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CAT DEVANT UN ICTER

INTRODUCTION

Lictre est dfini par une coloration jaune de la peau et des conjonctives,
conscutive a une accumulation dans le sang dun pigment physiologique qui
est la bilirubine (Bilirubine totale > 25umol/l)
2 types dictres : bilirubine conjugue, bilirubine non conjugue
Dmarche diagnostique : dpend du type de lictre
La fivre (Temp > 37,5 le matin / 38 le soir) = signe dalarme quelque soit le
type dictre

DIAGNOSTIC POSITIF
A. CLINIQUE ++
Coloration jaune des tguments : son intensit est variable
Lgre / Subictre
Ictre franc
Coloration des urines : lexamen des urines a une valeur dorientation :
Les urines sont claires dans les ictres BNC, sauf en cas
dhmolyse intravasculaire (hmoglobinurie)
Les urines sont trs fonces dans les ictres BC
Coloration des selles :
Trs fonces dans les ictres a BNC
Blanches mastic dans les ictres a BC
Syndrome de cholestase :
Prurit : accompagne parfois de lsions cutanes de grattage
Statorrhe accompagne damaigrissement (malabsorption des
graisses)
Troubles en rapport avec la malabsorption des vitamines
liposolubles : A,D,E,K
Xanthome sous cutans : hypercholestrolmie
B. BIOLOGIQUE
Les donnes biologiques confirment le diagnostic de lictre :
Augmentation du taux de la bilirubine totale > 50 umol/l
Cette augmentation peut porter sur la BNC, la BC, ou les deux
25 umol/l < Bilirubine < 50 umol/l : subictre
En cas dictre cholestatique (BC) :
o Augmentation du taux des phosphatases alcalines, de la 5
nucleotidase et de la gamma glutamyl transfrase
o Augmentation du cholestrol total
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Hypothyrodie : aspect jaune cireux


Mlanodermie
Prise de carotne : coloration orange

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Si bilirubine non conjugue : bilirubine libre 70% de la bilirubine totale


HEMOLYSE ou dfaut constitutionnel de conjugaison de la bilirubine
(Syndrome de GILBERT)
Si bilirubine conjugue : Bilirubine conjugue 70% de la bilirubine totale
Ictre CHOLESTATIQUE
1. Ictre a BNC : Bilirubine libre 70% de la bilirubine totale
Ictres hmolytiques : hyper production de bilirubine libre par
hmolyse (les capacits de captation et dexcrtion hepatocytaire sont
alors dpasses)
Ictres non hmolytique : dficit de la glycuroconjugaison : la
production de bilirubine libre est alors normale :
o Maladie de GILBERT : Frquente, souvent latente caractrise par un
dficit partiel de la glucuronyl transfrase
o Maladie de CRIGGLER-NAJJAR : trs rare, caractrise par un dficit
total de la glucuronyl transfrase
2. Ictre a bilirubine conjugue : bilirubine conjugue 70% de la bilirubine
totale
Ictres par cholestase extra hpatique
o Ils sont lies a lobstruction de la voie biliaire.
Les techniques dimagerie (chographie ++) retrouvent une
dilatation des voies biliaires intra/extra-hpatiques, et prcisent le
sige de lobstacle
o Principales causes :
Pathologie lithiasique : Calcul de VBP, Sd de MIRIZZI
Pathologie tumorale maligne : cancer du pancras, de la VBP
et de lampoule de Vater
Pathologie bnignes des voies biliaires : stnose
postopratoire, CSP
Complication de la pancratite chronique
o Caractristiques cliniques en fonction de ltiologie :
Lithiase de la voie biliaire principale : tableau dictre
douloureux et fbrile (triade de Willard) dintensit variable,
fluctuant
Cancer de la tte du pancras : survient dans un contexte
daltration de ltat gnral, lictre est progressif, souvent
associe a un pruritm lexamen clinique peut montrer une
grosse vsicule
Ampullome vaterien : il ralise une cholestase fluctuante,
parfois associe a une angiocholite et a des mlnas
Autres : pancratites chroniques, compression extrinsque,
complications de la chirurgie biliaire
Ictres par cholestase intra hpatique
o Diminution de la scrtion biliaire :
Causes acquises :
Hpatite virale aigue A, B, C, B-D, E

Hpatite bactrienne : leptospirose


Hpatite mdicamenteuse
Hpatite alcoolique aigue
Hpatite chronique active et cirrhose
Causes gntiques :
Maladie de Dubin-Johnson
Syndrome de Rotor : Troubles de lexcrtion biliaire
o Obstruction des voies biliaires intra-hpatiques :
Cancer primitif ou secondaire du foie
Cirrhose biliaire primitive
o Cholangite sclrosante
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

Premire Etape : Les ictres fbriles (Eliminer une urgence virale)


o Urgence Vitale ++
o Origine infectieuse +++
Bactrienne :
Angiocholite
Leptospirose (Fivre ictero-hemorragique)
Sepsis
Virale :
Hpatites virales (herptique)
Fivre jaune : contexte particulier
Parasitaire :
Paludisme a plasmodium falciparum

Deuxime Etape : Evaluation de retentissement et orientation tiologique


o Evaluation de retentissement :
Clinique : tat gnral, intensit de lictre, prurit
Biologique : fonction rnal, taux de la bilirubine, hmogramme
o Orientation tiologique : diffrencier entre un ictre a BNC et ictre a BC :
Cliniques : Interrogatoire +++
Biologie :
Dosage des enzymes : Hpatiques et pigments biliaires
NFS, CRP, hmoculture (si fivre)
Radiologique : chographie (si ictre a BC)
DIFFERENCE CLINIQUE ENTRE UN ICTERE A BNC ET BC
Ictre a Bili non conjugue
Ictre a Bili conjugue
Ictre
+
+
Urines
Claires
Fonces, mousseuses
Selles
Normales
Dcolores
Prurit
+
Test Hpatiques
Normaux
Anormaux

INTERET DE LINTERROGATOIRE DANS LES ICTERES


Type de lictre : cholestatique, hmolytiques
Mode dinstallation de lictre : brutal, progressif
Phase pre-icterique : syndrome pseudo-grippal, coliques hpatiques, fivre,
frissons

Symptmes associes. Altration de ltat gnral, fivre (intensit, anciennet,


frissons), douleurs abdominales, prurit
Terrain et ATCD personnels :
o Infectieux (immunodpression)
o Hpatobiliaires : hepatopathie chronique connue, chirurgie biliaire,
pancratite chronique
o Cardiovasculaire (insuffisance cardiaque, valvulopathie)
o Toxicomanie, transfusion
Analyser le contexte :
o Age, homosexualit
o Consommation de fve
o Alcoolisme, mdicaments
o Consommation de fruits de mer, de champignons
o Voyage rcent en pays exotique, contact avec des animaux (rongeurs) ou
de leau stagnante
o Profession a risque
Inspection : lintensit de lictre, circulation veineuse collatrale, angiomes
stellaires, lsions de grattage, tatouage, distension abdominale, paleur cutaneomuqueuse, hyperprhemie conjonctivale, ecchymose (Sd hmorragique)
Percussion et palpation :
o Etat du foie, bord inf tranchant (cirrhose), dure nodulaire (foie tumorale)
o Une splnomgalie : Hmolyse ou hypertension portale
o Une ascite oriente vers une cirrhose
o Etat de la vsicule biliaire : loi de COURVOISIER-TERRIER : la palpation
dune grosse vsicule signifie un obstacle a lcoulement de la bile au
niveau du choldoque (cancer de la tte du pancras ++)
Examen General :
o Signe de gravite, fivre, tat de choc, syndrome hmorragique
o Masse abdominale
o Adnopathie (TROISIER)
o Signe de choc orientant vers une hmolyse aigue ou un saignement
digestif important, sepsis
o Signes de retentissement de la cholestase
Examen biologique :
o Bilirubine totale, conjugue et non conjugue : mcanisme de lictre
o NFS : Anmie normochrome normocytaire (hmolyse), hyperleucocytose
(lithiase de la VBP), hypereosinophile (hpatite mdicamenteuse),
leucopnie (hpatite virale)
o Transaminases : (ALAT, ASAT) trs leves (>10N) dans les hpatites
virales aigues
o Phosphatases alcalines, gamma glutamyl transfrase : leves dans les
ictres cholestatiques
o Fer srique et taux de rticulocytes : dans les hmolyses
o Electrophorse des protides : diminution de lalbumine dans les
insuffisances hpatocellulaire, augmentation des gamma globulines dans
les hpatopathies chroniques
o Autres :
Hmocultures, srologies leptospirose
Srologies virales A, B et C, E
Examen morphologique :
o Echographie abdominale +++ examen cl dans les ictres a bilirubines
conjugues, permet ltude :

Des voies biliaires intra et extra-hpatiques : dilates ou non


Du foie : prsence dimages nodulaires
De la vsicule biliaire
Du pancras
Prsence ou non dune ascite, des adnopathies profondes,
splnomgalie
o Autres : en fonction de lorientation clinique et des donnes de
lchographie abdominale :
Tomodensitomtrie abdominale : obstacle tumorale biliaire ou
pancratique, masses hpatiques
Bili-IRM : en cas dictre obstructif, avec a lchographie abdominale
une dilatation des voies biliaires sans obstacles visibles
Echo-endoscopie : pathologie du carrefour bilio-pancreatique
Cathtrisme rtrograde de la papille : Intrt thrapeutique +++
Ponction biopsie hpatique (cholestase intra-hpatique)

CAT DEVANT UN ICTERE


FIEVRE OUI HOSPITALISATION EN URGENCE
Algorithme des ictres fbriles
Interrogatoire
Examen Clinique
Tests biologiques hpatiques :
o BNC augmente :
Origine hmolytique : paludisme ++++ / Virus (EBV, CMV, etc.)
o BC augmente chographie :
Pas de dilatation des voies biliaires : Cytolyse importante > 10-20N :
Oui Hpatites aigues virales
Non Leptospirose sepsis
Dilatation des voies biliaires Obstacle
o Angiocholite lithiasique ou tumorale
Algorithme des ictres
Interrogatoire
Examen Clinique
Tests biologiques hpatiques :
o BNC augmente : Fer srique et rticulocytes
N Maladie de GILBERT
Augmente Hmolyse
o BC augmente ;
Transaminases trs augmentes Hpatite aigue
Transaminases N ou peu augmentes Cholestase Echographie :
Pas de dilatation :
o Foie N : PBF, biologie, rpter lcho
o Lsion hpatique
Dilatation Obstacle