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Escola Paulista de
Medicina, Universidade
Federal de So Paulo, So
Paulo, Brasil.
2 Instituto Superior de
Cincias do Trabalho e
da Empresa, Instituto
Universitrio de Lisboa,
Lisboa, Portugal.
3 Faculdade de Cincias
Mdicas, Universidade
Estadual de Campinas,
Campinas, Brasil.
1
Correspondncia
L. C. O. Cecilio
Departamento de Medicina
Preventiva, Escola Paulista
de Medicina, Universidade
Federal de So Paulo.
Rua Botucatu 740,
So Paulo, SP 04023-062,
Brasil.
luizcecilio60@gmail.com
Abstract
Resumo
This study aimed to characterize which regulatory logics (other than government regulation)
result in healthcare output, using a two-stage
qualitative study in two municipalities in the
ABCD Paulista region in So Paulo State, Brazil.
The first stage included interviews with strategic actors (managers and policymakers) and key
health professionals. The second phase collected life histories from 18 individuals with high
health-services utilization rates. An analysis of
the researchers involvement in the field allowed
a better understanding of the narratives. Four
regulatory systems were characterized (governmental, professional, clientelistic, and lay), indicating that regulation is a field in constant dispute, a social production. Users action produces
healthcare maps that reveal the existence of other possible health system arrangements, calling
on us to test shared management of healthcare
between health teams and users as a promising
path to the urgent need to reinvent health.
O estudo teve como objetivo caracterizar que outras lgicas de regulao, para alm da governamental, resultam na produo do cuidado, por
meio de pesquisa qualitativa realizada em dois
municpios do ABCD Paulista, So Paulo, Brasil,
em duas etapas. Na primeira, foram realizadas entrevistas com atores estratgicos (gestores e polticos) e atores-trabalhadores-chave. Na segunda, foram coletadas histrias de vida de 18 pessoas com
elevada frequncia de utilizao de servios de
sade. A anlise de implicao dos pesquisadores
com o campo permitiu uma melhor compreenso
das narrativas. Foram caracterizados quatro regimes de regulao (governamental, profissional,
clientelstico e leigo), indicando que a regulao
campo em permanente disputa, uma produo
social. Com o seu agir, os usurios produzem mapas de cuidado que nos indicam como h outros
arranjos possveis de sistemas de sade, representando um convite para experimentarmos a cogesto do cuidado entre equipes e usurios, como caminho promissor para a inadivel necessidade de
reinveno da sade.
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00055913
Introduo
H razovel literatura sobre definies de regulao 1,2,3. Na sua dimenso governamental, a
regulao assistencial entendida como a disponibilizao da alternativa assistencial mais
adequada necessidade do cidado, de forma
equnime, ordenada, oportuna e qualificada, efetivada por meio de complexos reguladores, articulada com a avaliao das necessidades de sade,
planejamento, regionalizao, programao e
alocao de recursos, alm das aes de avaliao
e controle 4.
Fala-se, portanto, de disponibilizao da
assistncia de forma oportuna e qualificada, o
que nos leva a apontar uma trplice definio de
acesso: ele um chegar l, no tempo adequado, obtendo o que se precisa. O estudo partiu do
pressuposto de que essa definio (qual o lugar,
o tempo e o cuidado adequado?) depende dos
atores que a enunciam, sendo, portanto, marcada por dissensos, o que nos permite afirmar
que da natureza da regulao ser campo de
conflitos e disputas, muito mais do que um simples ordenamento burocrtico-administrativo.
Assumindo que regulao so regras do jogo que
vo sendo socialmente produzidas e negociadas,
possvel pensar a regulao como uma produo social 5,6,7,8.
Ao olhar a regulao sobre tal prisma, mais
do que buscar os marcos jurdicos e regulatrios
dos sistemas de sade, e/ou sua historicidade,
e como os atores sociais governamentais constroem os complexos reguladores, interessava
compreender como outros atores, em particular
os usurios, atuam na regulao do sistema na
busca pelo cuidado em sade. Estudos anteriores enfocam as legislaes e os modelos sobre a
regulao na sade 1,2,3,9,10,11, entretanto, no
localizamos artigos sobre como os usurios atuam ativamente nos processos regulatrios. O objetivo central da investigao, e que lhe confere
originalidade, foi caracterizar as vrias lgicas
de regulao do acesso e consumo dos servios
de sade existentes, para alm da regulao governamental, com particular nfase no que est
sendo denominado, no artigo, de agir leigo.
Percurso metodolgico
O estudo, de carter qualitativo, foi realizado
em dois municpios de grande porte da regio
do ABCD Paulista, So Paulo, Brasil. As cidades,
apesar de suas histrias distintas de construo
do Sistema nico de Sade (SUS), contam hoje com uma rede organizada de ateno bsica,
especializada e hospitalar, incluindo servios de
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Resultados e discusso
Os regimes de regulao
A regulao, como apontamos antes, uma produo social, comportando, por isso mesmo,
diferentes lgicas, racionalidades e processualidades ou regimes de regulao, conceito que
ser aprofundado adiante. A regulao, por essa perspectiva, seria a resultante sempre tensa e
provisria do cruzamento de mltiplos regimes
de regulao. A regulao governamental, aquela
que vai sendo produzida pelo arsenal jurdicoinstituinte do SUS, baseia-se conceitual, tica e
politicamente nos princpios de direitos e cidadania, com especial nfase para as dimenses
de universalidade (acesso universal para todos
os cidados) e equidade (com adequao de cuidados particulares a necessidades especficas).
O governo reivindica ser o regulador principal,
seno o nico capaz de garantir tais direitos.
O problema que nem todos os atores sociais
atuam de acordo com isso, buscando mudar as
regras do jogo, portanto, instituindo novos modos de regulao. A regulao uma produo
social que comporta mltiplos regimes de regulao. A regulao processo permanentemente
instituinte e, por isso mesmo, permanente palco
de mudanas.
Os dispositivos legais formais (legtimos, no
sentido weberiano de autoridade racional-legal
do termo) de regulao so de competncia governamental (regulao governamental) e se pretendem ordenadores do acesso. A regulao governamental , ela mesma, resultado de disputas
e acomodaes de possibilidades assistenciais, e,
embora se pretenda racional, ela prpria atravessada por mltiplos interesses e contradies.
Trata-se, agora, de trabalhar com um pouco mais
de cuidado e profundidade a categoria regime de
regulao. Ela uma categoria analtica de inspirao sociolgica, em particular por sua nfase no reconhecimento de regularidades sociais
sincrnicas passveis de serem reconhecidas e
estudadas. Foi possvel perceb-las na constituio e no funcionamento dos sistemas de sade
nos dois municpios estudados, em particular na
primeira fase do estudo.
Foram identificados, j na primeira fase do
estudo, quatro regimes de regulao: o regime de
regulao governamental, o regime de regulao
profissional, o regime de regulao clientelstico e o regime de regulao leiga 21 (Tabelas 2,
3, 4 e 5). Poderamos levantar a hiptese de que
se o presente estudo fosse reproduzido em outros municpios, em futuros estudos, encontraria resultados semelhantes devido ao fato de os
gestores municipais do SUS atuarem em campo
Tabela 1
Principais caractersticas das pessoas estudadas.
Entrevistado
Sexo
Idade
Situao familiar
Situao de trabalho
Casada, 3 filhos,
Depresso ps-parto e
O filho enfermeiro.
restaurante.
e hemorragia ginecolgica
(anos)
rica
Feminino
44
Feminino
47
sndrome do pnico.
anemia.
Lrio
Masculino
64
Miostis
Feminino
35
Casada, 3 filhos.
Moram todos juntos.
Hortnsia
Feminino
72
servios domsticos.
indstria automobilstica.
cardiopatia.
Do lar.
auditivas.
uma UBS.
Orqudea
Feminino
39
Casada, 7 filhos.
Manac
Masculino
57
indstria automobilstica.
Jasmim
Masculino
Casado, 1 filha.
indstria automobilstica.
Rosa
Feminino
48
Cncer de mama.
trs anos.
diabetes mellitus.
Do lar.
indstria alimentcia.
Margarida
Magnlia
Feminino
Feminino
52
57
dificuldade de locomoo.
e a me.
Flor de Bambu
Masculino
73
Casado, 6 filhos.
Masculino
54
cardiopata.
limpeza, em servios do
esposa e um filho.
Amarlis
Feminino
70
da irm.
Violeta
Camlia
Jacinto
Dlia
Feminino
Feminino
Masculino
Feminino
70
52
60
57
dois netos.
SUS local.
e com o filho.
bab.
transplante de rim.
vigia).
Artrose, cncer de ovrio,
aposentado.
fora.
HAS.
ACS: agente comunitrio de sade; HAS: hipertenso arterial sistmica; SUS: Sistema nico de Sade; UBS: unidade bsica de sade.
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Tabela 2
Caractersticas do regime de regulao governamental.
Caractersticas
Atores
Controle de
A autoridade formal de legislar, de normalizar, de alocar recursos visando, por exemplo, ampliao de oferta, seja via contratao
recursos
de pessoal, seja pela compra de servios do setor privado. No limite, tem autoridade para a interveno em servios privados
(desapropriaes, intervenes administrativas, outros) alegando-se a defesa de direitos pblicos.
Modos de
1. Regulao governamental burocrtica (vertical, normativa, centralizada): atua segundo os princpios burocrticos de autoridade
operao
legtima, competncia tcnica, comunicao formal, impessoalidade, segundo as definies weberianas de burocracia.
2. Regulao governamental negociada (pactuada, descentralizada, com compartilhamento e responsabilidades): atua segundo os
princpios do agir comunicativo, adotando regras flexveis e contratualizadas entre os vrios atores.
Produtos
Resultados
Tabela 3
Caractersticas do regime de regulao profissional.
Caractersticas
Atores
Controle de
Os contatos pessoais;
recursos
Modos de
Burocrtico: subordina-se regulao formal, desobriga-se, atua como operador das regras governamentais. O profissional como
operao
Produtos
Resultados
Tabela 4
As caractersticas do regime de regulao clientelstica.
Caractersticas
Atores
Controle de
Apoio poltico ou oposio, sendo o voto a moeda de troca, seja para obt-lo dos potenciais eleitores nos processos eleitorais, seja
recursos
para apoiar projetos do executivo que dependem do poder legislativo para aprovao de seu oramento e de seus projetos. Por isso,
seus atores mais reconhecidos so os membros dos legislativos locais: os vereadores.
Modos de
Presso e barganha: a troca muito clara e direta, ou seja, acesso aos servios em troca de votos. Nele, tambm poderemos ver
operao
diferentes modos de composio com o regime de regulao governamental, em particular sua flexibilizao ou agilizao, e com o
regime de regulao profissional.
Produtos
Resultados
A soluo de problemas de acesso para aqueles usurios que conseguem um contato favorvel;
O aumento do prestgio do ator que consegue, via barganha ou presso, produzir o bypass;
A diminuio da capacidade poltica e operacional da regulao governamental de produzir equidade;
A instrumentalizao, pelo governante, de apoio poltico para seus projetos.
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Tabela 5
Caractersticas do regime de regulao leiga.
Caractersticas
Atores
Usurios; cuidadores informais; familiares; parentes; vizinhos e amigos: pessoas vivendo problemas de sade que recorrem aos
recursos globais de sade disponibilizados no SUS e noutros setores de produo de sade, como o suplementar.
Controle de
Cognitivos: todas as formas de conhecimento que esses atores adquirem por meio do saber baseado na experincia e submetido
recursos
a processos de constante reflexividade, de carter informal, de natureza objetiva e articulado a diferentes mbitos locais, ganhando
cumulatividade ao longo das diferentes fases do ciclo de vida a importncia dos espaos e dos tempos. Mas tambm de natureza
subjetiva, na medida em que a interiorizao de todas essas formas de saber, baseado na experincia, d origem construo de
vrios projetos de identidade como usurio.
Relacionais: composio e dimenso das redes de parentesco; composio e dimenso das redes sociais de vizinhana; a pertena
e o agir nas redes sociais de influncia: as redes de relaes profissionais; as redes de sociabilidades volta das crenas e dos
cultos (religiosos, espirituais etc.), volta das filiaes e militncias partidrias; volta dos crculos de convvio em festividades
pblicas, em festas nas famlias e nas comunidades. Os sistemas de referncia mais valorizados por cada usurio (as referncias
profissionais, as referncias do mundo da vida dos usurios as suas mundividncias e as suas multivivncias).
Econmicos: rendimentos, salrios, penses, emprstimos e outras formas de aquisio de dinheiro que permitam aceder
e/ou comprar os bens de sade, pblicos ou privados, de carter mais ou menos mercantil, desde os planos de sade, os
medicamentos, as consultas, as cirurgias, os exames etc.
Modos de
Estratgias de tentativa/erro: por experimentao sucessiva, por obteno de contatos estratgicos, por criao de vnculos, por
operao
Produtos
Os mapas de cuidado.
Resultados
Reduzir a disjuno entre seu tempo (o tempo vivido da doena/sofrimento), o tempo do gestor (o tempo da racionalizao dos
recursos dentro de sua governabilidade) e o tempo dos profissionais (o tempo do seu fazer profissional);
Flexibilizar os circuitos governamentais e, desse modo, acionar formas no previstas de articulao funcional, profissional e
organizacional;
Articular diferentes sistemas teraputicos na organizao do seu mapa de cuidado.
garantir o acesso aos servios de sade na qualidade e rapidez demandadas pela populao,
limitados por uma baixa governabilidade caracterizada, entre outras coisas, pela dificuldade de
fixao de mdicos nas equipes de sade, pela
insuficincia dos recursos financeiros, pela baixa oferta de algumas especialidades na cidade e
pela no gesto de equipamentos regionais (sob
gesto do estado) para compor redes mais completas de cuidado; (b) a importncia da regulao clientelstica, em particular a realizada pelos
vereadores; (c) a fora da regulao profissional,
em particular dos mdicos, mas no s deles,
pois vrios outros profissionais de sade tambm regulam. J nessa fase exploratria da pes-
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tal protagonismo leigo ficou ainda mais evidente, autorizando-nos a dizer que no h paciente
que, de uma forma ou de outra, no exercite seu
posicionamento diante da doena: ao elaborar
suas explicaes do adoecimento, seja utilizando fartamente o modelo biomdico, com maior
ou menor preciso, seja produzindo explicaes
de ordem mais subjetiva (essa minha doena
veio do tempo que cuidei da minha me doente),
seja ao procurar estabelecer vnculos com profissionais que funcionem como referncia ou uma
espcie de salvo-conduto ou chave para acessar os recursos necessrios para o seu cuidado;
ao ir produzindo um aprendizado, muitas vezes
na base da tentativa e erro, quase sempre compartilhado com outras pessoas vivendo problema parecido com o seu. Nas sociedades atuais,
a Medicina imps-se como a monopolizadora
das respostas para tais necessidades humanas.
Uma Medicina institucionalizada, tecnificada,
especializada, mas, ainda assim, o horizonte
no qual os sujeitos do estudo, sejam da primeira
ou da segunda fase, reconhecem estar os recursos capazes de suprir tais necessidades. No adquiriu relevncia, durante a pesquisa, o relato de
utilizao de recursos alternativos ou de prticas populares para a produo do cuidado, com
exceo do relato de uma bem sucedida terapia
religiosa por uma entrevistada, provavelmente
pela importncia da Medicina, nas duas cidades
estudadas, na composio do cuidado de seus
cidados.
Podemos identificar trs elementos que pautam o agir leigo: (a) reduzir a disjuno entre seu
tempo (o tempo vivido da doena/sofrimento),
o tempo do gestor (o tempo da racionalizao
dos recursos dentro de sua governabilidade) e
o tempo dos profissionais (o tempo do seu fazer
profissional); (b) encontrar o bom mdico; (c)
produzir um mapa de cuidado estvel, sobre o
qual tenha algum controle e previsibilidade.
O sistema de sade do usurio tem sua expresso em um mapa do cuidado. Um mapa do
cuidado formado pelo conjunto de pontos de
acesso e cuidado que cada pessoa vai produzindo, a partir de suas necessidades e experincias,
nos diferentes momentos da vida. Embora haja
pontos em comum entre os conceitos de itinerrios teraputicos e mapas de cuidado, esses
ltimos so formulados na perspectiva de serem
utilizados como dispositivo com potencial de incorporao gesto dos cuidados das pessoas,
como instrumento de negociao teraputica
e desenvolvimento de estratgias solidrias entre
equipe e usurios. Os mapas do cuidado, quando
incorporados ao processo de cuidado, so mveis e contingentes e podem ser redesenhados
ou reconfigurados continuamente. Os itinerrios
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Concluso
Podemos concluir este trabalho dizendo que os
pressupostos iniciais do estudo foram, em boa
medida, confirmados: para alm da regulao
governamental, h outras lgicas regulatrias
operando, o que resulta em complexa trama de
interaes, complementaridades, disparidades
e contrastes, mas tambm disputas de sentidos
e modos de se fazer a regulao. Tudo isso nos
leva a considerar que a regulao do acesso e
consumo dos servios de sade, muito mais do
que uma atividade burocrtico-administrativa,
da esfera ou competncia governamental, uma
produo social, resultante da ao de uma multido de atores sociais. Da sua complexidade e
o ponto de partida que deve ser assumido por
quem deseja fazer a gesto na sade de uma
perspectiva inclusiva e criativa.
No correr do estudo, foi adquirindo centralidade o que denominamos de agir leigo. Seria
o caso, nessa finalizao, de relativizar a carga
quase depreciativa relacionada ao conceito. Ora,
e como vimos antes, por suas origens etimolgicas, os leigos seriam pessoas que no possuem
conhecimento aprofundado sobre determinada
rea. No caso da Medicina institucionalizada, os
leigos seriam os usurios ou os pacientes, exatamente aqueles que no teriam domnio de seu
campo ultraespecializado de conhecimento. Por
tudo que vimos nas narrativas, temos que relativizar e superar tal julgamento. Aqueles que poderiam ser denominados de leigos, os tigres no
linguajar corriqueiro (e depreciativo) da tribo
dos profissionais de sade, so menos leigos do
que imaginvamos. Pelo contrrio, so capazes,
a partir de suas experincias com a doena e o
sofrimento, de produzir um saber assessor ao saber dos especialistas, com fora suficiente para
orientar profundas transformaes nos modos
de se pensar e organizar o cuidado.
Nossos entrevistados revelaram, por suas
tocantes narrativas, como so capazes de produzir novos significados para o mundo do cuidado, reivindicar novidades, sugerir sadas para
os verdadeiros impasses vividos por aqueles que
tm se empenhado em encontrar alguma melhoria para o sistema de sade. Basta lembrar a
generosa apreciao que fazem da rede bsica,
reconhecendo seu valor de uso e conferindo-lhe
novos significados, para alm daqueles que tm
sido formulados pelas polticas oficiais. Basta
lembrar como fazem uso criativo, mais livre, de
mltiplas combinaes entre o plano de sade
(para aqueles que o tm) e os servios do SUS,
sem as travas que parecem separar rigidamente o
que pblico e o que privado, ainda segundo a concepo dos especialistas. Com seu saber
assessor, com seu agir leigo (intencionalmente entre aspas), homens e mulheres nos deram
pistas, no correr da pesquisa, de que h outros
arranjos, outros desenhos possveis de sistemas
de sade. O saber assessor produzido pelo agir
leigo , em ltima instncia, o convite irrecusvel para experimentarmos, com radicalidade, a
cogesto do cuidado entre equipes e usurios,
como o caminho mais promissor para a inadivel necessidade de reinveno da sade, para a
inveno de outros mundos.
Resumen
Colaboradores
Agradecimentos
Aos mestrandos L. A. Oliveira e S. M. Melo, que ajudaram
na coleta das histrias de vida e na anlise do material
emprico, e T. O. Braz e F. A. O. Albieri, que trabalharam
na anlise do material emprico e na reviso bibliogrfica do artigo. doutoranda C. R. Magnabosco-Martins e
s pesquisadoras L. Teixeira e F. C. B. Campos, que contriburam na anlise dos dados. Aos agentes comunitrios em sade, que indicaram os usurios, e s pessoas
que se dispuseram a nos contar suas histrias de vida.
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Recebido em 25/Jun/2013
Verso final reapresentada em 25/Nov/2013
Aprovado em 08/Jan/2014