ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

ANEXO N 1 - 2FX4301214
PLAN FLEXIBLE PLUS 4300
SELECCIN DE PRESTACIONES VALORIZADAS
VIGENTE DESDE EL 1 de Mayo 2014 AL 30 de Abril 2015.

FECHA
FUN

PRESTACIONES
PARTO NORMAL
Derecho de pabelln 6
Honorarios Mdicos
Honorarios Matrona
Atencin Inmediata recin nacido
Visita Neonatlogo

H
O
S
P
I
T
A
L
A
R
I
A
S

LIBRE ELECCIN
%Bonif
Tope$
100
112,669
100
554,629
100
153,174
100
64,559
100
19,019

PARTO POR CESREA

Derecho de pabelln 7
Honorarios Mdicos
Honorarios Matrona
Atencin Inmediata recin nacido
Visita Neonatlogo

100
100
100
100
100

157,171
714,750
153,174
64,559
19,019

APENDICETOMA
Derecho de pabelln 7
Honorarios Mdicos

100
100

157,171
583,528

COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

Derecho de pabelln 10
Honorarios Mdicos

100
100

368,480
1,054,299

HISTERECTOMA TOTAL
Derecho de pabelln 8
Honorarios Mdicos

100
100

226,112
1,146,487

AMIGDALECTOMIA
Derecho de pabelln 5
Honorarios Mdicos

100
100

78,570
427,705

100
100

759,197
4,662,288

EXTIRPACIN TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL

Derecho de pabelln 12
Honorarios Mdicos

100
100

561,981
1,842,202

DAS CAMA
Medicina
SalaCuna
UTI Adulto
UTI Pediatra
UTI Neonatal

100
100
100
100
100

132,063
66,035
188,999
188,999
188,999

100

545,600

CIRUGA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR

Derecho de pabelln 14
Honorarios Mdicos

Beneficios asociados a determinados prestadores

%Bonif
Tope $
Copago
N Prest.

MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)

Apendicetoma -Hospitalizacin Neumona
MAT. CLNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetoma -Hospitalizacin Neumona

100

409,200

%Bonif
70
70

Tope$
14,264
14,264

70

14,264

Hemograma

70

1,848

Estudio de Lpidos Sanguneos

70

6,252

Perfil Bioqumico

70

12,968

Urocultivo

70

3,707

Orina Completa

70

2,081

Densitometra sea

70

34,939

Citodiagnstico Corriente

70

6,111

Estudio Histopatolgico corriente

70

16,055

Exploracin Vitreorretinal

70

5,409

Electrocardiograma de reposo

70

5,712

Ecocardiograma Doppler

70

57,824

Gastroduodenoscopa

70

30,700

Hemodilisis con insumos incluidos

70

45,772

Rodillera, bota corta de yeso, bota larga yeso

70

15,349

Radiografa de Trax

70

16,211

Mamografa Bilateral

70

18,766

Radiografa de brazo, codo, mueca o sim.

70

8,100

TAC de cerebro

70

49,480

Ecotomografa Abdominal

70

22,008

Ecotomografa Ginecolgica

70

11,585

MEDICINA FSICA
Ejercicios Respiratorios (A)

70

3,598

70

2,389

CONSULTAS
Consulta Mdica electiva
Consulta Mdica de Urgencia
Consulta Psiquitrica (A)

%Bonif

Tope $

Copago

N Conv

EXMENES Y PROCEDIMIENTOS
M
B
U
L
A
T
O
R
I
A
S

IMAGENOLOGIA

Reeducacin Motriz (A)

Nota (A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatra Ambulatoria
- Ejercicios respiratorios y reeducacin motriz
Nota (B) :Tope de Medicamentos y materiales clnicos

UF
UF

6.00
4.88

El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos
en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida,
pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca
el trmino del evento.
Nota (C) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2014 por lo que podrn experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad
contemplado en su contrato. Arancel expresado en pesos ($). Los topes expresados en UF se calculan segn valor de la UF del ltimo da del mes anterior a la realizacin de las
prestaciones.
NOTA (D) :
Este Plan contempla una Ampliacin de Cobertura Hospitalaria, con un copago mximo garantizados para 34 eventos hospitalarios definidos en el Plan de salud y que se obtiene
de acuerdo a las condiciones definidas en dicho documento.

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.

Nombre :

Firma Contratante
Nombre :
Rut

Huella Dactilar
Contratante