciones.. Integras, mviles,
simtricas en tamao y volumen, longitud proporcional al resto del cuerpo,
desarrollo muscular adecuado a la edad y sexo, buen tono muscular. Llenado
capilar 1 segundo, marcha no explorable. Fuerza 3/3 con focalizacin lado
derecho. Sensibilidad conservada, ROTS presentes. Extremidades inferiores
simtricas, sin datos de edema, cicatrices blancas en extremidad derecha en
malolo interno y externo debido a fractura de tobillo y posterior colocacin de
clavos. Babinski negativo.
Dorso y columna vertebral:
Sin presencia de xifosis, aparentemente sin lesiones vertebrales. Movilidad
adecuada sin anomalas ni desviaciones.
Exploracin neurolgica: la paciente se encuentra alerta, con funciones mentales
superiores conservadas, se exploraron pares craneales y no hay alteraciones, hay
presencia de tono msculos inervados por dichos pares, no hay alteraciones en la
sensibilidad, realiza movimientos coordinados, presenta reflejos osteotendinosos
sin alteraciones.

Estudios de laboratorio y gabinete

Laboratorios obtenidos el da 21-08-2014 a las 05.37 pm horas

Biometra hemtica:
Frmula blanca:

Leucocitos 10.400 clulas/microlitro

Neutrfilos 71.0 %
Linfocitos 21.0 %
Monocitos 6.0 %
Eosinfilos 2.0 %
Basfilos 1.0 %

Valores absolutos:

Neutrfilos 7.300 clulas/microlitro

Linfocitos 2.100 clulas/microlitro
Monocitos 600 clulas/microlitro
Eosinfilos 200 clulas/microlitro
Basfilos 100 clulas/microlitro

Frmula roja:

Eritrocitos 5.100.000 clulas/microlitro

Hemoglobina 16.1 gr/dL
Hematocrito 46.0 %
VCM 89.5 fL
HbCM 31.4 pg
Concentracin de HbCM 35.1 pg
Ancho de distribucin eritrocitaria 11.4 %

Plaquetas 277.000 clulas/microlitro

Volumen plaquetario medio 8.7 fL

Tiempos de coagulacin:

TP 10.7 segundos
Testico TP 11.5
INR 0.89
TPT 22.3 segundos

Qumica Sangunea (Urgencias):

Glucosa 105 mg/dl

Urea 34.24 mg/dl
Creatinina 1.2 mg/dl
BUN 16.0 mg/dl

Pruebas de Funcin Heptica:

Bilirrubina total 1.1 mg/dl

Bilirrubina directa 0.5 mg/dl
Bilirrubina indirecta 0.6 mg/dl
AST/TGO 141 UI/L
ALT/GTO 105 UI/L
Deshidrogenasa lctica: 239 UI/L

 Examen General de Orina:

Examen fsico:

Color: Amarillo
Densidad: > 1.030
pH: 5.5

Examen qumico:

Glucosa: Negativo
Protenas: 10
Bilirrubinas: 1
Urobilingeno: 4
Hemoglobina: Negativo
Cetonas: Negativo
Estereasa leucocitaria: Negativo
Nitritos: Negativo

Sedimento:

Clulas: +
Leucocitos por campo: 0-1
Bacterias: Escasas

OTROS:

Amilasa: 60 UI/L

 Ultrasonografa de hgado y vas biliares

Fecha: 22-08-2014

Se realiz efectuando barridos longitudinales, transversales y oblicuos con

transductor de tiempo real y de tipo convexo que nos permiti observar:

Adecuada movilidad diafragmtica. El hgado de forma, situacin y tamao dentro

de lmites normales, bordes regulares bien definidos. La ecogenicidad heptica
homognea. Los conductos biliares intrahepticos no se observan dilatados.

Los trayectos vasculares de la Vena Porta, suprahepticos, cava inferior, son de

calibre aparentemente normal.

La vescula biliar se observa de forma piriforme, situacin normal con imgenes

hiperecognicas en su interior, las cuales proyectan sombra snica posterior.

El dimetro mayor vesicular mide 8.9 x 4.7 cm. Pared vesicular engrosada con
4.4mm . El coldoco tiene un calibre de 4.0 mm.

El pncreas homogneo sin datos patolgicos. El rin derecho sin alteraciones,

mide 11.8 x 5.4 cm.

Conclusin: Colecistitis Crnica Litisica

Estudios de laboratorio y gabinete

Laboratorios obtenidos el da 25-08-2014 a las 02.00 pm horas

Biometra hemtica:
Frmula blanca:

Leucocitos 15.900 clulas/microlitro

Neutrfilos 81.1 %
Linfocitos 9.9 %
Monocitos 7.0 %
Eosinfilos 1.7 %
Basfilos 0.3 %

Valores absolutos:

Neutrfilos 12.900 clulas/microlitro

Linfocitos 1.600 clulas/microlitro
Monocitos 1.100 clulas/microlitro
Eosinfilos 300 clulas/microlitro
Basfilos 0 clulas/microlitro

Frmula roja:

Eritrocitos 4.470.000 clulas/microlitro

Hemoglobina 13.5 gr/dL
Hematocrito 39.6 %
VCM 88.7 fL
HbCM 30.3 pg
Concentracin de HbCM 34.1 pg
Ancho de distribucin eritrocitaria 13.6 %

Plaquetas 208.000 clulas/microlitro

Volumen plaquetario medio 9.1 fL

Qumica Sangunea:

Glucosa 69 mg/dl
Urea 15 mg/dl
Creatinina 0.8 mg/dl
BUN 7.0 mg/dl
Sodio 142 mEq/L
Potasio 3.5 mEq/L
Cloro 105 mEq/L

Pruebas de Funcin Heptica:

Bilirrubina total 0.8 mg/dl

Bilirrubina directa 0.4 mg/dl
Bilirrubina indirecta 0.4 mg/dl
AST/TGO 22 UI/L
ALT/GTO 76 UI/L
Deshidrogenasa lctica: 213 UI/L
Fosfatasa alcalina: 122
Protenas totales: 5.8 g/dL
- Albmina 3.6 g/dL
- Globulinas 2.2 g/dL
- Relacin A/G 1.6

Examen General de Orina:

Examen fsico:

Color: Amarillo
Aspecto: Claro
Densidad: 1.008
pH: 6.5

Examen qumico:

Glucosa: 70
Protenas: 20
Bilirrubinas: Negativo
Urobilingeno: Normal
Hemoglobina: 0.03
Cetonas: Negativo
Estereasa leucocitaria: Negativo
Nitritos: Negativo

Sedimento:

Clulas: Escasas

Leucocitos por campo: 1-3

Eritrocitos por campo: 4-6
Bacterias: Escasas

OTROS:

Amilasa: 163 UI/L

Triglicridos 166 mg/dL
Colesterol: 147 mg/dL
Protena C Reactiva 26.5 mg/dL

Diagnsticos:
Abdomen Agudo, Oclusin Intestinal por Adherencias y Colelitiasis.

Plan Teraputico:
Quirrgico: Colecistectoma

Comentario:
La colecistitis es una inflamacin de la pared de la vescula biliar. Se debe en la
gran mayora de los casos (95%) a la presencia de clculos en el interior del
rgano, que terminan ocluyendo el conducto cstico. Se caracteriza por dolor en
regin de cuadrante superior derecho, el cual puede ser de moderado a intenso,
tipo clico o punzante, que aumenta con la ingesta de alimentos
colecistoquinticos y disminuye con la deambulacin y el ayuno (algunas
ocasiones), este dolor puede tener una duracin mnima 5-10 minutos o durar
varias horas, muchas de las ocasiones este dolor se puede irradiar a espalda o

hacia hombro derecho. Suele producir dolor en cuadrante superior derecho

persistente, tpico en la exploracin fsica por el mdico.
Puede acompaarse de nauseas, vmitos e inquietud. En caso de infeccin,
suele aparecer fiebre (no siempre), malestar general e ictericia (no siempre est
presente). Junto a la historia clnica y la exploracin fsica, el diagnstico suele
confirmarse mediante la ecografa abdominal. El tratamiento definitivo de la
colecistitis es quirrgico mediante una colecistectoma.
Como el paciente ya est en un estado post-quirrgico, es importante mantenerlo
en estado de observacin para ver su evolucin, tanto de la herida, que tenga una
correcta cicatrizacin y no tenga datos de infeccin; de laboratorio, que se vayan
disminuyendo los valores de leucocitosis post-quirrgicos y de la evolucin del
aparato digestivo, con la apropiada digestin de dieta slida y recuperacin
exitosa del paciente.