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Universidad Autnoma de Zacatecas

Medicina Humana
Urologa
Emily Maritza Chabl Covarrubias
Andrea Herrera Estrada
6B

Introduccin

rgano masculino ms aquejado por tumores.


Comprende la superficie mas proximal de la uretra,
se halla en la pelvis verdadera.
Mide 3-4 cm e su base, 4-6 cm cefalocaudal y de 2-3
anteroposterior.

Anterior: espacio de
Retzius, separando
la snfisis del pubis
con prstata

Base: se
continua con
el cuello
vesical

Posterior:
aponeurosis
de
Denonvilliers

Vrtice: sobre
la superficie
superior del
diafragma
urogenital
Lateralmente: el
musculo elevador
del ano

Irrigacin:
- A. vesical inferior
- A. rectal media

A. Iliaca
interna

Drenaje venoso:
- Complejo venoso
dorsal

Inervacin:
- Nervios del plexo
plvico

Recibe: V.
dorsal
profunda del
pene y ramas
vesicales

Desemboca:
Venas iliacas
internas

(ZC):
abarca
el
25%; 5-10%
CaP
se
originan
aqu.

Zona de transicin

(ZP):
70%
del
volumen de
la prstata;
del 6070%
de los CaP
se originan
aqu.

Zona central

Zona periferica

Zonas prostticas de McNeal


(ZT):
corresponde
al 5% del
volumen;
10-20% CaP
se dan aqu.

Hiperplasia Prosttica Benigna


(HPB)

Histopatolgicamente la incidencia de HPB 20% en hombres


de 41 y 50 aos.

50% entre los 51 y 60 aos.

Mas 90% en hombres 80 aos.

Los sintomas tambien se relacionan con la edad. A los 55 aos


el 25% de los pacientes refiere sintomas miccionales
obstructivos y a los 75 aos refieren disminucion de la fuerza
y calibre del chorro urinario

Etiologia

multifactorial

Relacion
estrecha con
el
evejecimieto

Controlado
por causas
endocrinas

Patologa

Se desarrolla
en la zona
de transicin

en
el
nmero de
clulas;
crecimiento
nodular

Compresin
de
zonas
exteriores de
la
prstata,
formando la
capsula
quirrgica

Fispatologa

Relacin de los sntomas de HPB


Obstructivo
Mecnico:
Por el
crecimiento
hacia la luz
uretral o cuello
vesical

Dinmico:
Estroma
prosttico
inervado por los
N. adrenrgicos
tono a la
uretra prosttica

Respuesta secundaria
de la vejjiga a la
resistecia de salida
Sntomas
irritativos
miccioales.

Hipertrofia e
hiperplasia del
m. detrusor y
deposito de
colgeno.

Datos clnicos

Obstructivos

* Retardo al inicio de la
miccin
* del calibre y fuerza del
chorro
* Tenesmo vesical
* Miccin doble

* Esfuerzo para orinar

A) sntomas

* Goteo posmiccin

* Urgencia

Irritativos

* Nicturia
* Polaquiuria


B) signos
Exploracin fsica
Examen neurlogico
EDR:
+ Tamao
+ Consistencia

C) Datos de
laboratorio

EGO: para excluir infeccin

Creatinina srica: valorar


funcin renal
PSA srico: opcional, mejora la
deteccin de CaP

Diagnstico diferencial

Estrechez uretral
Contraccin del cuello vesical
Clculo vesical
CaP
IVU
Ca vejiga
Vejiga neurgena

Tratamiento

Px con sntomas leves (0 a 7 ptos): expectante con su


debida vigilancia.
Tx mdico:
1. Alfa bloqueadores
2. Inhibidores de la 5 alfa reductasa
3. Combinado
4. Fitoterapia

Clasificacin

Dosis oral

Alfa bloqueadores
No selectivos

Fenoxibenzamina
1 de accin breve

10 Mg 2 veces al dia

Prazosina

1 de accin prolongada
Terazosina

5 o 10 mg/dia

Doxazosina

4 u 8 mg/dia

Selectivos de 1

Tamsulosina

0,4 o 0,8 mg/dia

Alfuzosin

10 mg/dia

Inhibidores de la 5 reductasa
Finasterida

5 mg/dia

Dutasterida

0,5 mg/dia

Implante subcutaneo

Al ao

Pamoato de triptorelina

3,75 mg/mes


Fitoterapia: la baya de palmito (serenoa repens)320
mg/da, corteza de Pygeum africanum, extracto de
pole y hojas del alamo tembloroso

Tratamiento quirrgico convencional

Reseccin transuretral de la prstata (RTUP):


95% realizacin endoscpica
Anestsico espinal y requiere 1 a 2 das de
hospitalizacin.

Complicaciones :

riesgos:

* Sangrado

* Eyaculacin
retrgrada.

* Estenosis uretral o contractura del cuello vesical con


perforacin de la capsula prostatica.

* Sndrome
de RTUP

* Nausea, vmito
* confusin, hipertensin
* Radicardia y trastornos visuales.

* Disfuncin erctil

* Incontinencia


Incisin transuretral de prostata:
Mas rapido y menos morbilidad que la RTUP
Indice de eyaculacin retrograda 25%
2 incisiones distales a los orificios uretrales y se
continua al veru montaum

prostaterectomia abierta simple:


Mtodo supra pbico o retropubico
Transvesical
Incisin semicircular en la mucosa vesical, distal al
trgono.
Retro pbica: incisin transversa en la capsula
quirrgica de prstata.

Tratamiento minima invasin


Con lser:

Electrovaporizcin
transuretral de la
prstata

Hipertermia por
microondas

Prostatectomia transuretral inducida por lser (PTUIL): con


gua de ultrasonido transrectal, se recorre el cuello vesical al
vertice.
Tratamiento intersticil con lser: coloca las fibras directamente
en la prostata. A cada puncion se se enciende el lasernecrosis
coagulativa submucosa

Usa el rectoscopio con un rodillo acanalado


Densidades de alta corrientevaporizacion por
calor del tejido.
Usa un cateter transuretral
Temperaturas no ms de 45 grados.


Usa un cateter transuretral
Ablacin transuretral De la punta se despliegan agujas de
con aguja de la
radiofrecuencia intersticial que perfora la
prstata:
mucosa de la uretra prostaticaecrosis
coagulativa

Ultrasonido de alta
intensidad
focalizador

Ablacin termica del tejido


Sonda ultrasnica se coloca en el
rectoimagees trasrectales de prostata

Dilatadores
intrauretrales

Colocados endoscopicamente e la fosa


prostatica
Durabilidad de 4 a 6 meses.

Carcinoma de prostata

Segunda causa de muerte por cancer


Incidencia aumenta con la edad
Riesgo de CaP en un hombre de 50 aos e del 40% y
muerte 2,9%.


Factores predisponentes:
Edad
Raza
Historia familiar
Dieta
Vit. D y calcio
Vasectomia

Genetica y patobiologia molecular

Rearreglos cromosmicos o anormalidades e la copia


en:
8p8p23,2
10q
11q11q13,1
13q
16q
17p
18q


Inflamacion puede estar relacionada con el CaP.
Gen RNASEL MSR1 genes suceptibles heredados
para CaP
Lesiones proliferativas inflamatorias atroficas con
cel. Inflamatorias activadas y cel. Epiteliales NIP y
CaP
Sobre expresin de ERG y EtV1 en tejido canceroso
prostatico y combinacion de TMPRSS2

Patologia

95% CaP adeocarcinomas


5 a 90% Ca de cel. Transicionales
Resto sarcomas neuroedocrios.
Histologicamente:
Nucleos hipercromticos, agrandados
Nucleolos prominentes
Citoplasma abundante, azul
Ausencia de cel. Asales

Dx dudoso tincin de queratina de alto peso mol.


La NIP y la proliferacin acinar atipica (PAAP)precursoras
CaP
La NIPAG proliferacion celular dentro de conductos y
glandulas preexistentes con alargamiento nuclear y Nucleolar
similar CaP
Retiene capa basal celular.
60 a 70% zona periferica
10 a 20% zona de transicin
5 a 10% zona central
Histologia de los Ca restantes es
Heterogeea proveniente de cel. Estroma,
Epiteliales o ectopicas.


Epitelial
Variantes no
adenocarcinomat
osas

No epitelial

celulas endometroides,
mucinosas en aillis de sello,
adenoideoquisticas,
adenoescamosas, escamosas,
celulas neuroendocrias y
comedocarcinomas.
Rabdomiosarcomas,
leiomiosarcomas,
osteosarcommas,
agiosarcomas

Clasificacion y estadificacion

Clasificacion Gleason

Asigna un grado a
un tumor
determinado, los
patologos asignan
u grado primario
al patron de
cncer que
predomina y un
grado secundario
al segundo
patron.

Grados: 1 a 5

La suma de
gleason se obtiene
sumando el grado
primario y
secundario 2 a
10

Suma de 2 a 4 tumor bien diferenciado


5 a 6 pts moderadamente diferenciado
8 a 10 pts tumor mal diferenciado
Grados Gleason para pronostico:
Grado 5 infiltracion celular simple, si apariencia de
glndulas ni aspecto de lumen
Grado 4 formacin incompleta de glndulas
Grado 3 glandulas de tamao variable con infiltracin
al estroma
Grado 1 y 2 glandulas pequeas, uniformes con poca
intervencin estromal

Quimioprevencin

Vit. E
Selenio

Dutasterida
Inhibidores de la ciclooxigenasa 2

Complementos dieteticos
Moduladores selectivos de los receptores estrogincos (toremifeno)

Patrones de progreson

Ca grado 1 y 2
confinados a la
prostata

Grados 4 y 5
Mayores 4
cm3ganglios
linfaticos o hueso

Penetracin a la
capsula
prostatica
espacios peri
neurales.

La invasin a
vesicula seminal
esta asociada con
alta probabilidad
de enfermedad
regional o
distante.


Metastasis linfticas
cadena del
ganglio linftico del
obturador

Met.
Visceralespulmon,
higado y glndulas
suprarrenales.

DATOS CLNICOS

A.
B.
C.
D.
E.
F.

Sntomas
Signos
Datos De Laboratorio
Marcadores Tumorales
Biopsia De Prstata
Valoracin Del Riesgo De La Modalidad
Combinada
G. Imagenologa

SNTOMAS

Presencia de
sntomas

CaP estadio
primario
Asintomticos

Metstasis

Enfermedad
localmente
avanzada


Miccionales
Obstructivos
Irritativos
Consecuencia de:
Crecimiento local del tumor
Uretra
Cuello vesical
Diseminacin directa al trgono vesical

Huesos

Dolor seo

Columna
Vertebral
Medula
espinal

Sntomas de
compresin

Parestesias

Paresia de EI

Metastasis
Incontinencia
urinaria o
fecal

Exploracin
fsica

SIGNOS

Induracin = ALERTA
de CaP

EDR

++ PSA
USTR
biopsia

Enf. Local
avanzada
Signos
especficos
compresin
de la medula

Linfadenopata regional
/linfedema de EI

Dpndn nivel de la
compresin
Debilidad o espasticidad EI
Hiperreflexia del
bulbocavernoso

DATOS DE
LABORATORIO

Azoemia
Metstasis
Fosfatasa
alcalina
Fosfatasa
acida srica

Obstruccin ureteral bilateral


Extensin directa al trgono
Adenopata retroperitoneal

Anemia

ELEVADA

ELEVADA
Enf. Fuera de la prstata

MARCADORES TUMORALES:

PSA

Proteasa serina producida por


los tejidos benignos y malignos
de la prstata
Suero
No compleja (libre o no unida)
Compleja (unida)
VN: 4ng/ml.

Estrategia de deteccin:
EDR

PSA
No
especifico
para CaP

USTR +
biopsia

PSA srico
Disminucin
Aumento
Tx

HPB
Instrumentacin uretral
Infecciones

Agentes que bajan la


testosterona

Agonistas y antagonistas de
la LHRH
Tx CaP

Inhibidores de la 5-reductasa
Tx HPB

ndices altos de masa


corporal

Valores positivos
predictivos de la PSA

Valor (ng/ml)

Porcentaje

4-10

20-30%

> 10

42-71.4%

Niveles elevados de PSA


srico no tiene CaP
Marcadores para la
sensibilidad,
especificidad o ambos:
Autoanticuerpos u otros
antgenos prostticos

REFINAMIENTO DEL PSA:

1. Velocidad de PSA
2. Densidad PSA
3. ndices de referencia del PSA
ajustado a la edad
4. Variaciones raciales en la deteccin
del CaP
5. Formas moleculares del PSA

Velocidad del PSA


(a lo largo del tiempo)

Velocidad del PSA al ndice


de cambio del PSA srico
Incremento de
0.75ng/ml/ao
> riego de Ca

Velocidad rpida antes del


Dx, despus de Tx o ambos
> riego de falla al tx
Dllo de metastasis
Mortalidad especifica x CaP

Diferencias entre pacientes con PSA


velocidad <3ng/ml/ao
y pacientes con PSA velocidad
>3ng/ml/ao, en relacin con
Supervivencia
cncer-relacionada (log rank=5,53;
p=0,019).

Densidad del PSA


(estandarizacin/tamao de la prstata)
La relacin del PSA con el
volumen de la glndula

PSA de tejido HPB


Se eleva alrededor de
0.12ng/ml/g

PROBLEMAS:

1. Las proporciones
epiteliales-estromticas
varan de una glndula a
otra y solo el epitelio
produce PSA

Biopsia
Densidad de PSA excede 0.1 o
0.15

NO til

2. Los errores al calcular el


volumen prosttico se
aproximan a 25%

ndices de referencia del SPA ajustado a la edad

Incremento
PSA

Aumento de
edad

Edad (AOS)

ndices normales
de PSA (ng/ml)

40 a 49

0 a 2.5

50 a 59

0 a 3.5

60 a 69

0 a 4.5

70 a 79

0 a 6.5

Crecimiento
de
Glndula
Prstatica

HPB
>incidencia de
prostatitis
subclnica
Incidencia
creciente de CaP
microscpicos

Variaciones raciales en la deteccin CaP:

Sn/ CaP
Afroamericanos

> valor basal de PSA


srico y densidad del PSA
Peores resultados
Recurrencia y mortalidad
Ca

Desaparicin de
discrepancias
Educacin
Estado del seguro
Cuidados de salud

Formas moleculares de PSA

PSA libre o unido con


protenas

90%

-1antiquimiotripsina
3/5 eptopes
enmascarados

Cantidades menores

-2-macroglobulinas
No eptopes p/
anticuerpos

Px CaP
% bajo de PSA libre

EDR normal y
concentracin Total de PSA
4-10 ng/ml
25% de PSA libre detecta
95% CaP
Impide el 20% biopsias

PSA libre > 25%


Px de mayor edad

BIOPSIA DE
PRSTATA

PSA srico
elevado

Ambos

EDR
positiva

Guiado por USRT

Resorte acoplado a sonda de


imagenloga

Toma:

Zona perifrica de la prstata


6 biopsias a lo largo de una lnea
parasagital
Borde lateral / lnea media de la
prstata en el pex /mitad de la
glndula / base bilateralmente


10 tomas
Lateralmente

Aumento de tasa de
deteccin 14-20%

< cantidad CaP


Origen en zona de
Transicin

Biopsia con patrn


extendido


Biopsia negativa

Riego aumentado

Esquemas mas extendidos de biopsia


Biopsia de saturacin
Mtodo transperineal para mejorar la
deteccin

SPA srico
Persistentemente anormal

Profilaxis /
antibiticos

Mtodo:

Hematospermia
y hematuria

40-50%

Anestesia 1020%/ doloroso

Efectos
colaterales

Sangrado Rectal
mnimo

Local / pared
rectal anterior

Infiltracin/ en
o adyacente a
prstata

Fiebre alta
2.9-4.2%

Valoracin del riesgo de la


modalidad combinada

Monogramas
Cuadros de probabilidad
PSA srico
Grado de Ca
Etapa T
Volumen del Ca
(biopsias)
Edad del Px

Valoracin de la
HN de la Enf.

Valoracin de riesgo pretratamiento


Grupo de
riesgo

Criterios

Recurrencia
despus de
terapia local
(tasas)

Riesgo bajo

Bajo

Riesgo
elevado

Necesidad
para
radiografas
de rutina

PSA <10
ng/ml,
Gleason 6
(no grado
4/5 y T1,
T2a

6 a 20%

Puntuacion
de Gleason 2
a 4 <50%
biopsias
positivas
PSA
<6ng/dl

>50% de
biopsias
positivas

Ninguna

Intermedio

PSA 10-20
ng/ml;
Gleason 7
y/o T2b, T3a

26-60%

<50%
biopsias
positivas
PSA <15
ng/ml
Gleason 3/4

>50% de
biopsias
positivas
Gleason 4/3

Rastreo oseo
por PSA >15
ng/ml

Alto

PSA
>20ng/ml;
Gleason 8-10
y/o T3b

PSA
10ng/ml
Enfermedad
T1/T2

7 113
variedades

Rastreo seo
TC/IMR de
la pelvis

IMAGENOLOGA

1.
2.
3.
4.
5.

USTR
Resonancia magntica endorrectal
Imagenologa axial (TC, IMR)
Rastreo seo
Imagenologa de anticuerpos

USTR

til

CaP / aspecto

Biopsias/ lesin

Muestreo
uniforme de la
prstata

Estatificacin
local

Separacin
espacial

Lesin
hipoecoica en la
zona perifrica

Criterios sonogrficos de
USTR

Diseminacin
extracapsular

Invasin a
vescula seminal

Abultamiento de la prstata

Abultamiento posterior en la
base de la vescula seminal

Asimetra en la ecogenicidad
de la vescula seminal
Aspecto angulado del
margen lateral

Asociacin c/ zona
hipoecoida en base de
prstata

Volumen de
la prstata
Calculo de la
densidad SPA

Criociruga y
braquiterapia

Doppler
USTR a color
Flujo sanguneo
( vasos
prostticos)

CaP- aumento
de vascularidad

3D

Microburbuja
Medio de
contraste IV
Visualizacin Ca

Imagenologa por resonancia


magntica endorrectal

Alta calidad de imagen


ERM + IMR
= exactitud
de imagen

CaP (HPB/tej.NP)

Niveles
bajos:
citrato.

Niveles
altos: colina
y creatina

Localizacin
y etapa Ca

Etapificacin
51-92%

RMN de la prstata - examen normal. Proyeccin hacia arriba


desde los pies hacia la cabeza del paciente. (A: cadera derecha,
B: vejiga, C: cadera izquierda, D: prstata, E: recto)

Anatoma en corte axial, secuencia ponderada en T1. A)


Seal isointensa difusa normal de la glndula sin
diferenciar zona central o perifrica, y algunas zonas ms
hiperintensas de adenoma sin traduccin patolgica
(flecha). B) Seal hiperintensa en ambos lbulos
perifricos secundaria a hemorragia postbiopsia (flechas)
con asimetra del plexo neurovascular de causa no
infiltrativa.

Esquema anatmico axial de la prstata del adulto con


correlacin con corte axial de secuencia ponderada en T2.
Seal hiperintensa normal de la zona perifrica (ZP). Zona
central (ZC) o cpsula quirrgica-pseudocpsula (flechas
blancas). Zona transicional (ZT) con hipertrofia heterognea
hipointensa normal. Cpsula verdadera (cabezas de flechas
blancas). Plexo neurovascular (cabezas de flechas negras).
Zona anterior fibroestromal (ZA).

Imagen axial ponderada en T2 y espectroscopia. Espectro


normal con aumento del citrato y nivel bajo de colina con seal
hiperintensa normal de la zona perifrica derecha de la
prstata (flecha delgada). Espectro patolgico con elevacin de
la colina y descenso del citrato correspondiente a lesin
hipointensa de la zona perifrica izquierda por carcinoma
(flecha gruesa).

Imgenes ponderadas en T2 de lesiones hipointensas no neoplsicas de la


zona perifrica. A) Hipointensidad difusa perifrica bilateral por prostatitis
(flechas). B) Hipointensidad difusa perifrica bilateral por hemorragia
subaguda postbiopsia (flechas). C) Lesin focal hipointensa de la zona
perifrica derecha por fibrosis (flecha). D) Hipointensidad difusa de toda la
prstata secundaria a atrofia glandular debida al tratamiento con
braquiterapia. Se observan las semillas de implantacin (flechas).

Imagenologa axial (TC,


IRM)

Seccin
transversal de la
pelvis (selectivo)

Descartar
metstasis de
Ganglios
linfticos

Tx local definitivo

Px C/ alto riesgo

Ciruga o
radiacin

Imgenes por RMN ponderadas-T2 coronales que muestran


una prstata normal. Las secciones representativas de la
prstata muestran la zona central (a, (flecha)) y zona de
transicin (b, flecha))

Los estudios muestran que los pacientes sin extensin


extracapsular (A) lo hacen mejor que si hay extensin (B y C

CaP temprano

CaP avanzado

Linfadenopata
Aspiracin
Aguja fina
Guiada por TC

Metstasis
Tx alternativo

Serie contemporneas de
prostatectomia radical es
baja
<10%

Costosa y
sensibilidad limitada
(30-40%)

IV nanoparticulas superparamagneticas
En ganglios linfticos por liquido
linftico
Al tiempo de IMG
Visualizacin de metstasis
ganglionares pequeas

Criterios para identificar a px con imagen axial

Exploraciones seas negativas


Canceres T3
Ca con PSA 20ng/ml
Ca primarios de grados 4 o 5 en escala Gleason

Clnicamente localizado:
Riesgo de metstasis de ganglios linfticos
bajo
Riesgo cuantificado sobre:
PSA srico
Estadio local del tumor
Grado del tumor

Rastreo seo
1 metstasis a hueso
A tej blando son raras
Valoracin inicial

H c/CaP
dx resiente
Enf localmente avanzada
T3b, T4

Excepto:

Asintomtico
T1 y T2
PSA srica <15ng/ml

Imagenologa de anticuerpos
ProstaScint

Anticuerpo monoclonal murino dirigido hacia


en componente intracelular del PSMA, q se
conjuga a indio 111.

30 min/ imgenes de TCEFU


12-72 hrs/ vasos

Valoracin de px c/
recada bioqumica,
despus del tx
inicial

Solo se visualizan
tejidos blandos

Metstasis

Nuevos anticuerpos

Falsos positivos y
falsos negativos

Oseas

Tejidos blandos

Terapia

Usos:

Diagnostico diferencial

Elevacin de PSA srico


HPB
Instrumentacin uretral
Infeccin

Infarto prosttico
Masaje vigoroso de prstata

Induracin de la prstata

Prostatitis granulomatosa crnica


RTPU

Biopsias con aguja previos


Clculos prostticos

Enfermedad de Paget

Lesin
esclertica /
Rx simple
Elevacin de
fosfatasa alcalina

PSA normal
Rx/ engrosamiento cortical
subperistico

Deteccin (SCEENING)
para CaP

Enf. Onerosa en EUA

PSA / sin aumento significativo


por tumores otras ndoles
>tumores detectados p/ PSA
son curables
Disminucin de mortalidad por
CaP / realizacin


Bsqueda
EDR y PSA srico

Inicio
40 -50 aos
Vigilancia anual

PSA srico
1 ng/ ml
Vigilancia en intervalos mas largos
2-3 aos

Concentraciones PSA
srico c/VN y EDR
normal puede tener
enfermedad
importante.

Estudio PCPT de finasterida para


quimioprevencin de CaP

Prevalencia

Nivel de PSA
srico

6.6%

0.5 ng/ml

10.1%

0.6 -1 ng/ml

17 %

1.1 - 2 ng/ml

23.9%

2.1 -3 ng/ml

26.9%

3.1 -4 ng/ml

No hay valor de PSA con el


cual se pueda descartar
cncer

La prevalencia de
Ca de alto grado
vario de 12.5% a
25% en los niveles
bajos

Especificidad y
sensibilidad de PSA
Valor de
PSA

Sensibilida
d

Especificid
ad

1.1 ng/ml

83.4 %

38.9 %

2.1 ng/ml

52.6%

72.5%

3.1 ng/ml

32.2%

86.7 %

4.1 ng/ml

20.5 %

93.8 %


Enfermedad
recurrente

Enfermedad
localizada

Enfermedad
metastsicas

TRATAMIENTO

1. Consideraciones generales.
Prostatectoma radical
Radiacin y vigilancia

Grado y etapa del tumor


Esperanza de vida del paciente

Capacidad de c/tratamiento para brindar supervivencia


Morbilidad
Preferencia medica y del paciente

T1 y T2

Estudio
prostatectoma radical vs. Vigilancia en Px c/
CaP en etapa temprana

Reduccin de riesgo
Muerte por CaP

0.56

Desarrollo de metstasis

0.60

Evolucin del Ca local

0.33

La ventaja de la ciruga/ ms aparente en px joven

2. Observacin y vigilancia
activa.

Progresin
local

Mortalidad a
10 aos (415%)

Seguimiento
de 15-20 aos

Incremento
del riesgo

Evolucin
local y
sistmica

Muerte CaP

Riesgo de
evolucin/
grado del tumor

Enfermedad
palpable
Ca mas grande
y mas
significativo

baja

Gleason 2-6

Aumento

Gleason 7-10

No seguida con:
Vigilancia clnica
peridica
Rx
PSA

Tx:
Privacin de
andrgenos /
enfermedad
metastasica
sintomtica

vigilancia activa

Ca bien
caracterizado

Etapa temprana
y grado bajo a
intermedio

Seguidos
cuidadosamente

EF regular

Basados

Tx al 1 signo de
progresin

PSA srico

Biopsia de
prstata repetida

3. Prostatectoma radical

1 prostatectomia radical
perineal

Hugh Hampton Young 1904

1 en describir el mtodo
Millin en 1945

EC
Incontinencia y disfuncin erctil

Renacimiento

Mejor comprensin de la
anatoma quirrgica de la
pelvis
Anatoma del complejo venoso
dorsal

Visualizacin mejorada
en diseccin apical
Reconstruccin del
tracto urinario y
continencia mejorada
Eversin de mucosa
vesical
Anastomosis de
mucosa

Diseccin anatmica

Comprensin de la
anatoma del vrtice de
la prstata y de su
relacin con el
mecanismo esfinteriano
uretral distal.

Descripcin de nervios
cavernosos
Preservacin de funcin
erctil

Diseccin ganglionar
Solo en riesgo
importante de
metstasis ganglionar
Antes/ Fosa del
obturador

50% metstasis / fuera


Diseccin extendida y
meticulosa

Mtodo laparoscpico para


la prostatectoma radical

Abordaje extraperitoneal o transperitoneal

Perdida sangunea reducida


Hospitalizacin mas corta
Retorno a actividad normal
Costoso
Requiere experiencia

Pronostico para la
prostatectoma radical
Correlacin

Estadio patolgico del espcimen

Metstasis distante

Px c/ Ganglios linfticos positivos

Falla a distancia

Compromiso de vesculas seminales

Nomografas p/ prediccin del estadio patolgico final


PSA srico
Estadio clnico de EDR
Gleason / biopsia

Supervivencia libre de la enfermedad con


prostatectoma radical

Supervivencia

Porcentaje

Ca confinado a:

10 aos

70 -85%

rgano

5 aos
10 aos

85%
75%

Extensin extracapsular
focal

5 aos
10 aos

70%
40%

Extensin extracapsular
de mayor alcance

Supervivencia libre de la enfermedad a 10


aos
Gleason

Porcentaje de
supervivencia

2-6

70%

50%

>8

15%

Los tumores de alto grado


(suma Gleason >7) tienen
mayor riesgo de progresin.

Mrgenes quirrgicos

Tumores con
extensin
extracapsular
importante

Tx adyuvante /
reduce

Privacin
neoadyuvante de
andrgenos

Riesgo aumentado
de recurrencia

Reduce riesgo de
mrgenes
quirrgicos

Positivos

Radiacin

Riesgo de un margen
quirrgico
Prediccin
posoperatoriamente

Grado del Ca
Gleason >7

Volumen del Ca
Extensin y numero total de
ncleos afectados por Ca

Imagenologa
IMR/MRS endorectal
TRUS

Complicaciones en prostatectoma
radical

Perdida
sangunea
Comn en
mtodo
retropbico

Lesin
rectal
Rara
/Abordaje
retropbico

Comn /
abordaje
perineal

Lesin
ureteral

Rara

Complicaciones perioperatorias
en prostatectoma radical

Trombosis venosa profunda


Embolia pulmonar
Formacin de linfocele
Infeccin de herida

Complicaciones tardas en
prostatectoma radical

Incontinencia urinaria
<3%
Causada por esfuerzo
20%

Regreso a la continencia
Gradual

50% -- 3 meses
75% -- 6 meses
Resto 9-12 meses

Disfuncin erctil
Preservacin de 1 o ambos
haces neurovasculares

Funcionales y sexualmente
activos

Extensin extracapsular de
Ca
Aumenta probabilidad /
recada

Recuperacin de funcin
sexual
6-18 meses

Mejoramiento de la
potencia
Inhibidores PDE-5

Preservacin de funcin sexual


Edad/actividad sexual
preoperatoria/ conservacin de
ambos haces
Edad

Haces
conservados

Porcentaje

< 60 aos

Ambos
Uno

40-82%
20-60%

60-69
aos

Ambos
Uno

25-75%
10-50%

4. Radioterapia con radiacin


externa

Aplicacin segura 6 500 -7 000 cGy

Tcnica estndar de RXT


Marcas seas

Seccin de TC simple

Limite del tx

Definir el volumen blanco

Campos abiertos cuadrados o rectangulares c/ bloqueo de mnimo a nulo


Uso de campos elevadores de tensin relativamente pequeos


Imagenologa

Reduccin en
toxicidad
Mejor control
del tumor
Planeacin
del tx

*72 cGy
Mejores
resultados
bioqumicos
(bajas)

Variaciones
diarias dela
prstata

Visualizacin
de marcadores
radioopacos

Uso diario

Insercin de
globo
endorrectal

TC

US
transabdominal

Antes del
tratamiento

CaP de riesgo intermedio y alto


definido por SPA srico y grado de
Ca
Privacin de
Radiacin
plvica total

andrgenos

Neoadyuvante,
concurrente y
adyuvante

Ganglios
linfticos
regionales
Incremento de las
dosis

Privacin de
andrgenos
Posicionamiento
del tumor

Mejores
resultados
mejoramiento

Privacin andrgenos mejora los resultados de


la radiacin
Riesgo
intermedio
PSA 20
ng/ml

Riesgo alto
Privacin de
andrgenos

T3 u 8, 9 y 10
(Gleason)
Privacin de
corto

Neoadyuvantes,
concurrente y
adyuvante

3-4 meses

Largo termino
concurrencia

24 meses

Efectos colaterales

Urinarios
Intestinales
Sexual
Obstruccin

Diarrea
Sangrado
rectal

irritacion al
orinar

Tenesmo

No 18-24
meses

Privacin de
andrgenos
se exacerba

5. Radioterapia
(braquiterapia).
Colocar medios
radioactivos con la gua
del USTR

Semillas en prstata

Software en computacin
Planeacin de dosis c/
aplicacin por USTR


Dosis de radiacin c/
tiempo o temporal

Implantes permanentes
Iodo 125 / paladio 103

Dosis de radiacin
menor
Dosis total mayor

Implantes permanentes
Catter
Iridio 192

Dosis de radiacin
Administracin de dosis
total menor

Intermedio y
alto
Radiacin
externa

Riesgo alto

Braquiterapia
permanente

Rutinario

Braquiterapia
temporal o a
dosis altas

Privacin
adyuvante de
andrgenos

Largo plazo

6. Criociruga y el ultrasonido de alta


intensidad enfocado (UAIE)

CaP localizado

Aparato
crioquirrgico
con varias sondas

Colocacin por
va percutnea

Guiado por
USTR

2 ciclos de
congelacin y
descongelacin

3 ciclo/ vrtice
de la prstata

Temperatura
0 a -2 C


Verdadera
destruccin del
tejido

-25C a -50C

Pocos milmetros
dentro del limite
del rea de hielo

Doble congelacin
crea un rea ms
grande de tej.
Destruido

No monitorizacion
por USTR

Corto plazo
Biopsia de
prstata
negativo

Valor de PSA
bajo o no
detectable

Criociruga
focal

Minimizacin
de EC del Tx

UAIE

EC

Sonda rectal

Retencin
urinaria

Necrosis
coagulativa

Reseccin
transuretral

Tej benigno o
y maligno

1.Sinopsis

Qx / RXT
/CaP
localizado

Recada

Elevacin de
PSA srico
despus Tx

American Society
for Therapeutic
Radiology and
Oncology (ASTRO)

Falla

rebote PSA

33%

3 elevaciones
continuas PSA
srico

Elevacin 2ng/ml
mayor que el
nivel basal

Despus de
radiacin
(braquiterapia)
Elevacin PSA
srica seguida por
una disminucin

Falla
bioqumica

para
Intervalo
falla PSA

HN variable
<3 a 6 aos

Tx inicial
Significado:
Enf. Localizada,
sistmica o ambas

Despus de
cualquier
tratamiento

Tiempo de
duplicacin del
PSA
Postratamiento <3
meses

Riesgo
aumentado
Metstasis
Muerte

2. Despus de la
prostactectoma radical

Recurrencia

Extensin
extracapsular

Grado Ca

Etapa
patolgica

Nivel detectable de PSA despus de la prostatectoma radical, el sitio de


recurrencia se establece con certeza con el PSA detectable, tiempo de
duplicacin e imagenologa

Recurrencia
Grado Ca

Ms comn

Etapa
patolgica
Mrgenes Qx
positivos

Extensin
extracapsular

Afectacin
extracapsular

Invasin a
vesculas
seminales

Enf. Alto grado

Recurrencia sistmica

Persistentes
Niveles sricos
PSA

Periodo
posoperatorio
temprano
Duplicacin
con rapidez

Despus Qx

Recurrencia localizada con un


periodo largo desde la ciruga
RXT
salvamento
Falla bioqumica

Tiempo prolongado
de duplicacin de
PSA
>10 a T2 meses

Tx
sistmico
Enf. Alto grado

Afeccin a vescula
seminal

PSA detectable
despus Qx

3. Despus de la
radioterapia.

Aumento PSA = recurrencia de Ca

Identificacin del sitio de recurrencia usando PSA


Tiempo de la falla
Biopsia de prstata
Imgenes

Manejo
Privacin de andrgenos
Recurrencia local
Braquiterapia, criociruga o prostatectoma de salvacin

1. Tratamiento
endocrino inicial

Cap son hormonodependientes


70 -80% responden a varias formas de privacin de
andrgenos

Principal
andrgeno
circulante

Testosterona

Producida

Clulas de
Leydig

Testculos
(95%)

Conversin
perifrica de
otros esteroides

98% srica

Unida a
protenas

Libre

Cel prostticas

DHT/ 1
andrgeno
intracelular

Unin a
protena
citoplasmtica

Ncleo
celular/
transcripcin

La carencia de andrgenos puede ser inducida en distintos niveles


a lo largo del eje hipfisis-gnadas diversidad de mtodos o
agentes
Nivel

Agente

Va de
administracin

Dosis
(mg)

Frecuencia

Hipfisis

Dietilesterol
Goserelina
Goserelina
Leuprolida
Leuprolida

Oral
SC
SC
IM
IM

1-3
10.8
3.6
22.5
7.5

Diaria
c/ 3 meses
c/mes
c/ 3meses
c/mes

Suprarrenal

Ketoconazol
Aminoglutetimida

Oral
Oral

400
250

Diaria
4 veces al da

Testculo

Orquiectoma

Clula
prosttica

Bicalutamida
Flutamida
nilutamida

Oral
Oral
Oral

50
250
150

Diaria
Diaria, 3 veces
Diaria

Tx de ablacin con andrgenos para CaP

Agonistas LHRH
sin orquiectoma
Supresin de andrgenos
4 agonitas
Acetato de
goserelina

Pamoato de
triptorelina

Acetato de
histrelina

Administracin
Acetato de
leuprolida

Inyeccion
mensual

Deposito
(3-6 meses)

Implante
SC (1 ao)

Acetato de
leuprolidia

Accin de los agonistas

Evita el fenmeno de la LLAMARADA

Aumento de las concentraciones de testosterona srica antes de caer

Sntomas en Ca avanzado

Bloqueo de primario de andrgenos


Agonistas LHRH

Orquiectoma

Castracin

Inhibicin de la
retroalimentacin

Citotxico directo

Efecto

Eje hipotlamohipfisis

Efectos

Cardiovasculares
negativos

Estrgenos

Presentacin
transdrmica

Ketoconazol

Investigacin

CaP
avanzado
Compresin
de la medula
espinal
Coagulacin
intravascular
diseminada

Glndula
suprarrenal
(Andrgenos)

Bloqueo
andrgenico
completo

Antiandrgenos

Dehidroepiandroster
ona

Testicular y
suprarrenal

Actan / Unin
competitiva

Sulfato de
dehidroepiandrostero
na

Combinacin

Receptor DTH

Androestenediona

LHRH u
orquiectoma

Crecimiento y dllo
celular prosttico

Bloqueo de
androgenos (LHRH
+ antiandrgeno)

Enfermedad limitada y
buen rendimiento
Mayor supervivencia

Metaanlisis

Monoterapia y bloqueo
de andrgenos
CaP avanzado

Ventaja de
sobrevivencia al
bloqueo completo

Privacin intermitente
de andrgenos
Retraso / estado
hormonal refractario


Monoterapia
Dosis altas de un antiandrgeno
150 mg/ 24 bicalutamida

Alternativa a castracin
Ca local avanzada y metastasica

Libido y funcin erctil

Enfermedad metastasica
Castracin
Mejor supervivencia

Momento oportuno para el


tratamiento endocrino en CaP

Medical Research Council


Compara el Tx endocrino temprano frente al
diferido en px con CaP avanzado
Supervivencia mejorada
ndices de complicacin baja
Compresin medular, obstruccin ureteral, obstruccin
de la salida de la vejiga y Fx patolgicas

Tx temprano.


Prostatectoma radical
Compromiso microscpico de ganglios linfticos
Tx endocrino temprano
Ventaja de supervivencia

Privacin de andrgenos

Enfermedad metastasica
c/s sntomas
Ventaja
Tx temprano
s/ evidencia Rx de Ca
Recae despus de Tx inicial
Tiempos rpidos de duplicacin del PSA

Efectos colaterales
Bochornos
Mehidroxiprogesterona

300-400 mg IM al mes

Anemia

Eritropoyetina recombinada

Perdida de la libido y funcin


sexual
Perdida de densidad mineral sea
Complementos de Calcio y vitamina D
bifosfonatos

Aumento de peso y grasa corporal


Cambios cognitivos
Aumento de colesterol total y TG
sricos

2. Tratamientos tempranos
por fracaso de la medicin

Bloqueo total de andrgenos


Incremento PSA srico

Manejo
Discontinuacin del antiandrgeno

Respuestas
Serolgica
Regresin de la enf en tejido blando


Fisiopatologa
El estado hormonorefractario es consecuencia de la
mutacin en el receptor andrgeno.
Antiandrgenos inhiben competitivamente al
receptor andrgenico
Estimulen el receptor mutante

La eliminacin
Respuesta secundaria


Monoterapia
(agonistas LHRH u orquiectoma)
PSA aumenta
Responde a un antiandrgeno
Tasa de respuesta 20-30%
Fallo/ inicio de privacin de andrgenos /
responden
Ketoconazol, aminoglutetimida, corticoesteroides y
compuestos estrgenicos


Uso de quimioterapia
Docetaxel
CaP refractario a las hormonas