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AURORA GAVINO LAZARO

Gua de tcnicas de
terapia de conducta

Descripcin principal
Las tcnicas de terapia de conducta han demostrado a lo largo de las ltimas dcadas su
eficacia en el tratamiento de diferentes trastornos. Sin embargo, muchas veces los
terapeutas se encuentran en una difcil situacin al querer utilizar una tcnica concreta y no
saber exactamente qu pasos la constituyen, o cmo se pueden poner en prctica dichos
pasos. Esta obra presenta una informacin clara y didctica sobre buen nmero de tcnicas
de reconocido valor teraputico, explicando qu pasos precisa cada tcnica, qu dificultades
pueden aparecer en su puesta en marcha y qu estrategias concretas cabe utilizar para
afrontar estas dificultades.
Respecto a la estructura de la obra, tanto el orden como la forma de usar cada una de las
partes obedecen a la aplicacin que de las tcnicas de terapia de conducta se ha hecho en
nuestro pas durante muchos aos. Es de esperar, pues, que sea til para todos aquellos
profesionales que precisan de ellas en su trabajo: psiclogos, psiquiatras, mdicos,
enfermeros, fisioterapeutas y maestros.

TECNICAS BASADAS EN LA INFORMACION.


Biblioterapia
Definicin: Consiste en dar a la persona que solicita ayuda una bibliografa sobre el tema
problemtico para que lo conozca y lo comprenda mejor y, de esa forma, ayudar en la
resolucin de su problema.
o La bibliografa debe ser sencilla de leer.
o La seleccin de la bibliografa ha de ser completa pero breve para que el terapeuta
este seguro de que se va a leer.
o La lectura no ha de ser excesivamente tcnica. Se ha de procurar que sea clara y
amena.
Pasos para su aplicacin
1. Seleccin adecuada del documento.
2. Entrega del documento.
3. Debate sobre el documento.
Posibles problemas en la aplicacin de los pasos
1. Que no haya ledo el texto.
2. Que habindoselo ledo no lo comprenda.
3. Que lo considere innecesario porque domina el tema.
Estrategias de solucin para los problemas anteriores
1. Se recuerda en la siguiente sesin la importancia que tie4ne el manejo de la
informacin adecuada para la comprensin del problema y la modificacin de la
conducta. Se puede establecer un contrato de actuacin en el proceso teraputico en
el que quede reflejado el nivel de compromiso tanto del cliente como del terapeuta.
2. Se trabaja en consulta el tiempo que sea necesario para la total comprensin de los
principios bsicos. se adecuara el lenguaje utilizado al nivel sociocultural del
cliente.
3. Se debatir sobre el tema para que quede manifiesta la necesidad de ampliar la
informacin.
Caractersticas del Terapeuta
o Debe hacer una seleccin adecuada del texto.
o Ha de conocer y seleccionar tanto el contenido como la extensin del documento
o Debe adecuar el lenguaje durante el debate del documento al nivel cultural del
cliente.

Caractersticas del cliente


o Debe saber leer.
o Ha de cumplir la instruccin de lectura.
o Ha de entender y participar en el debate.
mbitos de aplicacin
o Se utiliza sola o como parte de un conjunto de tcnicas.
o Se recurre a ellas cuando uno de los problemas problemas del cliente es la falta de
informacin y se considera que al leer sobre el tema se le van a aclarar dudas y
solucionara su problema, ya que la persona no realiza la conducta adecuada, o la
ejecuta mal, porque desconoce la manera de llevarla adecuadamente.
o Se ha aplicado frecuentemente en:
Control de la conducta disruptiva de los hijos.
Enuresis.
Problemas en la relacin sexual.
Sobrepeso.
Caso Ilustrativo.
Se trata de un nio de 11 aos y dos meses cuyos padres acuden a consulta debido a que
consideran que el comportamiento de su hijo es bastante inseguro: no quiere quedarse en
casa solo y exige saber en todo momento donde van a estar los padres y/o el hermano
mayores (17 aos). Ambos padres son profesionales en activo (estudios superiores) y con
determinadas obligaciones sociales derivadas del trabajo lo cual les obliga a volver a casa
despus que el nio y, en ocasiones a tener que salir por la noche. En esas circunstancias la
asistenta est en casa y si se trata de la noche, su hermano mayor lo cuida ya que se niega a
tener un/una canguro.
Los padres, ante las presiones del nio (llantos, ruegos, ponerse enfermo, estar tan
preocupado que no puede estudiar etc.) optan por no salir de casa, salvo lo
imprescindible, llamando a cada hora para ver cmo est el nio o por quedarse uno de los
dos para cuidarlo. Con ello estn reforzando este comportamiento por la gran atencin que
le dedican cuando presenta dicha conducta.
En la evaluacin tambin aparecen las siguientes conductas:
Carece de autonoma para ir solo al colegio (puede ir aminando unos 300 metros
por una calle llena de nios que se dirigen al mismo).
No colabora en el mantenimiento del orden de la casa (se niega a hacer su cama y
recoger sus cosas).
No se separa de sus padres cuando pasean o van en bicicleta.

No quiere quedarse ms de unos minutos o se niega a bajar solo al patio


preguntando constantemente quien estar en casa cuando vuelva.
Del anlisis funcional de las conductas problemas establecimos la hiptesis de que estas se
mantenan por unas inadecuadas contingencias ante las mismas, ya que los padres, para
evitar que el nio sufriera actuaban de forma inapropiada. Por ese motivo, vimos la
necesidad de controlarlas reorganizando la forma de presentacin y retirada de refuerzos y
castigos hacindolos contingentes con la conducta objetivo, con el objeto de aumentar o
disminuir su probabilidad de aparicin.
Para ellos necesitamos que los padres manejaran los principios bsicos del
condicionamiento operante que se emplean en la modificacin de la conducta refuerzo
positivo y negativo, castigo positivo y negativo, extincin y recuperacin, por lo que, entre
otras, decidimos usar la tcnica de la Biblioterapia.
Aplicacin de la tcnica.
Primer paso: seleccin adecuada del documento
T: a la vista del anlisis de las situaciones problemticas, parece bastante evidente que en
la mayora de las ocasiones tras la emisin de una conducta inadecuada de vuestro hijo,
como por ejemplo llantos ante la idea de que salgamos por la noche, nosotros le damos
algo muy agradable para el que es nuestra presencia y atencin, con lo que ese
comportamiento es reforzado y se mantiene. Eso no lo ayudara en el futuro a que sea
independiente y seguro por lo que voy a proponeros hacer algunos cambios ante la emisin
de esas conductas inadecuadas por parte de nuestro hijo. Sin embargo, y antes de pedirnos
el cambio, es necesario que leas un documento que hemos preparado en el que de forma
sencilla se describen los principios bsicos del condicionamiento operante que se emplean
en la Modificacin de Conducta: refuerzo positivo y negativo, castigo positivo y negativo,
extincin y recuperacin. Una vez que lo hayas ledo y comentado entre nosotros, lo
debatiremos en consulta y lo ilustraremos con ejemplos reales hasta tener la certeza de que
podes identificar lo que ocurre y de que estas preparado para utilizar las tcnicas que se
propongan.
Segundo paso: entrega del documento
Se les facilito a los padres un documento sencillo bajo el ttulo: Se puede modificar una
conducta? en el que de forma clara y con ejemplos prcticos se explica cmo las
consecuencias que siguen a una conducta inciden en las mismas, aumentando o
disminuyendo su probabilidad de aparicin.
Tercer paso: debate sobre el documento.

T: despus de haber tenido una semana el documento vamos a comentar lo que en el se


trata. Pueden empezar por indicar aquellas cuestiones en las que se han sentido
identificados.
Ahora me gustara saber si hay algn apartado que no hayan entendido o que les resulte
especialmente difcil, y despus haremos hincapi en los conceptos contigidad y
contingencia.
A continuacin y utilizando nuestros propios registros, vamos a volver a hacer un anlisis
utilizando los principios bsicos que han aprendido y dando la explicacin pertinente.
A partir de este momento se complet la intervencin aplicando el resto del paquete
teraputico. Esta se llev a cabo a travs de los padres, que actuaron de coterapeuta, y sin
que el nio estuviera informado de que reciban instrucciones en psicoterapia. Los cambios
fueron propuestos por los padres como un intento por ayudarle a eliminar el problema, de la
misma forma que ya le ayudaban en las tareas escolares o en el aprendizaje de distintas
actividades.
Tcnica basada en la informacin.
Definicin de la tcnica. : Es una tcnica que consiste en proporcionar informacin a la
persona sobre un tema particular. Se utiliza cuando la falta de informacin hace que la
persona no lleve a cabo determinadas conductas o no actu adecuadamente en determinadas
situaciones.
Pasos para su aplicacin.
1.
2.
3.
4.

Determinar qu informacin se le ha de proporcionar al cliente.


Informar al cliente de forma clara, concisa y sencilla.
Pedir feedback al cliente para comprobar que entiende correctamente la informacin.
Si se considera oportuno, se le proporcionara la informacin por escrito.

Posibles problemas en la aplicacin.


1. Que el terapeuta no conozca la tcnica o que no haya ledo nada sobre su aplicacin.
2. Que al momento de aplicar la tcnica no pueda cumplir con los requisitos de se deben de
cumplir o que no la comprenda.
3. Que considere innecesario cumplir con cada paso para su aplicacin.
4. Que considere que domina todo respecto a la tcnica y no siga las instrucciones
correspondientes.
5. Que el tema que se est tratando no lo domine y evada la informacin que est dando la
persona.

Estrategias de solucin para los problemas.


1. Se le recuerda en cada sesin la importancia que tiene el manejo de la informacin
adecuada para la compresin del problema, la buena aplicacin de la tcnica y la
modificacin de la conducta que se est presentando.
2. Se debe de establecer un contrato de la manera en que se trabajara en el proceso
teraputico.
3. Debe de establecerse el nivel de compromiso tanto del cliente como del terapeuta.
4. Organizar y establecer la disposicin con la que trabajara en la consulta, el tiempo que
sea necesario para la compresin de los principios bsicos de la tcnica.
5. Se proporcionara la informacin en un lenguaje, claro de compresin de acuerdo al nivel
sociocultural del cliente.
6. Se debatir y retroalimentara sobre el tema, para que queden presentes las necesidades
que ampliaran la informacin de determinadas conductas.
Caractersticas del terapeuta.
1. Ha de ser claro en la exposicin y explicacin de la informacin.
2. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del sujeto.
3. Debe de seleccionar la informacin adecuada para el sujeto.
4. Debe de conocer acerca de la informacin que dar al sujeto.
5. Principalmente saber transmitir la informacin al sujeto.
mbitos de aplicacin.

Siempre que se considere necesario, en el transcurso de una terapia, para la


consecucin de los objetivos.
Se ha aplicado frecuentemente.
- Control de la conducta disruptiva de los nios.
- Enuresis.
- Problemas en la relacin sexual.
- Sobrepeso.
Caso ilustrativo.
Mujer de 34 aos de edad, soltera, trabaja como comerciante, tiene 2 hijos, una hija de 15
aos y un hijo de 8 aos, asiste a consulta debido a que se siente preocupada porque su hijo
de 8 aos de edad consume sustancias y materiales no nutritivos desde hace 2 meses, ella

piensa que esto no es normal porque su hija no presentaba esta conducta, asisti al mdico
y este le dijo que su hijo no presenta ninguna alteracin biolgica pero si unas
complicaciones mdicas como resultado del consumo de las sustancias, adems afirmo que
este comportamiento no es propio de la edad de su hijo. Relata que en un principio no le
brindo importancia porque crea que dejara de hacerlo pero que ya han pasado 2 meses y el
comportamiento continuo.
Aplicacin de la tcnica.
Primer paso: determinar qu informacin se le ha de proporcionar al sujeto.
La preocupacin de la consultante gira en torno a la conducta de ingesta de alimentos no
nutritivos (esmalte, ropa, tierra, hojas, entre otros) por parte de su hijo, dado esto se le
proveer de informacin sencilla y comprensible respecto a esta temtica.
Segundo paso: informar al sujeto de forma clara, concisa y sencilla.
Durante la sesin se debe brindar la informacin sobre la ingesta de alimentos no nutritivos:

Trastornos alimenticios (pica):


Que es la pica.
Edad de aparicin.
Complicaciones mdicas.
Trastornos psicolgicos asociados.
Pronostico del trastorno.
Tcnicas para reducir y eliminar la conducta.

Tercer paso: pedir feedback al sujeto para comprobar que entiende correctamente la
informacin.
Espacio en el cual se debe aclarar cualquier incgnita o duda que el sujeto presente respecto
a lo planteado en la informacin.
De todo lo anterior abordado en la informacin usted tiene alguna duda, curiosidad que
desee aclarar
Cuarto paso: proporcionar la informacin por escrito.
Se le recomienda a la madre libros que de forma complementaria provean informacin
sobre la conducta de alimentos no nutritivos, trastorno psicolgicos asociados y tcnicas
que ayudan a reducir la conducta (biblioterapia).

Tcnica de orientacin
Definicin: Consiste en proporcionar a la persona instrucciones precisas sobre cmo actuar
ante determinadas situaciones. Se utiliza cuando la persona que solicita ayuda precisa de
instrucciones concretas para poder llevar a cabo una actuacin que sera capaz de realizar
pero que no pone en prctica debido a la falta de informacin al respecto.
Pasos para su aplicacin
Determinar claramente cuando habrn de ser puestas en prctica cada una de las
instrucciones.
Operativizar las instrucciones. Han de ser claras, concisas y sencillas.
Pedir feedback al cliente para comprobar que ha comprendido las instrucciones, as
como valorar la disponibilidad para llevarlas a cabo.
Proporcionar las instrucciones por escrito.
Caractersticas del terapeuta
Debe saber dar instrucciones claras y bien operativizadas.
Adecuar el lenguaje a nivel del cliente.
Caractersticas del cliente
Debe tener adherencia a las instrucciones.
mbitos de aplicacin
Siempre que se considere necesario, en el transcurso de una terapia, para la
consecucin de los objetivos.

Se ha aplicado frecuentemente en:


Control de la conducta disruptiva de los nios.
Enuresis.
Problemas en la relacin sexual.
Sobrepeso.

Caso ilustrativo
Mara una nia de 6 aos de edad, cursa primer grado de primaria, vive con sus padres y
su hermanito Julin de 1 ao. Los padres consultan porque algunos meses despus de que
naci su hermanito, Mara empez a mojar la cama en la noche, han consultado varios
mdicos sin llegar a una solucin, y el tratamiento farmacolgico no ha dado resultado. La
relacin de Mara con sus padres es distante, ya que desde que naci su hermanito le
prestan ms atencin a l; por lo que los padres no saben qu hacer con el problema que
presenta la nia.

Aplicacin de la tcnica
Primer paso: determinar cundo habrn de ser puestas en prctica cada una de las
instrucciones.

Se definen los componentes ante los cuales las familiares no saben qu hacer.
Cuando inicio el problema de enuresis de la nia, los padres no le decan nada, pero
cuando se sigui repitiendo el patrn los padres de la nia recurrieron a regaarla, y
llamarle la atencin de manera negativa.

Segundo paso: Operativizar las instrucciones a llevar a cabo

Se le brindo informacin acerca del trastorno de eliminacin (enuresis), referida a


comportamiento problema que suele darse en nios con este trastorno.
Establecieron pautas de comportamiento para cuando surja la situacin problema:
No hacer regaos o burlas, o algn comentario grosero con el fin de daar
Prestar atencin al momento que sucede el problema y mejor implementar actividad
con recompensa cuando no se da la situacin para reforzar positivamente.

Tercer paso: pedir feedback al sujeto para comprobar que han comprendido las
instrucciones, as como para valorar la disponibilidad para llevarlas a cabo.
Se comentaran las instrucciones con los padres de la nia y se les pidi que pensaran y
dijeran posibles problemas que podran impedir poner en practica
Cuarto paso: proporcionar las instrucciones por escrito
Con el propsito de asegurar que las instrucciones no fueran olvidadas, se les facilitaron las
mismas por escrito en un lenguaje claro y sencillo. De este modo se podra acceder a ellas
cada vez que fuera necesario.

TECNICAS DIRIGIDAS AL AUMENTO Y/O DISMINUCION DE


CONDUCTA.
ECONOMA DE FICHAS
Definicin: Consiste en el establecimiento o reorganizacin de las contingencias
ambientales mediante el control de los estmulos reforzadores que existen en el ambiente
del sujeto. Para conseguirlo se utiliza un reforzador generalizado, artificialmente
establecido para esta tarea, cuya emisin se puede controlar de forma completa. El
reforzador utilizado debe tener una dimensin fsica: ficha, puntos, pegatinas, papeletas,
etc.

Pasos para su aplicacin


1. Seleccin de reforzadores.
2. Establecer objetivos con el cliente o la persona que solicita la ayuda.
3. Explicarle que si logra alguno de ellos, recibir algo sin valor, pero canjeable por
algo que l, previamente ha descrito como reforzador.
4. Si consigue el objetivo, inmediatamente se le da algo sin valor (fichas, puntos,
pegatinas).
5. Se aplica el refuerzo a medio o a largo plazo.
Posibles problemas en la aplicacin de los pasos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

El sujeto no confa en la obtencin el reforzador.


El sujeto considera que es imposible alcanzar el reforzador.
La no consecucin de fichas al principio desmotiva al sujeto.
Antes de llegar a la fecha sealada para la obtencin del reforzador, el sujeto ya ve
que le es imposible conseguirlo.
No se escogen los reforzadores adecuados.
El orden en importancia de los reforzadores est equivocado.
El nmero de fichas para conseguir el reforzador es excesivamente elevado para el
sujeto.
El periodo de tiempo para llegar a la meta propuesta es excesivamente largo.
El sujeto recibe el reforzador antes de conseguir las fichas suficientes para que <<se
anime>>.

Estrategias de solucin para los problemas anteriores


1. Los reforzadores materiales se le ensenan al sujeto antes de comenzar el sistema de
fichas. Para los reforzadores sociales y de actividades se hace un contrato entre el
terapeuta, el sujeto y las personas implicadas. Es aconsejable en este caso que
existan reforzadores materiales tambin para que el sujeto tenga evidencia de que
los otros tipos de reforzadores se cumplirn igual que se estn cumpliendo estos.
2. Los objetivos para la obtencin de los primeros reforzadores han de ser aquellos
que el sujeto ya cumple antes de la intervencin con alguna frecuencia y que se han
detectado en la lnea-base.
3. Se repite la estrategia anterior.
4. Al principio, los espacios de tiempo son cortos. Por otra parte, se procura dividir el
tiempo en pequeas porciones con un orden de reforzadores, de manera que siempre
pueda conseguir alguno, aunque el total de las fichas ya no pueda conseguirlas.
5. Este problema se evita confeccionando la lista de reforzadores, y su orden, con el
sujeto. Posteriormente se revisa detenidamente antes de empezar el tratamiento.
6. La estrategia anterior recoge la solucin a este problema.

7. La ganancia de puntos o fichas debe seguir tambin un orden, de manera que, al


principio, con pocos puntos se consiga un refuerzo. Posteriormente se va
aumentando el nmero de fichas necesario para la consecucin del refuerzo,
siempre establecido antes de comenzar el tratamiento, entre terapeuta y sujeto. Si en
la puesta en prctica se observa que es difcil para el sujeto su obtencin, se revisa
el orden establecido de objetivos y, en consecuencia, el nmero de fichas.
8. Normalmente este problema se resuelve al dividir los objetivos en cortos periodos
de tiempo y, si es necesario, se subdividen los objetivos.
9. Se recuerda a padres o responsables del programa la importancia de hacer
contingente el refuerzo con la conducta deseada y los prejuicios que acarrea la no
contingencia, bien verbalmente, bien a travs de Biblioterapia.
Caractersticas del terapeuta

Habilidad para cambiar de reforzadores y detectar cuando se est cansando de ellos.


Administrar la economa de fichas o vigilar el cumplimiento por parte de las
personas responsables.
Aplicarla contingentemente.

Caractersticas del cliente

Ha de aportar lista de esfuerzos.

mbitos de aplicacin
Sirve tanto para aumentar como para disminuir conductas

Hbitos de eliminacin.
Problemas en la alimentacin
Conductas disruptivas
Bajo rendimiento escolar

Caso ilustrativo
Se trata de un nio de 6 aos que siente un gran miedo a sentarte en el inodoro porque
cree que va haber un bicho. Cuando se le obligan a sentarse, lo hace en el filo, mirando
hacia atrs y con signos de tensin. Incluso cuando diente ganas de hacer pis (para lo que
no tiene que estar sentado) pide, generalmente a la madre, que le acompae y que le hable
hasta que termine. Si alguna vez acude solo, sale del bao casi sin terminar (derrama
gotas) y sin abrocharse.
El comportamiento de los padres ante esta situacin no es uniforme: mientras unas veces
lo obligan a sentarse, otras veces lo acompaan (la mayora de las ocasiones), le explican
que no hay nada, le distraen, le reganan, etc.: y, adems, varia de uno a otro: la madre es

mucho ms permisiva que el padre. Ellos estaban a acudiendo a consulta por un problema
de pareja, y las diferencias de criterios en la educacin de los hijos era el origen de
numerosas disputas, por lo que se decidi intervenir en las mismas comenzando por esta.
Con objeto de modificar la conducta en la direccin deseada y, puesto que las contingencias
que seguan a la conducta problema no eran las adecuadas, se decidi organizarlas de forma
que ambos padres actuaran de idntica manera conjugando el refuerzo positivo (verbal y
material) y la economa de fichas. Adems por el motivo por el que se presentaba este
comportamiento en el nio era el miedo que senta al inodoro, se opt por utilizar la tcnica
de aproximaciones sucesivas. Para la aplicacin de las mismas usamos a los padres como
coterapeutas. De esta forma evitbamos que el nio tuviera que acudir a la consulta con lo
que probablemente dara ms importancia al problema.
Antes de comenzar la intervencin buscamos el consenso de la pareja y puesto que la
misma iba suponer cambios en las conductas instauradas, los dos deberan de ser
responsables de llevar a cabo el problema en la forma que se indicara. Se hizo especial
hincapi en la importancia que tendra el que ambos actuaran del mismo modo en todas las
ocasiones. Les informamos y entrenamos en los pasos que constituyen las tcnicas en s, as
como en los principios bsicos de modificacin de conducta y a continuacin pasaron a
aplicarlas en casa con su hijo.
Pasos de aplicacin de la tcnica.
Con respecto a la economa de fichas, comenzamos explicando a los padres en qu
consistira la tcnica que bamos emplear. Se les explico que se trataba bsicamente de
reorganizar las contingencias ambientales mediante el control de los estmulos
reforzadores.
Propondramos unos objetivos al nio y, cuando lograra alguno de ellos, recibira, adems
de refuerzos verbales y materiales, algo sin valor (pegatinas) pero canjeables por algo que
l, previamente, habra descrito como reforzador.
Primer paso: seleccin de reforzadores
T: En primer lugar me gustara conocer cules son las cosas que ms le gustan a su hijo si
tuviramos que premiarlo por haber hecho algo bien. No pensis lo que ms le gusta a
ustedes o lo que sea ms fcil sino lo que a l le gustara ms. Cuando lleguen a casa
tendrn que verificar con l cul es su orden de preferencia para poder administrarlos segn
sea ms o menos costoso el objetivo que le propongamos.
Segundo paso: establecimiento de objetivos
T: Ya sabemos cules son las cosas que ms le gustan a su hijo. Ahora vamos a delimitar
los objetivos que deber alcanzar para poder conseguir los premios, y dado que es grande el

rechazo que siente por sentarse en el inodoro intentaremos que vaya perdiendo el miedo de
forma gradual.
Los objetivos se formularon de la siguiente manera:
1. Hacer pis sin prisas y abrocharse el pantaln al pie del inodoro en presencia de los
padres.
2. Hacer pis sin prisas,, abrocharse el pantaln al pie del inodoro mientras el
padre/madre le hablan desde la cocina.
3. Hacer pis solo, sin prisas y sin que nadie le hable, abrochndose el pantaln en el
bao.
4. Sentarse 10-15 segundos encima de la tapa del inodoro con los pantalones puestos.
5. Sentarse 10-15 segundos en el inodoro, con la tapa levantada pero con los
pantalones puestos.
6. Sentarse 15-20 segundos en el inodoro con la tapa levantada y los pantalones
bajados.
7. Igual que el anterior pero alargando el tiempo a 60 segundos, 2 minutos, hasta llegar
a 5 minutos.
8. Acudir al bao de forma espontnea cuando sienta necesidad.
Tercer y siguientes pasos: administracin de los puntos y canje.
T: una vez delimitado lo que tiene que hacer vamos a determinar el premio para cada
uno de los objetivos y la forma de adjudicarlos. Es importante que recuerden que los
premios deben ser entregados inmediatamente despus de haber conseguido el objetivo
y siempre que este se haya alcanzado.
Para que el nio tenga a la vista el premio que podr conseguir, le colocaran un panel en
el cuarto de bao en el que aparecern los das de la semana y el premio anunciado. En
l ir pegando las pegatinas conforme las vaya consiguiendo.
Se les facilito el siguiente modelo de panel:
Registro de conducta de eliminacin
Lunes
Pis/presencia padres
Pis/padres hablan
Pis/solo
Sentado/tapa/pantaln
Sentado/sin tapa/ pantaln
Sentado/sin
tapa/sin
pantaln

Martes

Mircoles

Jueves

Viernes

Sbado

Domingo

Paseo

Los reforzadores y el canje de las pegatinas se establecieron de la siguiente forma:


Por la consecucin del primer objetivo se le reforzara verbalmente, se le darn
inmediatamente frutos secos y una pegatina roja que el mismo pegara en la hoja
preparada para ello. Cuando rena nueve (tres al da durante tres das
consecutivos) podr canjearlas por un paseo de 15 min. En bici por la calle,
acompaado del padre. Si no rene las nueve de forma consecutiva no podr ir
de paseo, empezando la cuenta de nuevo.
Por la consecucin del segundo conseguir refuerzo verbal, un duro/vez ms una
pegatina roja. Si consigue tres al da durante tres das consecutivos, podr
canjearlas por bajar a la calle con la pelota o con la bici durante 15 minutos. Si
no rene las nueve de forma consecutiva no podr ir de paseo, empezando la
cuenta de nuevo.
Por el tercero conseguir refuerzo verbal, dos duros/vez ms una pegatina roja.
Si consigue tres al da durante tres das consecutivos podr canjearlas por un
cochecito. Si no rene las nueve de forma consecutiva no podr ir de paseo,
empezando la cuenta de nuevo.
Por la consecucin de los objetivos 4, 5, 6 y 7 se le recompensara con refuerzo
verbal y dos pegatinas/vez. Si consigue 6 al da durante tres das consecutivos,
podr canjearlas libremente por el equivalente a un cochecito o por bajar a jugar
30 minutos a la calle. . Si no rene las nueve de forma consecutiva no podr ir
de paseo, empezando la cuenta de nuevo. Adems, cada vez que vaya solo a
hacer pis se le recompensara con un duro/vez y en el caso de que hiciera caca
cuando est practicando se le recompensar con dos duros/vez.
Por la consecucin del 8vo objetivo se le reforzara siempre verbalmente y, de
forma asistemtica, se le bajara a jugar a la calle. En alguna ocasin se le
comprara una chuchera por lo bien que sabe usar el inodoro.
Una muestra de las dos primeras semanas de aplicacin del programa la
encontramos en las tablas siguientes:
1.a semana de registro
Registro de conducta de eliminacin
Pis/presencia
padres
Pis/padres
hablan

Lunes martes mircoles jueves viernes sbado domingo paseo


xxx
xxx
xxx
X

xxx

xxx

xxx

xxx

2.a semana de registro


Registro de conducta de eliminacin
Pis/solo
Sentado/tapa/pantaln
Sentado/sin
tapa/pantaln

lunes
xxx

martes
xxx

mircoles
xxx

xxxxxx

xxxxxx

xxxxxx

jueves
xxx

viernes
xxx

sbado
xxx

domingo
xxx

paseo
X

xxxxxx

xxxxxx

xxxxxx

xxxxxx

X
x

En la primera semana consigui hacer pis tranquilo mientras le hablaban desde la


cocina. Sala del bao una vez que se haba abrochado el pantaln y no derramaba
nada (1.0 y 2.0 objetivos)
En la segunda fue capaz de hacer pis estando solo en el bao sin que tuvieran que
hablarle, adems de estar quince segundos sentado en el inodoro con la tapa
levantada y el pantaln puesto (3.0 , 4.0 Y 5.0 objetivos)
En la tercera consigui sentarse 10-15 segundos (6.0 objetivo) tres das consecutivos
con los pantalones bajados. Desde la cuarta se increment el tiempo
progresivamente hasta llegar a 5 minutos en la sptima (7.0 objetivo) semana.
A partir de aqu utilizaba el cuarto de bao de forma espontnea sin ningn
problema.
Moldeamiento
Definicin: Consiste en el reforzamiento sistemtico de las aproximaciones sucesivas a la
conducta terminal y la extensin de las aproximaciones anteriores. Este procedimiento se
usa para instaurar una conducta que todava no existe en el repertorio del sujeto.
Pasos para su aplicacin
1. Seleccionar los reforzadores que se van a utilizar
2. Dividir la conducta en pasos sucesivos
3. Ensear y reforzar positivamente las aproximaciones sucesivas a la conducta
terminal, empezando por el principio de la conducta terminal
4. Conforme se va avanzando en cada uno de los pasos, extinguir los anteriores
Posibles problemas en la aplicacin de los pasos
1. Seleccin incompleta o errnea de los reforzadores
2. La conducta terminal se ha dividido en pocos pasos
3. El sujeto no presta atencin

Estrategias de solucin para los problemas anteriores


1. antes de aplicar la tcnica se recogen todos los posibles reforzadores: entrevista a
padres, educadores, etc. Se le aplican cada uno de ellos valorando los terapeutas el
orden de preferencia manifestado por el sujeto al recibirlos.
2. Se divide la conducta terminal en pasos, de manera que entre uno y otro la variacin
sea mnima. Si en la aplicacin de la tcnica el sujeto lo asimila con facilidad, se
puede saltar alguno de los pasos.
3. Se comienza con el reforzador de mayor valor para el sujeto. Se le ensea al sujeto
y se inicia el paso correspondiente. Se empieza aplicando modelado para que el
sujeto vea la secuencia conducta-reforzador.
Caractersticas del terapeuta

Ha de ser el modelo
Reforzador sistemtico de todas las aproximaciones a la conducta terminal
Tener paciencia, ya que se emplea mayoritariamente con sujetos que aprenden
lentamente
Escoger refuerzos apropiados
Ha de tener precaucin en la divisin de los pasos

Caractersticas del cliente

Se aplica cuando el sujeto tiene severas limitaciones


La conducta a conseguir no ha de estar en el repertorio del sujeto
Ha de ser capaz de prestar atencin
debe disponer de refuerzos inmediatos y existentes en el ambiente

mbitos de la aplicacin
o Conductas de aseo
o Lenguaje
o Fundamentalmente, en deficientes

Caso ilustrativo
Se trata de un nio de 5 aos y 7 meses que acude a consulta porque no puede pronunciar
el fonema /rl/ (r suave en medio de palabra sin que vaya precedida de l, n, o s), ni las
silabas directas dobles (sifones) en las que este fonema est implicado: /br/ , /cr/ , /dr/ , /fr/
, /gr/ , /pr/ y /tr/, ni el /r2/ (corresponde rr y a r inicial o procedida de l, n o s).

Con respecto a /rl/ esta sustituida por /d/, ya que para su emisin coloca la punta del borde
de los incisivos superiores en lugar de la protuberancia alveolar de los incisivos
superiores, de tal modo que pronuncia Mada en lugar de Mara, todo por toro etc.
Las silabas directas dobles, las convierte en simples, ya que omite el fonema /rl/:
pronuncia bazo en lugar de brazo, quema por crema, etc.
Con respecto a /r2/ tambin los sustituye por el fonema /d/: macadones o dosa en lugar de
macarrones o rosa.
Puesto que dichos fonemas no se encuentran en el repertorio del nio, decidimos usar la
tcnica de moldeamiento en el siguiente orden: en primer lugar para conseguir el fonema
/rl/, en segundo lugar para los sinfones con /rl/ y por ultimo para /r2/.
Aplicacin de la tcnica
Primer paso: Seleccionar los reforzadores que se van a utilizar
En primer lugar, le preguntamos al nio sobre su preferencia respecto a un listado de
potenciales reforzadores que tenamos en consulta (caramelos, pegatinas, cromos, jugar a la
oca, loto, etc.). Anteriormente habamos consultado a los padres por si haba un problema
en la administracin de caramelos al nio.
T: observa los cosas que aparezcan en la lista (se las leemos). Todas son estupendas pero
seguro que a ti te gustan unas ms que otras. Si pudieras elegir, con cul te quedaras? Y
de las restantes, Cul elegiras?
As continuamos hasta confeccionar un listado segn las preferencias particulares de este
nio en cuestin.
A continuacin se pas a hacer un
anlisis de la conducta deseada en funcin de los elementos que la conforman.
Segundo paso: Dividir la conducta en pasos sucesivos
La conducta terminal era que
Los pasos se establecieron como sigue:

emitiera

correctamente

el

fonema

/rl/.

1. Golpear con la punta de la lengua suavemente en la protuberancia alveolar superior.


2. Rozar rpidamente con la punta de la lengua la protuberancia alveolar: hacia dentro con
la cara superior, y hacia afuera con la cara inferior.
3. Pronunciar la, la, la rpidamente
4. Inspirar profundamente y articular alternativa y rpidamente los fonemas /t/, /d/
mientras se respira.
5. Inspirar profundamente y articular alternativa y rpidamente los fonemas /t/, /l/ mientras
se respira.

6. Golpear con la punta de la lengua la protuberancia alveolar. Al separarla expulsar el


aire, sin voz, produciendo una pequea explosin.
7. Golpear con la punta de la lengua la protuberancia alveolar, expulsando el aire con voz
para producir el fonema /rl/.
8. Emisin de palabras que contengan el fonema /rl/.
Como ejercicios preparatorios para moldear el fonema /rl/ se realizaron los siguientes:
colocar los incisivos inferiores detrs de los superiores en distinto plano vertical.
doblar la punta de la lengua hacia arriba y hacia atrs, con la ayuda de los incisivos
superiores.
doblar la punta de la lengua hacia abajo y hacia atrs, con ayuda de los incisivos
inferiores.
llevar la punta de la lengua hacia arriba, estando el resto de ella en el sentido horizontal.
golpear la cara anterior y posterior de los incisivos superiores, rpidamente, con la punta
de la lengua.
tocar los bordes de la lengua la cara interna de los molares, la enca y parte del paladar
(para impedir que el aire salga lateralmente).
Tercer y cuarto pas: Aprendizaje y refuerzo de cada paso y extincin del anterior
Una vez dividida la conducta terminal en pasos se comienza con el aprendizaje de los
mismos. Para ello se molde y se trabaj ante el espejo el primer paso e inmediatamente
despus de su aparicin se reforz sistemticamente a el nio.
T: ahora vamos a ensearle a tu lengua cmo debe colocarse y moverse para que puedas
pronunciar los sonidos que an no dominas. Primero quiero que me observes dnde la
coloco yo y cmo la muevo y despus tendrs que hacerlo t de la misma forma delante del
espejo. Se trata de golpear con la punta de la lengua suavemente en este bultito
(protuberancia alveolar superior) que ahora te toco en el depresor. Por cada golpecito que
des recibirs un Kiko.
Una vez realizado sin ninguna dificultad, se aborda el paso nmero dos reforzando
sistemticamente y dejando de reforzar el primero (extincin).
T: Muy bien. Ya puedes golpear en el sitio adecuado sin ninguna dificultad y has
conseguido bastantes kikos por ello. Ahora para conseguirlos tendrs que dar un paso ms
y as te acercaras a el sonido que queremos que pronuncies que es /rl/ (lo pronunciamos).
Observa como rozo rpidamente con la punta de la lengua la protuberancia alveolar hasta
dentro con la cara superior, y hacia afuera con la cara inferior. Ahora tendrs que repetirlo

ni delante del espejo. Cada vez que lo hagas hacia adentro y hacia afuera recibirs un Kiko,
pero no antes.
Se continu de la misma manera con todos los pasos: reforzando el siguiente y dejando de
reforzar el anterior (extincin) hasta que se consigui la produccin del fonema
correctamente. Primero en forma aislada y despus en palabras.
Para la consecucin de los sinfones y del fonema /r2/se actu de forma similar.
ENCADENAMIENTO.
Definicin: Consiste en interrumpir una serie encadenada de conductas en los primeros
eslabones de la cadena cuando se aplica para la disminucin o eliminacin de una conducta.
Cuando se trata de instaurar una conducta compleja que el sujeto no tiene repertorio,
consiste en elaborar una cadena de conductas o pasos que se refuerzan y son necesarios
que permanezcan para conseguir la conducta meta.
Se utiliza para desarrollar series de respuestas partiendo de aquellas que normalmente
existen en el repertorio del sujeto.
Pasos para su aplicacin:
1.

Seleccin adecuada de reforzadores

2.

Dividir la conducta en pasos sucesivos

3.

Modelado del paso o pasos que el sujeto no tenga en el repertorio

4.
Aprendizaje de cada paso y refuerzo positivo de la conducta terminal (cada paso
viene seguido de un estmulo reforzador, que lo mantiene y que es a la vez estimulo
discriminativo del paso siguiente)
Posibles problemas en la aplicacin de los pasos:
1.

Seleccin incompleta o errnea de los reforzadores

2.

La conducta terminal se ha dividido en pocos pasos

3.

El sujeto no presta atencin

Estrategias de solucin para los problemas anteriores:


1.
Antes de aplicar la tcnica se recogen todos los posibles reforzadores: entrevista a
padres, educadores, etc. Se le aplican cada uno de ellos valorando los terapeutas el orden de
preferencia manifestado por el sujeto al recibirlos.

2.
Se divide la conducta terminal en pasos de manera que entre un paso y el anterior la
variacin sea mnima.
3.
Se comienza con el reforzador de mayor fuerza. Se empieza aplicando modelado;
de esta manera, el sujeto ve la secuencia: conducta-reforzador.
Caractersticas del terapeuta:

Seleccin adecuada de reforzadores


Ha de conocer tanto el nmero como el contenido de cada fase o paso.

Caractersticas del cliente:

Los segmentos de conducta (los eslabones) han de estar mayoritariamente en su


repertorio
Ha de atender y entender las instrucciones
Ha de aportar lista de reforzadores

mbitos de aplicacin:
Conductas que el sujeto no sabe realizar pero las conoce. El problema consiste en el
desconocimiento de la secuencia lgica que se necesita para llegar a la conducta terminal.
Caso ilustrativo.
Se trata de un nio de 6 aos y 8 meses cuyos padres acuden a la consulta debido a que su
hijo presenta un miedo indefinido al despertarse a media noche.
Esto sucede, bien porque tenga ganas de hacer pis (orinar), a consecuencia de algn sueo
o en ocasiones sin que aparentemente haya nada que lo origine. El nio entonces llora o
grita: no quiero dormir solo, quiero hacer pis, tengo miedo, quien dormir con la tata
(hermana) o contigo (madre), pasndole normalmente a la cama de la hermana.
Tras la evaluacin se constat que el nio, aunque tiene su repertorio, las conductas
que le permitan tranquilizarse y hacer uso del cuarto del bao si fuera necesario, no las
conecta entre s, ya que los padres (la madre mayoritariamente) y la hermana acuden a su
lado.
Junto con instrucciones teraputicas a los padres dirigidas a disminuir el miedo se
decide utilizar la tcnica de encadenamiento para dotar al nio de la cadena de conductas
que necesitara utilizar, en el caso de que se despertara. El paquete teraputico lo
completamos con reforzamiento verbal y con una economa de fichas para reforzar los
pasos de la cadena y con coste de respuestas para eliminar las conductas de pasarse a la
cama de la hermana y de llamar a los padres.

Para la aplicacin de dichas tcnicas usamos a los padres como terapeutas para lo cual se
le entren en la aplicacin de las mismas y en los principios bsicos del condicionamiento
operante. De esta forma evitbamos que el nio tuviera que acudir a la consulta con lo que
probablemente dara ms importancia al problema.
Aplicacin de la tcnica.
Primer paso: Seleccin adecuada de reforzadores
En primer lugar vamos a reflexionar sobre las cosas que ms le gustan al nio para poder
utilizarlas cada vez que consiga dar un paso en la lnea que deseamos. Valen tanto las cosas
como las actividades que ms le gusten. Cuando lleguen a casa ordenan las cosas segn su
preferencia porque a cada una deberemos darle un valor en fichas en funcin de la misma.
Para alcanzar lo menos deseado necesitara menos fichas y para lo ms deseado un mayor
nmero de ellas.
El listado qued como sigue:
Listado de reforzadores y fichas correspondientes
Reforzadores Fichas

Su comida favorita 5
Un libro de cuentos 7
Una moto de juguete 10
Una comida en McDonald 20
Un mueco Gusi-luz 40
Un colchn como el de la hermana 60

Para que siempre tuviera a la vista el nmero de fichas que llevaba conseguidas y los
reforzadores que pudiera obtener por las mismas, se le confecciono un papel con casillas
para sealarlas. Los reforzadores estaran dibujados con su valor.
Segundo paso: dividir la conducta en pasos sucesivos:
Ya que sabemos cules son las cosas que le gustan al nio vamos a examinar las situaciones
que se dan cuando se despierta a media noche y a establecer unos pequeos pasos en cada
una de ellas para que, al conectarlos entre s, el nio pueda ir al bao a esperar
tranquilamente el sueo sin necesidad de llamarlos. l sabe hacer cada paso de forma
independiente. Ahora se trata de conectarlos a todos para permitirle mayor autonoma. Para
facilitarle esa conexin le van a ir administrando una serie de fichas que luego el podr
canjear por los reforzadores del listado anterior.

Se establecieron dos series de cadenas para dos situaciones: a) despertarse con ganas de
hacer pis y b) despertarse sin ganas de hacer pis. La conducta meta en ambos casos era que
la ejecutara con autonoma y sin llamar a nadie.
Para la situacin A) se establecieron los siguientes pasos:
1.

Encender la luz sin llamar a nadie

2.

Ponerse las zapatillas e ir hacia la puerta

3.
Cruzar el pasillo (con la luz del dormitorio) hasta el bao y encender la luz del
mismo
4.

Hacer pis y tirar de la cadena

5.

Apagar la luz del bao y cruzar el dormitorio

6.

Meterse en la cama y apagar la luz

Para la situacin B) se establecieron los siguientes pasos:


1.

Encender la luz de la mesa de noche

2.

Coger el libro de cuento y abrirlo por donde est sealado

3.

Leer un rato hasta sentir sueo

4.

Apagar la luz para volver a dormir

Tercer paso: modelado del paso que el sujeto no tenga en el repertorio:


En este caso NO hizo falta modelar ningn paso (eslabn) ya que todos estaban el
repertorio del sujeto.
Cuarto paso: aprendizaje de cada paso; refuerzo sistemtico positivo de la conducta
terminal
Ahora vamos a determinar cmo le vamos a ensear a encadenar los pasos y de qu manera
le vamos a reforzar. Todo ello se lo dirn en casa para que tenga una idea concreta de lo
que esperamos de l y de que lo que pueden esperar si consigue realizar cada paso con
autonoma. Se detallaran los premios.
Vamos a comenzar por la situacin A) el nio se despierta con ganas de hacer pis. Como
se sabe la conducta meta es que vaya solo al cuarto del bao, haga pis y vuelva a la cama
sin necesidad de llamar a nadie y sin cambiarse a la cama de la hermana y para conseguirlo
hemos determinado 6 pasos. La razn es que siempre se tiene que reforzar la conducta
meta.

Partiremos de lo que en el usual: llamar a la madre y que esta vaya a tranquilizarlo, lo


acompae al bao y lo vuelva a llevar a su cuarto apagndole la luz.
A partir de ahora cuando el nio llame acudir el padre o la madre indistintamente y en un
nmero equitativo de veces. Se le encender la luz y acompaara al bao pero al cruzar a su
dormitorio el padre o la madre se quedaran en la puerta y pedirn al nio que se meta en la
cama y que apague la luz l solito, ya que por ello puedo conseguir 2 fichas. Adems
aadir que l puede hacerlo porque es mayor y valiente.
Cuando el nio haga esto sin problemas, le anunciaremos que a partir de esa hora, como eso
ya lo hace muy bien, se le acompaara hasta que el termine de hacer pis, pero que el
deber apagar la luz del bao. Cruzar a su dormitorio, meterse en la cama y pagar la luz y
as conseguir 3 fichas. El padre o la madre permanecern en el pasillo, hasta que el
complete la secuencia.
Si no hace los dos pasos seguidos no conseguir nada y volvern al ltimo paso. Cuando
esos dos pasos se den sin problemas planteremos el siguiente de esta forma: Ya eres capaz
de hacer dos pasos seguidos muy bien y est demostrando que cada vez te pareces ms a los
mayores, que no necesitan llamar a nadie si se despiertan. Ahora ser necesario que hagas 3
cosas seguidas para recibir 4 fichas: 1. Hacer pis y tirar de la cadena estando solo en el
bao, 2. Apagar la luz y cruzar al dormitorio, 3. Meterse en la cama apagando la luz.
Si no hacen esos 3 pasos seguidos no conseguir nada y volveremos al paso en el que se
haya quedado manteniendo las mismas instrucciones.
Una vez que se realicen los 3 pasos seguidos sin problemas propondremos aadir el paso
siguiente: Cruzar el pasillo y encender la luz del mismo para poder recibir 5 fichas. En este
paso solo irn para encenderle la luz del dormitorio y esperaran mientras se ponen las
zapatillas y se dirija a la puerta. En ese momento se dirigirn a sus dormitorios
recordndole que podr conseguir 5 fichas por hacerlo el solo todo seguido.
Para el paso siguiente ponerse las zapatillas e ir a la puerta ustedes solos y estarn hasta el
momento de encender la luz de su dormitorio. Despus de eso volvern al de ustedes,
mientras el nio realiza lo siguiente: 1. Ponerse las zapatillas e ir a la puerta, 2. Ir hacia el
bao y encender la luz del mismo, 3. Hacer pis y tirar de la cadena, 4. apagar la luz del
bao y cruzar a su dormitorio y 5. Meterse en la cama y apagar la luz. Si realiza todo esto
seguido y sin volver a llamar, recibir 6 puntos. En caso contrario volvern al ltimo paso
que haya realizado bien y seguirn las instrucciones.
Cuando est establecido lo anterior propondremos el siguiente eslabn: encender la luz de
la mesa de noche el solo, para ello le hablaran desde su cama, una vez que el nio les haya
llamado, recordndole que podr conseguir 7 puntos por hacer todo lo que sabe el solo. Se

aadirn 3 puntos extra si no les llama y lo realice todo tal como se ha practicado hasta el
momento.
La cadena completa se reforzara sistemticamente hasta que quede firmemente establecida.
El nio podr cambiar sus fichas libremente por los reforzadores del listado.
A continuacin abordaremos la situacin B); despertarse sin ganas de haces pis, siguiendo
el mismo procedimiento.
Cada uno de los pasos fue modelado a la vida del nio y reforzada sistemticamente su
ejecucin. Se administr refuerzo verbal y una ficha por cada paso o segmento de conducta
ejecutada con total autonoma.
Cada paso reforzado sin exigir el anterior hasta llegar a tener incorporados todos los
segmentos de la conducta.
CONTROL ESTIMULAR
Definicin: Se trata de eliminar o planificar aquellos estmulos que estn provocando o
impidiendo la ejecucin de una conducta determinada la cual se pretende suprimir o
implantar, en respectivamente, en el repertorio del sujeto.
Es una tcnica de modificacin de conducta que se basa en la restriccin de los estmulos
provocadores o elicitadores de conductasproblema y/o en la instauracin o desarrollo de
estmulos cuya presencia favorezca el aumento de una conducta que se desea incrementar.
Su empleo est indicado para:

La adquisicin y mantenimiento de conductas deseables.


La disminucin de la conducta problemtica.

Qu hacer?.............. PROCEDIMIENTO A SEGUIR:


1. Eleccin de las seales claras:
Es necesario identificar los Estmulos controladores, es decir, especificar las circunstancias
bajo las cuales la conducta sucedera o no sucedera.
El control estimular debe ejercerse sobre el propio ambiente de la clase:
Caractersticas fsicas del aula: dimensin, elementos en paredes, disposicin del
mobiliario, ubicacin del/la alumno/a respecto a otro compaero/a o al profesorado,...
Conducta del profesorado: reacciones emocionales, estado de nimo fluctuante,
sistematicidad en aplicacin de otras tcnicas (reforzamiento, extincin...), enfrentamiento
verbal o fsico, permisividad, autoritarismo, rigidez,...

Conducta de los/as compaeros/as: provocacin, induccin, rivalidad, sumisin,...


2. Seleccionar un refuerzo apropiado
Una vez establecidos los estmulos y en el caso que se pretenda aumentar o instaurar una
conducta, es necesario aplicar reforzamiento positivo (vase documento correspondiente).
3. Controlar los estmulos discriminativos
Si lo que se persigue es por el contrario disminuir una conducta inadecuada, es necesario
modificar los aspectos del entorno previamente analizado, que sean provocadores de dicha
conducta, y llevar a cabo el diseo de la nueva situacin ambiental que lo favorezca
(espacios, tiempos, conductas, actitudes,...)
Ej. un/a alumno/a que presenta como conductas problema: dispersin de la atencin
concentrada, no realizacin de la tarea escolar, enlentecimiento del ritmo de trabajo,... y
tras identificar como estmulos discriminadores: caractersticas fsicas del aula, exceso de
elementos distractores en las paredes; el control estimular debera ir dirigido a la
disminucin del nmero de murales, ubicar al/la alumno/a en otro lugar alejado de estos...
Pasos para su aplicacin.
Se recogen mediante registro, los estmulos que provocan la conducta a eliminar o
por el contrario aquellos estmulos que impiden la realizacin de la conducta a
implantar.
Se seleccionan aquellos estmulos que se pueden manipular de acuerdo al objetivo
teraputico.
Se planifica el ambiente del sujeto de acuerdo al paso anterior.
Se dan instrucciones precisas al sujeto para la modificacin de la conducta de
acuerdo al paso anterior.
Posibles problemas en la aplicacin de los pasos.
1.

El sujeto no tiene capacidad propia de control en alguna rea de funcionamiento.

2.

Los estmulos con los que se trabaja presentan dificultades para ser modificables.

3.

No se detectan todo los estmulos implicados

4.
El sujeto no comprende bien las instrucciones para
estmulos.

la modificacin de los

5.
Los registros no recogen todo los posibles estmulos que aparecen en el ambiente
del sujeto.
Estrategias de solucin para los problemas anteriores.

1.
Se ensean al sujeto estrategias que le ayuden a un control interno. Estas estrategias
dependen del motivo de la falta de autocontrol y pueden ser fundamentalmente; detencin
del pensamiento, planificacin de actividades, entrenamiento en habilidades sociales.
2.
Se inducen estmulos que contrarresten aquellos que presentan dificultades para
eliminarlo del ambiente en el que se mueve el sujeto.
3.
Se utilizan auto registros, registro de personas cercanas al sujeto el terapeuta acude
al lugar en el que se encuentran los estmulos modificar.
4.
Se dan las instrucciones por escrito; se ejemplifican; se le pide al sujeto que repita
las instrucciones que le ha dado el terapeuta y que ponga ejemplos.
5.

El terapeuta se desplaza al lugar donde se encuentran los estmulos.

Caractersticas del terapeuta.


Capacidad para localizar estmulos.
Conocimiento sobre como modificarlo.
Ambientes de aplicacin.

Se utilizan tanto para aumentar como para disminuir conductas.

Se emplea, bien como tcnicas por si sola bien combinada con otras tcnicas dentro
de un procedimiento.

Se puede aplicar en un amplio campo de intervencin; implantacin de hbitos de


estudio, conductas disruptivas, inhabilidad social, problemas de pareja, relacin sexual,
sobrepeso, etc.
Caso ilustrativo.
Nio escolarizado en 5. De EGB, que pertenece a una familia de nivel sociocultural
medio-alto y que ocupa el 2 lugar en la fratria. Est escolarizado en un colegio pblico de
la zona en la que vive.
Acude a consulta a instancia de los padres, al comienzo del segundo trimestre del curso
por que presente un bajo rendimiento escolar: en el primer trimestre ha suspendido
lenguaje. Matemtica y Ciencias sociales. En los cursos anteriores nunca haba
suspendido, en junio aunque en 3 y 4 de EGB tuvo algunos suspensos en las notas
trimestrales en la asignatura de lengua y matemticas.
No est muy motivado para el estudio y los padres tienen que insistirle todo los das para
que estudie algo cuando vuelve del colegio. En ocasiones no consiguen que lo haga por

que argumenta que no lleva deberes. Los padres se han preocupado al recibir las notas,
pensando que puede perder el curso y no pasar en ciclo.
Dado que el anlisis topogrfico de la conducta de estudio indicaba que las condiciones y
formas de la misma no eran las adecuadas, se decidi la aplicacin dela tcnica de
control estimular.
Aplicacin de la tcnica.
Primer paso: registro de los estmulos que interfieren con la situacin de estudio.
T: ya sabemos cmo te ha ido en el colegio desde que ibas a preescolar. Ahora estoy
interesada en saber, de la manera ms exacta posible como estudias en casa, donde lo haces,
que tiempo empleas y tambin si a la vez se oye msica o TV o entra algn miembro de tu
familia.
Para que resulte fcil y rpido te eh preparado un cuadro con casillas en la que tendrs que
poner una marca o escribir alguna palabra. Tambin es importante que observes si cuando
estudias te dices a ti mismo, en tu mente o con la boca, alguna frase que no tenga que ver
con lo que estas estudiando.
Ejemplo: Registro de estudio.
Fecha

Situacin Hora de Hora


empezar de
acabar

Pensamientos Msica/TV Familia


distractores

Levantar

Se entren al nio hasta que tuvimos la certeza de que poda realizar sin problema.
Tambin se le pidi que dibujara un plano de saln y otro de su dormitorio.
T: A partir de hoy mismo vas a a empezar registrar tu estudio durante toda la semana y la
siguiente. En la prxima cita lo analizaremos juntos y entenderemos mejor lo que ocurre.
En el anlisis de los registros se observ que el estudio se realizaba normalmente en el
saln. Estando en la mayora de los casos la televisin encendida y entrando y saliendo
otros miembros de la familia. Casi todos los dia aparecan pensamientos del tipo:vaya
rollo! No puedo con esto! El tiempo de estudio era aproximadamente de una hora y se
levantaba del bao a la cocina una medida 2 veces al dia. De uno a dos das a la semana no
se sentaba a estudiar porque no tena deberes. De la observacin del plano de la habitacin
del nio se constata que tiene espacio suficiente para aadir un tablero de100x 80cm
aprox. y una silla.
Segundo paso: seleccin de estmulos.

T: Despus de las dos semanas que has estado registrando tenemos una idea muy clara de
cules son las condiciones de estudio y no parece que estas sean las mejores. El lugar que
has elegido para estudiar no es el ms idneo ya que casi siempre esta puesta la televisin
y normalmente entren o salen otros miembros de tu familia. Con todo esto te distraes
bastante y aunque t creas que has estudiado una hora en realidad solamente has
aprovechado una parte de ese tiempo. Tambin se favorece de este modo el que, en
repetidas ocasiones pienses que es un rollo o que no puedes con esto, ya que sera ms
agradable para ti ver la pelcula o el programa de la tele.
Te voy a poner un cambio en tu situacin de estudio para que puedas mejorarlo y, con ello,
mejorar tu rendimiento a la vez que te quedara tiempo libre para emplearlo como quieras.
Tercer paso: planificacin del ambiente del sujeto.
T: el cambio consistir en lo siguiente:
En el ambiente fsico:
Cambiar el lugar de estudio a tu habitacin ala que le aadiremos un tablero con
patas y un flexo (antes y despus de tu estudio te ser muy til para otras cosas)
Eliminar durante el periodo de estudio la TV, radio o cualquier tipo de msica.
En el medio interno:
Eliminar los pensamientos negativos, distractores para lo que te voy a ensear a
utilizar una tcnica que se llama detencin del pensamiento.
Cuarto paso: instrucciones precisas al sujeto de acuerdo al paso anterior.
T: ahora ya sabes lo que tienes que hacer para conseguir un estudio eficaz, lo cual har que
aprendas mejor y que emplees menos tiempo. De esa forma tendrs ms tiempo para ti y
eliminaremos esa desagradable sensacin de estudiar y no rendir.
Es muy importante que estudies a la misma hora y que lo hagas a diario.
T: ahora queda por planificar que hacer los das que no lleves tarea del colegio. Podras
realizar trabajos especficos que tarden aproximadamente una hora.

Estas tcnicas implican algunas de las siguientes estrategias:


Restriccin fsica: Encaminada a prevenir una respuesta (por ejemplo: no permitir usar la
bicicleta para desplazamientos, limitar la movilidad en un permetro determinado)

Eliminacin de estmulos: Hacer desaparecer los estmulos discriminativos elicitadores de


conductas conflictivas que deseamos eliminar (por ejemplo: sacar la TV del cuarto de
estudio, retirar mecheros, tabaco, etc.)
Cambiar los estmulos discriminativos: Restringir el nmero de estmulos elicitadores de
una respuesta (por ejemplo: conectarse a internet slo en determinadas ocasiones, usar el
mvil en determinadas condiciones, mostrar determinadas conductas de respeto delante de
determinadas situaciones o personas, etc.)
Cambiar el medio social: Introducir alguna persona en el contexto, para que su presencia
impida la realizacin de la respuesta problema (por ejemplo: compartir tiempo de estudio
con un amigo que presente conductas adecuadas o pedir ayuda a familiar para que supervise
sus conductas en tu ausencia, etc.). En casos extremos este cambio del medio social puede
significar un traslado a un centro de educacin especial.
Modificar las propias condiciones fsicas o fisiolgicas: Modificar el propio medio
interno del sujeto para que se reduzca la probabilidad de ciertas respuestas (tomar algo
antes de ir a comprar para evitar tentaciones o la mediacin en casos en los que el trastorno
de conducta lo requiera).
Estas tcnicas, por s solas, no producen cambios estables y duraderos, por lo que se
requiere entrenar al adolescente en conductas y estrategias alternativas que sustituyan los
comportamientos problemticos (no slo ensear a no fumar, sino a que lleve una dieta
equilibrada). La reestructuracin cognitiva es una va de trabajo para los casos y momentos
en los que es posible razonar y trabajar con el adolescente estas alternativas sustitutorias de
comportamientos disruptivos.
COSTE DE RESPUESTA.
Definicin: Consiste en la retirada de algn reforzador positivo condicionado (fichas,
puntos, dinero, actividades, etc.) de manera contingente a la emisin de una conducta que
se pretende eliminar. Se utiliza conjuntamente con el reforzador positivo de conductas
incompatibles con la anterior o de la conducta deseada.
Con frecuencia se incluye en la prctica de la economa de fichas; se conceden fichas por la
emisin de la conducta adecuada y se retiran por la realizacin de la conducta inadecuada.
En el coste de respuesta encubierto, tanto la conducta que se pretende eliminar como la
retirada del reforzador tienen lugar en imaginacin, al igual que en la sensibilizacin
encubierta.
Pasos para su aplicacin:

1. Seleccionar los reforzadores positivos que se van a retirar. Elaborar un listado


amplio en el que se incluyan reforzadores de distinto tipo (objetivos, actividades
dinero, etc.) y ordenarlos por orden de preferencia y/o importancia para el sujeto.
2. Definir operativamente que conductas se pretenden eliminar y cuales se desean
implementar en su lugar.
3. Permitir que el sujeto acumule una reserva de reforzadores, si no la tiene en esos
momentos.
4. Establecer el valor o coste que tendr la emisin de la conducta a eliminar. Los
objetivos que el sujeto ha de cumplir deben ser accesibles y siempre, menos costosa
su consecucin que la de aquello que puede perder.
5. Explicar al sujeto, siempre que sea posible, en que va a consistir la tcnica, dejando
claro el coste de las conductas inadecuadas.
6. En el momento en que el sujeto realiza la conducta que se pretende eliminar, retirar
el reforzador positivo de forma consistente y contingente a la emisin de la misma.
Anticipar e impedir la posibilidad de que el sujeto pueda reemplazar fcilmente la
prdida del reforzador.
7. Disminuir progresivamente la retirada de reforzadores conforme las conductas
deseables vayan aumentando en frecuencia.
En la aplicacin del coste de respuesta encubierto se siguen los mismos pasos que en la
sensibilizacin encubierta pero, en este caso, en las escenas elaboradas el sujeto imagina la
retirada de un reforzador positivo contingente a la emisin de la conducta que se pretende
eliminar.
Posibles problemas en la aplicacin de los pasos:
1. Dificultad en encontrar reforzadores que el sujeto no quiera perder y el terapeuta o
coterapeuta en su caso, pueda manejar.
2. El sujeto se resigna a la prdida del reforzador antes que actuar para evitarla.
En la aplicacin del coste de respuesta encubert pueden surgir los mismos problemas que
con la sensibilizacin encubierta.
Estrategias de solucin para los problemas anteriores.
Se pueden utilizar algunas de las siguientes estrategias:

Pedir al sujeto elabore una lista de objetivos que poseen otras personas de su
entorno o de actividades que suelen realizar estas y que pudieran ser importantes
para l. Si es posible, solicitar dicha lista a personas cercanas al sujeto.
Si no existe inconvenientes y las sesiones teraputicas son importantes para el
sujeto, utilizar el tiempo de las mismas como reforzador positivo (por ejemplo,

perder una sesin o parte de ella como consecuencia de la emisin de la conducta a


eliminar).
Proporcionar al sujeto un reforzador potente que ser el que se le retire ante la
emisin de la conducta (por ejemplo, ponerle una pelcula de video que le guste
mucho).

Caractersticas del Terapeuta:

Ha de ser capaz de secuenciar adecuadamente cada uno de los pasos para la


aplicacin de la tcnica.

Debe saber dar instrucciones bien operativizadas en todo momento.

Para la aplicacin del coste de respuesta encubierto se requieren las mismas


caractersticas que para la sensibilizacin encubierta.

Caractersticas del cliente:

Ha de ser franco a la hora de proporcionar informacin sobre posibles reforzadores


a utilizar.
Puede utilizarse en poblaciones con problemas de retraso mental, teniendo en cuenta
que en estos casos el procedimiento debe ser simplificado lo ms posible debido a
las limitaciones cognitivas de estos individuos.
Para la aplicacin del coste de respuesta encubierto se requieren las mismas
caractersticas para la sensibilizacin encubierta.

mbitos de aplicacin:
Es de aplicacin en instituciones pblicas, mbitos escolares y en tratamientos
ambulatorios, para una amplia variedad de conductas problemticas (problemas de
lenguaje, conductas disruptivas y agresivas, abuso de tabaco, obesidad, tics faciales, postura
fsica inadecuada, absentismo laboral, impuntualidad etc.)
Caso ilustrativo.
Se trata de un nio de 10 aos de edad, hijo mayor. Los padres solicitan ayuda psicolgica
porque el menor se rehsa a realizar sus deberes escolares, presenta bajas calificaciones y
reciben constantes quejas por parte de la profesora sobre la falta de responsabilidad en
sus tareas escolares.
Los datos de la evaluacin muestran las siguientes conductas problemticas en el
comportamiento del nio:

A la hora destinada para hacer sus deberes escolares se dedica a realizar otras
actividades como jugar o ver televisin.

Cuando la madre le exige que haga sus tareas este realiza rabietas y no termina sus
tareas escolares.

El objetivo de la intervencin es que el menor realice sus deberes escolares y aumentar su


rendimiento. Junto a esta tcnica se utiliz la Economa de Ficha para realizar las tareas y
el Coste de Respuesta para eliminar la conducta renuente
En la economa de ficha se estableci de la siguiente manera:

Si realiza todos sus deberes, obtendra tres fichas.


Si realiza la mitad de sus tareas, obtendra dos fichas.
Si realiza una sola tarea, obtendra una ficha.
Si no realiza ninguna tarea, no obtendra ninguna ficha.

Aplicacin de la tcnica.
Primer paso: definir operativamente que conductas se pretenden eliminar y cuales se
desean implantar en su lugar.
Se decidi aplicar el coste de respuesta cada vez que el nio no realice sus tareas escolares
. En su ligar se pretenda conseguir aumentar su rendimiento y cumplimiento de tareas
Segundo paso: seleccionar los reforzadores positivan que se van a retirar.
Las fichas utilizadas en la tcnica de economa de ficha se disearon para el cumplimiento
de deberes escolares en el nio, lo que se utilizaron como reforzadores a retirar en el coste
de respuesta.
Para la aplicacin conjunta de la economa de fichas y el coste de respuesta se dise un
panel (men de reforzadores) en el que aparecan todos los reforzadores junto con su valor
en fichas as como un espacio en el que el nio poda ir pegando cada una de ellas a medida
que las iba consiguiendo. Dicho panel se situ en un lugar visible donde realiza sus
obligaciones escolares.
Men de reforzadores

Ver la televisin 10 Fichas.


Jugar con el PlayStation 25 F.
Salir al parque
35 F.
Salir a jugar con sus amigos al patio

40 F.

Tercer paso: permitir que el sujeto acumule una reserva de reforzadores, si no la tiene
en esos momentos
El coste de respuesta se comenz a utilizar una vez transcurridos tres das de aplicacin de
la economa de fichas con objeto de que tuviese suficientes fichas acumuladas.
Cuarto paso: establecer el valor o coste que tendr la emisin de la conducta a
eliminar.
Cada vez que el menor no realice sus tareas se le quitara tres fichas de las que tuviese
acumuladas en el panel. Conseguira una ficha si realiza todas sus tareas escolares.
Quinto paso: explicar al sujeto en que va a consistir la tcnica.
Se le explico al nio en qu consistira la intervencin. Poda seguir consiguiendo fichas
mediante el sistema de economa de fichas diseado anteriormente, pero cada vez que no
realice sus tareas se le quitaran tres fichas de las que hubiese acumulado hasta el momento.
Sexto paso: retirar el reforzador positivo contingente a la emisin de la conducta no
deseada.
Si durante la hora de hacer sus obligaciones este se rehsa o no realiza, la madre le deca
que haba perdido tres fichas porque haba comido de ms, se diriga al panel y se las
retiraba sin ningn otro comentario.
Sptimo paso: disminuir progresivamente la retirada de reforzadores conforme las
conductas deseables vayan aumentando en frecuencia.
Durante una semana se aplic la tcnica tal como se ha descrito anteriormente. En estos
momentos la frecuencia de la conducta problema haba disminuido considerablemente,
realizan en su totalidad las tareas que se le asignaban en el colegio, lo que se redujo el coste
a una ficha solamente.

Tiempo fuera de todo reforzamiento.


Definicin: Consiste en lograr que el sujeto no emita determinadas conductas para lo cual d
ebe asegurarse que no tenga ningn tipo de reforzamiento ante la emisin de las mismas. Pa
ra ello, o bien se retiran las condiciones del medio que permiten la obtencin de refuerzos o
bien se retira a la persona del medio. Ambos procedimientos deben efectuarse de forma con
tingente a la emisin de la conducta que desea hacerse desaparecer.
Es una tcnica de fcil aplicacin que puede ser muy bien utilizada por parte de terapeutas
y que, a diferencia de otras tcnicas dirigidas a la disminucin de conductas, no tiene por qu
provocar ansiedad en el sujeto.
Pasos para su aplicacin:

Comprobar que el sujeto dispone en su repertorio conductual de conductas alternati


vas a la que desea eliminarse. De no ser as, instaurar las mismas con otras tcnicas
(por ejemplo, modelado o moldeado).
Modificar el medio mediante instrucciones teraputicas al objeto de que se produzca
n las condiciones necesarias para que el sujeto pueda emitir la conducta apropiada.
Explicar al sujeto, siempre que sus caractersticas se lo permitan, en que va a consist
ir la tcnica.

Ante la realizacin por parte del sujeto de la conducta que se pretende eliminar:
Se avisa, mediante un gesto, al sujeto para indicarle que est emitiendo una conduct
a inapropiada.
Si esta continua, se retira al sujeto del medio y se le lleva a un lugar sin refuerzos, n
eutro, donde ha de permanecer durante un tiempo no demasiado amplio (unos cuatr
o minutos aproximadamente). Asimismo, en algunas ocasiones, el sujeto puede per
manecer en el medio pero se le aparta del resto del grupo.
Se le devuelve a su medio (reforzamiento positivo) contingentemente al paso del per
iodo de tiempo determinado, siempre y cuando no este emitiendo en ese momento la
conducta que desea eliminarse.
Posibles problemas en la aplicacin de los pasos:

El sujeto no posee conductas alternativas apropiadas a la que se desea eliminar.


El medio (por ejemplo, el resto de los compaeros del aula) no cumple las instrucci
ones teraputicas.
Cuando el sujeto esta con ms gente (por ejemplo, en una clase), es preciso que hay
a ms de una persona para aplicar el tratamiento; de lo contrario, puede haber proble
mas con los dems en el tiempo que se les deja solos.
El lugar ha de estar prximo y, en ocasiones, es difcil disponer de este tipo de espac
ios.
El espacio al que se lleva al sujeto no resulta totalmente neutro.

El sujeto obtiene algn tipo de refuerzo durante el periodo transcurrido en el cambio


desde el medio reforzador al espacio neutro.
Al finalizar el intervalo temporal fijado para el tiempo fuera, el sujeto est emitiend
o las conductas desadaptativas o que desean eliminarse.

Estrategias de solucin para los problemas anteriores:

Dotar al sujeto previamente de conductas alternativas apropiadas que sustituyan a la


s que desean eliminarse.
Dar instrucciones concretas y bien operativizadas al resto de los sujetos del medio.
En el caso de que la tcnica sea aplicada por parte de un coterapeuta (por ejemplo, l
a maestra) debe dotrsele de conocimientos muy precisos acerca de algunos principi
os bsicos de aprendizaje como el de extincin, al objeto de controlar posibles probl
emas como el sealado en el sexto punto del apartado precedente.
Podra aislarse al sujeto del resto de miembros del grupo estando dentro del mismo
espacio fsico (por ejemplo, apartndole de los dems y situndole de cara a una par
ed). Esta puede ser una posible solucin a aplicar tambin para los problemas 4 y 5
sealados anteriormente.
En caso de que se produjese la situacin sealada en el punto 7, se le avisara de que
, puesto que est haciendo lo que no debe, permanecer en el rea de tiempo fuera d
urante un breve lapso ms de tiempo (por ejemplo, dos minutos). Solo saldr si en l
os ltimos quince segundos no emite la conducta que desea eliminarse.

Caractersticas del terapeuta: Fundamentalmente debe saber dar instrucciones precisas y


bien operativizadas en cada momento, tanto al sujeto como a los coterapeutas y al resto de l
os miembros del grupo (en caso de que se aplicase en un aula escolar).
Caractersticas del cliente:

Se trata de una tcnica aplicada en poblaciones infantiles, incluso con nios de un a


o y medio de vida.
Puede aplicarse a poblaciones con problemas de retraso mental o psicosis.
No es conveniente aplicarlo en sujetos que emitan conductas de fantaseo, masturbad
oras o auto estimulantes (auto punitivas, balanceo, etc.).
mbitos de aplicacin:
Fundamentalmente en instituciones pblicas (por ejemplo, hospitales psiquitricos) y en m
bitos escolares, ante conductas disruptivas y agresivas.
Caso Ilustrativo.
J. P. Es un nio de 10 aos de edad, actualmente cursa el 5to grado. Es un alumno que
platica con frecuencia con sus compaeros, la maestra le llama mucho la atencin debido

a que interrumpe a sus compaeros y no avanza en sus tareas y no copia las clases por
estar platicando. En varias ocasiones la maestra lo castiga no dejndolo salir al receso
para que complete las clases.
Se ha llamado a los padres de familia para hacerle saber sobre la conducta de J. P. pero los
padres alegan que el nio en la casa no habla mucho, que cumple con sus tareas en casa y
es obediente, y refieren que su conducta se puede deber a que es hijo nico y en la escuela
se relaciona con sus compaeros y esto lo motiva a ser ms inquieto.
De acuerdo a las observaciones brindadas por la maestra afirma que cuando hace grupos de
trabajo en el aula J. P. es cuando platica ms y es cuando ms llamados de atencin realiza
hacia el dicindole que guarde silencio, que deben trabajar, por lo que a veces lo aleja del
grupo y hace que realice el trabajo solo.
La conducta-problema que presenta el nio es que platica mucho en clases y da lugar a los
llamados de atencin de parte de la maestra. El objetivo teraputico estar encaminado a
lograr que el nio no platique a la hora de clases con sus compaeros de modo que la
maestra no le llame la atencin.
Primer paso: comprobar que el sujeto dispone en su repertorio conductual de
conductas alternativas.
En primer lugar se modelo la conducta de que el nio guarde silencio mientras la maestra
est hablando dando las orientaciones o bien la clase en s, con el objetivo a que aprenda a
escuchar y mantener su atencin.
Segundo paso: modificar el medio mediante instrucciones teraputicas precisas.
En segundo lugar, se le dieron instrucciones a la maestra de no llamarle la atencin de
forma constante y evitar hacerlo con gritos, sino de que se acerque al nio y le diga que
debe guardar silencio mientras este en la clase y atender a las orientaciones.
Tercer paso: explicar al sujeto en que va a consistir la tcnica.
En tercer lugar una vez que el nio presta ms atencin y evita platicar con sus
compaeros, se le explico en qu consista la tcnica. De este modo se estableci un
periodo de tiempo de 30 minutos durante el que realizara un trabajo en grupo por lo que
deba realizar su parte del trabajo y no platicar de otras cosas que no fueran acerca del
trabajo a realizar para no interrumpir a sus compaeros, si durante este tiempo no
interrumpa a sus compaeros tena derecho a salir a recreo, pero si por el contrario no
tendra derecho a salir a recreo y quedara castigado en el aula. De tal forma que no tendra
contacto con sus compaeros.

Prctica masiva o negativa


Definicin: La prctica masiva es un procedimiento paradjico de sencilla aplicacin.
Bsicamente se trata de perder el valor recompensante del reforzador que mantiene la
conducta o de la propia conducta en s misma, cuando sus caractersticas son reforzantes
(por ejemplo, la conducta de fumar). Por tanto, puede aplicarse de dos formas: ejecutando
de forma masiva la conducta-problema que desea eliminarse o proporcionando de forma
masiva (en duracin y tiempo) el reforzador que la mantiene.
Pasos en su aplicacin
1. Conocimiento preciso de la topografa y la frecuencia de la conducta.
2. Eleccin de un estmulo nocivo con la misma modalidad sensorial que la conducta a
suprimir. En el caso del tabaquismo debe solicitarse al sujeto un examen mdico.
3. Identificar y controlar el reforzador que mantiene la conducta-problema.
4. Diseo de sesiones masivas (sin pausas ni descansos) para la prctica de la conducta
que desee erradicarse.
5. Diseo de tareas para casa que permitan la prctica de la conducta fuera de consulta.
6. Instauracin de conductas alternativas reforzantes e incompatibles con la conductaproblema.
Posibles problemas en la aplicacin de los pasos
1. Si no se disean las sesiones correctamente, de modo que la conducta que desea
erradicarse adopte un valor aversivo, se puede llegar a reforzar la respuesta que
desea eliminarse.
2. La conducta que desea erradicarse est controlada por reforzadores sociales o
mltiples (ms difciles se saciar que los materiales).
3. No combinar el procedimiento con la instauracin de conductas alternativas que
resulten reforzantes.
4. El sujeto no realiza las tareas para casa que posibiliten la prctica masiva fuera de
consulta.
Estrategias de solucin para los problemas anteriores
1. Asegurar que la prctica de la conducta que desee eliminarse sea lo suficientemente
masiva como para que adquiera un valor aversivo para el sujeto.
2. Instruir al sujeto y a personas significativas para el mismo en la tcnica de control
estimular.
3. Asegurar que la conducta susceptible de eliminacin pueda ser sustituida por otra
que resulte deseable e igualmente reforzante para el sujeto.
4. Si es un problema de motivacin, asegurarse realmente de que desea recibir
tratamiento en ese momento. Si se tratase de un problema de autocontrol, podran

darse al cliente instrucciones muy precisas y buscar el apoyo de algn coterapeuta


(por ejemplo, el cnyuge, un familiar) que ayude a garantizar la realizacin de las
mismas.
Caractersticas del terapeuta

Correcta identificacin de las caractersticas de la conducta que desea eliminarse,


as como de los reforzadores (primarios o sociables) que contribuyen a su
mantenimiento.
Disear las sesiones adecuadamente, de modo que la prctica de la conducta que
desea eliminarse adquiera un valor aversivo para el sujeto. Por tanto, el terapeuta no
deber influir por las verbalizaciones del cliente (me siento muy mal, podemos
parar un poco?, creo que voy a vomitar, etc.) o por el propio comportamiento (por
ejemplo: vomitar).

Caractersticas del cliente

Capacidad de autocontrol.
No presentar una conducta-problema peligrosa (agresiva o autolesiva).
En el caso del tabaquismo:
-No presentar problemas cardiovasculares y/o respiratorios.
-Tener una elevada motivacin para erradicar la conducta-problema
potencie la adherencia al tratamiento.

que

mbitos de aplicacin
Se ha aplicado frecuentemente en:

Tartamudeo.
Tics nerviosos.
Conductas de atesoramiento.
Tabaquismo.

Caso ilustrativo
Se trata de una mujer de 30 aos, auxiliar clnica, casada y con dos nios de corta edad.
Solicita ayuda teraputica para dejar de fumar porque se encuentra trabajando en un
centro de salud y considera que, como profesional de la sanidad, no debe ser fumadora.
Mantiene la conducta tabquica desde que tena 18 aos, y ha dejado de fumar en dos
ocasiones (durante el perodo de embarazo) volviendo a fumar, de forma paulatina, unas
semanas despus de dar a luz.

Pasos en la aplicacin de la tcnica


Primer paso: conocimiento preciso de la topografa y la frecuencia de la conducta
La evaluacin de la conducta-problema se realiz mediante una entrevista conductual
estructurada, encaminada a conocer los comportamientos, actitudes y opiniones sobre el
tabaquismo. Asimismo, se solicit a la cliente que completase un autorregistro, adaptable al
paquete de cigarrillos, durante un perodo de siete das (muestreados de un total de dos
semanas) con objeto de obtener informacin referida a los aspectos siguientes:
Autorregistro de la conducta compulsiva de compras
DA

CIGARILLOS

HORA

PLACER

SITUACIN PENSAMIENTOS

(0 A 10)

La evaluacin llevada a cabo indic que fumaba una media de 18 cigarrillos diarios, de
tabaco rubio bajo en nicotina, inhalando siempre el humo, y los fumaba hasta casi la misma
boquilla. No se detectaron situaciones particularmente asociadas a un mayor consumo de
tabaco, pero de detect que fumaba menos en sus horas de trabajo. La media de placer era
sentido durante el consumo de cigarrillos era de 7, oscilando entre 3 y 10 (siendo 0 muy
poco placer y 10 muchsimo). No se destacaron pensamientos concretos o relevantes
mientras fumaba. Su marido fumaba ocasionalmente en situaciones de interaccin social
(reuniones familiares, fiestas, etc.) pero estaba dispuesto a no hacerlo si la cliente dejaba de
fumar.
Considerando la elevada motivacin de la cliente para dejar de fumar y la percepcin de
falta de control que tena sobre su conducta tabquica, se opt por el empleo de la tcnica
de fumar rpido, basada en la prctica negativa o masiva.
Segundo y tercer paso: eleccin de un estmulo nocivo con la misma modalidad sensorial
que la conducta a suprimir e identificacin del reforzador que mantiene la conducta
Al tratarse de una conducta tabquica el estmulo nocivo deba ser, obviamente, la propia
conducta de fumar (inhalacin del humo) que, en s misma. Por tanto, se le explic a la
paciente en qu consista la tcnica, haciendo especial hincapi en los riesgos y molestias
que la misma conllevara (malestar, mareos, nuseas y vmitos debidos a la inhalacin
masiva del humo). Asimismo se estableci un contrato conductual, es decir, un documento
donde se recoga que haba sido informada de los aspectos anteriores y de que deba
presentar un informe mdico en el que se le autorizase al empleo de la tcnica. Finalmente,
se acord que la fase de intervencin acabara cuando lograse mantenerse siete das sin
deseos de fumar.

Cuarto paso: diseo de sesiones masivas para la prctica de la conducta que desee
erradicarse
Evaluada la conducta problema y establecido el contrato conductual, se inici la aplicacin
de la tcnica de fumar rpido. Para ello se instruy a la paciente, en la propia sesin de
intervencin, en que deba dar una chupada al cigarro e inhalar su humo cada vez que un
metrnomo diese un golpe (cada seis segundos) centrndose en los aspectos negativos de la
experiencia.
La tcnica se aplicaba en tres ensayos de quince minutos de duracin cada uno, con un
descanso de 5 minutos entre ellos. En dichos descansos, la paciente deba comentar los
aspectos desagradables de la experiencia, lo que adems le permita recuperarse de las
sensaciones de malestar. En caso de que sintiese la necesidad de vomitar, se interrumpa el
metrnomo y se le facilitaba un recipiente a tal fin. Una vez desvanecida la sensacin de
malestar, se comenzaba de nuevo con otro ensayo. Las sesiones siempre finalizaban a la
terminacin de un ensayo.
Asimismo, se instruy a la paciente para que, en caso de sentir deseos de fumar fuera de la
consulta, lo hiciese bajo el mismo procedimiento (un ensayo de quince minutos), para lo
cual se le facilit un pequeo metrnomo.. En caso de desear fumar, deba anotarlo y
especificar si haba cumplido las instrucciones o a qu se haba debido, en su caso, su
incumplimiento.
Quinto paso: instauracin de conductas alternativas reforzantes e incompatibles con la
conducta problema
Finalmente, se le dieron instrucciones respecto a que deba cambiar su estilo de vida, de
modo que se comenzaran a instaurar conductas incompatibles con la de fumar
(fundamentalmente, incrementar el ejercicio fsico y disminuir el consumo de bebidas
excitantes como el caf y el alcohol). Asimismo, se le pidi que hiciese un listado con
aquellos aspectos positivos resultantes del hecho de dejar de fumar de modo que pudiesen
constituirse en frases que se dijese a s misma (por ejemplo, mi aliento y mi pelo no huelen
a tabaco o mis hijos no respiran mi humo).
Se mantuvieron un total de quince sesiones, con una periodicidad diaria (a excepcin de
das festivos). La paciente pas a la fase de seguimiento cuando logr cumplir el objetivo
establecido: permanecer siete das consecutivos sin deseos de fumar.

Sensibilizacin encubierta
Definicin: Consiste en la presentacin de un estmulo aversivo imaginario
inmediatamente despus de la ocurrencia, tambin imaginada, de una conducta que se desea
eliminar. Se utiliza el trmino encubierta para su denominacin, ya que tanto la conducta
que se pretende reducir en frecuencia como las consecuencias de la misma se presentan en
imaginacin.
El objetivo de la tcnica es el de disminuir la probabilidad de ocurrencia de una respuesta
que no es adaptativa para el sujeto.
Pasos para su aplicacin.

Proporcionar al paciente una justificacin razonada del uso de la tcnica y explicarle


el procedimiento habitual que se sigue en la aplicacin de la misma.

Comprobar que el sujeto no presenta dificultades para imaginar escenas de forma


clara y que controla adecuadamente el desarrollo de las mismas. De no ser as, es
necesario llevar a cabo un entrenamiento en imaginacin antes de continuar con el
paso siguiente.

Elegir los estmulos aversivos y las posibles situaciones de escape o alivio que se
utilizarn durante la intervencin. La eleccin de la estimulacin aversiva se realiza
de entre aquellas situaciones que al sujeto le resulten altamente desagradables y
repulsivas. (por ejemplo, vmitos, gusanos, un animal muerto en descomposicin.
Etc.), teniendo en cuenta que ha de ser intensa pero sin que llegue a paralizarle.

Construir las escenas especficas para cada una de las situaciones en las que ocurre
la conducta problemtica (por ejemplo, cuando est en el bar con unos amigos,
cuando se encuentra solo en casa, etc.). Es importante que el contenido de las
mismas se adecue lo ms posible a lo que realmente ocurre en la vida del sujeto, que
las escenas sean elaboradas con todo detalle y haciendo uso

del mayor nmero de modalidades sensoriales (visual, olfativa, etc. ).

El contenido de las escenas ha de estar estructurado de la siguiente forma:

En primer lugar, el sujeto imagina el objeto que le agrada (por ejemplo, una bebida,
un dulce, etc. ).

En segundo lugar, se ve a s mismo llevando o a punto de llevar a cabo la conducta


que se desea cambiar (aproximacin al objeto que le agrada).

En tercer lugar, visualiza la aparicin del estmulo aversivo, contingente a la


imaginacin de la conducta que se desea eliminar.

Por ltimo, se introduce en la escena una situacin de escape de la estimulacin


aversiva que resulte agradable para el sujeto.

Establecer seales para comunicarse con el terapeuta (por ejemplo, levantar un


dedo cuando visualice claramente la imagen.

Pedir al paciente que cierre los ojos, se relaje, y que imagine una de las escenas
elaboradas a medida que el terapeuta la va describiendo. Este paso se repite unas
diez veces durante la sesin.

a. El sujeto repite por s solo, sin la descripcin del terapeuta, la imaginacin de la


escena. Este paso se lleva a cabo al menos unas diez veces en cada sesin. Tambin
pueden alternarse las escenas con ayuda del terapeuta y sin ayuda (por ejemplo,
alternar una escena con descripcin del terapeuta y otra sin descripcin). Los pasos
8 y 9 se repiten con el resto de las escenas elaboradas.
b. Programar la prctica entre Sesiones de las escenas trabajadas en consulta. El sujeto
debe trabajar la escena al menos dos veces al da. Tambin se le pide que emplee
(que imagine la estimulacin aversiva) cuando advierta la necesidad de llevar a cabo
la conducta inadecuada o cuando empieza el estmulo que incita a realizar dicha
conducta.

Posibles problemas en la aplicacin de los pasos.

El sujeto tiene problemas para imaginar las escenas con claridad.

El sujeto no puede recordar en sesin las situaciones especficas, en las que ocurre

la conducta problemtica.

El sujeto tiene dificultades para imaginar las escenas cuando prctica en casa.

El sujeto se muestra hostil o no coopera en la aplicacin de la tcnica.

El sujeto muestra un nivel de tensin elevado o aparecen imgenes que interfieren


con la imaginacin de la escena.

Los estmulos que normalmente se utilizan (vmitos, gusanos) no son los


suficientemente aversivo para el sujeto.

Estrategias de solucin para los problemas anteriores.

Entrenar al sujeto en habilidades de imaginacin. Para ello, el sujeto puede practicar


la reproduccin e imaginacin de objetos, escenas o experiencias sensoriales,
(olores, sabores, etc.) inmediatamente despus de observarlas, o experimentarlas
directamente. Esta prctica ha de continuarla hasta que sea capaz de reproducir
escenas con claridad.

Pedir al sujeto que, cuando tenga lugar la conducta problemtica durante la semana,
redacte inmediatamente y detalladamente, la situacin especfica en la que tuvo
lugar.

Grabar la descripcin de escenas en sesin con objeto de que el sujeto utilice la


grabacin, al menos, inicialmente, en las prcticas que lleve a cabo entre sesiones.

Aumentar actividades reforzantes del sujeto.

Entrenar al sujeto en algn procedimiento de relajacin.

Indagar otras posibles fuentes de estimulacin aversiva (por ejemplo, por ejemplos
recriminaciones de los dems.

Caractersticas del terapeuta.

Habilidades para construir escenas de forma que impactes al sujeto.

Facilidad para describir escenas de forma muy real.

Caractersticas del cliente.

Se requiere fundamentalmente, que sea capaz de imaginar las escenas o que pueda
ser entrenado para ello.

Debe ser capaz de seguir las instrucciones del terapeuta. Es difcil y a veces
imposible, aplicar est a clientes con necesidades especiales, nios muy pequeos o
clientes con desordenes de conducta muy severos.

A de estar dispuesto a cooperar en la sesin teraputica as como en la prctica del


procedimiento en casa y cuando utilice las escenas en vivo.

mbitos de aplicacin.
Su aplicacin se extiende a diferentes mbitos de actuacin, fundamentalmente escuelas,
instituciones pblicas y hospitales, y con poblaciones de todo tipo (nio, adolecente y
anciano).
Est indicada para la eliminacin de conductas de aproximacin que son des adaptativas. Se
ha descrito su eficacia a problemas de alcoholismo, obesidad, conductas delictivas, (por
ejemplo Robo o violacin), conductas obsesivas, y desviaciones de la conducta sexual
(Exhibicionismo).
Caso Ilustrativo.
Se trata de una mujer de 35 aos, casada, que trabaja como auxiliar administrativa, en
una institucin pblica. Reside con su marino y una hija de 3 aos.
Acudi a la consulta porque deseaba perder peso. La paciente pesaba 84 kg y meda 1,63
cm (su peso ideal es de 58kg). Tras el parto de su nica hija pesaba 63kg, pero desde
entonces fue engordando progresivamente hasta llegar al peso anterior.
Tras llevar a cabo una intervencin centrada, fundamentalmente, en la modificacin de
los hbitos, y una diete alimenticia, la paciente consigui perder 16 kg. Sin embargo,
todava existen determinados alimentos, altos en caloras, (postres, pasteles), que sigue
ingiriendo fundamentalmente y en altas cantidades, (3-4 dulces, generalmente).

La paciente disfruta enormemente con el sabor de estos productos y no ha sido posible,


hasta el momento, conseguir que controle la ingesta de los mismos.
En estos momentos de la intervencin el objetivo teraputico, que se pretende alcanzar es
reducir la frecuencia de la ingesta de dichos productos.
Aplicacin de la tcnica.
Primer paso: proporcionar al sujeto una justificacin razonada del uso de la tcnica y
explicar el procedimiento habitual, que se sigue en la aplicacin de la misma.
T: Hasta el momento hemos conseguido los distintos objetivos que nos habamos planteado
en un inicio; sin embargo, el consumo excesivo de dulces y bombones, est impidiendo en
gran medida que rebajes el peso corporal hasta el que deseas, a la vez que te est
perjudicando por el alto contenido de azcar, que poseen estos alimentos. Ya comentamos
en un principio cmo Las consecuencias que tienen nuestros comportamientos hacen que
estos sigan repitindose. En este caso, el sabor de estos alimentos, el disfrutar altamente
con su sabor, la principal consecuencia que hace que hace que sigas comindolos. Si cada
vez que tomaras estos alimentos te ocurriera algo muy desagradable para ti, por ejemplo
vomitar, marearte y sentirte muy mal fsicamente, es probable que no los tomaras porque
las consecuencias a hora serian negativas. En estos precisamente consiste la tcnica que te
vamos a ensear. Te imaginas a ti misma llevado a cabo la conducta que queremos
eliminar, comiendo dulces y bombones, pero en la escena que te imagines no disfrutaras el
sabor si no que te imagines sintindote terriblemente mal, mareada y vomitando. Primero
lo practicaremos aqu en la consulta y despus lo hars en la casa. Si lo practicas
frecuentemente e imaginado vvidamente las escenas, podrs comprobar cmo se reduce el
nmero de veces que se consume este producto.
Segundo paso: Comprobar que el sujeto no presenta dificultades para imaginar
escenas.
Se seleccionaron diversas escenas ajenas al problema del cliente. A continuacin se le
pidi que, con los ojos cerrados, imaginara lo ms claramente posible todo lo que el
terapeuta le descriara en voz alta. Un ejemplo de ello es el siguiente:

T: Ests en el campo, tumbada en la hierba, sientes que el sol te da en la cara. Escuchas los
ruidos de alrededor.
Tras la imaginacin de la escena se hicieron diversas preguntas como de vivida haba sido
la imaginacin de la misma.
T: Cmo era el paisaje que tenas alrededor? . quemaba el sol mucho o poco?.... Qu
ruidos escuchaste?...
Con el mismo fin, se le pidi que apuntara en una escala del 1 al 5 cuanto de claras haban
sido las imgenes y sensaciones.
Se repiti el proceso en varias escenas ms. La cliente no tena dificultades para visualizar
las imgenes puntuando en todas de 4 a 5.
Tercer Paso: Seleccionar la estimulacin aversiva y las situaciones de escape o alivio.
En primer lugar se elabor, con ayuda del cliente, un listado de posibles estmulos,
aversivo, los que consideraban ms desagradables y repugnantes fueron los siguientes:
vomitar, sentir cucarachas, gusanos, o una rata dentro de la boca, y observar a otra persona
vomitando.
Se comprob cul de ellos le resultaba ms desagradable y poda imaginar mejor. Para ello
seguimos el procedimiento que el paso 2. Finamente se eligi como estimulacin aversivo
el sentir el vmito en la boca.
En segundo lugar, se elabor un listado de actividades relajantes y agradables. Entre las
preferidas por el cliente se encontraban: darse un bao con agua muy caliente y estar en la
playa tomando el sol.
Cuarto paso: Construir las escenas para cada una de las situaciones en las que ocurre
la problemtica.
A continuacin se elaboraron por escrito, conjuntamente con la cliente, las distintas escenas
que tendra que imaginar posteriormente. Todas ellas eran situaciones en las que

enormemente ocurran la conducta de comer dulces o bombones: cuando estaba en la


casa viendo televisin, al pasar por la pastelera y despus de almorzar.
Las escenas fueron construidas de forma que reflejara lo ms posible todo cuando acorra
en la realidad en el momento en decida comer alguno de los dos productos. A si mismo
fueron estructuradas de forma que construyesen las diversas partes sealadas anteriormente
(imaginar el objeto, aproximarse a l, aparicin del estmulo aversivo y escape de la
situacin), ms adelante (sexto paso) se muestran una de las escenas elaboradas.
Quinto Paso: establecer seales para comunicarse con el terapeuta.
Se acordaron diversas seales que le permitirn comunicarse con el terapeuta durante la
imaginacin de las escenas; levantar un dedo cuando consiguen imaginar claramente una
imagen; levantar dos dedos si necesita ms tiempo para imaginar la escena; si el terapeuta
deca cambia deba de imaginar la situacin de escape.
Sexto paso: Imaginar la escena a medida que la describa el terapeuta.
Imaginar el objeto que le agrada:
T: Ahora, cierra los ojos y reljate lo mximo posible tal y como has venido haciendo hasta
ahora. Cuando notes que ests totalmente rejada, sin tencin alguna, levantas un dedo..
(Levanta un dedo). Bien, a hora, vas a intentar imaginar, los ms vvidamente posible, la
escena que yo te baya describiendo, y cuando lo consigas lentas un dedo nuevamente.
Recuerda que lo has de imaginar bien si realmente lo estuvieras viviendo en este momento,
sintindola con los cinco sentidos, como si realmente estuvieras en esa situacin. Estas en
el saln de tu casa, tranquilamente tumbada en el sofestn comenzando tu serie
favorita tomate todo el tiempo que necesites para imaginar la escena lo ms claramente
posible, imagnate los muebles, escucha la cancin que da comienzo a la serie ests
pensando en tu dulce favorito, un gran pastel cubierto de chocolate y crema (la paciente
levanta un dedo).
Imagnate a si misma aproximndose al objeto:
T: Decides tomarte uno, te levantas del sof, cruzas el saln te diriges a la cocina..

Imaginar la aparicin de la estimulacin aversiva:


T: Al ir acercndose a la cocina notas un desagradable sensacin en la boca del estmago,
sientes nauseas. Sigues caminando y abres la nevera, tienes los dulces enfrente mientras
los observas notas que un sudor frio recorre tu cuerpo, te encuentras mareada, todo se
mueve al redor, notas tu estomago revuelto, y sientes una terrible ganas de vomitar, coges
tu dulce favorito mientras sientes cmo un pico de lquido agrio empieza a llegar a tu
garganta. Sientes el contacto del lquido en tu boca, y su sabor agrio, el sabor es tan
desagradable que hace que tu estomago se revuelva y surja ms lquido, llenando toda tu
boca y tu nariz. Te vas acercando el dulce la boca a la vez que s cmo una nueva vacada de
vomito te llega la boca mientras observas el dulce pegado a ti boca sientes en contacto
con tu lengua y garganta los trozos de comida del almuerzo, un lquido pastoso un sabor
cada vez ms agrio. La mantienes cerrada pero no puedes aguantar el vmito en tu boca.
Te viene una nueva bocarada, abres la boca y todo el vmito se derrama sobre el dulce, tus
manos y tu vestidoel sabor del vmito y su olor hacen que te encuentre peor y vomites
ms y ms Observas cmo el dulce y tus manos se cubren de un lquido pastoso, con
resto de comida, despide un olor nauseabundo la cocina se mueve
Introducir la situacin de alivio:
T: Tiras el dulce a la basara y sales de la cocina; a medida que te alejas de la cocina te vas
sintiendo cada vez mejor,, respiras hondo, va desapareciendo el sabor amargo de tu
bocate das un bao caliente te cambias de ropa, y ahora te sientes realmente bien,
relajada notas tu estomago en calma y contenta por no haber comido el dulce.
Una vez ensayada la escena se le pidi informacin acerca de cmo se haba sentido y si
haba imaginado con claridad, se repiti la escena cuatro veces ms con la descripcin de
terapeuta.
Sptimo paso: imaginar la escena sin ayuda del terapeuta.
A continuacin se le pidi que imagina ella sola la misma escena, los ensayos in ayuda del
terapeuta se repitieron cinco veces, tras los cuales se intentaron otros cinco con ayuda, y

finalmente, otros cinco ms sin ayuda. Tras cada ensayo se comprobaba que no haba
tenido dificultades, y que realmente se habi8a sentido mal.
Octavo paso: practica en casa.
Se le dieron instrucciones que practicara en casa, al menos dos veces al da, la misma
escena y adems, que siempre sintiera deseos de tomarse un dulce.
En la siguiente sesin se practic la misma escena pero intercalado la situacin de escape
un poco antes, en los ensayos posteriores se fueron introduciendo paulatinamente situacin
de alivio cada vez ms cerca del inicio de la respuesta, (decidir tomar un dulce), hasta
hacerla coincidir con el mismo la siguiente escena es la ltima que se practic sobre la
situacin:
T: estas en el saln de tu casa, tranquilamente tumbada en el sof... est comenzando tu
serie favorita tomate todo el tiempo que necesites para imaginar la escena lo ms
claramente posible, imagnate los muebles, escucha la cancin que da comienzo a la
serie Piensas que lo disfrutaras ms si te traes uno de los dulces que tienes en la nevera.
Estas pensando en tu dulce favorito, un gran pastel cubierto de chocolate y crema sientes
una sensacin rara en tu estomago decides no tomrtelo, a hora te sientes realmente
bien relajada, notas tu estomago bien y contenta por no haberte tomado el dulce.
Se sigui el mismo proceso con el resto de las escenas elaboradas.
Tras la primera escena que se ensay la imaginacin de las escenas construidas, la paciente
manifest haber tenido dificultades para practicar en casa porque no lograba concentrarse,
en la imaginacin pormenorizada da de las mismas.
Se Volvi entonces a practicar la escena en sesin mientras se grababa, en cinta
magnetofnica, la descripcin verbal del terapeuta. Se le pidi a la paciente que utilizara la
grabacin en los ensayos, de prctica diaria que deba llevar a cabo durante la misma
semana.

TECNICAS DIRIGIDAS A LA REDUCCION DE LA ANSIEDAD.


DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA
Definicin: La desensibilizacin sistemtica es un procesamiento dirigido al tratamiento de
problemas de ansiedad, concretamente de problemas fbicos. Puesto que en todo problema
de ansiedad existen dos elementos bsicos, el procedimiento de la DS va dirigido a la
disminucin, primero, y a la eliminacin, despus, de la ansiedad fisiolgica condicionada,
sin abordar directamente el componente conductual (motrico) de evitacin.
Pasos para su aplicacin.
1. Elaboracin de la jerarqua de tems a desensibilizar y valoracin de las unidades
subjetivas de ansiedad (USAS) de cada uno (desde o, mnima ansiedad ante la
situacin, hasta 100, mxima ansiedad ante la situacin).
2. A un mismo tiempo, entrenamiento en relajacin por alguno de los procedimientos
tradicionales (por ejemplo, la relajacin muscular progresiva de Jacobson o la
relacin autgena de Schultz) en funcin del que resulte ms conveniente al sujeto
(por que tenga experiencia previa, por ejemplo). De este modo, la primera parte de
la sesin se dedica a la elaboracin de la jerarqua y la segunda parte a la relajacin.
El motivo no es otro que asegurar que los tems que provocan ansiedad no estn
condicionados por un estado de relajacin que podra dar lugar a incorrecciones en
la liberacin de la jerarqua.
3. Una vez confeccionada la jerarqua de tems a desensibilizar, el procedimiento a
seguir es el siguiente:

En la Desensibilizacin sistemtica en imaginacin:


La primera sesin debe iniciar relajando al cliente (durante 15 minutos aproximadamente).
Cuando ya est relajado, se le presenta el primer tems de la jerarqua, que se describe tal y
como se haya indicado durante la elaboracin de la misma. Cuando el cliente lo imagina
claramente, indicara el nivel de ansiedad experimentado. Entonces se vuelve a relajar, y se
le describe de nuevo el tem. Cada tem se presenta dos o tres veces, hasta que el cliente
indique que la USA correspondiente al mismo es equivalente a uno o cero.
En las siguientes sesiones, el procedimiento es equivalente, pero se comienzan las mismas
presentado el ltimo tem trabajado en la sesin anterior.
Es importante sealar que las sesiones no deben terminar con un tem o desensibilizado.
Asimismo, se debe solicitar al cliente que, entre sesin y sesin, se auto exponga a los
tems desensibilizados en consulta siguiendo al mismo procedimiento (relajacin,
imaginacin, relajacin).

En la desensibilizacin sistemtica en vivo.


En el procedimiento en vivo, el cliente es expuesto a los tems directamente, bajo el mismo
procedimiento. Primero el cliente ha de relajarse; despus, el terapeuta le acompaa a la
situacin ansigena; cuando experimente ansiedad debe indicarlo y el terapeuta le instruye
para que se relaje, hacindolo as para todos los tems de la jerarqua.

Siempre que sea posible, es preferible el use de la desensibilizacin sistemtica, en vivo,


puesto que sus resultados han mostrado ser superiores, bajo un anlisis de costo- eficacia, a
los obtenidos mediante la desensibilizacin en imaginacin (Echeburua y Corral 1993).
Existen variantes de la desensibilizacin sistemtica para aquellos casos en los que no se
aplique la relajacin como tcnica (inhibicin externa, ira inducida, sugestin directa,
respuestas debidas a ejercicios fsicos, frmacos o condicionamiento de alivio a la respuesta
de ansiedad).
Posibles Problemas en la aplicacin de los pasos:
El sujeto no consigue relajarse.
La jerarqua no corresponde todos los tems, sigue manifestando un nivel de
ansiedad superior a dos o tres USAS.
El sujeto no consigue superar un tem de la jerarqua.
El sujeto no tiene un tiempo limitado para superar su problema.
Asimismo, y especficamente en el caso de la DS en imaginacin, puede ocurrir que
el sujeto:
No visualice ni imagine claramente.
Supere los tems en imaginacin pero no en vivo.
Ponga en marcha mecanismos de evitacin ante el tem descrito (imagine
algo que el terapeuta no le describe el objeto de minimizar la ansiedad ante
el tem) o se distrae con frecuencia.
Estrategias de solucin para los problemas anteriores.
1. Si, tras varios intentos con diferentes tcnicas de relajacin, el sujeto no consigue
relajarse, es aconsejable la utilizacin de otra tcnica donde no sea necesario este
requisito, pero que pueda resultar eficaz de acuerdo a la evaluacin psicolgica
realizada previamente.
2. Es preciso repasar tem a tem la jerarqua elaborada. No obstante, es posible que,
una vez iniciado el proceso de desensibilizacin falten tems para completar una
graduacin correcta o alguna sea demasiado amplia o haya que dividirlo. En este
caso se suspende el tratamiento hasta que la jerarqua este bien ordenada y
completa.

3. Se pasara a describirle el tem previamente desensibilizado, repitiendo el


procedimiento descrito, finalizando entonces la sesin. Como ya sealamos
anteriormente se debe de cuidar que las sesiones no terminen con un tem no
desensibilizado.
4. Cuando el sujeto no consigue superar el tem se debe, generalmente, a que la
jerarqua no est bien construida, en cuyo caso se recurre a la estrategia anterior.
5. Si el cliente tiene un tiempo limitado para superar su problema, no es aconsejable el
uso de la desensibilizacin sistemtica como tcnica de eleccin puesto que se trata
de un procedimiento de cierta duracin. Si pudiera realizarse en vivo, podra
aplicarse la tcnica de aproximaciones sucesivas o la inundacin. Si no fuese
posible aplicar otra tcnica se construye una jerarqua dividiendo en pequeos pasos
el tem que es preciso superar en poco tiempo procediendo, posteriormente y una
vez superado, a realizar una desensibilizacin sistemtica bajo el procedimiento
descrito.
6. En estos casos puede estar ocurriendo que:
La descripcin de tem no se ajuste a la realidad. En este caso, debe
solicitarse al sujeto que describa el mismo tal y como suele suceder
habitualmente.
La imaginacin no es lo necesariamente vivida para representar
funcionalmente lo que ocurre en vivo. En este caso, es preciso poner
ejemplos antes de comenzar con la tcnica y pedir al sujeto que describa
distintas escenas propuestas por el terapeuta. Si este procedimiento no fuese
suficiente, se puede hacer el uso de diapositivas que el cliente debe describir
posteriormente con los ojos cerrados.
Si el sujeto no se centra en la escena, bien por ser demasiado ansigena o
desagradable, bien por estar distrado, entonces, en el primer caso, se revisa
la jerarqua, ya que podra significar que existen importantes saltos
cualitativos entre un tem y otro. En el segundo caso se solicita al cliente que
lo indique, levantando una mano, procediendo el terapeuta de nuevo a
describir la situacin. Tambin puede ocurrir que no se centre en la escena
simplemente porque desea evitarla. En este caso, es conveniente explicarle
al cliente la importancia de no hacer eso.
Caractersticas del terapeuta

Conocimientos en relajacin y en variantes del procedimiento de la


desensibilizacin sistemtica.
Conocimientos en las estrategias de construccin de jerarquas.
En caso de la desensibilizacin en imaginacin, habilidad para que el individuo
imagine vvidamente las situaciones descritas (modulando el tono y volumen de
voz, as como la velocidad del habla).

Caractersticas del cliente

Capacidad para relajarse una vez instruido.

Autonoma y capacidad de autocontrol para practicar la autoexposicin en


imaginacin y/o en vivo, bajo prescripcin teraputica.
Los estmulos ante los que se produce la respuesta de ansiedad han de ser reales, no
fantsticos o fruto de trastornos psicolgicos (por ejemplo, alucinaciones
perceptivas).
Es desaconsejable el uso de la DS ante sujetos que presentan problemas de ansiedad
generalizada, donde no existen estmulos especficos.
Clientes que presentan un marcado estado de nimo deprimido los resultados
teraputicos obtenidos mediante la tcnica de desensibilizacin sistemtica son
pobres.
Si se trata de nios menores de seis aos, es preferible el uso de una tcnica
diferente, como la imaginacin emotiva.

mbitos de aplicacin

Es prescriptivo el uso de esta tcnica cuando el sujeto tiene grandes dificultades


para enfrentarse a una situacin y/o estimulo que le produce una ansiedad
incapacitante, es decir, en problemas de tipo fbico.
En imaginacin es aconsejable especialmente cuando el problema surge de forma
espordica (por ejemplo, fobia a volar o a los truenos), y/o cuando los estmulos
ansigenos no estn presentes en el momento de aplicar el tratamiento.

Caso ilustrativo
Se trata de una mujer de 24 aos, licenciada en psicologa, que trabaja como
auxiliar administrativa en una gestora fiscal. En el momento de solicitar asistencia
psicolgica convive con sus padres y dos hermanos.
Acude a consulta sealando que tiene mucho miedo a las cucarachas. El problema haba
surgido nueve aos antes, cuando la paciente ley el libro La metamorfosis, de Kafka, y
comienza a imaginarse al personaje convertido en una cucaracha gigante, lo que le
produce un enorme desagrado. Por esa poca ve una cucaracha en el aseo de su domicilio,
hecho que le produce una gran ansiedad. Desde entonces, tiene miedo a estos insectos.

La evaluacin se realiz mediante una entrevista conductual de carcter general, para


obtener informacin sobre la paciente, y a travs de una entrevista especfica para lograr
un anlisis ms detallado del problema que presenta.
Los resultados, en lo que el anlisis topogrfico de la conducta- problema se refiere,
indican que la presencia en vivo, en fotografas, en imaginacin o televisin, de
cucarachas o insectos parecidos provocan respuestas de ansiedad en la sujeto:

A nivel fisiolgico: aumento de la tasa cardiaca y del ritmo respiratorio; tensin


muscular, principalmente en los brazos.
A nivel cognitivo: ideas relacionadas con los movimientos que el insecto pueda
realizar. Auto verbalizaciones respecto a su propia actuacin ante la presencia del
estmulo fbico.
A nivel motor: conductas de escape o evitacin.

El aumento de las respuestas fisiolgicas y la presencia de determinadas respuestas a nivel


cognitivo y motor dependa de una serie de aspectos:

La presencia en vivo del insecto.


Que estuviese vivo.
Color (la ansiedad aumentaba si la cucaracha era negra).
Tamao: a mayor tamao mayor ansiedad.
Movimiento de antenas y patas: si el insecto las mova, el nivel de ansiedad
aumentaba.
Abultamiento y altura del caparazn: a mayor altura y abultamiento mayor
intensidad de la respuesta fisiolgica de ansiedad.
Distancia respecto del insecto: si la distancia era pequea se produca un incremento
de las respuestas fisiolgicas.
o Adems la paciente haba desarrollado una serie de respuestas de evitacin
activa encaminadas a evitar el contacto con una cucaracha:
Cuando llegaba a su casa, si saba que no haba nadie, revisaba determinadas
estancias para que, en caso de comprobar que hubiese una cucaracha, matarla
inmediatamente con un spray a tal efecto.
Antes de acostarse por la noche, comprobaba determinados lugares de su dormitorio
para buscar cucarachas y matarlas.
Antes de meterse en la cama, dejaba sus zapatillas en determinada posicin para
podrselas meter inmediatamente en caso de or algn ruido que le hiciese suponer
la presencia de una cucaracha.
Al levantarse por las maanas, revisaba sus zapatos y la ropa que iba a ponerse ante
la idea de que pudiese haber una cucaracha.

El anlisis funcional de la conducta-problema muestra que al no haberse producido un


proceso de des condicionamiento, las cucarachas mantiene el valor de estimulacin
aversiva ante el que la sujeto presenta respuestas fisiolgicas de ansiedad y conductas de
escape que ponen fin a dicha estimulacin aversiva condicionada. Asimismo, ante la
probabilidad de que aparezcan cucarachas, la paciente funciona emitiendo respuestas de
evitacin activa. De esta manera, su conducta-problema est mantenida por la persistencia
de un proceso de condicionamiento clsico y por un proceso de condicionamiento operante.

Se consider que en la medida que continuara funcionando, los patrones de respuestas que
se haban instaurado, la probabilidad de que disminuyeran la conducta-problema era escasa.
Adems, considerando la alta tasa de respuestas de evitacin activa que presentaba, exista
la posibilidad de que adquiriencen un carcter de ritual. Por tanto, se opt por una
intervencin dirigida a romper la contingencia existente entre los estmulos condicionados
y la respuesta de ansiedad. Para ello se opt entre otras estrategias, por la desensibilizacin
sistemtica en imaginacin, puesto que cuando la paciente solicito ayuda las condiciones
climatolgicas no favorecan la disponibilidad del estmulo fbico en vivo; adems, la
paciente tena conocimientos en la prctica de relajacin.
Aplicacin de la tcnica
Primer paso: elaboracin de la jerarqua de tems a desensibilizar.
En primer lugar, se procedi a la elaboracin de una jerarqua de desensibilizacin en
imaginacin, donde se reflejaban las diversas situaciones en relajacin la presencia del
insecto que provocaban respuestas de ansiedad, en funcin de su intensidad.
Segundo paso: entrenamiento en relajacin.
Al mismo que se construa la jerarqua, se comprob que:

La paciente tena la capacidad para visualizar vvidamente y en detalle.


Tena conocimiento en la prctica de relajacin.
La ansiedad que senta cuando imaginaba los tems era la misma que cuando la
situacin ocurra realmente (en vivo).

Tercer paso: aplicacin del procedimiento de desensibilizacin sistemtica en


imaginacin.
Para la aplicacin de la tcnica, el esquema seguido en cada sesin fue el mismo:

Primero se comenzaba la misma repasando las tareas para casa.


A continuacin se proceda a la desensibilizacin en imaginacin de tems.
Al final de cada sesin, se comentaban las tareas de auto exposicin en imaginacin
que deba realizar.

A continuacin se presenta el desarrollo de las sesiones de tratamiento para la exposicin


en imaginacin. Cuando alguno de los tems no quedaba desensibilizado, se volva al tems
anterior, de modo que la sesin siempre acabase con un tem cuyas USAS no fuese superior
a 1.
Jerarqua de desensibilizacin en imaginacin
ITEMS USAS

SITUACION

1
2

5
10

Subo las escaleras de casa de noche, en invierno, y pienso en una cucaracha.


Veo una cucaracha muerta en la calle.

20

En una caja de cristal veo una coleccin de insectos. Hay una cucaracha negra, grande
con el caparazn abultado.

30

Estoy en la escalera de casa de un amigo y al encender la luz veo tres cucarachas


corriendo.

45

Veo una cucaracha en el cuarto de bao que corre despacio. La piso.

55

Antes de entrar en el portal, pienso que cuando entre a casa puedo encontrarme una
cucaracha.

7
8

60
65

Voy por la calle, de noche, acompaada, y veo muchas cucarachas vivas.


Veo una cucaracha de da, saliendo por la pila de la cocina.

70

Veo salir una cucaracha a 30cm de m, de da.

10

75

Estoy en casa, a oscuras, y oigo un ruido en la habitacin. Intento identificar si es una


cucaracha.

11

80

Oigo un ruido por la noche, enciendo la luz y es una cucaracha grande que anda por la
pared.

12

85

Veo una cucaracha quieta. Intento matarla con un spray y escapa. Apago la luz y no la
oigo ms.

13

90

Oigo un ruido, enciendo la luz y es una cucaracha que se esconde en un lugar


inaccesible. Apago la luz y sigo oyendo.

14

95

Estoy intentando matar una cucaracha que se mete en mi habitacin. Con la zapatilla y
la aplasto.

15

100

Toco una cucaracha viva.

16

100

Estoy durmiendo. Noto algo por las piernas. Es una cucaracha que sale corriendo. No
la veo ms.

Distribucin de las sesiones de exposicin en imaginacin


SESION
1a
2a

3a

ITEM
1
2
2
3
4
5
5

+/+
+
+
+
+
+
+

USAS I
5
10
10
20
30
45
45

USAS II
3-0-0
7-5-1
3-2-0
10-5-0
8-3-1
7-5-3-0
0

4a

5a

6a
7a

8a

9a
10 a
11 a

6
7
8
8
9
10
9
9
10
11
12
12
13
12
12
13
14
13
13
14
15
14
14
15
15
16
16

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

55
60
65
65
70
75
70
70
75
80
85
85
90
85
85
90
95
90
90
95
100
95
95
100
100
100
100

5-3-0
8-5-2-0
3-2-0
5-3-0
4-0-0
10-6-4-2
0
0
5-2-0
4-3-1
6-4-1
3-1-0
3-3-3
0
1
0-0
5-3-2
0
0
0-0
10-5-5
0
0-0
0-0
3-0-0
5-2-0
0-0

NOTA:
Los signos + hacen referencia a ITEMS desensibilizados.
Los signos se refieren a ITEMS sin desensibilizar en la sesin.
USAS I: unidades subjetivas de ansiedad en la lnea base.
USAS II: unidades subjetivas de ansiedad al inicio y durante la sesin del tratamiento.
Respecto a las tareas de auto exposicin en imaginacin se distribuyeron tal y como sigue:
Distribucin de los tems para la auto exposicin en imaginacin (tareas para casa)
Sesiones
2a
3a
4a

tems
1
2-3+1
4-5-6+2-3

5a
7-8-9+4-5-6
a
6
10-11+7-8-9
7a
12+10-11
a
8
13+12
a
9
14+13
10 a
15+14
a
11
15+14
12 a
16+15
a
13
16
En la sexta sesin, debido al cambio de temperatura, se comienza a instruir a la paciente
sobre su forma de actuacin ante la presencia inesperada del en vivo. Las instrucciones
dirigidas al entrenamiento del estmulo fueron:
Matar la cucaracha sin pedir ayuda de nadie.
No matarla con un spray .
Instruir a sus familiares para que cuando matasen cucarachas, sin estar ella en casa,
no las tirasen. Deban dejarlas muertas en un sitio visible para que fuese ella quien
la recogiese y tirase.
Adems, se le instruye en el empleo de determinadas auto verbalizaciones dirigidas
a lograr un comportamiento ms adaptativo ante situaciones inesperadas.
Para concluir la intervencin, se procedieron la decimotercera sesin, a realizar en consulta
a un ensayo conductual, mediante la tcnica de modelado participativo, dirigido al
afrontamiento en vivo de los ltimos tems de la jerarqua. Dicho ensayo consisti en tocar
una cucaracha viva y en dejar, durante diez segundos, una cucaracha viva sobre su pierna
derecha.
INUNDACIN
La inundacin o terapia implosiva es una terapia utilizada para el tratamiento de las
respuestas de ansiedad y las fobias. Se basa en el enfrentamiento directo del sujeto con el
estmulo o la situacin que le provocan esa respuesta de ansiedad, evitando que la persona
escape. Es muy importante tener en cuenta que los ensayos deben de ser repetitivos y de
larga duracin.
El objetivo de esta tcnica es la reduccin o eliminacin de las respuestas fisiolgicas de
ansiedad no adaptativas o de las conductas de evitacin, en su caso, cuando estas se
encuentran asociadas funcionalmente a estmulos o situaciones especficas.
Para que esta terapia no resulte traumtica primero se suele entrenar al sujeto en tcnicas de
relajacin, para que sea capaz de controlar las respuestas de ansiedad que pueden aparecer
al enfrentarse con el estmulo temido.
PASOS PARA SU APLICACIN

1. Elaborar un listado de los estmulos evocadores de ansiedad o elicitadores de la


conducta de evitacin que se desean modificar. El listado puede jerarquizarse
teniendo en cuenta que todos los tems deben provocar niveles moderadamente alto
de ansiedad. Tambin puede llevarse a cabo comenzando con situaciones
estimulares que evocan niveles altos de ansiedad.
2. Comprobar la capacidad de imaginacin del sujeto y, en su caso, entrenarle con
escenas neutrales o ajenas al problema.
3. Llevar a cabo sesiones de exposicin en las que se presenten, en imaginacin las
descripciones de los distintos tems de la jerarqua. L cual cada ensayo ha de
realizarse de forma repetida y mantenerse hasta que la respuesta de ansiedad
desaparezcan a disminuyan hasta la lnea base inicial.
El sujeto ha de superar en imaginacin todos los tems de la jerarqua antes de
continuar con el siguiente paso.
4. Exponer al sujeto en situaciones reales en las que estn presente los estmulos
temidos. Las exposiciones han de ser de larga duracin y se ha de impedir que el
sujeto escape de la situacin. El tiempo e exposicin varia de un caso a otro, pero.,
en general, la exposicin ha de mantenerse hasta que la respuestas fisiolgica y
subjetivas de ansiedad alcancen el mximo grado y luego disminuya hasta la lnea
de base inicial o desaparezcan por completo. Esto puede comprobarse a travs de
ndices psicofisiolgicos, los indicios externos de ansiedad o bien por la propia
informacin del sujeto.
Las sesiones de exposicin han de tener lugar con mayor frecuencia posible.
5. Reforzar positivamente cada paso que el sujeto lleve a cabo de forma adecuada y
transmitirle confianza acerca de que las respuestas de ansiedad irn desapareciendo
a medida que permanezca en la situacin.
6. Proporcionar al sujeto informacin especfica sobre los progresos del tratamiento,
bien mediante retroalimentacin por parte del terapeuta bien a travs de autoregistro
rellenados por el propio sujeto.
La tcnica de imaginacin puede llevarse a cabo en imaginacin o en vivo. En
procedimiento de inundacin en imaginacin se siguen todos los pasos que a
continuacin se enumeran. Pero en el caso de inundacin en vivo se eliminaran los
pasos 2 y 3.
POSIBLES PROBLEMAS EN LA APLICACIN DE LOS PASOS
1. Es una tcnica que expone al cliente a niveles muy alto de ansiedad, por lo cual
puede producir desagrado y obliga al terapeuta a manejar correctamente las
situaciones con objeto de que el cliente no escape de ellas. Si el sujeto escapa de la
situacin aversiva con un alto grado de ansiedad, se reforzara la conducta de
evitacin a tal situacin.
2. Las situaciones temidas por el sujeto no permiten la intervencin directa del
terapeuta.
3. Las situaciones temidas no estn presentes en el momento del tratamiento en la vida
del sujeto.

4. Cuando se aplica en imaginacin puede ocurrir que el sujeto no pueda mantener la


escena el tiempo suficiente para que la ansiedad desaparezca o que bloquee la
ansiedad minimizando y neutralizando importantes elementos ansigenos de la
escena.
5. Las exposiciones dan lugar a alteraciones mdicas, riegos fsicos o problemas
psicolgicos para el sujeto.
6. El sujeto no atiende al malestar fsico y emocional que experimenta durante la
exposicin, centrndose en otros aspectos menos agradables de la misma
(distraccin, escape cognitivo, etc.)
7. El sujeto teme marease y llegar a perder el conocimiento, justificando de este modo
el evitar exponerse a la situacin temida.
ESTRATEGIAS DE SOLUCIN PARA LOS PROBLEMAS ANTERIORES
1. El terapeuta debe de asegurase que el sujeto no puede escapar de la situacin
problemtica. Por ende es importante informar al sujeto antes de empezar el
tratamiento, de posibles soluciones desagradables que pueden surgir.
Antes y durante las sesiones de exposicin el terapeuta ha de enfatizar los efectos
positivos que obtendr a nivel fisiolgico, cognitivo y conductual. Por lo cual es
muy importante que incita en la permanencia prolongada en la situacin sin escapar
de ella.
Si es necesario, se puede establecer un contrato en el que se especifique el
compromiso de permanecer en las situaciones problemticas.
La graduacin de las exposiciones aumente el nivel de cooperacin por parte del
sujeto y reduce las posibilidades de un escape.
Si hay una posibilidad de escape, el terapeuta no debe confiar la exposicin a
personas no preparadas o con poca experiencia en esta tcnica. Si es preciso se
puede utilizar la tcnica del modelado estrategias de control estimular como
herramientas para facilitar la permanencia en la situacin.
2. Entrenar adecuadamente a otras personas que puedan suplir al terapeuta para lo cual
puede ser de utilidad la tcnica de role-playing en todo caso, el terapeuta ha de
asegurarse de la correcta aplicacin.
3. Utilizar la exposicin en imaginacin en los mismos trminos anteriores.
4. Si el sujeto no mantiene la imaginacin de la escena el tiempo suficiente, el
terapeuta puede describirla tanta veces como sea necesario.
Si el sujeto evita enfrentarse a la situacin, deber resaltar la importancia de
mantener la visualizacin en escena y, si es, necesario elaborar un contrato en el que
se especifique el compromiso para seguir las instrucciones del terapeuta.
5. Los efectos negativos sobre el estado fsico y psicolgico del sujeto son raros pero
deben prevenirse con una cuidadosa exploracin mdica y psicolgica previa al
tratamiento. Si tuviera lugar durante el desarrollo del mismo, se han de suspender
las sesiones de exposicin.
6. Proporcionarle instrucciones dirigidas a impedir la evitacin y, si fuese necesario,
graduar ms las exposiciones hacerlas ms prolongadas y ms frecuentes.

7. El terapeuta debe proporcionar instrucciones dirigidas a impedir la evitacin. Se le


explicara al sujeto que la nica medida necesaria es la de encontrase en una posicin
que evite algn dao fsico.
8.
CARACTERSTICAS DEL TERAPEUTA
Adoptar un papel activo y directivo.
Establecer un clima emptico y de autoridad sobre el sujeto.
En caso de la exposicin en imaginacin, habilidad para que el individuo imagine
vvidamente las situaciones descritas.
Tener habilidad para instigar al sujeto para que realice las conductas temidas.
Tener habilidad para reforzar adecuadamente la realizacin de cada ensayo
mediante la aprobacin verbal, apoyo y retroalimentacin.
CARACTERSTICAS DEL CLIENTE
Ha de adoptar un papel activo.
Ha de estar dispuesto a aceptar cierto grado de malestar durante las primeras
sesiones de tratamiento.
No debe ser alcohlico ni hacer uso de drogas.
Los efectos son muy pobres con sujetos sometidos a tratamiento con frmacos
ansiolticos o en estado depresivo.
No se debe aplicar con personas que padecen hipertensin u otra enfermedad
cardiaca.
No debe haber sufrido antes algn episodio psictico.
MBITO DE APLICACIN
Esta tcnica se utiliza ante problemas clnicos de ansiedad, fundamentalmente fobias y
trastorno obsesivo-compulsivo.
CASO
Adolescente de iniciales MPRL de 15 aos, actualmente reside con sus padres y un
hermano de 21 aos; esta en el cuarto ao de secundaria.
La demanda de asistencia psicolgica es presentada por los padres, ya que desde hace 6
meses, cuando sus compaeros se dieron cuenta de su temor a los ratones y le colocaron
uno dentro de su mochila. La adolescente ha presentado nerviosismo, se muestra ansiosa,
temerosa y no desea seguir acudiendo a clases.
En base a los resultados de la evaluacin, la primera fase del tratamiento estuvo dirigida a
la modificacin de las distintas conductas problemticas relacionadas con su deseo de no
seguir acudiendo a clases.

Una vez logrado el primer objetivo, que la paciente acudiera nuevamente a clases, la
intervencin se centr en el miedo excesivo que ella presentaba hacia los ratones. Ya que
no poda ver en imgenes, ni escuchar la palabra ratn porque surga el miedo excesivo,
por lo cual evita todas estas situaciones como ver pelculas donde hubiera ratones, evitar
conversaciones acerca de ratones, acudir a lugares donde pudiera haber ratones, etc.
Cuando por coincidencia se encuentra en estas situaciones su miedo se vuelve irracional e
intenso, su ansiedad aumenta hasta huir de la situacin.
Se ha optado por aplicar la tcnica inundacin bajo la hiptesis de que la exposicin
prolongada a los estmulos generadores de la ansiedad producir una disminucin de las
respuestas fisiolgicas de la paciente.
APLICACION DE LA TECNICA
Se entren a los padres y hermano para que participaran, como coterapeutas, en el
tratamiento. Se les insisti en la necesidad de que la paciente permaneciera en la situacin,
con imgenes o pelculas de ratones que se estableciera como tarea, hasta que la ansiedad
disminuyese.
Primer paso: elaboracin de un listado de estmulos ansiogenos.
Se elabor un listado con las situaciones que hasta el momento haba evitado utilizar. Se
ensay cada una de estas situaciones primeramente en casa y luego en lugares pbicos
donde pudiese surgir esta misma situacin.
Jerarqua de estmulos ansiogenos:

Nivel de ansiedad.

Escuchar la palabra ratn


Utilizar ropa de color gris, similar al color de los ratones
Ver imgenes animadas donde se presenten ratones.
Estar en bodegas o lugares donde suelen haber ratones.
Ver los ratones directamente.

5
6
7
8
10

Segundo paso: exponer al sujeto a situaciones reales en las que estn presentes
los estmulos temidos.
Se elabor un listado de ciertas situaciones u acciones que la adolescente podra realizar,
provocando cierto nivel de ansiedad, pero que se senta capaz de llevar acabo:

Primera sesin: se program como tarea para la semana el utilizar de tres a


cuatro das camisas de color gris, durante al menos dos horas, dentro de
casa.

Segunda sesin: Se le pidi en consulta que permaneciera durante esta en


presencia de un ratn de plstico. Como tareas deba hacer las mismas que la
semana anterior (utilizar ropa color gris), adems ver pelculas o imgenes
donde se muestren los ratones y posteriormente acudir a lugares donde
pudieran haber ratones como bodegas o cocinas y permanecer ah al menos
dos horas por semana.

Tercer paso: refuerzo positivo por los logros conseguidos


Inmediatamente despus de los logros, la familia refuerza verbalmente la permanencia
de la paciente en la situacin problemtica: lo ests haciendo muy bien. As mismo el
terapeuta refuerza en cada sesin cualquier logro conseguido durante la semana.
Cuarto paso: Proporcionar informacin especfica sobre los progresos del
tratamiento.
Una vez iniciadas las tareas en casa, se estableci una autorregistro con objeto de poder
supervisar las tareas a lo largo de la semana y proporcionarle retroalimentacin sobre los
progresos del tratamiento.
PREVENCION DE RESPUESTAS.
Definicin: Consiste en exponer al sujeto a aquellos estmulos que le provocan las
compulsiones o rituales pero sin permitirle su ejecucin, al objeto de que se produzca una
habituacin a los niveles de ansiedad hasta su desaparicin. De este modo el objetivo
primordial de la prevencin de respuestas es lograr la extincin de los componentes
motores de la respuesta de ansiedad.
Pasos para su aplicacin:
1. Establecimiento de una primera lnea base (A) con objeto de especificar de forma
precisa las conductas de evitacin a modificar (rituales), identificando su duracin y
frecuencia as como los estmulos que la evocan.
2. Dotar al sujeto en trminos de los principios bsicos de aprendizaje, de una
explicacin en torno al porqu de su problema (haciendo especial hincapi en el
papel de la evitacin y de la habituacin)
3. Establecer jerarquas de los rituales en funcin del grado de ansiedad al que se
asocian, del tiempo en que se vienen produciendo y de su frecuencia y duracin.
4. Establecimiento de una segunda lnea base (B): solicitar al sujeto durante un tiempo
determinado (normalmente siete das) que trate de controlar la ejecucin de los
rituales, intentado reducir los mismos. Esto permite una valoracin de la capacidad
de autocontrol del cliente, lo que resulta fundamental para la aplicacin de esta
tcnica.

5. Exposicin gradual a situaciones reales, de acuerdo a la jerarqua establecida en las


que estn presentes los estmulos temidos impidiendo que se produzca la respuesta
de evitacin e intentando que disminuya al mximo el nivel de ansiedad. Las
exposiciones deben hacerse de forma jerarquizada y en vivo y de acuerdo al nivel de
ansiedad y al grado de autocontrol del sujeto, aumentando progresivamente el
tiempo de ejecucin del ritual. No obstante en ocasiones la prevencin de respuesta
puede no ser gradual sino total, es decir el sujeto se expone a la situacin sin que
esta se haya jerarquizado. Esta modalidad suele utilizarse cuando el nivel de
ansiedad es poco elevado. As mismo, cuando sea muy elevado, es posible el uso de
la prevencin de respuestas en imaginacin, en un primer momento, como paso
previo a una exposicin en vivo.
6. En cualquier caso el cliente debe ser reforzado por el terapeuta (mediante refuerzos
verbales) cada vez que consiga un logro, al objeto de mantener un alto al nivel de
motivacin.
7. Establecer actividades que resulten reforzantes para el sujeto y que tal vez ha dejado
de realizar o no ha realizado nunca debido a su problema.
8. En algunos casos ser
necesario intervenir teraputicamente, mediante
instrucciones muy precisas para evitar que sujetos que forman parten del medio
habitual del cliente (conyugue, familiares, etc.) contribuyan al mantenimiento de los
rituales.
Posibles problemas en la aplicacin de los pasos
1. El sujeto no puede reducir espontneamente los rituales.
2. El cliente no realiza las tareas. Esto puede deberse a que las tareas no fueron lo
suficientemente explicitas o a que supongan un nivel de ansiedad demasiado
elevado para el sujeto.
3. Los familiares o individuos que forman parte del medio habitual del cliente no
siguen las instrucciones teraputicas.
Estrategias de solucin para los problemas anteriores.
1. Revisar cual era el objetivo ante la tarea, intentando establecer si lo que ha ocurrido
es que ha pretendido reducir rituales de gran frecuencia y elevado nivel de ansiedad.
En ese caso explicar las dificultades propias de su conducta-problema y establecer
instrucciones precisas acerca de que debe hacer. En caso de que el problema fuese
instigar a su realizacin mediante el uso de otras tcnicas teraputicas como la
economa de fichas o el coste de respuesta.
2. En caso de que las tareas no fuesen lo suficientemente explicitas, el terapeuta deber
operativizar al mximo las mismas aportando por escrito, si fuese necesario las
instrucciones y facilitando modelos de autorregistro pertinentes.

3. Si el problema radicase en un elevado nivel de ansiedad, entonces se deber revisar


la jerarqua construida y concretamente la combinacin correcta de los parmetros
considerados (frecuencia, duracin, intensidad y temporalidad del ritual). As
mismo, es conveniente no solicitar demasiadas tareas a un mismo tiempo, lo que o
hara sino aumentar la ansiedad del cliente desmotivndole para la terapia.
4. En este supuesto sera necesario explicarle porque el cliente se comporta como lo
hace y que est manteniendo su comportamiento. As, se le explicara el problema al
igual que se hace con el sujeto implicado, en termino de los principios bsicos de
aprendizaje. Del mismo modo, tal y como se seal en la segunda de las estrategias,
se facilitaran las instrucciones por escrito si fuese necesario, detallando que debe
hacer en cada momento y cmo hacerlo.
Caractersticas del terapeuta:

Es primordial tener un buen conocimiento de la patologa obsesivo-compulsiva. De


otro modo se podra llegar a favorecer o potenciar la aparicin de nuevos rituales o
a desmotivar al sujeto por el elevado grado de ansiedad que podra llegar a
provocarle las instrucciones teraputicas.
Ha de ser muy directivo el objeto de controlar en todo momento la realizacin de
tareas as como el seguimiento de las instrucciones teraputicas (no solo en el caso
del cliente son en el caso de sus familiares o el conyugue).
Es importante que tenga un buen manejo en la construccin de jerarquas, al objeto
de controlar de forma correcta los diversos parmetros a considerar para cada ritual.
Debe saber combinar apropiadamente la instigacin y la persuasin con el refuerzo.

Caractersticas del cliente:

Sera deseable que tuviese una cierta capacidad de autocontrol.


Es importante que posea una elevada motivacin para el tratamiento.

mbitos de aplicacin
La prevencin de respuestas de ansiedad se ha aplicado fundamentalmente, para el
tratamiento de sujetos con problemas obsesivo-compulsivos, donde los rituales que ejecuta
el sujeto van dirigidos a reducir la ansiedad, si bien, en ocasiones, se ha utilizado como una
tcnica ms dentro de determinadas fobias (por ejemplo, agorafobia).
Caso ilustrativo
Se trata de un hombre de 43 aos de edad, no tiene hijos, ni esposa y vive solo en una casa
en el centro de la ciudad. Con objeto de obtener una informacin detallada acerca de la
naturaleza del problema, se le realiz una primera entrevista. El paciente nos indica que
padece de este problema desde que tena la edad de 8 aos y reconoce que este
comportamiento es obsesivo e irracional. Le afecta sobre todo en sus relaciones, ha tenido

muchas relaciones y en todas ha terminado por la misma razn, miedo a contagiarse de


grmenes.
En una segunda entrevista el paciente expresa sentirse muy motivado con la terapia;
puesto que recientemente inicio una nueva relacin y desea que las cosas esta vez s
funcionen y llevarlo a vivir a su caso.
El paciente afirma, que se lava constantemente las manos hasta 40 veces en 20 minutos, no
recibe visitas por miedo a que le contaminen su casa, todo el tiempo est supervisando que
todo est limpio, cuando va al bao utiliza toallas hmedas y tiene una infinidad de
productos de limpieza en su hogar.
Primer paso: establecimiento de una primera lnea base.
El primer objetivo fue el establecimiento de la lnea base de las conductas realizadas por el
paciente al objeto de conocer con la mayor exactitud posible el tipo de conductas que
llevaba a cabo, la frecuencia de las mismas, el tipo de circunstancias en que se producan y
el tipo de pensamiento que la acompaaban. Para ello se le solicito que completara un
registro durante un periodo de 7 das, muestreando de acuerdo al siguiente modelo:

Hora

Dnde estoy?

Con
estoy?

quin Qu hago?
Qu
estoy
Cantas veces pensando?
lo hago?

Segundo paso: dotar al sujeto de una explicacin en torno al porqu de su problema.


Una vez establecida la lnea base y ante la seguridad de que se trata de un problema
obsesivo compulsivo, se procedi a explicar al paciente que le estaba ocurriendo, porque
ocurra y que poda hacerse.
Tercer paso: Establecimiento de una jerarqua de comportamientos.
Al objeto de exponer al paciente a la no realizacin de sus rituales de limpieza, se procedi
a jerarquizar los mismos. Se le brindo un formato al paciente en el que deba registrar el
ritual el grado de ansiedad que experimentaba si no realizaba el ritual y la frecuencia.
Ritual
Lavarse las manos

Frecuencia
40 veces durante 20 minutos
10 veces durante el da
3 veces al da
20 veces al da

Ansiedad experimentada
100

Limpiar la casa
90
Lavar el bao
85
Limpiar objetos
95
Cuarto paso: establecimiento de una segunda lnea base.

Al objeto de conocer el grado de autocontrol del cliente se le solicito que completase un


segundo autorregistro, durante un total de siete das, de acuerdo al siguiente modelo:
Hora

Dnde estoy?

Con
estoy?

quin Qu
conseguido
hacer?

he Cmo lo he
no conseguido?

Se le facilitaron las instrucciones por escrito, sealndole claramente que tan solo deba
intentar controlar su compulsin de limpieza. Los resultados del autrorregistro indicaron
efectivamente una disminucin de la frecuencia de sus compulsiones con la limpieza.
Quinto y sexto paso: Exposicin a situaciones reales y establecimientos de actividades
reforzantes.
Una vez comprobado que posea un cierto grado de autocontrol de sus compulsiones, el
objetivo era disminuir su ejecucin. Para ello se establecieron una serie de tareas semanales
al objeto de que fueran superando paulatinamente la urgencia de limpiar.
APROXIMACIONES SUCESIVAS.
Se utiliza en la mayora de los casos como sinnimo de moldeamiento. Tambin se hace
referencia con el mismo trmino a un tratamiento por exposicin directa para los problemas
de ansiedad denominado por Emmelkamp como exposicin autocontrolada en vivo. Este
procedimiento consiste en consiste en exponer al sujeto en vivo y de forma gradual a la
situacin suscitadora de ansiedad, lo cual se hace contingente a la obtencin de
reforzamiento. Se indicado para las fobias que requieren superar diferentes pasos de
aproximacin fsica o espacial, fundamentalmente en nios.
Esta tcnica presenta las siguientes caractersticas:

Es fcil de aplicar.
Se requiere de un coterapeuta.
No es necesaria la presencia del terapeuta para su realizacin.
Cuando se utiliza con nios, requiere una buena seleccin de reforzadores
materiales.
Generalmente no es necesario ir paso por paso.
Es rpida.
Se aplica en vivo.

Pasos para su aplicacin:


1. Elaboracin de una jerarqua, es decir de un listado de objetivos de aproximacin a
la conducta terminal.
2. Aproximacin ante cada uno de los tems de la jerarqua en vivo, comenzando por
la conducta inicial. Se le debe de explicar al sujeto antes de empezar.

3.

Reforzadores de cada tem o paso conseguido utilizando refuerzos materiales


cuando se aplica en nios y reforzamiento social, o retroalimentacin sobre los
logros obtenidos cuando se utiliza con adultos.

Posibles problemas:

No se est seguro de cundo debe pasar el sujeto a la siguiente aproximacin.


El sujeto da muestra de intenso miedo o el terapeuta cada dicho miedo
El sujeto continua teniendo dificultad, a pesar de reentrenarle en los pasos
previos.
El sujeto presenta pensamientos inhibitorios que dificultan la aproximacin a la
situacin temida.
Surge alguna complicacin en la situacin de aproximacin que crea ansiedad al
sujeto llegando percibir que no va a controlar su respuesta.
No se puede contar con un terapeuta

Estrategias de solucin para los problemas anteriores:


1. No cambiar al siguiente paso hasta que el sujeto haya realizado el paso actual sin
experimentar ansiedad.
2. Interrumpir el procedimiento, reinicindolo en una fase de la secuencia graduada
anterior aquella que provoco la ansiedad.
Se puede utilizar tres estrategias:

3
4

Aadir ms pasos en el punto en que surge la dificultad.


Incluir el uso de modelado.
Utilizar el procedimiento de contacto fsico entre el terapeuta( o coterapeuta)
y el cliente.
Se puede entrenar al sujeto en autoinstrucciones para enfrentarse a la situacin
ansigena.
El terapeuta debe:
Hacer notar que dicha complicacin es inofensiva, explicando la razn
natural de que ocurra.
Si lo anterior no es suficiente para reducir la ansiedad, se puede entrenar al
sujeto en autoinstrucciones.
Contar con una persona del entorno del sujeto que haga la funcin de coterapeuta,
se puede entrenar a otro terapeuta o el propio terapeuta acompaara al sujeto en la
realizacin de los pasos.

Caracterstica del terapeuta:

Tener capacidad para seleccionar la conducta terminal que debe ser incrementada.
Tener capacidad para seleccionar reforzadores apropiados.
Tener capacidad para elaborar el plan inicial de aproximaciones graduales a la
conducta terminal.
o -instigando al sujeto para que realice las conducta temidas.

Tener capacidad para poner en prctica el plan en todos los sentidos


Estar en disponible para intervenir si se presenta algn problema. Debiendo
asegurarse de que el cliente se da cuenta de ello claramente.

Caracterstica del cliente:


Ha de seguir con atencin las instrucciones dadas por el terapeuta para la realizacin de los
tems o pasos de la jerarqua.
Ha de confiar en el coterapeuta.
En su aplicacin sobre sujetos adultos deben tener capacidad de autocontrol.
mbitos de aplicacin:

Problemas de miedo en los nios.


En combinacin con la economa de fichas para la fobia escolar.
En adultos con retraso mental.
En fobias en general.

Caso ilustrativo:
Se trata de un varn soltero de 20 aos. Estudiantes de tercer ao de carrera. Vive con sus
padres una hermana de 18 y un abuelo su nivel socioeconmico es medio alto.
El cliente se queja de un grave problema de insomnio ya que manifiesta tarda una media
diaria de 2 a 3 horas en dormirse. Tambin presenta, miedo a estar solo en casa y la
oscuridad en la misma dice necesitar acostarse con alguien para dormirse por lo que en el
momento de acudir a consulta duerme uniendo su cama a la de la hermana. A
continuacin se expone la parte dela intervencin centrada en la conducta de evitacin
pasear por casa a oscuras.
Los autoregistro indican que solo se enfrenta a las situaciones terminadas cuando toda la
familia duerme y debe ir al cuarto de bao o la cocina a beber agua. El resto de las
situaciones son evitadas. Cuando el sujeto ha de exponerse a las situaciones temidas,
presenta el siguiente patrn de respuesta:
Respuesta cognitiva: se imagina algo no humano, se recta utiliza muchos espacios y
no me deja otra salida, ms que entrar en la situacin para no ser atrapado. El cliente
reconoce, no obstante, la irracionalidad del sujeto.
Respuesta motora: acelera el paso y en ocasiones llega a la huida, al salir corriendo
a la habitacin.
Respuesta fisiolgica: sudoracin, escalofri.
El objetivo de la intervencin es, pues, que el cliente pueda pasera a oscuras, permanecer
solo en casa sin sentir ansiedad. Se decide aplicar la tcnica de aproximaciones sucesivas

con el objetivo de que el sujeto lleve a cabo una exposicin gradual a la oscuridad en vivo.
La hiptesis bsica en la que se basa la seleccin de esta tcnica consiste en que,
exponindose gradualmente a las situaciones temidas disminuirn las reacciones
fisiolgicas de ansiedad.
Aplicacin de la tcnica.
Primer paso: elaboracin de una jerarqua.
Se elabor una jerarqua de los lugares de la casa, organizados desde los que le generan
menor ansiedad a lo que le producen una mayor ansiedad cuando pasea solo a oscuras. Para
la elaboracin de la misma se le pidi al cliente que llevara un plano de la casa.
Segundo paso: aproximacin ante cada uno de los tems de la jerarqua en vivo:
T: me gustara saber cunto puedes caminar a oscuridad sin ansiedad indebida. Sabemos
que la prctica repetida en una situacin estructurada frecuentemente lleva al progreso.
Para la aproximacin gradual a cada tems de la jerarqua, se siguieron las siguientes fases:

Ir al comedor. Se le peda que se dirigiera al comedor para saludar a la hermana,


manteniendo apagada la luz del dormitorio.
Fase 2 ir la cocina.
Fase 3 ir todas las noches al cuarto de bao, manteniendo encendida la luz del
dormitorio.
Fase4 ir al cuarto de bao manteniendo apagada la luz del dormitorio.

Una vez que el cliente iba superando ms de un objetivo(es decir, los afrontaba sin
experimentar ningn nivel de ansiedad), se le peda la combinacin de los mismos, por
ejemplo: ir primero al bao y a continuacin a la cocina y a la semana siguiente en el
sentido contrario, constituyndose as en nuevos objetivos de afrontamiento.
Tercer paso: reforzamiento de cada tems o pasos conseguidos.
Debido a la edad del sujeto, el refuerzo externo se sustituye por el entrenamiento en la
emisin de autorrefuerzo tras la consecuencia de cada objetivo de aproximacin. Junto a
autorrefuerzo deba analizar porque le haba ido bien o mal la realizacin de la tarea
(retroalimentacin). En los casos en que tras exponerse a la situacin no disminua
realmente la ansiedad se le peda que se reforzara al menos por haberlo intentado.
Ejemplo de autorrefuerzo:
-

Todo sali bien. Mi autorrefuerzo.


Cada vez controlo mas parte de la casa.

Estas frases de autorrefuerzo se las deca el cliente tras llevar a cabo cada una de las fase de
aproximacin descrita en el apartado anterior.
Problemas sugeridos en la aplicacin de la tcnica:
Solo se encontr un elemento inesperado:
Las situaciones programadas de aproximacin generaban niveles de ansiedad elevado al
cliente cuando se produca un ruido. Para esos casos se utiliz la estrategia (4). A si se
elaboraron en colaboracin con el sujeto la siguiente:

Voy tranquilo, no pasa nada.


No pasa absolutamente nada.
No hay nada ni nadie queme pueda intimidar.
Lo voy consiguiendo.

Por ultimo debido a que se esperaba que la aproximacin de los tems de la jerarqua
utilizando los pasos expuestos, sirviera para disminuir la ansiedad, se dise el autoregistro
teraputico. Este sirve para mostrar al cliente la utilidad de las estrategias que se utiliza.
DIA/ HORA

SITUACION
LUGAR

ANSIEDAD
(1 A 10)

ANALISIS DE ANSIEDAD
LA
FINAL
SITUACION

Tal como se esperaba, el cliente comprob que la ansiedad disminua conforme iba
realizando la aproximacin ante la situaciones contemplada en la jerarqua.
INTENCIN PARADJICA.
Definicin: El objetivo es sorprender al sujeto, no solo a travs de la falta de control de
determinada conducta-problema, sino por cuanto que los de la intervencin son contrarios a
su expectativas. La tcnica se sustenta sobre el principio de la incompatibilidad, en tanto
que anima al sujeto a hacer lo contrario de lo que hasta ahora ha venido realizando ante el
problema.
Pasos para su aplicacin.
1. Puesto que el cliente debe renunciar al control sobre su ansiedad y aumentar los
resultados que atribuye a aquella, es importante facilitar al sujeto una explicacin
exhaustiva de la dinmica del problema:
Racionalizando la visin cognitiva que el cliente tiene sobre su
problema.

Analizando las soluciones que el cliente pone en marcha, hacindole ver


que se trata de soluciones que no han resultado ser eficaces hasta el
momento.
2. Reformular el problema y prescribir el sntoma. Hacer ver al cliente que lo que debe
cambiarse es la solucin ante el problema y no el sntoma.
3. Establecimiento de instrucciones especficas y estructuradas respecto a qu debe
hacer el cliente en cada momento.
Posibles problemas en la aplicacin de los pasos.
1. Si no se logra neutralizar la ansiedad asociada a la prdida de control y a sus
consecuencias, se seguirn manteniendo la conducta de evitacin.
2. Falta de adherencia a las prescripciones teraputicas ante el choque que puede
suponer para el cliente el modo de afrontar el problema.
3. En algunos casos si no se acompaa de otras tcnicas, puede disminuir su
eficacia, especialmente cuando las conductas motoras y fisiolgicas tengan un
papel igual de predominante que las cogniciones.

Estrategias de solucin para los problemas anteriores.


1. Es til enfocar el problema y su solucin bajo un modelo de solucin de
problemas, donde se refleje la ineficacia de las conductas que hasta ahora se han
puesto en marcha en el intento de dar solucin a la situacin problemtica.
2. Asegurar el perfecto entendimiento del problema y de las causas del
mantenimiento del mismo por parte del cliente.
3. Uso del control estimular, y de estrategia relajacin como apoyo a la tcnica.
Caractersticas del terapeuta.
Rapidez de razonamiento y habilidad en terapias con enfoque cognitivo.
Caractersticas del cliente: El cliente debe poseer un cierto nivel de razonamiento y
entendimiento considerando que la aplicacin de la tcnica se basa, en buena medida, en la
realizacin de anlisis racionales acerca del problema y su mantenimiento.
mbitos de la aplicacin.
1) Puede ser especialmente til para aquellos clientes en los que la conductaproblema se caracteriza por una ansiedad recurrente, donde las cogniciones
centradas en las consecuencias de sus reacciones de temor juegan un papel
predominante en el mantenimiento de la conducta-problema.

2) Casos en los que las cogniciones respecto a las consecuencias del problema
tienen un claro componente de evaluacin social negativa, con una visin poco
realista con respecto a las opiniones de los dems.
3) Casos en los que los sujetos hacen enormes esfuerzos por superar su problema
y este hecho va asociado a una ansiedad consideradas sobre la consecuencia de
la conducta-problema.
4) Se ha aplicado frecuentemente en los problemas de insomnio, agorafobia, miedo
a hablar en pblico, obsesiones etc.
Caso ilustrativo.
Mujer de 30 aos, soltera, enfermera de profesin, que desarrolla su labor en un centro
mdico, vive sola. Acude a consulta presentando dos problemas: sobrepeso e insomnio de
mantenimiento.
El problema del insomnio se ha venido manteniendo desde hace cuatro aos
aproximadamente, sin que la paciente pudiera encontrar una explicacin de por qu se
haba iniciado entonces, puesto que no coincida con ningn acontecimiento especialmente
relevante ocurrido en aquella poca.
La evaluacin se realiz mediante una entrevista estructurada, dirigidas a tener aspectos
relacionados con la higiene del sueo de la paciente (desde su infancia), la posible
existencia de activacin emocional y cognitiva durante el da y al despertar, estilo de vida,
somnolencia diurna, tratamientos seguidos, medicacin consumida y su percepcin
subjetiva del problema. Asimismo, se solicit que completara un autorregistro diario de
sueo durante siete noches muestreadas al azar de un total de 15.
El anlisis topogrfico de la conducta problema indicaba que sola acostarse alrededor de
las 21.30 horas y se levantaba entre las 5.00-5.30 horas, lo que supona una media de siete a
ocho horas diarias de permanencia en cama. Asimismo, la media para quedarse dormida era
de 13 min; sola despertarse una vez durante la noche, en frecuencia de cuatro veces a la
semana, y no dormirse hasta pasada una u hora y treinta minutos. Tan solo un da, de los 7
registrados haba dado una cabezada, durante el da en el silln de su casa viendo la t.v por
la tarde.
La evaluacin mediante entrevista indicaba que:

No haba padecido nunca problemas relevantes de sueo.


No fumaba y tan solo consuma bebidas alcohlicas o excitantes muy
ocasionalmente. Tomaba dos cafs diarios durante la maana con mucha leche.
Llevaba una vida muy ordenada.
No utilizaba su dormitorio ni la cama para algo distinto que no fuese dormir.
Manifestaba que cuando se acostaba sola pensar si se despertara o no por la noche.

Sola levantarse cansada y a media que transcurra el da, se iba sintiendo mejor.

El anlisis funcional no detecto antecedentes mediatos ni inmediatos al problema del


insomnio de mantenimiento. Sin embargo, se observa que cada vez que se despertaba
comenzaba a sentirse nerviosa, daba vueltas en la cama, intentaba dormirse y a medida que
iba pasando el tiempo, su ansiedad aumentaba. Esta respuesta de ansiedad se caracterizaba
del modo siguiente:

A nivel cognitivo: acudan pensamientos en su cabeza del tipo: otra noche ms, esto
es desesperante, por qu me tiene que pasar a m esto, a ver si consigo dormirme
pronto.
A nivel motor: daba vueltas en la cama, cambiaba de postura y ni miraba el
despertador con frecuencia.
A nivel fisiolgico: sealaba que la invada como una ola de calor. No se detectan
otras respuestas.

Finalmente lograba dormirse, no volviendo a despertarse ms hasta que sonaba el


despertador hasta la hora que lo haba programado. Puesto que se trataba de un problema de
duracin considerable, con elevada frecuencia semanal, no habindose detectado problemas
de higiene del sueo y considerando que el problema fundamental que presentaba era
ansiedad sentida cuando se despertaba y los esfuerzos en vano para volver a dormirse, se
opt por el empleo de la tcnica de Intencin paradjica.
Pasos en la aplicacin de la tcnica.
Primer paso: explicacin de la dinmica del problema.
Se explic a la paciente cual era realmente el problema. Se hizo especial hincapi en que la
forma de intentar solucionar su insomnio era realmente la que estaba causando su ansiedad
lo que, inevitablemente estaba aumentando su estado de vigilia, produciendo un crculo
vicioso. Se le explico el papel que estaban jugando sus cogniciones en el mantenimiento del
insomnio. Finalmente, se le propuso el uso de intencin paradjica y se estableci el
objetivo lograr volver a dormirse en poco tiempo (no ms de 15 min) cuando se
despertarse.
Segundo y tercer pasos: prescribir el sntoma y establecer instrucciones especficas.
Respecto a su comportamiento cuando se despertase por la noche, se le indico que, en el
caso en se desvelase y comenzara a ponerse nerviosa, se levantase de la cama y sentase en
una silla de la cocina, intentando permanecer despierta a toda costa, sin control, de ningn
modo, el tiempo que transcurriera. Se hizo especial hincapi en que su objetivo tena que
ser permanecer despierta. De este modo se produca la paradoja de que en vez de plantearse
continuamente que deba dormir, su objetivo sera lo contrario: intentar no dormirse.

Puesto que estaba tomando medicacin, se le instruyo para su retirada gradual, a razn de
cuarto de pastilla por noche. De este modo, en cuatro noches habra dejado de consumir
medicacin. Se le dieron explicaciones sobre que comportamientos diurnos deba seguir: en
principio continuar con su vida, tal y como la llevaba, y no dormir la siesta.
Finalmente, se solicit que completase un autorregistro al objeto de comprobar de forma
fiable como iba transcurriendo la puesta en prctica de las instrucciones teraputicas.
La paciente comento que en la primera noche que puso en prctica la tcnica se haba
quedado dormida en la silla. La segunda noche, tambin se qued dormida. La tercera
noche no se despert. La cuarta noche se despert pero decidi no levantarse de la cama,
quedndose dormida al poco tiempo y esta se fue tnica de las noches siguientes. Por lo
tanto la parte de la intervencin quedo finalizada ya que la paciente no tarda en volver a
dormirse cuando se despertara en las noches.

TCNICAS DIRIGIDAS AL ENTRENAMIENTO EN SOLUCIN DE


PROBLEMAS Y EL CONTROL DE LAS COGNICIONES.
SOLUCIN DE PROBLEMAS
Definicin: El entrenamiento en solucin de problemas se define como un proceso
cognitivo-comportamental que ayuda al sujeto a:
a) Hacer disponibles una variedad de alternativas de respuesta para enfrentarse con
situaciones problemticas, y
b) Incrementar la probabilidad de seleccionar las respuestas ms eficaces de entre esas
alternativas.
c) Puede decirse que el entrenamiento en solucin de problemas (ESP) es un mtodo
de tratamiento que enfatiza la importancia de las operaciones cognitivas para
comprender y resolver los conflictos intra e interpersonales.
Ventajas
Es una estrategia que se utiliza tanto para prevenir problemas como para fomentar la
autonoma (es decir, que el cliente sea independiente del terapeuta)
Se usa fundamentalmente en psicologa educativa, aplicndola a grupos de nios y/o
adolescentes
Se puede utilizar sobre grupos con problemas especficos (por ejemplo con
toxicmanos).
Durante el proceso teraputico, se utiliza para el mantenimiento de los resultados.
Pasos para su aplicacin

A pesar de ofrecerse en la literatura diferentes definiciones, describiendo cada una de ellas


una combinacin relativamente nica de factores, hay un nmero de elementos comunes
que componen el ESP:
1.
2.
3.
4.
5.

Orientacin y sensibilizacin hacia los problemas


Definicin y formulacin del problema
Generacin de soluciones alternativas
Identificacin y valoracin de consecuencias. Toma de decisiones.
Ejecucin de la solucin y verificacin.

Primer paso: Orientacin y sensibilizacin hacia los problemas.


Se focaliza la atencin del sujeto hacia las situaciones problemticas, incrementndose su
sensibilidad hacia las mismas. As, la intervencin se centra tanto en modificar las
creencias, expectativas y valoraciones sobre los problemas, y en controlar las ideas que el
sujeto mantiene sobre su capacidad para solucionarlos, como en intentar minimizar el
malestar emocional que esto conlleva. Se fomenta, pues, la creencia de que los problemas
son normales e inevitables y de que se pueden afrontar de forma eficaz.
Segundo paso: Definicin y formulacin del problema.
El objetivo fundamental en este segundo paso es lograr que el cliente pueda definir su
problema en trminos operativos, de modo que ayude a la generacin de soluciones
relevantes con posterioridad. Son tres las estrategias que pueden utilizarse para este
objetivo:
1. Operacionalizacin del problema, delimitar el problema real y descomponer
posibles problemas complejos en secuencias o cadenas de situaciones
problemticas.
2. Seleccin de datos relevantes: recabar informacin sobre el problema (quin est
implicado, qu, dnde, cundo, y por qu sucede, cmo respondo).
3. Establecimiento de metas y objetivos: qu puede hacerse realmente.
El cliente debe definir el problema y clarificar todo aquello que le preocupa en relacin al
mismo. Ello ha de hacerse con un lenguaje concreto, evitando la realizacin de inferencias
y suposiciones.
Tercer paso: Generacin de soluciones alternativas.
Puesto que el objetivo del ESP es dotar al cliente de aquellas habilidades necesarias que le
hagan constituirse en un buen solucionador de problemas, la meta de esta fase es ayudarle a
buscar posibles soluciones a los problemas formulados. Mediante la tormenta de ideas se
hace, para cada objetivo, una lista de alternativas que complete las reglas siguientes:

Principio del aplazamiento del juicio: la crtica est prohibida, por tanto cualquier
alternativa es vlida. Los juicios respecto a las mismas se aplazan.
Principio de la variedad: Se potencia la variedad; as, la asociacin libre es positiva,
dando rienda suelta a la imaginacin.
Principio de la cantidad: Se potencia la cantidad; as, cuantas ms ideas, ms
posibles se hacen las soluciones eficaces.
Se procura la combinacin de diversas alternativas y la forma de incrementar la
eficacia de las mismas. Para ello, se procuran ver distintas posibilidades desde
enfoques diferentes, estableciendo un plan de actuacin bien estructurado.

Aunque en la sesin se pretende generar mltiples y variadas alternativas, se solicitar al


sujeto que durante la semana piense algunas ms, al objeto de obtener un amplio listado que
permita descartar las que sean descabelladas. Una vez hecho esto, en este momento deber
de disponerse de una serie de alternativas que en principio podran resultar adecuadas para
solucionar el problema.
Cuarto paso: Identificacin y evaluacin de consecuencias para cada alternativa. Toma
de decisiones.
El objetivo de esta fase es el de seleccionar aquella/s alternativa/s que, siendo plausible/s,
contribuya/n a la solucin del problema. Para ello, el cliente debe analizar las
consecuencias a corto y a largo plazo, una a una, para todas las alternativas disponibles.
Posteriormente, debe realizar una consideracin crtica de las mismas a partir de una serie
de criterios de carcter general (probabilidad de alcanzar la meta, influencia sobre el
bienestar emocional, tiempo y esfuerzo que requerir dicha solucin, y posibles
consecuencias que se derivarn de la misma a terceras personas significativas) y de criterios
particulares que van a depender del caso, en funcin de los cuales les otorga una puntuacin
(positiva o negativa) que apunta hacia qu alternativa(s) resultar(n) ms adecuada(s).
Quinto paso: Ejecucin de la solucin y verificacin:
El objetivo en este momento es poner en prctica la solucin (alternativa) escogida y
evaluar la efectividad de la misma. El modelo conceptual de esta fase parte de la
concepcin cognitivo-conductual del autocontrol, contemplando los siguientes aspectos:

Ejecucin de la solucin.
Auto observacin: observacin de los propios comportamientos y/o resultados.
Autoevaluacin y autorregulacin: el sujeto debe comparar el resultado de su
solucin con lo realmente esperado, al objeto de proseguir con dicha solucin o
plantearse qu ha ocurrido como explicacin de la falta de xito.

Posibles problemas en la aplicacin de los pasos

1) Respecto a la primera fase de orientacin general, pueden presentarse dificultades


porque el cliente no acepte o no reconozca la existencia de determinados problemas
que pueden ser los causantes de su malestar.
2) Respecto a la fase de definicin y formulacin del problema algunos sujetos
pueden mostrar enormes dificultades para formular el problema de forma operativa,
por lo que tienden a definirlo en base al malestar emocional que sienten ante el
mismo (por ejemplo, mi problema es que todo en mi vida es horrible) o lo formulan
en trminos vagos o imprecisos (por ejemplo, mi problema es que mi pareja no me
quiere), lo que tiende a aumentar su percepcin de falta de control.
3) En el paso anterior, el sujeto puede presentar la tendencia de definir en trminos de
una solucin propuesta.
4) Cuando se realiza el paso dirigido a la generacin de alternativas, puede
presentarse el problema de que el sujeto no sea capaz de generar ms que un
nmero reducido de alternativas, o bien que stas estn mediatizadas por el juicio
del sujeto hacia lo que se considera razonable o no.
5) Al llevar a cabo el paso de la ejecucin y verificacin de la decisin, puede
presentarse el problema de que el cliente no se atreva o tenga temor de hacerlo
incorrectamente. En ocasiones, el problema podra no provenir del sujeto sino del
medio en que se desenvuelve.
Estrategias de solucin para los problemas anteriores
1. Para facilitar el reconocimiento de los problemas , se pueden utilizar las siguientes
estrategias :
- Practicar el juego de roles en consulta , pidiendo al cliente que realice el papel
contrario ( el del terapeuta )
- Presentar un problema no relevante para el cliente y evaluar su actuacin.
- Utilizar la propia conducta ineficaz como una forma de reconocer el problema
- Identificar los sentimientos y las emociones negativas como indicios de la
existencia de problemas.
- Tomar nota en casa cuando se le ocurra alguna situacin problema
- Observar problemas de terceros o presentados en medios de comunicacin ( por
ejemplo televisin )
- Preguntar a otra persona y tomar nota de los problemas que refieren.
2. Para ayudar a una definicin y formulacin operativa el terapeuta recabar
informacin sobre el mismo de forma muy precisa a travs de la formulacin de
preguntas concretas ( por ejemplo porque cree usted eso?) de la delimitacin de
objetivos por parte del cliente e intentando , en su caso , descomponer problemas
ms complejos en pequeos problemas , al objeto de buscar la secuenciacin entre
unos y otros

3. La mejor forma de evitar definir el problema en trminos de una solucin propuesta


es enfatizar su formulacin y especificacin en trminos concretos, intentando
responder a la pregunta cules son nuestros objetivos, necesidades e intereses?
4. Si al cliente solo se le ocurren algunas alternativas se le puede plantear las
siguientes estrategias:
- Dedicar un tiempo en casa a pensar en todas las alternativas posibles anotando un
amplio nmero de ellas.
- Plantearle la tarea de preguntar y observar las alternativas que toman otras personas.
stas servirn de ejemplo a aplicar sobre su propio problema.
- Combinar varias alternativas para crear nuevas soluciones.
- Modificar o reelaborar algunos de los elementos de las alternativas propuestas
- Descomponer las alternativas en conductas especficas.
- Pedir al cliente que intente recordar que hizo antes en situaciones parecidas
Si el problema radica en que el cliente no genera alternativas debido a que realiza
un juicio continuo acerca de la vala de las mismas puede usarc una estrategia
teraputica complementaria como por ejemplo la detencin del pensamiento
5. El terapeuta debe detectar estas dudas y problemas, lo que le llevar a aplicar las
tcnicas correspondientes (por ejemplo, restructuracin cognitiva ante creencias
irracionales o entrenamiento en habilidades instrumentales especficas). Cuando la
dificultad provenga del medio del sujeto, deber seleccionarse una alternativa que
posea una mayor validez ecolgica de modo que pueda ser ejecutada sin dificultades
externas.
Caractersticas del terapeuta

Es importante que el terapeuta sepa identificar las atribuciones y creencias del


sujeto, de forma que pueda lograr el control de cogniciones inadecuadas y fomentar
expectativas positivas de autoeficacia.
Se trata de un tipo de entrenamiento que requiere de una gran directividad por parte
del terapeuta

Caractersticas del cliente

Debe poseer capacidades bsicas de solucin de problemas, sensibilidad hacia los


problemas, pensamiento alternativo, pensamiento consecuencial y toma de
perspectiva.
Debe poder evitar y/o controlar las reacciones automticas o impulsivas.
Debe tener suficiente capacidad de reflexin para generar alternativas.

mbitos de aplicacin
El ESP se ha aplicado frecuentemente en:

Clientes cuyas reacciones depresivas se relacionan directamente con el


afrontamiento inadecuado de las situaciones problemticas.
Experiencias de crisis relacionadas con la toma de decisiones.
Nios con conductas hiperactivas y agresivas.
Para el control de la ira en adolescentes.
El tratamiento de los problemas de pareja y familiares.
Para la prevencin y el manejo efectivo del estrs.
Junto al entrenamiento en diferenciacin cognitiva, percepcin social, comunicacin
verbal y habilidades sociales, el entrenamiento en solucin de problemas
interpersonales se ha utilizado para el tratamiento de la esquizofrenia.
Para ensear y evaluar las habilidades de razonamiento de mdicos y psiclogos en
situaciones clnicas simuladas.
Hospitales psiquitricos (para la toma de decisiones por parte de los profesionales).
Para establecer acuerdos en ambientes interdisciplinares.
Como estrategia para prevenir posibles problemas en aquellos casos de sujetos con
una marcada falta de autocontrol, en los que la situacin problemtica no est an
presente pero se prevea su ocurrencia.

Caso Ilustrativo
Acude a la consulta una joven de 20 aos de edad, es originaria de Boaco, radica desde
hace cuatro aos en la ciudad de Len, en casa de una ta, la cual le da hospedaje desde
que empez su carrera universitaria en dicha ciudad. Sus padres viven en Boaco junto a
sus dos hermanos menores, mensualmente le envan una cantidad de dinero que le permite
solventar todos los gastos y vivir de forma cmoda.
Se muestra tensionada, preocupada, expresa sufrir de insomnio desde hace una semana,
irritabilidad, mal humor, ansiedad y desesperacin. Asegura que todo esto es a causa de
una situacin que est viviendo desde hace aproximadamente un mes. Su ta, la cual le
brinda hospedaje ha empezado a mostrarse grosera con ella, controla sus momentos de
recreacin, salida con sus amigos, hora de entrada y salida de la universidad, la regaa de
forma exagerada por cosas sin importancia y critica negativamente todo lo que ella hace
en la casa.
Ella asegura que lo nico que desea es vivir y estudiar tranquilamente sin sentirse
controlada ni presionada, y sabe que si decide ya no hospedarse en la casa de su ta y
empezar a vivir sola en esa ciudad mientras termina sus estudios universitarios
probablemente sus padres la apoyaran, pero aun as teme cambiar de estilo de vida y
tener que desenvolverse por s sola, adems de no querer aumentar el gasto econmico a
sus padres.
Aplicacin de la Tcnica

Primer paso: Orientacin y sensibilizacin hacia los problemas


Se defini como problemtica la indecisin que experimenta la cliente sobre seguir
viviendo o no en la casa de su ta.
Se le explic que es comn que la mayora de adolescentes y jvenes enfrenten problemas
similares con respecto a la toma de decisiones en esa etapa de la vida.
T: Por qu decidiste venir a la ciudad de Len a estudiar tu carrera universitaria?
C: Porque al salir de mi bachillerato busqu informacin sobre la universidad ms idnea
para estudiar la carrera que me gustaba y descubr que era la de Len.
T: En tu ciudad de origen hay alguna universidad que oferte esta misma carrera?
C: S, pero prefer optar por la de Len
T: Para elegir en qu universidad estudiaras, valoraste cual era la ms adecuada, eso
permite saber que tuviste que tomar una decisin muy importante para tu futuro, ya que
implicaba muchos cambios en tu vida, un nuevo ambiente, amigos, alimentacin, No crees
que de la misma manera en que decidiste estudiar en una universidad en otro departamento
y enfrentarte a un gran cambio, de esa misma forma puedes valorar y decidir cul es la
mejor solucin para la situacin que actualmente ests viviendo?
C: Es cierto, pensndolo as, me doy cuenta que si puedo ver las distintas opciones y buscar
lo que sea ms beneficioso para m.
T: Entonces, para encontrar la solucin ms adecuada a esta situacin, vamos a utilizar la
tcnica de solucin de problemas.
Segundo Paso: Definicin y formulacin del problema
T: Ahora trata de definir de una manera ms clara y concreta el problema que se est
presentando.
C: Pues, creo que es que tengo miedo a ser independiente y dejar de vivir donde mi ta
Tercer paso: Generacin de soluciones alternativas:
T: Enumera todas las alternativas que creas posibles para lograr tu independencia, sin
realizar ningn tipo de juicio o crtica al seleccionarlas. Fueron las siguientes:

Pedir a sus padres el apoyo econmico para alquilar algn lugar para vivir sola
Conseguir un trabajo en un horario que no interrumpa sus clases para mantenerse
por s sola

Alquilar algn lugar para vivir junto a una amiga para solventar los gastos entre las
dos

Se le orient que en para la siguiente sesin anotara ms alternativas posibles. Siendo las
siguientes:

Pedir a sus padres el apoyo econmico para alquilar algn lugar para vivir sola
Conseguir un trabajo en un horario que no interrumpa sus clases para mantenerse
por s sola
Alquilar algn lugar para vivir junto a una amiga para solventar los gastos entre las
dos
Permanecer donde su ta, pero expresndole que es necesario que respete su libertad
y privacidad.
Permanecer 3 meses ah hasta que encuentre un trabajo.
Solicitar el ingreso al internado de la universidad

Cuarto paso: Identificacin y evaluacin de consecuencias para cada alternativa. Toma


de decisiones.
T: Muy bien, ahora identificars todas las consecuencias de cada alternativa que sugeriste,
pero no debes prestar atencin en si son consecuencias positivas o negativas, eso lo
veremos despus.
Se pidi al cliente que puntuara cada consecuencia de -3 a +3 para poder evaluarlas. Son
las siguientes:
1. Pedir a sus padres el apoyo econmico para alquilar algn lugar para vivir sola

Tener un fuente segura de ingresos econmicos


No tener que ser controlada constantemente
Mayor libertad y privacidad
Aprender a afrontar todas las responsabilidades
Aburrimiento

(+3)
(+2)
(+2)
(+2)
(-2)
T= (+7)

2. Conseguir un trabajo en un horario que no interrumpa sus clases para mantenerse


por s sola

Mayor carga fsica, mental y emocional


Menos tiempo para estudiar
No tener que rendir cuentas a otras personas
Satisfaccin por la obtencin de los propios ingresos
Menos tiempo para pasear y salir con amigos
Mayor responsabilidad

(-3)
(-3)
(+3)
(+2)
(-2)
(+1)

T= (-2)
3. Alquilar algn lugar para vivir junto a una amiga para solventar los gastos entre las
dos
Tener alguien con quien compartir y convivir
(+2)
Ajustarse a la forma de vida de otra persona
(-2)
Disminucin de los gastos econmicos
(+3)
Menor privacidad
(-2)
T= (+1)
4. Permanecer donde su ta, pero expresndole que es necesario que respete su libertad
y privacidad.

Seguir hospedada sin tener tantas responsabilidades


Seguir recibiendo crticas aun con poca frecuencia
Aumento de problemas en la relacin con la ta
Problemas entre los padres y la ta
Mantenimiento de la ansiedad y preocupacin
Disminucin de gastos econmicos
Menor libertad y privacidad

(+2)
(-3)
(-2)
(-2)
(-3)
(+3)
(-3)
T= (-8)

5. Permanecer 3 meses ah hasta que encuentre un trabajo.

Ansiedad
Falta de comprensin
Ahorro temporal de dinero
Menor libertad y privacidad

(-2)
(-2)
(+3)
(-3)
T= (-4)

6. Solicitar el ingreso al internado de la universidad


Ahorro econmico
Menor privacidad y libertad
Regirse a las normas del internado
Menos oportunidad de pasear y salir con amigos
Ansiedad y poca comodidad
No poder hospedar amigos y familiares en ocasiones especiales

(+3)
(-3)
(-2)
(-2)
(-2)
(-1)
T= (-7)

La opcin con mayor puntuacin fue la nmero 1, que se centra en pedir la ayuda
econmica de sus padres para vivir sola, ya que as aprendera a ser ms responsable, no se
sentira controlada y tendra mayor libertad y privacidad.

Quinto paso: Ejecucin y verificacin


La cliente decidi hablar con sus padres y expresarles lo que senta. Les explic que sera
mejor para ella encontrar un lugar dnde viviera sola, hacindose responsable de sus actos,
con la ayuda econmica que ellos le brinden. Al poco tiempo pudo lograr su objetivo y
empez a llevar un estilo de vida ms independiente en comparacin al que llevaba antes,
ella segura que fue una decisin provechosa para su vida.
DETENCIN DEL PENSAMIENTO:
Definicin: La detencin o parada de pensamiento es un procedimiento desarrollado para la
eliminacin de patrones perseverantes de pensamiento que son irrealistas, improductivos
y/o generadores de ansiedad, y que inhiben la ejecucin de una conducta deseada o dan
lugar al inicio de una secuencia de conductas indeseadas (produciendo un efecto de bola
de nieve). La principal ventaja de esta tcnica es la de trabajar directamente sobre los
pensamientos disruptivos.
En muchas ocasiones, la eliminacin de las preocupaciones no constructivas es suficiente
para capacitar a los sujetos para enfrentarse efectivamente con sus problemas especficos.
Pasos para su aplicacin:
1. Se seleccionan y clarifican bien los pensamientos sobre los que se va a trabajar.
2. Se pide al sujeto que piense en el primer elemento de la cadena que lleva al
pensamiento perturbador.
3. Se busca una palabra que sea potente para el sujeto.
4. Se busca un pensamiento alternativo.
5. Se entrena en imaginacin sobre un pensamiento neutro.
El cliente se visualiza la escena desencadenante con los ojos cerrados y la relata
en voz alta. El terapeuta dice la palabra potente, y da un golpe en la mesa.
El cliente visualiza y se dice la escena subvocalmente, y el terapeuta dice la
palabra potente.
El cliente visualiza y se dice la escena subvocalmente, y tambin dice la palabra
potente.
El cliente visualiza y se dice la escena subvocalmente, y tambin dice la palabra
potente y aplica el pensamiento alternativo.
(Tras cada paso se le pregunta al cliente si el pensamiento ha desaparecido).
6. Se aplican los pasos anteriores sobre cada uno de los pensamientos perturbadores.
7. Se le pide que practique en numerosas ocasiones hasta que se automatice la prctica.

Posibles problemas en la aplicacin de los pasos


1. El cliente no presenta una intencin clara de modificar los pensamientos
perturbadores.
2. Puede existir dificultad para encontrar una palabra potente para el sujeto que
interrumpa momentneamente el pensamiento disruptivo.
3. El cliente no se imagina bien la situacin perturbadora.
4. El cliente no genera un pensamiento alternativo.
5. El cliente vuelve rpidamente el pensamiento perturbador, bien por el hbito
existente, bien por la ansiedad previa.
6. El cliente no responde al procedimiento de detencin del pensamiento.
Estrategias de solucin para los problemas anteriores:
1. una vez que existe un acuerdo sobre los pensamientos-objetivos, terapeuta y cliente
discuten las razones para eliminarlo. Se explica al sujeto que la eliminacin de las
preocupaciones no constructiva le capacitara para enfrentar sus problemas especficos de
forma afectiva.
2.- Si no se encuentra una palabra potente, se pueden utilizar las siguientes estrategias:
Elaborar una lista amplia de palabras y el cliente elige aquella que ms le impacte.
Utilizar una imagen en lugar de una palabra.
Utilizar un procedimiento fsico (por ejemplo una gomilla en la mueca de la que
deber tirar cuando surjan los pensamientos.)
Pasar directamente al pensamiento alternativo.
3.- Se le hacen preguntas para facilitar que se concentre en la escena, y si es necesario sele
entrena en imaginacin.
4.- Si no se dispone de un pensamiento alternativo, se pasa a la realizacin de una actividad
determinada, incompatible con los pensamientos disruptivos.
Caractersticas del terapeuta:
Capacidad para identificar la cantidad de prctica que necesita cada cliente y el
progreso que va realizando, para en funcin de ello incrementar o disminuir el
tiempo de la prctica a que se programe.
Habilidad para generar alternativas de pensamientos o actividades mentales
incompatibles con el pensamiento perturbador.
Caractersticas del cliente:
Rapidez para detectar los pensamientos disruptivos.

Cierto mnimo grado de autocontrol.


mbitos de aplicacin:
Para disminuir los pensamientos perturbadores persistentes.
Para reducir la ansiedad generada principalmente por pensamientos anticipatorios.
Junto a la inundacin y la prevencin de respuesta.
Para reducir la imgenes recurrentes generadoras de malestar que se producen tras
haber sufrido experiencias traumticas.
Junto al ensayo conductual y la desensibilizacin sistemtica, que se ha utilizado
para el tratamiento, se ha utilizado para el tratamiento de las disfunciones sexuales
relacionadas con la violacin.
Junto a otros mtodos, que incluye tcnicas fsicas, bio-feedback, entrenamiento
autgeno y meditacin, se ha utilizado para las perturbaciones del sueo.
Se ha empleado como estrategia de afrontamiento para el tratamiento de la migraa
conjuntamente a tcnicas de reestructuracin cognitiva relajacin progresiva,
ensayo conductual, entrenamiento en asertividad y solucin de problemas.
Para la reduccin de la conducta de fumar.
Para el tratamiento de las desviaciones sexuales.
Caso ilustrativo:
Paciente femenina de 20 aos de edad, con iniciales M.J.S.S; actualmente vive con sus
padres y su hermana mayor. Acude a la consulta ya que refiere sentir una constante
preocupacin de estar sucia. Explica que desde hace 8 meses se despierta a las cuatro de
la maana para limpiar completamente su casa antes de ir a la universidad; se baa
cuatro veces al da (al despertarse, luego de limpiar, al regresar de la universidad y antes
de dormir). Refiere que no usa baos pblicos, nicamente se siente con seguridad al
utilizar el de su casa; expresa sentir inevitable incomodidad al estrechar la mano a las
personas en general, de hacerlo refiere sentir una molestia que no desaparece hasta
lavarse las manos; razn por la cual siempre lleva consigo un desinfectante que mitigue de
alguna manera esa sensacin.
La paciente expresa que si no realiza alguna de estas actividades de limpieza es incapaz
de concentrarse en clases y empieza a manifestar conductas ansiosas, como mover
constantemente las manos y los pies; adems refiere ser incapaz de apartar la idea de estar
sucia hasta baarse o lavarse las manos.
Aplicacin de la tcnica:

Primer paso: se selecciona y clarifican los pensamientos sobre los que se va a trabajar
T: Quiero que elaboras un listado de pensamientos que te preocupan
C: Que me enferme por tanta suciedad.

Que todos los objetos y personas estn contaminados y pueden trasmitirse


grmenes.
Si no limpio y ordeno todo antes de salir de casa siempre estoy desesperada y no
realizo bien mis actividades escolares.
Necesito desinfestarme constantemente.

Segundo paso: se pide al sujeto que piense en el primer elemento de la cadena que
lleva al pensamiento perturbador.
T: Me gustara que pensaras en el elemento que desencadena esta preocupacin.
C: Suciedad enfermedad.
Tercer: paso se busca una palabra que sea potente para el sujeto.
T: De las palabras que le expresare quiero que elija una la cual represente a usted mayor
potencia para detener el pensamiento que le perturba. Las palabras son: Basta, stop, alto,
aqu.
C: Elijo la palabra stop.
Cuarto paso: se busca un pensamiento alternativo.
T: De los pensamientos ya seleccionados, buscaremos una alternativa positiva para
modificarlo; cual crees t que sera lo positivo de:

Que me enferme por tanta suciedad: No me enfermare si me expongo a poco


suciedad
Que todos los objetos y personas estn contaminados y pueden trasmitirse
grmenes: Los grmenes estn en el ambiente y no es necesario que al tener
contacto con las personas u objetos podra contaminarme
Si no limpio y ordeno todo antes de salir de casa siempre estoy desesperada y no
realizo bien mis actividades escolares: El hecho de no terminar las cosas del hogar
no debe de perjudicar mis actividades escolares
Necesito desinfestarme constantemente: De acuerdo a lo que realiza o los lugares
que vaya puedo desinfestarme (antes de comer, despus de salir del bao etc.). No
es necesario realizarlos excesivamente
Quinto paso: se entrena en imaginacin sobre un pensamiento neutro.

T: a continuacin buscaremos un pensamiento que para ti sea ambiguo y utilizaremos la


palabra clave stop.
T: Sintate, reljate y cierra los ojos ejemplifcame una actividad que realizas
constantemente.
C: Desde que me levanto necesito
T: quiero que reformules lo que expresabas anteriormente y utilices la palabra STOP para
alejar el pensamiento reptelo varias veces hasta que lo realices claramente.
Sexto paso: se aplican los pasos anteriores sobre cada uno de los pensamientos
perturbadores.
T: Vamos a ordenar los pensamiento que para ti sean de menor a mayor preocupacin.
P:
1. Si no limpio y ordeno todo antes de salir de casa siempre estoy desesperada y no
realizo bien mis actividades escolares
2. Que me enferme por tanta suciedad.
3. Que todos los objetos y personas estn contaminados y pueden trasmitirse grmenes
4. Necesito desinfestarme constantemente

T: Ya seleccionado los pensamientos debes apropiarlos a la palabra clave STOP lo cual


debes realizarlo constantemente.
Sptimo paso: se le pide que practique en numerosas ocasiones hasta que automatice
la prctica.
T: Debes aplicar este procedimiento una vez al da sobre el pensamiento perturbador, al
momento que realices la actividad que provoque de manera automtica dicho pensamiento.

TECNICAS DIRIGIDAS AL CAMBIO DE LAS COGNICIONES


Definicin: La terapia cognitiva se dirige a identificar, someter a prueba de realidad y
sustituir pensamientos distorsionados, las creencias (esquemas) y los procesos que
subyacen.
Es importante revisar las caractersticas del cliente previo a la iniciacin de la terapia
cognitiva para establecer una conexin adecuada entre las necesidades, debilidades y
recursos del cliente, y la forma concreta de llevar a cabo la terapia. En este sentido, los

terapeutas deben establecer claramente las metas teraputicas fuera del contexto de las
sesiones y trabajar conscientemente en cada sesin para la consecucin de las mismas.
Pasos para su aplicacin:
La terapia cognitiva incluye siente pasos (o mejor dicho fases) que, si bien habitualmente se
llevan a cabo en secuencia que se presentan a continuacin, no funcionan como categoras
temporales o conceptualmente discretas:
a) Estrategias de activacin conductual, asignndose la realizacin de tareas
conductuales (tareas para casa) dirigidas al incremento de la actividad:
Este paso se lleva a cabo en caso de depresin grave, es decir, cuando se produce una
inhibicin conductual elevada. Por ello, con frecuencia se entrenan previamente a los
clientes en la autoobservacin de su estado de nimo y de las actividades que realizan con
el objeto de poder evaluar la gravedad del estado depresivo, y la necesidad de comenzar, o
no con esta fase.
En caso de sea necesario, comenzar la intervencin planificando con el cliente la
realizacin

diaria

de

actividades

sirviendo

para

conseguir

unos

mnimos

de

funcionamientos que proporcionan al sujeto una retroalimentacin positiva sobre s mismo,


lo cual funciona para disminuir el propio estado de nimo depresivo como para combatir las
ideas de incapacidad. Para que la realizacin de actividades programadas sea efectiva, se
debe estructurar del siguiente modo:

Previo a la tarea:

El terapeuta debe de proporcionar una explicacin creble de que realizar


respuestas de afrontamiento reducirn la depresin.

Las tareas deben de ser sencillas, estructurndolas en pasos manejables que


puedan realizarse uno a uno mediante la prctica preparatoria en la sesin, los
ensayos cognitivos, autoinstrucciones y el uso de estrategias de control
estimular.

Solo se ha de fijar en terapia lo que se va a hacer sin considerar el rendimiento


que se obtenga.

En lo posible, debe de tratarse de actividades gratificantes y que puedan reportar


un sentido de eficacia personal.

Tambin, en lo posible, deben de ser generadas por el propio cliente.

Se pide a los clientes que registren tanto las actividades como el dominio y el
agrado (de 0 a 5 o 0 a 10) que experimentan al realizarlas.

Se considera la realizacin de la conducta particular como un experimento


diseado para probar la validez de la prediccin especifica. (Cmo crees que
sera tu estado de nimo despus de que intentaras realizar dicha conducta
planificada?)

Tras realizar la tarea, el terapeuta debe de proporcionar retroalimentacin sobre los


efectos de realizar estas acciones de afrontamiento del siguiente modo:

Se conceptualiza como xito su realizacin, centrndose sobre el incremento


sobre el estado de nimo si este se produce. (Cuando lo hiciste, te sentiste un
poco mejor?...)

La realizacin de las tareas se puede realizar para poner a prueba la precisin de


las creencias del cliente, fundamentalmente las ideas de incapacidad. (por
ejemplo, el otro da decas que tu incapacidad se muestra en que no puedes
hacer nada, Cmo se explica entonces que pudieras realizar la tarea que
planificamos?...) Se muestra al sujeto que la clave para tener la capacidad
consiste en seleccionar estrategias de actuacin ms efectivas.

Se debe de controlar el criterio de comparacin que utiliza el sujeto para evaluar


su conducta, facilitando el comparar con ayer mismo, no con el tiempo en que
todava no estaba deprimido. De este modo se va flexibilizando la tendencia a
mantener el

pensamiento dicotmico (todo o nada) que caracterizan a los

sujetos depresivos.
A partir de lo anterior se va planificando el incremento gradual de las actividades que
realiza el sujeto, considerando el sentido de autoeficacia y el nivel de agrado que lo produce
para su planificacin y, as, incrementar su motivacin hacia las mismas (al anticipar
consecuencias positivas).
Por ltimo, en este primer momento de la terapia se debe tomar la decisin de si el cliente
necesita tomar medicacin.

b) Se proporciona una explicacin cognitiva del malestar emocional. Este paso se


lleva a cabo paralelamente con el paso 1, si este tuviera lugar:
Siempre es importante elicitar el grado de comprensin que el cliente tiene de sus
problemas y las expectativas del malestar concerniente a la terapia. Para aumentar ambas,
se les describe el modelo cognitivo del molestar emocional, en que consiste la depresin y
los elementos fundamentales de la terapia.
El terapeuta explica a los clientes la importancia que tienen los pensamientos negativos en
el malestar emocional y la conducta (las evaluaciones y creencias median de una forma
fundamental las consecuencias afectivas y conductuales que se producen en respuestas a
una situacin o circunstancia determinada). A partir de ello, el circulo vicioso depresivo
consiste en que si uno se siente mal, baja el rendimiento lo cual proporciona una
retroalimentacin negativa que incrementa las cogniciones negativas, las cuales a su vez
mantienen el malestar. Es muy importante estos procesos y, si es posible, al principio
mediantes ejemplos ajenos a la propia situacin que afectan al sujeto. (Por ejemplo, una
persona que se encuentra durante un buen tiempo sin trabajo puede generar la creencia de
que es incompetente, considera su experiencia como evidencia de ello. Pues bien, qu es
posible que vaya ocurriendo a continuacin?). El objeto fundamental que se persigue al
ofrecer la hiptesis explicativa del problema es disminuir la autoculpablilizacin,
facilitando a su vez una percepcin de mayor controlabilidad sobre las reacciones
depresivas. Esta explicacin permite, adems, que la persona entienda el sentido de la
terapia, dirigida a poner a prueba sus pensamientos y, as, poder ser realmente objetivos.

En aquellos casos que existen situaciones vitales que desencadenan, o al menos que
aparecen asociadas a las reacciones depresivas (por ejemplo, violacin, maltrato, abuso
sexuales, problemas matrimoniales o de pareja, separacin matrimonial, problema de
relacin con los hijos o la familia, etc), es fundamental que terapeuta ofrezca en las
sesiones iniciales una conceptualizacin alternativa de como el cliente ha llegado al punto
de necesitar

terapia, frente a la hiptesis del cliente. En cualquier caso, esta

reconceptualizacin que no se presenta como un hecho, sino meramente como una


hiptesis. En ese momento de la terapia, no sabemos realmente si nuestra hiptesis es

apropiada, conformndonos con que el cliente piense que existen mltiples modelos
posibles que han de ser evaluados.

Por ejemplo, si se trata de una depresin reactiva a una violacin, se debe explicar al sujeto
que cuando se produce una violacin, lo habitual es que surjan sentimientos de culpa
asociada al natural animo bajo. A su vez, el nimo bajo lleva una retroalimentacin
negativa que incrementa los sentimientos de culpa. Otro ejemplo de circulo vicioso
depresivo lo que tenemos cuando se produce la suerte de un ser querido como situacin
desencadenante de una depresin. Este suceso genera estado de nimo bajo, el cual lleva de
nuevo a una inexorable disminucin del rendimiento del sujeto, la cual le proporciona una
retroalimentacin negativa que hace bajar el estado de nimo.

En definitiva, cuando existe una situacin concreta que desencadena una depresin, el
objetivo que se persigue al principio de la terapia es el de generar ms realista sobre la
misma, redefinindola y reevalundola con otras implicaciones menos negativas para el
sujeto. En este tipo de casos, a veces es necesario realizar una terapia paralela (por ejemplo,
terapia de pareja).

c) Identificacin y registro diario de los pensamientos automticos (e imgenes)


disfuncionales que generan sentimientos negativos:

Se definen cognicin y pensamiento automticos, incluyendo las imgenes o


representaciones visuales que generan y mantienen el afecto disforico. Se muestran su
existencia sobre ejemplos recientes.

Se utiliza el siguiente autorregistro como tarea para casa:


FECHA

SITUACIN

PENSAMIENTOS

EMOCIONES

CONDUCTA

Por qu estoy

Lgrimas,

Me voy a casa.

sintindome mal?

tristeza.

AUTOMTICOS
12 de mayo
del 2014

Fiesta.

Para facilitar el autorregistro de las cogniciones, se pide al cliente que se centre en:

Los momentos en que experimenta sentimientos negativos; y si estos son


constantes, los momentos en que se encuentra peor.

Determinados temas o contenidos (por ejemplo, ideas de rechazo).

Identificar situaciones relacionadas con la depresin.

El terapeuta debe reforzarlos para identificar y registrar sus pensamientos automticos.

Cuando los clientes presentan dificultades para identificar los pensamientos, se


facilitan evocando en consulta los momentos, situaciones o estado emocionales en
que estos se han producido.

En estos momentos de la terapia, el terapeuta no debe de proceder todava a argumentar


la veracidad o razonabilidad de los pensamientos negativos. Como mucho, mediante el
autorregistro proporciona una retroalimentacin objetiva, es decir, se facilita que el
sujeto vaya referenciando la realidad de lo que el mismo percibe como realidad.

Por ltimo, si el caso as lo requiere, el examen estos de pensamiento permite ir


explorndolas creencias subyacentes que predisponen al sujeto a la tristeza o depresin
excesivas. En definitiva, para realizar adecuadamente la terapia cognitiva, se debe de
evaluar la presencia de:
Pensamientos automticos de autoderrota.
Distorsiones cognitivas, fundamentales atribuciones causales depresivas (internas,
estables y globales sobre los resultados negativos) asociadas a ideas de culpabilidad.
Tambin se incluyen las tendencias a realizar distorsiones negativas de la realidad
(por ejemplo, fijarse solo en lo negativo de los acontecimientos)
Creencias irracionales: esquemas y conclusiones negativas sobre s mismo (por
ejemplo, que una mujer deriva de la separacin matrimonial).

d) Cuestionamiento y puesta a prueba de las cogniciones negativas:

Conforme se va identificando las cogniciones negativas, se anima al cliente a poner a


prueba su validez a travs de un proceso denominado pruebas de realidad. As el

terapeuta nunca dice al sujeto que est equivocado. Por el contrario se utilizan las
siguientes estrategias:

El terapeuta recoge informacin con la intencin de evaluadas evidencias


historia anterior que corroboren o no cada uno de los pensamientos, creencias y
suposiciones que se pretenden modificar.

Mediante tareas para realizar en casa, se realizan experimentos para poner a


prueba la validez de los pensamientos negativos. Se formaran hiptesis
concretas que se van a comprobar.

Estas estrategias sirven para responder a la pregunta clave: Qu evidencias existen para
mantener esos pensamientos?:
Retribucin del fracaso (por ejemplo, al haber suspendido un examen), de tal modo que en
lugar de atribuirlo a una nica causa, el cliente explore y considere otras causas posibles (en
el ejemplo, en vez de estar causado porque soy un intil, puede estar causado porque he
estudiado poco, o el examen ha sido muy difcil, etc.). Para ello, el terapeuta puede hacer
uso de la tormenta de ideas. Las atribuciones de culpabilidad son frecuentes tras situaciones
en las que se han producido relaciones difciles, separacin o divorcio. No hay olvidar que
si el terapeuta tomara posicin de total apoyo, no fue culpa tuya, l no te merece, estars
mejor sin l, etc., estudiara actuando como los amigos y la familia del sujeto, y este
considerara que el terapeuta no comprende su posicin. Por otra parte, se muestra en
muchas ocasiones a los clientes que no son el centro del universo en cuanto al impacto
que producen los dems. (Por ejemplo, una persona puede comportarse de forma fra con el
cliente por su propia dificultad para mostrarse clido y cercano en las relaciones con los
dems).

Mediante esta estrategia se est respondiendo a las preguntas-clave: Qu otras causas hay
que puedan explicar ese hecho? o Existen otras interpretaciones alternativas posibles? o
Soy totalmente culpable de ese hecho?. Cuando se produce una variedad de
interpretaciones posibles sobre las situaciones-problemas, es necesario volver de nuevo a la
cuestin de la evidencia para elegir, entre las explicaciones competitivas, aquellas con
mayor verosimilitud.

Se utilizan los autorregistros de pensamientos negativas como herramienta bsica de la


terapia cognitiva:

SITUACION

EMOCION
(ES) (0 a 100)

PENSAMIENTO

RESPUESTA

RACIONAL

AUTOMATICOS

RESULTADO

(INTERPRETACION
ES
ALTERNATIVAS)

Cuando se comienza a reestructurar, se pide al sujeto que utilice el autorregistros para


realizar por s mismo el anlisis de los pensamientos negativos que se lleva a cabo en la
sesin de terapia. Para ello, resulta de fundamental importancia la columna denominada
repuesta racional, ya que sirve para mostrar al sujeto como el pensamiento automtico
habitualmente no es ms que una interpretacin que hace del suceso recogido en la columna
situacin. As, en la columna de respuesta emocional el sujeto ha de recoger otras causas
alternativas para dicho proceso (al menos una), lo que en muchos casos sirve para aprender
a repartir la responsabilidad. Adems, el anlisis reflejado en esta columna resulta de gran
responsabilidad para el resultado que el sujeto deduzca la misma situacin. En esta ltima
columna, el sujeto debe de evaluar las opciones disponibles. Por ltimo, el esclarecimiento
de los sentimientos que se realiza en la columna emocin (es) (0 a 100) puede forzar a los
clientes a utilizar estrategias para ganar en distancia y perspectiva para poder llevar a cabo
dicha evaluacin.

Como ejemplo de anlisis de los pensamientos negativos, supongamos que en un sujeto trae
a consulta la siguiente frase de autorregistros, nadie me llama porque nadie me quiere y por

lo tanto, pasare la noche fatal. Desmenuzando esta idea en sus diferentes partes, se puede
hacer un anlisis:
Nadie me llama buscar evidencia;
porque nadie me quiere buscar otras explicaciones;
por lo tanto, pasare la noche fatal las dos afirmaciones anteriores le llevan a la
inhibicin conductual. Si considera otras explicaciones alternativas, eso le permite
llegar a un resultado diferente (este es el uso que tiene esta columna del
autorregistros).

En algunas ocasiones se evala la utilidad de los pensamientos que mantiene el sujeto.


Cuando el sujeto se aferra a algn (os) pensamiento (s) negativos (s) o conducta es
necesario evaluar las ganancias secundarias que obtienen para, as, controlarlas y, hacerles
ver de una forma prospectiva las ventajas y desventajas de su mantenimiento para que
puedan hacer un balance y gane en perspectiva. En definitiva, se trata de distanciar al sujeto
de su creencia tal cual modo que pueda llegar a considerarla, en la medida de lo posible
como una eleccin.
Por ltimo, otra estrategia consiste en analizar la diferencia de criterios que cumpla el
sujeto para evaluarse a s mismo y para evaluar a los dems.

e) Se continan detectando y rebatiendo los supuestos bsicos (creencias generales


inadecuadas y/o las conclusiones que se derivan de las cogniciones desaptativas):

Este paso se lleva a cabo en aquellos casos en que se detecte, bien que dichos supuestos
estn manteniendo el nimo disfrico, que bien predisponga al cliente al sufrimiento de las
recadas.

A diferencia de los pensamientos automticos, los supuestos subyacentes raramente


sumergen espontneamente del flujo de la conciencia. Por el contrario, el terapeuta debe de
identificarlos como principios que rigen los pensamientos negativos y las reacciones del
cliente ante diversas situaciones, para as poder rebatirlos. Por ejemplo, se debe rebatir el

supuesto no puedo vivir sin un hombre si este sirve como desencadenante de las reacciones
depresivas:
T: es que acaso contabas realmente con el apoyo de un hombre?
()
T: Estos dos meses que lleven llevas separada qu ha ocurrido en tu familia y en ti haya
mostrado realmente la necesidad de que haya un hombre?

Existen distintas formas de cambiar las creencias existentes:

Mediante la des confirmacin de las creencias haciendo usos de evidencias


explicitas para ellos. Frecuentemente, para obtener dicha evidencia es necesario
hacer preguntas del tipo: puede darme un ejemplo?, Qu significa esa idea para
ti?, en definitiva se buscan los medios necesarios para poder formular
convenientemente la cuestin Cul es la evidencia que existe para mantener esa
evidencia? Junto a ellos, de nuevo juega un papel fundamental cuando se persegu
ese objetivo la apuesta a prueba de hiptesis.

Proporcionando una conceptualizacin alternativa de la evidencia existente. (por


ejemplo, si bien es cierto que tu marido sea ido de casa, Cmo se deduce
directamente de ellos que se deba a tu incapacidad como esposa?).

Facilitando la toma de conciencia entorno a los procesos concretos que le han


llevado a una creencia.

El ltimo punto aparece reflejado en la formulacin de las auto exigencias irrelacionales


(por ejemplo, necesito a un hombre en el que apoyarme) que se formula algunos sujetos,
cuya decisin se lleva frecuentemente acabo empleando una serie de preguntas que han
sido propuestas por Ellis en su Terapia Racional Emotiva.

Otra estrategia que se utiliza con frecuencia es la de llevar una creencia particular al
extremo para facilitar que el sujeto se mueva de su posicin.

En otros casos, el terapeuta toma la posicin de vos difuncisional con el objetivo de


que esta pueda adquirir prctica adaptativa. As, cuando las voces son externas tanto
el cliente como el terapeuta se encuentran en una mejor posicin para enfrentarse a
ellas de diferentes formas.

Por ltimo, otra estrategia consiste en animar al cliente a explorar las consecuencias
o implicaciones realistas de una creencia que podra tener algn elemento de
verdad. Para ello, es importante que el terapeuta evalu previamente si lo que teme
el sujeto es en verdad una situacin catastrfica, o si realmente no lo es. Si se
concluye que las consecuencias probables son verdaderamente importante o
indeseable, la tarea del terapeuta pasa a ser de ayuda cliente a considerar como
afrontarla.

f) Se realiza un entrenamiento en habilidades conductuales de afrontamiento:

Este paso solo se lleva a cabo si es necesario, es decir, cuando los pensamientos negativos
del sujeto se encuentran generados por una deficiencia real de habilidades especfica.

En estos casos, el terapeuta le ayuda aganar las habilidades necesarias para afrontar de
forma competente estas situaciones, en particular las de interaccin social. Por lo tanto, el
entrenamiento en habilidades sociales y asertividad, y el entrenamiento en comunicacin,
pueden ser en muchos una parte esencial en la terapia.

Ejemplo de otros tipos de entrenamiento en habilidades conductuales pueden ser:


planificacin del uso del tiempo para la consecuencia de objetivos vitales a corto y largo
plazo, organizar los registros financiero, entrenamiento de tcnicas de estudios, etc.

g) Preparacin para el final de la terapia y la prevencin de recadas:

La estrategia fundamental que se utiliza para preparar al cliente para el final de la terapia es
la de prevenir sus posibles reacciones disfuncionales ante situaciones propiciadoras de
ansiedad y malestar. Podemos decir que ms que cura la depresin, el terapeuta cognitivo
ensea al cliente a adquirir una serie de estrategia para el afrontamiento de las actuales y
futuras exigencias de la vida de tal modo que llegue a ser su propio terapeuta cognitivo.
Posibles problemas de aplicacin:
1) El cliente muestre ideas de suicidio.

2) Se perciba en el cliente una actitud de dirigida a mostrar que nada funciona con l.
3) En el primer paso, el sujeto acude a la consulta sin haber realizado las tareas,
sintindose culpable por ello y deprimido.
4) El sujeto no realiza tarea para la casa que son gratificantes por considerar que no
merece realizar actividades agradables al no haber conseguido todava logros.
5) El cliente cumple con las tareas, pero tras algn tiempo continua hacindolas sin ganas
y sintindose muy pocas fuerzas para ello.
6) El cliente se resiste activa o pasivamente a colaborar en el cuestionamiento o desafos
de sus pensamientos negativos y/o creencias.
7) El cliente realiza interpretaciones falsas de los comentarios y/o actuaciones del
terapeuta.
8) Se repite las ideas negativas sin que el cliente lo desee, tras haber sido trabajadas en la
consulta.
9) El cliente genera interpretaciones alternativas en el autorregistro teraputico, pero lo
hace de forma automtica sin creer en ellas.
10) El desafo sistemtico de las creencias del cliente refuerzan sus nociones implcitas de
que piensa de forma equivocada o que es inadecuado.
11) Algunas circunstancia vital produce un empeoramiento en el estado afectivo del sujeto
y, paralelamente, en el contenido negativo de sus pensamientos.
12) La terapia parece no progresar tan rpidamente como debera.
13) El cliente presenta una gran agitacin y/o ansiedad.

Estrategias de solucin de problemas:


1) Actuar sobre las ideas del suicidio previo a, y durante, la terapia cognitiva.
2) En estos casos, se debe tener cuidado en la forma en que se planifiquen las tareas de tal
modo en que no puedan servir para confirmar las ideas del cliente sobre la inutilidad del
mismo, o de la terapia. Para ello, es fundamental no formular predicciones, centrndose
en el resultado.
3) Hay que desculpabilizarle de forma rpida y firme. Para ello, lo mejor es preverlo en la
consulta estableciendo que podra ser que no tuviera las fuerzas para hacerlo y que en
este caso no pasara nada, ya que lleva un tiempo deprimido y, por lo consiguiente, una

semana ms no tiene en s importancia sirviendo, por el contrario, para analizar en


donde han surgido las dificultades.
4) Programarlas como tareas estrictamente teraputicas, analizando si su no utilizacin ha
sido til para mejorar la situacin. Explicar al sujeto que el cumplimento gradual de las
tareas ser un ndice de progreso en el tratamiento, lo que permitir planificar la
realizacin de otro tipo de actividades ms relacionada con la obligacin. En definitiva
el terapeuta ha de ser ms directivo mostrando seguridad en su planificacin.
5) Se realiza la evaluacin con objeto de comprobar si es la falta de circunstancias o
actividades reforzantes la causante directa del malestar emocional. En este caso, se
pasara a producir un incremento de las mismas previo o paralelamente a la
restructuracin cognitiva.
6) Se proponen pequeos cambio de conducta que, si bien busca que no supongan un
desafo a las creencias del sujeto, puedan ir facilitando una mayor flexibilidad de
pensamiento.
7) El terapeuta acta con las interpretaciones del mismo modo que con los restantes
pensamientos: trabaja con el cliente para recoger datos y buscar visiones alternativas a
la situacin.
8) Si se trata de un problema de control de los hbitos de pensamientos, se puede entrenar
al sujeto en deteccin del pensamiento.
9) Se le puede pedir que evalu el propio autorregistro en la credibilidad de las
interpretaciones alternativas. Esto sirve para cambiar el pensamiento dicotmico. A
continuacin se le pide al cliente que realice un experimento: que tome la nueva
creencia y la intente aplicar a su vida. Se le anima a que utilice las nuevas creencias
todo lo contingentemente que sea posible al momento en que ocurre el pensamiento
automtico.
10) Implicar al cliente de forma muy activa en el desafo a las creencias en lugar de sugerir
directamente las interpretaciones alternativas, prestando una atencin especial en no
solo cuestionar, sino tambin afirmar las creencias.
11) Si se prev que el efecto de la experiencia se va mantener durante un tiempo breve, se
espera dicho tiempo para continuar la terapia, si esto no es posible por prever un efecto
ms duradero, se realizan el mismo tipo de anlisis que con el resto de las situaciones.

12) En primer lugar, el terapeuta debe de analizar las causas de que la terapia se alargue, o
que se produzcan retrocesos, y explicrselos al cliente. Si se mantienen la hiptesis de
que la forma de llevar a cabo el tratamiento sea la adecuada, tanto el cliente como el
terapeuta, debe de tener presente que han de anticiparse subidas y bajadas a lo largo del
tratamiento. Es importante que los terapeutas tengan presentes que algunos de los
clientes progresan ms lentos que otros.
13) Estos clientes pueden beneficiarse del entrenamiento de la relajacin.

Caractersticas del terapeuta:


Ser muy directo, tanto para proponer actividades como para sugerir hiptesis y facilitar
la generacin de interpretaciones alternativas.
Aplicar la terapia cognitiva requiere que el terapeuta sea capaz de actuar sin prejuzgar
las cogniciones del sujeto, y que sea capaz de demostrrselo.
Cuando el cliente se encuentra gravemente deprimido, el terapeuta debe de aportar la
energa necesaria para que la sesin sea productiva.
Ser capaz de identificar el momento en que el estado emocional del cliente le permite
mantener el nivel suficiente de razonamiento para pensar en las respuestas racionales.
Establecer una buena relacin emptica y de colaboracin con el cliente, sin dejar de ser
firme por ello.
El terapeuta debe de tener credibilidad para el cliente.

Caractersticas del cliente:


Capacidad para identificar los pensamientos intrusivos.
Capacidad para tomar conciencia de sus fluctuaciones emocionales.
Capacidad para trabajar como colaborador activo del terapeuta en la identificacin de
los problemas, el diseo y la ejecucin de las tareas para la puesta a prueba de hiptesis
especficas, y el reanlisis de las creencias.

mbitos de aplicacin:
Para el incremento de la autoestima del cliente.
Para reducir la dependencia emocional asociada a las deficiencias de asertividad.

Para el tratamiento de muchos pacientes con dolor crnico.


En muchos casos en que la ansiedad excesiva aparece mediada por factores cognitivos.
Para la aceptacin de incapacidades y de la modificacin de patrones de pensamiento
distorsionado que caracterizan a los sujetos con enfermedades orgnicas.
Lo principios de la TC se han adaptado para el tratamiento de sntomas psicticos.
Se puede emplear tambin en grupo para la prevencin de la depresin.

Caso ilustrativo:
Merlina, es la secretaria del gerente general de una empresa muy importante en el rea de
productos alimenticios, tiene 30 aos que vive con sus padres. Se caracteriza por ser una
chica introvertida, le cuesta hacer amigos con facilidad y no se siente cmoda en reuniones
sociales. Hace tres aos, conoci a un chico con el que empez a salir y al poco tiempo
iniciaron una relacin; Merlina durante periodo se volvi ms sociable y le agradaba ir a
fiestas. Cuando su novio decidi terminar la relacin, ella se volvi ms apartada
cerrndose en s misma culpndose del fracaso de su relacin. Debido a estado en que se
encontraba, decide ir al mdico para mejorar su situacin; este le receta ansiolticos y
depresivos, lo que la hizo sentir muy bien, generndole nuevas ganas de vivir y
disminuyendo sus sentimientos de culpabilidad. Posteriormente, tuvo un accidente de
trfico en el cual casi pierde la vida y debido a la gravedad de su situacin tuvo que
permanecer hospitalizada casi un ao. Despus de ser dada de alta del hospital, se
incorpora a su trabajo y las actividades que hacia cotidianamente en su diario vivir.
Debido a su experiencia cercana a la muerte, reacciona proponindose realizar todo lo
que pudiera hacer en el menor tiempo posible lo que hizo que durante ese tiempo
cometiera muchos excesos en ese tiempo, como por ejemplo: vida sexual promiscua,
amistades superficiales, compras en exceso, trasnocharse en fiestas diariamente, entre
otros excesos ya que ella quera disfrutar su vida al mximo.

Al momento de acudir a la terapia, Merlina ha vuelto de nuevo en el estado depresivo que


se encontraba antes, se siente arrepentida de todo lo que hizo durante el tiempo de sus
excesos y desea cambiar su estilo de vida nocivo. En las entrevistas, muestra una imagen
negativa de s misma, costndole mucho esfuerzo realizar cualquier mnima actividad, ya

sea fsica o intelectual. Se muestra sin inters para realizar cualquier tipo de actividad,
pasando la mayor parte del tiempo sin hacer nada. Actualmente de encuentra de subsidio
laboral por su condicin y toma antidepresivos.

Por esta razn, se decide optar por aplicar la TC postulando la siguiente hiptesis de que
una vez recuperado el estado de nimo pueden volver aparecer conductas que suponen un
estilo de vida que desea cambiar, y adems parecen estar propiciando una visin negativa
de s misma lo que la hace generar atribuciones culpabilizadoras lo que provoca una mayor
vulnerabilidad a los episodios depresivos. Por ello, se decide que, en caso de producirse, se
aplicaran estrategias que fueran necesarias para que la clienta tenga control de esas
conductas.
Pasos de la aplicacin de la tcnica.
Primer paso: estrategias de activacin conductual, asignndose la realizacin de
tareas conductuales (tarea para casa) dirigidas al incremento de la actividad:
Se da inicio con la asignacin de estas tareas debido a que la clienta presenta una muy
elevada inhibicin conductual que se haca aconsejable un subsidio por enfermedad en su
trabajo.
Se le peda que se rellenara un autorregistro en que constatara las actividades que realizaba
a lo largo del da. Deba anotar el dominio y el agrado que estas le producan graduados de
0 a 5. Para facilitarlo a llevarlo a cabo se planificaron dos sesiones para al da para
rellenarlo
DA Y HORA

ACTIVIDAD

Domingo 16

Tras mucho pensar en levantar, despus

9 a 12 m

de desayunar y llevar a mi mam al

DOMINIO

AGRADO

(0 -5)

(0-5)

aeropuerto.
12- 2:30 pm

Con el novio de mi prima, en la casa de


ella y luego almuerzo con la familia de
ambos

2:30 4:00 pm

Vamos a almorzar en un restaurante con


la familia del novio de mi prima.

4:00 -9 pm

En la casa del novio de mi prima, veo tv

con su hermana y luego de compras.


Tomar algo para comer.
9:00 - 00:00 am

Regreso a mi casa, me bao, veo tv y me


voy a dormir

Estos autorregistro se discuten en las consultas en lo relativo a la puntuacin elevada del


dominio y agrado que supona realizar estas actividades. Esto llevaba a que la clienta
registrara en algunas ocasiones las puntuaciones otorgadas. Por otra parte, si el estado de
nimo haba subido al realizar las actividades se facilitaba a que el cliente lo expresara con
el objeto que recibiera una retroalimentacin positiva.

Para la otra parte, se planifica la realizacin de actividades que pudieran proporcionar un


mejor estado de nimo al cliente tanto su valor reforzante directo como permitir obtener
una retroalimentacin positiva sobre su conducta. Estas son las actividades que se
programaron para un da llevadas a cabo en una de las primeras sesiones de su terapia:
Levantarse a las 8:00 am
Al levantarse beber agua para bajar de peso.
Ir al gimnasio.
Hacer algo de repostera.
Despus de comer; arreglar la ropa para salir en la tarde.
Por la tarde salir con una amiga y hablar del trabajo
Llamar a unos amigos para salir el fin de semana
Acudir a la consulta arreglada.

Se estableci como tarea ir al gimnasio tres veces a la semana. Para ello se planifico en
consulta a que gimnasio poda ir. El da previo se le oriento preparar su bolsa para ir al
dicho lugar. Los das en que no iba tena que salir a correr a la misma hora que tena que ir
al gimnasio. En cuanto a las actividades reforzantes program llamadas y salidas con sus
amigos al menos un fin de semana. Tambin se program que escuchara la radio o msica
cuando no tuviera nada que hacer en su casa.

Para facilitar la realizacin de las tareas, se preparaban previamente en la consulta:

Debido a los pensamientos inhibitorios, se le entreno en autoinstrucciones.

Que se levantara por las maanas como estrategia de control estimular se orden
poner un despertador a la orilla de su cama.

La cliente deba de registrar la realizacin de las tareas programadas. Se reforzaban los


esfuerzos que llevaba a cabo para su realizacin, encontrndose que iba disminuyendo su
apreciacin negativa de s misma. Si bien algunos das se levant ms tarde se facilit que
lo interpretara como resultado de su todava falta de entrenamiento para ello. Conforme a la
mejora de su estado de nimo de ella, se fueron planificando otras actividades que ocuparan
su tiempo libre que eran de su inters.

I.

Segundo paso: se proporciona una explicacin cognitiva del malestar emocional:

En las primeras sesiones cuando el cliente empez a disminuir su inhibicin conductual, se


le explico que sus problemas depresivos construan un crculo vicioso. As sus
pensamientos negativos le haban llevado una disminucin del estado de nimo, lo que su
vez hacia que disminuyera su actividad. Utilizando ejemplo de los autorregistro se
demostraba que la disminucin de la actividad, el no tener fuerza para hacerlo era una
consecuencia del propio estado anmico depresivo, y al no hacerlas incrementaba los
pensamientos y estado de nimo depresivo.

Adems, se le mostraba que la observacin de su proceso de pensamiento revelaba las


interpretaciones idiosincrsicas y disfuncionales que realizaban de los acontecimientos
vitales eran precipitadores importantes del estado de nimo depresivo.

Tercer paso: identificacin y registro diario de los pensamientos automticos (e


imgenes) disfuncionales que generan afectos negativos:
Una vez incrementado el nivel de actividades, y paralelamente el rendimiento cognitivo del
cliente se procedi a la deteccin sistematizada de los pensamientos automticos
negativos.

Para ello, se le pido al cliente que rellenara un modelo de autorregistro, en el que deba de
recoger las situaciones que le producan una bajada del estado de nimo, anotando la
emocin y el tipo de pensamiento que le produca la misma. Dado q que no detectaba
pensamiento negativos concretos siempre del mismo o menos estado de nimo, se le peda
que intentara identificar cuando se senta peor

Autorregistro del cliente:


DA Y HORA

SITUACIN

NIMO (0 A 10)

PENSAMIENTO

(DESCRIBIR LA
EMOCIN)
Sbado 14 de mayo

Esperando a que mi

Despus de

Es por mi culpa, por comer

4:00 pm

prima pasara por m.

vestirme, veo lo

mucho y no hacer ejercicio.

Cena de la boda.

gorda que estoy y

Me he abandonado un poco.

Familia del novio de mi

me deprimo un

Tengo que esforzarme para

prima.

poco.

adelgazar y sentirme mejor.

4-5
Domingo 15 de mayo

Despus de desayunar, al

11:00 am

pensar en los informes

Ansiedad.

No voy a poder hacerlo

Nerviosismo. No s bien. Por otra parte, lo nico

que tengo que hacer para

cmo iniciar el los

que puedo hacer es

la reunin de maana

informes.

intentarlo lo mejor que

4-5

pueda.

Lunes 16 mayo

Antes y en la reunin del

Nerviosa, inquieta,

Me encuentro con dos de

2: 00 pm

trabajo.

no saba muy bien

mis compaeras de trabajo.

lo que tena que

Estoy algo inquieta.

hacer en la reunin.

Piensan de que si estoy aqu

4-5

estoy bien

Mircoles 18 de mayo

Llamar a Xiao Yu. No ir

Malestar

Soy cobarde. Me da miedo

4:00 pm

a la cena que han

4-5

la gente. No tengo ropa que

organizado en el trabajo

ponerme.

Los autorregistro permitieron detectar los pensamientos negativos que mantenan la cliente.
Adems, en estos surge la existencia de situaciones frecuentes en las que se vea influida
por la opinin de las dems personas, lo que mostraba la actitud general de necesitar la
aceptacin de los dems. La interpretacin de una serie de situaciones del autorregistro
mostr tambin la creencia general de que necesitaba interactuar con los dems como una
forma socialmente aceptada para, as, ser aceptada.

Cuarto paso: cuestionamiento y puesta a prueba de las cogniciones negativas:


Una vez identificadas en los autorregistro las reas problemticas significativas, se
comenzaron a realizar anlisis de los pensamientos de los pensamientos negativos. Por otro
lado, se analizan los pensamientos referentes a situaciones que ocurran de forma no
planeada y, por otro los que corresponda con las tareas para casa planificadas en la sesin
(realizacin de los experimentos de realidad).

La discusin en consulta en torno a los pensamientos negativos se vio completada con el


uso de autorregistros en los que se deban generar pensamientos alternativos.
SITUACI

EMOCI

PENSAMIENT

RESPUESTAS

N (ES) (0

OS

RACIONAL

A 100)

AUTOMTICO

(INTERPRETACION

ES

RESULTADO

ALTERNATIVAS)
Me dicen:

Malestar

Me han

Simplemente me han

Me siento ms

Lo has

80.

criticado

dado su opinin. Ella es

tranquila.

siempre muy crtica

Procurare no

hecho
regular.

darle tanta
importancia a
cualquier cosa
que me diga

Como se ve en el autorregistro, una de las estrategias que se utilizaron fue pedir a la cliente
que buscara otras explicaciones posibles para los acontecimientos ocurridos frente a los
inicialmente ocurridos.
En este caso se mejor el nimo de la cliente y fueron desapareciendo casi totalmente
los pensamientos negativos automticos, se comenz a realizar el siguiente paso de la
terapia debido a que el malestar se encontraba asociado a las ideas y conclusiones
generales negativas de si misma.

Quinto paso: se cuestionan detectando y rebatiendo los supuestos bsicos (creencias


generales inadecuadas y/o las conclusiones que se derivan de las cogniciones
desadaptivas):
Para poner en prueba la evidencia de las cogniciones negativas de la cliente, se le ayud a
definir claramente los trminos de fracaso, estupidez y desesperacin. Por otra parte, se le
peda informacin y se realizaban pruebas para ver si sus ideas eran correctas o no.
Si bien los autorregistro de pensamientos eran una herramienta fundamental para detectar y
modificar creencias disfuncionales, se facilita en consulta el surgimiento de las expresiones
que no se pueden observar en los autorregistro.

Por otra parte, las actitudes que haban aparecido en los autorregistro fueron discutidas
en consulta. En concreto, se discuti la validez de la creencia rigida de ser aceptada y de
ser socialmente aceptado. Siempre que era posible, se le animaba a comprobar, o a
poner a prueba, la validez de sus interpretaciones realizando experimentos fuera de
sesin de terapia.

A lo largo de las sesiones, se ayudaba a la cliente a comprender que la alteracin de los


procesos cognitivos requieren tiempo y prctica.

Sexto paso: se realiza el entrenamiento en habilidades conductuales de afrontamiento:


El objetivo de esto era proporcionarle a la clienta habilidades que le permitieran afrontar las
situaciones sociales negativas con mayor eficacia, dado que stas se asociaban
frecuentemente con las emociones negativas, en especial la de ineficacia personal.
Mediante el juego de roles en consulta, se le entren en los componentes fundamentales de
este tipo de conducta. Este entrenamiento se vio completado con la planificacin de

situaciones en que deba de ponerlo en prctica y el anlisis del efecto de este tipo de
conducta sobre su estado de nimo.

Por otra parte, se le entreno tambin en ejercer control sobre la ingesta alimenticia excesiva,
si bien no fue necesario llevar a cabo un programa de autocontrol siendo suficiente la
orientacin y el entrenamiento de relajacin.

II.

Sptimo paso: preparacin para el final de la terapia y la prevencin de recaidas:

En cuanto la clienta mejoro en su rendimiento cognitivo y comportamental, se le nimo


para volver a reanudar su trabajo. Este paso fue fundamental para mejorar la percepcin de
s misma al normalizar su situacin laboral.
En este caso debido a la existencia de fases previas al estado depresivo, un elemento
fundamental para la prevencin de recadas era el enteramiento en el control de la conducta
una vez que el estado de nimo haba sido reestablecido. As, en cuanto que este se haba
mejorado, volvieron a aparecer conductas de lanzarse que se haban producido en otros
momentos, y que haran ms probables una recada del estado de nimo depresivo. La
herramienta teraputica que se utilizo fue el autorregistro, pidindole que anotara cada vez
que perciba que se lanza muy rpido. Los modelos de autorregistro fueron los siguientes:

Cuando notara aceleracin:


DA Y HORA

QU HAGO QUE

RAZONES (MOTIVOS)

PUEDA SUPONER

PARA HACER ESA

ACELERACIN?

ACTIVIDAD.

Se la entren en autoinstrucciones para el control de este tipo de conductas cuando se


dispona a llevarlas a cabo: Me mantengo mejor a la espera. Debo pensarlo ms. En
aquellas ocasiones en que habiendo sealarlo simplemente con una rayita (con el objeto de
no complicar ms la tarea de rellenar autorregistro).

En estas situaciones de relajacin personal, cuando se sintiera insegura o incmoda de


dudar de que pudiera estar dejndose llevar ponindose en manos de los dems y, por
consiguiente sin tomar decisiones propias. A continuacin un ejemplo:
Da y hora

Situacin- lugar

Qu hago o

Qu me

Qu podra

compaa

que digo?

dicen?

Viernes 3 de Al salir de la Me alegro de Xiao


diciembre
2014

del oficina;
encuentro
Xiao Ju.

me verte!
a saludo.

Ju

haber hecho?
me Estoy

muy

Le invita a tomar cansada.


Me unas

invita a salir

Me

copas. voy a casa

Despus vamos
a su casa.

Se comprob que la cliente afrontaba ese tipo de situaciones con mayores recursos antes de
la terapia debido a que la mayora de los caso requeran una respuestas asertiva, para lo cual
ya ha sido entrenada. La mayor parte de situaciones que aparecan en los autorregistro eran
relativos a la relacin de pareja.

Por ltimo, debido a la dificultad que el cliente presentaba para a tomar decisiones, se
le entreno en habilidades para de solucin de problemas. Se puso nfasis particular en
que la cliente analizara las consecuencias emociones de sus posibilidades de actuacin.

Se llevaron a cabo sesiones de seguimiento varias semanas despus de terminar la terapia,


tres meses y seis despus, las cuales proporcionaban al cliente oportunidades tiles para
revisar las estrategias de afrontamiento ante los acontecimientos vitales estresantes.

Problemas surgidos en la aplicacin de las tcnicas:

Cuando se estaba llevando a cabo la reestructuracin cognitiva mediante el anlisis


del autorregistro, surgi un obstculo de que, si bien la cliente generaba
interpretaciones alternativas de los pensamientos negativos, en algunas ocasiones no
mostraba realmente credibilidad de las mismas. Por ello, se aplic la estrategia #9
de la solucin de problemas durante la aplicacin de la tcnica.

Otro problema que surge es que reforzaba las ideas negativas sobre si misma al
comprobar su dificultad para generar interpretaciones alternativas. Para afrontar esta
situacin, se utiliza la estrategia #10 de la solucin de problemas de la aplicacin de
la tcnica. En concreto, se prest una atencin especial en validar los pensamientos
propios y creencias del cliente que eran consistentes en el curso de la terapia.

Por ltimo, la cliente presentaba un elevado nivel de ansiedad, lo que estaba


manteniendo la ingesta excesiva de alimentos. Para ello, se vio conveniente aplicar
la estrategia #11 de la solucin de problemas en la aplicacin de la tcnica, que
consista en el entrenamiento en relajacin.

PAQUETES DE TCNICAS DIRIGIDAS A LA AUTORREGULACIN


DE LA CONDUCTA Y AL AFRONTAMIENTO DEL ESTRS
PROGRAMAS DE AUTOCONTROL.
Definicin de la tcnica: El autocontrol consiste en la elaboracin de un programa
constituido por un conjunto de tcnicas que se dirige fundamentalmente a eliminar aquellas
conductas cuyas consecuencias inmediatas son reforzantes, siendo aversivas las demoradas.
Por supuesto, las consecuencias demoradas de estas conductas deben ser mucho ms
aversivas en relacin al beneficio de su valor reforzante inmediato (por ejemplo: con la
conducta de fumar). Para conseguir este objetivo, se ensean tcnicas de cambio de
conductual para que algunos componentes de la conducta de la persona controlen otros
componentes de su conducta (fundamentalmente mediante la focalizacin en los
antecedentes y consecuentes de estas ltimas).
Se constituye en uno de los programas de terapia ms utilizados en la actualidad, siendo
una de sus caractersticas fundamentales el permitir la adaptacin individual y especfica a
cada sujeto al no existir un conjunto de normas fijas para su elaboracin.
Pasos para su aplicacin:
1.

Realizacin de un fuerte compromiso de cambio:

En estos primeros momentos de la terapia, cuando sea necesario facilitar el compromiso de


cambio y la motivacin por parte del cliente se pueden utilizar dos estrategias
complementarias:
Llevar a cabo un listado de beneficios (a corto y largo plazo) que se pretenden conseguir
con la terapia, incluyendo los objetivos colaterales (Qu crees que puede cambiar a nivel
familiar?, y a nivel laboral?, etc.).
Elaborar un listado de las consecuencias que se derivan de continuar realizando las
conductas- problema y /o de no realizar las que se pretenden implementar (por ejemplo, en

el caso de la excesiva ingesta alimenticia, las consecuencias negativas pueden ser la


obesidad y otros riesgos de salud).
El uso de los autorregistros de evaluacin sirve adems para el sujeto vaya identificando y
concretando las conductas-problema (que habitualmente define en trmino falta de
voluntad, falta de control), y se vaya haciendo consciente de las consciente de las
condiciones, antecedentes y consecuentes de las mismas. Se va mostrando al sujeto cmo la
manipulacin de factores previamente no reconocidos puede alterar la conducta. Esta
redefinicin de las conductas- problema y las condiciones que las generan debe dirigirse a
aumentar la percepcin de control que el sujeto tiene sobre el problema y, consecuente, a
motivarle hacia la terapia.
2.

Planificacin ambiental: instrucciones para la realizacin del control estimular:

Un paso fundamental cuando se planifican programas de autocontrol es identificar los


estmulos que controlan inadecuadamente las conductas-problema del individuo. Esto
preparar el ambiente para facilitar el control de las conductas indeseadas. A continuacin,
se le dan al sujeto instrucciones para el control activo de los estmulos tanto externos (por
ejemplo, que no coma cuando salga fuera de casa, y/o que coma antes de salir para que
luego no tenga hambre, que solo coma en la cocina, etc.) como internos (por ejemplo,
detencin de pensamientos).
3.

Programacin conductual: planificacin de las conductas a realizar y de sus

consecuencias:

Planificacin semanal de los objetivos de cambio, en funcin de las estrategias de


control estimular que se vayan aplicando. Este paso incluye habitualmente una gua
activa por parte del terapeuta para ayudar al cliente a realizar cambios conductuales
pequeos; pero inmediatos.

Si es necesario, se modifican las consecuencias que ya recibe la conducta del sujeto


en el ambiente natural que actan incrementndola (por ejemplo, en las conductas
adictivas, las recriminaciones familiares).

En caso de que sea necesario, se realiza un listado de posibles reforzados para la


elaboracin del contrato de contingencias semanal entre el cliente y terapeuta.

Se elabora el contrato de contingencias. Esta es una tcnica fundamental que


habitualmente se incluye en esta fase para la asignacin de consecuencias
(autorrefuerzo o autocastigo) en funcin de los cambios realizados.

Posibles problemas de aplicacin de los pasos:


a)

El cliente puede no registrar apropiadamente las conductas, objetivo.

b)

El cliente puede presentar especiales dificultades para tomar la decisin de ejercer

autocontrol sobre su conducta.


c)

El cliente presenta ideas errneas acerca de su problema (por ejemplo, en

situaciones de ingesta calrica excesiva, en torno a la alimentacin y el peso).


d)

El sujeto dispone de muy pocos recursos para ejercer autocontrol desde el principio

de la terapia.
e)

La conducta que pretendemos eliminar tiene un valor de refuerzo muy elevado para

el sujeto.
f)

El ejercicio del autocontrol puede generar una situacin aversiva para el sujeto.

g)

Existe, en el autocastigo, el peligro de que el sujeto no se lo aplique, que lo haga

mal o que le sirva de justificacin.


Estrategias de solucin para los problemas anteriores:
1.

El terapeuta debe de explorarlas razones de que no se lleve a cabo dicha tarea. En

concreto:

El registro continuo, excesivo o de demasiadas conductas concurrentes puede llevar


a que falle la autoobservacin.

Si la causa es la propia falta de autocontrol del cliente, se debe fijar un momento


preciso para su cumplimiento y facilitarlo utilizando estrategias de control
estimular.

2.

En estos casos, puede utilizarse la tcnica de la solucin de problemas.

3.

Se le proporciona informacin que clarifique sus ideas errneas y retroalimentacin,

que sirva como prueba de realidad. As en el ejemplo de la ingesta calrica excesiva


anteriormente expuesto, podra considerarse la utilizacin de la educacin en nutricin, a
modo de informacin, y la retroalimentacin caloras/ peso mediante autorregistros, a modo
de prueba de realidad.
4.

En estos casos, pueden no darse al cliente al principio de la terapia instrucciones

explicitas dirigidas a que no realice las conductas-problema, de modo que solo se le pide
que aplique las estrategias de control estimular (por ejemplo, que solo coma en la cocina),
lo que hace muy probable que estas disminuyan.
5.

Se aplica sensibilizacin encubierta u otras tcnicas aversivas (por ejemplo,

descargas elctricas contingentes).


6.

Cuando se pide a los sujetos que no lleven a cabo las conductas- problemas, o que

aumentan la ocurrencia de las conductas-objetivo, es necesario implantar un sistema en el


que reciban reforzadores a cambio de las conductas reforzantes eliminadas.
7.

Explicar muy bien funcin y condiciones de aplicacin del autocastigo, utilizando

preferentemente un formato de castigo auto administrado. Este favorece en mayor medida


una actitud de responsabilidad por parte del propio sujeto hacia el cambio de conducta.
Caractersticas del terapeuta:

El terapeuta debe ser directivo, pero a la vez apoyar las estrategias que se le ocurran
al sujeto para facilitar que este asuma la responsabilidad del cambio, es decir, se
auto atribuya el cambio.
El papel del terapeuta es el de ayudar a desarrollar y fortalecer las conductas
controladoras. Por ello, debe proporcionar atencin especial y reforzamiento social
positivo ante la realizacin de dichas conductas.
El terapeuta ha de tener capacidad para elaborar estrategias sin que existan normas
para ello: se conocen las fases a seguir; pero no el contenido.

Debe ser hbil para recoger informacin sobre los estmulos que controlan las
conductas-problema y las consecuencias de las mismas.

Ha de esperar un tiempo para observar los resultados.

Caractersticas del cliente:

Al ser una tcnica que se aplica el propio sujeto, es necesario que posea suficientes
recursos cognitivos para ello.

Ha de tener una mnima capacidad para controlarse.

Es necesario que sea posible la planificacin de su ambiente

.mbitos de Aplicacin:
a)

Se ha utilizado fundamentalmente en el tratamiento y la prevencin de aquellas

conductas para las cuales son positivas sus consecuencias inmediatas y aversivas las
demoradas. En otras, destacan las siguientes:

Los trastornos de alimentacin, fundamentalmente obesidad y bulimia.

Las conductas adictivas, principalmente el tabaquismo, el alcoholismo y las


toxicomanas.

Las desviaciones sexuales, como las parafilias.

Los deficientes hbitos de estudios (cuando este tipo de problema de autocontrol


ocurre porque la conducta de estudio implica consecuencias aversivas inmediatas,
en tanto que las consecuencias potencialmente reforzantes son demoradas).

b)

En nios con trastornos de hiperactividad que presentan deficiencias de atencin.

c)

Se ha elaborado un programa de terapia de autocontrol para el tratamiento de la

depresin. En otros, destaca su utilizacin para el tratamiento de la depresin infantil, en la


poblacin geritrica y en pacientes alcohlicos.
d)

Para el tratamiento de la excesiva dependencia interpersonal se emplea junto al

entrenamiento en solucin de problemas y los mtodos socrticos, con el objetivo de


fortalecer la autoimagen y promover la autonoma.
e)

En combinacin con algunas de las tcnicas dirigidas a la reduccin de la ansiedad,

se emplea para el tratamiento de algunos problemas de ansiedad condicionada cuando se


requiere aumentar el autocontrol del sujeto para realizar las tareas de exposicin.

f)

Algunas de sus estrategias se utilizan para prevenir las recadas tras la utilizacin de

otros procedimientos teraputicos, y para el mantenimiento de los resultados. Esto se


consigue fundamentalmente mediante la facilitacin en el sujeto de un papel ms auto
directivo.
Caso ilustrativo:
El cliente es una mujer de 19 aos que vive con sus padres y dos hermanos. En el momento
de acudir a la consulta es el tercer ao que realiza el curso de segundo de BUP. Demanda
ser atendida porque no se encuentra bien consigo misma. En bastantes ocasiones pierde
el control emocional (aproximadamente 3 veces por semana). Por otra parte no puede
dejar de comer, y lo vomita todo. Este problema comenz 3 aos antes, cuando se
encontraba muy deprimida y no tena ganas de salir con nadie. Entonces comenz a comer
compulsivamente y a vomitar para controlar el peso. El problema se ha ido agudizando
hasta el momento de acudir a consulta.
Se le pidi que rellenara un autorregistro cada vez que ingiriera algn tipo de aliento, en el
que deba especificar lo siguiente:
Hora

Alimentos

Lugar

ingeridos

actividad

y Compaa

(especifiqu

Com

Estado

porque... emocion
.

Pensamientos

Especificar

despus

si vomita

al antes

e cantidad)

Se comprob que en la casa existan grandes cantidades de alimentos de fcil ingesta (en
cuanto a su dificultad de preparacin), como embutidos y dulces. Adems, cualquier
situacin era propicia para comer, aumentando al permanecer en casa y cuando tena el
nimo bajo. Tanto por las maanas como por las tardes. Habitualmente permaneca sola en
casa, por lo que ingera una gran cantidad de alimentos y los vomitaba, dejaba de comer un
poco antes que la madre volviera, y tras el almuerzo y la cena volva a vomitar. Estas
situaciones la calmaban y tranquilizaban.
En funcin de la informacin expuesta, se decidi aplicar un programa de autocontrol para
establecer unos hbitos alimenticios adecuados: eliminar episodios de atracones y vmitos;

y hacer 4/5 comidas al da con cantidades adecuadas. Se estableci que el peso apropiado
estaba en 48 kilos aproximadamente en funcin de su edad y estatura.
Aplicacin de la tcnica
Primer paso: realizacin de un fuerte compromiso de cambio
-

En primer lugar, la cliente elabor un listado de beneficios (en las reas de estudio,
familia, relacin social y bienestar emocional) que conseguira en un plazo
determinado (5 meses), y aquellos que conseguira a largo plazo, si cumpla con los
objetivos de la terapia (dejar de vomitar). El listado que elabor la cliente fue el
siguiente:

Estudio y otras actividades:


-

Aprobar mi curso

Poder concentrarme en clase, en lo que leo y en cualquier otra cosa.

Me encantara trabajar.

Poder hacer cursillos del INEM

Poder hacer deporte

Familia:
-

Dejar a un lado las broncas

Conseguir que dejen de recriminarme, no slo en la comida

Que confen un poco ms en m.

Que me dejen hacer las cosas por m misma y no estn siempre encima de m.

Conseguir que no me estorben, ya que siempre quiero estar sola.

Estar de mejor humor.

Relacin social:
-

Conseguir que me apetezca salir y relacionarme con los dems.

Ganar amigos, conocer gente nueva.

Ir de viaje en verano.

No huir y rechazar a los dems

Relacin conmigo misma:


-

Aceptarme tal como soy

Poder relacionarme con los dems abiertamente dejando a un lado mis complejos

Dejar de ser tan insegura, triste e insatisfecha (descontenta)

Dejar de sentirme sola

No deprimirme tan a menudo

Aprender a desenvolverme

Poder administrarme

Preocuparme ms por m y no dejarme de lado

Tener ms motivaciones

No depender de nadie.

Se le pidi tambin que elaborara una lista de consecuencias que se derivaran de seguir
vomitando. Esta fue la siguiente:
-

Engordar si no dejo de comer la cantidad u el tipo de comida que sobra.

No me aceptar tal como soy

Me quedar sin amigos si sigo huyendo de la gente

Estar siempre deprimida, insegura

Seguir sin poder concentrarme en cualquier tarea (estudios, clase u otra actividad).

No tendr ninguna motivacin (siempre aptica).

No conseguir que dejen de recriminarme, ya no slo en la comida

No conocer gente nuevasi sigo sin salir

No tendr nunca dinero porque siempre me lo gasto en comida

No aprender a desenvolverme entre la gente si sigo sola

Nunca me apetecer hacer cualquier actividad (individual o con gente)

No sacare nunca mis estudios

Materiales:
-

No podr ir de viaje en verano (al extranjero para estudiar idiomas)

No me sacare el carnet de conducir.

Ambas estrategias se llevaran a cabo con el objetivo de facilitar en la cliente la toma de


decisiones y el compromiso de seguir las instrucciones teraputicas que la llevaran a
ejercer autocontrol.
Tal como se pone de manifiesto en la exposicin realizada sobre el procedimiento, el uso de
los autorregistros sirve en este caso no solo para los propsitos de la evaluacin, sino
tambin para que la cliente sea consciente de las condiciones (emocionales) que influyen en
su conducta y la llevan a comer; en definitiva, del circulo vicioso que se produce entre
estado de nimo, ingesta excesiva de alimentos y vmito, con el propsito de incrementar
su percepcin de control sobre el problema. Con objeto de ilustrar lo expuesto, se presenta
a continuacin un ejemplo de autorregistro elaborado por la cliente.
Ejemplo de un autorregistro completado por el cliente
DIA Y HORA
Martes, 2 de febrero
14h

ALIMENTOS (tipo
y cantidad)
1. Una
zanahoria,
un trocito de
pan con
mayonesa
2. Un plato de
gazpachuelo
s
3. Un plato de
calamares
4. Una naranja

16h

16.15h

Una bocata de
hamburguesa
6 galletas con
mantequilla
1 manzana
1 plato de
espaguetis
1 huevo duro con
pan
1 bocata con el
aceite de la

OCASIONES DE
VOMITO

ESTADO
EMOCIONAL

Intento de echarlo
pero no consigo
echar casi nada

Me encuentro tan
aptica y tan mal
que casi ni me
importa
Me quedo un poco
mejor

Intento echar algo

A continuacin

18.30h

A continuacin
Cena

hamburguesa
Sigo comiendo y me
hago un batido con
aguacate y manzana
1 paquete de
galletas
1 papilla de fruta
naranja, manzana,
aguacate, galleta y
leche
1 palmera
1 barra de pan con
aceite
1 paquete de
galletas
1 paquete de quicos
3 gominolas
1 plato de patatas
con huevo
1 loncha de budn
1 loncha de chorizo
1 loncha de
mortadela
1 naranja
1 bolsa grande de
revueltos
1 pera

Lo vomito

Me duele la cabeza
pero este dolor lo he
tenido durante todo
el da

Me cuesta mucho
trabajo, no he hecho
casi nada

Echo algo pero muy


poco

Me voy a la cama
sintindome fatal
porque no he
vomitado casi nada

Segundo paso: Planificacin ambiental: instrucciones para la realizacin del control


estimular
-

Con objeto de llevar a cabo el control de estmulos, se planificaron en primer lugar


los hbitos de alimentacin:

Se le proporcion informacin e instrucciones sobre determinadas cuestiones del


vmito, se inclua la planificacin del tipo y cantidad de comida que se permitira
tomar, de acuerdo a la tabla contigua. Se le proporcion tambin una hoja de gastos
calricos y un men con receta bajas en caloras

Instrucciones teraputicas
Prepratet misma los platos de comida
No tomar nada entre comidas

En el desayuno y merienda, no tomar solo caf, sino acompaarlo con una pieza de fruta
o algn otro alimento equivalente en cantidad
En el desayuno y la merienda no tomar alimento de almuerzo
En el almuerzo y la cena, realizar la comida completa y tomar cantidades normales
No tomar agua durante el almuerzo
No tomar natillas, yogurt, flan, bocadillo ni fiambres
Mximo a la semana de chucheras: 1 caramelo y un revuelto al da. En el desayuno y la
merienda, solo puedes tomar un pastel o una palera o un donut o su equivalente en
bizcocho
Solo tomar alimentos que haya que preparar
Aumentar el tiempo que tardas en comer:
- Tanto el almuerzo como la cena deben durar al menos media hora
- Controlar el tiempo entre bocados
- Depositar el cubierto en la mesa hasta que el bocado haya sido deglutido
- Interrumpir el almuerzo durante 5 minutos
En el caso en que decidas vomitar, retrsalo 1 o 2 horas
-

Se dieron tambin instrucciones a la madre para que facilitar con su conducta el


cumplimiento de lo anterior por parte de la cliente (por ejemplo no almacenando en
la casa grandes cantidades de comida). No obstante esto no fue posible debido a sus
propias ideas obsesivas en torno a la comida.

En segundo lugar, se le proporcionaron las instrucciones y el adiestramiento


necesarios para que ocupara su tiempo de estudio de manera que disminuyeran las
ocasiones para realizar la conducta problema. En concreto, se planifico la asistencia
diaria al instituto (durante toda la maana). Para ello se estableci una hora para
levantarse en que deba leer el listado de objetivos de la terapia. Se estableci
tambin un horario (desde las 16:30 horas) y un lugar de estudio fuera de la casa lo
suficientemente motivante como para facilitar esta conducta meta. En concreto, se
estableci ir a estudiar a la biblioteca, a casa de una amiga o a casa de un to suyo.
Esto se llev a cabo de forma gradual, incluyendo la realizacin de actividades que
le resultasen agradables en los periodos de descanso (por ejemplo tomar caf,
hablar, ver la televisin, salir a despejarse, etc...) controlando que estas no
estuviesen relacionadas o no facilitaran las conductas problemas. Cuando estando
en casa en estos intervalos experimentara deseos fuertes de tomar chucheras o
comer, se le pedira que hiciera gimnasia. Como ejemplo de planificacin semanal
de horario de estudio se encuentra.

Estudiar una hora


Descansar media hora
Estudiar una hora
Descansar media hora
Estudiar una hora
En el modelo de autoregistro que se utiliz para la conducta de estudio la cliente deba
indicar:
Da

Hora al
a que
me
pongo

Descanso
Qu
hago?

Puntuar
rendimiento

Hora a
la que
me
pongo

Puntuar
rendimiento

Como me
encuentro

Junto a la planificacin de tiempo de estudio fue necesario entrenarle en las estrategias


necesarias para que pudiera llevarlo a cabo adecuadamente, para ello se le dieron por
escrito una serie de consejos y reglas sobre cmo trabajar el material de estudio. Todo ello
en el plan en el que ella haba establecido como meta a largo plazo llegar a cursar COU
para estudiar una carrera
-

En tercer lugar se realiz una planificacin de actividades reforzante. Esto se llev a


cabo sobre todo en relacin al tiempo libre, diseando la realizacin de actividades
incompatibles con la comida. En concreto se planifico con la cliente que salieran al
menos un da en el fin de semana con amigas, y se buscaron tambin otras
actividades reforzantes que aparte del estudio pudieran hacer entre semana. En
concreto se estableci ir a la playa, estudiar idiomas, acudir al gimnasio, ir al teatro
y salir con amigos.

Adems de su utilizacin especfica como control de estmulos, estas actividades


tenan el objetivo de aumentar el estado de nimo de la cliente. Por ello se
complementaron con la utilizacin de autoregistro de agrado elaborados por Beck,
Rush, Shaw y Emery (1983) en su terapia cognitiva para la depresin. En este
sentido fue tambin necesario a lo largo de la terapia ir reestructurando algunos
pensamientos distorsionados que presentaba la cliente sobre su competencia
personal (por ejemplo que no hace nada para servir para algo). Por otra parte se fue
comprobando que los reforzadores sociales, como la salida con amigos, fueron

aumentando de valor y consecuentemente ello fue mejorando el estado de nimo


general de la cliente. Esto se vio favorecido por el tipo de reforzadores que se
hacan contingentes con la consecucin de metas en la terapia que, tal como se ver
ms adelante, estaban en bastante medida relacionados con el arreglo fsico. Con
objeto de ilustrar el nivel de especificacin con que se realizaba la planificacin de
actividades, se presenta el ejemplo correspondiente a la de una semana del segundo
mes de tratamiento:
-

Mircoles: por la maana, ir a la playa; por la tarde, preparar el examen en casa de


una amiga e ir al gimnasio.

Jueves: por la maana, ir a hacer clase el carnet de identidad; por la tarde, ir a la


playa y al gimnasio.

Sbado y domingo: asistir a un cursillo.

Lunes: por la maana, ir a clase al instituto; por la tarde, estudiar e ir al gimnasio.

Por ltimo, se entren a la cliente en habilidades sociales. Concretamente en


asertividad, para responder a las recriminaciones familiares ya que a pesar de disminuir
los vmitos stos no cesaban, facilitando la disminucin del nimo y por consiguiente,
el incremento de la conducta alimenticia y el vmito.
Tercer paso: Programacin conductual; planificacin de las conductas a realizar y de
sus consecuencias:

Se planifican semanalmente los objetivos de cambio, referidos tanto a la


disminucin de la ingesta calrica como a la disminucin tambin de las ocasiones
de vmito.

En este paso, se llev a cabo una planificacin de las consecuencias que en el


ambiente natural, reciban las conductas-problema:

La terapeuta dio indicaciones a la familia para que dejaran de prestar atencin hacia
el vmito y cesaran las recriminaciones que habitualmente llevaban a cabo. Y
complementariamente, tal como se dijo anteriormente, se llev a cabo el
entrenamiento de las habilidades sociales necesarias para responder de forma
asertiva cuando se produjeran dichas recriminaciones. Con este objetivo, se utiliz
el siguiente autorregristro:

Da
hora

y Situacin Compaa Qu
y lugar

Qu

hacen o hago
dicen?

Consecuencias
o en los dems.

digo
yo?

Por otra parte, deba indicar en el autorregistro el peso diario con el objetivo
teraputico de que obtuviera retroalimentacin de que, si controlaba la alimentacin,
no era necesario que vomitara para no ganar peso. La comprobacin de que
disminuyendo la alimentacin perda peso era muy reforzante para la cliente.

Se realiz un listado de posibles reforzadores para la elaboracin del contrato de


contingencias semanal entre la cliente y la terapeuta. Se encontr una gran
dificultad para la identificacin de reforzadores, de actividad o materiales,
diferentes de la comida. En el apartado siguiente se recoge el tipo de reforzadores
que fueron utilizados, relacionados en buena medida con el arreglo fsico, con
objeto de potenciar el valor de refuerzo de la relacin social.

A continuacin, se elabor un contrato de contingencias entre la cliente y la


terapeuta en el que se establecan metas graduales para la disminucin de la toma de
alimentos y la frecuencia del vomito. En este se especificaban las conductas- meta y
los reforzadores que se conseguan.

Debido a la dificultad sealada para obtener reforzadores, se hizo contingente la asignacin


econmica semanal, restringiendo las cantidades concretas en funcin de los reforzadores
que pudiera obtener.
As, un ejemplo del contrato para una semana, en funcin del nmero de das consecutivos
sin vomitar, contemplaba los siguientes aspectos:

Dos das consecutivos sin vomitar: pinturas de labios.

Tres das consecutivos sin vomitar: unas zapatillas.

Si no vomitas desde el da de la consulta hasta el siguiente mircoles (cuatro das


consecutivos): ir al cine.

Cada dos das sin vomitar, se contabilizaban como un da completo.

Firma de la cliente

Firma de la terapeuta

Ejemplo del contrato para otra semana posterior del tratamiento:


Dos das consecutivos sin vomitar: unas zapatillas.
Tres das consecutivos sin vomitar: aceite Johnson.
Cuatro das consecutivos sin vomitar: quedar con una coterapeuta que le enseara a
maquillarse.
Cinco das consecutivos sin vomitar: dedicar media hora de la sesin teraputica a
aprender a aceptarse a s misma.

Firma de la cliente

Firma de la terapeuta

Adems, se comprobaba que dedicar un tiempo de la sesin a aprender a sentirse mejor


consigo misma era un reforzador de gran valor. Por ello, lleg a utilizarse incluso el
siguiente autorregistro:
Da y hora

Situacin

Sentimientos

Pensamientos

Otros ejemplos de reforzadores que se utilizaron: dinero para chicles y tabaco, pinturas de
uas, cinturn, camiseta, bikini, pendientes, gargantillas, anillo, tarro de colonia,
actividades (por ejemplo, ir al Domingo a la sierra), que la coterapeuta le llevara recetas de
comida vegetariana, etc.
Ms adelante fue tambin necesario incluir el autocastigo en el contrato, para lo que se
utilizaba el coste de respuesta. Algunos ejemplos de coste de respuesta en el contrato
rezaban como sigue:
Por cada da que vomites, no solo no sumas un da; sino que pierdas un da
conseguido.
Si vomitas ms de una vez al da, cada vez aadida pierdes, de lo ltimo que hay
conseguido, lo correspondiente a 2 das.

Tambin fue necesario en distintos momentos de la terapia establecer otros criterios


adicionales para la obtencin de los reforzadores establecidos en el contrato; por ejemplo,
que el cliente hiciera las cuatro comidas del da, leyera por la maana el listado de objetivos
y de consecuencias negativas de seguir vomitando, rellenara los autorregistros, etc. Estos
coincidan con las conductas que se le suponan una mayor dificultad llevar a cabo.
Por otra parte, se elabor tambin un contrato teraputico entre el cliente y uno de sus
hermanos en lo referente a la cantidad de comida ingerida, en el cual se especificaba que
deba de hacer este ltimo cuando el cliente cumpliera, y cuando no cumpliera, lo acordado.
Por ejemplo, cuando X va a comer ms la cantidad estipulada en el programa elaborado en
la colaboracin con la terapeuta, el hermano le distrae con otra cosa y le dice que no coma
ms. Entre otros reforzadores que le proporcionaba el hermano si cumpla lo propuesto, se
encontraba el de dedicar un tiempo a hablar con la cliente.
Conforme con la terapia fue avanzando, la cliente pas a elaborar ella misma los contratos.
Es importante sealar que si bien al principio de la terapia se hizo necesario eliminar una
serie de alimentos de su dieta para facilitar el control estimular, en cuanto se fue
modificando la conducta de la cliente se le permiti tomarlos aunque controlando la
cantidad con el objetivo de facilitar el mantenimiento d las ganancias obtenidas con el
tratamiento.
La terapia finalizo cuando el vmito se redujo a una media de una ocasin de vomito
semanal, manifestando la cliente que no quera hacer desaparecer esa conducta. Se le dio un
tiempo para lo que pensara, proporcionndosele la informacin apropiada en torno a las
consecuencias de mantener la conducta- problema. El cliente se reafirm en la decisin
tomada.
TCNICA DIRIGIDA AL ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES
SOCIALES.
Definicin: Gavino y Godoy (1986): postulan que la finalidad de todo entrenamiento en
habilidades sociales (EHS en adelante) es que el sujeto efectu adecuadamente las
conductas hasta entonces problemticas, tanto en su parte verbal como no verbal, las
mantenga en su repertorio conductual despus de la intervencin teraputica y generalice lo

aprendido a otras conductas y a otras situaciones no tratadas en el perodo de


entrenamiento.
Las tcnicas que forman el paquete teraputico dirigido al EHS se derivan de la teora del
aprendizaje social. Estas son:

Instrucciones
Ensayo de conducta, para la sustitucin de una conducta por otra ms apropiada.
Modelado
Retroalimentacin (feedback)
Reforzamiento
Tareas para la transferencia del entrenamiento

Por otra parte, no hay que olvidar que estas tcnicas habrn de complementarse con otras
cuando la causa de que el individuo no se comporte de forma socialmente adecuada sea la
existencia de cogniciones desadaptativas, la ansiedad condicionada, en cuyo caso se realiza
habitualmente una combinacin de ensayo comportamental y desensibilizacin sistemtica
u otra causa diferente que requiera una intervencin especfica.
Pasos para su aplicacin:
Produccin del cambio de actitud favorable hacia la conducta asertiva frente a la pasiva
o agresiva. Este paso se lleva a cabo solo si la naturaleza del problema que se est
tratando lo requiere. Para ello, se proporciona informacin y biblioterapia.
Elaboracin de una jerarqua de las situaciones-objetivo de la intervencin. La seleccin
de las situaciones que van a formar la jerarqua se lleva a cabo utilizando,
fundamentalmente, los siguientes criterios o, si es necesario, una combinacin de los
mismos:

Nivel de la habilidad
Nivel de ansiedad
Nivel de malestar emocional
Frecuencia de la evitacin (si la hay), la cual puede estar producida por ansiedad,
creencias irracionales, etc.

Representacin de cada una de las situaciones problemticas de interaccin social


(con la ayuda de coterapeutas o, si es en un grupo, o de otros miembros). Sobre cada
uno de los tems de la jerarqua elaborada a partir de la evaluacin, el terapeuta (o
un miembro del grupo) y el cliente representan as mismo y el terapeuta (o el otro
miembro del grupo) que participa en la representacin acta en el lugar de la

persona con quien el cliente tiene el problema de interaccin. Se debe poner nfasis
en que los clientes observen los detalles de la actuacin.
El terapeuta proporciona (o pide al grupo) retroalimentacin, estableciendo lo que
sera una respuesta apropiada para la situacin problemtica que se ha representado.
As, se establecen los aspectos de la conducta representada que deben cambiar.
Se aplica el modelado: bien directo o mediante un intercambio de papeles. Este se
aplica solo en aquellos casos en que resulta conveniente ilustrar al sujeto las
conductas que se debe realizar.
Ensayo de conducta, en funcin del paso anterior, realizando una representacin
mediante juego de roles de la situacin sobre la que se centra en ese momento la
intervencin. Se formulan, para ello, instrucciones especficas sobre los
componentes de la conducta que el sujeto debe cambiar.
El terapeuta (o los restantes miembros del grupo) proporciona retroalimentacin
(feedback): informacin concreta y puntual sobre los aspectos bien realizados y
sobre los que todava se han de mejorar. En este punto, es importante analizar los
recursos que se han puesto en prctica durante el ensayo.
El uso de la retroalimentacin es fundamental no solo para perfilar y mejorar la
actuacin del sujeto, sino tambin para que este aprenda a evaluar su actuacin
independientemente del resultado que se obtenga. Este elemento es pues importante
para fomentar la autorregulacin es decir el empleo de criterios propios de
actuacin, disminuyendo as la vulnerabilidad o excesiva dependencia de los dems.
En definitiva, la retroalimentacin sirve de gua al sujeto para aprender a valorar su
propia conducta (autor reforzarse) independientemente de los criterios externos y
por tanto para incrementar su independencia y auto aceptacin.
Los pasos 6 y 7 se repiten las veces que sean necesarias hasta que el sujeto realice la
conducta nueva de forma adecuada.
Planificacin de las actuaciones fuera del contexto de la terapia. Mediante las tareas
para la casa, los clientes practican el ambiente natural las conductas aprendidas en el
contexto teraputico. Se incluye tambin la representacin mental de la conducta a
realizar (sobre todo para las respuestas asertivas).
Tanto las instrucciones como la retroalimentacin y las tareas deben ser claras,
repetidas pocas o siempre que sea posible darse por escrito. Por otra parte al ir
avanzando en los pasos de la jerarqua es importante no plantear objetivos muy
elevados para maximizar la posibilidad de alcanzarlos.

Posibles problemas en la aplicacin de los pasos:


1. El cliente no se encuentra motivado hacia el entrenamiento que va a tener lugar.
2. El cliente confunde la respuesta asertiva con la agresiva a pesar de
proporcionarle informacin sobre ello.
3. No querer representar un papel de una situacin propia.
4. No querer intervenir en los ensayos.
5. No ponerse en situacin (yo dira que)
6. Rerse cuando representa.
7. No intervenir en los comentarios sobre una representacin
8. Penalizar
9. Gesticular negativamente
10. Decir o hacer algo que supone una actuacin inadecuada en la situacin de
interaccin social que se est ensayando por ejemplo: no comportarse de un
modo asertivo, mostrando una actitud negativa hacia las pautas propuestas en
consulta.
11. En la generalizacin de las conductas aprendidas al ambiente natural, el sujeto
no identifica las situaciones en que se debe ponerlas en prctica.
Estrategias de solucin para los problemas anteriores
1. Se revisan las consecuencias de la situacin que mantiene el sujeto y las de tener
una conducta socialmente ms competente.
2. Se realizaron representaciones mediante juego de roles de una y otra opcin
enfatizando las diferencias tanto en las caractersticas de la conducta como en
sus consecuencias.
3. Una vez explicado y ejemplificado el tratamiento, se puede establecer un
contrato en el que se especifica el compromiso de intervenir activamente en los
ensayos. No obstante, se puede facilitar la tarea mediante las siguientes
estrategias:
Empezar con situaciones estndar, no problemticas en los sujetos.
Si se hace en grupo:
Empezar con otros clientes, sin su intervencin
Introducirlo posteriormente, representando personajes de
situaciones planteadas por otros miembros del grupo.
4. Si se hace en grupo: ensayar individualmente con el cliente antes del tratamiento
en grupo.
5. No reforzarlo (sea el terapeuta o el grupo). Reforzar cualquier conducta
alternativa.
6. Preguntarle directamente y reforzarle tras su intervencin. Darle instrucciones
por escrito de las variables a observar.

7. Solicitarle expresamente informacin sobre los aspectos realizados


adecuadamente y sobre aquellos que se han de mejorar. Se debe reforzar
cualquier intervencin positiva.
8. Se introducen comentarios generales sobre gestos incontrolados en la vida
diaria. Cuando esto ocurre en grupo:
Se piden ejemplos al grupo de situaciones dentro de las sesiones en las
que se da esta conducta.
Se aplica el modelado
Se le facilita la retroalimentacin
9. El terapeuta en lugar de entrar en una discusin sobre si la actuacin del cliente
est bien o mal, o dar directrices sobre cmo ha de comportarse.
Mostrar al sujeto las consecuencias de esa actuacin (como te vas a
sentir si lo haces as? Que va a ocurrir?)
10. Mediante el uso de autor registros, se entrena al sujeto en la discriminacin de
las situaciones en que debe aplicar las estrategias aprendidas.
Caractersticas del terapeuta:

Debe mantener un lenguaje claro y adaptado al sujeto.


Debe poner ejemplos correspondientes a la vida del cliente
Debe poder representar personajes diferentes
Debe ser capaz de observar adecuadamente y de dominar las variables
comportamentales relevantes para la habilidad social (tono, gestos, etc.)
Debe tener capacidad para crear alternativas, particularmente ante las demandas
inesperadas.
Debe ser directivo, principalmente para ir definiendo constantemente los objetivos
del sujeto o del grupo.
Cuando se realiza el EHS en terapia de grupo debe tener habilidad para:
Pasar desapercibido en el tiempo que no se interviene
Escoger un modelo adecuado lo ms semejante posible a las
caractersticas del sujeto.
Seleccionar las personas que den retroalimentacin adecuada sobre algn
aspecto concreto.
Caractersticas del cliente:
Tener ocasiones de prctica de las conductas aprendidas en el ambiente natural.
mbitos de aplicacin:
En sujetos con deficiencia en la oposicin y aceptacin asertiva, es decir en saber
negarse a la perdida de reforzadores o en aceptar cumplidos, halagos y frases
positivas respectivamente.

En sujetos con deficiencia en otras habilidades especficas: conversacionales, de


concertacin de citas, para mantener relaciones heterosociales, para entrevistas de
trabajo etc.
Se emplea frecuentemente en el tratamiento de la depresin unipolar no psictica y
en los problemas de autoestima (fundamentalmente el entrenamiento en asertividad
para disminuir la inhibicin social).
Se ha utilizado con pacientes psiquitricos.
En la integracin a la comunidad de paciente mentales crnicos.
En nios con retraso en el desarrollo y aprendizaje
En grupos de jvenes encarcelados
En clientes fsicamente discapacitados
Se utiliza en situaciones de abuso de alcohol y drogas principalmente con
adolescentes
En sujetos con fobia social cuando las deficiencias en la habilidad social se
constituyen en un factor e licitador de la ansiedad.
Bajo la misma condicin, se ha aplicado tambin en sujetos con problemas sexuales.
Caso ilustrativo:
Se trata de una mujer de 22 aos que vive con sus padres y una hermana. Estudia idiomas
y trabaja como administrativa en una empresa. Se queja de tener problemas con la familia
y de sentirse mal por ello. Tambin manifiesta tener onicofagia (morderse las uas). Este
segundo aspecto fue tratado en una intervencin independiente dirigida a aumentar el
autocontrol del cliente en estas situaciones.
Respecto al problema de interaccin social, la evaluacin realizada muestra que:

A nivel motor, su conducta social se caracteriza por la presencia frecuente de


crticas hacia otras personas llegando en ocasiones a respuesta agresivas amenazas
gritos insultos y su reaccin a la defensiva con frecuencia presenta comentarios
irnicos hacia el interlocutor.
A nivel cognitivo, muestra frecuentemente:
Ideas de culpabilidad tras las situaciones en las que se emite una conducta agresiva.
Interpretaciones de cualquier crtica como un intento de control por parte de los
dems.
Exigencias irracionales hacia los dems lo que le hace sentirse defraudada con
frecuencia.
A nivel fisiolgico, presenta alteracin emocional ante las crticas y en general
grandes cambios en el estado de nimo.

Aplicacin de la tcnica:
Primer paso: Produccin del cambio de actitud favorable hacia la conducta asertiva
frente a la pasiva o agresiva:
En primer lugar con objeto de facilitar un cambio de actitud se le explico al cliente la
naturaleza de sus reacciones agresivas, poniendo un nfasis especial en el aprendizaje
vicario al partir del cual reproduca las reacciones defensivas que sola tener su madre. Se le
explico tambin como influa en su conducta la interpretacin que haca de sus crticas de
los dems como un intento de control hacia ella. Se ense al cliente mediante biblioterapia
a disminuir el comportamiento asertivo del agresivo o pasivo. En concreto se le pidi que
leyera y realizara por escrito una serie de ejercicios de asertividad que se haban revisado
previamente en el contexto teraputico.
Segundo paso: Elaboracin de una jerarqua de las situaciones objetivo de la
intervencin:
Las situaciones que formaban la jerarqua eran las siguientes:

Cuando le hacen una crtica generalizada en el ambiente familiar (por ejemplo eres
tonta)
Cuando le hacen una crtica concreta en el ambiente familiar (por ejemplo ayer te
pusiste mi jersey sin pedirme permiso)
Cuando algn compaero de trabajo o amigo le hace una crtica justificada o
injustificada.
Cuando la madre no le compra algo que ella esperaba.
Cuando se dirige a un amigo y le saluda
Cuando la madre le hace una pregunta personal etc.

Tercer paso: representacin de cada una de las situaciones problemticas de


interaccin social (con la ayuda de coterapeutas o si es en grupo de otros miembros)
En la sesin de grupo se representa una escena en la que se hace una crtica generalizada en
el ambiente familiar por ejemplo: eres tonta. En primer lugar la cliente describe muy bien lo
que ocurre en la situacin.
(Se escenifica la situacin problemtica)
Cuarto paso: El terapeuta proporciona una retroalimentacin o pide al grupo
estableciendo lo que sera una respuesta apropiada para la situacin problemtica que
se ha representado.
Tras la representacin de diversos ejemplos extrados de los autos registros en torno a cada
una de las situaciones anteriores, se proporcionaba retroalimentacin al cliente. Esta serva

para establecer los objetivos de cambio, y dotarle de las estrategias necesarias para llevarlos
a cabo en cada una de esas situaciones.

Cuando le hacen una crtica generalizada pedirle al interlocutor que concrete lo que
le ha molestado de ella o negar la crtica pero sin responder con otra.
Cuando le hacen una crtica concreta en el ambiente familiar por ejemplo, ayer te
pusiste mi jersey sin pedir permiso pensar en ello de la forma ms objetiva posible,
sin interpretarlo como un ataque:
Si est de acuerdo con la crtica, pedir disculpas;
Si la crtica es injustificada rebatirla con tranquilidad en lugar de responder
con una amenaza.
Cuando se dirige a un amigo, el objetivo es saludarle sin hacer ningn comentario
irnico.
Cuando la madre le hace una pregunta personal, el objetivo es contestarle sin
enfado.
Cuando algn chico se dirige hacia ella en una situacin de flirteo, el objetivo es
identificar estas situaciones mediante el uso del autor registro para no llevarlos a
cabo.
No se aplica el quinto paso utilizacin del modelado debido a que son suficientes los pasos
anteriores para obtener un rendimiento adecuado en el ensayo de conducta. Adems al
tratarse este caso en el contexto de la terapia de grupo, el modelado de la conducta asertiva
frente a la agresiva ya se vena produciendo para la intervencin sobre las situaciones
problemtica de otros miembros del grupo.
Sexto paso: ensayo de conducta
Cuando era necesario los ensayos se dividan en dos partes:
Primero se descomponan en sus elementos bsicos

Pedir disculpas
Responder a las crticas de forma tranquila y asertiva, sin sarcasmo y sin
expresar irritacin.

Segundo una vez entrenado este tipo de elementos se representaban en el marco de las
situaciones antes descritas.se formulaban varios ejemplos sobre los que se llevan a cabo los
ensayos:

Alguien llama al cliente y la madre le recrimina creyendo que ha sido ella quien
ha llamado.
El cliente llama por telfono y la madre le critica por usarlo durante mucho
tiempo.

Previo a la representacin de estas situaciones se daban instrucciones al cliente para que


focalizara su atencin en los elementos moleculares de la conducta por ejemplo: recuerda
las cosas que acabamos de decir que debes mejorar: el tono de tu voz debes mirar a tu
madre y demostrarle seguridad.
Sptimo paso: el terapeuta o los restantes miembros del grupo proporciona
retroalimentacin (feedback)
En particular se proporcionaba retroalimentacin tras los ensayos en torno a los siguientes
elementos no verbales:

Contacto visual
Afecto
Volumen de voz
Gestos

A nivel verbal se le proporciona feedback por ejemplo en torno a la forma de responder a


las crticas justificadas o injustificadas fijndose en:

La no inclusin de las respuesta agresiva


La no inclusin de respuesta irnicas
La inclusin de comentarios positivos en funcin del tipo de situacin.

El feedback se enfocaba de forma que la cliente aprendiera a identificar las claves generales
de un tipo de respuesta por ejemplo: comentarios irnicos o respuestas agresivas.
Octavo paso: Planificacin de las actuaciones fuera del contexto de la terapia
Las tareas para casa consistan en poner en prctica las conductas aprendidas cuando se
producan las situaciones problemticas. Se sigui adems un autor registro teraputico con
objeto de que la cliente identificara cuando criticaba o actuaba de un modo que pudiera
molestar a otras personas. A continuacin se presenta un ejemplo
Da y Hora

Situacin
Que hacen o dicen
Que hago o digo
Lugar
Compaa
Jueves 30 de En casa. Yo 1. Mi madre: pues 2. Yo:
pues
abril
acababa
de
busca
tus
toma, y te
20 horas
levantarme
sabanas porque
vas a la
Estaba
yo necesito esas,
mierda con
haciendo mi
ni pienses que te
ellas
cama
las vas a quedar.
Ya me la estas
devolviendo

Como me gustara
haber reaccionado
Habrselas pedido
pero
con
tranquilidad.
Dicindole
por
ejemplo: que por
favor me las deje
hoy que las mas
estan sucias tal como
ocurra en realidad.

3. Mi madre: eres
una grosera. Eso no
lo esperaba de ti.
Problemas surgidos en la aplicacin:
En primer lugar se encontr la dificultad de que la cliente confunda muy frecuentemente la
irona con la conducta asertiva a pesar de haber sido trabajada esta diferenciacin con el
uso de biblioterapia tal como se indic anteriormente. Para ello se llev a cabo la estrategia
planteada en el punto 2 de estrategias de solucin a los problemas anteriores. En concreto
se llevaron a cabo representaciones dirigidas especficamente a mostrar estas diferencias.
Para finalizar, sealar que una vez que la terapia fue avanzando y la cliente controlaba sus
reacciones agresivas se analizaron las consecuencias de su cambio de conducta en la
percepcin que mantena de s misma, habiendo evolucionado hacia una mayor seguridad.
ENTRENAMIENTO EN INOCULACIN AL ESTRS.
Definicin: El entrenamiento en inoculacin al estrs (EIE) es, ms que una tcnica una
forma de actuar (Meichenbaum, 1987) o un procedimiento teraputico de gran versatilidad,
en el que tienen cabida diversas tcnicas psicolgicas, dirigido a dotar al sujeto de
estrategias de afrontamiento al estrs.
Se entendera que un individuo est en una situacin de estrs cuando debe hacer frente a
situaciones que implican demandas conductuales que son difciles de realizar o satisfacer.
Esta dificultad para responder variara en funcin de las discrepancias entre las demandas
del medio, tanto interno (creencias del propio sujeto) como externo (ajeno al individuo), y

La manera en que percibe que puede dar respuesta a estas demandas.


Las habilidades instrumentales que posee para dar respuestas a dichas demandas,
consiguientemente, mediante el EIE se pretende ensear al sujeto diversas
habilidades y estrategias (cognitivas, emocionales y conductuales) que le permitan
afrontar las situaciones que le resultan conflictivas (amenazantes, dolorosas o
aversivas) de una forma ms adaptativa, en el intento de reducir algn modo las
cualidades aversivas de la situacin, as la clave en EIE radica, en primer lugar, en
determinar si el individuo afronta o no la situacin y en segundo lugar, si dicho
afrontamiento es o no exitoso.

Es un paquete teraputico que por su afrontamiento es particularmente til para la


aplicacin en grupos.
Pasos para su aplicacin.
El EIE incluye tres fases en su aplicacin bien diferenciadas:

1. Fase educativa o de conceptualizacin: El objetivo de la misma es proporcionar al


cliente un marco conceptual que le permita conocer como le est afectando el estrs
y como puede hacerle frente utilizando una serie de estrategias comportamentales y
cognitivas. Esto implica a su vez el establecimiento de una serie de pasos, que hacen
referencia a la recogida e integracin de datos y al entrenamiento en habilidades de
evaluacin. A saber:

Identificar los determinantes del problema y ayudar al sujeto a identificarlos,


mediante el entrenamiento de habilidades de autoobservacion, distinguiendo
entre si el problema redica en la percepcin e interpretacin que tiene el
sujeto respecto a las demandas del medio o en la forma de dar una respuesta
al problema. Si se tratra de un fallo en el rendimiento (tiene la habilidad pero
no la ejecuta correctamente) o de una deficiencia de habilidad (no posee los
recursos necesarios).
Proporcionar al sujeto una explicacin terica acerca del origen y
mantenimiento de las conductas problemticas que presenta.
Ensear al sujeto a conceptualizar el problema como una secuencia de
etapas diferenciadas y manejables: antes de que tengan lugar, cuando
comienza, cuando tienen lugar los momentos crticos y cuando ha finalizado.
Ensear al sujeto a evaluar las estrategias de afrontamiento que utiliza (si
son correctas y tiles, son incorrectas, o si son correctas pero no le son de
utilidad) y seleccionar aquellas en las que presenta deficiencias.
Explicar al sujeto sobre qu aspectos incidir el tratamiento y en qu
consistir.
2. Fase de adquisicin y prctica de habilidades.
En esta fase se pretende entrenar al sujeto en la utilizacin de estrategias para afrontar
todas aquellas situaciones que, durante la fase anterior, se consideraron como
problemticas. Dependiendo de cuales les sean los aspectos en los que el sujeto presenta
deficiencias, se llevara a cabo un entrenamiento de las habilidades correspondientes:

Problemas en la percepcin e interpretacin de las demandas del medio o de la


capacidad propia para dar respuesta a las mismas: se entrenara al sujeto en la
adquisicin y puesta en prctica de habilidades y estrategias cognitivas. Para
ello, y dependiendo de la naturaleza del caso, podr entrenrsele en el uso de la
detencin del pensamiento, de las autoinstrucciones o del autor refuerzo.
Asimismo, podr utilizarse la tcnica de solucin de problemas o se proceder a
realizar una reestructuracin cognitiva.
Problemas debidos a un fallo en el rendimiento. Si se deben a la interferencia de
respuestas emocionales como ansiedad o malestar, pueden utilizarse tcnicas
para el control de la activacin emocional, como la relajacin, asimismo, son

tiles las estrategias para lograr un afrontamiento paliativo cuando el malestar


este producido por una situacin aversiva o amenazante que no puede ser
alterada.
Problemas debidos a una deficiencia en la habilidad, de ser este el problema
habr que dotar al sujeto de aquellas conductas instrumentales necesarias para
hacer frente al problema, para lo que podrn utilizarse tcnicas para el
entrenamiento en habilidades sociales o algunas tcnicas dirigidas al aumento de
conductas como el moldeamiento, el encadenamiento o el control estimular.

El sujeto ensayara en consulta, con ayuda del terapeuta, las nuevas habilidades y
estrategias, para lo cual puede utilizarse el modelado, el ensayo imaginado o el juego de
roles.
3. Fase de aplicacin consolidacin y seguimiento: en esta fase debe permitir al cliente
formular planes de actuacin en base a las tcnicas adquieras en la fase anterior para
ello el sujeto ha de exponerse a las situaciones problemticas de forma paulatina
(mediante aproximaciones sucesivas a la misma, ensayo en la imaginacin o juego
de roles) y aplicar a ellas las habilidades entrenadas comentando en las sesiones
teraputicas los problemas surgidos.
El esquema a seguir en esta tercera fase seria:

Preparacin para afrontar una situacin estresante: el cliente debe identificar la


misma, realizar un anlisis de las diversas posibilidades de actuacin y preparar un
plan de afrontamiento, para lo que puede resultar de gran utilidad seguir en modelo
de solucin de problemas.
Afrontamiento y reconocimiento del xito: es decir, la puesta en marcha, ya en la
situacin, de las posibilidades adquiridas en la fase anterior.
Prevencin de crisis durante el afrontamiento: debe prepararse al sujeto ante la
previsin de posibles fracasos para que ponga en marcha recursos que le permitan
controlar al mximo la situacin y sus propias respuestas. Parar ello podemos
servirnos de diversas trmicas y programas como la solucin de problemas, el
autocontrol o la relajacin.

Generalmente, las fases 2 y 3 se dan juntas ya que a medida que el sujeto va adquiriendo las
distintas habilidades, tambin las va poniendo en prctica en la vida real, lo que, de otro
lado asegura un afrontamiento paulatino.
Posibles problemas en la aplicacin de los pasos.
1. El cliente discute la explicacin terica que aporta el terapeuta acerca del origen
y mantenimiento de las conductas problemticas que presenta.

2. El cliente no realiza las tareas encaminadas a desarrollar estrategias de auto


observacin, bien por falta de autocontrol, bien porque indica que no es capaz
de darse cuenta de que siente, piensa o hace.
3. El cliente no sigue la instruccin teraputicas prescritas para afrontar en vivo la
situacin estresante: no se enfrenta a la misma, no reconoce su xito o no es
capaz de controlar sus propias respuestas ante situaciones de fracaso.
Estrategias de solucin a los problemas anteriores.
1. En estos casos no debe discutirse con el cliente. Se organiza un plan de puesta a
prueba de hiptesis donde el sujeto compruebe por si mismo que planteamiento del
problema resulta ms plausible.
2. Insistir en la importancia y utilidad de las mismas, si se trata de un problema de
autocontrol, pueden aplicarse estrategias encaminadas a aumentar el mismo y
entrenar es consulta como realizar la tarea, siguiendo un formato de
autoinstrucciones.
Si el problema radica en que el cliente dice no ser capaz de identificar lo que ocurre,
puede utilizarse una secuencia ocurrida con anterioridad y dividirla en los diferentes
aspectos implicados: desde lo ms evidente y ajenos a respuestas intrapsquico hasta
los relacionados ms directamente con respuestas individuales. Esto puede
realizarse con varias situaciones por las que el sujeto ya haya pasado.
3. En caso de que no se enfrente a la situacin, evaluar si es un problema de ansiedad
elevado que provoca una percepcin de incontrolabilidad. En este caso, puede
realizarse un afrontamiento mediante aproximaciones sucesivas. Si lo que ocurre es
que no reconoce sus propios xitos, lo que dificulta el mantenimiento de las
conductas apropiadas, entrenarle en la aplicacin del autor refuerzo y hacerle ver, al
mismo tiempo que hubiese ocurrido de no haber actuado as, en caso de que no
controle sus propias respuestas ante situaciones de fracaso habr que entrenarle en
estrategias de autocontrol.
Caractersticas del terapeuta.
Es importante que el lenguaje que utilice se ajuste al nivel de comprensin del
cliente.
Debe poseer habilidades para distinguir claramente las variables implicadas en los
factores interactuantes en el estrs. (Las propias del sujeto y las propias de la
situacin demandante).
Debe ser sensible a las diferencias individuales, culturales y de situacin, evitando
un adiestramiento que viole las normas del tiempo.

El terapeuta debe ser directivo, pero a un mismo tiempo debe potenciar y promover
la competencia individual.
Debe saber seleccionar tareas de adiestramiento que sean similares al criterio.
El terapeuta ha de tener capacidad para elaborar diversas estrategias de intervencin
en funcin del problema de que se trate.
En tanto que se trata de un paquete teraputico especialmente indicado para las
intervenciones grupales en sujetos con problemas similares, es fundamental que en
estos casos el terapeuta posea habilidades en el manejo de grupos teraputicos.
Caractersticas del cliente.
Puesto que se pretende promover la competencia individual del cliente, sera
deseable que este tuviese cierto grado de autocontrol.
Presentar un nivel elevado de ansiedad fisiolgica incondicionada.
En el caso de clientes con un trastorno por estrs postraumtico, el acontecimiento
traumtico no debiera ser reciente para evitar un mayor nivel de ansiedad en la fase
de conceptualizacin del problema.
Cuando se realiza su aplicacin en grupo, es conveniente que los sujetos que
componen el mismo presenten una problemtica suficientemente homognea.
mbito de aplicacin.
Se ha aplicado frecuentemente en el mbito de la psicologa de las organizaciones
para la intervencin en determinadas poblaciones que se ven sometidas
frecuentemente a situaciones estresantes.
En el tratamiento de los trastornos por estrs postraumtico.
Para el tratamiento de diversos problemas clnicos como los ataques de pnico, la
ansiedad social, fobias diversas y manejo de respuesta de clera y agresividad
fundamentalmente.
Para el afrontamiento de situaciones cotidianas que no pueden evitarse pero que
provocan un alto nivel de malestar en los sujetos.
Con pacientes que sufren problemas de salud. (Manejo del dolor en estados pre o
postoperatorios y en pacientes sometidos a tratamientos mdicos de larga duracin).
Caso ilustrativo.
Se trata de un joven de 22 aos, estudiante universitario convive solamente con su madre
de 55 aos, puesto que los padres se separaron hace 10. Aunque tiene un hermano de 29
aos, este reside fuera del domicilio familiar. La madre padece una enfermedad sea que
le impide realizar gran parte de las actividades domsticas, por lo que es el cliente quien
las lleva a cabo. Adems, dedica algunas horas semanales a realizar fotografas en
celebraciones, guarderas, colegios, etc., para incrementar los ingresos familiares.

Solicita asistencia psicolgica porque dice encontrarse muy nervioso e irritable. En los
ltimos 3 meses ha perdido 5 kilos de peso y tiene dificultades para quedarse dormido por
las noches.
Los datos de la evaluacin mediante entrevista indican que:
Frecuentemente y en diversas situaciones a lo largo de la semana, presenta intensas
manifestaciones fisiolgicas de ansiedad: palpitaciones, sudor frio, nudo en el estmago
y tensin muscular fundamentalmente.
Adems, durante las mismas, aparecen continuos pensamientos acerca de los negativo y
desagradable de la situacin que est viviendo.
Con frecuencia ocurre que abandona la situacin (por ejemplo, deja de esperar a que le
atiendan en un banco), muy enfadado y deja de hacer tareas que est realizando en ese
momento (por ejemplo, la compra). Despus de abandonar la situacin o actividad en
cuestin se siente muy irritado y permanece el resto del da pensando en lo mal que le
sale todo.
El problema se ha agudizado en las ltimas semanas que ha dejado de hacer varias
actividades de relevancia (asistir algunos das a clases, ir a cobrar los trabajos o hacer las
tareas de cas) ante la anticipacin de posibles problemas que puedan surgirles durante la
realizacin de las mismas.
Puesto que no pueden identificarse situaciones especficas que provoquen una ansiedad
condicionada, las situaciones ante las que se ve sometido son inalterables y forman parte de
su transcurrir cotidiano y ante la percepcin de malestar generalizado y de sobrecarga
que dice tener, se opta por aplicar un EIE. As, el objetivo de la intervencin que se plantea
es dotar al cliente de habilidades para afrontar dichas situaciones de una forma ms
adaptativa.
Aplicacin de la Tcnica.
Primer paso: fase educativa o de conceptualizacin.
Identificar los determinantes del problema y entrenar al sujeto en auto observacin.
Al objeto de lograr ambos objetivos, se dise una hoja de registro con el fin de
operativizar y analizar las diversas variable implicada en el problema, se pidi al cliente
que registra durante una semana todo aquellas situaciones en las que apareciera el problema
(en que se notase muy nervioso o irritable).
Se le explico con varios ejemplos los distintos componentes en lo que puede dividirse una
respuesta (conductual, cognitivo y fisiolgico).

Una vez trascurrido el periodo de autoservicio establecido se coment en consulta los datos
que el cliente haba registrado, as como las dificultades que haba encontrado en la
realizacin de la tarea.
Ejemplo
Modelo de auto registro y ejemplo de una de las situaciones problemticas registradas por
el sujeto.
Situacin

Pensamiento
Respuesta
durante
la fisiolgica
situacin.
intensidad

Estoy en el
bando, hay un
montn
de
personas
delante de m y
ya llevo 15
esperando

Esto no puede Sudor


ser, no puede Taquicardia
ser, que mala (3)
organizacin,
quince minutos
esperando y lo
que queda

Qu hago?
e

Espero
mi
turno mientras
me
muevo,
miro al cajero y
soplo
continuamente.

Qu
pienso
despus
y
como
me
siento?
Ya he perdido
media maana,
siempre pasa
igual, esto es
una mierda, me
siento
muy
enfadado.

En las siguientes sesiones y con ayuda de auto registros se le enseo a diferenciar los
distintos componentes implicados en sus conductas ante las diversas situaciones registras:
Componentes fisiolgico: palpitaciones, sudor, frio, nudo en el estmago y tensin
muscular.
Componente cognitivo: pensamiento constantes en torno a la consideracin de la situacin
que trascurre como algo negativo y desagradable, ya que estamos otra vez con lo mismo,
esto es insoportable, vaya mierda de vida, no puedo estar tranquilo, son s cmo acabara
esto.
Componentes conductuales: con frecuencia ocurre que acaba abandonando la situacin,
bastante irritado, y deja de hacer la tarea que est realizando en ese momento.
Con ayudad de los registros pidiendo al sujeto que recordara otras situaciones en las que
tambin sola ocurrir lo mismo, se le enseo a identificar las situaciones ante las cuales les
tenan lugar las conductas reseadas.
Ejemplos de la Jerarqua elaborada.
Rango
1
2
3

tem
Algn profesor no aparece o llega tarde
Alguna fotografa ha resultado defectuosa
En la tienda o supermercado no encuentro el producto que buscaba

usas
5
10
15

4
5
6
7
8
9
10

Presentarme a un examen
Espero en una cola
Mi madre sufre una recada leve
Llego a casa y tengo que hacer alguna tarea domestica
El autobs va repleto de gente
Me retrasan el pago de las fotografas e el ingreso mensual.
El autobs que va a la facultad se retrasa o no se detiene en la parada 50
porque va lleno.

20
25
30
35
40
45

Proporcionar al sujeto una explicacin terica acerca del origen y mantenimiento de las
conductas problemticas.
Ensear al sujeto a conceptualizar el problema como una secuencia de etapas diferenciadas
y manejables.
Registros del pensamiento antes, durante y despus de la situacin problemtica.
Antes
Pensamientos:
Llegare tarde como
no pare el bus
tendr que tirarme
el
descanso
copiando
los
apuntes no me
enterare de la clase.
Ansiedad (0-10):7
Conducta: me dirijo
hacia la parada del
autobs a la misma
hora de siempre.

Situacin
Esperando
autobs
en
parada

durante
el Pensamientos:
la Como
siempre!
Esto es insoportable
y nadie protesta.
Ansiedad: 9
Conducta:
me
muevo
continuamente
resoplo,
doy
patadas en el suelo.

despus
Pensamientos:
Todos los das me
tiene que pasar
algo, estoy harto ya
no
me
puedo
concentrar en la
clase.
Ansiedad: 5
Conducta:
Estoy
sentado
en
mi
banca mirando al
profesor
sin
atender.

Ensear al sujeto a evaluar las estrategias de afrontamiento que utiliza.


Este ejercicio se hizo de forma estructurada, siguiendo el modelo que se presenta:
Correcta
til
E. conducta antes: llegar a la parada del
autobs a la misma hora de siempre siendo
previsible que se retrase.
E. cognitiva Antes: Llegare tarde como no
pare el bus tendr que tirarme el descanso
copiando los apuntes no me enterare de la

y Correcta
Incorrecta
pero
no
til
X
X

clase.(centrarme en las consecuencias


negativas que tendr un suceso que ya no
`puede ser modificado)
E.
cognitiva
durante:
me
muevo
continuamente, resoplo, doy patadas en el
suelo.
E. cognitiva Durante: como siempre, se
retrasa (pensar en situaciones negativas
pasadas) esto es insoportable (centrarme en
lo desagradable de la situacin)
e. cognitiva Despus: Todos los das me
tiene que pasar algo, estoy harto ya no me
puedo concentrar en la clase (centrarme en
lo desagradable de al situacin)
E. cognitiva despus: estoy sentado en mi
banca mirando al profesor sin atender

As pudo mostrrsele como:


-Las estrategias conductuales que utilizaba antes del comienzo de algunas situaciones no
eran la ms adecuada. Modificando algunas de ellas podra controlar la situacin.
-generalmente las estrategias cognitivas antes, durante y despus de las situaciones
problemticas tendan a aumentar la actividad emocional (debido a la anticipacin de
consecuencias negativas que sola realizar y a su concentracin en lo desagradable de la
situacin sin apercibirse de otros aspectos)
Explicar al sujeto sobre qu aspectos incidir el tratamiento y en qu consistir.
Se le explico al cliente que la intervencin consistira en ensearle a manejar una serie d
estrategias, nuevas y diferentes a las que l vena utilizando para afrontar de manera ms
positiva las distintas situaciones problemticas.
Concretamente el objetivo:
-Para manejar el pensamiento que tienen a intensificar las respuestas emocionales:
entrenamiento en habilidad cognitivas de solucin de problemas, detencin del
pensamiento y auto instrucciones.
-para controlar la actividad fisiolgica: relajacin.
.para la minimizacin del malestar provocando por situaciones no controlables,
entrenamiento en habilidades de afrontamiento paliativo a travs de instrucciones
especficas dirigidas a la desviacin de la atencin.

Segundo paso: fase de adquisicin y prctica de habilidades.


En esta fase el objetivo era ensear al cliente las diversas habilidades que se han enumerado
anteriormente, as como potenciar su respuesta en prctica en consulta, mediante ensayos
de conducta para permitir un control de su ejecucin por parte del terapeuta.
Se comenz la intervencin enseando al sujeto la tcnica de solucin de problemas y
realizando un entrenamiento autoinstrucciones para el manejo de los pensamientos que
intensifican las respuestas emocionales. Para este ltimo objetivo se elabor, conjuntamente
con el cliente, una lista de pensamiento positivo incompatible con los anteriores para cada
una de las fases de la situacin problemticas. Algunos ejemplos de los pensamientos
propuestos por el sujeto fueron los siguientes:
-antes de la situacin (si era previsible) es posible que haya cola y tenga que esperar pero
de todas formas he de hacerlo algn da
-durante la situacin: solo ser un rato y todo habr pasado no pasa nada, si me pongo
nervioso puede relajarme lo estoy haciendo bien
-Haciendo frente a situaciones crticas: ahora me relajo respiro profundamente.
-Despus de la situacin crtica lo he conseguido, puedo reducir la ansiedad, puedo
afrontar, ms relajado los problemas cuando ms lo practique, mejor lo hare.
As mismo se dedica parte de la sesin al entrenamiento en relajacin.
Tercer paso: fase de aplicacin, consolidacin y seguimiento.
A medida que el cliente demostraba en consulta que dominaba la utilizacin de las
estrategias, se fueron programadas las tareas para casa. As se le mostro como formular
planes de actuacin utilizando las estrategias adquiridas para afrontar las situaciones
problemticas, de modo que fuese l quien ejerciese el control sobre los acontecimientos.
Estos planes de actuacin consistan, fundamentalmente, en la puesta en prctica de las
habilidades aprendidas en todas aquellas situaciones estresantes que sugieran durante la
semana. As en consulta se preparaba al cliente para que:
a) Identificara aquellas que prevea le podran surgir.
b) Realizara un plan de afrontamiento ante las mismas (utilizando la tcnica de
solucin de problemas), por tanto se le preparaba ante las que, si surga una
situacin previsible como el autobs lleno, pensara que iba a hacer para que eso no
le provocase malestar. A dems se le peda que, en caso de que realmente se
produjese esta situacin y la afrontara con xito, se autor reforzara por ello,
reconociendo su xito.

Finalmente, y ante la previsin de posibles fracasos durante el afrontamiento se le preparo


para que pusiese en marcha aquellos recurso que le permitan controlar al mximo la
situacin o sus propias respuestas, si Por ejemplo, iba a cobrar un trabajo y se encontraba
con que no le pagaban deba manejar sus respuestas de ansiedad y mostrarse asertivo con su
interlocutor, pidindole explicaciones al respecto. Si el problema radicaba en que el no
hubiese sabido afrontar adecuadamente la situacin (no aplicado estrategias distractoras
ante una situacin aversiva como el autobs va lleno) deba controlar sus auto
verbalizaciones inmediatas no decirse frases como nunca voy a ser capaz de controlarme
y sustituirlas por otras ms adaptativas como bueno esta vez no he podido controlarme,
pero tampoco es horrible intentare analizar qu ha fallado en esta ocasin y as estar
preparado para la prxima.