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y
Hospital

de

 
  Servicio de Ciruga General
Digestiva.

Segovia

Gonzlez Fernndez, A.: HEMOSTASIA QUIRURGICA. Seclaendosurgery.com (en lnea) 2009, n 26.
Disponible
en
Internet.
http://www.seclaendosurgery.com/seclan26/articulos/art01.htm
ISSN: 1698-4412

 
La autora hace una excelente y pormenorizada revisin de los procedimientos de hemostasia que se utilizan
en la prctica quirrgica, sea cual sea el abordaje empleado. Se trata de una puesta al da imprescindible para
todos los profesionales quirrgicos.

  
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La hemostasia quirrgica agrupa todos los procedimientos tcnicos que el cirujano emplea para controlar la
hemorragia que se produce en el acto operatorio. Los procedimientos quirrgicos al seccionar tejidos,
producen inevitablemente soluciones de continuidad en el sistema vascular, unas veces a nivel de la
macrocirculacin y siempre en la microcirculacin. La consecuencia es la hemorragia operatoria, sea arterial o
venosa, y los fenmenos generales consiguientes, hipovolemia e hipoperfusin tisular, cuando el sangrado
sobrepasa cierto lmite, llegando incluso al shock hipovolmico.
Generalmente, el cirujano es capaz de resolver la hemorragia operatoria empleando una adecuada tcnica
hemosttica. Sin embargo, la hemorragia difusa coaguloptica oculta los vasos sangrantes y dificulta la
hemostasia siendo, con frecuencia, mucho ms difcil de detener y, a veces, imposible de controlar. Es el
caso de los pacientes con traumatismo grave que sufren coagulopata multifactorial cuya severidad est
directamente relacionada con la intensidad de la lesin traumtica. La activacin sistmica de la coagulacin y
la fibrinolisis contribuyen a esta coagulopata que recuerda una CID y es el resultado de la sinergia de
diversos factores: coagulopata de consumo, fibrinolisis excesiva, hipotermia, sndrome multitransfusional y
alteracin del equilibrio cidobase1
Las hemorragias quirrgicas anormales y preocupantes para el cirujano se pueden producir durante el acto
quirrgico o inmediatamente despus. La cuanta del sangrado peri y postoperatorio puede variar
ampliamente entre los diferentes procedimientos, y se relaciona tanto con factores quirrgicos como no
quirrgicos. Entre los factores no quirrgicos cabe citar la hipotermia, acidosis, coagulopata de consumo y
dilucional, frmacos que interfieren con la coagulacin, dficit previo de factores de la coagulacin y
trombopatas. Pero la hemorragia quirrgica no depende exclusivamente del sistema de la coagulacin, ya
que hay otros factores que son decisivos en la aparicin de sangrado peri y postoperatorio como el tipo y
duracin de la intervencin, si se trata de ciruga urgente o programada, la habilidad del cirujano, los cuidados
anestsicos peri y postoperatorios y las caractersticas individuales de los pacientes. As, en el contexto del
trauma y la ciruga de urgencia, la exanguinacin es la causa del fallecimiento en el 39% de los casos, y este
porcentaje es an mayor si las complicaciones tardas (transfusin masiva y fallo multiorgnico) se atribuyen
tambin a la hemorragia masiva2
En ocasiones, el paciente presenta una hemorragia quirrgica inexplicable. Cuando aparece terminada la
intervencin y cerrada la cavidad, la causa hay que buscarla en primer lugar en un error tcnico como el fallo
de una ligadura o sutura o el desprendimiento de una escara de electrocauterio demasiado extensa y
profunda, o en una hemorragia en sbana, inicialmente asumible, que ha aumentado al recuperar el paciente
la tensin arterial en el postoperatorio inmediato.

El riesgo de hemorragia incontrolable durante los procedimientos quirrgicos se puede reducir optimizando la
valoracin preoperatoria del paciente, interrumpiendo en el plazo de tiempo adecuado la administracin de
frmacos que interfieren con la funcin plaquetaria o la coagulacin, manteniendo la normotermia durante la
intervencin y asociando tcnicas propiamente quirrgicas.
La utilizacin de agentes farmacolgicos prohemostticos puede proporcionar un beneficio adicional en
pacientes con hemorragia difusa en los que la hemostasia quirrgica es difcil de conseguir o en aquellos
casos en los que existe un defecto hemosttico especfico subyacente.
       
La hemostasia local es el factor ms importante en el control de la hemorragia. La hemorragia a partir de una
estructura vascular se puede controlar inicialmente con presin digital o instrumental, lo que proporciona
tiempo suficiente para identificar y disecar el vaso especfico que sangra y proceder a su ligadura. La ligadura
puede efectuarse con suturas absorbibles o no absorbibles o con clips metlicos. Esta tcnica es preferible al
clampaje y sutura a ciegas que conlleva el riesgo de lesionar estructuras vecinas1
En las ltimas dcadas se han desarrollado aparatos electromecnicos que ofrecen al cirujano una
inestimable ayuda para disminuir la prdida de sangre perioperatoria, con la consiguiente reduccin de las
necesidades transfusionales y de la morbilidad y mortalidad quirrgicas.
En determinados procedimientos quirrgicos (ciruga rectal, prosttica, ginecolgica, traumatismo heptico),
se puede producir una hemorragia venosa que no se consigue controlar con medidas convencionales. En
estos casos debemos considerar el empacamiento, un procedimiento que ha recuperado recientemente su
vigencia como parte de la llamada ciruga del control de daos, que sacrifica la totalidad de la reparacin
inmediata en el paciente politraumatizado para tratar adecuadamente el impacto fisiolgico combinado del
traumatismo y la ciruga3-8. El dao fisiolgico que presentan los pacientes politraumatizados graves se
manifiesta con la triada de coagulopata, hipotermia9 y acidosis metablica. Estos no son una causa inicial de
la catstrofe, sino una manifestacin relativamente tarda de un trastorno del equilibrio molecular, celular y
hemodinmico, que se caracteriza por hemorragias difusas, arritmias cardacas, y rganos edematosos. El
concepto de control de daos fue descrito inicialmente por Rotondo y Schwab, quienes en 1993 disearon
un abordaje quirrgico en tres tiempos que aplicaron a una serie de pacientes con trauma abdominal grave y
que consiste bsicamente en cohibir hemorragias, solucionar fugas de contenido gastrointestinal y de vas
urinarias hacia la cavidad peritoneal y dejar las reconstrucciones y reparaciones extensas para una posterior
intervencin quirrgica, luego de la estabilizacin fisiolgica en la unidad de cuidados intensivos10. Johnson,
en 2001, agreg una cuarta fase llamada ground zero. Esta etapa enfatiza el reconocimiento prehospitalario
de la potencial necesidad de requerir ciruga de control de daos. Los principios de esta fase incluyen el
transporte rpido al hospital, control efectivo de la hemorragia en el rea de reanimacin, prevencin de la
hipotermia y utilizacin de protocolos de transfusin masiva11. El beneficio del empacamiento debe ser
valorado prudentemente frente a los efectos deletreos provocados por el aumento de la presin
intraabdominal que ocasiona el sndrome compartimental abdominal con sus consecuencias: alteracin de la
ventilacin, hipoperfusin renal, disminucin de la circulacin mesentrica y de la presin intracraneal con
cada del gasto cardaco, hipoxia y oligoanuria12.
Por otra parte, adems de realizar una cuidadosa tcnica quirrgica y disponer de los modernos dispositivos
electromecnicos, el cirujano cuenta con diversos agentes tpicos que pueden servir como una base sobre la
cual un cogulo puede formarse con mayor facilidad ayudando a controlar la hemorragia operatoria13.
Exponemos a continuacin los hemostticos tpicos ms utilizados en las distintas disciplinas quirrgicas, as
como los distintos aparatos electromecnicos que, no solo acortan el tiempo quirrgico sino que permiten
realizar complejas intervenciones con mnima prdida de sangre.
       
3.1. COLAS QUIRRGICAS
3.1.1. BIOGLUE (CryoLife)

Es un adhesivo quirrgico compuesto de albmina srica bovina y glutaraldehido. Su accin se basa en la


reaccin de las aminas con los aldehidos. As, las molculas de glutaraldehido se unen de forma covalente a
las molculas de albmina y, tras su aplicacin, a las molculas del tejido a reparar. El producto se administra
con una pistola aplicadora y solidifica en 2-3 minutos, creando una zona de sellado mecnico, independiente
del mecanismo de coagulacin del paciente. El sellado es cuatro veces ms fuerte que el conseguido con los
productos derivados de la fibrina, lo que permite una hemostasia casi inmediata en las anastomosis
vasculares, cierre de fstulas broncopleurales, y sangrado neuroquirrgico. Como potenciales complicaciones
se han descrito la estenosis vascular en el sitio de aplicacin y la embolizacin del producto14
3.1.2. GLUBRAN 2R (Cardiolink)
Es una cola sinttica con una base cianoacrlica modificada que le confiere propiedades hemostticas y
adhesivas. En ambiente hmedo polimeriza en 90 segundos creando una pelcula elstica con gran
resistencia a la tensin, que se adapta a los tejidos y no se altera por contacto con los lquidos orgnicos. Se
elimina por hidrlisis15.
3.2. SELLANTES DE FIBRINA
Son hemostticos tpicos derivados de la sangre (fibringeno + trombina) que empezaron a fabricarse en
1920. Desde entonces, se han introducido modificaciones principalmente en lo relativo a la fuente y
concentracin de fibringeno, que es el componente ms importante. As, en EEUU se utiliza crioprecipitado,
a pesar de su bajo y variable contenido en fibringeno, a ser posible autlogo, para eliminar el riesgo de
infecciones. Por otra parte, la exposicin a trombina bovina puede producir complicaciones inmunolgicas,
incluyendo la formacin de anticuerpos frente al factor V, que pueden llevar a una ditesis hemorrgica fatal.
Por ello, es preferible utilizar cola de fibrina hecha con crioprecipitado mezclado con trombina humana y no
bovina. La fuente de trombina humana puede ser plasma alognico, o preferiblemente autlogo16.
Casi todas las disciplinas quirrgicas han encontrado aplicacin para la cola de fibrina bien por sus
propiedades adhesivas o hemostticas. Como agente hemosttico, es eficaz en el control de pequeos focos
hemorrgicos y rezumamiento difuso en ciruga de rganos parenquimatosos. Su aplicacin para disminuir las
fstulas pancreticas no ha dado resultados satisfactorios ni tampoco es eficaz para facilitar la adherencia del
colgajo cutneo en ciruga mamaria.
3.2.1. TISSUCOL (Baxter)
Es un sistema de dos componentes en el que una solucin de fibringeno concentrado y factor XIII se
combinan con una solucin de trombina y calcio con objeto de formar un cogulo, simulando el estadio final de
la cascada de la coagulacin. Una vez que la trombina/calcio se combinan con el fibringeno/factor XIII se
forma un cogulo de fibrina en segundos, incluso menos si se emplea una forma ms diluida de trombina. En
algunas preparaciones y en indicaciones seleccionadas, se asocia un agente antifibrinoltico como la
aprotinina para prevenir la lisis del cogulo. Se puede administrar mediante jeringa o en spray pero es
necesario descongelarlo y mezclar los componentes antes de su aplicacin.
Como efectos secundarios derivados de su administracin se han descrito: ditesis hemorrgica, hipotensin
que responde a la epinefrina y puede evitarse disminuyendo la dosis de trombina bovina, anafilaxia,
transmisin de enfermedades e interferencia con la reparacin tisular.15-16
3.2.2. VIVOSTAT (Bioser)
Es un nuevo sellante de fibrina desarrollado recientemente que utiliza fibrina derivada del propio paciente.
Procede de una nica extraccin de 120 ml de sangre del paciente que se realiza en el momento de la ciruga
o hasta 24 h antes y, a la que se aade citrato. Su principal ventaja respecto a otros sellantes es que se evita
el riesgo de transmisin de infecciones y que no requiere la coaplicacin de trombina exgena17.
3.3. HEMOSTTICOS BASADOS EN COLGENO
3.3.1. POLVO DE COLGENO MICROCRISTALINO (AVITENE, Bioser)

Su desarrollo represent un avance significativo en la obtencin de materiales hemostticos para uso


operatorio. Los inconvenientes que presentaba eran su fcil adherencia a los guantes e instrumental
quirrgico, la escasa efectividad en superficies activamente sangrantes y una marcada reactividad tisular18
3.3.2. HEMOSTTICOS DE COLGENO ABSORBIBLE (INSTAT, Johnson and Johnson)
Es un material estril, apirgeno y absorbible fabricado con colgeno obtenido de piel bovina, purificado y
liofilizado, y convertido en una lmina flexible y manejable, manteniendo la estructura helicoidal del colgeno
nativo que es la responsable de su actividad hemosttica. Acta proporcionando una matriz para la
adherencia plaquetaria y formacin del cogulo. Al ser una lmina flexible se puede cortar en el tamao
deseado y aplicar directamente sobre la superficie sangrante con presin. Puede emplearse seco o mojado
con suero salino estril manteniendo su integridad. El tiempo medio de hemostasia es de 3 minutos en caso
de hemorragia media a moderada. Una vez conseguida la hemostasia, puede retirarse con facilidad ya que
no se adhiere a los guantes ni al instrumental o dejarse in situ si es necesario. Est especialmente indicado en
el control de la hemorragia capilar, venosa y arteriolar cuando la ligadura u otros mtodos tradicionales de
hemostasia sean impracticables o ineficaces, como es el caso de rezumamiento en amplias reas
superficiales19,20.
3.3.3. COLGENO MODIFICADO MICROCRISTALINO (SUPERSTAT, DPO Medical)
Se presenta como una esponja hemosttica autodisolverte fabricada a base de colgeno modificado, cargado
ultrapositivamente, que contiene cloruro clcico. Acta como un colector de electrones interaccionando con la
sangre para convertir rpidamente el fibringeno en fibrina. Produce una rpida hemostasia, a los 2-3 minutos
de su aplicacin, disolvindose mientras realiza su accin. Esto parece deberse en parte a interacciones entre
las cadenas laterales de aminocidos helicoidales alfa del colgeno y el fibringeno. Es apirgeno, no txico,
no tiene efectos sistmicos ni sobre la cicatrizacin y no produce reaccin de cuerpo extrao al autodisolverse
Se utiliza principalmente en hemorragia de anastomosis arteriales y venosas, laceraciones de rganos
parenquimatosos y hemorragia superficial en sbana21.
3.3.4. COLGENO CON FIBRINGENO Y TROMBINA (TACHOSIL, Nycomed)
Es una esponja formada por un soporte de colgeno sobre cuya superficie se encuentran dos factores de
coagulacin procedentes de plasma humano: fibringeno y trombina. La zona activa est marcada en color
amarillo e indica la parte que debe aplicarse sobre la superficie a tratar. Se almacena a temperatura ambiente
y no requiere preparacin previa.
Reproduce la ltima fase del proceso fisiolgico de coagulacin. Se activa en contacto con la sangre u otros
fluidos corporales dando lugar al cogulo de fibrina que mantiene la esponja sujeta contra la superficie a
tratar. Adems, por su estructura en panel de abeja crea un sellado hermtico a fluidos y aire, por lo que es
muy til en ciruga pulmonar reduciendo la intensidad de la fuga area postoperatoria, adaptndose al
movimiento del parnquima pulmonar sin desprenderse. En ciruga heptica se ha mostrado superior al
coagulador de argn consiguiendo la hemostasia en 3,9 minutos frente los 6,3 minutos del argn manteniendo
su fuerza adhesiva en contacto con bilis, secrecin pancretica o linfa. Se puede cortar al tamao deseado
para ajustarlo a la superficie a tratar. Previene la formacin de adherencias. Se degrada a travs de procesos
de fagocitosis y fibrinolisis en 12 semanas, siendo reemplazado por tejido de granulacin endgeno. La
absorcin de los productos de degradacin se produce probablemente en el hgado.
No debe utilizarse para el sellado de tejidos y no hay experiencia en neurociruga y ciruga vascular. Al igual
que otros productos protenicos puede producir reacciones de hipersensibilidad de tipo alrgico22.
3.4. CELULOSA REGENERADA OXIDADA (SURGICEL y SURGICEL UN-KNIT, Ethicon)
Se prepara a partir de un tipo especial de celulosa oxidada y regenerada, derivada de celulosa alfa en forma
de fibras de algodn. Es un hemosttico inherente que no precisa del mecanismo fisiolgico de la
coagulacin, ni se ve reforzado por la accin de trombina ya que su actividad es destruida por el bajo pH del
producto. Su accin depende en gran parte de su afinidad por la hemoglobina de forma que, en contacto con
la sangre, se convierte en una masa gelatinosa que acta como un cogulo producido artificialmente en los

vasos sangrantes y en el rea que los rodea. Se presenta en dos formas: tejido de malla y formato de alta
densidad. Debe aplicarse seco, logrndose la hemostasia en 2-8 minutos con el tejido de malla y en 1-5
minutos con el formato de alta densidad. Ambos se reabsorben entre 7-14 das, dependiendo de la cantidad
utilizada, del grado de saturacin con la sangre y del lecho tisular tratado. Adems, tiene accin
bacteriosttica, ofreciendo proteccin postoperatoria contra el crecimiento de patgenos gram + y gram - .
Se utiliza prcticamente en todas las disciplinas: ciruga general, urologa, ginecologa, ciruga vascular,
plstica, neurociruga, ORL. No se recomienda su implantacin en defectos seos ya que puede interferir con
la formacin del callo.17
3.5. TROMBINA BOVINA
3.5.1. FASTACT (Wortham)
Innovador hemosttico tpico de fabricacin americana que ofrece ventajas sobre los otros agentes
hemostticos. Funciona en presencia de anticoagulantes y deficiencia de factores activando y promoviendo la
formacin del cogulo por medio del factor VII y IX, por lo que funciona en pacientes tratados con
anticoagulantes. Es un componente listo para su uso, por lo que no precisa mezclarse ni descongelar; no
precisa superficies secas. Accin rpida, deteniendo el sangrado arterial en 5 segundos y el venoso en 3
segundos.15
3.5.2. FLOSEAL (Baxter)
Es un innovador hemosttico integrado por dos componentes: una matriz de gelatina y trombina, ambos de
origen bovino. No necesita descongelacin. La matriz de gelatina se suministra seca en una jeringa de 5 ml y
se hidrata en el quirfano. Una vez mezclados los dos componentes, el producto se aplica sobre la superficie
sangrante y se cubre con una compresa hmeda sin necesidad de presionar, consiguiendo controlar la
hemorragia en 2 minutos. El excedente puede retirarse con irrigacin suave. Su principal ventaja frente a otros
hemostticos tpicos es su efectividad (97%) sobre superficies activamente sangrantes incluso en casos de
sangrado arterial profuso. El colgeno, la celulosa o la gelatina tienen limitado su efecto hemosttico en
pacientes heparinizados o si las plaquetas estn inactivadas por drogas mientras que Floseal acta
directamente sobre el fibringeno formando el cogulo de fibrina con gran rapidez sin necesidad de otros
factores de la coagulacin. Se utiliza en todas las disciplinas quirrgicas y dispone de un aplicador adaptado a
la ciruga laparoscpica.
Como efectos secundarios, se ha descrito (0,001%) la formacin de anticuerpos contra el factor V humano
debido al origen bovino de la trombina.23.
3.6. POLMEROS DE POLIETILENGLICOL
Son agentes biodegradables que se emplean como barrera a los lquidos y como hemostticos por su rpida
accin. Los neurocirujanos lo utilizan para prevenir las filtraciones de la duramadre. Su problema es su
elevado
coste.
3.7. AGENTES ANTIFIBRINOLTICOS
3.7.1. APROTININA (Trasylol, Bayer)
Es un inhibidor de la proteasa eficaz como tratamiento adyuvante en el shock hemorrgico traumtico. La
hemorragia se reduce principalmente debido al efecto antifibrinoltico causado por la inhibicin de la plasmina.
Los efectos secundarios son raros e incluyen nauseas, vmitos, diarrea, dolor muscular e hipotensin. Puede
inducir la formacin de anticuerpos que producen reacciones agudas de hipersensibilidad ante la reexposicin
al agente24, 25.
3.7.2. ANLOGOS SINTTICOS DE LA LISINA: CIDO AMINOCAPROICO (Caprolisin, Malesci SpA) Y
CIDO TRANEXMICO (Cyclokapron, Pharmacia and Upjohn)

Inhiben de forma competitiva el anclaje de la plasmina a los residuos de lisina en la fibrina, inhibiendo la
actividad antifibrinoltica y antifibrinogenoltica de los activadores del plasmingeno. Como consecuencia
permiten reducir la prdida de sangre y las necesidades de transfusin en trasplante heptico, ciruga
cardiaca y algunos procedimientos quirrgicos ortopdicos, siendo su coste ms bajo que la aprotinina26.
3.8. FACTOR VII RECOMBINANTE ACTIVADO (rVIIa; Novoseven, Novo Nordisk)
El factor rVIIa es un prohemosttico desarrollado para el tratamiento de las hemorragias espontneas y
quirrgicas en pacientes con hemofilia congnita o adquirida que presentan anticuerpos inhibidores contra los
factores VIII o IX de la coagulacin. Posteriormente, se fue ampliando su uso a otras enfermedades
hemorrgicas y hoy da se plantea como una opcin terapetica en pacientes no hemoflicos, con hemorragias
con compromiso vital. Ayuda a controlar la hemorragia difusa en el trauma y otros procedimientos quirrgicos,
en el contexto de un paciente politransfundido que no responde a la reposicin tradicional con hemoderivados.
Se ha empleado en el control de la hemorragia secundaria a heridas por arma de fuego, trauma heptico y
renal, hepatectomas, hemorragia GI en cirrticos, hemorragia intraabdominal y en ciruga prosttica. La
dosificacin adecuada en este grupo de pacientes an no se ha establecido. La aparicin de efectos
secundarios es inferior al 1% e incluyen: infarto de miocardio, embolismo pulmonar, infarto cerebral y
trombosis venosa27.

          
4.1. ELECTROCIRUGIA/RADIOCIRUGIA
La corriente elctrica alterna de alta frecuencia ha sido, desde sus inicios la herramienta ms utilizada por el
cirujano para seccionar o coagular tejidos. Los principios fsicos en que se sustenta la electrociruga estn
ligados a las propiedades energticas de las partculas elementales. La corriente elctrica es un flujo de
electrones y las variaciones en la energa de los electrones son radiadas en forma de energa electromecnica
y viceversa (recepcin y emisin). Esto se debe a que el flujo de electrones tiene dificultad a su paso a causa
de la resistencia que ofrecen los tejidos (impedancia) y cede energa en forma de calor. Los electrones no son
absorbidos por el tejido pero su energa si lo es. Todos los electrones despus de hacer su trabajo retornan a
tierra buscando el camino de menor resistencia. Cuando el punto de contacto elctrico es muy restringido, se
concentrar mucha energa en l. Una densidad de energa superior al calor latente de vaporizacin har que
las
clulas
se
desintegren
en
esa
zona.
La corriente alterna presenta una onda de forma sinusoidal lo que refleja la polaridad alternante propia de esta
corriente. Esto ayuda a comprender que la corriente de radiofrecuencia no fluye en una sola direccin, sino
que se mueve rpidamente en dos direcciones a travs de los tejidos. Estos principios se aprovechan para
obtener las distintas funciones electroquirrgicas: electroseccin, pura o combinada, electrocoagulacin;
electrodesecacin por fulguracin, desecacin parcial destructiva por medio de arcos elctricos.
Las unidades electroquirrgicas utilizan una corriente alterna de frecuencia superior a 0,3 MHz con el fin de
evitar la sobreestimulacin nerviosa y la acumulacin de carga elctrica (efecto fardico) obteniendo slo
efecto trmico. En el mercado dirigido a la ciruga hay dos tipos de instrumentos que se diferencian por la
frecuencia portadora de su generador: electrobisturs y radiobisturs. Realizan funciones parecidas. Tan solo
un accesorio delata claramente el tipo de equipo: el electrodo neutro que en el caso del radiobistur se llama
antena y est forrada de un material aislante que impide la conduccin elctrica a travs de ella pero si
permite la recepcin y emisin electromagntica.
Es importante diferenciar la electrociruga de la radiociruga.
La radiociruga consiste en el paso de ondas de radio de alta frecuencia (RF) por encima de 3,5 MHz (3,8
MHz) puras y continuas a travs de un tejido. La RF es una oscilacin electromagntica y como tal provoca
agitacin molecular en tejidos que poseen gran cantidad de agua y sales, siendo capaces de conducir
corrientes elctricas. La resistencia del tejido a la corriente (entre 5000 y 10000 Ohmios) produce energa en
forma de calor. Dicho calor es producto de campos electromagnticos y no de chispas como con el
electrobistur convencional. El calor volatiliza el lquido intracelular, solamente en el punto de contacto del
electrodo que permanece fro, con la consiguiente vaporizacin del tejido, sin chispazos o quemaduras. Este
contacto se produce durante la coagulacin pero no en el corte. Durante el corte se genera un campo elctrico
intenso alrededor del electrodo encargado de transmitir energa. Al aumentar la temperatura, se vaporiza el
agua con sales y acta como vehculo o conductor elctrico. Se consigue mayor capacidad de control sobre el

sangrado con menos necrosis. Sentamos as un principio bsico en radiociruga: COAGULAR NO ES


NECROSAR.
Por el contrario, la electrociruga utiliza una frecuencia mucho ms baja, entre 0,3 MHz y 1,6 MHz. Debido a la
resistencia que se produce al paso de la corriente elctrica por el organismo, el electrodo se calienta, calor
que se transmite directamente por contacto al tejido produciendo cicatrizaciones irregulares. El calor es
producto de chispas que se producen por ionizacin de los gases o inflamacin de las sales existentes en los
tejidos que se volatilizan por exceso de tensin. Las chispas destruyen reas de tejido de forma incontrolada y
conllevan riesgo de edema, pequeas hemorragias internas producidas por el tapn necrtico expulsado
antes de producirse la cicatrizacin del vaso.
Ambos se diferencian de la electrocauterizacin que utiliza corriente directa para calentar un instrumento que,
a su vez, calienta el tejido y cauteriza los vasos. Por lo tanto, la corriente no ingresa en el cuerpo del
paciente; solamente la parte caliente del instrumento entra en contacto con el tejido.
4.1.1. UNIDADES ELECTROQUIRRGICAS
Una unidad electroquirrgica estndar consta de:

a
a
a
a

Generador de RF: de alta potencia y alta frecuencia. Convierte la corriente casera de 60 hertz en
corriente de AF utilizando circuitos de estado slido.
Electrodo activo manejado por el cirujano
Electrodo de retorno del paciente o de dispersin
Controles que determinan la potencia de salida de cada una de las ondas producidas. La mayora
tiene dos potencias de salida: la llamada corte que es una corriente no modulada por el aparato y la
llamada coagulacin que es corriente modulada. Adems hay una opcin que es utilizar corrientes
mixtas (blends) con voltajes picos de 2000- 5000 voltios.

Dependiendo de los tipos de electrodos utilizados, se trabaja con dos tcnicas: monopolar y bipolar.
Tcnica monopolar: Es la modalidad ms utilizada por su versatilidad y efectividad clnica sobre todo en
ciruga endoscpica, donde la hemostasia es ms difcil y compleja que en ciruga abierta.
El cirujano utiliza un electrodo monopolar activo desde el que fluye la corriente de alta frecuencia a travs del
tejido a seccionar o coagular hasta el electrodo neutro o placa de toma de tierra colocada en el paciente,
completando as el circuito. As, el efecto de corte o de coagulacin depende de la zona de contacto entre el
electrodo activo y el tejido. Cuando pasa la corriente sin amortiguar a travs del tejido, el electrodo activo
funciona como un bistur seco y las clulas de los bordes de la herida se desintegran, producindose una
lesin trmica leve por fuera del plano de corte. Si las oscilaciones se amortiguan, se produce hemostasia sin
corte ya que las clulas sufren deshidratacin rpida y los vasos de los tejidos se coagulan pudiendo
extenderse
el
dao
a
los
tejidos
adyacentes.
Es muy til para disminuir la prdida de sangre en ciruga extensa o cuando se levantan grandes colgajos de
piel o msculo. La placa conectada a tierra para dispersar la energa, debe fijarse bien en un punto debajo del
paciente y ser lo ms grande posible. Si se desprende la placa, la energa abandona al paciente a travs de
cualquier salida disponible como los cables del ECG, y se producen quemaduras en la piel.
En ciruga laparoscpica, se ha descrito adems de la quemadura de la piel, una mayor frecuencia de lesin
de rganos adyacentes, principalmente intestino, que no suelen reconocerse en el momento de producirse y
solo varios das despus aparecen los sntomas de perforacin28,29
Las causas de estas lesiones por quemadura durante la ciruga endoscpica con el uso del electrocauterio
monopolar son:
1.
2.
3.
4.

Lesin directa trmica por el extremo de un instrumento activado fuera del campo de visin del
cirujano.
Fallo del aislamiento del instrumento.
Contacto del electrodo activo con trcares, laparoscopio u otros instrumentos conductores
Acoplamiento o paso de corriente desde el electrodo a un conductor adyacente sin necesidad de
contacto.

Tcnica bipolar: Utiliza dos electrodos activos iguales. Los dispositivos ms utilizados son las pinzas de
coagulacin. La corriente circula por una de las hojas de las pinzas bipolares, atraviesa el tejido y se dirige a

la otra hoja de la pinza retornando de nuevo al generador para cerrar el circuito. No se necesita la dispersin
de la corriente por lo que no es necesario el electrodo de retorno. Es ms precisa que la tcnica monopolar ya
que limita el dao a los tejidos situados entre las puntas de la pinza y, adems, puede utilizarse en un
ambiente hmedo (ciruga urolgica, ginecolgica, ORL), pero tiene menor poder de hemostasia.
4.1.2. COMPLICACIONES DE LA ELECTROCIRUGA
1.

a
a
a

Lesiones trmicas accidentales

Lesin directa trmica por el extremo de un instrumento activado fuera del campo de visin del
cirujano.
Afectacin de estructuras vecinas por extensin de la zona de coagulacin o vaporizacin. En ciruga
laparoscpica, el uso de corriente bipolar minimiza, aunque no elimina, lesiones trmicas a tejidos
adyacentes.
Derivacin de corriente debido a que encuentra una salida directa del paciente a travs de tomas de
tierra distintas del electrodo de dispersin como cables del ECK o cuando el electrodo de dispersin
se separa, se incrementa la densidad de potencia y se produce una quemadura en el sitio
parcialmente separado.
2.

Acople directo

Contacto del electrodo con algn conductor como el tubo de laparoscopio o por rotura del material aislante
que rodea al electrodo electroquirrgico y se produce derivacin de la corriente al tejido adyacente. En los
procedimientos
laparoscpicos,
el
intestino
es
el
rgano
ms
lesionado.
3.
Acople
capacitivo
Cualquier electrodo unipolar laparoscpico activado que pase por una cnula metlica establece un campo
elctrico alrededor del instrumento. Este campo no es peligroso si el circuito se completa a travs de una va
de dispersin como es la pared abdominal. Si la cnula metlica est anclada a la pared abdominal mediante
un mango de plstico no conductor, la corriente no puede regresar a la pared abdominal y busca otra va. El
intestino es el conductor ms cercano. Este problema tambin se presenta cuando el laparoscopio se
introduce
a
travs
de
una
cnula
de
plstico.
La forma de evitarlo es usar sistemas de cnulas de material exclusivamente de plstico o de metal. En
general, salvo que no existe intencin de realizar procedimientos electroquirrgicos unipolares laparoscpicos,
las cnulas deben ser metlicas30,31.
4.1.3. MEDIDAS PARA EVITAR COMPLICACIONES

a
a
a
a

Colocar bien el electrodo de dispersin, a la menor distancia posible del campo quirrgico, sin mediar
tomas de tierra potenciales, como los cables del ECK.
El riesgo de acople capacitivo se minimiza si evitamos realizar electrocoagulacin unipolar a travs
del tubo de laparoscopia
Para evitar lesiones de estructuras intra y extraperitoneales por activacin accidental del electrodo
activo, el instrumental que no se utilice debe colocarse en receptculos de plstico o desconectarse
del generador electroquirrgico.
El uso de instrumentos electroquirrgicos en la cavidad peritoneal debe ser prudente. La zona de
lesin trmica significativa suele sobrepasar los lmites de la lesin visible. Esto debe tenerse en
cuenta al operar cerca de estructuras vitales. Adems es importante aplicar la mnima energa
necesaria para lograr nuestro objetivo.
El gel del electrodo neutro, que tiene sales adicionadas que garantizan su baja resistencia elctrica,
debe estar en perfectas condiciones.

4.2. RADIOFRECUENCIA (Cool-Tip, RITA)


Como hemos comentado, la corriente alterna a travs del tejido crea una friccin a nivel molecular. El
aumento de temperatura intracelular genera calor localizado intersticialmente. A temperaturas mayores de
60C, las protenas celulares se desnaturalizan y coagulan rpidamente. Aunque la corriente alterna de alta
frecuencia (radiofrecuencia) se haba empleado durante ms de 70 aos en los dispositivos de cauterizacin,
fue a principios de los 90 cuando comenz a utilizarse de forma experimental en el tratamiento de los tumores

hepticos primarios y metastticos. Produce desecacin coagulante de los mrgenes de reseccin que,
posteriormente, pueden seccionarse con un bistur fro. Inicialmente se emple para resecciones
segmentarias hepticas y posteriormente ha permitido realizar resecciones mayores con excelentes
resultados. Supuso un mtodo de reseccin libre de transfusin. Consigue un margen de reseccin por fuera
32,33
del
tumor
de
1
cm
y
deja
1
cm
extra
de
superficie
coagulada.
En el sistema de ablacin Cool-tip, el generador funciona a 480 KHz y dispone de un dispositivo que mide la
impedancia del tejido administrando automticamente la cantidad ptima de energa radiofrecuencia. Adems,
la circulacin interna de agua a baja temperatura enfra el tejido adyacente al electrodo expuesto manteniendo
una baja impedancia durante el ciclo de tratamiento. La baja impedancia permite una mxima liberacin de
energa para un mayor volumen de ablacin, eliminando la carbonizacin de tejido. Funciona con dos tipos de
electrodo: simple y en racimo para tratar zonas mayores de 3 cm de dimetro mximo.
Su principal aplicacin es el tratamiento de lesiones tumorales hepticas, primarias y metastsicas, y como
instrumento adyuvante en las resecciones hepticas cuando no es posible conseguir un margen peritumoral
de 1 cm. La proximidad a vasos de mediano-gran calibre limita su uso, al enfriar la sangre la punta del
instrumento
obteniendo
necrosis
tumorales
incompletas.
En la transeccin heptica Asistida por Radiofrecuencia se utiliza un electrodo Cool-tip que se insertado a lo
largo del plano de transeccin de manera seriada cada 1-2 cm, aplicando la energa durante 1 a 2 min, para
crear cilindros coagulados de tejido solapados, que pueden ser seccionados con bistur. La ventaja de esta
tcnica es su simplicidad comparada a las dems tcnicas (kellyclastia, digitoclastia). Una de las potenciales
desventajas es el sacrificio del parnquima heptico que es daado por coagulacin, al dejar hasta 1 cm de
tejido necrtico en el margen de seccin, que puede ser crtico en los pacientes cirrticos. Adems, hay que
tener en cuenta el dao trmico de las estructuras hiliares y las venas hepticas34,35.

4.3. COAGULADOR DE ARGN (ABC)


El coagulador de haz de argn supuso un importante avance en la tecnologa electroquirrgica. Mejora la
efectividad clnica enfocando la energa radiofrecuencia en un haz de argn direccional, sin contacto y a
temperatura
ambiente.
El gas argn es un gas inerte, no reactivo, ms pesado que el aire por lo que resulta fcil de ionizar. En la
electrociruga clsica, la chispa provocada por el generador ioniza el aire. En la coagulacin por argn, la
energa radiofrecuencia ioniza el gas argn permitiendo el flujo libre de electrones al tejido. En esencia, el gas
acta como un puente elctrico, creando un tnel de gas ionizado por donde se desplaza la corriente
radiofrecuencia entre el tejido y el electrodo. As, la energa radiofrecuencia forma tneles de arcos ms
pequeos, ms numerosos, ms uniformes en dimetro y profundidad, y distribuidos regularmente en el tejido.
Esto supone una hemostasia ms rpida, una escara ms homognea, menor dao tisular y una mejora en la
capacidad
de
cicatrizacin36
Adems, el flujo de gas argn tiene como misin limpiar el punto de actuacin de fluidos para permitir la
coagulacin directamente sobre el tejido, reduciendo la carbonizacin. Tambin desplaza el oxgeno y
nitrgeno del aire que, normalmente, ocuparan el espacio entre el electrodo y el tejido, lo que supone una
combustin
reducida
con
menor
produccin
de
humo
y
olor.
La profundidad de penetracin depende tanto de la potencia y duracin de la aplicacin como de las
caractersticas del tejido. En cualquier caso, la profundidad es menor (no ms de 2-3 mm) que con la RF slo,
lo que significa menos tejido necrtico, menor posibilidad de desprendimiento de la escara y de sangrado
postoperatorio, y mejor cicatrizacin. Adems, el modo activo del haz no se inicia hasta que el extremo se
encuentra a 1 cm del tejido. Esta longitud de haz limitada, combinada con la naturaleza direccional del haz,
optimiza
la
seguridad
del
uso
del
ABC.
Permite lograr la hemostasia en ciruga de rganos parenquimatosos empleando una coagulacin monopolar

con una tcnica sin tocar y con menor produccin de humo, lo que resulta muy til en laparoscopia. Tambin
puede emplearse para la diseccin en la proximidad del intestino, urter y vejiga.
Entre las complicaciones potenciales durante su empleo en laparoscopia se han descrito la produccin de
embolismos de argn cuando se usan flujos altos y la sobredistensin accidental del paciente si falla la
expulsin de gas.
4.4. LIGASURE /ATLAS (VALLEYLAB)
El generador bipolar Ligasure es un sistema exclusivo de sellado de vasos con salida de corriente de alta
frecuencia y bajo voltaje controlada por un microprocesador. Acta mediante una combinacin optimizada de
presin y energa de alta frecuencia sellando vasos de hasta 7 mm de dimetro.
A diferencia de los mtodos tradicionales de diatermia que actan produciendo deshidratacin tisular con
reduccin de la luz vascular y formacin de un trombo, Ligasure acta gracias a la desnaturalizacin del
colgeno y la elastina que forman las paredes de los vasos, con el consiguiente sellado por fusin de la ntima
bloqueando totalmente el flujo sanguneo sin formacin de cogulo intravascular. De esta forma, el rea
tratada alcanza una resistencia similar a la conseguida con una sutura o clip metlico, produciendo un sellado
que
soporta
hasta
el
triple
de
la
presin
sistlica.
La principal ventaja terica de Ligasure sera el control automtico de la energa liberada, la mnima lesin
trmica por fuera de las pinzas del dispositivo (0,5-2mm) y la ausencia de necrosis tisular. El sistema de
control dispone de un circuito que mide la impedancia tisular entre las mandbulas de las pinzas y administra
automticamente la energa adecuada, de forma que el efecto tisular es independiente del tipo o de la
cantidad de tejido, parando de forma automtica una vez realizado el sellado tisular. Puede utilizarse tanto en
ciruga abierta como laparoscpica37,38

4.5. LSER QUIRRGICOS


Son instrumentos multifuncin que pueden cortar, coagular, vaporizar tejido, soldar y destruir selectivamente
tejidos patolgicamente pigmentados. Su uso ha permitido el desarrollo de modalidades terapeticas que de
otra manera no hubieran sido posibles. En su poca inicial, los cirujanos norteamericanos hacan especial
nfasis en la utilizacin de la energa lser en la ciruga laparoscpica. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos
de carcter comercial y, aunque la tecnologa lser es un mtodo seguro de corte y coagulacin, no evita las
posibles complicaciones del electrocauterio y es mucho ms caro que la energa elctrica39,40
Existen numerosos tipos de lser, pero los ms utilizados son los de neodimio YAG, el de argn y el de CO2.
4.5.1 LSER DE ARGN
Obtiene su energa de la rotacin y vibracin de electrones de argn que, en ese momento, emiten un rayo
monocromtico de luz azul verdosa que puede enfocarse con gran precisin. La hemoglobina de los
eritrocitos absorbe esa energa que se transforma en calor produciendo una lesin trmica superficial. Las
ventajas incluyen: rapidez, mejor cicatrizacin y ausencia de la reaccin de cuerpo extrao que acompaa a
las suturas.
4.5.2 LSER DE CO2

Sus efectos se deben al calentamiento instantneo del agua intracelular hasta el punto de ebullicin con
explosin celular. Adicionalmente, el calentamiento genera vapor y carboniza los tejidos. Produce una regin
de necrosis tisular de 0,1 mm de dimetro, equivalente a la producida por el bistur fro, con excelente efecto
hemosttico por lo es especialmente adecuado para la excisin quirrgica de amplias superficies. No tiene
ventajas sobre el BE en la formacin de adherencias postoperatorias y tiene un efecto potenciador de la
infeccin de las heridas, lo que desaconseja su empleo en incisiones quirrgicas.
4.5.3 LASER NEODIMIO YAG
La penetracin del rayo lser es baja con el argn, intermedia con el CO2 y ms profunda con el Nd-YAG.
Produce coagulacin destructiva de los tejidos. La ventaja es que se puede dirigir la energa luminosa a travs
de una fibra de cuarzo flexible permitiendo su empleo en endoscopia de fibra ptica en el interior de senos
paranasales y rbol bronquial41
4.6. DISECCIN ULTRASNICA
El debate sobre las ventajas-inconvenientes del empleo de la energa elctrica en ciruga permanece abierto y
se siguen buscando alternativas, especialmente tratando de desarrollar mtodos ms seguros e igualmente
eficaces para realizar las tcnicas endoscpicas. Uno de estos avances es la utilizacin de energa
ultrasnica, que depende de la propagacin de ondas ultrasnicas con frecuencias superiores a 20.000
ciclos/seg
(mayores
que
los
sonidos
audibles).
Los aparatos de diseccin ultrasnica funcionan como un vibrador acstico. Las ondas ultrasnicas se
producen aplicando la energa elctrica a un transductor que convierte esta energa elctrica en mecnica,
vibrando el extremo del instrumento en sentido vertical en contacto con los tejidos42
Se
han
desarrollado
dos
formas
diferentes
de
tecnologa:
4.6.1. BISTUR CAVITRON CUSA (COMPACT ULTRASONIC SURGICAL ASPIRATION)
Es un disector ultrasnico que opera en el rango de 23 kHz. El terminal vibra en direccin axial a una
frecuencia 23.000 ciclos/seg., con un desplazamiento vertical de 200-300 micrmetros. Actuando sobre los
tejidos produce cambios en la presin tisular fragmentando clulas. Este fenmeno se llama cavitacin. Se
combina esta accin con una poderosa aspiracin simultnea que permite la aspiracin de los restos
celulares.
El CUSA fragmenta de modo selectivo los tejidos con alto contenido en agua y poco colgeno como es el
caso de los tumores. En cambio, los tejidos ricos en colgeno, vasos y nervios, son preservados y pueden
identificarse. Estas caractersticas han hecho que desde la dcada de los 80 haya sido utilizado ampliamente
en la ciruga abierta, especialmente heptica. Posteriormente se han adaptado terminales para la ciruga
endoscpica.

Las ventajas para reducir la prdida de sangre, disminuir la lesin tisular y mejorar la visibilidad se han
demostrado en resecciones hepticas, esplnicas, pancreticas, renales, prostticas, peritonectoma y
citorreduccin en cncer de ovario, reseccin de tumores de mdula espinal y cerebro. Tambin es til en la
proctectoma
mucosa
en
casos
difciles43-45
Sin embargo, hay limitaciones para esta tecnologa en ciruga endoscpica que han impedido que se haya

extendido su uso, especialmente porque el CUSA carece de efecto hemosttico y tiene escasa posibilidad de
cortar tejido conectivo; esto hace necesario combinar su uso con el bistur elctrico, lo que complica, en lugar
de facilitar, la tcnica.
4.6.2. BISTURI ULTRASNICO. ULTRASONIC SHEARS (AUTOSONIX, ULTRACISION)
Es un instrumento ultrasnico con el mismo fundamento que el CUSA, es decir, la energa elctrica se
transforma en energa mecnica y sta en trmica a travs de un transductor que hace vibrar la punta del
instrumento en sentido axial, a una frecuencia constante de 55,5 kH2 (55.500 ciclos/seg.), con un
desplazamiento
vertical
de
50-100
micrmetros.
De esta manera se consiguen los efectos de coagulacin y corte mediante transferencia de la energa
mecnica a los tejidos, en el punto preciso de impacto. No existe pues paso de corriente elctrica a travs del
paciente. Los efectos del BU se alcanzan a una temperatura relativamente baja de 80, por lo que las lesiones
en los tejidos adyacentes son menores en profundidad (< 1 mm), que las que producen el bistur elctrico y el
lser. stos, al trabajar con temperaturas mas elevadas producen lesiones trmicas laterales de varios
milmetros en profundidad. Por eso, el BU permite actuar cerca de estructuras vasculares y rganos de
paredes finas como la va biliar, pared intestinal etc., sin temor a lesiones trmicas consiguiendo un corte
uniforme y una perfecta coagulacin. Puede ocluir con seguridad vasos de hasta 4 mm, as como conductos
biliares. Para estructuras de mayor dimetro deben emplearse clips o suturas. El BU acta preferentemente
sobre clulas con gran contenido en agua como el tejido graso. Se muestra especialmente til en aquellos
tejidos donde existen numerosos vasos, especialmente cuando estn rodeados de tejido graso (epiplon,
mesos)46,47
No produce humo lo que hace que sea muy til en ciruga laparoscpica evitando, adems, los riesgos
potenciales del paso de la corriente a travs del paciente y los instrumentos que utilizamos en la diseccin sin
ningn
riesgo
de
lesin
de
rganos
situados
fuera
de
la
visin
del
cirujano48
En la prctica clnica existen algunas exigencias que es preciso tener en cuenta para la utilizacin del BU:
1.
2.
3.

Necesita de un mayor tiempo de aplicacin que el electrocauterio, lo que exige una adaptacin de la
tcnica laparoscpica habitual para obtener el efecto hemosttico en el corte y conseguir las ventajas
de su uso49,50
Son posibles al principio fallos derivados de la aplicacin demasiado corta del instrumento. Esta falta
de paciencia produce una reaccin instintiva de traccin antes de que se hayan producido los efectos
hemostticos.
Al principio es preciso ajustar la porcin de tejido a seccionar y la presin de la tijera, as como el
tamao de los vasos que pretendemos coagular.

4.7. TISSUELINK FLOATING BALL


Es un instrumento que permite precoagular y disecar y puede usarse con la mayora de los generadores
estndar. Sella el tejido al encoger el colgeno y msculo liso tisular produciendo un efecto permanente,
rpido y limpio. No perfora lo vasos ni el tejido y permite un control exacto de la energa impartida al tejido
prximo
a
tejidos
vitales.
Utiliza un lquido conductivo (suero salino 0,9%) conectado al instrumento, ajustando el nmero de gotas de
suero que caen a la potencia utilizada, de forma que el lquido infundido en la punta contacta con el tejido y se
une a la energa RF para sellarlo. La energa hmeda enfra el tejido y mantiene la temperatura a 100C

evitando su quemadura, escara, adherencia a los tejidos y formacin de humo mejorando la visibilidad51,52
Se utiliza en ciruga heptica en combinacin con el CUSA ya que precoagula el tejido heptico sin quemarlo
antes de ser resecado con lo que previene la prdida de sangre, sin dejar cuerpos extraos como grapas,
suturas o pegamentos. El resultado es una ciruga rpida, precisa y sin transfusin, acortando el tiempo y el
esfuerzo quirrgicos.

4.8. MICROTAZE (COAGULADOR TISULAR MICROONDAS)


Dispositivo de coagulacin tisular de fabricacin japonesa que consigue el denominado efecto bistur haciendo
que los tejidos absorban las microondas generadas por una antena monopolar. Se comporta como un bistur
romo que coagula y fija los tejidos, sin una funcin de corte, controlando la cantidad de energa liberada
dentro del tejido. Su principal inconveniente es el riesgo de infeccin debido a la necrosis que produce y
consecuente desprendimiento del margen de seccin.53
  
1.
2.
3.
4.
5.
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