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Cancer/Radiothrapie 18 (2014) 517523

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Mise au point

Radiothrapie postopratoire des cancers de la prostate


Postoperative radiotherapy of prostate cancer
S. Gurif a, , I. Latorzeff b , J.-L. Lagrange c , C. Hennequin d , S. Supiot e , A. Garcia f ,
P. Francois f , M. Souli g , P. Richaud h , L. Salomon i
a

Service de radiothrapie, ple rgional de cancrologie, CHU de Poitiers, 350, avenue Jacques-Cur, 86000 Poitiers, France
Service de radiothrapie, groupe Oncorad Garonne, clinique Pasteur, LAtrium , 1, rue de la Petite-Vitesse, 31300 Toulouse, France
Service de radiothrapie, hpital Henri-Mondor, 51, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Crteil cedex, France
d
Service de radiothrapie, hpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefeaux, 75475 Paris cedex, France
e
Service de radiothrapie, institut de cancrologie de lOuest, centre Ren-Gauducheau, boulevard Jacques-Monod, 44805 Saint-Herblain, France
f
UF radiophysique, ple rgional de cancrologie, CHU de Poitiers, 350, avenue Jacques-Cur, 86000 Poitiers, France
g
Service durologie, CHU Rangueil, 1, avenue du Pr-Jean-Poulhs, 31400 Toulouse, France
h
Service de radiothrapie, centre rgional de lutte contre le cancer, institut Bergoni, 229, cours de lArgonne, 33076 Bordeaux, France
i
Service durologie, CHU Henri-Mondor, 51, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Crteil cedex, France
b
c

i n f o

a r t i c l e

Mots cls :
Cancer de la prostate
Radiothrapie postopratoire
Traitement adjuvant
Traitement de rattrapage

r s u m
Dix 40 % des patients traits par prostatectomie totale sont atteints dune rechute biochimique prcoce
ou tardive correspondant une volution locale ou distance de la maladie. Le risque de rcidive aprs
prostatectomie totale dpend du stade initial, de lanalyse de la pice opratoire et de la concentration
srique de lantigne spcique de la prostate (PSA) aprs la chirurgie. Trois essais randomiss ont montr quune irradiation adjuvante rduisait le risque de progression tumorale sans entraner de toxicit
majeure. La radiothrapie de rattrapage en cas de rechute biochimique tardive permet un contrle dans
60 % 70 % des cas. Plusieurs stratgies de recherche sont tudies par le groupe dtude des tumeurs
urognitales (Gtug) et lAssociation francaise durologie (Afu) pour amliorer le ratio thrapeutique de
la radiothrapie postopratoire. Lessai du Gtug et de lAfu 17 discute du moment optimal de cette irradiation par la comparaison dune radiothrapie adjuvante une radiothrapie de rattrapage. Lessai du
Gtug et de lAfu 22 pose la question de la place dune hormonothrapie courte associe une radiothrapie conformationnelle avec modulation dintensit pelvienne (RCMI) guide par limage en cas de PSA
dtectable immdiatement aprs la chirurgie. La mise en place dun contrle de qualit multicentrique
au sein du Gtug et de lAfu permettra le dveloppement des prochains essais cliniques descalade de
dose aprs la chirurgie.
2014 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Publi par Elsevier Masson SAS. Tous
droits rservs.

a b s t r a c t
Keywords:
Prostate cancer
Postoperative radiotherapy
Adjuvant treatment
Salvage treatment

Between 10 and 40% of patients who have undergone a radical prostatectomy may have a biologic recurrence. Local or distant failure represents the possible patterns of relapse. Patients at high-risk for local
relapse have extraprostatic disease, positive surgical margins or seminal vesicles inltration or high
Gleason score at pathology. Three phase-III randomized clinical trials have shown that, for these patients,
adjuvant irradiation reduces the risk of tumoral progression without higher toxicity. Salvage radiotherapy
for late relapse allows a disease control in 6070% of the cases. Several research in order to improve the
therapeutic ratio of the radiotherapy after prostatectomy are evaluate in the French Groupe dtude des
Tumeurs Urognitales (Gtug) and of the French association of urology (Afu). The Gtug-Afu 17 trial will
provide answers to the question of the optimal moment for postoperative radiotherapy for pT3-4 R1 pN0
Nx patients, with the objective of comparing an immediate treatment to a differed early treatment initiated at biological recurrence. The Gtug-Afu 22 questions the place of a short hormonetherapy combined

Auteur correspondant.
Adresses e-mail : stephane.guerif@chu-poitiers.fr, stephaneguerif@free.fr (S. Gurif).
http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2014.07.149
1278-3218/ 2014 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

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S. Gurif et al. / Cancer/Radiothrapie 18 (2014) 517523

with image-guided, intensity-modulated radiotherapy (IMRT) in adjuvant situation for a detectable prostate specic antigen (PSA). The implementation of a multicenter quality control within the Gtug-Afu in
order to harmonize a modern postoperative radiotherapy will allow the development of a dose escalation
IMRT after surgery.
2014 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All
rights reserved.

1. Introduction
La prostatectomie totale est un traitement de rfrence des
tumeurs localises de la prostate chez les hommes avec une
esprance de vie suprieure 10 ans, quel que soit le groupe
risque [1,2]. Dix 40 % des patients oprs justient dune irradiation complmentaire, soit prcoce, soit diffre, en fonction
du risque de la survenue dune rcidive [3]. Certains facteurs
aident documenter cette notion de risque et permettre de slectionner lapproche thrapeutique la plus adapte chaque cas.
Les propositions complmentaires la prostatectomie totale sont
une radiothrapie adjuvante, une radiothrapie de rattrapage,
et une hormonothrapie exclusive ou associe la radiothrapie. Cet article propose de faire le point sur les critres de
dcision, les essais cliniques et les voies de recherche pour
amliorer le ratio thrapeutique de la radiothrapie postopratoire.
2. Quels sont les facteurs de dcision pour une
radiothrapie aprs prostatectomie totale ?
Le risque dvolution du cancer de la prostate aprs prostatectomie totale est fonction de critres cliniques prthrapeutiques
(stade clinique T, score de Gleason et concentration srique initiale
dantigne spcique de la prostate [PSA]), mais aussi de critres postopratoires biologiques et anatomopathologiques [46].
Les facteurs de dcision de cette irradiation complmentaire la
prostatectomie totale sont multiples selon les situations cliniques
rencontres : la situation o le PSA est indtectable, celle avec un
PSA dtectable, celle avec un curage ilio-obturateur positif, enn
celle dune rcidive biochimique.
2.1. Immdiatement aprs chirurgie
2.1.1. PSA indtectable
Une radiothrapie adjuvante aprs chirurgie peut tre dcide
avant la prostatectomie totale pour les cancers de pronostic dfavorable dans le cadre dune prise en charge multidisciplinaire avec
une conrmation de son indication aprs une analyse anatomopathologique de la pice opratoire [2,7]. Un traitement adjuvant
doit tre envisag sur la prsence de facteurs pronostiques pjoratifs anatomopathologiques, de latteinte des tranches de section,
surtout si elles sont multiples et/ou dune longueur suprieure
3 mm, dune tumeur classe pT3, dun score de Gleason lev (plus
de 7), dune atteinte des vsicules sminales [6].
2.1.2. PSA dtectable
Lchec de la prostatectomie totale est classiquement dni par
une concentration srique de PSA de plus de 0,1 ng/mL dans les trois
mois aprs lintervention conrme par un deuxime dosage [1,2].
Un PSA dtectable est dni par la persistance dune concentration
de PSA dont le seuil de dtection varie de 0,002 0,2 ng/mL [8,9].
Ce facteur est gnralement prdictif dune progression du cancer
de la prostate [10]. Cependant, ce marqueur peut correspondre la
prsence de tissu prostatique rsiduel, mais celui-ci reste constant
autour de 0,4 ng/mL.

La dnition de cette population ne fait pas lobjet de recommandations internationales consensuelles compte tenu dune
variabilit du seuil de dtectabilit des tests [1,2,11]. Le PSA
dtectable peut correspondre plusieurs situations cliniques :
la persistance de cellules tumorales dans la loge ou du tissu
prostatique normal (bnin) ectopique, la prsence de micromtastases infracliniques pelviennes ou distance [10,12]. Une tude
francaise multicentrique rtrospective a dcrit plusieurs options
thrapeutiques ralises ; lhormonothrapie exclusive immdiate
ou diffre, la radiothrapie exclusive ou associe une hormonothrapie courte ou longue [13]. La dcision dune radiothrapie
complmentaire est fonction de lvolution du PSA et de lanalyse
de la pice opratoire [14].
2.1.3. Atteinte des ganglions
Limpact du curage ganglionnaire sur les rsultats carcinologiques et le traitement adjuvant adopter en prsence dun
curage positif reste discut mme si lhormonothrapie est le traitement de rfrence. Latteinte ganglionnaire est un facteur de
risque important de rcidive biochimique, suprieur 60 % [15].
Lenvahissement ganglionnaire minime (une ou deux intrapelviennes, micromtastases) pourrait tre un marqueur local et non
pas gnral de lextension de la maladie en faveur dune prise en
charge vise curative par radiothrapie pelvienne aprs prostatectomie totale [1618].
2.2. En situation de rattrapage
La rcidive aprs chirurgie se traduit dans la quasi-totalit des
cas par une rascension progressive du PSA. La rcidive biochimique se dnie par une concentration srique de PSA suprieure
0,2 ng/mL, conrme et en augmentation 3 mois dintervalle alors
quil tait initialement indtectable [19].
Certains lments sont en faveur dune rcidive locale atteinte
des tranches de section, score de Gleason pathologique infrieur
7, absence denvahissement des vsicules sminales, curage
ganglionnaire ngatif, survenue tardive de la rcidive, temps de
doublement long du PSA (de moins de 10 mois) [20]. La rcidive
locale est, en principe, prise en charge par un traitement vise
locale, et sa prise en charge doit tre prcoce, avant que la concentration srique de PSA ne dpasse 1 ng/mL [21].
linverse, dautres arguments plaident en faveur dune rcidive
distance : tumeur R0, score de Gleason pathologique suprieur
7, atteinte des vsicules sminales, atteinte ganglionnaire, survenue rapide de la rcidive (moins dun an). La rcidive distance
justie en principe dun traitement hormonal. Le moment idal de
la mise en route de ce traitement est discut.
Lafrmation du caractre local ou non de la rcidive peut tre
rendue difcile par lexistence darguments contraires et la rcidive peut tre locale et gnrale [1,2,19]. La place de ltude de la
cintique du PSA pour tayer le caractre local ou systmique de
la rechute biochimique doit tre prcise car la radiothrapie de
rattrapage, quel que soit le temps de doublement de la concentration srique du PSA, mme infrieur six mois, peut apporter un
bnce de survie globale [22].

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Les nouvelles techniques dimagerie (IRM, TEP) devraient permettre de prciser la topographie de la rcidive an de guider le
choix du traitement adjuvant. Ces techniques sont performantes
pour des concentrations sriques de PSA de plus de 1 ng/mL. LIRM
dynamique permet la dtection de rcidives mesurant plus de
5 mm, pour une concentration srique de PSA infrieure 2 ng/mL,
avec une valeur prdictive ngative de 95 % [23]. La TEP la choline en cas de rcidive biochimique a une sensibilit qui varie de
38 98 % selon le seuil de concentration srique de PSA entre 0,2 et
1 ng/mL aprs prostatectomie totale [24].

3. Quels sont les rsultats cliniques de la radiothrapie


aprs prostatectomie totale ?
3.1. Radiothrapie de rattrapage
La radiothrapie de rattrapage est utilise soit prcocement chez
les patients dont le PSA est dtectable, soit en diffr en cas de
rcidive biochimique aprs un suivi rgulier du PSA [2].

3.1.1. PSA dtectable


Lorsque le PSA est dtectable aprs la prostatectomie
totale, la radiothrapie postopratoire exclusive ou associe
lhormonothrapie a probablement un potentiel curatif. Les essais
8794 du SouthWestern Oncology Group (SWOG) et 22911 de
lEuropean Organization for Reseach and Treatment of Cancer
(EORTC), qui ont inclus une proportion de patients atteints de
cancer haut risque de rcidive avec un PSA rsiduel (40 % et
11 %, respectivement), ont conclu lefcacit de la radiothrapie
adjuvante [25,26]. La dtection dun PSA rsiduel tait un facteur indpendant de la survie biochimique dans ltude de lEORTC
22911. Lessai du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 96-01
a montr un intrt lassociation dune hormonothrapie longue
par Bicalutamide en situation adjuvante immdiate associe une
radiothrapie postopratoire pour un PSA non ngativ avec une
concentration srique de 0,2 ng/mL 4 ng/mL [19].
Lessai 0534 du RTOG 0534 et lessai 22 du Gtug et de lAfu
valuent la place dune hormonothrapie courte et de lirradiation
pelvienne associe celle de la loge prostatique dans cette situation [27,28]. Ce dernier inclut des patients avec une concentration
srique de PSA dtectable entre 0,2 ng/mL et 2 ng/mL, quel que
soit le statut pr- ou postopratoire, en labsence denvahissement
ganglionnaire.

3.1.2. Rcidive biochimique


Les facteurs prdictifs de rponse de la radiothrapie sont : la
concentration srique de PSA avant la chirurgie et la radiothrapie,
le temps de doublement du PSA, lintervalle libre entre la chirurgie et la rcidive biochimique, le score de Gleason pathologique,
le statut des marges chirurgicales, linvasion des vsicules sminales, le niveau de dose dlivre et la qualit de la radiothrapie
[1,2,19,21,29,30].
La radiothrapie de rattrapage, dbute prcocement avant que
la concentration srique de PSA ne dpasse 0,5 1 ng/mL, permet
dans 50 % des cas dobtenir une rponse durable en labsence de
facteurs de rcidive distance [4,13,19] et dans un tiers des cas
en prsence dun ou deux facteurs dfavorables [31,32]. Le cas le
plus favorable est celui dun patient avec une concentration de PSA
basse (infrieur 1, voire 0,5 ng/mL), un score de Gleason infrieur
8, des tranches de section envahies et un temps de doublement
du PSA suprieur dix mois selon Stephenson et al. [31]. Tous les
patients bncient de cette radiothrapie quel que soit le temps
de doublement du PSA aprs la prostatectomie totale [22].

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Lapport dune hormonothrapie courte associe la radiothrapie de rattrapage est en cours dvaluation dans trois essais
randomiss :
lessai du RTOG 96-01 de phase III, dont linclusion de 771 atteints
de cancer de stade pT3, pN0, pT2pN0, M0, aprs rsection microscopiquement incomplte (R1), avec une concentration srique
de PSA nexcdant pas 4 ng/mL, est clture, a fait lobjet dune
communication orale. Les traitements compars taient la radiothrapie de rattrapage 64,8 Gy avec 150 mg/j de bicalutamide
150 mg/j pendant deux ans et la radiothrapie de 64,8 Gy et un
placebo. La survie globale ntait pas statistiquement diffrente,
mais le traitement hormonal apparaissait bnque en temps
jusqu progression avec un gain signicatif statistiquement de
57 % contre 40 % (p < 0,001). Les patients qui avaient un temps de
doublement du PSA infrieur ou gal 24 mois bnciaient de
lhormonothrapie. Les rsultats long terme ne sont pas encore
connus [14] ;
lessai du Gtug et de lAfu 16 en France a compar une radiothrapie de 66 Gy de la loge prostatique avec et sans agoniste de la
LH-RH pendant six mois. Le recrutement est clos aprs inclusion
de 748 patients et les rsultats sont en attente ;
lessai 05-34 du RTOG compare une radiothrapie limite la loge
prostatique avec un traitement hormonal de quatre six mois
et une radiothrapie pelvienne ganglionnaire associe au mme
traitement hormonal dans une population ayant une concentration de PSA entre 0,1 et 2 ng/mL [27].
Ltude du Gtug Gep 12 pose la question de la tolrance dune
hormonothrapie par Zytiga en complment de la radiothrapie
de rattrapage de la loge de prostatectomie.
Les patients en situation de rechute biochimique aprs prostatectomie totale sont souvent traits par dprivation andrognique
avant la mise en vidence des mtastases [30,33]. Les donnes de
lhormonothrapie de rattrapage ne permettent pas de dnir clairement la place de cette stratgie. La radiothrapie de rattrapage
doit tre discute quelle que soit la cintique du PSA car elle apporte
un bnce en termes de survie globale [22].
3.2. Radiothrapie adjuvante
Trois tudes randomises, celle de lEORTC 22911, celle du
SWOG 8794 et celle de lARO (Arbeitsgemeinschaft Radiologische
Onkologie) 9602 ont montr un avantage de survie sans rcidive biochimique [25,26,34]. Ltude du SWOG 8794 a galement montr
une amlioration signicative des probabilits de la survie spcique et de survie globale [35]. Lanalyse des donnes fournies sur la
toxicit urinaire et digestive par ces tudes a conrm la faible toxicit de la radiothrapie adjuvante des tudes rtrospectives avec
moins de 5 % de cas deffets de grades 3 et 4 et une conservation de
la qualit de vie des patients long terme [36,37].
La radiothrapie adjuvante semble avoir une efcacit suprieure la radiothrapie de rattrapage avec un taux de contrle
biochimique durable augment de 10 20 % cinq ans. Cependant,
les critres de slection actuels des patients atteints de cancer
haut risque de rcidive aprs prostatectomie totale entranent une
irradiation non ncessaire chez 20 40 % des patients compte tenu
de lvolution naturelle du cancer de la prostate. La date de dbut de
la radiothrapie aprs prostatectomie est encore un sujet de controverse entre les partisans dune approche adjuvante pour augmenter
le taux de contrle local de la maladie et les partisans dune radiothrapie de rattrapage pour viter une radiothrapie adjuvante non
ncessaire [38,39].
Trois essais internationaux sont en cours de recrutement pour
mieux connatre les critres dcisionnels de ces deux attitudes

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thrapeutiques et la place de lassociation une hormonoradiothrapie :


lessai australien et no-zlandais RAVES de phase III du
Trans-Tasman Radiation Oncologie Group (TROG) randomise les
patients chez des patients atteints de cancer rsqu microscopiquement incompltement (R1) et/ou de stade pT3 entre une
radiothrapie adjuvante dans les quatre mois postopratoires de
64 Gy dans la loge et une radiothrapie de rattrapage la mme
dose pour une concentration srique de PSA rascensionne
0,2 ng/mL ou plus [40] ;
lessai britannique de phase III randomis Radiotherapy and
Androgen Deprivation In Combination After Local Surgery
(RADICALS) pose la question du dlai de radiothrapie entre traitements adjuvant et de rattrapage et celle de lhormonothrapie
et de sa dure dutilisation (pas dhormonothrapie, hormonothrapie de 6 mois ou de 2 ans). La dose de radiothrapie est
teste entre 66 Gy en 33 fractions ou 52,5 Gy en 20 fractions. Il
est prvu dinclure 4000 patients et une ou deux randomisations
sont possibles [41] ;
lessai francais du Gtug et de lAfu 17 compare des radiothrapie
adjuvante et de rattrapage chez les patients atteints de cancer de
stade pT3-4 R1 pN0 ; un traitement par analogue de la LH-RH est
donn pendant 6 mois dans les deux bras [42].
Lutilisation dune hormonothrapie adjuvante exclusive ou
associe la radiothrapie est galement en cours dinvestigation :
lessai de phase III de lEORTC 22043 compare une radiothrapie adjuvante conformationnelle tridimensionnelle associe
lactate de leuprolide pendant 6 mois et une radiothrapie adjuvante seule. Les patients inclus sont stratis selon le pT (pT2R1
contre pT3R0 contre pT3R1), le score de Gleason ( 3+ 4 contre
3 + 4) et lindice de performance 0 ou 1. Il est prvu dinclure
600 patients [43] ;
lessai de lAfu et du Gtug 20 value dans une population haut
risque (Ro, score de Gleason 7, stade pT T3b, pN0, marges
saines, PSA indtectable) le bnce dune hormonothrapie
adjuvante longue aprs prostatectomie radicale par rapport une
surveillance avec une stratication selon le choix des centres pour
lutilisation dune radiothrapie adjuvante [44].
3.3. Atteinte ganglionnaire
Un curage ganglionnaire positif conduit un traitement gnralement hormonal. Lintrt curatif du curage reste discut car
il nexiste pas dtude contrle comparant un curage plus ou
moins extensif et labsence de curage [45,46]. Lavantage dune
hormonothrapie immdiate par rapport lhormonothrapie diffre aprs prostatectomie radicale en cas datteinte ganglionnaire
mis en vidence dans ltude randomise de Messing et al. et na
pas t conrm par les rsultats de ltude rtrospective du Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) [15,47]. Cinq essais
randomiss incluant des patients atteints de cancer haut risque
denvahissement ganglionnaire ou de micromtastase ont montr
une augmentation des taux de contrle biochimique, de contrle
local, de dissmination mtastaique et survie globale 10 ans avec
lassociation hormonoradiothrapie par rapport une radiothrapie exclusive ou lhormonothrapie seule [4852]. Le bnce
dune radiothrapie des aires ganglionnaires reste controvers pour
la prise en charge du cancer de la prostate en place [18]. La place
dune radiothrapie pelvienne postopratoire associe au traitement de rfrence de mtastase ganglionnaire pour complter le
contrle local de la prostatectomie radicale doit tre discute au
sein des runions de concertation pluridisciplinaire (RCP) en attendant la validation de cette attitude par des tudes contrles.

Les essais cliniques en cours et futurs devraient permettre de


mieux prciser les critres de slection des patients pour choisir
une prise en charge locale ou gnrale et dterminer la date du
dbut de la radiothrapie aprs une prostatectomie totale.
4. Quelles sont les modalits de la radiothrapie
postopratoire ?
Laugmentation du ratio thrapeutique de la radiothrapie postopratoire rsultera, dune part, dune meilleure connaissance des
critres de slection des patients en situation de bonne rponse la
radiothrapie exclusive associe ou pas une hormonothrapie, et
dautre part, de la matrise des techniques dirradiation complexes
an de dlivrer prcisment une dose tumoricide optimale sur la
totalit de la maladie locorgionale.
4.1. Radiothrapie standard
Cette radiothrapie postopratoire doit tre effectue selon les
critres de qualit de radiothrapie conformationnelle tridimensionnelle du Gtug [53]. La dose recommande par lAmerican
Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) est de 64
66 Gy sur le lit de la prostatectomie. Ce palier de dose permis par la
radiothrapie conformationnelle tridimensionnelle a entran une
augmentation du taux de contrle biochimique durable avec un
taux de toxicit aigu et tardive urinaire et digestive de grade 3
et 4 nexcdant pas 5 % par rapport la radiothrapie classique
[25,26,34].
4.2. Radiothrapie des aires ganglionnaires
Lirradiation des aires ganglionnaires aprs prostatectomie et
sa dose optimale restent discutes en fonction des caractristiques
tumorales initiales, de ltendue du curage ganglionnaire ralis et
de lutilisation de la formule prdictive de lenvahissement ganglionnaire [18,5456]. Cette irradiation doit tre ralise selon les
recommandations de dlination des aires ilio-obturatrices en utilisant une radiothrapie avec modulation dintensit (RCMI) pour
ne pas augmenter la morbidit digestive de ce traitement (rfrentiels du Gtug, de la Socit francaise de radiothrapie oncologique
[SFRO] et de lASTRO). La question de lintrt de la RCMI pelvienne
sur le contrle tumoral et la protection de la vessie et du rectum
est pose par les essais 0534 du RTOG et 22 du Gtug et de lAfu
[27,28].
4.3. Escalade de dose aprs la chirurgie
Malgr une amlioration du taux de contrle biochimique
5 ans par la radiothrapie adjuvante, 40 50 % des patients seront
atteints dune rcidive, gnralement locale [57,58]. Les essais du
SWOG 8794 et de lEORTC 22911 ont valu une radiothrapie adjuvante de 60 64 Gy pour contrler une maladie microscopique
rsiduelle aprs prostatectomie totale.
Ces rcidives locales suggrent plusieurs hypothses :
une dose non dans le volume cible anatomoclinique ;
une dnition du volume cible imprcise ne correspondant pas
la maladie microscopique rsiduelle au niveau du lit opratoire ;
un dfaut de couverture du volume cible anatomoclinique par
lisodose de prescription.
Plusieurs tudes rtrospectives suggrent une relation entre la
dose dlivre au lit opratoire et le taux de contrle biochimique
5 ans [59]. La dose dlivre dans le volume cible anatomoclinique serait un facteur indpendant de la rponse biochimique et
de la toxicit urinaire et digestive. Lescalade de dose saccompagne

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dune augmentation signicative de la toxicit digestive et urinaire si on utilise une radiothrapie classique ou conformationnelle
tridimensionnelle [60,61]. Une majorit de centres amricains utilise ces techniques coteuses malgr labsence dtude contrle
comparant la radiothrapie conformationnelle tridimensionnelle
et la RCMI pour raliser lescalade de dose en routine [62,63].
Les possibilits descalade de dose daprs une dnition standardise des volumes cibles et des organes critiques par RCMI
guide par limage ont fait uniquement lobjet dtudes rtrospectives. Une escalade de dose de 68 Gy ou plus en dose quivalente
normofractionne ou hypofractionne permettrait une augmentation potentielle de 10 20 % du taux de contrle biochimique sans
augmentation signicative du taux de toxicit svre par rapport
au niveau de dose recommand actuellement [6467]. Cependant
le faible recul, moins de 36 mois pour la srie la plus ancienne,
ne permet pas de valider cette hypothse. La comparaison de la
RCMI e t de la radiothrapie conformationnelle tridimensionnelle
postopratoires na pas fait lobjet dtudes contrles. Lavantage
dosimtrique de la RCMI de la protection des organes risque ne
se traduit pas systmatiquement en pratique clinique [6871].
Lintrt de lhypofractionnement en situation postopratoire
semble tre discutable compte tenu de la dnition mme du
volume de planication incluant une portion des organes risque.
Cette modalit dirradiation pourrait rester attractive en termes
de rduction de cot pour la socit et de la dure du temps de
traitement pour le patient. Lexprience de la radiothrapie hypofractionne postopratoire reste ce jour limite trois tudes de
phase II avec un recul mdian infrieur deux ans [7274]. Les
doses explores par RCMI en deux temps dans le volume cible anatomoclinique varient de 65 Gy 70 Gy et dans le pelvis de 45 Gy
54 Gy avec une dose de 2,5 3 Gy par fraction. Lescalade de dose
de radiothrapie postopratoire doit tre pratique dans le cadre
dtudes contrles assurant un contrle de qualit complexe de la
RCMI et du guidage par limage.
Une tude de phase III (SAKK 09/10) comparant 64 Gy en
32 fractions et 70 Gy en 35 fractions est en cours dinclusion chez
des patients atteints de cancer des stade pT2a-3b, R0-1, pN0 ou
cN0 avec deux dosages de concentration srique de PSA successifs
entre 0,1 et 2 ng/mL [75]. Le groupe Gtug-Afu met en place une
phase II de RCMI pelvienne et de la loge avec un repositionnement
guid par limage pour dnir un bras exprimental en escalade de
dose normo- ou hypofractionne en situation adjuvante.
4.4. Contrle qualit de la radiothrapie aprs prostatectomie
radicale
La dnition dun volume cible aprs prostatectomie totale
en labsence dimagerie sufsamment sensible reste subjective et
difcile malgr lutilisation de divers consensus de dlination,
des informations pr- et postopratoires [76,77]. La dnition du
volume cible anatomoclinique et des organes risque aprs prostatectomie totale reste non consensuel au niveau international et
a fait lobjet de quatre consensus publis [7881]. Il existe des diffrences signicatives entre ces consensus dans la dnition du
volume cible anatomoclinique, dans la variabilit entre les observateurs et dans leur capacit couvrir la maladie prostatique dnie
sur lIRM propratoire [82]. La dnition des marges de scurit
partir du volume cible anatomoclinique pour dnir le volume
de planication prvisionnelle ne fait pas lobjet dun consensus
actuellement. Certaines quipes rduisent leurs marges suivant
leur possibilit de pratiquer la RCMI et le guidage par limage aprs
prostatectomie (runion annuelle de lASTRO de 2014) [63].
Les connaissances cliniques sur les contraintes de dose concernant le volume cible anatomoclinique et les organes risque en
situation postopratoire sont peu nombreuses. La standardisation du contrle qualit des contraintes de dose-volume par la

521

dnition du rfrentiel QUANTEC (Quantitative Analysis Of Normal Tissue Effect in the Clinic) nest pas valid [83]. Lutilisation de la
RCMI ne permettrait pas le respect des recommandations du QUANTEC et de lessai RADICALS sur les contraintes de dose-volume aux
organes risque sans une dgradation de la couverture du volume
cible anatomoclinique quel que soit le consensus de dlination
choisi [84].
La variabilit de la qualit de la radiothrapie aprs prostatectomie totale est un lment pouvant compromettre la capacit
des essais rpondre aux questions que se posent les cliniciens
concernant la place des diffrentes attitudes aprs prostatectomie totale [85]. La validation clinique de la RCMI postopratoire
ncessitera une dmarche multicentrique dharmonisation des pratiques par un contrle de qualit des paramtres dosimtriques
au sein des futurs essais du du Gtug et de lAfu. La plateforme
Internet dchange multicentrique du contrle qualit de lessai 22
du Gtug et de lAfu a pour objectif la mise plat des problmes
mdicaux et physiques lies lutilisation de la RCMI et du guide
par limage aprs prostatectomie totale. Secondairement, une dnition des dviations acceptables concernant les contraintes de
dose-volume sur le volume cible anatomoclinique et les organes
risque sera labore en tenant de la diversit des quipements
de RCMI utiliss (acclrateurs, logiciels de planication dosimtrique, quipements de contrle qualit).
La mise en place dun contrle qualit multicentrique de la RCMI
aprs prostatectomie totale devrait amliorer les rsultats cliniques
des futurs essais et faciliter leur gnralisation en routine comme
la t le Gtug 06 pour lintroduction de la radiothrapie conformationnelle tridimensionnelle en France pour les cancers de la
prostate en place de pronostic intermdiaire [86].
Linclusion des patients dans les essais en cours et futurs du
Gtug-Afu est primordiale pour mieux prciser la place des traitements adjuvants ou de rattrapage aprs prostatectomie totale.
Dclaration dintrts
S.G. : investigateur principal essai Gtug-Afu 22 (Ferring). Investigateur des essais Gtug-Afu 17, 20 (Ipsen, Astellas) ; conseil (Ipsen,
Astellas, Takeda, Ferring) ; confrences : intervenant (Sano, Ipsen,
Astellas, Ferring).
I.L. : investigateur des essais Gtug-Afu 17, 20, 21, 22, 23
(Ipsen, Astellas, Janssen, Ferring, Sano) ; conseil (Ipsen, Astellas,
Takeda, Ferring, Janssen, Sano) ; confrences : intervenant (Brainlab, Novartis, Sano, Ipsen, Astellas, Takeda, Ferring, Janssen).
C.H. : activit de conseil (Ipsen, Astellas, Takeda, Ferring).
S.S. : investigateur principal essai du Gtug GEP 12.
M.S. : co-investigateur principal des essais Gtug-Afu 17
(Ipsen) ; investigateur essai Gtug-Afu 20 (Astellas) ; consultant :
(Ferring, Ipsen, Sano, Janssen) ; confrencier, runions scientiques : (Astellas, GSK, Ipsen, Janssen, Pierre Fabre, Novartis, Sano,
Takeda, Zambon).
P.R. : investigateur principal essai du Gtug-Afu 18.
L.S. : co-investigateur principal Gtug-Afu.
J.-L.L, A.G. et P.F. dclarent ne pas avoir de conits dintrts en
relation avec cet article.
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