2.

Anestesiolog
a
como
anestsico
en
1844 del
E.
S
xido
M.
T. F
nitroso,
al
que
R.
sigui la
B
del eter
J. A.
etlico
F
en 1846
P.
y M el
clorofor
mo
en
1847,
marcaron los
inicios
de
la
Anestesi
ologa
actual.
Su
ob1
jetivo
INTR
primordi
ODU
CCI al es la
supresi
N
n
del
dolor
La medianuna
utilizac te
prdida
in por
o
primer total
parcial
a vez

de
la
sensibili
dad,
acompa
ada o no
de
prdida
de
conscien
cia en el
transcur
so de las
interven
ciones
quirrgi
cas. La
introducci
n
de
frmacos
cada vez
ms
seguros
ha
permitid
o
el
desarroll
o
de
nuevas
tcnicas
quirrgicas, la
posibilid
ad
de

interve hospitales
ncin ade nuevos
pacien frmacos
tes deque van a
mayor suponer
edad yun mayor
dar
confort
una
para
el
mayor paciente
seguri
en el pedad a
la
ciruga
urgent
e y al
pacien
te con
pluripa
tologa
que
debe
ser
someti
do
a
una
interve
ncin
quirr
gica.
La
colabor
acin e
implica
cin del
farmac
utico de
hospital
en esta

riodo
periopera
torio,

especial
mente
con

el

advenimiento y
desarroll
o de las
clnicas
del dolor.
En la actualidad
dicha
colabora
cin

se

materiali

especial

za

idad se

distintas

inicia

formas:

con

el

de

asesoram

desarro

iento

llo

farmacot

introdu

eraputic

ccin

o,

en

los

en

especia para

su

l en louso

farmacu
tica

referen perfecta

pacientes

te

con

amente

pacient identifica

dolor,

es

etc.

dos,

polime colabora
dicados cin
,

en

la elabo-

prepar racin de
acin yprotocolo
dispens s para el
acin

tratamie

de

nto

del

medica dolor

mentos su
dispues seguimie
tos

ennto,

cajetin preparaci
es

n de las

normalimezclas
zados

para

solucione

cada

tipo derequerid
interve as

para

ncin, su
prepar utilizaci
a-cin n
de

en

el

tratamie

medica nto

del

mentos dolor,
inyecta ensayos
bles

clnicos,

listos

atencin

En el
present
e
captulo
aborda
mos los
aspectos
farmaco
teraput
icos
bsicos
que
puedan
ser
de
utilidad
al
farmac
utico de
hospital
para el
desarrol
lo de su
actividad
asistenc
ial
en
esta
rea.

778

FARMACIA
HOSPITALARIA

mo,
la
interven
2
cin
a
PRE que se
OPE va
a
RAT someter
ORI y
la
O(1-3)
tcni-ca
plantead
a por el
Des
cirujano
de la
.
visita
preop
2.1
eratori
.
a
empie V
za
aa
confi- l
gurars o
e
la
r
estrat
egia a
anest c
sica
i
en la
que se
n
tienen
en
cuenta d
tanto e
los
antece
l
dentes
familia a
res
como s
person i
ales
t
del
pacien u
te, la a
situaci c
n
i
clnica

del
mis- n

c
l

n
i
c
a
d
e
l
p
a
c
i
e
n
t
e
Una
vez
estableci
do
el
diagnst
ico,
deben
valorarse
mltiple
s
parmet
ros como
son
la
mayor o
menor
agresivi
dad
de
la
interven
cin, la

tcnica genera
quirr l,
gica
aunqu
que se e
se
va
a puede
utilizar combin
,
la ar con
posici una
n en la aneste
que se sia
va
a locorre
coloca gional
r
al (epidur
pacien al)
te,
la para
duraci obtene
n de r una
la
buena
interve analge
n-cin, sia
etc. A periop
ttulo
eratori
de
a.
ejempl

Las
o,
hernior
descri
rafias
bimos
inguina
alguna
les por
s
de
va
las
abierta
situaci
suelen
ones
realizar
que se
se con
nos
plante tcnica
s
an:
locorre

La gionale
cirug s,
a de aunque
est se est
mago utilizan
siem do ya
pre
la
se
tcnica
reali laparos
za
cpica,
con
lo que
anest obliga
esia
a
la

realiza
cin de
una
anestes
ia
general
.

Las
modifica
ciones
en

la

osmolari
dad

de

los
anestsi
cos

lo-

cales,
permite
n
consegu
ir
bloqueo
s

ms

selectiv
os de la
zo-na

operar
mediant
e
anestesi
a
subarac
noidea.

La
posici
n
del
pacient
e
puede
determ
inar
tanto la
tcnica
anests
ica
como
la
selecci

n
del
frm
aco.
As,
en
las
prost
atect
oma
s
radic
ales
se
coloc
a al
pacie
nte
en
cua
con
la
pelvis
ms
eleva
da
que
la
cabez
a
y
pies,
siend
o
muy
inc
modo
para
el pacient
e
y
consi
deran
do
adem
s, la
larga
durac
in
de la
inter
venci

n, se
prefier
e
utilizar
la
anestes
ia
general
.
Habra
que
aadir
que
tratnd
ose de
una
interve
ncin
agresiv
a,
donde
la
posibili
dad de
hemorrag
ia
modera
daintensa
es alta,
en
el
caso de
que se
decidie
ra
realizar
una
anestes
ia
locorre
gio-nal
podra
mos
encontr
arnos
con
proble
mas al
querer
corregi

r
la
hipoten
sin
provoc
ada por
el
propio
sangra
do, al
cual
hay
que
aadir
el bloqueo
simpti
co
produci
do por
los
anests
icos locales.
En la
valor
acin
mdic
a se
realiz
a una
anam
ne-

utilizar
frmac
os
de
metabo
lizacin
extrahe
ptica
o
ajustar
las
dosis si
el
metabo
lismo
se
realiza
en
dicho
rgano.

sis del modo

pacien de
empleo
te
(atracu
para
orient rio,
arnos mivacu
sobre rio
etc.).
el

El
proced
pacient
er en
quirf e
alcohl
ano.
o
Ejemp ico
drogod
los de
ependi
ella
seran: ente

Los
pacie
ntes
fuma
dores
que
pued
en
tener
ms
hiper
react
ivida
d
bron
quial
,
existi
endo
un
mayo
r
riesg
o con
los
frm
acos
hista
mino
liber
ador
es y
su

puede
tener
una
metabo
lizacin
de los
frmac
os ms
r-pida.
Aunque
en
el
primer
caso, si
existe
un
cierto
grado
de
dismin
ucin
de
la
funcin
heptic
a, podemos
encontr
arnos
en
la
situaci
n
contrar
ia. Ser
conveni
ente

Las
cardio
patas
y
corona
riopat
as
puede
n contraindi
car
tcnica
s
locorre
gionale
s
central
es
(anest
esia
raqud
ea
o
epidur
al)
debido
a
los
posible
s
trastor
nos
hemod

inmi cientes
renales
cos
o
que
stas heptic
pued os por
su
en
pre- forma
senta de
metabo
r.
En el lizacin
caso intrava
scular.
de
pacie
Las
ntes tcnica
crtic s
os
locorre
debe gionale
rn
s son
admi de
niselecci
trars n
en
e
los
hipn pacien
tico tes con
s que bronco
ofrez patas
can
severa
mayo s para
r
evi-tar
estab los
ilida posible
d en
s
la
proble
induc
mas a
cin
la hora
anest
de
sica
descon
.
ec
El
tarlos
atrac
de los
urio y
cisatr respira
acuri dores.
o son
2.2.
de
Premed
gran icacin
utilid
ad en Se
los
realiza
pacie con el fin
ntes de
insufi

prevenir
o
contrarr
estar los
efectos
indeseab
les
derivado
s tanto
de
los
anestsicos
como del
propio
acto
quirrgi
co, y de
este
modo,
aliviar la
ansiedad
, inducir
sedacin
, reducir
al
mnimo
las
posibilid
ades de
aspiraci
n
del
contenido
gstrico
y evitar
las
nuseas
y
vmitos
postoperatorios
(NVPO).
Tambin
se utiliza
la
medicaci
n
preopera
toria
para
controla

r
lacardiova
infecci scular.
n
(profila2.2.1.
Ansiolisi
xis
antibi s
tica),
Es
propor
normal
cionar
que todo
analge
paciente
sia
y
que va a
promo
ser sover
metido a
cierta
una
estabili
interven
dad

cin
quirrgi
ca est
sometido a un
estrs.
Es una
situaci
n
que
genera
angustia
y
en
ocasion
es
desconfi
anza.

ANESTESIOLOGA
779

mente
se
C tiende
on a
este utiliza
fin r
se benzo
utili diazan zepina
ben s
de
zodi inicio
aze de
pina accin
s derpido
ac- y
cin duraci
larg n
a
corta
com como
o elel
lora midaz
cep olam,
am admini
y elstrado
diaz el da
epa de la
m interpor venci
va n
oral inmedi
,
atame
par nte
a
antes
favo de la
rece inducc
r elin
des anest
can sica,
so ya sea
dur va IM
ante o
IV,
la siendo
noc de
he gran
ante utilida
rior. d
en
Act cirug
ual a

ambul
atoria.
2.2.2.
Preve
ncin
de la
bronc
oaspir
acin
Est

indica
da en
todos
aquell
os
pacien
tes en
los
que
existe
riesgo
de
regurg
itacin
o
vmito
durante
la
inducc
in
anest
sica,
como
sera
el caso
de
embar
azadas
,
obesos
,
pacien
tes
con

ref del
ujo mismo
gast . Para
ro- ello se
esof utiliza
gic n
o, antago
leo, nistas
dep H2 de
resi la
n histam
del ina,
SNCinhibid
,
ores
her de la
nia bomba
de de
hiat proton
o ues y/o
oclu antiem
sin ticos.
inte
stin 2.2.3.
al. Antico
S linrgi
cos
e
trat
La
a
atropin
pue a es el
s defrmac
inte o por
ntar excele
aum ncia
enta cuando
r else va a
vaci plante
ado ar
gst cualqui
rico,er tipo
y
de
dis aneste
min sia, ya
uir sea
la local,
acid genera
ez l
o
del locorre
cont gional.
enid Es
o
relativ

ament
e frecuente
encont
rarnos
con
bradic
ardias
refejas
al realizar
algn
tipo de
punci
n como
la
canaliz
acin
de una
brnul
a
venosa
o
al
realiza
r una
tcnica
local o
locorre
gional.
La
utilida
d
de
este
frmac
o en la
aneste
sia
genera
l viene
marca
da
porque
es casi
una
consta
nte
que los
frmac
os
utiliza
dos

sean utilida
card d
en
io- exdepr ploraci
esor ones
es. Yde
dura cavida
nte d oral
la o
anes bronco
tesi scpic
a
a
y
loco para
rreg dismin
iona uir la
l sesecreci
prod n de
uce cido
un gstric
pred o. Otro
omi antinio colinr
del gico
siste utiliza
ma do es
para el
sim glicopi
pti rrolato
co que
que ejerce
haceun
frec efecto
uent taquic
e lasardiza
brad nte
icar menor
dias que la
e
atropin
hipo a.
tens
ione 3
s. Es ANE
tam STES
bin IA
GEN
anti
ERA
sialo
L
gog
o,
sien
La
do
anestes
de

ia
general
se
puede
definir
como
un estado
inconsc
iente,
con
efectos
de
analges
ia,
relajaci
n
muscul
ar
y
depresi
n de
los
refejos
.
Podra
mos decir que
es una
situaci
n
de
coma
farmac
olgico
en

el
s,
que (manip
el
upaci lacin
ente de una
es articul
inca acin o
paz fractur
de a,
despciruga
erta )
en
r alcu-yo
prov caso
o- necesit
car aremo
un s
est comple
mul mentar
o
esta
sobr situaci
e l.n de
Esto hipnosi
s
s
est profun
mul da con
os opice
pue os
den mayor
ser es. Si
sim adem
ple s
se
men necesit
te a una
sono relajac
ros in de
(exp los
lora tejidos
cion que
es van a
radi ser
olg manip
i-cas ulados
en se
nio plante
s a
el
TAC, uso de
RN relajan
M) tes
o
muscul
dolo ares(3).
roso
La

aneste
sia
genera
l
presen
ta tres
fases(35)
:
a)
inducci
n;
b)
mante
nimien
to; c)
recupe
racin.
3.1.
Induc
cin
En
la
inducci
n de
la
aneste
sia
genera
l debemos
cumpli
r,
en
trmin
os
genera
les,
tres
objetiv
os:
hipnosi
s,
analge
sia
y
relajac
in
muscul
ar.

3.1. ente y
1. salvo
Hip el
nosi sevos
furano
,
el
resto
a
de
hipn
agente
osis
s
se
inhalat
cons
orios
igue
provoc
med
an
iant
irritaci
e el
n
uso
bronqu
de
ial, por
anes
lo que
tsic
se
os
reserv
end
a
el
oven
uso de
osos
los
o
inhalat
inha
orios
lator
para el
ios.
mante
Gen
nimien
eralto
de
men
la
te
hipnose
sis
reali
durant
za
e
el
una
proced
indu
imient
cci
o.
n
En
end
gener
oven
al
osa,
todos
pues
los
es
frma
ms
cos
conf
hipnt
orta
icos
ble
son
para
cardio
el
depres
paci
L

ores,
aunqu
e
el
etomid
ato y
la
ketami
-na
por
sus
caract
erstic
as
farmac
olgic
as son
mucho
ms
establ
es
clnica
mente
en
cuanto
a
la
hemodin
mica
del
pacien
te.
Tambi
n es
una
buena
altern
ativa
la
inducc
in
con
sevof
urano
en
pacien
-tes en
los
que
interes

a
stsico
que s
la haloge
rep nados:
ercuhalota
sin no,
hem enfur
odi- ano,
nm
isoica
furan
sea
o,
mni
ma sevof
(sep urano
sis, y
peri desfur
toni ano.
tis,
Potenc
hem ia
orra anest
sica
gias
La
...). profun
didad

3.1.
1.1. o
Ane intensi
sts dad de
icos la
inh aneste
alat sia que
orio se
s
alcanz
(AI) a con
(6-11)

una
L dosis
os determ
ms inada
depen
utili
de de
zad
la
os
concen
son,
tracin
el
alcanz
xid
ada en
o
el
nitr tejido
oso cerebr
y
al
y
los pue-de

ane

estima
rse
a
partir
de
la
concen
tracin
alveola
r

780

FARMACIA
HOSPITALARI

mnima (CAM) de cada agente.

CAM es la concentracin que evita el movimie
un estmulo
doloroso en el 50% de los pacie
CAM permite comparar la potencia de lo
diferentes AI. En
general, la anestesia se mantie
0,5 y 2 CAM,
segn las caractersticas del en
la presencia
de otros frmacos. En la Tabla 1
muestran las caractersticas fisicoqumicas m
importantes de los
AI.

Otros efectos farmacolgicos (T

Reducen de forma dosisdependiente la presin
arterial. Este efecto es ms nota
el halotano y
enfurano, que adems deprime
contractilidad
miocrdica. Desde el punto de
cardiaco, los
ms seguros son el isofurano,
desfurano y sevofurano, aunque el isofurano pued
desencadenar isquemia miocrdica en enfermo
coronarios.
Deprimen la respiracin de
dosis-dependiente hasta la apnea, siendo el
enfurano el ms potente. Tambin deprimen la resp
la hipoxia y a
la hipercapnia, siendo isofuran
menos las
deprime
.
Desfurano es un potente irr
de las vas areas (tos, intensas secreciones,
laringoespasmo y apnea), especialmente en nios. S

desaconseja su uso

como inductor de la anestesia.

Los anestsicos halogenados
potencian la accin
de los bloqueantes neuromuscu
isofurano y
Tabla 1.
Propiedades
fisicoqumicas
de los diferentes
anestsicos
inhalatorios.

Peso molecular
Presin de vapor
CAM%
CAM (%)
(con 60% de
xido
nitroso)
Coeficiente
de particin
sangre/gas(2)
1

Con una CAM >

100
deben
usarse
condiciones
hiperbricasuna CAM
para
conseguir
de 1.

2particin
El coeficiente
de
sangre/gas

es
mayor
cuanto
ms
soluble
sea
el agente.
La captacin
ser
mayor,
la alveo-lar
presin
parcial
aumentar
ms
lentamente sery ms
la
induccin
lenta.

xido
nitros
o
44
39
1051

0,47

ANESTESIOLOGA
781

Tabla 2. Propiedades farmacolgicas de los anestsicos inhalatorios.

Facilidad de
induccin
Recuperacin

xido Halotano Enfurano Isofurano Desfurano Sevofurano

nitroso
Muy
Muy
Buena Buena
Buena
Buena
buena
buena
Muy
Muy
Rpida Rpida Rpida Rpida
rpida
rpida

de anestesia
Posibilidad de
intubacin

No

Analgesia
Estimulacin

Buena
No

Escasa
Escasa

de secreciones
Relajacin
abdominal
Escasa Regular
Cardiovascular

Presin arterial
s/c
Frecuencia

cardiaca
s/c
Resist. Vasc.
Sistmic
s/c
s/c

Gasto cardiaco
s/c
Arritmias
s/c
+++
Respiratorio(3)
t

QR
2

Reaccin a

hipercapnia
Reaccin a

hipoxemia
Capacidad

residual
V

PCO

funcional
Cerebral
Flujo cerebral
Presin
Intracraneal

S
Muy
buena
No

S
Muy
buena
Escasa

Buena

Muy
buena

s/c o

s/c

s/c o

++

s/c
+

S
Muy
buena
Escasa

Buena
S,
laringospas
mo
Muy
buena Muy buena

Convulsiones
Bloqueo
muscular

CMRO

no
despolarizante(2)
Renal
Flujo sanguneo
Filtrado
glomerular
Diuresis
Heptico
Flujo sanguneo

?
?

?
?

Aumenta con
con lalas
convulsiones inducidas por el enfurano. La actividad epileptiforme se
exacerba
hipocapnia.

El bloqueo despolarizante probablemente tambin se prolonga, pero no es clnicamente

significativo.

Todos,
excepto
el xido nitroso, son broncodilatadores y pueden revertir el broncoespasmo
del asma
bronquial.

El aumento de la PIC puede contrarrestarse con la hiperventilacin.

782

FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 3. Toxicidad, contraindicaciones e interacciones medicamentosas de los

anestsicos inhalatorios.

xido
nitroso

Halotano

Enflurano

Inhibe las enzimas vitamina B12 dependientes, como

methionina-sintetasa,
necesaria para la formacin de mielina y thymidylatasintetasa, necesaria para la
sntesis de DNA.
La exposicin prolongada puede causar depresin de la
mdula sea (anemia
megaloblstica) y dficits neurolgicos (neuropata perifrica
y anemia perniciosa).
Teratognico (evitar en embarazadas).
Altera la respuesta inmunolgica a la infeccin.
Contraindicaciones: en embolismo areo, neumotrax,
obstruccin intestinal
aguda, neumoencfalo, bullas pulmonares, burbujas areas
intraoculares e injerto de membrana timpnica (por su tendencia a difundir a las
cavidades areas ms
rpido que el nitrgeno del aire, debido a su mayor
solubilidad). En hipertensin
pulmonar, debido a su efecto sobre los vasos pulmonares.
Interacciones medicamentosas: debido a su alta CAM, debe
asociarse a otro AI
para la anestesia general: su asociacin atenua los efectos
respiratorios y circulatorios de los
AI en los adultos y potencia el bloqueo neuromuscular.
No es un agente desencadenante de la hipertermia
maligna.
Hepatitis (necrosis centrolobular): infrecuente, ms
frecuente en exposiciones
mltiples, mujeres obesas de edad media e historia familiar
de predisposicin.
Agente desencadenante de la hipertermia maligna.
Contraindicaciones: Disfuncin heptica preexistente.
Lesiones intracraneales.
Hipovolemia y cardiopatas graves (estenosis artica). Por
sensibilizacin del corazn a las catecolaminas contraindicado con el uso de epinefrina y en el
feocromocitoma.
Interacciones medicamentosas: Los -bloqueantes y calcioantagonistas potencian el efecto
depresor cardiaco.
Actividad epileptiforme, que aumenta con altas
concentraciones e hipocapnia.
Desencadenante de hipertermia maligna.
Contraindicaciones: enfermedad renal preexistente.
Epilepsia. Hipertensin

Isoflurano

Desflurano

Sevoflurano

endocraneal. Inestabilidad hemodinmica.

Interacciones medicamentosas: isoniacida (pero no fenobarbital,
etanol, ni fenitona) induce
su metabolismo (defuorinacin).
Puede producir fenmeno de robo coronario por
vasodilatacin de las arterias
coronarias sanas.
No existen contraindicaciones especficas, excepto la
cardiopata isqumica
(controvertido).
Su baja solubilidad hace que sea el de ms rpida
recuperacin.
Irritacin de la va area en la induccin.
Contraindicaciones: hipovolemia severa. Hipertensin
intracraneal.
Susceptibilidad a la hipertermia maligna.
No irritante. Excelente para induccin inhalatoria.
Potencialmente nefrotxico por su defuorinacin.
Contraindicaciones: hipovolemia grave. Hipertensin
endocraneal. Insuficiencia renal.
Susceptibilidad a la hipertermia maligna.

A
N
E
S
T
E
S
I
O
L
O
G

783

3.1.1.2. Anestsicos endovenosos

1,5 mg/kg/IV en la sedacin.
Los agentes utilizados en la anestesia
intravenosa
Metohexital
son: barbitricos, benzodiazepinas,
Las dosis utilizadas para la induccin
ketamina, propofol
anestsica
y etomidato.
a una concentracin del 1% son: 1-2
mg/kg va
IV o bien 25 mg/kg va rectal. En la
Barbitricos(6,11)
sedacin se
emplea a concentracin del 10% y a
En la prctica clnica se utilizan los
una dosis de
barbitricos de ac0,2-0,4 mg/kg/IV.
cin ultracorta, metohexital y tiopental,
siendo ste ltimo el ms frecuentemente empleado. Benzodiazepinas(6,11)

Tiopental
Su elevada liposolubilidad induce
rpidamente una
intensa accin depresora y anestsica
a los 10-20 segundos de la inyeccin y de unos 20-30
minutos de duracin, dado su redistribucin y
acumulacin en los te-

Las benzodiazepinas (BZD) ms

utilizadas en la
prctica clnica anestsica son:
diazepam, midazolam y

lorazepam.
Sirven para tranquilizar al enfermo
como preanestsicos, as como para generar,
mantener o completar
la anestesia. Por s mismas ejercen buena
jidos muscular y adiposo.
accin hipnInicialmente produce una brusca cada
tica, amnesia antergrada y cierto
de presin argrado de relajacin
terial que se recupera pronto y que, en
muscular que no alcanza la
general, no afecparlisis.
ta a la funcin cardiovascular, pero en
Potencian las acciones depresoras de
situaciones de hiopioides sopovolemia, toxemia, sepsis y shock,
bre la respiracin y circulacin, pero no
puede ocasionar
suprimen la respuesta hipertensora provocada, por
colapso circulatorio.
ejemplo, por la maNo produce analgesia salvo
niobra laringoscpica y la
situaciones de profunintubacin.
da anestesia. Tampoco es buen
La accin anestsica depende de la alta
relajante muscular.
concentracin que alA dosis anestsicas sigue una
canzan en el cerebro. Su permanencia y
cintica de elimiacumulacin en el organacin lineal que se debe a
nismo depende de su semivida de eliminacin.
metabolizacin heptica,
El ms utilizado
con una semivida de 6-8 h. La edad, las es el midazolam, por tener una semivida ms
alteraciones
corta (2-4 h), es hihemodinmicas y la lesin heptica
drosoluble, por lo que no requiere de solventes
prolongan esta
especiales, y es
semivida.
menos irritante.
Se administra a concentracin del
Las indicaciones y dosis de las BZD
2,5% y a una doutilizadas en
sis de 3-6 mg/kg/IV para la induccin
anestesia se muestran en la
anestsica y 0,5Tabla 4.

Tabla 4. Indicaciones en anestesia y dosis de las benzodiazepinas

ms utilizadas.
Agente
Diacepam

Midazolam

Indicacione
s
Dosis
Premedicaci
n
0,2-0,5 mg/kg(1)
Sedacin
0,04-0,2 mg/kg
Induccin
0,3-0,6 mg/kg
Premedicaci
n
0,07-0,15 mg/kg
Sedacin
0,01-0,1 mg/kg

Ruta
Oral
IV

Vida media
(horas)

20-40

IV
IM
IV

1-4

Induccin
0,1-0,4 mg/kg
Premedicaci
n
0,05 mg/kg(2)
0,03-0,05
mg/kg(2)
0,03-0,04
Sedacin
mg/kg(2)

Loracepam

IV
Oral
IM

10-20

IV

Dosis mxima 15 mg.

784

No recomendado para nios.

FARMACIA
HOSPITALARIA

El fumazenil, es un antagonista
especfico de los receptores de las BZD. Revierte el efecto
sedante e hipntico, pero no previene el riesgo de
depresin respiratoria, ya que la respuesta al dixido
de carbono
contina alterada. Como efectos
secundarios puede
provocar ansiedad, convulsin, nuseas,
vmitos y aumento de la presin intracraneal en
traumatismos craneoenceflicos. La administracin debe
hacerse de forma progresiva: 0,2 mg cada minuto hasta
un mximo de
3 mg. Debido a su rpido aclaramiento,
a veces es necesario repetir la dosis al cabo de 1 a 2
horas o administrar una perfusin continua a 0,5
mg/h. La insuficiencia heptica prolonga su
aclaramiento.

Ketamina(6,11)
Ejerce una accin anestsica corta y
disociativa, caracterizada por un estado similar al
catalptico, ya que
el paciente aparenta estar despierto,
pero incapaz de
responder a estmulos sensitivos, con
prdida de la
conciencia, inmovilidad, amnesia y

Propofol(12-15)
Posee accin sedante e hipntica
corta, antiemtica y antipruriginosa.
La administracin IV de propofol, a la
dosis de 22,5 mg/kg, causa prdida de la conciencia
con la misma
rapidez que el tiopental. El efecto es
dosis-dependiente. La duracin del efecto es muy breve y la
recuperacin
despus de una dosis nica o tras
infusin continua es
muy rpida, suave y con confusin
postoperatoria mnima.
A nivel cardiovascular, ocasiona
hipotensin por
disminucin de las resistencias
perifricas y bradicardia que puede llegar al paro cardiaco.
Disminuye el
consumo de O2 y el fujo sanguneo
miocrdico. La
respiracin es profundamente
deprimida, en particular, durante la induccin, efecto
potenciado por los
opiceos. No altera las funciones
heptica ni renal.
Disminuye la presin intracraneal y la
presin intraocular. No interacta con los bloqueantes
neuromusculares. Tiene propiedades

analgesia.
Provoca un aumento de la actividad
simptica con
el consiguiente incremento de la
frecuencia cardiaca y
de la tensin arterial, efectos
parcialmente reducidos
por tiopental y BZD. Puede deprimir
directamente la
contractilidad miocrdica y dilatar las
arteriolas. El tono muscular est aumentado y puede
desencadenar
movimientos musculares espontneos no
relacionados
con estmulos nociceptivos o de otro
tipo. A dosis teraputicas no deprime la respiracin.
Es un potente
broncodilatador.
El despertar suele acompaarse de
sensaciones
psquicas muy vivas, modificaciones del
humor, experiencias disociativas de la propia
imagen, sueos y estados ilusorios, que se previenen con
BZD.
Alcanza rpidamente
concentraciones cerebrales
anestsicas, siendo la duracin media de
la anestesia de
unos 20 minutos.
Las dosis utilizadas en la induccin
anestsica son:
1-2 mg/kg/IV 3-5 mg/kg/IM.
La ketamina potencia a los
relajantes musculares

anticonvulsivantes. Induce
amnesia, pero de menor grado que las
benzodiazepinas.
No produce liberacin de histamina. El
efecto secundario ms frecuente es dolor en el sitio
de inyeccin
con riesgo de trombofebitis.
El rpido aclaramiento del propofol
en perfusin
continua no plantea problemas de
acumulacin del frmaco. La insuficiencia renal crnica no
afecta a su duracin de accin.
Su principal indicacin es la induccin (1-2
mg/kg/IV) y
mantenimiento de la anestesia
general (50-200
mg/kg/min/IV) y la sedacin (25-100 mg/kg/min/IV)
de pacientes con ventilacin artificial en las unidades de
medicina intensiva.
Durante su administracin, los
pacientes deben ser
monitorizados de manera continua para
detectar una
posible hipotensin, obstruccin en el
tracto respiratorio o una insuficiente toma de
oxgeno.
Etomidato(6,11)
Ejerce una accin sedante e
hipntica rpida. Carece de accin analgsica. La
concentracin mxima se
alcanza en el primer minuto tras la
administracin dada
su elevada liposolubilidad. La
biotransformacin se lleva a cabo en el hgado y por las
esterasas plasmticas.

no despolarizantes.
Est contraindicada en pacientes
hipertensos, coronarios, insuficiencia cardiaca congestiva,
aneurisma arEl despertar es rpido (3-5 minutos).
terial o con enfermedad vascular
Reduce el fujo sanguneo cerebral y el
cerebral. No depriconsumo de
me la funcin respiratoria a menos que oxgeno. No altera la mecnica
se administre
miocrdica ni la dinmica vascular, por lo que no reduce la
rpidamente por va IV.
presin arterial. No
Se emplea fundamentalmente en
favorece la liberacin de histamina.
nios o en maProduce cierta deniobras cortas que requieren intensa
presin respiratoria y en algn caso, se

analgesia, previa administracin de una BZD.

ha llegado a una
apnea corta.

ANESTESIOLOGA
785

nuse
E as,
n lavmito
indu s
y
cci movim
n
ientos
ane
miocl
sts
nicos
ica
o
se
discin
adm
ticos
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ra que
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IV an
dosi preven
s deirse
0,2- con
0,5 opioid
o
mg/ es
kg. BZD.
L La ados minist
efec racin
tos en
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intrav
s
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frec contin
uentua
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pun ar
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de iencia
inye cortico
cci sun yprarre
tro nal
mbo aguda
febi por
tis, inhibic

in de
la
esteroi
dogn
esis.
3.1.2.
Analg
esia(1619)

En
los
proces
os
quirr
gicos
con
aneste
sia se
utiliza
n
analg
sicos
de
gran
potenc
ia
como
son los
opice
os
mayor
es. No
produc
en
amnesi
a.
El
fentanilo es
el
mrfic
o ms
utiliza
do en
la
aneste

sia rgico
para s ms
ciru largos,
ga, en
usnperfusi
dose n
remi contin
fent ua. Al
anil tratars
o ye
de
alfe opice
ntan os de
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en potenc
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mie gran
ntos estabili
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com ino
mica y
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tiempo
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rida- tiempo
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abcecorto
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Esto muy
s
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se mente.
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n
nico
utili- inconv
zandenient
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proc de
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doloros
as, hay
que
comen
zar con
otro
mrfic
o
de
accin
ms
larga
(meper
idina,
cloruro
mrfic
o) antes de
retirar
la
perfusi
n,
para
evitar
que se
genere
un
period
o
de
ventan
a
ausent
e
de
analge
sia que
provoc
ara
intenso
dolor
en
el
pacient
e.

E la inn elsuficie
proc ncia
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y
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y
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norme
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fina,
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metab
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y
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El
grado
de
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e de la
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sino
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n de la
va de
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straci
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acceso
al
SNC.
Morfin
a
y
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mo.
Fentan
ilo, sufentani
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y
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rigidjados
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la 5).
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3.1.3.
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n
e
a
l

Bloqu
ean la
libera
cin
de
hormo
nas de
stress
.

786

FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 6. Indicaciones en anestesia y dosis de los opiceos mayores

ms utilizados.
Agente
Morfina

Potencia

equivalente
1
Premedicacin
Analgesia
intraoperatoria
Analgesia
postoperatoria

Meperidin
a

Fentanilo

Indicaciones

1/10 de
morfina

Premedicacin
Analgesia
intraoperatoria
Analgesia
postoperatoria

75-125
Analgesia
veces
intraoperatoria
la morfina
Bolus
Mantenimie
nto
Analgesia
postoperatoria

Dosis

Ruta

Semivida de

0,05-0,2 mg/kg IM

eliminacin
2-7 h (IV,IM)

0,1-1 mg/kg

IV

0,05-0,2 mg/kg IM
0,03-0,15
mg/kg
IV
0,5-1 mg/kg

IM

2,5-5 mg/kg

IV

0,5-1 mg/kg

IM

0,2-0,5 mg/kg

IV

2-150 mg/kg
0,05-0,1
mg/kg/min

IV

2-6 h (IV,IM)

30-60 min
(IV)
1-2 h (IM)

Per
IV

0,5-1,5 mg/kg
Sufentanil
Analgesia
o
5-10 veces intraoperatoria
el fentanilo
Bolus
0,25-30 mg/kg
Mantenimie
0,015-0,05
nto
mg/kg/min
Alfentanil
Analgesia
o
1/10-1/5 intraoperatoria
el fentanilo

Bolus
8-100 mg/kg
Mantenimie
nto
0,5-3 mg/kg/min
Remifenta
Analgesia
nilo
2-6 veces intraoperatoria
el fentanilo
Bolus
1 mg/kg
Mantenimie
nto
0,05-2 mg/kg/min
3.1.
Se clasifican en dos grupos: despolarizantes o
leptocurares

(RMD)

paquicurares (RMND).

no

despolarizantes

R
e

IV

20-45 min
(IV)
2-4 h (IM)

Per

IV

10-15 min
(IV)
10-60 min
(IM)

Per
3-10 min
IV
Per

ms
rpida,
su
indicacin
por
despolarizantes
excelencia es la in(RMD)
duccin
e
intubacin
rpida
Los RMD actan como agonistas de los
recep-tores nicotnicos de la placa motriz,(cualquier
pero al contra-rio que la acetilcolina no son situacin en la que
metabolizados por la acetilcolinesterasa,existe riesgo de
o
por lo que persisten largo tiem-po en la regurgitacin
vmito
en
la
unin
neuromuscular.
La
activacin
induccin
o
repetida del receptor conduce a una
posibilidad
de
reduccin progresiva de la respuesta de
intubacin difcil,
ste y a una prdida de la excitabili-dad
en en-fermos con
muscular. Inicialmente la despolarizacin
estmago
lleno,
pro-longada se traduce en fasciculaciones
obstruccin
musculares transitorias a las que siguen
intestinal, hernia
un bloqueo de la trans-misin con parlisis
de hiato, obesidad,
muscular.
embarazo,
El nico RMD utilizado hoy da es latraumatismos
y
succinil-colina o suxametonio. Es el de diabetes).
Sus
accin ms corta y
efectos relajantes
se manifiestan en
primer lugar, en el
msculo
esqueltico, trax
y
ab-domen,
seguido
de
las
extremidades
inferiores y resto
de
msculos.
lajantes musculares

Puede
producir
aumento de los
niveles
plasmticos
de
potasio, liberacin
de hista-mina y
efectos
sobre
ganglios
vegetativos.
La reversin del
bloqueo
de
los
RMD se produce
por
su
metabolizacin por
la
colinesterasa
plasmtica
(pseudocolinestera
sa),
siendo
la
duracin de sus
efec-tos muy corta
(7 minutos).
Las

reacciones

adversas ms graves
del suxametonio son
bradicardia,
hiperpotasemia,
arritmias,

paro

cardia-co,
hipertermia maligna
(sobre todo, asociado
a un

ANESTESIOLOGA
787

dicado
en
anes politra
tsic umatis
o
mo,
inhalgrande
atori s
o), quema
shoc dos,
k
distrofi
anafi as
lcti muscul
co yares
par como
lisis rabdoprol miolisis
onga y
da. Parkins
Otra on,
s
miopat
men as
no
os diagno
grav sticada
es: s,
enfasci fermed
cula ades
cion neurol
es, gicas
mial-como
gias, encefal
aum itis
y
ento lesione
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3.1
rica,
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ND
tam RMND
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une dos
n ason:
los pancu
rece ronio,
ptor vecuro
es nio y
post rocuro
sin nio
ptic (comp
os uestos
nico esteroi
tnic deos)
os, y
per atracu
rio,
o
act cisatra
an curio y
com mivac
urio
o
anta (bencil
isoqui
goni nostas lonas).
n

Tod
com
os
los
peti
RMND
tivo
s. muestr
Co an una
mo alta

ionizac
in
a
pH 7,4,
baja
liposol
ubilida
d, baja
unin
a
proten
as y un
volume
n
de
distrib
ucin
peque
o. No
atravie
-san la
placent
a,
la
barrer
a
hemat
oencef
lica ni
la
mucos
a
del
tracto
gastroi
ntestin
al.

La
instau
racin
de la
relajac
in
muscu
lar es
rpida y
se
observ
a una
debilid
ad
motor
a
inicial

que los
pro mscu
gres los
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par ostales
lisi y
el
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diafra
mus gma,
cula lo que
r.
condu
Los ce a la
pri apnea.
mer La
os recums peraci
cu- n
los sigue
en el
par orden
aliz invers
arse o.
son Rocur
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extr es
el
nse RMND
cos de
ocul elecci
ares n en
y
la
los inducc
faci in de
ales secue
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ncia
seg rpida
uido .
Tam
de
extr bin
emi pueden
dad bloque
es, ar
cuel recepto
lo yres
tron nicotni
co. cos
Fina ganglio
lme nares
nte, que se
se manifie
par sta
aliz como
an taquica

rdia e
hipotensi
n
(pancur
onio,
atracur
io),
estimul
ar la liberaci
n
de
histami
na por
los
mastoci
tos
(mivac
u-rio y
atracur
io)
y
antago
nizar
recepto
res
muscar
nicos
cardiac
os
(pancur
onio,
rocuro
nio).
Pancur
onio
puede
desenc
adenar
arritmi
as
venticu
-lares,
especia
lmente
cuando
se
combin
a
con
halotano y
antidep

resiv sculare
os s y no
tric se
clico prolong
s ya
su
reac accin
cion en cies rrosis
alr hasta
gi- dosis
cas superio
al
res
a
bro 0,15
mur mg/kg.
o.
Atra
curi
o
prod
uce
bron
coes
pas
mo
(evit
ar
en
asm
tico
s) y
conv
ulsio
nes
sobr
e
todo
en
insu
ficie
ncia
hep
tica.
Vecu
roni
o no
pose
e
efect
os
card
iova

Miv
acurio
y
rocuro
nio por
su
inicio
de
accin
rpido
y corta
duraci
n se
estn
utiliza
ndo
cada
vez
ms,
debido
al auge
de
la
ciruga
sin
ingres
o.
El
res-to
de
RMND
presen
tan
una
duraci
n de
accin
en-tre
20-40
minuto
s
y
comien
zo de
accin
entre
2-3
minuto
s,
se
usan
en
todas
las
ciruga

s
cficos,
que ya sea
requ por la
ie- adran ministr
relaj acin
aci de
n
acetilc
mus olina o
cula por la
r yadmini
sean straci
de n
de
may anticol
or inester
dura sicos
cin que
.
aumen
E tan la
l
cantid
bloq ad de
ueo acetilc
de olina
los endge
RM na
ND disponi
se ble
revi para
erte compe
por tir por
su los
re- recept
distr ores.
ibuc El
in, mivacu
met rio
abol sufre
ismo hidrli
hep sis por
tic las
o ypseudo
excr colines
eci terasas
n oy
por atracu
age rio se
ntes degrad
reve a
rsor espones tnea
espe mente

en
el
plasma
al pH y
temper
atura
corporal
(elimin
acin
de
Hofma
nn).
Rocuro
nio se
secreta
prctic
ament
e
inalter
ado
por la
bilis.
El
resto
de
RMND
se
metab
olizan
de
forma
variabl
e en el
hgado.
Alguno
s
metab
olitos
desace
tilados
del
pancuroni
o
y
vecuro
nio
tienen
activid
ad

bloq cautel
uea a en la
nte insufic
neur iencia
omu renal
scul (contr
ar. aindic
Lau acin
dan relativ
osin a) y en
a esla
un insufic
met iencia
abol hepti
ito ca
tan- tiene
to adem
un
de s
efecto
atra
curi prolon
gado.
o
com El
o devecuro
cisatnio,
racu rocuro
rio ynio y
mivac
a
dosi urio
puede
s
alta n
tener
s
dese un
nca efecto
den prolon
gado
a
crisi en las
insufis
epil cienci
pti as
cas. hepti

y
E ca
renal.
l
pan Adem
la
curos,
duraci
nio
deb n de
accin
e
dosi de
fica vecuro
rse nio se
con prolon

ga en
el
postpa
rto,
SIDA y
en el
uso
prolon
gado
por
acmu
lo de
su
metab
olito 3hidroxi
lo. El
atracu
rio
y
cisatra
curio
son
indepe
ndient
es de
proces
os
orgni
cos.
Sus
efecto
s
bloque
antes
neuro
muscu
lares
pueden
intensi
ficarse
por la
accin
de
amino
glucs
i-dos,
polimi
xina,
clinda
micina

,
stas
linc del
omi calcio,
cina as
,
como
tetr en
aci- caso
clin de
as, hipote
ane rmia,
sts acidos
icos is
inha respir
lato atoria,
rios hipopo
(sob tasemi
re a
e
todo hipotir
,
oidism
enf o.
El
ura efecto
no yde los
halo RMND
tano dismin
),
u-ye
ane en
sts caso
icos de
loca tratam
les, ientos
anti antiepi
arrtlptico
s
mic crnic
os yos
anta (espec
goni ialmen

te
fenito
na),
enfer
mos
con
quema
du-ras
y
hemipl
eja
(realiz
ar
la
monito
rizaci
n en el
la-do
sano).
En
la
Tabla
7
se
resum
en las
caract
erstic
as ms
import
antes
en
aneste
sia de
los
relajan
tes
muscu
la-res.

788

FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 7. Caractersticas de los relajantes musculares.

Relajante
s
Musculare
s

Inicio/duracin accin

Dosis intubacin/mantenimiento

30-60 seg/<10 min1

1-1,5 mg/kg2

5 min/70 min

0,08-0,12 mg/kg2/0,04 mg/kg seguidos

de 0,01 mg/kg cada 20-40 min

Despolarizant
es:

Succinilcoli
na
No
despolariz.3:
Accin larga:
Pancuronio
Accin
intermedia:

0,5 mg/kg/0,25 mg/kg seguidos de 0,1

mg/kg
cada 10-20 min o perqusin 5-10 m
g/kg/min

Atracurio

3 min/30-40 min4

Cisatracurio5
Vecuronio

3 min/20-30 min4
3 min/20-30 min

Rocuronio6
Accin corta:
Mivacurio

60-90 seg7/20-30 min

0,1-0,15 mg/kg/1,0-2,0 m g/kg/min

0,08-0,12 mg/kg/0,04 mg/kg seguido
de 0,01 mg/kg cada 15-20 min 1-2 m
g/kg/min
0,45-0,6 mg/kg/0,15 mg/kg 5-12 m
g/kg/min

2-3 min/20-30 min1

0,15-0,2 mg/kg2/4-10 m g/kg/min

La duracin de accin se prolonga por: hipotermia, disminucin de pseudocolinesterasa

(embarazo, insuficiencia heptica y renal, fr-macos), pseudocolinesterasa atpica por alteracin
gentica (los homocigotos pueden tener un bloqueo de 6-8 horas).

2induccin.
En nios
dosis es
ligeramente
ms
de cebado,
Esta
quela
tcnica
consiste
puede
en
ad-ministrar
producir disnea
un elevada.
10-15%
o disfagia.
de la dosis de intubacin 5 min. antes de la
4
5
67

La duracin de accin se prolonga en hipotermia y acidosis.

Ismero del atracurio.
Anlogo del vecuronio.
A dosis 0,9-1,2 mg/kg.

y nos guiaremos
tanto
del
3.2. Mantenimiento
conocimiento
La situacin anestsica conseguida trasfarmacolgico
de
la induccin debe mantenerse tanto tiempolos mismos, como
como dure la situacin que lo ha requerido de
la
situacin
(pruebas diagnsticas TAC, RMN, actoclnica del paciente
quirrgico etc.). Esto se conseguir con los para el correcto
mismos frmacos expuestos anteriormentemanejo
de
los

mismos. Para ello

se
uti-lizan
vaporizadores
en
caso de la anestesia
inhalatoria o en
caso de anestesias
endovenosas
,sistemas de perfusin o bolos de

frmacos segn los casos.

3.3.

Recuperacin

(30-45

3.3.2. Analgesia
Es

importante

minutos)

veces

a
es

que el paciente tenga

recomendable la per-

una buena analgesia

fusin continua de 4-

en el momento del

5 mg/kg, sobre todo

Al cesar la administracin deldespertar, pero al

hipntico, ya sea in-halatorio comomismo tiempo hay
endovenoso, se producir una vueltaque tener en cuenta
que los opiceos proprogresiva al estado vigil.

si se han uti-lizado

3.3.1. Hipnosis

vocan

sedacin

opiceos

de

La

antagonizacin
demasiado

rpida

depresin

produce

respiratoria, lo cual

estimulacin

puede

simptica

impedir

la

Naloxona

es

una

aparicin

recuperacin.
un

larga

duracin.

con
de

dolor,

taquicardia,

antagonista

irritabilidad

competitivo

cular, hipertensin y

receptores
que

de
opioides

revierte

efectos.

estos
La

administracin ha de
ser gradual con dosis
de 0,5-1 mg/kg cada
3-5

minutos

hasta

conseguir el efec-to

ventri-

edema pulmonar.

3.3.3. Relajacin
muscular
Al

retirar

los

frmacos
hipnticos
debemos

estar

deseado (mximo 0,2

seguros de que no

mg).

existe

Por

su

corta

duracin de accin

relajacin

muscular, de lo

ANESTESIOLOGA
789

Succin
cont ilcolin
rari a y el
o, mise vacuri
pro o,
se
duc degra
e
dan
una por la
de pseud
las ocolin
situ estera
acio sa
nes plasms mtica
ang ,
por
uslo que
tios
habr
as
que
par
espera
a el
r
a
paci
que
ente
sta
.
los
L
mea
tabolic
reve
e.
rsi
En
n de
el caso
los
del
rela
resto
jant
de
es
relajan
mus
tes no
cula
despol
res
arizan
dep
tes se
end
utiliza
e de
n
su
anticol
mec
ineste
anis
rsico
mo
s
de
(inhibi
deg
dores
rad
de la
aci
colin.

nester
asa)
que
increm
entan
los
niveles
de
acetilc
olina
en la
placa
motriz
.
Los
inhibid
ores de
la
colinest
erasa
utilizad
os,
neostigmina
,
piridost
igmina
y
edrofon
io,
actan
reversi
blemente,
present
an baja
liposolu
bilidad
y
no
atravie
san la
barrera
hemato
encefl
ica.
Debido
a
sus

efect glandul
os ar, por
nicoteso
suele
nico asociar
s y-se un
mus anticoli
car nrgico
nico (atropi
s,
na,
prov glicopir
ocan rolato)
saliv para
aci dismin
n,
uir
brad estos
icar efectos
dia, durant
lagri e
el
meo, despert
mios ar de la
is, anesbron tesia.
coco
Neo
nstri stigmin
cci a es el
n,
anticoli
aum nester
ento sico
del ms
to- potente
no .
Su
vesi accin
cal, se
del inicia
perisen 5-10
talti minuto
smo, s
y
de tiene
las una
nus duraeas cin de
post 1
h.
oper Los
aancian
toria os
y
s ynios
de lason
secr ms
eci sensibl
n
es. Se

admini
stra a
dosis
de
0,040,08
mg/kg.
Se
admini
stran
conjunt
amente
0,2 mg
de
glicopir
rolato
por
cada
mg de
neostig
mina
para
preveni
r
sus
efectos
advers
os.
Pirid
ostigmi
na
present
a
un
inicio
de
accin
de 1015
minutos
y
duraci
n
aproxim
ada de
2 h. Se
emplea
a do-sis
de 0,10,4
mg/kg.
Por
cada

mg ancian
de os
y
pirid nios
ostig son
mina ms
se
sensibl
admi es.
nistr Cada
an mg de
0,05 edrofo
mg
nio es
de
antago
glico
nizado
pirro
por
lato.

0,014
E
mg de
drof
atropin
onio
a.
es el
de
4
inici SED
o de ACI
acci N
n
ms
La
rpi
sedaci
do
(1-2 n es un
min estado
utos de
) ysopor o
de adorme
ms cicort miento
que
a
dura puede
cin ser
. Esreverti
10 do con
vece un
estmul
s
sumen o
os ficiente
pote , y no
nte debe
que confun
neos dirse
tigm con la
ina. anestes
Los ia ge-

neral
de
corta
duraci
n,
ya
que
sta
supone
un
estado
de
inconsc
iencia.
La
Americ
an
Dental
Associa
tion la
define
como
un
nivel
mnima
mente
deprimi
do de
la
concien
cia,
produci
do por
un
mtodo
farmac
olgico o
no
farmac
olgico,
que
conserv
a
la
capacid
ad para
manten
er por
uno
mismo

y deda
la
form va
a
area
contiy
nua- respon

der de
modo
apropi
ado a
la
estimu
lacin
fsica
y
rden
es
verbal
es Se
puede
conseguir
con el
uso de
ansiol
ticos
(benzo
diazep
inas)
asocia
das o
no
a
mrfic
os,
y
con
dosis
bajas
de hipntico
s.
5

ANE
STE
SIA
LOC
ORR
EGI
ONA
L(3,2135)

Act
ualmen
te
se
impone
la
aneste
sia
locorre
gio-nal
para la
mayor
a
de
interve
ncione
s
de
extrem
idades
tanto
superi
ores
como
inferio
res as
como
en muchos
proced
imient
os
abdomi
nales
bajos
(cesre
as, ciruga
de
la
inconti
nencia,
hernior
rafias,
ciruga
uroproctol
gica...
).

Con
la
aneste
sia
locorr

egio a,
y
nal dismin
se uir la
inte presen
nta cia de
red efecto
ucir s
la secun
utili darios
zaci tan
n frede cuente
ane s
sts como
icos son las
gen nuse
eral as
y
es, vmito
que s
com postop
o yaerahe- torios.
Per
mos
no
com o
enta podem
do, os
en pensar
su que el
gra uso de
n
la
may anesora tesia
son locorre
cardgional
iode est
exenta
pres de
ores compli
, ascacion
com es. Las
o
propia
evit s
ar tcnica
el s
man locorre
ejo gionale
de s
la puede
va n tener
are compli

cacion
es,
como
cefalea
postpu
ncin
dural
accidenta
l,
hemat
oma
subdur
al,
inyecci
ones
intrava
sculares
de
anest
sicos
locales
,
adem
s
de
los
efectos
advers
os que
presen
tan los
propio
s
anest
sicos
locales.

5.1.
Tcni
cas

5.1.1.
Bloqu
eo
ce
nt
ra
l

ortante
E que

l
previabloq mente
ueo a estos
cent se
ral realice
(raq un
uian relleno
este vascul
sia, ar con
anes solutesi ciones
a
isotni
epi- cas
dura para
l
ydismin
cau uir la
dal) accin
con parasi
dici mona ptica
un debida
bloq a
la
ueo abolici
sim n
o
pti dismin
co ucin
que del
se sistem
refe a
ja
simpt
en ico.
muc Este
has efecto
ocas es
ione mayor
s
cuanto
con ms
brad meticar meras
dia se
e
bloque
hipo en.
tens
La
in. tcnica
Por epidura
ello l
es consist
muy e
en
imp

deposit
ar
el
anestsico
local
entre el
ligame
nto
amarill
o y la
durama
dre
(espaci
o
epidura
l
o
extradu
ral). Al
ser un
espacio
virtual, el
anests
ico no
tiene
que
difundi
r en un
medio
lquido
por lo
que no
infuye
tanto la
osmola
ridad
de
la
soluci
n
anests
ica
pero s
la
posici
n
del
pacient
e.

FARMA
CIA

790

HOSPIT
ALARIA

La anestesia caudal tiene las

caract
que la anestesia epidural, diferen
de la
en el lugar de abordaje, ya que
el hia
En la raquianestesia, el anes
depos
espacio subaracnoideo. Se n
altas co
ciones de anestsico local y se
una r
tauracin de la anestesia. Con p
vol
2-4 ml, se consigue una amplia
anestesia
Los bloqueos centrales prese
serie
traindicaciones, absolutas y
Entre la
ras, se encuentran la
consentimient
ciente, alergia a los anestsicos
hipe
intracraneal e infeccin en e
puncin
traindicaciones relativas son: hipo
co
tas, sepsis sistmica, t
neurolpticos pr
y lumbalgia crnica.

5.1.2. Bloqueos de grandes tro

nerviosos y de nervios
perifricos

Las tcnicas que menos rep

t
cuanto a la estabilidad
hemodin
paciente son los bloqueos per
ya se
des troncos nerviosos (bloque
sup

cular, citico, poplteo) o bloq

perifricos (radial, cubital

bloqueo
res). La repercusin hemod
qu
can slo se circunscribe
anestesiad
que encontraremos en esos m
o
corporales vasodilatacin
bloqueo
vo motor y tct
excepcionalmente
desencadenar implicacione
genera
de sobrepasar las dosis t
anestsi
les, si se realizan iny
intravascula
dentales, o si hay una
anestsico lo
el espacio raqudeo, com
suced
bloqueo del plexo braquia
interesc
o incluso en los bloqueos ocula

5.1.3. Anestesia perivenosa

En esta tcnica se coloca el an

una extremidad, a la que prev

se le
una isquemia que se mantien
u
manguito situado a nivel proxi

problemas de esta tcnica vie

un
cin accidental o demasiado b
e
guito, lo que supone una i
intravas
anestsico local muy alta. Cua
tiem
pasado menos anestsico loc
libre pa

ANESTESIOLOGA
791

5.
2
.
1
.
P
r
o
p
i
e
d
a
d
e
s
f
i
s
i
c
o
q
u

m
i
c
a
s
y
a
c
t
i
v
i

d
a
d
a
n
e
s
t

s
i
c
a

ia
hidrfi
la.
Una
cadena
interm
edia
con
unin
tipo
ster o
amida.
Aten
diendo a
esta
unin se
dividen

(
T
a
b
l
a
8
)

Los
anest
sicos
locales
se
compo
nen
qumic
amente de:

Un
anillo
arom
tico
lipfilo
.
Una
amina
terciar

en
steres
y
amidas.
El

po-

tencial
alrgico
es
mucho
mayor
con

los

steres.

El
grupo
de los
stere
s
lo
forma
n:
cocan
a,
proca
na,
clorop
rocan
a,
tetrac
ana.
El
grupo

ami ramific
da acin
la
lo de
con castitudena
interm
yen: edia
lido mayor
can liposol
a, ubilida
mep d y por
ivac tanto,
ana ma-yor
potenci
,
y
pril a
tambi
oca
na, n
etid mayor
oca toxicid
na, ad
bu- potenci
piva al.
Cua
can
a, nto ms
ropi se
vac aproxim
ana en los
pKa al
.
L pH del
medio
a
pote orgnic
ncia o,
de mayor
un ser la
anes proporc
tsic in de
o
la
local forma
depe no ioninde zada,
de ms
su li-rpida
poso su
lubil penetra
idad. cin a
A
travs
may de las
or memlongibranas
tud neuron
y
ales
y

por
tanto,
ms
pronto
comienz
a
el
efecto
del
anestsi
co local
(menor
tiempo
de
latencia
).
En
medios
cidos,
como
tejidos
infectad
os,
aument
a
la
forma
ionizad
a,
lo
que
retrasar

la
difusin
del
anestsi
-co
y
prolong
ar
el
tiempo
de
latencia
.
Inversa
mente,
al
alcalini
zar
el
medio,
se
intenta
aument
ar
la
forma
no
io-

niza dico al
da y8,4%
dism en 10
inuir ml de
la
anest
laten sico
cia. local
Un acorta
ml el
de tiembicar po de
bona inicio
to
del
s- efecto

de
lidoca
na
y
bupiva
cana
hasta
un
50%
(preca
ucin:
bupiva
cana
pierde
su
efecto
a
pH>7)
.
El
calent
amient
o del
anest
sico
local
hasta
38 C
reduce
el pKa
y
el
tiempo
de
latenci
a.
La
mezcla

de
un
anestsi
co local
con CO2
produce
tambin
una
iniciaci
n ms
rpida
del
efecto
(sobre
todo,lidoc
ana
con
CO2). El
CO2
difunde
rpida
mente a
tra-vs
de
la
membr
ana
neuron
al
y
hace
descend
er el pH
axopls
mico lo
que
conlleva
a
un
aument
o
intracel
ular de
la
forma
ionizad
a y por
tanto
del
efecto
anestsi
co.

Tod

os ora
los de
ane ellos
sts se
icos encue
loca ntran
les ioson nizado
bas s.
es
Apr
dbi ovech
les ando
5.
con la
un graved
pKa ad
entr espec
e
fica
7,4 del
y
lquido
9,5, cesien falorra
do qudeo
difc puede
ilme n
nte utiliza
hidr rse
osol soluci
u- ones
bles anest
.
sicas
Por hiperb
ello ricas,
van con
disu las
elto
que se
s
consig
com
ue que
o
el
clor
anest
hidr
sico
atos
local
con
migre
un
hacia
pH
abajo,
de
focaliz
4-7.
ando
A
pH el rea
7 laa
may aneste
siar.

Con
solucio
nes
hipob
ricas
sucede
el
fenm
eno
inverso.
2
.
2
.
P
r
o
p
i
e
d
a
d
e
s
f
a
r
m
a
c
o
c
i
n

t
i
c

mayor

unin a

proten

as

plasm

ticas

mayor

du-

racin

de

accin

de los

anests

icos

locales.

Varios
A

esta-

Tabla 8.
fisicoqumicas
Propiedades
anestsica de
locales tipo
amida.

Nombre
Lidocana Prilo
Pka
7,9
7
Coeficiente de
2,9-4
0
Particin
(liposolubilida
d)
Unin protenas
(%)
70
5
Volumen
91
2
de distribucin
(l)
Aclaramiento
0,95
2,
plasmtico
(l/min)
Actividad
Anestsica
Potencia
Intermedi Inter
anestsica
a
Latencia de
accin
Corta
Co
Duracin de
Intermedi
accin
a
Co
Toxicidad
Intermedi
potencial
a
D

792

FARMACIA
HOSPITALARIA
complejo
anestsic
dos
fisiolg o local
icos
receptor,
(edad, veembar locidad
azo) yde
patol resorcin
gicos vascular,
(inter- dosis,
venci utilizaci
n
n de vaquirr sopresor
gica, es
u
trauma otros
tismo, frmacos
insufici como los
encia opiodes...
renal, .
etc.)
No se
puede
conoce
n
modifi con
exactitu
car
su
dicha d
unin. distribu
La cin
duraci local
n
depues
accin infuyen
tambi
una
n est
gran
condici
cantidad
onada
de
por
otras variable
variabl s:
es: va

de
naturale
admini za y la
straci viscosid
n,
ad
del
velocid excipien
ad dete,
disocia
caracte
cin
rsticas
del

de
la
soluci
n
inyecta
da
(volum
en,
concen
tracin,
velocid
ad,
temper
atura),

lugar
de
inyecci
n
(tama
o, pH,
fujo
sangu
neo local,
tejido
conjun
tivo,
densid
ad
grasa,
etc.),

posicin
del
paciente
y

barrer
as
anat
micas
antes
de
alcanz
ar
la
membr
ana

neur de
la
onal. siguient
e
La manera
absorc y
de
in
menor a
sistm mayor:
ica seanestesi
ve
a tpica
afecta (crema),
da poranestesi
el te-a
jido
raqude
donde a,
blose
queo del
deposi plexo
ta
elbraquial
anest ,
sico
inyecci
local, n
la
peridura
dosis, l, inyecdicin
fusin caudal,
y
inyecci
liposol n
ubilida intercos
d deltal,
anest inyecci
sico, n intrael fujopleural,
san- aplicaci
guneo n
local tpica
que
en
las
puede vas
modifi areas.
carse
con
vasoco
nstrict
ores,
la
veloci
dad de
resorc
in
que
crece

La
lidocana,
bupivaca
na
y
etidocan
a
inducen
vasodilataci
n en el
lugar de
inyeccin
,
mientras
que
la
prilocan
a,
mepivaca
na
y
ropivaca
na
inducen
vasoconstricc
in,
no
teniendo
inters el
uso
de
vasocons
-trictores
en estos
ltimos.
La
utilizaci
n
de
vasocons
-trictores
(adrenali
na
1:200.00
0
=
5mg/ml)
enlentec
e
la
absorci
n
del
anestsic
o y se
prolonga
la

duraci locales
n
deutilizado
accin. s en las
De estediversas
modo tcnicas
dismin de
uyen anestesi
tambi a
n
lalocorreg
concen ional.
Priloc
tracin ana
plasm (0,5%tica y1,5%),
consec cloropro
uentem cana
ente la(0,5%),
toxicid liad.
docaina

Tod (0,5%os 1%),

atra mepivac
vies ana
an (0,5%la
1%)
y
bar
ropivarer
cana
a
he (1,2
mat mg/kg y
oen 1,8
cefmg/kg)
lica.se
utilizan

5.2.3. en
la
Aplica anestesi
ciones a
terap regional
uticas intraven
osa
de
miembro
la
s
Tabla
aislados
9
se
mediant
indica
e
n las
tornique
conce
te
ntraci
(manguit
ones
o)
de los
isqumic
anest
o.

En

sicos

Con
las
combinac
iones
epidurale
s
de
ropivaca
na 0,2%
junto con
sufentani
lo 0,75-1
mcg/ml
se
consigue
adecuada
anestesia
y
analgesia
postoper
atoria en
ciruga
abdomin
al mayor.
Concentr
aciones
de
ropivaca
na
superiores
a
0,3%
carecen
del
bloqueo
diferenci
al y se
manifiest
an
bloqueos
de
miembro
s
inferiores
. La incidencia de
efectos
adversos
por
sufentani
lo,

especia a
combinac
l-mente concentr
in
el
aciones
igualmen
prurito, de
1
te
es
mcg/ml.
efectiva a
mayor Otra
la anAnestsi
ers
1:
Adap
co tado
de
Ta as

bla
9.
Us
o
de
an
est
si
co
s
loc
ale
s
en
las
div

tc
nic
as
de
an
est
esi
a
loc
orr
egi
on
ala.

Concepcin

M,
Covino
Procana
BG 1984, y
Lidocan
Garca
a
lvarez et al
Mepivaca
1991.
na
2:
Prilocan Con
adrenalina
a
al
Bupivaca
1:200.000.
na
3:
Solu
Tetraca
na cin
hiperbrica.
Etidoca
na 4:
la
Ropivaca
adrenalina
na
no prolonga
el efecto.

ANESTESIOLOGA
793

alizado,
se
terio utiliza
r esel
bupi fentanil
vaca o.
na
En
0,17 ciruga
5%+ abdom
sufe inal
ntan superi
ilo 1or
y
mcg/ torcic
ml, a,
la
si
utilibien zacin
con de
la
sta, aneste
la
sia
recu epidur
pera al va
cin torcic
mot a
ora resulta
post esoper pecial
atori mente
a eseficaz
ms al
tard reducir
a.
la
En inciden
nues cia de
tro efectos
pas, advers
dado os
que (retenc
el
in
sufe urinari
ntan a,
ilo hipote
no nsin),
se a una
encu ms
entr pronta
a
recupe
com racin
erci

postan
estsic
a
y
adem
s,
se
aso-cia
a una
reducc
in de
los
requeri
miento
s
de
anestsico
local
en un
30%
respec
to
de
la
aneste
sia
epidural por
va
lumbar
.
Las
princip
ales
compli
cacion
es de
la ruta
torcic
a son:
neurop
ata
transit
oria,
puncin
dural,
dolor
radicul
ar
postop

erat guiente
orio s
y
interve
lesi nciones
n de:
nerv ciruga
ios abdomi
perifnal
ric superio
os. r,
ci-

L ruga
os torcic
reg a,
men ciruga
es colorec
de tal,
bupi nefrect
vaca oma,
na adrena0,1%lectom
+
a,
mor cistect
fina oma,
0,05 prostat
mg/ ectom
ml ya
bupi abdomi
vaca nal
na radical,
0,1%histere
+
ctoma
fent abdomi
anilo nal
5
radical,
mcg/ mastec
ml toma y
se repara
utilizcin
an del
en laaneuris
anal ma
gesi aortoa
abdomi
epid nal.
ural
tor 5.2.4.
cica Toxici
para dad de
las los
si- anest

sicos

locale
s
La
toxicid
ad de
los
anest
sicos
locales
se
debe
en la
mayor
a
de
los
casos
a una
dosis
excesi
va,
rpida
absorc
in o a
una
admini
straci
n
intrav
ascula
r inadvertid
a.
Los
primer
os
sgnos
y
sntom
as
de
su
toxicid
ad son:
disforia
, ruidos
de
odos,
gusto
metlic
o,
sensaci

n de
la
de conshipo ciencia,
este coma,
sia parada
peri respira
oral, toria,
mar arritmi
eos, as,
leng cada
uaje de
la
inart tensin
icula y
do. parada
Esta cardiac
fase a.
se
Reacci
sigu
ones
e de
alrgic
trast
as
orno
En
s
la
visu metab
ales, olizaci
mioc n de
lona los
s enanest
cara sicos
(pr locales
pado de
tis) ypo
man ster
os, se
dism forma
inuci cido
n paraa
de laminob
cons enzoic
cien o que
cia. es un
Por import
lti ante
mo, alerge
apar no.
ecen Son
conv muy
ulsio raras
nes, las
prd alergia
ida s
en

los
anest
sicos
tipo
amida.
En
todo
caso,
habr
que
asegurarse
si
contie
nen
deriva
dos del
cido
paraa
minobe
n-zoico
como
conser
vantes,
que
tambi
n
pueden
ocasionar
alergia
s.

Toxici
dad
cardio
vascul
ar
Tetr
aca
na,
bupi
vaca
na y
etid
oca
na
son
los
ms
t-

xico Ropiva
s.
cana
Prov present
ocan a una
trast menor
orno cardiot
s enoxicida
la
d.
cont
Toxici
racti
dad a
lidad
nivel
mioc del
r- sistem
dica, a
dism nervio
inuci so
n centra
de lal
Es
velo
una
cida
d derespue
cond sta
ucci dosis
depend
n y
iente
vacomple
sodil
ja, con
ataci
una
n.
mezcla
La
de
emb
signos
araz
de
ada
depresi
es
n y de
ms
excitaci
susc
n seepti
cundari
ble a
a
al
la
bloque
aco
cin
selectiv
card o
del
iotx sistema
ica inhibito
de rio
esto cortical
s
.
La
frm accin
acos estimul
.
ante se

caracte
riza por
nuseas,
vmitos
,
agitaci
n
psicom
otriz,
confusi
n,
verborrea,
temblo
res
y
comvul
siones,
que
deben
tratars
e
con
tiopent
al (50
mg IV)
o
diazepa
n (5-10
mg IV).
La depresin
general
izada
puede
llegar
al
coma,
parada
respiratori
a
y
muerte
.

Alt
era
cio
ne
s
so

b
r
e

ra
nsi
tor
ia

e
l
s
i
s
t
e
m
a

Exis
te una
gran
contro
versia
al
respec
to.
Puede
n estar
implica
dos
proces
os de
lesin
directa
sobre
las estructur
as
mielni
cas,
aunqu
e
se
han
relacio
nado
tambin
otros
factore
s,
como
coadyu
vantes
(glucos
a, epinefrina
...), la
posici
n
del
pacien
te
en
la
mesa
de

n
e
r
v
i
o
s
o
p
e
r
i
f

r
i
c
o
:
r
a
d
i
c
u
l
o
p
a
t

a
t

quirfa
no y la
deamb
ulacin
tempra
na. Se
asocia
con
mayor
frecue
ncia a
la
lidoca
na
al
5%.

Sndro
me de
cauda
equina
Se
caract
eriza
por
una
toxicid
ad
a
nivel
de los
nervios
que
forman
la cola
de
caballo
y
se
manifi
esta
por
una
relajac
in de
la
regin
perian
al.
A
menud
o
es
irrever
si-ble.
Se ha

rela de
cion aparec
ado er
sobr tambi
e
n con
todo priloca
con na,
solu lidoca
cion na
y
es tehi- tracan
perb a),
ric menin
as gitis,
de mionec
lido rosis
can en
el
a allugar
5% de
adm
inyecci
inist
n
y
adas
dismin
con
ucin
micr
transit
ooria de
cat
audici
ter.
n.

Otr
os
efec
tos
txi
cos
M
etah
emo
glob
ine
mia
(por
benz
oca
na,
aun
que
pue

6 PA
RT
IC
UL
AR
ID
AD
ES
DE
LA
AN
ES
TE
SI
A
EN
OB
ST
ET

RICIA
(36)

En
obstetri
cia

el

objetivo
es

el

bienest
ar de la
madre y
el

feto.

El
manejo
anestsi
co debe
ser

el

adecua
do a la
pacient
e,

sin

present
ar
efectos
indesea
bles
sobre el
feto.
Aunque
las
embara
zadas
suelen
ser
jvenes
y sanas,
constitu
yen

un

grupo
de

alto

riesgo
anestsi
co.

794

FARMACIA
HOSPITALARIA
descenso
del
En retorno
venoso y
la
embara del gasto
zada secardiaco.
produc Los
efectos
en
las
progre de
tcnicas
sivame
anestsic
nte
import as, tanto
antes generale
como
cambio s
locorregi
s
anatm onales,
pueden
icos,
fisiolg potenciar
icos yel efecto
deletreo
bioeste
qumic de
os, quesndrome
Su
alteran .
aparicin
la
prerespue se
viene
sta
habitua desplaza
l a lando
anes- manualm
el
tesia. ente
tero
El
tero hacia la
grvido izproduc quierda,
e, en lao
posici colocand
n
deo a la
paciente
decbito en
supino, decbito
lateral
una
compre izquierdo
con una
sin
aorto- inclinaci
n mnima
cava
superior
que
determ a quin-ce
ina elgrados.

Las
tcnicas
anestsi
cas
pueden
dividirse
en dos
grandes
grupos,
las
tcnicas
locorreg
ionales,
que son
de
eleccin
, y las
tcnicas
general
es,
indicada
s
nicame
n-te en
situacio
nes
concret
as.
6.1.
Anestes
ia
general
Actual
mente, la
anestesia
general
(AG)
se
emplea
rarament
e en el
parto
vaginal,
ya
que
constituy
e una de
las
principal

es
ueal.
causas
Se
de
reserva
muerte la
matern anestesi
a,
a
siendo general
para una
esta
general serie de
mente siconsec tuacione
uencia s
de
laconcreta
que
aspirac s,
in pul-constituy
su
monar en
nica
de
conteni indicaci
n
en
do
gstric obstetric
o y deia:
paciente
los
proble s
mas deincontrol
intubac ables,
in
ycontrain
ventila dica-cin
las
cin. de
tcnicas
Anatm
icamen locorregi
onales,
te
aparec necesida
e
va-d de prosodilat ducir
acin relajaci
capilar n uterina
inmediat
del
tracto a,
respira necesida
de
torio yd
desedema,
lo queconectar
la
dificult a
madre
a
la
el
ventila en
parto
de
cin
un feto
con
mascar muerto o
illa y lamal
intubac formado
y
el
in
sufrimie
orotraq

nto fetal
agudo,
que
requiere
una
accin
inmediat
a
para
realizar
un parto
instrumental o
una
cesrea.
La
embaraz
ada
presenta
cambios
en
la
funcin
respirato
ria
que
determin
an
una
rpida
inducci
n con los
anestsic
os
inhalator
ios,
as
como la
aparicin
pre-coz
de
hipoxia e
hipercap
nia.
A
nivel del
sistema
ner-vioso
central
se
produce
un
aumento
de
la
sensibilidad a los
frmacos
anestsic

os. Ladespolari
concen zantes y
tracin no
alveola despolari
r
mnima
(CAM)
de los
anests
icos
inhalad
os, se
reduce
progre
sivame
nte
durant
e
el
embara
zo.
Exis
te una
reducci
n en
la
activid
ad de
la
colinesterasa
plasm
tica,
siendo
ms
frecuen
te
la
aparici
n de
un
bloque
o
motor
prolon
gado,
tras el
empleo
de
relajan
tes
muscul
ares

zantes
metab
olizad
os por
las
coline
steras
as
.
Prcti
camen
te
todos
los
opice
os
e
hipnt
icos
pa-

san
la
barrera
placenta
ria, por
lo
que
su
empleo
debe ser
muy
cuidado
so hasta
que se
produce
el
nacimie
nto y la
interrup
cin de
la
circulaci
n
a
travs
del
cordn
umbilical.
Debe
evitarse
la
premedic
acin
para no
deprimir
el
feto.

Previa a el feto,
mente habitual
a
lamente
inducci con
n deagentes
la
inhalatori
anestes os hasta
ia
seel
nacirealiza miento,
preoxig aadiend
enaci o
n
analgsic
durant os
e
4-5opiceos
minuto una vez
s, indu-se
ha
cindos ligado el
e la AGcordn
una vezumbilical
que el,
obstetr reducien
a estdo
en
prepar este moado,
mento la
realiza concentr
ndo
acin de
una
los
inducci agentes
n
halogena
anests dos
ica
yinhalatori
una
os
para
intubac evitar la
in
atona
endotr uterina.
aqueal
rpida. 6.2.
Tcnica
Se
mantie s
locorre
ne un
gionale
plano
s(37)
anests
i-co
Consti
confort tuyen el
able
medio
para lams
madre eficaz
y quepara
no
proporcio
deprim
nar

analgesia
a
la
madre
con
el
mnimo
efecto
sobre el
fe-to. No
alteran
las
fuerzas
del
trabajo
del parto,
permitiendo un
papel
activo de
la madre,
disminuy
endo
la
morbimo
rtalidad
materna
y fetal.
El
bloqueo
epidural
lumbar
continuo
es
la
tcnica
ms
frecuente
, ya que
puede
proporci
onar
analgesia
del
trabajo
del parto
durante
toda
su
extensin
,
permitiendo,
si
es
necesario

,
lae
la
realiza primera
cin defase del
un
parto
parto (T10-L1).
instru En
la
mental, segunda
de unafase del
cesre parto, es
a o lanecesario
prolon aumentar
gacin la do-sis
de
lade
analgesanestsic
ia
enos
para
las
poder
horas cubrir las
posteri aferencia
ores. s de los
La
nervios
admini pudendos
straci (S2-S4).
n
deAs
bajas mismo, la
dosis administr
de
acin de
anests dosis
ico
adecuada
local
s,
(AL)
permite
y/o
alcanzar
opiceoun nivel
s
esanalgsuficie sico
nte
apropiad
para
o para la
alcanza realizaci
r
unn de una
bloque cesrea
o
(T4-T6),
segme si fuera
ntario necesaria
eficaz .
durant

El

bloqueo
subarac
noideo
tiene su
principa
l
indicacin
en
la
fase
expulsiv
a
del
parto y
en
la
cesrea,
cuando
no
existe
un
bloqueo
epidural
continuo
establecido
previam
ente.
Habit
ualmente
se
emplean
AL solos
o
asociado
s

opiceos.
La
asociaci
n

de

opiceos
a los AL
permite

ANESTESIOLOGA
795

adecua
do.
dism Desgra
inuir ciadam
la
ente,
dosi tambi
s den est
sto aument
s yada su
prop toxicid
orci ad.
onar Este
una aument
anal- o de la
gesi sensibil
a
idad a
efica los AL
z
est
con asociad
men o
a
or cambio
bloq s
ueo hormon
mot ales y
or. al
En aument
la
o
de
emb volume
an
de
raza los
da plexos
se venoso
requ s
iere epidura
men les. Los
or cambio
cantis
dad hormon
de ales
AL deterpara minan
obte un
ner aument
un o de la
nivel sensibil
anes idad de
tsic las
o

fibras
nerviosas
a
los
AL y el
aument
o de los
plexos
venoso
s
epidura
les
determ
inan
una
dismin
ucin
del
espacio
epidura
l
y
subara
cnoideo
.
Las
complic
aciones
ms
signific
ativas
de los
bloqueos
espinal
es son
la
hipoten
sin
severa,
las
convulsiones
inducid
as por
el AL,
el
bloque

o
hipoten
espi sin se
nal ve
total agrava
con da por
paro la
respicompre
rato sin
rio, aortola
cava
lesi provoc
n
ada por
nerv el
iosa tero.
y laPara
cefal evitar
ea esta
post hipoten
punc sin,
in que
dura provoc
l. Laa
un
hipo descen
tensi so del
n fujo
mateplacent
rna ario,
es ladeben
com- tomars
plica e sistecin mtica
ms mente
frec medida
uent s
e yprofilc
es ticas,
debi que
da alconsist
bloq en en
ueo el
ner- relleno
vios vascula
o
r
simp previo,
tico el uso
. Ende
la
la
dosis
emb mnima
araz eficaz
ada de AL y
la
evitar

la
compre
sin
aortocava.
Como
tratamient
o,
la
efedrin
a es el
frmac
o
de
elecci
n,
al
aumentar
el
inotrop
ismo y
cronotr
opismo
cardiac
o
(efecto
alfa) y
tener
un
efecto
vasoco
nstricto
r
venoso
predom
inante
(efecto
beta),
sin
dismin
uir
el
fujo
transpl
acentar
io.

El
bloque
o
parace
rvical
y
el

bloq espina
ueo l.
de
nerv6.3.
An
ios
pud
est
end
esi
os,
a
son
par
dos
tcn a
icas
pro
muy
ces
utili
os
zad
no
as
obs
por
los
tt
obst
ric
etra
os
s.
Pres en
enta la
n un mu
may
jer
or
em
ndi
bar
ce
aza
de
fallo da
s y
Ent
un
re
el
may
0,5 y el
or
2% de
ries
las
go
gestan
de
tes
toxi
tienen
cida
que sod
meters
mat
e a una
ern
interve
a yncin
fetalquirr
que gica
la durant
anal e
el
emgesi barazo
a
,
con

un
riesgo
de
mortali
dad
fetal
del 535%.
En
esta
situaci
n
debem
os
tener
en
cuenta
los
posible
s
efectos
teratg
enos y
de otro
tipo
del
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sicoquirr
gico,
evitan
do
el
sufrimi
ento
fetal y
la
inducci
n de
contra
ccione
s
uterina
s
premat
uras.
El
periodo
de
mayor
riesgo

de de
terat carct
ogen er
eida electiv
El
d seo.
riesgo
prod
uce de
contra
dura
ccione
nte
s preel
matur
prim
as es
er mayor
trim durant
estr e
el
e,
tercer
por trimes
lo
tre,
que por lo
debe que el
evita segun
rse do
en trimes
este tre se
constit
peri
uye en
odo
el
cual
period
quie
o
r
idneo
tipo para
de realiza
inter r una
venc interv
in encin

no
urgent
e, pero que
no
pueda
espera
r
hasta
2 o 6
seman
as
despu
s del
parto.
Deb

emos
evitar
las
situacio
nes de
hipoten
sin,
hipoxia,
hipoca
pnia,
hiperto
na
uterina
,
elevaci
n de
catecola
minas
endge
nas
o
exgen
as y el
uso de
frmacos
alfaadren
rgicos.
Siempr
e
que
sea
posible
debe
realizar
se una
anestes
ia
locorre
gional,
evitand
o la hipotensi
n.
Debe
evitars
e el uso
de
benzodi

acep present
inas a
el
dura riesgo
nte de
el
cierre
prim del
er conduc
trim to
estr arterio
e.
so.
Los
barb7 P
itri A
cos,
R
opi
T
ceI
os,
halo C
gena U
dos L
inhal A
atori
R
os,
prop I
ofol, D
etom A
idat D
o y E
relaj
S
ante
s
mus D
cula E
res
son L
segu A
ros.
La
admi A
nistr N
aci E
n de S
AIN T
E a
E
parti
S
r de
I
la
sem A
ana
32,
E

N
E
L
P
A
C
I
E
N
T
E
P
E
D
I

T
R
I
C
O
(
3
8
)

La
anestes
ia
peditr
ica
englob
a tres
tipos
de pacientes
con
caracte
rsticas
propias
,
que

los aos.
difer Estos
enci tres
an tipos
tant de
o
sujetos
entr pree s,sentan
com caracte
o
rsticas
con fisiolg
resp icas y
ecto farmac
al
olgica
sujet s
eso
pecfic
adul as, que
to. determ
Son inan un
el
manejo
recianestes
n
iolgic
naci o
dido ferente
(RN) del
o
adulto,
neon princip
ato, alment
hast e en el
a elRN y el
prim lactant
er e. Los
mes nios
de menore
vida, s de un
el
ao,
lacta present
nte, a
hast mayor
a elinciden
prim cia de
er compli
ao cacione
de s,
en
vida relaci
y eln con
nio,la oxihast genaci
a losn,
quin ventila
ce cin,

manejo
de
la
va
area y
la respuesta
a
los
agente
s
anests
icos y
otros
frmac
os. Su
vulnera
bilidad
se
deriva
de las
dificult
ades
tcnica
s
de
propor
cionar
cuidad
os
adecua
dos
a
estos
pacient
es
de
dimens
iones
reducid
as, de
la
inmadu
rez de
sus
sistema
s
orgnic
os, de
su alta
tasa
metab
lica, de
su gran
superficie

corp freoral cuente

en la
rela hipoter
cin mia,
a suque
tamaaument
o ya
la
a lasensibil
difi- idad a
cultalos
d defrmac
calc os
ular anests
las icos,
dosi provoc
s
ando
adec depresi
uada n
s decardiofrm vascula
acos r,
. Losbradica
RN yrdia y
lacta retraso
ntes en
la
son recupe
poiq racin.
uilot
El
erm gasto
os, cardiac
sien o
del
do RN y el

lactant
e
es
dependiente
de
la
frecuen
cia
cardiac
a.
El
pacient
e
peditr
ico
tiene
un tono
vagal
aument
ado con
fcil
tenden
cia a la
bradica
rdia.
Las
tres
causas
princip
ales de
su
aparici
n

F
A
R
M
A
C
I
A

796

O
S
P
I
T
A
L
A
R
I
A

son la hipoxia, el estmulo vagal y

agentes anestsicos
voltiles. Debe contemplarse el u
atropina en la
premedicacin.

7.1. Caractersticas farmaco

Generalmente la administr
frmac
paciente peditrico se basa en la
recomendacin dosis
por kilo de peso. Sin embargo, l
respuesta de los nios, y especialmente del RN, se v
modificada por numerosos factores que deben ser
considerados de forindividual: composicin c
ma
protenas, temperatura corporal,
distribucin del gasto
cardiaco, consumo de oxgeno,
maduracin renal, heptica y de la barrera hemato-en
El RN durante su fase de desarrollo present
constante variacin en su composicin corpora
determinando un

cambio en sus parmetros

farmacocinticos y una gran
variabilidad interindividual. La fij
protenas plasmticas est reducida, lo que lle
aumento de la
fraccin libre de frmaco, reduc
margen teraputico y aumentando las posib
de toxicidad.
La barrera hemato-enceflica ma
durante el primer
mes de vida, hasta este momento
es muy sensible a los frmacos que actan sob
sistema nervioso
central.
El RN y el lactante son ms sen
el n
frmacos anestsicos. Este ltim
requiere, de forma
general, una mayor dosificacin (
que el paciente adulto, principalmente por pre
un mayor volu-

men de distribucin.
La concentracin alveol
anestsic
latorios aumenta rpidamente en
paciente peditrico,
debido a una mayor frecuencia
respiratoria, un mayor
gasto cardiaco y una menor cant
masa muscular
y grasa. Los coeficientes de part
sangre/gas y teji-

do/sangre son a su vez menore

7.2. Manejo anestsico(39)

En pediatra habitualmente se
la a
general, pero no debe rechazarse
beneficio de las tcnicas locorregionales, ya sean so
sedacin o en
combinacin con la anestesia ge
ya que proporcionan una excelente relacin
riesgo/beneficio.

La induccin de la anestesia
puede
se por va inhalatoria o endovenosa
una de las fases ms crticas del proceso anest
pediatra, ya que
debe encontrarse el nivel adecu
para evitar una
anestesia demasiado superficial
manipulacin

ANESTESIOLOGA
797

en
pacient
auto es que
dona con
cin, una Hb
en previa
cual entre
quie 10 y 13
r
gr/dl y
tipo que no
de tienen
ciru la
ga, posibili
en dad de
paci entrar
ente en un
s
procon grama
Hb de
entr predon
e 10acin
y 13autlog
g/dl; a.
b)
en 8.1.
prec Aspec
irug tos
farma
a
orto colgi
pdi cos
ca
En
de el
prt ancian
esis o
se
de produc
cade en
ra ocambio
rodil s
la yfarmac
en laocintiartr cos
y
odes farmac
is deodinm
co- icos,
lum que
na, infuir

n en la
elecci
n de las
tcnica
s
anests
ica y de
los
frmac
os
emplea
dos en
ellas.
Adem
s,
es
muy
import
ante
conoce
r
la
medica
-cin
adicion
al que
toma el
pacient
e, por
las
posible
s
interac
ciones
farmac
olgica
s
y
reaccio
nes
advers
as con
los
frmac
os
anests
icos.

de

Des
el

pun cos
eleva
to
dos y
de
vist aume
nto
a
del
far
mac tiemp
ocin o de
tic vida
medi
o
deb a de
algun
en
os
con
frma
side
cos.
rars

e
Existe
cuat una
ro
altera
pun cin
tos del
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cipa bolis
les : mo
hept

La ico,
dis que
mi deter
nu mina
ci un
n
desce
de nso
la progr
fun esivo
ci en el
n
meta
re bolisnal mo y
pu elimin
ed acin
de
e
pr nume
ov rosos
oc frma
ar cos
niv que
ele requier
s
pla en
sm biotra
ti nsfor

maci
n
hept
ica.

El
desce
nso
de las
prote
nas
plasm
ticas
puede
determi
nar
un
aume
nto
de la
fracci
n de
frma
co
libre.

El
desc
enso
del
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de
agua
corp
oral
y de
masa
musc
ular,
con
un
aume
nto
de
las
grasa
s,
alter
a el
volu
men
de

dis nidad
tri por
bu el
ci rece
n. ptor
S no
lo most
las rarn
mo camb
lc ios
ula en el
s
volu
alt men
a- de
me distri
nt buci
e
n.
lip
Tod
os
os
olu
estos
ble
factore
s
s
en
pueden
r
causar
ga
efectos
no
inespes
rados,
co
con
mo
una
el
respue
ce
sta ms
re
precoz,
br
de
o y
mayor
la
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sidad y
du
ms
la
prolong
es
ada
a
pi
los
nal
frmac
y
os
aq
anests
uel
icos.
los
Geco
neralm
n
ente
alt
los
a
frmac
afi
os

deben
admini
strarse
en
dosis
menore
s y de
forma
ms
cautelo
sa,
dosific
ndolos
segn
las
necesid
ades
especfi
cas,
dada la
gran
variabil
idad interindiv
idual
en
la
respue
sta.
De
forma
global
podem
os
decir
que la
diferen
te
respue
sta del
anciano
frente
a
la
anestes
ia,
se
debe
ms a
factore
s
farmac
ocinti

cos aco
que determ
farm inado
acod para alinmico
s.
Exist
e un
desc
enso
en el
nm
ero
de
rece
ptore
s,
los
cual
es
gene
ralm
ente
se
unen
y
resp
onde
n a
los
frm
acos
nor
mal
men
te.
Por
ello,
el
nivel
sang
uneo
requ
erid
o de
un
frm

canzar
una
respue
sta
dada,
suele
ser
inferio
r en el
ancian
o.
8.2.
Manej
o
anest
sico(4
1)

No
se
ha
demost
rado la
superio
ridad
de una
tcnica
anests
ica
especfi
cament
e en el
anciano
, pero
de
forma
general
,
las
tcnica
s
locorre
gionale
s
tienen
menor
morbim
ortalida
d. Los
anciano
s
present

an do ms
una import
may ante un
or buen
mor conbilid trol en
ad yeste
mort periodo
alida , que la
d
elecci
peri n
de
oper una
atori tcnica
a,
o
frque macos
se anests
ve icos
po- concret
tencios.
ada
Exis
por te una
las reducci
enfe n de
rme la
dade capacid
ad de
s
coex respue
isten sta del
tes. sistema
La nervios
may o
or autno
,
in- mo
cide apareci
ncia endo
de un
mor estado
bimo de
rtali bloque
dad o beta
se fisiolg
prod ico,
uce que
en elprovoc
peri a una
odo reducci
post n de
oper la
atori capacid
ad de
o,
sien adapta

cin
del
sistema
cardiov
ascular
a
los
periodo
s
de
estrs,
con
una
respue
sta
exager
ada
a
los
cambio
s
inducid
os por
los
frmac
os
y
tcnica
s anestsicas,
present
ando
mayor
tenden
cia a la
bradica
rdia y
la
hipoten
sin y
menor
respue
sta
a
las
medida
s teraputica
s.
Si
se opta
por una
tcnica
espinal,
debe
recorda
rse que

en elespinal
bloq ,
ueo resulta
epid ndo en
ural una
se absorci
requ n ms
iere lenta
n
del AL.
men Adem 9.
ores s,
dosi existe
s detambi
anes n
un
tsic menor
o
volume
local
n
de
(AL)
lquido
que
cefalor
en el
raqude
paci
o,
lo
ente
que
jove
motiva
n,
una
para
mayor
alextensi
canz
ar n del
un bloque
mis o
mo subara
nivel cnoide
un
de o,
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bloq
ueo. tiempo
A de
nivel latenci
suba a en su
racn instaur
oide acin y
o, seuna
prod ligera
uce proun longaci
desc n de
enso su
del duraci
fujo n.
sang
9
une
CUI
o

DAD

OS
POS
TAN
EST
SIC
OS

1
.
T
r
a
t
a
m
i
e
n
t
o
d
e
l
d
o
l
o
r
p
o
s
t
o
p
e
r

la
compli
t
cacin
o
postop
r
eratori
i
a ms
frecue
o
nte y
su
(
tratam
D iento
inadec
P
uado,
O
fuente
)
de
E import
antes
l
dolo repercus
r
post iones
ope clnica
rato s.
El
rio
es DPO
pro adem
del
babl s
sufrimi
eme
nte ento
a

innece

sario
que
propor
ciona
al
pacient
e,
puede
dar
lugar a
compli
cacion
es
respira
torias,
cardio
vascul
ares,
digestiva
s,
metab
licas,
etc.,
que en
determ
inadas
si-

798

FARMACIA
HOSPITALARI

tuaciones puede poner en pelig

vida del pa-

ciente.
La intensidad del dolor vara
el tipo de
intervencin, la tcnica quirrg
tcnica anestsica, el umbral del dolor y las
caractersticas cognitivas del paciente. En la prct
suele utilizar la
escala visual analgica (EVA) p
valorar la intensidad y el grado de alivio tras e
tratamiento.
Si estamos ante un dolor lev
frmacos indicados son los analgsicos me
(AINE). Si
asociamos AINE a opioides me
podremos
controlar dolor de intensidad
moderada. En el caso de que el dolor sea intenso
utilizaremos opiceos mayores y/o tcnicas de bloq
nervioso (central o perifrico) con anestsico
locales y/u
opioides
.
9.1.1. Frmacos analgsicos

La eleccin de un determina
analgsico para
su uso en el tratamiento del do
agudo postoperatorio estar condicionada, so
todo, en los dos
o tres primeros das, por la nec
del uso de la
va parenteral. Una vez recobra
funcionalidad
del tracto digestivo, en general
podremos recurrir a

la va oral para mantener un ad

control del
DPO.

9.1.1.1. AINE y paracetamol

Sus indicaciones principales
tratamiento del dolor de intensidad leve
moderada, en pacientes en los que no estn ind
los opioides
(obesos, ancianos, EPOC) y
asociados a opioides
en el dolor de gran intensidad,
disminuyendo los
requerimientos de opioides y su
efectos indesea-

bles.
Por va oral pueden utilizars
DPO en ciruga ambulatoria y en el DPO
partir del
segundo o tercer da) cuando la
intensidad del dolor empieza a remitir y ya se to
ingesta oral.
Los AINE poseen en genera
efectos comunes: antiinfamatorio, antipi
analgsico.
Su actividad analgsica es de
intensidad media moderada y posee efecto techo, lo
significa que
aunque aumentemos la dosis n
conseguiremos
aumentar su efecto analgsico,
los efectos se-

cundarios que se derivan de ell

Los AINE ms utilizados en
inmediato son:

ANESTESIOLOGA
799

po
r
l
o
s
e
f
e
c
t
o
s
s
e
c
u
n
d
a
r
i
o
s
q
u
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r
o
d
u
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.
I
n
d

ic
a
ci
o
n
e
s
d
e
lo
s
o
p
i
c
e
o
s:

1. Dolo
r no
cont
rola
do
con
AIN
E o
cont
rain
dicaci
n al
uso
de
esto
s.
2. DPO
en
ciru
ga
may
or.
3. Polit
rau
mati
zado
s.

4. Gran
des
que
mad
os.
5. Dolo
r
visce
ral.
6. Dolo
r en
el
part
o.
Opice
os
mayor
es
Indi
cados
en el
DPO
intens
o.
El
mxim
o
represen
tante
es
la
morfin
a.
Tambi
n se
utiliza
n otros
como
la
metad
ona,
meperi
dina,
fentani
lo
y
remife
ntanilo
.

Mor tratam
fina iento
E del
s elDPO
anal se
gsi admini
co stra
opi por
ceo todas
por las
exc vas y
elen segn
cia to-dos
y eslos
el mtod
pun os
to dispon
de ibles.
refe
rencMeper
ia idina
A
par
a eldosis
rest equipo
o detentes
opi los
ceosefecto
s
.
S clnico
s son
e
abs siorb milare
s a la
e
por morfin
toda a,
s laspero a
vas difere
ncia
a
exc de
epci sta,
n la
de meper
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tran produ
sdr ce
mic abolici
a on del
cut refejo
nea. corneEn al,
el depri
me

muy
poco
el
refejo
tusge
no y la
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gastroi
ntestin
al, es
taquic
ardiza
nte y
vasodilatad
ora;
no
produc
e
espas
mo del
esfnte
r
de
Oddi y
resulta
eficaz
para
contro
lar los
escalof
r-os
postan
estsic
os.
Metad
ona
Es
un
agonis
ta
puro
de
origen
sintti
co
y
equipo
tente a
la
morfin
a. Su

sem las
ivid dosis
a dede
elim metad
ina- ona
cin deben
es individ
de ualizar
23 hse
per tenien
o
do en
con cuenta
vari el
acio riesgo
nes de la
entr acumu
e 13lacin.
y 54
h. Fentan
L ilo
Su
os
efec uso
tos clnico
clni se ha
cos centra
son do
simi princip
lare alment
s ae en el
los acto
de anest
la sicomor quirr
fina gico,
y supero
dur en
la
aci actuali
n
-dad se
osci usa
la tambi
entr n
en
e 6-perfusi
8 hn
hast contin
a 27ua o en
h. PCA
En para el
con control
sec del
uen dolor
cia, postop

eratori
o.

Mzado
s funda
reci menente talmen
men te en
te el
se contro
ha l
del
intr dolor
odu crnic
cido o. Su
el valide
uso z en el
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fent iento
anil del
o endolor
parcagudo
hes postop
tran eratori
sdr o est
mic por
os, deter
pro minar.
duci
end Opice
os
o un
menor
alivi
es
o
Indi
del
cados
dolo
en el
r de
DPO
lent
leve o
a
moder
inst
ado,
aur
habiaci
tualme
n y
nte
de
asocia
una
dos a
dur
analg
aci
sicos
n
apr no
oxi opice
mad os. Los
a dems
72 utiliza
h., dos
utili son:
trama

dol,
coden
a,
dihidr
ocodena.
Trama
dol
Tie
ne una
equipo
tencia
de la
dcim
a
parte
respecto
de la
morfin
a,
siendo
su
activid
ad
analg
sica
interme
dia
entre
la de
la
coden
a y la
de los
opice
os
mayor
es.
El
tramad
ol
puede
provoc
ar
sedaci
n,
sequed
ad de

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,
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in admini
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paci a, con
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morfin
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encia.
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en
dolores
de tipo
medio
o
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intenso
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y
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el
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enient
e
de
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administrar
se por

va n oral
par de
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ral. in
Las sosten
dosi ida 60s
120
reco mg/12
men h.
dadas 9.1.1.
son: 3.
cod Anest
sicos
ena
locale
30
s(46)
mg/
4-6
Los
h
anest
oral sicos
,
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rect previe
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dihi modifi
dro- cacod ciones
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nivel
del
sistem
a
nervios
o una
vez
desenc
adenad
o
el
estmul
o nervioso,
y estn
siendo
utiliza
dos en
el
tratami
ento
del
dolor
postop
eratori
o y del
parto,
por va
epidur
al.

800

FARMACIA
HOSPITALARI

9.1.2. Analgesia controlada

por el paciente (PCA)(47, 48)

La tcnica de la PCA consist

autoadministracin intravenosa por parte del
paciente de pequeos
bolos de un analgsico, a interv
previamente fijados y de acuerdo a sus necesidad
permitiendo ajustar
las tres variables en las que se ap
eficacia de cualquier tratamiento analgsico: 1)
presenta a menudo un ritmo circadiano y se e
con el movimiento u otros estmulos, 2) los
pacientes presentan
una gran variabilidad tanto en lo r
a la intensidad
del dolor como a la respuesta
farmacodinmica de los
frmacos administrados y, 3) lo
opioides tienen un
margen teraputico relativame
estrecho.
Es una tcnica que se ha mos
altamente eficaz comparada con las formas
tradicionales de analgesia y es ampliamente aceptada p
de los pacientes puesto que disminuye su an
y el tiempo
transcurrido entre el inicio del d
demanda anal-

gsica y su administracin.
La PCA puede administrarse
distintas vas,
siendo la intravenosa y la epidura
ms utilizadas en
el dolor agudo; las vas intratecal
subcutnea se utilizan
para perfusiones contnua en el

tratamiento de dolores
crnicos, especialmente oncolg
PCA intravenosa tiene su principal indicacin
alivio del dolor
agudo y en particular en el
postoperatorio.

PCA intravenosa (PCA IV)

Una vez administrado el bolu
pone en marcha
automticamente un dispositivo de
seguridad que impide
cualquier posterior administraci
que haya transcurrido un cierto tiempo desde la p
administracin.
Este tiempo denominado lock ou
tiempo de cierre,
se programa previamente y tiene
objeto dejar al
frmaco un margen de tiempo su
para que pueTabla 10.
Opiceos para
PCA intravenosa
(PCA IV).
Frmaco
Morfina
Meperidina
Metadona
Fentanilo

Bolu
(mg

0,5-2
5-30

0,5-3

0,02-0

Alfentanilo

0,2-0

Sufentanilo

0,003-0

ANESTESIOLOGA
801

30
minuto
efec s en la
tos URPA.
secu Una
ndar vez el
ios pacien
en te
se
rela encuen
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al totalm
frmente
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los dosis
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La se
dosi increm
s deenta
carg un 25a
50%.
pue Si
el
de pacien
ser te
adm experi
inist menta
rada excesiv
en a seda15 acin o

mareo
tras el
bolo, la
dosis
se
dismin
uye en
un 2550%.

PCA
epidur
al
(PCEA
)
La
aplicaci
n de
la
tcnica
de
la
PCA
por va
epidural
surge
en un
intento
por
combin
ar
la
calidad
de
la
analges
ia
espinal
con la
fexibili
dad en
la
aplicaci
n que
permit
e
la
PCA.
Se
persigu

e
o de
alca nervio
nzar s
conc perif
(49
entr ricos
- 51)
acio
nes
El
es- bloque
tabl o
de
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dura perifri
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s, elanests
man icos loteni cales
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ncia mayor
de calidad
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ios straci
de
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por
os as
bolu va
intram
s
gran uscular
la
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PCA
IV,
y
repe dado
su
tidos
menor
.
riesgo
9.1. de
3. efectos
Blo advers
que os ta-

les
como
nusea
s
y
vmitos
,
sedaci
n
y
depresi
n respiratori
a,
adems
de
dismin
uir los
requeri
miento
s analgsicos
adicion
ales.
Con el
bloque
o
nervios
o
se
consigu
e
analges
ia
intensa
,
de
larga
duraci
n
y
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gida al
rea
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afectad
a,
permiti
endo
una
ms
pron-ta
recupe
racin
postop

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oria. es,
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ctual de pie y
ment tobillo y
e

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v

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en
los
paci
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os a
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3

Las
NVPO
pueden
dar
lugar a
una
serie
de
complicacio
nes,
entre
las que
cabe
destaca
r
por
su
gravedad, la
aspirac
in
pulmon
ar del
conteni
do
gastroi
ntestinal,
desgarr
o
o
rotura
del
esfago
,
dehisce
ncia de
heridas
,
prdida
del
humor
vtreo,
aument
o
agudo
de
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aneal,
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agias,
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de
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al, la
anest
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encia
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pre va IM.
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opi accin

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admini
stra a
dosis
de 10
mg en
perfusi
n
IV
de 20
minuto
s cada
6 h.

Drope
ridol
El
efecto
empie
za
a
manife
starse
a
los
3-10
min
tanto
por va
IV
como
IM
y
su
duraci
n es
de 2-4
h para
ambas
vas.
Est

indica
do en
aneste
sia,
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como
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dicacin,
como
tratam
iento

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nto
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de
la 2,5-5
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y
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y
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Al
igual
que
droperi
dol
est
indicad
o como
medicacin
preane
stsica
y
preven
cin de
los
vmitos
sien-

802

FARMACIA
HOSPITALARIA

instaura
dos
se
do lasadminist
a
dosis ra
recom dosis de
endad 4-8 mg
as deIV.
1-3 mg
Graniset
cada 8rn
h
IV
Indic
lenta oado en
IM.
el

30
segundo
s antes
de
la
inducci
n de la
anestesi
a.

Ondan tratamie
de
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las
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nuseas
a
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mitos
ir
vmito postope
ratorios
s
postop a dosis
eratori nica de
os, se1 mg IV
admini lenta en
s-tran 30
4 mgsegundo
IV als y dosis
induci mxima
3
r
lade
aneste mg/da y
la
sia
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desp prevenci
de
es den
nuseas
la operacin y
4 mgvmitos
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oral
cada sometid
a
12 h.as
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1.

BIBLIO
GRAFA

F
ireston
e
L.
Evalua
cin
preane
stsica.
Procedi
mientos de
anestes
ia
clnica
del
Massac
husetts
Genera
l
Hospit
al.
Leonar
d
L.
Firesto
ne. Ed.
Masson
-Salvat.
1 ed.
1991.
Pg: 318.

2.

G
arrido
I, Vara
A.

Evalu anesth
acin esiolo
prea
gy.
nest Morga
sica
n GE.
del
Ed.
paApplet
cient on
&
e
Lange.
quir 2 ed.
rgico. 1996.
Manu 5.
M
al de iller
anest RD.
esiol
Aneste
oga. sia.
Muri Ed.
Doyma
el

3. Ed. .

2
ed.
EL
1993.
A.
6.
H
19
url
97.
MA.
3.
Frma
Rods
cos
J,
Trilla anest
sicos
A,
Carn genera
X. les.
Terap En:
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ca.
a
CaHuma
ptul
na. 3
o
anest ed. Ed
Masso
esia y
n S.A.
analg
1997.
esia.
Barcel
Ed.
ona.
Mass
Pg
on.
4471
488.
ed.
P
2002. 7.
atel
4.
SS,
Clinic
Goa
al
KL.

Desfu
rane.
A
review
of its
pharm
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namic
and
pharm
acokin
etic
proper
-ties
and its
efficac
y
in
genera
l
anaest
hesia.
Drugs
1995;
50:
74267.
8.
W
eis
KH,
Engel
hardt
W. Is
haloth
ane
obsole
te?
Two
standa
rds of
judge
ment.
Anaest
hesia
1989;
71:
26077.
9.
A
nnim
o.
Sevof

uran
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and
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e:
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paris
on
with
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ation
al
anae
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sics.
Drug
s
Ther
Pers
pect
1996
; 7:15.

10.
Grone
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GA.
Mal
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ia.
Ana
esth
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ogy
198
0;
53:
395
423.

11.
Davis
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Cook
DR.
Clinica
l
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agents.
Clin
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maco
kinet
1986;
11:18
-35.
12.
B
ryson
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Fulto
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s
D.
Propo
fol.
An
updat
e
of
its
use in
anaes
thesia
and
conci
ous
sedation.
Drugs
1995;
50:51
3-59.

13.

F
ulton
B,
Sorkin
EM.
Propof
ol. An
overvi
ew of
its
pharm
acolog
y and
a
review
of its
clinica
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1995 utical
;
s.
50:6 16.
C
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57.
LJ,

14.

Sebel
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JD.
Prop
ofol:
a
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intra
veno
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c.An
esth
esiol
ogy
1989
;
71:2
6077.

15.

Edmo
nds
IL.
Monit
oring
respo
nsiveness
during
anaest
hesia.
En:
Jones
G, ed
Baillie
res
clinical
anaest
hesiol
ogy:
depth
of
anaest
hesia.
Londres
WB
Saund
ers,
1989.

Infusi
n
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dor
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la
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exist?
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Anaes
thesio
logy
1990;
73:14.

18.

S
cholz
J,
Steinf
ath M,
Schulz
M.
Clinic
al
pharm
acokine
tics of
alfent
anil,
fentan
yl and
sufent
anil.
Clin
Pharm
acokin
et
1996;
31:75292.

19.

E
gan
TD.
Remif
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Clin
Phar
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199
Pg.
5;
27729:8 93.
0- 21.
N
94.
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20.
block
Bada
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A,
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1998.
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a.
Encycl
3
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ed.
Chir.
Ed
(ElMas sevier,
son
ParisS.A.
France
199
),
7.
Anesth

sieRani
mation
,
36320-A10,
1996,
pg.
16.

23.

C
hassa
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Berra
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Boule
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P.
Alkali
nization
of
local
anest
hetics
:
theor
eticall
y
justifi
ed
but
clinic
ally
useles
s. Can
J
Anaes
th.
1996
Apr;
43(4):
38493.
24.
V
eerin
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Stiens
tra R.
Durat
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block:

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etics:
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and
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s.
.
Reg
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Ane
Med.
sth
1998
Pain Nov;
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.
(11):
199
880-3.
8; 26.
D
23(4 e
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2-6.
s
J.
25.
Intrav
Singh
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R,
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D.
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al
).
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esth

e
of
local
anest
hetic.
En:
Van
Zund
ert A.
Highl
ights
in
Regio
nal
Anaes
thesia
and
Pain
Thera
py.
VIII.
1999.
Limas
sol,
Cypru
s.
Pg.
220226.

ANESTESIOLOGA
803

27.

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49:5
2832.

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199
9.
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l,
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Pg.
255260.

31.
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