TRAUMATISMOS TORAXICOS

Son la consecuencia de la accin de un agente traumatico sobre la

superficie del torax.
Los traumatismos en general son muy frecuentes en nuestra poca, se han
convertido en la tercera causa de muerte en los pases industrializados,
despus de las enfermedades cardiovasculares y el cncer.
Los traumatismos son la 1 causa de mortalidad en los menores de 40
aosy representan el 20% de los ingresos en el hospital.
La consecuencia fisiopatolgica de los traumatismos toraxicos (TT) es la
interferencia en la funcin respiratoria o cardiocirculatoria de forma directa;
pues el torax alberga en su interior al corazn, los grandes vasos y los
pulmones.
Se considera en general que el 25% de las muertes que acontecen en las
primeras horas despus de un accidente, es debido a un traumatismo
torcico , y en una proporcin de un 25 y 50% el TT contribuye de forma
escencial en la muerte del accidentado.
CLASIFICACIN:
Los TT se dividen segn presenten solucin de continuidad en la pleura
parietal en:

TT abiertos.
TT cerrados.

LAS LESIONES TORXICAS CERRADAS: se dividen segn el mecanismo

del impacto en:

Impacto frontal del vehiculo: sern lesiones de pared torcica

anterior, contusin miocrdica, neumotrax, contusion pulmonar y en
grandes desaceleraciones, rotura de grandes vasos
fundamentalmente de la aorta.
Impacto lateral: trauma de pared torcica con contusion pulmonar,
neumotrax y rotura de diafragma.
Expulsin del vehiculo: el salir expulsado fuera del vehiculo
multiplica segn algunos autores por 300 la gravedad de las lesiones
y su mortalidad. En estos casos, de forma sistemtica, deberemos
descartar la rotura de aorta torcica.
Lesiones por vuelco del vehiculo: se pueden observar cualquiera
de las lesiones anteriores, sobre todo si el paciente no porta cinturn
de seguridad.
Atropello: es estos casos no son las lesiones torcicas las mas
tpicas, excepto en nios, por su estatura y golpe directo del vehiculo.
Motociclistas: aqu las lesiones torcicas son superpuestas a las
lesiones causadas por expulsin del vehiculo.

Cadas desde grandes alturas: en este tipo de accidentes se

sumarian las lesiones por desaceleracin, con las directas
superpuestas a traumas frontales y laterales.
Explosiones: son tpicas las contusiones pulmonares y el
neumotrax.

TRAUMATISMOS TORACICOS ABIERTOS: en nuestro medio, mas del 90%

son por arma blanca.
Lesiones por arma de fuego: en todos los casos no se podr descartar
nunca inicialmente, lesiones cardiacas o vasculares.
Lesiones por arma blanca: deberemos sospechar siempre de lesin
cardiaca siempre que la herida de entrada este dentro del rectngulo
central torcico, delimitado lateralmente por una lnea que unira el punto
medio de la clavicula con la mamila y el reborde anterior de la ultima
costilla.
FISIOPATOLOGIA:
Desde un punto de vista general, podemos decir que la hipoxia tisular, la
hipercapnia y la acidosis complican frecuentemente el TT.
La hipoxia en resultante de factores multiples que se entrelazan, como la
hipovolemia (hemorragias), trastornos de ventilacin/perfusin (contusion
pulmonar, hematomas, colapso alveolar, etc.) y/o cambios en el equilibrio
de las presiones intratoracicas (neumotrax a tensin, abierto o torax
inestable).
EXPLORACION CLINICA INICIAL:
Esta exploracin que debe ser extremadamente cuidadosa y ordenada, se
basa en parmetros muy fciles de explorar y que dan una informacin muy
acertada sobre las posibles lesiones intratoracicas asociadas.
Patrn respiratorio: la exploracin del tipo de respiracin, dificultad,
tiraje, retraccin supraclavicular, informa sobre una posible obstruccin de
la via aerea superior o sobre la gravedad de lesiones aadidas.

Simetra torcica; o asimetra, tanto a la inspeccin como a la

auscultacin; informa rpidamente sobre posibles hemo-neumotorax,
asociacin de volet costal/torax inestable, asociacin de fracturas
costales multiples, y lesiones parenquimatosas asociadas, y
finalmente sobre posibles heridas abiertas.
Dolor: a la palpacin y compresin torcica nos indicara sobre
lesiones la parrilla costal y esternn, asi como la tolerancia clnica al
mismo, muy importante de forma evolutiva.
Enfisema subcutneo: es un signo de extremada importancia. Su
presencia asi como su localizacin, a nivel de hemitorax, anterior,
bilateral o a nivel del cuello nos estar dando la informacin fiable

sobre que existe una lesin de la via area en cualquiera de los

niveles de traquea/laringe hasta nivel alveolar, y debe ser valorado
como tal.
Estado hemodinmico: son importantes no solo la situacin
hemodinmica valorada por la frecuencia cardiaca y la presin arterial
sistmica, sino tambin la exploracin de un signo de gran importancia y
extremadamente valido; la ausencia o presencia de distencin de venas
yugulares en el cuello.
La presencia de ingurgitacin yugular, es sugerente no solo de disfuncin
cardiaca, contusion, o incluso derrame pericrdico, sino que sobre todo, lo
que nos indica y en la primera complicacin a descartar es el neurmotorax a
tensin, que va a ser siempre un diagnostico clnico.
PRONOSTICO DEL TT CERRADO.

Intensidad del agente traumatico.

Existencia de lesiones asociadas: TT asociados a
politraumatismos que afectan a otras cavidades organicas: TCE,
cervicales, abdominales, cervicales.
OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS ALTAS: se puede producir
por los mecanismos siguientes:
Cada de la lengua por depresin del SNC, por shock, insuficiencia
respiratoria o TEC asociado.
Aspiracin de liquidos; como sangre por lesiones craneofaciales
asociadas, secreciones salivales retenidas y mucobronquiales.
Inhalacin de cuerpos extraos: trozos de tela, tierra, piezas
dentakes rotas, etc.
Edema de la mucosa larngea o traqueal.
Fracturas de los cartlagos laringeos o traqueales, que producen
desviacin de los bordes y obstruccin de las vas altas.

PARED COSTAL:
1. Contusion costal: hay lesin de los vasos subcutneos y musculares
con hemorragias, normalmente a nivel de la zona en donde se ha
producido el traumatismo. Hay dolor torcico (de tipo parietal)
espontaneo, provocado por los movimientos respiratorios y con la
presion externa, que restringe la movilidad ventilatoria de la caja
torcica. Pueden haber reas de equimosis o hematomas.
2. Herida costal simple.
3. Fractura costal simple.
4. Fractura costal complicada: son complicadas cuando aparecen
lesiones asociadas que pueden ser precoces, como el desgarro
pulmonar que puede dar neomotorax o hemotorax y la contusion
pulmonar.
Se consideran tardas las que aparecen varios das despus del
accidente como la atelectasia o la neumona por mala sedacin del
dolor, y el distress respiratorio.

5. Fracturas de la 1,2y 3 costillas: se asocian frecuentemente a

fracturas de clavicula y omoplato.
Una fractura de primera costilla asociada a fracturas de una o dos
costillas adyacentes, debe poner en guardia al medico sobre la
posibilidad de una ruptura traqueal y/o bronquial, la seccin
transversal de la aorta torcica, o una contusion miocrdica.
Pueden lesionarse tambin vasos prximos, como los vasos
innominados o subclavios, o la yugular interna pudiendo producirse
una hemorragia fatal. Ser precisa una intervencion quirrgica
urgente para su reparacin, a veces extremadamente difcil.
6. Fracturas de costillas inferiores: debido a su localizacin no es
infrecuente que vayan asociados a una grave lesin del hgado, bazo,
y rotura diafragmtica.
7. Fracturas costales multiples: la posibilidad de que asocien
lesiones internas aumenta.
El dolor de la pared torcica es el problema fundamental de estos
pacientes, en los cuales no hay ninguna evidencia de respiracin
paradjica.
A menudo se presentan signos y sntomas de hipo-ventilacion
alveolar y de obstruccin por secreciones de las vas areas
inferiores.
8. Volet costal o torax inestable: las fracturas costales multiples (de
tres o mas costillas), con dos puntos de lesin en la misma costilla,
dan el fenmeno de la respiracin paradjica y aparece insuficiencia
respiratoria.
Es, por tanto, de diagnostico y tratamiento urgente. Indica
traumatismo intenso y tiene lesiones asociadas torcicas y
extratoracicas frecuentes.
La fisiopatologa, de la insuficiencia respiratoria, es debida a:
1. Respiracin paradjica: que provoca bamboleo mediastinico, es
decir, desviacin mediastinica alternante con los movimientos
respiratorios.
Compresin pulmonar homolateral y contralateral alternantes con
los movimientos respiratorios.
Compresin de las venas cavas, con disminucin del retorno
venoso al corazn.
El fenmeno del aire pendular es poco importante como
mecanismo de IR.
2. Dolor torcico, que suele ser intrenso.
3. Lesiones torcicas asociadas, como contusion pulmonar, que
es constante e intensa, y hemotorax o neumotrax, para citar las
mas frecuentes.
9. Fractura de esternn: es poco frecuente y puede observarse
aislada o asociada a fracturas costales, y generalmente, dada la
intensidad de la fuerza viva necesaria para su rotura, a lesiones
internas.

Localizada habitualmente en la unin de manubrio con el primer

segmento, debe sospecharse en los accidentes de automvil con
impacto del volante en la cara anterior del torax.
LESIONES PLEURO-PULMONARES:
HEMOTORAX: es la acumulacin de sangre en la cavidad pleural debida a
la rotura de vasos (arterias o venas) de cualquiera de las dos capas
pelurales (visceral o parietal). Casi siempre va asociado a fracturas costales
y ocurre en un 25-30% de todos los TT.
Las manifestaciones clnicas mas importantes son las sieguintes:

Dolor torcico de tipo pleurtico similar al de las fracturas costales.

Cuando es de gran volumen, puede haber disnea con posible
evolucin hacia la insuficiencia respiratoria aguda.
La auscultacin revela hipofonesis.
La percucion demuestra matidez.

La radiografia de torax muestra una imagen caracterstica de derrame

pleural.
NEUMOTORAX: la presencia de aire en la cavidad pleural, debido a l
arotura de alveolos, de pequeos bronquios subpleurales o de la pleura
parietal. En este ultimo caso puede deberse a lesiones abiertas de la pared
torcica. Con gran frecuencia, el neumotrax va asociado a fracturas
costales. Pueden aparecer de manera precoz, inmediatamente despues del
traumatismo, o aparecer de manera sbita mas tardamente (horas o
incluso das despus del traumatismo). El neumotrax supone un 15-40% de
todos los TT.
Entre las manifestaciones clnicas del neumotrax, encontramos:

Dolor torcico de tipo pleurtico similar al descrito anteriormente.

Disnea de aparicin sbita, y con rpida evolucin hacia la
insuficiencia respiratoria.
Es frecuente el enfisema subcutneo asociado.
En la auscultacin, existe hipofonesis con timpanismo a la percusin.

La radiografia de torax, suele ser diagnostica mostrando una imagen de

area con una lnea de separacin paralela a la pared torcica, pero a veces
puede ser localizada y circunscrita. En ocasiones, en casos de neumotrax
muy graves, puede colapsarse totalmente el pulmn o incluso desviar
contralateralmente, las estructuras de la lnea media: neumotrax a tensin.
CONTUSION PULMONAR: es muy frecuente y puede revestir diversos
grados de gravedad. Es debido a la existencia de lesiones contusas con
microhemorragias multiples a nivel intersticial y alveolar, con posible
acumulacion de sangre en los alveolos y las vias aereas, lo que produce una
alteracion de la oxigenacion debido al aumento del shunt intrapulmonar.

La contusion pulmonar, suele ser mas frecuente en los traumatismo

toracicos con aplastamiento, y es frecuente la asociacion de neumotorax,
hemotorax y fracturas costales multiples.
Las manifestaciones clinicas suelen ser:

Disnea mas o menos manifiesta segn la gravedad.

Hipoxemia en la gasometria.
La uascultacion puede ser normal o revelar crepitantes respiratorios.

La radiografia simple de torax, inicialmente puede mostrar imgenes

alveolares pero tambien puede ser normal. Pero en estos casos,
habitualmente, a las 24 a 48 horas suele aparecer un patron alveolar
condensante, localizado o difuso en los casos graves.
La contusion pulmonar, es la lesion que causa hemorragia y edema
localizado del parenquima pulmonar; clinicamente manifiesta disnea
progresiva.
Manejo:

monitoreo constante (FV y gasometria).

reevaluacion permanente.

TRAUMA CARDIOVASCULAR: debe sospecharse en un trauma toracico

grave:

Contusion cardiaca.
Diseccion o rotura de aorta.
Taponamiento cardiaco.

CONTUSION MIOCARDICA: es dificil de diagnostica, se explica con

arritmias inesplicables o signos de infarto, el tratamiento es mediante
manejo clinico.
RUPTURA/DISECCION DE AORTA: causado por accidente de transito,
efectos de aceleracion y desaceleracion, y patadas de animales.
Signos clinicos que alertan el diagnostico: mediastino ensanchado, fracturas
costales (1 y 2 costilla), opacidad pleural apical.
El tratamiento es quirurgico, reparacion o implante.
En la diseccion/rotura aortica, hay una laceracion o arrancamiento de los
puntos de fijacion de la aorta (15% de todos los fallecidos por trauma
cerrado), presnete en 1 de cada 6 fallecidos en accidentes de transito, 85%
muere de forma instantanea, 10-15% sobrevive al traslado (1/3 muere en 6
horas, 1/3 muere en 24 horas y 1/3 muere en tres o mas dias).
Manejo:

ABC, O2 a alto flujo.

PAS minima en la diseccion (limitado uso de liquidos)

Transporte en SVA a centro de trauma (dotado de cirugia vascular,
vigilando velocidad y vibraciones)

LESION TRAQUEOBRONQUIAL:
Traquea: debido a trauamtismo abiertos o cerrados y se asocia a lesion de
esofago y de grandes vasos.
Bronquios: la lesion de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren en 2-3
cm de la carina.
El diagnostico se da por la presentacion de hemoptisis y enfisema
subcutaneo, y se sospecha en neumotorax a tension con gran escape de
aire y es confirmado por broncoscopia.
El tratamiento es mediante reparacion quirurgica.
TAPONAMIENTO CARDIACO: causado por traumatismo cerrado o abierto
(penetrante).
Clinicamente hay un aumento de la presion venosa central, disminucion de
la presion arterial y apagamiento de los ruidos cardiacos (triada de Beck).
Tambien se presenta el signo de Kussmaul, que se da con ingurgitacion
yugular con la inspiracion.
El tratamiento se da conpericardiocentesis, y ventana pericardica.
El taponamiento cardiaco es una complicacion extremadamente rara en los
traumatismos cerrados; si se debe sospechar de su aparicion en cualquier
TT abierto que curse con cuadro de shock con o sin signos de hipertension
venosa. Ante la sospecha, se debe proceder al drenaje mediante
toracotomia de urgencias o puncion pericardica momentaneamente.
CONTUSION Y ROTURA DIAFRAGMATICA: la rotura traumatica del
diafragma se observa especialmente en las heridas por arma blanca,
aunque tambien puede ocurrir en los trauatismos por accidente de trafico,
especialmente de alta velocidad.
La rotura diafragmatica debido a contusion ocurre con mucha mas
frecuencia en el lado izquierdo (90% de los casos).
Las manifestaciones clinicas mas frecuentes incluyen:

Disnea mas o menos intensa.

Dolor epigastrico o subcostal.
En la auscultacion suele haber hipofonesis.
Posible matidez en la percusion.

En la radiografia de torax, se puede mostrar una imagen de ocupacion basal

con elevacion del hemidiafragma correspondiente, aunque con frecuencia
es dificil de distinguir de otros procesos como son las atelectasias, derrames

pleurales y paralisis del nervio frenico. Las radiografias contrastadas pueden

ayudar mucho en el diagnostico, pero es especialmente util la utilizacion de
la TAC.
La ruptura diafragmatica es causada por traumatismos cerrados o abiertos,
mas frecuentemente en el lado izquierdo; clinicamente se evidencias ruidos
hidroaereos en hemitorax afectado, la radiografia muestra intestino y/o
estomago en el hemitorax y niveles hidroaereos; pueden pasar inadvertidos.