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IMPULSIVIDAD
Conducta descontrolada en cuanto a las consecuencias de sus acciones y demandando
gratificaciones inmediatas.
Tendencia a responder de forma rpida e incorrecta en las tareas que implican resolucin
de problemas.
Dificultad para aplazar respuestas.
Dar respuestas precipitadas antes que las preguntas hayan sido completadas.
Dificultad para respetar turnos.
Interrumpen o interfieren frecuentemente a otro.
Hacen comentarios fuera de lugar.
Falta de atencin a las normas.
Fisiopatologa
Mucha investigacin apoya la idea que el sistema catecolaminrgico media en el inicio y
expresin de los sntomas.
Vas implicadas:
Va noradrenrgicaprefrontal
Va dopaminrgica meso-cortical
Dficit de neurotransmisores catecolamnicos queocasionan una
disfuncin del sistema de control prefrontal sobre la atencin y la
conducta.
Los estudios tambin apoyan la idea que el SDAH se puede deber
a la desregulacin de la corteza frontal, estructuras subcorticales y
conexiones entre ellas.
AFECTACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS
Controlan la organizacin y la planeacin caractersticas de la
memoria no verbal de trabajo, la internalizacin del lenguaje, la
auto regulacin del afecto y la motivacin, as como el anlisis y la
sntesis conductual.
Este impacto sobre las funciones ejecutivas afectan directamente la habilidad del individuo
para auto manejarse y limitan su capacidad de:
- Considerar su comportamiento en el contexto de los eventos pasados y las
posibles consecuencias futuras.
- Auto regular reacciones emocionales, motivar el esfuerzo hacia metas.
- Coordinar la evaluacin de la conducta mediante el anlisis de los eventos y la
sntesis de las ideas.
La corteza prefrontal es esencial.
DA y NA los NT ms implicados.
La adquisicin de las funciones ejecutivas comienzan alrededor de los 12 meses y se
desarrollan lentamente con picks a los 4 y 18 aos, se estabilizan y luego declinan.
SDAH presenta alteraciones en la funciones ejecutivas:
- Organizacin, priorizacin y activacin del trabajo
- Focalizacin, atencin sostenida y cambio del foco de la atencin.
- Manejo de la frustracin y modulacin de las emociones.
- Regulacin de la vigilia y esfuerzo sostenido.
- Utilizacin de la memoria de trabajo y acceso a la memoria.
Gentica
Los estudios de mellizos indican que ciertos genes median la susceptibilidad a SDAH, los que se
han involucrado son DRD4 y DAT, si bien se necesita ms trabajo para precisar cules seran los
involucrados, parece poco probable que un gen nico cause el trastorno, ms bien varios genes
actuaran juntos para formar el sustrato gentico del trastorno.
Factores Implicados
Factores genticos, y familiares (50% de los hijos de un padre con SDAH tambin tiene el
trastorno).
Estructura cerebral y normalidad funcional.
Factores prenatales y perinatales.
Txicos ambientales (alcohol, y tabaco durante el embarazo, contaminacin con plomo,
otros).
Factores estresores psicosociales.
Los factores de riesgo ambiental sugieren que estos ejercen un pequeo pero significativa
influencia sobre el origen del SDAH.
En conclusin el origen es multifactorial, donde ninguno de los factores sera causa
necesaria o suficiente.
Si estos factores se combinan de una manera aditiva o interactiva es desconocido.
Aspectos Evolutivos
LACTANTE
Presentan alteraciones del sueo (duermen poco, se mueven mucho y despiertan con
frecuencia).
Presentan problemas de alimentacin (inapetencia, lloran entre las comidas, comen por
periodos breves de tiempo).
Presentan irritabilidad, actividad excesiva y llanto.
Estn propensos a accidentes y necesitan constante supervisin.
PREESCOLAR
Son nios muy activos y claramente impulsivos
Son ms activos en juegos libres que nios controles.
En situaciones ms estructuradas sus actividades inapropiadas son claramente evidentes.
La impulsividad se expresa cambiando de actividad impredeciblemente, cruzando las
calles sin mirar, arrebatando juguetes, o pegndole a otros nios sin provocacin.
ESCOLAR
Nios ms activos que controles.
Alteraciones del sueo.
Alteracin en la concentracin
ADOLESCENTE ADULTO
Disminuye actividad motora.
Predomina la falta de atencin e impulsividad.
Menos habilidades de las claves sociales.
Importante: No se puede diagnosticar antes de los 5 aos y tiene una evolucin. Si surge como un
cambio inesperado lo ms probable es que no sea SDA.
Progresin se los sntomas hacia la adultez
Diagnostico
CLNICA ACTUAL:
Nios derivados del sistema escolar, consulta de los padres o sistema judicial por
desatencin, hiperactividad, impulsividad, problemas acadmicos o conductuales
Evaluar :
- La naturaleza del problema.
- Estn presentes los problemas descritos en la definicin del cuadro clnico?
- Se presenta el problema en distintos ambientes?
EVALUAR EL DESARROLLO EVOLUTIVO DEL NIO:
- Embarazo
- Lactancia
- desarrollo preescolar
EVALUAR RITMOS CIRCADIANOS
EVALUAR TEMPERAMENTO
EVALUAR SIGNOS NEUROLGICOS BLANDOS:
- se evalan a partir de los 3 aos.
- torpeza motora:
hipotona muscular.
diadococinesia.
sinsinecias.
falta de equilibrio esttico y dinmico.
dficit en praxiasorofaciales y manuales.
dficit en habilidades deportivas.
escritura y trazos torpes pero comprensibles.
Criterios CIE 10
Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y
adolescencia.
F90 Trastornos hipercinticos.
F90.0 Trastorno de la actividad y de la atencin.
F90.1 Trastorno hipercinticodisocial.
F90.8 Otros trastornos hipercinticos.
F90.9 Trastorno hipercintico sin especificacin.
Criterios diagnsticos del TDAH y diferencias entre DSM-IV y CIE-10 (negrita CIE-10)
Dficit de atencin
1. A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en
las tareas escolares, en el trabajo o en otrasactividades.
2. A menudo tiene dificultades para mantener (no mantiene) la atencin en tareas o en
actividades ldicas.
3. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (lo que se le dice).
4. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en
el lugar de trabajo (no se debe acomportamiento negativista o a una incapacidad para
comprender instrucciones).
5. A menudo tiene dificultad (presenta alteracin) para organizar tareas y actividades.
6. A menudo evita (o muestra una aversin fuerte), le disgustan (o es renuente en
cuanto a dedicarse a) tareas que requieren un esfuerzomental sostenido (como
trabajos escolares o domsticos).
7. A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p.ej., juguetes, ejercicios
escolares, lpices, libros o herramientas).
8. A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
9. A menudo es descuidado en las actividades diarias.
Hiperactividad
1. A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
2. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado
3. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse asentimientos subjetivos de inquietud)
4. A menudo (hace demasiado ruido sin motivo o) tiene dificultades para jugar o
dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
5. A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor. (Exhibe un patrn
persistente de actividad motora excesiva queno se modifica sustancialmente por el
contexto o exigencias sociales)
Impulsividad
1. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
2. A menudo tiene dificultades para guardar su turno. (A menudo no espera en la cola o no
guarda su turno en juegos o situaciones de grupo).
3. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se entromete en
conversaciones o juegos).
4. A menudo habla en exceso (sin una respuesta apropiada a las limitaciones sociales).
Edad de inicio: Algunos sntomas deben haber estado presentes antes de los 6-7 aos.
Duracin: Los criterios sintomticos deben haber persistido al menos durante los ltimos 6 meses.
Disfuncin: Los sntomas deben ser causa de una disfuncin significativa, debida a los sntomas,
debe haber estado presente en 2 situaciones o ms (escuela, trabajo, casa).
Discrepancia: Los sntomas son excesivos en comparacin con otros nios de la misma edad,
desarrollo y nivel de inteligencia.
Exclusin: Los sntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental como
ansiedad, depresin o esquizofrenia, entre otros.
Diagnstico diferencial
Trastornos de aprendizaje
Retardo mental
Abuso de sustancias
Desorden oposicionista
Desorden conductual
Mana o desorden bipolar
Desorden de ansiedad
Desorden Adaptativo
Trastorno generalizado del desarrollo
Desrdenes sensoriales, especialmente sordera y deterioro visual.
Dficit de atencin inducido por medicamentos como antihistamnicos, beta agonista y
fenobarbital.
Desrdenes convulsivos.
Anormalidades tiroideas.
Abscesos de lbulo frontal, neoplasias.
Abuso de sustancias.
Intoxicacin por plomo.
Sobreactividad propia de la edad
Problemas situacionales, ambientales o familiares
Sistema escolar inadecuado
Perturbacin familiar o social (ej. Divorcio, abuso, negligencia)
Patologa parental o ausencia
Hogares caticos, disciplina inefectiva
Abuso o negligencia ( o ambos)
Comorbilidad
1. TOD (40%)
2. Trastornos ansiosos (34%)
3. ADHS solo (31%)
4. Trastornos conductuales (14%)
5. Tics (11%)
6. Trastornos del nimo (4%)
Comorbilidad psicosocial
Desempeo acadmico y/o laboral disminuido
Preocupaciones familiares
Stress parental mayor que en padres de nios sin TDAH
Madre con ms tendencia a tener dificultades conyugales
Preocupaciones sociales mayores
Pocas habilidades sociales/ aislamiento social.
Malas relaciones con pares.
Discapacidad social es un predictor significativo de Trastorno por Abuso de sustancias o de
conducta.
Intervenciones y tratamiento
Tratamiento farmacolgico
Intervenciones psicolgicas
Asesora y apoyo familiar
Coordinacin y participacin del sistema escolar
Intervenciones psicolgicas
Estimular el desarrollo de habilidades de autorregulacin conductual y de reflexividad.
Amplia gama de intervenciones psicolgicas individuales:
- terapia cognitivo-conductual
- entrenamiento para el desarrollo de habilidades sociales
- intervenciones orientadas a la resolucin de problemas
Complementan efectos del tratamiento farmacolgico.
Asesora y apoyo familiar
Mejorar dificultades de manejo conductual y calidad de interaccin familiar
El mdico tratante debe facilitar que los padres elaboren la situacin de tener un hijo con
SDA para que acepten y participen del tratamiento
Entregar informacin del cuadro clnico y herramientas para la crianza
Develar mitos y malentendidos: es as porque quiere.
Entrenamiento a los padres
Diferenciar conductas negociables de las no negociables
Puesta de lmites coherente y consistente
Se les ensea:
- manejo de contingencia
- acuerdos conductuales
- aplicacin de consecuencia
- tcnicas de refuerzo positivo
- tcnicas para facilitar comunicacin, resolucin de problemas y toma de acuerdos.
2. Baja la hiperactividad.
3. Baja la impulsividad (ms tiempo entre pensar y actuar)
Recordar que:
La dosis en relacin al peso corporal es solo una medida de referencia ya que la
respuesta es individual.
No se ha demostrado relacin entre niveles plasmticos y efectos conductuales
En general, si el SDA no est asociado a conductas desadaptativas, se inician los
psicoestimulantes cuando han fracasado las intervenciones educacionales.
Efectos secundarios de los estimulantes
Administrados en dosis teraputicas son seguros y producen grados menores de efectos
adversos, claramente dosis-dependientes.
Los ms comunes son:
- disminucin del apetito
- dolor abdominal
- cefalea
- insomnio
Contraindicaciones al uso de estimulantes
Sensibilidad previa a estimulantes
Glaucoma
Enfermedad cardiovascular sintomtica
Hipertiroidismo
Hipertensin arterial
Abuso previo de abuso de estimulantes a menos que estn siendo tratados en un
programa con controles peridicos
Si un miembro de la casa tiene una historia de abuso de estimulantes deben tomarse las
medidas necesarias para resguardar el uso
Uso concomitante con inhibidores de la MAO
Psicosis
Epilepsia no bien controlada con anticonvulsivos
Consecuencias
Su impacto sobre el nio, familia, escuela y sociedad es altamente significativo,
transformndolo en un problema de salud pblica relevante, frecuentemente experimentan
rechazo de sus pares y se involucran en una serie de conductas disruptivas que les traen
consecuencias negativas, afectando su autoestima, capacidad de relacionarse con otros,
resultados escolares, etc.
El impacto en aquellos sin diagnstico y tratamiento oportuno y adecuado, puede hacer
que su cuadro clnico se asocie a trastornos disociales, consumo abusivo de alcohol y
otras drogas, conductas antisociales y delictivas y lesiones de distinto tipo.
Epidemiologa
Aumento de la prevalencia de la depresin a nivel
mundial.
Disminucin de su edad de comienzo
Una de cada cinco personas llegar a desarrollar un
trastorno depresivo a lo largo de la vida, proporcin que
aumentar si concurren otros factores, como
enfermedades mdicas o situaciones de estrs
La depresin pasar a convertirse en el ao 2020 en la
segunda causa de discapacidad, despus de las
enfermedades cardiovasculares.
Prevalencia
Diferencias segn:
- Sexo
- Nivel socioeconmico
- Comorbilidad: ts ansiedad (70%), abuso de sustancia (25%), ts de conducta (20%)
Aspectos Neuroendocrinolgicos
Eje Hipotlamo-Hipfisis-Suprarrenales
Maltrato, abandono o abuso infantil producir una hipersensibilidad del sistema CRF
ACTH, que quedara condicionado.
En relacin a las alteraciones del eje Hipotlamo- Hipfisis- tiroides, tanto evidencias
clnicas como pruebas farmacolgicas sugieren una estrecha interaccin entre ambos
sistemas.
Teora molecular de la depresin
Habra adaptaciones moleculares a nivel celular en los trastornos del nimo; postsinptica
Memoria neural, despus de la primera depresin hay 50 % de posibilidades de hacer un segundo
episodios y luego es te hay un 70% de un tercero; etc.
Modelo de Estrs Ditesis
Factores Protectores
Diagnstico
Modo de presentacin polimorfo
La irritabilidad constituye un sntoma caracterstico de la depresin
Las manifestaciones sintomticas estn marcadas por la edad del nio, y pueden
agruparse segn su desarrollo evolutivo
Los trastornos depresivos entre los adolescentes tienen a menudo un curso crnico y con
altibajos, y existe un riesgo entre dos y cuatro veces superior de persistir la depresin en la
edad adulta
Ms del 70% no han sido diagnosticados correctamente ni reciben el tratamiento
adecuado.
DSM IV
El DSM-IV-TR utiliza una lista de 9 sntomas depresivos, requiere tambin una duracin del
episodio de al menos dos semanas y divide el cuadro depresivo mayor en leve, moderado
o grave.
El diagnstico se establece con la presencia de al menos cinco de los sntomas, y debe ser
uno de ellos un estado de nimo depresivo o la prdida de inters o de capacidad para el
placer.
Comorbilidad
Trastornos adaptativos
A. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante
identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante.
B. Estos sntomas o comportamientos se expresan, clnicamente del siguiente modo:
- Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante.
- Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica).
C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro trastorno
especfico y no constituye una simple exacerbacin de un trastorno preexistente.
D. Los sntomas no responden a una reaccin de duelo.
E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los sntomas no persisten ms de
6 meses.
Especificar si:
Agudo: si la alteracin dura menos de 6 meses.
Crnico: si la alteracin dura 6 meses o ms.
Los trastornos adaptativos son codificados segn el subtipo, que se selecciona de acuerdo con los
sntomas predominantes. El estresante especfico puede sealarse en el Eje IV.
Psicoterapia
Terapia Cognitivo Conductual
La intervencin se centra en la modificacin de conductas disfuncionales, pensamientos
negativos distorsionados asociados a situaciones especficas y actitudes desadaptativas
relacionadas con la depresin
Grupal e individual
TIP aborda principalmente las relaciones interpersonales e interviene en el contexto social
inmediato del paciente.
TF es efectiva en la reduccin de conflictos familiares
Frmacos
Fluoxetina
Se ha observado que la fluoxetina (hasta 40 mg al da durante 7-12 semanas) es eficaz en
pacientes entre los 7 y los 18 aos.
Mejora los sntomas depresivos e incrementa la remisin y la respuesta al tratamiento
Los resultados clnicos seran ms favorables en pacientes con depresin mayor moderada
o grave.
Efectos adversos ms frecuentemente observados fueron cefalea, sedacin, insomnio,
vmitos, dolor abdominal y, en algunas ocasiones, rash cutneo e hiperkinesia
En las primeras semanas de tratamiento con antidepresivos en nios y adolescentes, es
posible la aparicin de ideacin y conducta autolesiva, aunque no se ha demostrado un
incremento de suicidios consumados
La fluoxetina es el nico frmaco autorizado por la FDA y la AEMPS para el tratamiento de
la depresin en nios y adolescentes, y, por lo tanto, puede ser considerada de eleccin,
pero no el nico que ha mostrado ser eficaz.
Sertralina
La Sertralina, en comparacin con placebo, parece mostrar un moderado grado de eficacia
en adolescentes, pero no en nios
En relacin con la aparicin de efectos adversos, se recoge la aparicin de nuseas, y en
menor medida de diarrea y vmitos
Recadas
Un 30% de los nios y adolescentes con depresin mayor, presentan recurrencia en un
periodo de cinco aos, muchos de ellos en el primer ao tras el episodio y otros padecern
algn episodio en la vida adulta
Al final del tratamiento una cantidad considerable de pacientes continan presentando
sntomas
Recadas
En este sentido, los jvenes que responden a la medicacin antidepresiva deberan
continuar el tratamiento durante 6 meses tras la remisin clnica.
Asimismo recomiendan una retirada gradual del tratamiento, entre 6-12 semanas, aunque
la evidencia en que se apoya no es clara
Derivacin a psiquiatra
ideacin o conductas autolesivas
Depresin resistente
Vnculo escolar
Es importante evaluar a la madre por el vinculo parental y evaluar el vinculo escolar y con
amistades.
Evaluacin del intento suicidio
La actitud abierta, emptica e interesada con el entrevistado, es fundamental para lograr
los objetivos.
Se debe evitar la crtica de la conducta o buscar culpables en el relato de los padres y
del adolescente.
Identificar factores de riesgo y protectores
Mtodo utilizado
Gravedad mdica
Grado de planificacin
Accesibilidad a mtodos
Diferenciar entre las autolesiones que se producen de forma impulsiva, de aquellas de alta
letalidad y planificacin
Existencia o no de arrepentimiento posterior
Descartar psicopatologa
Momento de inicio y evolucin
Esfuerzo realizado para no ser descubierto
Formulacin de planes especficos
Motivacin o intencionalidad (llamada de atencin, bsqueda de un cambio en las
relaciones personales, percepcin de estar viviendo una situacin intolerable...)
Sentimiento de desesperanza
El mtodo da la gravedad, el grado de planificacin nos muestra la intencionalidad
Factores relevantes:
- Intencionalidad.
- Arrepentimiento.
- Desesperanza.
Caractersticas que le otorgan gravedad al intento
No contact ni notific auxiliador potencial
Planificacin del intento suicidio
Dej nota suicida
Buscaba la muerte
Crey que el intento lo matara
Letalidad del mtodo
El evento desencadenante persiste en forma intensa
Est descontento de haberse recuperado
Evita ayuda
Ingiri alcohol o droga para ser capaz del intento
La prevencin del suicidio es una prioridad, y se ha establacido una serie de directrices a nivel
europeo con la finalidad de facilitar la deteccin de adolescentes con alto riesgo y orientar la
prevencin.
Las intervenciones tras un suicidio son muy importantes, ya que tener un allegado que se haya
suicidado incrementa la probabilidad de padecer depresin mayor, trastorno por ansiedad, ideacin
suicida y trastorno por estrs postraumtico.
Los principales mtodos de prevencin son:
- Intervenciones en el mbito escolar.
- Diagnostico precoz.
- Prevencin en pacientes con trastornos mentales.
- Adecuado tratamiento de la informacin sobre suicidio por parte de los medios de
comunicacin.
Tratamiento farmacolgico
Los estudios farmacolgicos que se centran en el tratamiento de la depresin adolescente
no consideran el suicidio como una variable de resultado y lo valoran de forma
retrospectiva. Este hecho dificulta la asociacin de variables
relacionadas con el suicidio.
La AEMPS regula el uso de fluoxetina.
Los estudios realizados hasta ahora no permiten extraer
conclusiones definitivas acerca del uso de otros ISRS y de
otros antidepresivos en la poblacin infantil y adolescente.
Tratamiento: Antidepresivos
Neurotransmisores monoaminrgicos reguladores del estado de
nimo y de la conducta:
Uso en nios:
Tratamiento sintomtico de Sndromes Dolorosos.
Conductas agresivas o irritables.
Remedios Herbales
Evitar el uso de:
- Hierba de St. Juan
- Echinacea
Maltrato infantil
Todas las formas de maltrato fsico y/o emocional, abuso sexual, negligencia o tratamiento
negligente o explotacin comercial (o de otro tipo), resultando en el dao real o potencial a la salud
de un menor, a su sobrevivencia, a su desarrollo o a su dignidad en el contexto de una relacin de
confianza o poder (OMS, 1999).
-> El maltrato se da porque los padres no tienen herramientas para abordar situaciones.
Influyen factores:
1. Socioeconmicos: Desigualdad, lugar del nio.
2. Socioculturales: Creencias.
3. Psicosociales: Estrs, Historia de los padres, desarrollo.
Castigo v/s disciplina
CASTIGO
DISCIPLINA
Fcil de usar.
No requiere autocontrol ni disciplina.
Reafirma fracaso.
No sales de la casa en un mes
Por qu no GOLPEAR?
1. La prctica de golpear a nios y nias les ensea a ser golpeadores.
2. El castigo comunica el mensaje de que el ms fuerte tiene razn y que est bien daar a
alguien ms dbil y menos poderoso.
3. El castigo comunica el mensaje que golpear es una manera adecuada de expresar los
sentimientos y solucionar problemas.
4. El castigo interfiere gravemente la relacin entre padres y madres con sus hijos e hijas.
5. No le entrega herramientas a los nios para resolver los problemas
Clasificacin del Maltrato
1. Maltrato fsico: agresin que puede tener o no como resultado lesin fsica (leve: no deja
marcas, y grave: si deja marcas).
2. Maltrato psicolgico: hostigamiento verbal a travs de insultos, crticas, descrditos,
ridiculizaciones o indiferencia y rechazo o ser testigo de violencia.
3. Negligencia: falta de proteccin y cuidado mnimo por parte del cuidador
4. Abuso sexual.
Negligencia
La negligencia ocurre cuando las necesidades bsicas de un menor no han sido satisfechas,
resultando en posibilidad o existencia de dao fsico.
Las necesidades bsicas incluyen adecuada:
Alimentacin
Supervisin
Atencin mdica
Amor y cuidados
Hogar
Educacin
Proteccin
Vestimenta
Un 75,3% han recibido algn tipo de violencia por parte de sus padres. Ms de la mitad ha recibido
violencia fsica. Uno de cada cuatro, violencia fsica grave.
Violencia Psicolgica: 21,4%
Violencia Fsica grave: 25,9%
Sin Violencia: 24,7%
Violencia Fsica Leve: 27,9 %
Conductas
Violencia psicolgica: gritar, insultar y no hablar por largos perodos.
Violencia fsica leve: dar cachetadas y tirar el pelo y/o las orejas.
Violencia fsica grave: golpear con objetos y dar una golpiza.
Indicadores
Indicadores de
Maltrato Fsico
Signos fsicos en el Mordeduras humanas
nio
Quemaduras en manos y pies, con forma, de cigarrillos
Moretones o heridas en diferentes partes del cuerpo, en zonas difciles
de alcanzar, cara, genitales, con forma
Fractura en nio menor de dos aos, en diferentes partes del cuerpo,
de diferente data, de columna o costilla
Heridas sobreinfectadas
Hemorragia de retina
RDM
Intoxicaciones mltiples
Conducta en el nio Cauteloso y temeroso
Relata maltrato
Ts. sueo y alimentacin
Agitacin
Conducta del
cuidador
Indicadores de Maltrato
Psicolgico
Signos fsicos en el nio
Conducta en el nio
Indicadores de
Negligencia
Signos fsicos en el nio
Conducta en el nio
Factores de Riesgo
- La madre (ms que el padre) ejerce mayor violencia hacia los hijos (pasa ms tiempo con ellos).
- En violencia fsica grave, la diferencia entre el padre y la madre desaparece.
- La madre ejerce mayor violencia cuando los nios son pequeos (4 a 6 aos).
- Mayor violencia psicolgica de los padres en los colegios particulares y mayor violencia fsica
grave en los municipalizados.
- No hay diferencias significativas en los niveles de violencia de acuerdo a la estructura familiar.
- Mayores niveles de violencia fsica a medida que aumenta el nmero de hijos.
- Cuando hay mayores niveles de violencia fsica entre los padres, ms es la violencia hacia los
hijos.
- La madre ejerce mayor violencia, especialmente fsica grave hacia su hija, y el padre hacia su
hijo.
- Existe una relacin entre rendimiento escolar y ser objeto de violencia fsica grave.
- Hay una relacin entre el consumo de medicamentos para mejorar rendimiento y la violencia
fsica grave
- Relacin entre la ingesta de alcohol por parte de los nios y la violencia de la que son objeto.
- Los nios con mayores niveles de abandono o conductas negligentes, son quienes tienen
mayores niveles de violencia fsica, esto significa que las manifestaciones de violencia se dan
conjuntamente.
- La percepcin de los nios/as sobre la utilidad del castigo se relaciona con los niveles de
violencia que reciben. Los nios que reciben maltrato fsico grave son quienes tienden a justificar la
utilizacin de la violencia.
Violencia por parte de la MADRE
Nivel educacional: la madre analfabeta ejerce ms violencia fsica leve, la que tiene
media incompleta ejerce ms violencia fsica grave y la madre con enseanza universitaria
ejerce ms violencia psicolgica.
Ocupacin: las madres dueas de casa son quienes ejercen mayor violencia fsica grave.
Las madres gerentes y profesionales son quienes menos ejercen violencia de cualquier
tipo.
Rol de la madre: en general las madrastras que cumplen el rol de madre no ejercen
violencia
Tiempo que dedica al nio/a: mientras menor es el tiempo dedicado al nio/a mayor es el
grado de violencia.
Ingesta de alcohol: la diferencia por ingesta de alcohol es significativa en la medida en
que la madre que se emborracha, a veces o frecuentemente, es quien ejerce ms violencia
fsica grave.
Violencia por parte del PADRE
Escolaridad: las diferencias no son tan notorias como en el caso de la madre, sin
embargo, se observa una tendencia a que a menor educacin, ms violencia
Ocupacin: quienes ejercen menos violencia son los padres dueos de casa, aunque
representan un porcentaje muy pequeo del total de la muestra (0,4%). Los
gerentes/directivos son quienes ejercen menos violencia fsica grave.
Rol del padre: cuando el abuelo es quien ejerce el rol de padre es cuando existe menor
presencia de violencia.
Tiempo que dedica al nio/a: quienes perciben que su padre les dedica todo el tiempo,
son quienes menos reciben violencia
Legislacin
Violacin: penetracin vaginal, anal o bucal.
Si es mayor de 14 aos
Se utiliza fuerza o intimidacin
Existe privacin de conciencia o ts mental.
Abuso sexual: cualquier acto de significacin sexual
Contacto corporal con la vctima
Involucra genitales, boca, ano
Fases del proceso Familiar del incesto:
Sistema familiar en equilibrio:
1. Seduccin: Regalos, se hacen amigos.
2. Interaccin sexual abusiva: Acto, comienza la sintomatologa.
3. Del secreto: Amenazas.
Crisis familiar:
4. Divulgacin: 50% de los nios cuentan. El dao va a depender de la proteccin que le da la
familia.
5. Represiva: Donde el abuso se niega, se le resta importancia o se justifica.
Caractersticas del perpetrador
1. No tiene un perfil tpico
2. Muchos parecen normales, exitosos y no tiene antecedentes criminales
3. La mayora son varones
Nias
1) Se tocan partes sexuales en casa
2) Se tocan los pechos
3) Tratan de ver a otras personas
mientras estn desnudas
4) Se paran muy cerca de otros
5) Se masturban con la mano
6) Se tocan partes sexuales en pblico
Miedo a la prdida de control sobre el proceso de proteccin del nio y dudas sobre
sus beneficios
Miedo a la venganza de parte de la familia
20)
21) Objetivos de la intervencin
Proteccin : seguridad fsica y emocional
Facilitar procesos de internalizacin de relaciones ntimas no violentas y de respeto
Rehabilitacin de las secuelas de maltrato
Atencin global de la familia siempre, con el fin de mantener el vnculo con familia
biolgica
22)
23) Cmo actuar frente a un caso de abuso sexual infantil?
Conservar la calma y conversar con el nio/a y los padres en un lugar privado.
Creer lo que el nio/a dice y hgaselo saber.
No culpabilizar al nio/a de lo sucedido
No emitir juicios
Buscar a otro profesional (psiquiatra, psiclogo, asistente social, abogado)
Valorar el hecho que lo haya contado
Aclarar que se tomarn medidas y cuales
Explicitar la disposicin del profesional o tcnico de salud para brindar el apoyo a la
familia
24)
25) Lo que no hay que hacer
Alarmarse
Confrontar al nio con el perpetrador
Culpar al nio o hacerle responsable
Porque no me contaste?
Porque lo dejaste?
T lo quieres?
26)
Negar el abuso:
Ests seguro? No inventes
Tratar al nio diferente, sobreprotegerlo
27)
28) Deteccin del maltrato
29) 1. Escuche y Observe
30) - Cualquier informacin o historia violencia
31) - La revelacin de maltrato
32) - La apariencia y condiciones generales de salud del nio o de la nia
33) - El comportamiento del nio
34) - Los indicadores de maltrato.
35) - La interaccin entre el padre y la madre con el nio
36)
37) 2. Busque apoyo y consulte
38)
39) 3. Registre todo
40)
41)
42)
43)
44)
45)
-
46)
47)
48)
49)
Denuncia obligatoria
Leve
Derivar a OPD, COSAM, CESFAM
Psicosis infantiles
Compromiso en el juicio de la realidad caracterizado por la presencia de:
o Alucinaciones
o Ideas delirantes
o Compromiso en la estructura del pensamiento
o Manifestaciones conductuales
No toda alucinacin implica psicosis
La esquizofrenia no es la nica causa de psicosis.
50)
51) Alucinaciones: Patologa de la percepcin
Ilusin: Percepcin deformada en su contenido sensorial de un estmulo real presente
(Puede darse en un sujeto normal)
Alucinacin: Percepcin que no corresponde a ninguna estimulacin sensorial actual
(Producto de un proceso patolgico)
No necesariamente implica una patologa psiquitrica severa, ni tampoco una psicosis.
52)
53)
54) Ilusin
1) Catatmicas: Estado afectivo nos hace percibir deformadamente un objeto
2) Por Inatencin: Percepcin de un objeto deformada por inatencin
Paraeidolias: La contemplacin de figuras incompletas, imprecisas, de contornos
irregulares y difuminados hacen percibir imgenes ficticias. Ej: Nubes: Cara de
persona.
55) Hay que buscar estos tipos de ilusiones en el diagnstico diferencial.
56)
57) Clasificacin segn esfera sensorial:
Tctiles
Gustativas (Comn en epilepsia o tumor del SNC).
Olfativas (Comn en epilepsia o tumor del SNC).
Visuales (Ms comunes en nios).
Auditivas (Comunes en mayores de 12 aos).
Cenestsicas
ETC.
58)
59) Otros fenmenos pseudoperseptivos no patolgicos
- Meta imgenes complementarias
- Sidetismo
- Seudo alucinaciones sensoriales mnmicas
- Alucinaciones del Sueo
60)
61) Seudo percepciones, memoria de los sentidos (NORMAL)
Meta imgenes complementarias: Figuras que se ha mirado fijamente, se sigue viendo una
vez retirada la vista, en sus colores complementarios.
Sidetismo: Cuando en fenmeno anterior, la figura puede ser vista con toda fidelidad,
detalle y en los mismos tonos de luz y color que el original, an tiempo ms tarde y se
puede evocar a voluntad.
Seudo alucinaciones sensoriales mnmicas: En personas que han pasado muchas horas
en forma ininterrumpida con su vista o su odo concentrados intensamente en una
actividad, que alejados de esa labor, la siguen percibiendo (telefonista).
62)
63) Alucinaciones del Sueo (onricas):
64) Se presentan es estado de degradacin de conciencia, caractersticas:
Visuales
Fantsticas
Movibles
Escnicas
Desarrollan intriga o argumento
No se percibe al mundo de la realidad
Alucinaciones Hipnaggicas (Quedndose dormido) e Hipnopmpicas (Al
despertar): Sin corporalidad. Es normal.
65)
66) Diagnstico diferencial Alucinaciones
1. Dg clnico donde la alucinacin NO es el sello caracterstico pero puede ser visto como
comorbilidad o sntoma asociado ej: Ts ansiedad: miedos, de conducta: escuchan su propio
pensamiento y lo usan como escusa por su ira y enojo, Tr depresivo.
2. Ts psiquitrico definido por sntomas psicticos como EQZ, depresin psictica, TAB
psictico. En estos hay prdida del juicio de realidad.
3. Prdromos y estados clnicos de riesgo (gente extraa se acoplan a creencias para
relacionarse, dificultad para la sociedad).
4. Ts orgnicos NO psiquitricos: fiebre, drogas (en adolescencia), OH, frmacos (esteroides,
anticolinrgicos)
5. Ilusiones o terrores nocturnos (Nios que al dormir lloran y cuando despiertan no pasa
nada; 3 5 aos).
6. Duelo
7. Ansiedad en nios, alucinaciones fbicas nocturnas: tctiles, visuales.
8. Adversidad psicosocial y psicopatologa en la familia
9. Amigo imaginario (Hasta los 6 7 aos: pensamiento mgico pasa a pensamiento de
muerte).
67) IMPORTANTE: El juicio de realidad y el deterioro que este genera.
68)
69)
70)
71)
Enfermedades mdicas
Enfermedades endocrinas: Tiroides, paratiroides, suprarrenal.
Enfermedad de Wilson
Ts electrolitos plasmticos
Porfiria
Infecciones SNC
Fiebre
Migraas
Epilepsia
Tumores SNC
Evaluacin
Establecer si las alucinaciones se producen con lucidez de conciencia o no (fiebre, drogas,
OH, sueo, frmacos), descartando patologa orgnica.
A qu rgano de los sentidos corresponde
Que contenido tiene, si es acorde al estado de nimo (catatmica), expresan deseos,
esperanzas o temores subconcientes ( duelo, mal comportamiento, ideacin suicida, voz
familiar)
Explicacin que le da el paciente y la familia
Veracidad (llevarlo hasta el extremo para saber si es real o no).
Otros signos y sntomas asociados
Psicticas o no psicticas?
Criterios:
- Localizacin Espacial: Donde la escucha (dentro de la cabeza, afuera)
- Corporalidad: Como la ve (tangible, no tangible).
- Impresin de realidad, certidumbre: Cree que es real.
- Independencia de la voluntad: La puede controlar o no. Ej: Al taparse los odos ya
no la escucha.
72)
73) Alucinaciones
74) No psicticas
Escuchar pasos, golpes, el propio
nombre
Chequear
Psicticas
1 o ms voces que comentan
Alucinaciones no psicticas
No tienen:
Creencia delirante
Alteracin del lenguaje
Disminucin de la actividad motora
Animo ambivalente
Comportamiento bizarro
Aislamiento social
Contenido se explica por los propios conflictos del nio y la psicopatologa de la familia
Ts conducta escuchan voces que le piden que haga algo malo 69%
Depresin una voz que le indica el suicidio 82%
Ts ansiedad : miedos irracionales
SDAH 22%
En Epi:
se da la autoscopa especular: Verse proyectado como en en un espejo. Tambin
heautoscopa: verse desde afuera, generalmente desde arriba.
alucinaciones olfativas de olores repugnantes, o de flores o perfumes. Tb
gustativas con gusto a metal
Delirio de xtasis o felicidad extrema (Jess y la Virgen) o ven al demonio y
escenas terrorficas. Generalmente teidas de color rojo
En OH:
Alucinosis alcohlica: Voz insultante, amenazante y recriminatoria (pesonificacin
del delirio)
En alcohlicos, visuales y nocturnas, en forma de zoopsias mltiples, movibles y
pequeas
Delirium tremens, visiones escnicas de modalidad onrica (pero sujeto est
despierto y activo) y a menudo de carcter profesional.
En cocainmanos, tactiles: sienten y ven pequeos insectos en la piel
Estados exceptuales psicognicos: alucinaciones visuales fantsticas complejas,
de apariencia onrica, se proyectan los afectos profundos del paciente y se realiza
lo que espera o teme.
Idea delirante
Incorregible
Idea equivocada
Fija y persistente
Aparece sin un estmulo externo apropiado
No es influenciable por la experiencia
Se establece por va patolgica
Incomprensible psicolgicamente y no deriva de otros sntomas o sucesos de la vida.
Clnica
Preescolares
Ts del sueo
Amigos imaginarios
Creencias en figuras fantsticas
Alucinaciones antes del estrs o ansiedad
Fobias nocturnas
TGD
Psicosis en la adolescencia
Cuadros que pueden dar psicosis en la adolescencia:
1) Esquizofrenia
2) Enfermedad bipolar
3) Psicosis en el desarrollo limtrofe de la personalidad
4) Abuso de drogas
5) Psicosis asociada a compromiso neurolgico
6) Psicosis reactiva
1) Esquizofrenia
Formas de inicio:
o Insidiosa:
- Lentamente empiezan a disminuir su rendimiento escolar, incluso repetir
de curso, teniendo una inteligencia normal
- Tienden a desconcentrarse, lo cual puede fcilmente motivar la consulta a
profesionales no psiquiatras, diagnosticndose errneamente, un "dficit
de atencin", retrasndose su diagnstico.
o Progresivo desgano:
- Creciente falta de voluntad para estudiar, levantarse, incluso divertirse,
podra confundirse con un cuadro depresivo o una "crisis de adolescencia".
o Desinters generalizado:
- falta de preocupacin por su persona
- falta de higiene
- Aislamiento
- retraimiento y aplanamiento emocional
o Cambio de conducta en claro contraste con el modo de ser previo:
- Extravagancia
- bromas inadecuadas
- excesiva desinhibicin
- Payaseo
- promiscuidad sexual
- consumo de drogas o alcohol
A los diferentes modos de inicio se pueden asociar:
o Alucinaciones auditivas
- Voces de terceras personas que se refieren a l o ella
- Comentan lo que hace o dice
- Lo insultan o menoscaban
o Pensamiento hablado o susurrado: el propio pensamiento aparece como con vida
propia, como un eco o hablando autnomamente
o Imposicin de pensamiento: se le imponen pensamientos en la mente
o Delirio de control: idea de ser controlado por extraas fuerzas
o Delirios de diversa ndole: ms elaborados y abstractos que en el caso de los
nios.
o Ideas no compartidas por otras personas de igual nivel educacional o cultural
2) Enfermedad bipolar
o Alta posibilidad de confusin con una esquizofrenia.
o Cambio del humor
o Desajustes conductuales
o Episodios de irritacin o agresividad
o Cuando tienen un carcter cclico, podran hacer sospechar este trastorno.
o Psicosis en la adolescencia
o Antecedentes familiares de clnica similar
o
o
4) Abuso de drogas
o El consumo de sustancias puede provocar cuadros psicticos.
o La anfetamina puede provocar una psicosis paranoidea muy difcil de diferenciar
de una esquizofrenia, con ideas delirantes de persecucin y autorreferencia. Esta
psicosis desaparece en curso de semanas o meses al suspenderla.
o Psicosis en la adolescencia
o Con marihuana es infrecuente la presencia de alucinaciones, salvo en altas
concentraciones de tetrahidrocannabinol, como en el caso del hashish.
o Ms frecuente es el llamado "sndrome amotivacional", caracterizado por desgano
y sensacin de desrealizacin o despersonalizacin, lo cual tambin podra
confundirse con una esquizofrenia.
o El consumo de solventes voltiles (pegamentos, pinturas, bencina, etc.), provoca
un cuadro delirioso, con compromiso de conciencia, semejante al delirio agudo del
alcohlico, con alucinaciones visuales o auditivas, vividas como reales, con gran
terror o angustia, excitacin y confusin. En este caso est el antecedente reciente
de consumo, siendo una psicosis de tipo txica y transitoria.
o
o
o
o
o
o
Secuela de TEC
Lupus
Vasculitis
Enfermedad de Wilson
Corea de Huntington
Enfermedad de Addison, etc.
6) Psicosis reactiva
o Comprende un grupo de cuadros surgidos desde una vivencia o hecho de gran
impacto sobre la persona, por lo tanto poseen un inicio delimitado en el tiempo y
cuyo contenido tiene relacin con el acontecimiento causal.
o El hecho acta como un factor etiolgico y no slo como un factor precipitante de
una predisposicin gentica, como ocurrira en una esquizofrenia o psicosis
manaco-depresiva.
o El hecho psicopatolgico fundamental es la comprensibilidad de la reaccin
o Hay una clara relacin entre la vivencia y su contenido
o La persona puede estar angustiada o deprimida, preocupada de lo ocurrido,
incluso con un delirio, pero su afecto es congruente con la causa, la exacerbacin
de un afecto hace de base al cuadro
o En la gnesis de estos cuadros participan varios hechos:
- Pacientes, en general, con caractersticas personales como timidez,
retraimiento, sensibilidad, inseguridad, ansiedad, autorreferencia; facilidad
para sentirse inculpados o aludidos por determinados hechos, en los que
pudiesen estar involucrados.
- Hechos culturales a los cuales la persona pudiese darle significado o creer
en ellos, ej.: mal de ojo, brujeras y maldiciones, hechos mgico-religiosos,
etc., crebles para ciertas culturas o grupos, (medio rural, indgena,
estratos socioeconmicos bajos).
Caractersticas Generales
Disfuncin neurolgica crnica y grave con fuerte base gentica que afecta varias reas
del desarrollo.
Se manifiestan durante los primeros aos de vida.
TGD/EA (Espectro Autista): Tienen en comn la triada de Wing, y se definen por esta:
Trastorno en la comunicacin
(verbal y no verbal).
Trastorno en la flexibilidad e
imaginacin.
Trastorno en la interaccin
social.
Etiologa
La causa exacta an se desconoce.
Mltiples genes y demuestran una gran variacin fenotpica.
Recurrencia 5% a 6% (rango: 2% -8%) cuando hay un hermano mayor con TGD y an
superior cuando ya hay 2 nios con TGD en la familia.
Predominio masculino
Alta asociacin con epilepsia (<5a y pubertad).
Se sabe que es gentico, multiaxial, predominio en hombres, asociado con epilepsia.
Trastorno Autista
Criterios Diagnsticos: ANTES DE LOS TRES AOS DE EDAD
Falta de atencin conjunta: desinters por juegos sociales tempranos (estoy-no estoy)
Evitacin del contacto fsico (respuestas sensoriales anormales)
Falla en el desarrollo temprano de la teora de la mente (Frith 1989)
Egocentrismo extremo
Falla en el reconocimiento de la originalidad de los otros seres humanos
2. Alteracin severa de la comunicacin
Gran dificultad en la comprensin de gestos y lenguaje: Malinterpretan las expresiones
faciales humanas (ren cuando los otros lloran y viceversa)
Escasas destrezas de comunicacin social
Intencin comunicativa ausente o muy espordica
Ausencia o desarrollo no espontneo de acto de apuntar con el dedo ndice (indicador
precoz)
Imitacin social deficiente (despedirse con la mano)
Retraso y alteracin del desarrollo del lenguaje expresivo y comprensivo
Balbuceo anormal (sonidos montonos) es un sntoma crucial del desarrollo anormal del
lenguaje en el autismo
Es dada por 2 areas: Lenguaje (se demoran en empezar a hablar) y tienen un vocabulario
extrao, como de monito animado.
Anormalidades en el desarrollo del lenguaje
- Ecolalia (inmediata y/o diferida): Repetir las palabras.
- Evitacin o confusin en los pronombres personales (inversin pronominal)
- Dficit en la comprensin pragmtica del lenguaje (entender metforas,
expresiones idiomticas, chistes, ironas)
- Alteracin en la prosodia: Entonacin plana, montona. Volumen de la voz
- Alteracin de la comunicacin no verbal
1. Estmulo auditivo
La ms caracterstica
Extrema variabilidad de reaccin al sonido
No muestran mayor reaccin a sonidos intensos (explosin)
Sonidos de intensidad ordinaria, cubren sus odos o sus ojos
2. Estmulo visual
Dan la impresin que les es dificultoso reconocer lo que ven
La gente le puede preguntar a los padres si su hijo es ciego
Extrema fascinacin con los contrastes lumnicos
4. Estmulo tctil
Resistencia a ser tocados, prefieren ser tocados rudamente a las suaves caricias
Problemas frecuentes no incluidos en los criterios diagnsticos
Dispraxia (Dificultad de ideacin y/o planeamiento motor): Consiste en una gran dificultad
de reproducir actos complejos, secuenciales, nuevos para el nio.
Alteraciones del funcionamiento cognitivo: RM 75%
Hiperactividad: Alta comorbilidad con Sd Asperger (Ehlers & Gillberg 1993)
Autoagresin: Al darse con R.M
Habilidades especiales
Problemas frecuentes no incluidos en los criterios diagnsticos
Impulsividad, agresividad
Alteracin de la conducta alimentaria (pica, preferencia de alimentos blandos, por
dificultad en la masticacin)
Alteracin en el sueo
Falta de respuesta a peligros reales
Temor incontrolado a estmulos no peligrosos
Trastorno de Asperger
Caractersticas
Presencia de dficits sociales en nios y adolescentes que presentan un funcionamiento
cognitivo y un desarrollo inicial del lenguaje normal.
Socialmente extraos. Ingenuos y emocionalmente desconectados de los otros, como
viviendo en un mundo aparte.
Dificultades para comprender intenciones ajenas y especialmente dobles intenciones
Buena gramtica y vocabulario extenso. Discurso fludo, literal y pedante, usado en
monlogos y no en intercambios conversacionales.
Pobre comunicacin no verbal.
Intereses circunscritos a temas especficos, incluyendo colecciones de objetos o hechos
relacionados con tales intereses.
Inteligencia impersonal, promedio o superior a la media, pero con dificultades para
aprender las tareas escolares convencionales. Comprenden datos no conceptos.
Habilidades relacionadas con sus intereses especiales.
Inflexibilidad mental y comportamental: Inters absorbente y excesivo por ciertos
contenidos. Rituales. Actitudes perfeccionistas extremas que dan lugar a gran lentitud en la
ejecucin de tareas.
Coordinacin motriz y organizacin del movimiento pobres, aunque algunos podan
destacar en reas especiales de inters.
Falta de sentido comn.
Diferencia entre Autismo y Asperger:
1. En Asperger el CI es normal.
2. Lenguaje.
Diagnsticos diferenciales
TGD CLASIFICACIN
Ceguera perifrica congnita
Deprivacin psicosocial
Trastornos severos del lenguaje
Trastorno obsesivo compulsivo
Esquizofrenia infantil
Sndrome de Tourette
Retardo mental
Mutismo selectivo
Difcil hacerlo con trastornos severos del lenguaje y con los de deprivacin psicosocial.
Pronostico (importante)
Factores de buen pronstico:
Nivel intelectual.
Desarrollo del lenguaje, presencia de lenguaje significativo a los cinco aos.
Temperamento positivo.
Intervenciones tempranas en el desarrollo.
Entorno social protector que pueda afrontar la problemtica mltiple y al mismo tiempo,
favorecer un desarrollo slido
Factores de riesgo:
CI bajo.
Ausencia de lenguaje.
Problemas neurolgicos asociados.
Ausencia de programas educativos en la primera edad.
Entorno social incapaz de prestar apoyo y afrontar la gran presin causada por la
presencia de un nio o nia afectada por un trastorno del espectro autista.