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SERVICIO DE SALUD ARAUCANA SUR

DEPARTAMENTO DE LA RED ASISTENCIAL


PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
ENDOCRINOLOGIA

PROTOCOLOSDEREFERENCIAY
CONTRARREFERENCIA

DEMENCIAS
SEPTIEMBRE DEL 2011

ELABORADO POR
INTEGRANTES

NOMBRE ESTABLECIMIENTO
Mdico Especialista
Pa Garca
Hospital HHA. Temuco
Mdico APS
Hctor Jara
Hospital Familiar y Comunitario
Saavedra
COORDINADORA
Soledad Garca
Depto APS y Red Asistencial
Servicio Salud Araucana Sur

FIRMA

REVISADO POR:

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ENDOCRINOLOGIA

DEMENCIAS

PROTOCOLO REVISADO POR:


Mdicos y profesionales de equipos de salud de los establecimientos de la APS del
Servicio de Salud Araucana Sur.
Mdicos especialistas Neurlogos del Hospital Hernn Henrquez Aravena de
Temuco y Psiquiatras Del Nivel Secundario.
Asesores tcnicos del Departamento de APS y Red Asistencial SSAS

PROTOCOLO APROBADO POR:


Consejo Integrador de la Red Asistencial del Servicio de Salud
Araucana Sur, en sesin del 21 de diciembre del ao 2011.

PROTOCOLO AUTORIZADO POR:


DRA. MARA ANGLICA BARRA
SCHULMEYER
DIRECTORA DEL SERVICIO DE
SALUD ARAUCANA SUR

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OBJETIVOS
1. OBJETIVO GENERAL:
Definir un sistema de referencia y contrarreferencia para la Red Asistencial de
salud para los pacientes portadores de Demencia con el objetivo de fortalecer la calidad
de la atencin, el uso de los recursos y optimizar la comunicacin entre los diferentes
niveles de atencin.

2. OBJETIVOS ESPECFICOS:
Implementar un flujograma de referencia y contrarreferencia para pacientes
con deterioro cognitivo
Optimizar el acceso a la atencin por neurlogo y psiquiatra de los
pacientes derivados desde atencin primaria.
Entregar al mdico de atencin primaria una estrategia para la evaluacin y
manejo del paciente con demencia, previo a la derivacin a especialista.
Consensuar criterios de derivacin entre el nivel primario y secundario de
atencin primaria.
Orientar el seguimiento y manejo en la atencin primaria, posterior a la
evaluacin por especialista.

USUARIOS
Este protocolo est destinado a aquellos profesionales y tcnicos que participan de
la atencin directa de pacientes:
Mdicos especialistas que atienden los pacientes derivados de Atencin Primaria.
Mdicos de Atencin Primaria .
Enfermeras y otros profesionales no mdicos que realizan atenciones del adulto y
adulto mayor.
Equipos de cabecera con poblacin a cargo en APS
Personal con atencin en servicios de urgencia de la Red

ALCANCE
Este protocolo deber ser aplicado en todos los establecimientos de la Red
Asistencial del Servicio de Salud Araucana sur, y deber estar en conocimiento de los
Directores de establecimientos, Jefes de Servicio y jefes de Programa, as como
Encargados de Sector.

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DOCUMENTACIN DE REFERENCIA
Gua Clnica Trastornos Cognitivos y Demencia en el Adulto Mayor, de los Drs.
Patricio Fuentes, Archibaldo Donoso, Andrea Schalasky, Sra Alicia Villalobos y Sr.
Luis Flores
Journal of the American Medical Association 1993;269(18):2386-239
Gua Clnica Minsal 2008 Examen medicina Preventiva
Sitio web MINSAL: www.minsal.cl: Manual de Aplicacin del Examen de Medicina
Preventiva del Adulto Mayor (Salud del Adulto)

RESPONSABLES DE LA EJECUCIN
Mdicos familiares, generales y/o mdicos de otras especialidades que desarrollan
labores en establecimientos de Atencin Primaria de la Red Asistencial del Servicio de
Salud Araucana Sur.
Mdicos Neurlogos, Psiquiatras e Internistas de la Red, includo el Hospital Hernn
Henrquez Aravena.
Mdicos de Servicios de Urgencia
Profesionales No Mdicos y Tcnicos de APS

DISTRIBUCIN
Este protocolo deber estar en conocimiento de los mdicos generales y equipos de
salud de APS de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucana Sur, adems de
personal administrativo de SOME y encargados de lista de espera.
Mdicos Neurlogos, Psiquiatras, Internistas y de servicios de urgencia de la Red
Asistencial
Asesores del Departamento de APS y Red Asistencial.
Asimismo deber quedar una copia en los boxes de atencin de los
establecimientos de la Red.

RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO


Sern responsables del buen manejo de este documento, cada Director de
Establecimiento, junto con el Subdirector Mdico y el mdico encargado de la priorizacin
de pacientes con interconsultas y los profesionales del Comit de Gestin de lista de
espera del establecimiento, quienes velarn por la correcta aplicacin y el cumplimiento
de lo establecido en el presente protocolo; sin desmedro de ello, podrn efectuar
observaciones y sugerir modificaciones segn evidencia cientfica existente.

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CONTENIDOS ESPECFICOS
1. DEFINICIN:

Trastorno cerebral adquirido, crnico y progresivo, que afecta el intelecto y la conducta, y


es de magnitud suficiente para afectar las actividades de la vida diaria del paciente
Es un sndrome, ya que hay muchas enfermedades que se manifiestan como demencia

2. EPIDEMIOLOGA:

La demencia afecta aproximadamente a un 5-8% de los individuos de ms de 65 aos, a un


15-20% de los de ms de 75 aos y a un 25-50% de los de ms de 85 aos.
La enfermedad de Alzheimer es la demencia ms frecuente (50-75% del total de las
demencias), con una mayor proporcin de pacientes en los grupos de mayor edad.
La demencia vascular ocupa el segundo lugar.
Las demencias no slo afectan al paciente, sino adems, al conjunto del ncleo familiar. Se
puede calcular que aproximadamente 712.000 personas estn directamente afectadas por las
demencias en Chile.

La capacidad laboral de los cuidadores se encuentra afectada en el 34% de los casos, entre
los cuales un 50% se jubila anticipadamente y un 39% debe cambiar de trabajo, adems de
verse afectados por mltiples problemas de salud (lumbago crnico, trastornos del sueo,
otros).
Por ser una patologa de difcil diagnstico, se estima que aproximadamente el 75% de los
pacientes con demencia moderada a severa, no son pesquisados por los mdicos de atencin
primaria. (Guiffors y Cummings 99).
Y en el caso de los pacientes con trastornos cognitivos leves en ms del 95%

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3. FUNDAMENTOS PARA LA SOSPECHA CLNICA E INDICACIONES DE


EVALUACIN:

El diagnstico es eminentemente clnico y requiere estar alerta a sntomas iniciales, aplicar


instrumentos de diagnstico, hacer diagnstico diferencial y etiolgico.
Criterios diagnsticos, DSM IV:
A. Presencia de mltiples dficits cognitivos
1. Memoria
2. 1 o ms de los siguientes
a. Afasia
b. Apraxia
c. Agnosia
d. Disfuncin ejecutiva
B. Dficit provocan deterioro significativo en actividad social o laboral
C. El deterioro es gradual y progresivo
D. No se deben a otras enfermedades del SNC, sistmicas ni abuso de
sustancias
E. Los dficit no aparecen en contexto de delirium
F. La alteracin no se explica mejor por otro trastorno del eje I

Utilidad:
Permiten unificar criterios
Son de fcil aplicacin

Desventajas:
Para demencias no Alzheimer no es tan sensible
No todas las demencias son progresivas
Ejemplo demencia post TEC
El curso no siempre es gradual
Ejemplo demencia vascular

La primera pregunta que cabe hacerse ante un paciente que presenta un trastorno cognitivo,
es determinar si estamos ante un proceso patolgico o normal del envejecimiento.

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Diagnstico diferencial entre el envejecimiento normal y el envejecimiento patolgico


(adaptado de Brodaty 1998)
Adulto mayor normal

Adulto mayor patolgico

De fragmentos o detalles de un evento

De la ocurrencia de un evento

Olvidos ms caractersticos no
aumentan en frecuencia

Aumentan en frecuencia

Ocasional

Frecuente

Capacidad de recordar informacin con


ayudas externas (ndices, etc.)

Progresivamente se va perdiendo

Capacidad de usar mtodos


mnemotcnicos

Progresivamente se va perdiendo

Conservado

Disminuye progresivamente

Normal

Disminuye progresivamente

Capacidades de las actividades de la vida


diaria

Conservada

Disminuye progresivamente

Perfil temporal

Conservado

Deterioro progresivo

Olvidos

Olvidos de tipo atencional


Olvidos de palabras o nombres

Clculo
Comprensin de un programa de TV, un
libro o un programa de radio

La aplicacin del EFAM, que incluye el Minimental abreviado, debe realizarse al 100% de
los adultos mayores que se encuentran en control.
Si del Minimental abreviado, se obtiene un puntaje < a 13 puntos, corresponde aplicar el
Yesavage (depresin geritrica) y Pfeffer (funcionalidad) al acompaante del paciente.
Para evaluar el deterioro cognitivo se debe realizar un estudio clnico con una evaluacin
neurolgica que incluya el examen de las funciones cognitivas y el test de actividades
funcionales: Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE, versin original) y el test
de Pfeffer ( PFAQ). Ver Anexo N1

El punto de corte para el diagnstico de demencia es de un puntaje < 21 en el MMSE y


un puntaje > 6 en el PFAQ. Es importante considerar el nivel educacional del paciente en la
evaluacin. Ver Anexo N2

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Son sntomas de alerta:


o Episodios de desorientacin espacial
o Prdida de memoria, que se manifiesta en olvidos frecuentes y dificultad para
aprender y retener nueva informacin. Estos olvidos deben ser corroborados por el
familiar o el acompaante.

o Consulta por la falla de memoria por parte de la familia y no del paciente mismo.
o Ausencia de queja del paciente sobre sus dificultades cognitivas o queja poco
especfica.

o Errores en actividades de la vida cotidiana, especialmente en la gestin del dinero,


la toma de medicamentos, la utilizacin de los medios de transporte y capacidad de
usar el telfono.

o Conductas desajustadas, prdida del control social.

o Alteraciones emocionales y conductuales tales como pasividad, depresin o


labilidad emocional. Tendencia a la inercia y apata.
o Cuadros psiquitricos de inicios tardos, tales como depresiones, manas y/o delirio
en sujetos sin antecedentes psiquitricos previos.

Una vez que se pesquisa un trastorno cognitivo, debe diferenciarse entre uno de inicio
agudo y uno progresivo.
Si es de instalacin aguda, habitualmente corresponde a un estado confusional agudo que es
una urgencia mdica

Cuadro para diagnstico diferencial:

Inicio
Duracin

Estado Confusional
Agudo
Das o semanas

Demencia
Insidioso
Crnica

Curso a lo largo del da

Vara por horas o momentos

Ms estable a lo largo del da

Nivel de conciencia

Bajo y fluctuante

Normal

Desorientacin

Precoz y muy intensa

No precoz
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Atencin

Muy alterada

Poco alteradas

Alteraciones de la percepcin
(alucinaciones)

Frecuentes

Ms raras

Afecto

Miedo, ansiedad, irritabilidad

Inestable

Psicomotricidad

Alterada, hiper o hipoactivo

Ms conservada

Adaptacin al dficit

Pobre

Relativamente buena

Si se trata de un deterioro cognitivo de instalacin gradual y con persistencia en el tiempo,


es importante diferenciar entre:
Un cuadro de origen psiquitrico (depresin, enfermedad bipolar, psicosis)
Un cuadro demencial de origen neurolgico
Una demencia potencialmente reversible secundaria a un problema metablico y/o
abuso de frmacos o substancias
Un trastorno cognitivo mnimo o leve no demenciante, que agrupa a varios factores
(Deprivacin socio-cultural, desaferentacin sensorial, analfabetismo, brechas
culturales, el trastorno cognitivo mnimo o leve).
Por su relevancia clnica y la reversibilidad de los trastornos cognitivos asociados a
depresin con tratamiento adecuado, es relevante realizar un correcto diagnstico
diferencial entre un trastorno cognitivo asociado a depresin y la enfermedad de Alzheimer

Evolucin

Trastorno cognitivo asociado a


depresin
Rpido, semanas a meses. Se puede
establecer generalmente la fecha de
inicio con precisin.
Rpido; evolucin en meses.

Insidioso, lento, en meses o


aos. No se puede establecer
precisamente la fecha de inicio.
Lento, deterioro progresivo.

Historia familiar

+ Trastorno afectivo.

+ Demencia.

Queja

Frecuente y detallada queja de prdida Pocas quejas.


cognitiva y de tristeza.

Inicio

Sntomas
Conciencia de
sntomas
por
entorno
nimo

Enfermedad de Alzheimer

+ Estrs.
+ Indiferencia.
+ nfatiza dificultades.
+
Subestima
dificultades.
+ Enfatiza fracasos.
+ Piensa rendir bien.
los La familia es consciente del trastorno La familia lo desconoce
durante mucho tiempo.
el y de su severidad.
Depresivo, triste, estable.

Sin
nimo
depresivo,
depresin poco marcada y
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Destrezas sociales
Ritmo circadiano

presencia de fluctuaciones.
Prdida no proporcional a trastorno Conservadas.
cognitivo.
+ Peor en las maanas.
+ Peor en las tardes.

Inconsistente, variable
Prdida de memoria para hechos
Prdida de memoria recientes y lejanos.
Lagunas de memoria para hechos o
periodos especficos.
Dficit de la recuperacin*

Consistente.
Prdida de memoria, sobre
todo para hechos recientes o
reciente a largo-trmino.
Lagunas de memoria poco
frecuentes.
Trastorno
del
almacenamiento**
* Los pacientes logran recuperar la informacin con lentitud y la introduccin de claves
facilita el recuerdo de la informacin.
** La introduccin de claves no ayuda a recuperar la informacin.
Una vez que se defina se trata de un trastorno secundario a una causa neurolgica, es
importante descartar si es reversible o no.
Para ello el estudio complementario (de todo trastorno cognitivo) incluye los siguientes
exmenes:
Hemograma y VHS.
Perfil Bioqumico (Calcema-Fosfema, Pruebas hepticas).
Orina Completa.
Serologa (les).
Determinacin de hormonas tiroideas.
Estudio de factores de riesgo cardiovascular: presin arterial, perfil lipdico.
Electrolitos plasmticos
Interrogatorio detallado y dirigido sobre el tratamiento farmacolgico en curso.

Adems de los exmenes obligatorios, se deben considerar los siguientes complementarios


opcionales a ser solicitados segn evaluacin del especialista:
Determinacin de B12 y Folato (pacientes con anemia macroctica, sospecha de
mala absorcin, alcohlicos)
Serologa HIV
Neuroimgenes: No existe evidencia actual para recomendar el estudio de
neuroimgenes en todo paciente con trastorno cognitivo (Condeferer et al., 2003).
Ante la ausencia de evidencia, se recomienda realizar un escner cerebral y/o RNM en
pacientes con (adaptado de Paterson et al.,1999):
o Deterioro cognitivo acelerado (en 1 2 meses) de las capacidades cognitivas y/o de
la funcionalidad sin una causa clara.
o Sntomas o signos neurolgicos focales.
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o Sntomas neurolgicos sin clara explicacin (crisis convulsivas o aparicin de


cefaleas importantes).

o Trada de Adams (hidrocefalia normotensiva en adultos: demencia, incontinencia y


trastornos de la marcha)
o Trastornos de la marcha, atxica.
o Trauma crneo-enceflico reciente o importante.
o Tratamiento anticoagulante o antecedente de un trastorno de la coagulacin
o Historia de cncer.
o Presentacin atpica de los sntomas cognitivos (por ejemplo, predominio de las
dificultades de lenguaje).
Si es un trastorno cognitivo de origen neurolgico no reversible, debemos discernir si se
trata de un cuadro demenciante o no demenciante
Los trastornos cognitivos no demenciantes son denominados trastornos cognitivos leves
amnsicos o multidominio y lo fundamental para diferenciarlos es determinar si el trastorno
cognitivo interfiere con las actividades sociales, laborales, vocacionales o de la vida
cotidiana, es decir, si afecta la capacidad funcional.
Esta distincin debe hacerse considerando el interrogatorio a un acompaante sobre las
actividades de la vida diaria y el anlisis de los resultados del Pfeffer y de los tems de la
vida diaria del EFAM
Una vez que concluimos que estamos frente a un sndrome demencial, es importante
establecer el tipo de demencia
La evaluacin clnica de la demencia debe precisar el tipo de trastorno cognitivo: si
predomina un trastorno de la memoria u otra dificultad cognitiva y si est asociada a otras
alteraciones cognitivas como: apraxia,1 agnosias,2 trastornos del lenguaje3 y signos de
disfuncin frontal4, lo que conduce al primer criterio para el diagnstico del sndrome
demencial (la presencia de dficit cognitivos en mltiples reas). Para identificar la causa
de la demencia, los estudios complementarios de laboratorio son esenciales.

Defecto en la ejecucin de un acto motor aprendido que no puede atribuirse a un defecto motor
simple (como una parlisis) ni a una falta de intencin, sino que a una prdida de los engramas
motores aprendidos. Incluye defectos del dibujo, del uso o pantomima de uso de objetos, de la
capacidad de vestirse.
2
Incapacidad de reconocer dibujos, rostros u otros estmulos que no pueden atribuirse a un
defecto sensitivo elemental, sino que a una incapacidad de procesarlos.
3
Pueden ser trastornos del discurso (prdida de coherencia, laconismo, logorrea, en otros trminos
un discurso muy incoherente), incapacidad de comprender las metforas, afasias (defectos en la
evocacin del nombre, sustitucin de fonemas o palabras, defectos gramaticales) y disartrias (mala
articulacin de los fonemas de causa neurolgica). Los sndromes frontales se expresan como
trastornos de la programacin de la conducta, ya sea prdida de iniciativa, apata o iniciativas
desajustadas).
4
Una disfuncin frontal consiste en una dificultad para planificar las actividades de la vida diaria y
razonar.

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Los elementos que permiten orientar el diagnstico diferencial de los principales sndromes
demenciales son:

Enfermedad de Alzheimer: se presenta como un trastorno progresivo de la memoria


reciente, que es siempre seguido por un dficit de otras funciones cognitivas (lenguaje,
razonamiento, capacidades viso-constructivas, etc.) es de inicio insidioso, con una
duracin > a 6 meses. Estudios radiolgicos habituales pueden ser normales o presentar
una atrofia inespecfica; es frecuente que se asocien signos de microangiopata
isqumica, es decir pequeas lesiones de la sustancia blanca cerebral de origen vascular.
Ausencia de otras causas identificables de demencia (los principales diagnsticos
diferenciales de la enfermedad de Alzheimer son la depresin del adulto mayor, la
demencia vascular y otras demencias degenerativas como la demencia fronto-temporal
y Lewy).

Demencias Vasculares: a diferencia del Alzheimer, el inicio de la demencia vascular


frecuentemente es brusco, con una evolucin escalonada a medida que se repiten los
ataques isqumicos transitorios o los infartos, existiendo una relacin temporal con el
inicio de las dificultades cognitivas. El examen neurolgico puede evidenciar algunos
defectos focales (signo de Basbinki, trastorno de la marcha y/o dficit motores, del
campo visual, del lenguaje). Frecuentemente existen factores de riesgo vasculares como
hipertensin, diabetes, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares y cerebro
vasculares previas (los que aumentan la posibilidad de desarrollar una enfermedad de
Alzheimer).

Demencia Fronto-temporales: se caracterizan por un inicio progresivo con importantes


alteraciones del comportamiento (que lo confunde con cuadros psiquitricos), junto con
un trastorno cognitivo en que destaca la alteracin del razonamiento, incapacidad para
la resolucin de problemas y en el lenguaje, pero con relativa preservacin de la
memoria, al menos en las fases iniciales de la enfermedad. Frecuentemente se inicia
antes de los 65 aos de edad.

Demencia por cuerpos de Lewy: trastorno cognitivo progresivo que compromete


particularmente la atencin, las capacidades de razonamiento y resolucin de problemas
y las capacidades viso-constructivas, con presencia de sntomas psiquitricos (delirio
y/o alucinaciones visuales). El curso del deterioro es fluctuante. Hay signos
extrapiramidales como rigidez y lentitud, debiendo sospecharse en sujetos en quienes se
diagnostica una enfermedad de Parkinson que no mejora con levodopa y al poco tiempo
de evolucin (2 a 3 aos) presentan trastornos cognitivos. Similarmente en pacientes en
quienes se diagnostica una demencia, que precozmente presentan un sndrome
parkinsoniano. En la enfermedad de Parkinson, los trastornos cognitivos son de
aparicin tarda despus de 10 a 20 aos de evolucin, debiendo replantearse el
diagnstico de enfermedad de Parkinson ante la aparicin precoz de trastorno cognitivo.

Existen otras causas de demencias, como las infecciosas (SIDA, sfiles, Creutzfeldt Jacob),
las post traumticas (hematoma subdural, secuela TEC), tumorales, metablicas y
endocrinolgicas (insuficiencia heptica, renal, hipotiroidismo), nutricionales (dficit de
Vit B12 y folatos), que se acompaan de elementos clnicos propios de su etiologa.
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4. MANEJO DE LAS DEMENCIAS EN APS


Prevencin:

En patologas como esta, que tienen una alta prevalencia y son de alto impacto familiar y
que no cuentan con tratamientos curativos, la herramienta de mayor importancia es la
Prevencin y Consulta Precoz
Para ello se sugiere utilizar y entregar la cartilla elaborada por la Sociedad de Neurologa,
Psiquiatra y Neureociruga de Chile (SONEPSYN) Ver Anexo N 3
Medidas generales:

Informar y educar a la familia


Apoyar y capacitar al cuidador
Eliminar barreras arquitectnicas en la casa del paciente
Estimular fsica y cognitivamente al paciente
Contactar con asociaciones de familiares de personas que sufren demencia
Para el caso de los trastornos cognitivos secundarios a causas especficas, deben
iniciarse lo ms precozmente posible, por el riesgo de deterioro neurolgico permanente
ante la demora en el inicio del tratamiento especfico, motivo por el que debe derivarse
para evaluacin secundaria (causa vascular: tratamiento antiagregante, anticoagulante y
control de factores de riesgo; alcoholismo: supresin y vitaminoterapia; infecciones del
SNC: tratamiento antimicrobiano; encefalopata metablica o por drogas: correccin del
trastorno o supresin de drogas)

Tratamiento farmacolgico de la demencia:


Existe evidencia, aunque no concluyente, sobre considerar la adicin de vitamina E,
complejo B y Folatos.
El dficit colinrgico es el trastorno neuroqumico ms relacionado con la afectacin de la
memoria, tanto en la enfermedad de Alzheimer, como en las demencias por Cuerpos de
Lewy y Vasculares. Esto ha conducido al empleo de sustancias procolinergicas, entre los
que se destacan el donepezilo y la rivastigmina, drogas que incrementan la disponibilidad
de la aceticolina al inhibir su degradacin por la acetilcolinestarasa. Estos medicamentos
por su elevado costo y riesgos de efectos colaterales deben, en primera instancia, ser
manejados en el nivel secundario.
Medicamentos coadyuvantes
Neurolpticos atpicos para manifestaciones psicticas (Risperidona desde 0,5 a 3
mg al da y Quetiapina desde 12,5 hasta 200 mg al da)
ISRS y antidepresivos duales para sntomas depresivos
Ansiolticos de vida media corta e intermedia para ansiedad (alprazolam y
clonazepam)
Hipnticos y trazodona para insomnio (Evitar el uso de zolpidem. Trazodona no se
encuentra dentro de la canasta bsica)
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Rehabilitacin
Los pacientes con trastornos ligeros o moderados de la memoria son susceptibles de
beneficiarse de programas diseados para establecer rutinas compensatorias que le permitan
superar sus trastornos en la vida cotidiana. Este entrenamiento se basa en lograr la actividad
cerebral del paciente, con estimulacin social, participacin en actividades domsticas,
ejercicios de memoria o de habilidad mental, juegos de saln, bailes o gimnasia, uso de
recordatorios y otros.
Deben adems reforzarse los hbitos de alimentacin e higiene.

Medidas para el bienestar del paciente:


En Etapas Tempranas

En etapas avanzadas

Analizar con la familia las repercusiones que la Conducir al cuidador primario a estimular las
demencia puede tener en ellos.
capacidades remanentes de la persona
Eliminar psicofrmacos que puedan interferir Monitorear y
con la cognicin
psiquitricos
Informar a la familia acerca
implicaciones legales de la afeccin

de

tratar

los

sntomas

neuro-

las Proponer opciones de apoyo para el cuidador:


centros de da, grupos de apoyo

Evaluar la capacidad del paciente para Evaluar la salud y el bienestar del cuidador
conducir vehculos y asumir o mantener otras primario
responsabilidades an vigentes
Referir al paciente y sus cuidadores a la Planear y preparar cuidadosamente la decisin de
Asociacin Alzheimer local, de existir.
institucionalizar
Preparar con la familia las directrices anticipadas
sobre cuidado del paciente terminal

Atencin a los cuidadores:


La condicin de irreversibilidad implica el requerimiento de cuidados crnicos para la
alimentacin, higiene, evitar accidentes y controlar la conducta.
Si adems el cuidador lo estimula a realizar actividades fsicas y sociales y entrenamiento
cognitivo, el paciente podr enfrentar mejor su situacin.
En la mayora de las veces esto es difcil de lograr, por falta de preparacin para esta
funcin que es complicada y prolongada y que frecuentemente implica el abandono de las
necesidades personales de salud y distraccin del cuidador. Por otro lado, a veces adoptan
posturas negligentes, agresivas y violentas.

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Muchos de estos pacientes son enviados a instituciones de larga estada para el cuidado de
enfermos crnicos. Sin embargo, puede ser ms til y econmico el disponer de centros de
atencin diurna donde se brinden cuidados cotidianos y donde un grupo de profesionales
estimule la realizacin de actividades mentales y fsicas, lo cual podra permitir al cuidador
trabajar y realizar alguna actividad independiente, aliviando sus tensiones y mejorando su
actitud ante el cuidado del enfermo.
Evaluar posibilidad de integrar a los cuidadores a las capacitaciones entregadas a los
cuidadores de postrados

Problemas ticos en el manejo de pacientes con demencia:


El uso o no de anticolinestersicos. La eficacia del tratamiento est demostrada, pero es
limitada y su costo es relativamente elevado
El uso de dosis elevadas de tranquilizantes, que puede ser perjudicial para el paciente pero
necesaria para el bienestar de su familia. Lo mismo podra decirse de la internacin
La interdiccin y/o el uso de poderes que seran muchas veces ilegales desde el punto de
vista de la justicia
El maltrato o el abuso del paciente con demencia
La decisin de prolongar la vida de pacientes postrados

Criterios de derivacin
A urgencia
Los sntomas que pueden constituir una emergencia son:
Deterioro cognitivo brusco y/ o rpido.
Prdida reciente de la funcionalidad.
Estado confusional agudo
Debilidad motora.
Convulsiones y movimientos anormales
Prdida de coordinacin y equilibrio.
Si el mdico, en la consulta de morbilidad o de urgencia del adulto mayor, identifica
algunos de estos sntomas, despus de intentar compensar el cuadro agudo debe derivar al
paciente a un servicio de mayor complejidad.

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Causales de derivacin de la APS a un nivel de mayor complejidad (adaptado de Grupo


SAGESSA; http://sagessa.reus.net/grup/pai.html).
Neurolgicas
Pacientes menores de 65 aos
Aquellas demencias en las que hay duda razonable de tratarse de una enfermedad
de Alzheimer: inicio brusco y/o fluctuante y/o manifestaciones atpicas
(convulsiones, focalidad neurolgica reciente, alteracin precoz de la marcha,
alucinaciones en fases no avanzadas, presencias de temblores, rigidez en fases no
avanzadas, etc.).
Aquellos pacientes en los que hay duda razonable de presentar un trastorno
cognitivo: en esas situaciones, puede estar indicada una evaluacin ms completa
de las capacidades cognitivas lo que permitir aclarar el diagnstico.
Aquellos pacientes en los que hay duda sobre si un cuadro psiquitrico est en el
origen de sus trastornos cognitivos: en esas situaciones, puede estar indicada una
evaluacin ms completa de las capacidades cognitivas lo que permitir aclarar el
diagnstico.
Para la realizacin de exmenes complementarios o la prescripcin de
medicamentos no disponibles en la atencin primaria.*
Psiquiatra
Inicio de un trastorno de personalidad/conducta asociado a una alteracin cognitiva
a partir de la quinta dcada.
Depresin resistente al tratamiento habitual.
Sntomas de difcil control relacionados con la demencia: insomnio, irritabilidad,
rebeldes al tratamiento.
* Los medicamentos indicados para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer deben
ser prescritos por un especialista, debido a que slo estn indicados en algunas de las
demencias, a su alto costo y a sus efectos colaterales.

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Algoritmo 1:

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Algoritmo2:

Documentacin requerida para derivacin de pacientes:


Interconsulta con todos los datos requeridos
EFAM, Minimental y resto de test realizados
Exmenes bsicos
Acompaante con conocimiento de los antecedentes

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Criterios para la Contra derivacin desde especialidad hacia APS:


Pacientes con demencias degenerativas, una vez estudiados y con indicaciones
teraputicas especificadas por el neurlogo, pueden ser controlados en la APS,
con controles 1 vez al ao en el nivel terciario.
Pacientes con pseudodemencia depresiva, una vez estudiados y con indicaciones
teraputicas especificadas por el psiquiatra, pueden ser controlados en la APS,
por su equipo de cabecera y segn pautas del programa de salud mental.
Pacientes con demencias de causa metablica, una vez estudiados y con
indicaciones teraputicas especificadas por el internista, pueden seguir sus
controles en la APS.
Otras demencias, segn evaluacin, similar a las anteriores

Ver Formato en Anexo N 4

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Anexo N 1:
EFAM PARTE A

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EFAM PARTE B

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Anexo N 2:

Tabla de referencia en funcin de edad y nivel educativo del sujeto


Edad en aos

Estudios
elementales
Estudios
primarios
Estudios medios

Estudios
superiores

18-

25-

30-

35-

40-

45-

50-

55-

60-

65-

70-

75-

80-

24

29

34

39

44

49

54

59

64

69

74

79

84

>84

22

25

25

23

23

23

23

22

23

22

22

21

20

19

27

27

26

26

27

26

27

26

26

26

25

25

25

23

29

29

29

28

28

28

28

28

28

28

27

27

25

26

29

29

29

29

29

29

29

29

29

29

28

28

27

27

Journal of the American Medical Association 1993;269(18):2386-239

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Anexo N 3:

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Anexo N 4:

Contrareferencia hacia APS


Nombre:
RUT:
Domicilio:
Establecimiento de origen (Centro de Salud/ Hospital):
Diagnsticos:
1.
2.
3.
4.

Edad:
N Ficha:

..

..
..

Resultado exmenes nivel secundario/Terciario, especificando la fecha:

Indicaciones para APS:


Generales:

Rehabilitacin:
.
Farmacolgicas:

Controles:

Fecha:

Nombre, firma y timbre especialista:

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