Presbiacusia

La presbiacusia o prdida auditiva relacionada con la edad repercute

notablemente en la calidad de vida de las personas que la padecen. Su
diagnstico y tratamiento tienen un peso importante en la salud pblica.
En las ltimas dcadas ha habido un incremento significativo en la prevalencia
de algunas enfermedades debido al aumento de la edad media de la poblacin.
Los estudios epidemiolgicos demuestran que el grupo de poblacin mayor de
60 aos ha aumentado notablemente y se calcula que puede constituir el 40%
de la poblacin en segunda dcada del siglo XXI.
La presbiacusia o prdida auditiva relacionada con la edad es la causa ms
comn de hipoacusia, as como tambin la enfermedad neurodegenerativa,
predominante en la poblacin mayor de 65 aos, afectando aproximadamente
al 40% de la misma. La presbiacusia repercute notablemente en la calidad de
vida de las personas que la padecen. Por estas razones, su diagnstico y
tratamiento tienen un peso importante en la salud pblica.
Muchos factores contribuyen a la prdida auditiva en relacin con la edad,
entre ellos se encuentran factores genticos y ambientales. La forma ms
comn de presbiacusia es la causada por alteraciones en el odo interno, pero
tambin puede ser resultado de los cambios en el odo medio o de los cambios
complejos a lo largo de las vas nerviosas que conducen al cerebro. La prdida
auditiva asociada con presbiacusia es generalmente mayor para los sonidos de
tono alto en todas las especies estudiadas. Estudios recientes sobre la
histopatologa y gentica molecular de la hipoacusia en el hombre apoyan la
utilidad de los modelos animales para avanzar en el conocimiento de la
presbiacusia, especialmente el ratn por sus caractersticas genticas.
Los sntomas vestibulares estn presentes en ms de la mitad de las personas
ancianas, ya que el equilibrio depende de los sistemas vestibular, visual y
sensorial perifrico, que generalmente degeneran al mismo tiempo, y ello hace
que al disminuir la funcin en uno o ms de estos sistemas se produzcan
alteraciones del equilibrio, adems de la hipoacusia.
La presbiacusia tiene una gran repercusin en las personas mayores, ya que
disminuye su capacidad de comunicacin y su autonoma, y limita las
oportunidades de ser un miembro activo en la sociedad. Tiene aparejado un
coste econmico elevado para el paciente y para el sistema de salud. Los
efectos secundarios de esta carencia sensorial incluyen cambios en la
percepcin, cambios en la personalidad, especialmente introversin y
aislamiento social.

Cmo es el odo y cmo omos?

El odo est dividido en tres partes, externo, medio e interno. Las ondas

sonoras llegan al odo externo y golpean el tmpano causando que vibre. Al otro
lado de la membrana timpnica, en el odo medio, est la cadena de
huesecillos, martillo, estribo y yunque. Las vibraciones del tmpano se trasmiten
a esta cadena que las enva a la cclea, en el odo interno. La cclea convierte
las vibraciones causadas por el sonido en impulsos electroqumicos que son
enviados mediante las terminaciones nerviosas del ganglio auditivo al cerebro,
lo que nos permite or (Figura 1).

Tipos de presbiacusia
La presbiacusia se puede clasificar en varios tipos, en funcin de la estructura
daada (Figura 2). Los ms comunes en la clnica son los siguientes: sensorial
(prdida de clulas ciliadas externas), neural (prdida de clulas del ganglio
espiral), metablica (atrofia estrial), conductiva coclear (ligamento espiral),
central, y mixta, en la que concurre un patrn mixto de cambios
histopatolgicos.
Presbiacusia sensorial
Los cambios histopatolgicos que se producen son una degeneracin
progresiva de las clulas sensoriales de la cclea, siendo las ms afectadas las
clulas ciliadas externas (OHC). La modificacin ms precoz es la prdida de

estereocilios en las clulas ciliadas. Tambin puede afectar a las clulas de

sostn (IPC, PC, DC, HC y CC), esto hace que el epitelio neurosensorial se
modifique y presente un aspecto de epitelio indiferenciado. El patrn
audiomtrico que encontramos en un paciente con una presbiacusia sensorial
es una cada en frecuencias agudas (Figura 3A).
El audiograma de estos pacientes es muy similar al de la hipoacusia inducida
por ruido. Es posible que la presbiacusia sensorial dependa de una
interrelacin entre agentes nocivos ambientales y los genes que rigen la
proteccin y reparacin celular.
Presbiacusia neural
En la presbiacusia neural se produce una atrofia del ganglio espiral (SG) y
fibras nerviosas de la lmina espiral sea, y ocurre fundamentalmente en la
espira basal de la cclea. El audiograma (Figura 3B) muestra una prdida
gradual de la audicin con una afectacin levemente mayor para las
frecuencias agudas, aunque es la audiometra verbal (Figura 3C) la prueba
decisiva, ya que lo que ms se resiente es la discriminacin de la palabra. Esta
prdida perjudica a la calidad de vida, ya que se reduce, por ejemplo, la
capacidad de disfrutar de una conversacin en grupo en entornos ruidosos, lo
que contribuye al aislamiento social del que la padece.

La cclea est dividida en tres escalas, media (SM), vestibular (SV) y

timpnica (ST), mediante las membranas de Reissner (RM) y basilar
(BM). En la escala media se encuentra el receptor auditivo u rgano de
Corti, que contiene las clulas sensoriales ciliadas, externas (OHC) e
internas (IHC) y las de sostn (IPC, PC, DC, HC, CC). La membrana
tectoria (TM) es la responsable de la apertura mecnica de los canales
inicos cuando la vibracin sonora la mueve sobre los penachos de
cilios de las clulas sensoriales. El intercambio inico se realiza por
medio de un sistema de conexiones estrechas y canales que conectan
las clulas del rgano de Corti con el ligamento espiral (SL) y las
clulas que componen la estra vascular (BsC, IC, MC). El estimulo
nervioso es transmitido al cerebro mediante el ganglio espiral o auditivo
(SG).

Presbiacusia metablica o estrial

La prdida auditiva asociada a la presbiacusia estrial puede comenzar desde la
tercera dcada de la vida y va progresando gradualmente de una forma lenta.
La disfuncin de la degeneracin de la estra vascular se ha considerado la
causa subyacente de la presbiacusia metablica. Durante el envejecimiento se
ha descrito en modelos animales la presencia de atrofia estrial, alteraciones en
la homeostasis inica y una disminucin de la vascularizacin de la estra, que
preceden al cambio en los umbrales de audicin y puede estar correlacionado
con una disminucin en el potencial endococlear.
El patrn audiomtrico de los pacientes con presbiacusia estrial es un
audiograma plano (Figura 3D), con afectacin similar de todas las frecuencias,
incluyendo tambin las frecuencias graves, a diferencia de los grupos
anteriores. La alteracin de los parmetros en la audiometra verbal es escasa.
La presbiacusia estrial tiene un componente hereditario, y es ms frecuente en
mujeres; aparece asociada a enfermedades cardiovasculares y en modelos
animales de resistencia a la insulina.
Presbiacusia conductiva coclear
Este tipo de presbiacusia no se ha correlacionado con cambios anatmicos
evidentes, aunque se postula que existe rigidez de la membrana basilar (MB) y
alteraciones en el ligamento espiral (SL), en concreto una prdida de fibrocitos
tipo IV que se encuentran adyacentes a la membrana basilar. El audiograma de
los pacientes con este tipo de presbiacusia presenta hipoacusia neurosensorial
bilateral con cada en frecuencias agudas (Figura 3E).
Presbiacusia central
Dada la complejidad de las conexiones neurales a travs de las cuales el
estmulo auditivo se transmite hasta la corteza cerebral, es lgico esperar que
las lesiones de estas vas afecten a la audicin. La presbiacusia central o
neural se define como una disfuncin central en la que se afecta

fundamentalmente la inteligibilidad de la palabra. Las lesiones neurales

primarias de la va auditiva son infrecuentes y estn poco estudiadas. En
general, se asume que las lesiones degenerativas centrales son secundarias y
consecuencia de la prdida de clulas sensoriales de la cclea. La
interpretacin de este hecho es que hay una reduccin de la influencia
inhibitoria de la va eferente olivococlear medial con el envejecimiento. La
activacin de esta va puede ayudar a proteger a la cclea del ruido, por lo que
la degeneracin del haz olivococlear medial disminuye la capacidad de los
individuos mayores de protegerse del dao que el ruido pueda producir, y les
hace ms susceptibles al mismo.

Grfico A.- Audiometra tonal de una presbiacusia sensorial en la

que se observa una afectacin de todas las frecuencias,
fundamentalmente las agudas.
Grfico B.- Audiometra tonal de una presbiacusia neural, en la que
se puede ver una afectacin de las frecuencias agudas.
Grfico C.- Audiometra verbal del mismo caso del Grfico B en la
que podemos observar una gran afectacin de la inteligibilidad

(normoacusia en negro que alcanza un 100% de discriminacin de

las palabras, en azul aparece una presbiacusia en la que su
inteligibilidad mxima sera un 70%). Para la audicin que se refleja
en la audiometra del Grfico B, la inteligibilidad est
desproporcionadamente ms afectada.
Grfico D.- Audiometra tonal de una presbiacusia metablica o
estrial, con afectacin de todas las frecuencias, mayor en agudas.
Grfico E.Audiometra tonal de una presbiacusia conductiva coclear,
con alteracin de frecuencias agudas.
Grfico E.- Audiometra tonal de una presbiacusia conductiva
coclear, con alteracin de frecuencias agudas.

Etiopatogenia
La etiopatogenia de la presbiacusia nace de la interaccin genoma-ambiente, y
est influenciada por factores genticos, mecanismos celulares relacionados
con la edad, factores ambientales y enfermedades asociadas.
Existe una predisposicin gentica a la presbiacusia precoz pero, pese a las
investigaciones realizadas, los factores genticos estn escasamente
identificados, y se est avanzado en este campo mediante el estudio de
modelos animales. Hay evidencias que apuntan a mecanismos celulares
asociados con la edad, como son la prdida de capacidad de divisin de las
clulas precursoras del ligamento espiral y de la estra vascular, la muerte de
las clulas sensoriales y neuronas auditivas, que no son reemplazadas en
mamferos adultos, y mecanismos de estrs y oxidacin celular asociados al
envejecimiento.
El factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-I) tiene un papel central en el
envejecimiento a lo largo de la escala evolutiva y es fundamental para la
audicin en el hombre y en el ratn. Su estudio est ofreciendo claves cruciales
para comprender las bases moleculares del desarrollo tico y los factores que
influyen en el envejecimiento auditivo. As, el IGF-I modula la expresin de
factores de regulacin del ciclo celular como FoxM1 y p27kip, y de
diferenciacin de clulas madre como MEF2. La deficiencia en IGF-I causa
alteraciones celulares en la estra vascular y prdida de neuronas auditivas por
apoptosis.
En cuanto a los factores ambientales, con una incidencia negativa en la
evolucin de la presbiacusia, hay que resaltar la exposicin al ruido que puede
ocasionar dao mecnico, metablico o cambios vasculares. Se ha descrito la
asociacin de la presbiacusia con otras enfermedades, no est claro si es
influenciada por ellas o si suceden en paralelo, fruto de las alteraciones y
cambios celulares y moleculares comunes a todas ellas. Se pueden destacar
las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus, otras causas
metablicas como hiperlipoproteinemia, obesidad, dficit vitamnico, etctera.

Asimismo, se ha descrito su asociacin con el dficit cognitivo y en particular

con la enfermedad de Alzheimer, y con la disfuncin inmune y autoinmune.
Tratamiento, prevencin y perspectivas
Las medidas teraputicas en la presbiacusia van encaminadas a mejorar la
comunicacin de las personas que la padecen, y para ello se puede amplificar
el sonido mediante prtesis auditivas y actuar mejorando algunas condiciones
ambientales. El avance en el desarrollo de dispositivos electrnicos, basados
en el conocimiento de la anatoma y la fisiologa de la audicin, ha contribuido
notablemente a paliar la prdida de audicin.
La presbiacusia es en algunos casos inevitable, pero s podemos influir en que
el deterioro sea menor o ms lento, evitando la exposicin al ruido. Las
enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo, como la diabetes
mellitus, pueden afectar a la audicin. El mantenimiento de una buena salud y
la realizacin de ejercicio fsico pueden reducir la afectacin de la audicin en
un futuro.
Las lneas actuales de investigacin y desarrollo de nuevas aproximaciones
teraputicas incluyen: el diseo de pequeas molculas que interfieran con la
apoptosis (muerte celular programada) o la generacin de radicales libres; la
terapia gnica encaminada a dotar a las clulas de soporte de la capacidad de
transformarse en clulas ciliadas; y la terapia celular dirigida a reemplazar las
neuronas y clulas sensoriales ausentes o daadas. Terapias que precisan del
apoyo y del desarrollo paralelo de la imagen mdica, de tcnicas de
microciruga mnimamente invasiva y del diseo de nanomateriales
biocompatibles que permitan el acceso y tratamiento local en la cclea. Por
ltimo, la investigacin bsica, la gentica humana y la utilizacin de modelos
animales son imprescindibles para explorar nuevas terapias y as buscar un
nuevo futuro en el tratamiento y prevencin de la presbiacusia.