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Centro Universitario de los Altos

Divisin de Ciencias Biomdicas e Ingeniera


Departamento de Ciencias de la Salud

ANEXO 1
PRCTICAS DE PSICODIAGNSTICO DE ADULTOS

CONSENTIMIENTO INFORMADO
No. DE EXPEDIENTE____________
La prioridad de la Universidad de Guadalajara es apoyar el desarrollo y el crecimiento acadmico
de sus estudiantes. El propsito de esta ficha de consentimiento es permitir que los alumnos practicantes
en _______________________________________________________________, realicen actividades de
ndole clnico y desarrollen sus habilidades para la evaluacin de pacientes.
La siguiente informacin tiene por objeto ayudarle a decidir si acepta que el alumno (a):
_____________________________________________________________________________________
Practique en las sesiones de evaluacin psicolgica que se llevarn a cabo con Usted, las cuales sern
supervisadas por un profesor o tcnico docente, con cdula profesional para el ejercicio de la psicologa.
La informacin que se recabe ser confidencial y no se usar para ningn propsito fuera del
Consultorio de Psicologa. Los registros de las sesiones que se lleven a cabo sern anexados a un
expediente confidencial, el cual se registrar con un nmero de folio y los datos sin el nombre ni
especificaciones que permitan identificar al usuario, solamente sern usados si se requiere, para fines
acadmicos, de control y estadsticos.
Igualmente, puede Usted retirarse de las sesiones de evaluacin psicolgica en cualquier
momento sin que eso le perjudique en ninguna forma.
Se le invita a preguntar o a externar las dudas que le surjan de este consentimiento, en cualquier
momento durante el proceso.
Declaracin y firma del Paciente:
He ledo este consentimiento bajo informacin y he tenido la oportunidad de hacer las
preguntas necesarias al procedimiento del registro para mi evaluacin psicolgica. Se ha dado
respuesta a todas mis preguntas a mi completa satisfaccin. Mi firma indica que voluntariamente
consiento participar en las sesiones de evaluacin psicolgica y de los registros que resulten se
puede extraer informacin, siempre que se omitan mi nombre y datos que permitan identificarme.

Nombre completo del Paciente:


_____________________________________________________
Edad: __________________________
Sexo: __________________________________
Lugar de residencia: __________________________________________________________________
Fecha: ______________________________________________________________________________
Firma: ______________________________________________________________________________

Carretera a Yahualica, Km. 7.5 Tepatitln de Morelos, Jalisco, Mxico. Telfono, 01 (378) 78 280 33
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ANEXO 2

PRCTICAS DE PSICODIAGNSTICO DE ADULTOS

REGISTRO DE PRCTICAS REALIZADAS POR EL ALUMNO


DATOS GENERALES DEL ALUMNO:
NOMBRE COMPLETO DEL ALUMNO

CDIGO

CORREO ELECTRNICO

TELFONO DE LOCALIZACIN

CARRERA Y GRADO

CICLO ESCOLAR

EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A:


Nombre:
Telfono:
INSTITUCIN RECEPTORA:

No. Filiacin al IMSS

NOMBRE DE LA INSTITUCIN RECEPTORA


DOMICILIO COMPLETO
NOMBRE Y CARGO DEL RESPONSABLE DEL ALULMNO EN LA INSTITUCIN
TELFONO DE LOCALIZACIN

CORREO ELECTRNICO

OTROS TELFONOS Y FAX (Incluyendo N. De


extensin

PRINCIPALES ACTIVIDADES A REALIZAR POR PARTE DEL ALUMNO:


1.4.2.5.3.6.OBSERVACIONES

GUIA DE ENTREGA DE DOCUMENTOS (Hoja de registro y 1foto)


Oficio de presentacin firmado por nuestra Institucin
Sello y/o firma de aceptacin en la Institucin receptora
Consentimientos informados
Agenda de atencin a pacientes firmada por responsable en la
institucin receptora
Pruebas aplicadas, evaluadas e integradas
Reporte conclusivo de evaluacin

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Tabla-resumen de caso
Oficio de terminacin expedido, firmado y sellado por la institucin
receptora

ANEXO 3
PRCTICAS DE PSICODIAGNSTICO DE ADULTOS

ENTREVISTA INICIAL E HISTORIA CLNICA1


I.

DATOS DE IDENTIFICACIN:

Nombre:
Edad:
Sexo:
Estado civil:
Ocupacin:
Escolaridad:
Religin:
Lugar de origen:
Fecha de nacimiento:
Domicilio (lugar de residencia):
Telfono:
Nivel socioeconmico:
Fecha de entrevista:
Nombre del entrevistador:
Interrogatorio: directo o indirecto?
Familiar responsable: (si lo hay).

Basado en la Gua para Integracin del Reporte Conclusivo, del Manual de Tcnicas de
Evaluacin de la Personalidad Adultos, del Centro Universitario de Ciencias de la Salud,
Universidad de Guadalajara (2009) y en los formatos anexos del Libro Psicologa de la Salud:
Un enfoque conductual (2005).

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II.

DESCRIPCIN DEL PACIENTE:

III.

CONDUCTA OBSERVADA:

IV.

MOTIVO DE CONSULTA:

Cul es el motivo por el que acude a consulta? (queja principal)

V.

ANLISIS DEL PROBLEMA:

Desde cundo ocurre esto?

Qu siente al estar____________________________?

Considera que haya algo que ocasion este malestar?

Algn miembro de su familia tiene un problema similar?

Se haba sentido as antes?

Tuvo algn tratamiento o terapia?

De qu tipo?

Esta situacin le ha ocasionado dificultades para relacionarse?

Qu le motiv a solicitar ayuda?

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Qu espera obtener de este tratamiento?

VI.

DATOS MDICOS:

Actualmente, padece alguna enfermedad?

Cul?

Hace cunto que le sucede esto?

Est tomando algn tratamiento?

De qu tipo?

Describa lo siguiente: nombre del medicamento, dosis, tiempo que tiene tomndolo, quin los prescribi?

Qu otras enfermedades ha padecido?

Recibi tratamiento? de qu tipo? qu resultados obtuvo?

Ha tenido intervenciones quirrgicas? de qu tipo y/o causa? hace cunto tiempo?

Seale las enfermedades existentes en sus familiares cercanos (madre, padre, hermanos, tos, hijos,
sobrinos, etc).

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*NOTA: puede ser til llenar las siguientes tablas:


Fecha:

Paciente:

Consume o ha consumido alguna de las siguientes sustancias?


DATOS

NUNCA

RARA VEZ

A VECES

CON FRECUENCIA

SIEMPRE

TRANQUILIZANTES
ANTIDEPRESIVOS
DIURTICOS
PASTILLAS PARA ADELGAZAR
MARIHUANA
HORMONAS
PASTILLAS PARA DORMIR
ASPIRINA
COCANA
ANFETAMINAS
INHALANTES
ANALGSICOS
ESTEROIDES
NARCTICOS
ESTIMULANTES
ALUCINGENOS
LAXANTES
CIGARRILLOS
TABACO
CAF
ALCOHOL
ANTICONCEPTIVOS ORALES
VITAMINAS
ESCASA ALIMENTACIN

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ALIMENTACIN ABUNDANTE
COMIDA CHATARRA

Ha presentado alguno de los siguientes padecimientos?


DEBILIDAD MUSCULAR
ESTREIMIENTO
GASES
INDIGESTIN
NAUSEAS
VMITO
AGRURAS
MAREOS
PALPITACIONES
FATIGA
ALERGIAS
PRESION
ARTERIAL
ALTA
DOLOR EN EL PECHO
RESPIRACIN
CORTADA
INSOMNIO
DORMIR MS TIEMPO
DORMIR A INTERVALOS
DESPERTARSE
TEMPRANO
DOLORES DE ODO
DOLORES DE CABEZA
DOLORES DE ESPALDA
PROBLEMAS DE PESO

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Seale con una X lo que considere se relaciona con usted y mencione con qu frecuencia:
Infancia feliz
Infancia infeliz
Problemas emocionales o de conducta
Problemas legales
Muerte en la familia
Problemas mdicos
Ignorado
Muy pocos amigos
Problemas en la escuela
Problemas financieros
Convicciones religiosas fuertes
Uso de drogas
Uso de alcohol
Castigos severamente
Abusado sexualmente
Intimidado o molestado severamente
Problemas de alimentacin
Otros:

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COMPLETE LA SIGUIENTE TABLA EN LO QUE RESPECTA A USTED:


ENFERMEDADES

ANTECEDENTE
FAMILIAR

DURANTE LA
VIDA

TIEMPO

FRECUENCIA

TRATAMIENTO/
MEDICAMENTOS

INFECCIONES
MENINGITIS
AMIGDALITIS
NEFRITIS
TRAUMTICAS
FRACTURAS
AMPUTACIONES
GOLPES
CONGNITAS
PARLISIS
EPILEPSIA
PARKINSON
MENTALES
ESQUIZOFRENIA
DEPRESIN
ANSIEDAD
ESTRS
DEFICIENCIA
INTELECTUAL
PSICOSOMTICAS
LCERA
COLITIS
ASMA
TRASTORNOS DEL
SUEO
TRASTORNOS DEL
APETITO
PRDIDA DE
CONOCIMIENTO
CONVULSIONES
SEXUALES
OTRAS:

DOSIS

RESULTADOS:

Alguien en su familia tiene algn problema mental, gentico, emocional, psicomotor y/o auditivo?

VII.

HISTORIA DEL DESARROLLO:

Cuntos aos tena su madre durante su gestacin?

Cuntos embarazos tuvo su madre? abortos?

Cmo fue el estilo de vida de su madre durante su gestacin: emociones, alimentacin?

Naci usted: a trmino, prematuro (meses)?

Caractersticas del parto: Natural_____________ Frceps____________ Cesrea_____________

Lactancia y cuidados neonatales:


Lactancia: leche materna_____________ Solucin_______________ Tiempo_______________

Desarrollo psicomotor:
A qu edad?
Se sent
Sostuvo la cabeza
Balbuce
Camin
Habl
Control esfnteres

Se present alguna dificultad en ellas? Especifique:

En el caso de pacientes mujeres, edad de:


Menarca__________________________ Menopausia_________________________________
Caractersticas/dificultades:

En el caso de pacientes hombres, edad de: andropausia____________________________


Caractersticas/dificultades:

VIII.

REA LABORAL:

A qu edad comenz a trabajar?

Cuntos trabajos ha desempeado?

Causas de los cambios de empleo?

En la actualidad trabaja? a qu se dedica? cunto tiempo tiene laborando en ese lugar?

Le han gustado sus trabajos? y el actual?

Cmo se lleva con sus jefes y compaeros de trabajo?

IX.

REA ESCOLAR:

En qu nivel de estudios se encuentra?

A qu edad realiz el grado escolar? en qu lugar?

PRIMARIA:
A qu edad inici la primaria y a qu edad termin? en qu lugar? qu calificaciones sola tener?
reprob algn grado? cmo era la convivencia con sus compaeros? y con sus maestros?

Qu materias eran de su inters?

Sufri alguna dificultad (castigos frecuentes, sanciones, suspensiones, problemas con compaeros, de
calificaciones)?

Tuvo alguna distincin o logro reconocido?

SECUNDARIA:
A qu edad inici la secundaria? a qu edad termin? en qu lugar? qu calificaciones sola tener?
reprob alguna materia? cmo se era la convivencia con sus compaeros? y con sus maestros?

Qu materias eran de su inters?

Sufri alguna dificultad (castigos frecuentes, sanciones, suspensiones, problemas con compaeros, de
calificaciones)?
Tuvo alguna distincin o logro reconocido?

PREPARATORIA:
A qu edad realiz la preparatoria y a qu edad termin? en qu lugar? qu calificaciones sola tener?
reprob alguna materia? cmo se era la convivencia con sus compaeros? y con sus maestros?

Qu materias eran de su inters?

Sufri alguna dificultad (castigos frecuentes, sanciones, suspensiones, problemas con compaeros, de
calificaciones)?

Tuvo alguna distincin o logro reconocido?

SI TIENE ESTUDIOS UNIVERSITARIOS:


Qu le motiv a elegir esta carrera?

Cules son las expectativas que tena y tiene respecto a la carrera que eligi?

Tiene proyectos profesionales en este momento y a futuro? cules son?

X.

REA FAMILIAR:

Cuntas personas conforman su familia?

Cmo es su relacin con ellos? A quin prefiere? con quin pasa mayor tiempo y con quin no?

Describa brevemente a cada integrante de su familia, incluyendo nombre, edad, sexo, ocupacin,
escolaridad, estado civil, lugar que ocupa en la familia (rol).

Existen en su familia adopciones, padres sustitutos, divorcio u otros?

Ha fallecido recientemente algn familiar? quin era, cul fue la causa y que repercusiones tuvo en su
familia y en usted?

Cmo ha sido su situacin econmica desde su infancia a la fecha?

Tiene usted pareja? ha formado una familia con ella? cmo eligi a sus pareja?

XI.

REA SOCIAL:

Descrbame:
-

Su colonia:

Su casa:

Servicios con los que cuenta:

Practica alguna religin? con qu frecuencia asiste?

Pertenece a algn grupo, organizacin u asociacin? de qu tipo? desde cundo?

Describa sus experiencias agradables y desagradables al pertenecer a este grupo:

Qu piensa acerca de las normas sociales?

Cmo se siente usted ante una persona de autoridad? qu piensa y siente si le ordenan hacer algo?
lo hace?

Tiene amistades? tienen intereses comunes? Mencione algunos.

Existe alguien a quien considere su mejor amigo (a)?

Cul es su pasatiempo favorito?

Qu lugares le gusta visitar cuando est de vacaciones? y en sus tiempos libres?

XII.

REA AFECTIVA:

Describa su estado de nimo actual: cmo se siente en este momento? cmo se siente generalmente?
Qu tan a menudo se siente de esa manera?

Qu sucede para que se sienta de dicha manera?

De qu manera expresa sus emociones? (tristeza, enojo, alegra, miedo)

Cules son las experiencias ms gratificantes y las ms frustrantes que ha vivido?

XIII.

IMPULSOS:

AGRESIVOS:
Qu situaciones le provocan enojo? con qu frecuencia?

De qu manera expresa su enojo?

Qu le ayuda a controlarlo?

SEXUALES:
Ha recibido algn tipo de informacin acerca de la sexualidad?

Cundo y cmo obtuvo sus primeros conocimientos acerca del sexo?

Cmo era la actitud de sus padres hacia el sexo? discutan sobre sexo en casa?

Cundo se dio cuenta por primera vez de sus impulsos sexuales?

Lleva usted una vida sexual activa? es satisfactoria? Si seal que no explique el motivo.

Algn detalle relevante respecto de su primera experiencia sexual o de alguna experiencia posterior?

Qu opina usted sobre.?

La homosexualidad:

Amor libre:

Relaciones extramatrimoniales:

Prematrimoniales:

Prostitucin:

XIV.

METAS Y EXPECTATIVAS PERSONALES:

Tiene usted planes sobre su economa, actividades acadmicas, trabajo, familia, etc.?

Podra hablarme sobre ellos?

En cunto tiempo le gustara lograrlo?

XV.

AUTOCONCEPTO Y PERCEPCIN DE S MISMO:

Qu cualidades considera usted que tiene?

Hbleme de aquellas cosas que le gustara mejorar en usted.

XVI.

RECUERDOS TEMPRANOS SIGNIFICATIVOS:

Qu es lo que ms recuerda de cuando era nio?

Qu es lo que ms recuerda de su adolescencia?

Podra hablarme de alguna situacin importante que usted haya vivido ahora que es adulto?

OBSERVACIONES DEL PROCESO:


_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

_______________________________________.

____________________________________.

Lugar y fecha de aplicacin

Nombre del entrevistador

ANEXO 4
PRCTICAS DE PSICODIAGNSTICO DE ADULTOS
2

ESTRUCTURA DEL REPORTE CONCLUSIVO

DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombre: (Cuidar identidad del entrevistado)
Sexo
Edad
2

Basado en la Gua para Integracin del Reporte Conclusivo, del Manual de Tcnicas de
Evaluacin de la Personalidad Adultos, del Centro Universitario de Ciencias de la Salud,
Universidad de Guadalajara.

Domicilio
Telfono
Fecha de nacimiento
Escolaridad
Ocupacin
Estado civil
Lugar de nacimiento
Religin
Lugar de residencia
Nombre del entrevistador
SNTESIS ANALTICA DE LA HISTORIA CLNICA:

INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

DESARROLLO COGNOSCITIVO:

DESARROLLO AFECTIVO-EMOCIONAL:

REAS LIBRES DE CONFLICTO:

ANEXO DE INFORMACIN REFERENCIAL:

DIAGNSTICO MULTIAXIAL DSM-IV-TR:

EJE
EJE
EJE
EJE
EJE

I:
II:
III.
IV:
V:

PRONSTICO Y SUGERENCIAS:

ANEXO 5
PRCTICAS DE PSICODIAGNSTICO DE ADULTOS

AGENDA DE ATENCIN Y ACTIVIDADES


NOMBRE DEL ALUMNO Y CDIGO:
4PSICOLOGA
NOMBRE DE LA INSTITUCIN:
Nombre del
Fecha de
Fecha de
Usuario
Solicitud
Atencin

Horario de
Atencin

Telfono de
Localizacin

PRIMERA VEZ

SUBSECUENTE

ANEXO 6
PRCTICAS DE PSICODIAGNSTICO DE ADULTOS

Tabla-resumen del (los) caso(s)

Institucin Evaluador Iniciales Edad del Sexo del Motivo de


de
del
evaluado evaluado evaluacin (en
Prcticas
evaluado
trminos del
paciente)

Diagnstico/Resultados de la Pronstico y
evaluacin
sugerencias