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Cancer/Radiothrapie 18 (2014) 111118

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Article original

Apport de la RCMI rotationnelle et de la tomothrapie hlicodale dans


les cancers pelviens : tude dosimtrique prospective sur 51 patients
Impact of dynamic IMRT and tomotherapy in pelvic cancers: A prospective
dosimetric study with 51 patients
S. Servagi-Vernat a,,b,c , P. Giraud d,e , P. Fenoglietto f , D. Azria f , A. Lisbona g ,
A. de La Rochefordire h , S. Zefkili h , P. Fau i , M. Resbeut i , S. Huger j , D. Peiffert j ,
P. Meyer k , G. Nol k , J. Mazurier l , I. Latorzeff l , M.-C. Biston m , P. Pommier m , D. Ledu d,e ,
R. Garcia n , B. Chauvet n , P. Dudouet o , S. Belhomme p , G. Kantor p , M.-A. Mah g
a

Service de radiothrapie, hpital universitaire Jean-Minjoz, 3, boulevard Alexandre-Fleming, 25030 Besancon, France
Informatics and radiation physics for medical and technical applications (Irma), LCPR, AC/CE, UMR 6249, CNRS, 4, place Tharradin, BP 71427, 25211
Montbliard cedex, France
c
UMR 6249, universit de Franche-Comt, 4, place Tharradin, BP 71427, 25211 Montbliard, France
d
Service doncologie-radiothrapie, hpital europen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France
e
Universit Paris Descartes, Paris Sorbonne Cit, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France
f
Dpartement de radiothrapie, centre Val-dAurelle-Paul-Lamarque, 208, rue des Apothicaires, 34298 Montpellier cedex 5, France
g
Service de radiothrapie, institut de cancrologie de lOuest Ren-Gauducheau, boulevard Jacques-Monod, 44805 Saint-Herblain, France
h
Dpartement de radiothrapie, institut Curie, 26, rue dUlm, 75248 Paris cedex 5, France
i
Institut Paoli-Calmette, 232, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France
j
Service de radiothrapie, institut de cancrologie de Lorraine, 6, avenue de Bourgogne, 54519 Vanduvre-ls-Nancy, France
k
Dpartement universitaire de radiothrapie, centre Paul-Strauss, 3, rue de la Porte-De-lHpital, BP 42, 67065 Strasbourg, France
l
Groupe Oncorad Garonne, clinique Pasteur, lAtrium, 1, rue de la Petite-Vitesse, 31300 Toulouse, France
m
Dpartement de radiothrapie, centre Lon-Brard, 28, rue Laennec, 69008 Lyon cedex, France
n
Service de radiothrapie, institut Sainte-Catherine, 1750, chemin du Lavarin, 84000 Avignon, France
o
Service de radiothrapie, clinique Pont-de-Chaume, 330, rue Marcel-Unal, 82000 Montauban, France
p
Service de radiothrapie, institut Bergoni, 229, cours de lArgonne, 33076 Bordeaux cedex, France
b

i n f o

a r t i c l e

Historique de larticle :
Recu le 4 septembre 2013
Recu sous la forme rvise

2013
le 18 decembre

2013
Accept le 24 decembre
Mots cls :
Comparaison dosimtrique
Radiothrapie pelvienne
RCMI rotationnelle
RapidArc
Tomothrapie hlicodale

r s u m
Objectif. Comparaison dosimtrique entre diffrentes techniques de radiothrapie conformationnelle
avec modulation dintensit (RCMI) rotationnelles chez des patients traits pour un cancer pelvien avec
irradiation ganglionnaire.
Patients et mthodes. Les donnes dosimtriques de 51 patients inclus prospectivement dans le protocole
Artpelvis ont t analyses. Trente-six patients atteints dun cancer de prostate haut risque ont t
traits, dont 13 par un appareil de tomothrapie hlicodale et 23 par RapidArc . Quinze patients atteints
un cancer du canal anal localement volu ont t traits, dont neuf par un appareil de tomothrapie
hlicodale et six par RapidArc . Lanalyse a port sur la comparaison de diffrents indices de qualit
dosimtriques pour les volumes cibles prvisionnels et sur les doses recues aux organes risque.
Rsultats. Malgr de lgres diffrences, lanalyse des paramtres dosimtriques a montr que les deux
techniques gnraient une bonne et semblable couverture des volumes cibles prvisionnels, conforme
la prescription et aux contraintes prdnies. En ce qui concerne les organes risque, les doses dlivres
au bassin et la dose intgrale taient lgrement plus leves avec la tomothrapie hlicodale.
Conclusion. Pour des cancers pelviens traits avec irradiation une ganglionnaire, le RapidArc et la tomothrapie hlicodale permettent dobtenir des rsultats dosimtriques quivalents. Lvaluation du suivi
clinique de ltude Artpelvis permettra de vrier cette hypothse dquivalence.
2014 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Publi par Elsevier Masson SAS. Tous
droits rservs.

Auteur correspondant.
Adresse e-mail : stephanie.servagi@gmail.com (S. Servagi-Vernat).
1278-3218/$ see front matter 2014 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2013.12.008

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S. Servagi-Vernat et al. / Cancer/Radiothrapie 18 (2014) 111118

a b s t r a c t
Keywords:
Dosimetric comparison
Pelvic radiotherapy
Dynamic IMRT
RapidArc
Tomotherapy

Purpose. To compare the dosimetric results of different techniques of dynamic intensity modulated
radiation therapy (IMRT) in patients treated for a pelvic cancer with nodal irradiation.
Patients and methods. Data of 51 patients included prospectively in the Artpelvis study were analyzed.
Thirty-six patients were treated for a high-risk prostate cancer (13 with helical tomotherapy, and 23 with
RapidArc ) and 15 patients were treated for a localized anal cancer (nine with helical tomotherapy and six
with RapidArc ). Plan quality was assessed according to several different dosimetric indexes of coverage
of planning target volume and sparing of organs at risk.
Results. Although some dosimetric differences were statistically signicant, helical tomotherapy and
RapidArc provided very similar and highly conformal plans. Regarding organs at risk, RapidArc provided
better pelvic bone sparing with a lower non-tumoral integral dose.
Conclusion. In pelvis cancer with nodal irradiation, RapidArc and helical tomotherapy provided very
similar plans. The clinical evaluation of Artpelvis study will verify this equivalence hypothesis.
2014 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All
rights reserved.

1. Introduction

2. Patients et mthodes

La radiothrapie conformationnelle avec modulation dintensit


(RCMI) est devenue un standard dans le traitement des cancers
de prostate, et privilgie pour les autres cancers pelviens [14].
Les nouvelles techniques telles que la tomothrapie hlicodale
(TomoTherapy Hi-Art , Accuray, Madison, WI) et larcthrapie
volumtrique module (RapidArc , Varian Medical Systems, Palo
Alto, CA, tats-Unis, et VMAT , Elekta Oncology Systems Ltd.,
Crawley, Royaume-Uni), supposes avoir une distribution de dose
plus conforme aux volumes tumoraux que la RCMI classique
faisceaux xes, sont utilises tous les jours dans les services de radiothrapie, sans relle validation clinique, notamment
pour les cancers pelviens autres que ceux de la prostate. Bien
que rtrospectives et souvent sur de faibles effectifs, plusieurs
tudes dosimtriques pour diffrents cancers pelviens ont toutefois conrm des bnces substantiels en termes dhomognit
et de couverture du volume cible prvisionnel tout en prservant
les organes risques, notamment dans le cas de lintestin [58]. Un
autre avantage de ces techniques par rapport la RCMI faisceaux
xes est la rduction importante du temps de traitement, limitant
le risque de mouvements internes entre les fractions et linconfort
du patient, favorisant un gain dactivit pour les services de radiothrapie et le raccourcissement des dlais de la mise en route des
traitements des nouveaux patients.
Dans ce contexte, et en parallle de ltude Artorl pour les maladies
de la tte et du cou, ltude Artpelvis a t propose pour diffrentes
maladies pelviennes. Il sagit dune tude mdicoconomique prospective multicentrique, dont :

Ltude dosimtrique a port sur tous les patients inclus prospectivement dans le protocole Artpelvis dont lensemble du traitement a
t dlivr exclusivement par irradiation externe. Les patients traits pour un cancer utrin nont pas t inclus compte tenu de la
possibilit offerte chaque centre de raliser le complment par
curiethrapie ou par radiothrapie externe.

lvaluation conomique vise estimer un diffrentiel de cots


entre trois modalits de RCMI rotationnelle pour les cancers de
la prostate, du col utrin et du canal anal avec irradiation des
ganglions pelviens ;
lvaluation mdicale vise comparer la toxicit aigu et chronique induite par ces traitements ainsi que les taux de contrle
local, de survie sans rcidive et de survie globale pour chaque
localisation.

Nous rapportons aprs une premire analyse, lvaluation comparative dosimtrique des patients inclus dans le protocole Artpelvis
pour les localisations prostatiques et du canal anal dont le traitement a t uniquement une tomothrapie hlicodale ou une
arcthrapie volumtrique avec modulation dintensit de type
RapidArc . Le nombre de patients traits avec VMAT ntant
devenu signicatif que pendant la deuxime anne de ltude, cette
modalit na pas t retenue pour cette premire valuation.

2.1. Critres dinclusion


Les patients inclus taient atteints :
dun cancer du canal anal, localement volu (tumeur de plus de
4 cm et/ou classe N1 N3) relevant dune irradiation de tumeur
primitive, des ganglions pelviens et inguinaux, associe une chimiothrapie concomitante dont les modalits taient laisses au
choix du centre ;
dun cancer de prostate de haut risque avec irradiation de la
tumeur primitive et des ganglions pelviens associe une hormonothrapie.
2.2. Dlination des volumes
Pour chaque localisation, les diffrents volumes, tumoraux macroscopiques, cibles anatomocliniques et cibles prvisionnels, ont t
dlines selon les recommandations indiques dans le Tableau 1.
Pour les cancers du canal anal, le premier volume cible prvisionnel (PTV 1) correspondait au volume cible prvisionnel
prophylactique faible risque , comprenant le volume cible
anatomoclinique tumoral et le volume cible anatomoclinique ganglionnaire avec une marge de 1 cm, le deuxime au volume cible
prvisionnel ganglionnaire thrapeutique fort risque , comprenant le volume cible anatomoclinique ganglionnaire avec une
marge de 1 cm, et enn le troisime, tumoral thrapeutique
fort risque au volume cible anatomoclinique tumoral avec une
marge de 2 cm dans laxe cranio-caudal et 1 cm dans les autres
directions [9].
Pour les cancers de la prostate, le premier volume cible prvisionnel correspondait au volume cible prvisionnel prophylactique
faible risque , comprenant le volume cible antomoclinique
prostate et le volume cible anatomoclinique ganglionnaire pelvien, avec une marge de 1 cm dans toutes les directions, et le
deuxime au volume cible prvisionnel thrapeutique fort
risque , comprenant le volume cible anatomoclinique prostatique
avec une marge de 1 cm dans toutes les directions, sauf 0,5 cm en
arrire [10].

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Tableau 1
Dnition anatomique des volumes dintrt et de la dose prescrite aux diffrents volumes cibles prvisionnels.
Anatomical denition of volumes of interest (CTV and PTV) and the prescribed dose to the PTVs.
Volume cible anatomoclinique

Volume cible prvisionnel

Dose prescrite

Ganglions iliaques internes droits et gauches

1 cm

45 Gy
(25 fractions)

PTV 2

Ganglions iliaques externes droits et gauches


Ganglions iliaques communs jusqu la bifurcation
Ganglions pr-sacrs
Ganglions prirectaux
Ganglions inguinaux droit et gauche
Ganglions pelviens envahis

1 cm et 2 cm en cranio-caudal

17 Gy
(10 fractions)

PTV 3

Canal anal
Canal anal

Pour le canal anal


2 cm dans la direction
cranio-caudale et 1 cm pour les
autres directions

Ganglions iliaques internes droits et gauches

1 cm

Canal anal
PTV 1

Prostate
PTV 1

Gtug : 46 Gy
(23 fractions)
SIB : 54,4 Gy
(34 fractions)

Ganglions iliaques externes droits et gauches


Ganglions iliaques communs jusqu la bifurcation
Ganglions obturateurs droit et gauche
Ganglions pr-sacrs
Vsicules sminales (partie proximale ou in toto si +)
PTV 2

Prostate

la discrtion du
centre

1 cm rduit 0,5 cm en postrieur

Gtug : 34 Gy
(17 fractions)
SIB : 74,8 Gy
(34 fractions)

PTV : volume cible prvisionnel ; SIB : simultaneaous integrated boost ; Gtug : groupe dtude des tumeurs urognitales.

2.3. Dosimtrie
Les doses et fractionnements par type de tumeur et par volume
sont rsums dans le Tableau 1. Chaque centre participant tait
expriment en RCMI rotationnelle. Les prescriptions et les planications dosimtriques devaient suivre les recommandations du
rapport 83 de lInternational Commission on Radiation Units and
Measurements (ICRU) [11] :
95 % du volume cible prvisionnel devaient recevoir au moins 95 %
de la dose prescrite ;
98 % du volume cible prvisionnel devaient recevoir au moins 90 %
de la dose prescrite ;
3 % du volume cible prvisionnel ne devaient pas recevoir plus de
107 % de la dose prescrite,
et la dose devait tre prescrite la mdiane du volume cible
prvisionnel (soit 100 % de la dose prescrite dans 50 % du volume).
2.4. Contraintes aux organes risque

comprenaient lintestin grle, le rectum et bulbe (dans les cas de


cancers de la prostate), la vessie et les ttes fmorales. Le bassin osseux, comprenant los iliaque, la branche ilio-pubienne et la
branche ischio-pubienne, a t dlin.
2.5. Analyses des plans et choix des indices de comparaison
Lensemble des plans de traitement comprenant les objets Digital
Imaging and Communications in Medicine (DICOM), la scanographie de simulation, les contours et la dose a t transfr sur
lapplication Artiview Software version 2.6 (Aquilab, Lille, France).
Le respect du protocole, incluant lensemble des contours et des
contraintes dosimtriques, a t vri par un mme mdecin.
Pour valuer la dose intgrale aux tissus sains, une nouvelle structure a t cre, nomme reste de structure saine, RSS rpondant
lquation suivante :
VolumeRSS
= volumeBody (de

Les recommandations de dlinations et les contraintes de dose


sont rsumes dans le Tableau 2 [1214]. Les organes risque
Tableau 2
Contraintes de doses pour les diffrents organes risques.
Dose constraints for the organs at risk.
Organes

Dosesa

Intestin grle

V15 < 200 cm3


V50 < 100 cm3

Rectum

V60 < 50 %
V70 < 25 %
V74 < 5 %

Vessie

V60 < 50 %
V70 < 25 %

Ttes fmorales

Max < 30 Gy

a
Vx < Y % = Y % (ou cm3 ) du volume ne doivent pas recevoir une dose suprieure
x Gy.

L4

sous le petit trochanter)

volume

des PTVs

Compte tenu des diffrences de doses totales prescrites selon les


localisations, nous avons retenu comme indices de comparaison
pour les volumes cibles prvisionnels (Dx % : dose dlivre dans x %
du volume) [15] :
lindice dhomognit selon de rapport 83 de lICRU : HIICRU =
D2 % de la dose prescriteD98 % de la dose prescrite
(objectif 0) ;
D50 % de la dose prescrite
lindice
de
conformation :
Volume de lisodose de r ference(95 % de la dose prescrite)
CI =
Volume de la cible
(objectif 1) ;
le coefcient de similarit (Dice) :
DSC =

2volume de la cible couverte par lisodose de r ference(95 % de la dose prescrite)


(Volume de la cible+Volume de lisodose de r ference)

(objectif : 1)

Pour les organes risque, nous avons analys partir des histogrammes dosevolume, la dose moyenne, la D2 % (dose dans 2 % du

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Fig. 1. Reprsentation de la dose recue en fonction du volume du reste des structures saines en fonction de la radiothrapie conformationnelle avec modulation
dintensit dynamique utilise dans le cadre du cancer de la prostate. RA: RapidArc ;
TH: tomothrapie hlicodale.
Representation of the dose to the healthy tissue according to the dynamic intensity
modulated radiation therapy for prostate cancer.

volume) et les diffrents volumes de lorgane risque recevant une


dose de x Gy (Vdx Gy ).
Pour le reste des tissus sains, nous avons analys la dose intgrale
des tissus sains (NTID, non tumour integral dose), qui correspond :

Fig. 2. Reprsentation de la dose recue en fonction du volume du reste des structures saines en fonction de la radiothrapie conformationnelle avec modulation
dintensit dynamique utilise dans le cadre du cancer du canal anal. RA: RapidArc ;
TH: tomothrapie hlicodale.
Representation of the dose to the healthy tissue according to the dynamic intensity
modulated radiation therapy for anal cancer.

o IJ est la dose intgrale exprime en joules (J).


En dautres termes, la dose intgrale dun volume correspond la
dose recue par la masse de ce volume, soit laire sous la courbe de
lhistogramme dosevolume diffrentiel.

taient plus faibles avec le RapidArc quavec la tomothrapie hlicodale (Fig. 1) (valeur moyenne de la NTID de 328 J [de 251
469 J] avec la tomothrapie hlicodale et 210 J [de 147 328 J] avec
RapidArc ). Pour les autres organes risques, seules les volumes
recevant 74 Gy (V74 ) et 75 Gy (V75 ) et dose dans 2 % du rectum
taient plus faibles avec le RapidArc quavec la tomothrapie hlicodale (Tableau 3). Mme si ces diffrences taient signicatives
sur le plan statistique, elles taient extrmement faibles et les doses
recues aux diffrents organes risque taient cliniquement acceptables.

2.6. Analyse statistique

3.3. Patients atteints dun cancer du canal anal

Les variables discrtes ont t exprimes en nombre et les variables


continues en moyenne suivies de lcart-type (ET). Un test de
Student non appari a t utilis pour comparer les variables continues avec un seuil de signication de 5 %.

Quinze patients taient atteints dun cancer du canal anal localement volu, dont six traits par RapidArc et par lappareil
de tomothrapie hlicodale. Il ny avait pas de diffrence entre
les deux techniques quant la couverture des volumes cibles
prvisionnels prophylactique et thrapeutique selon les indices
choisis (indice dhomognit, indice de conformation, coefcient
de similarit). Comme pour la localisation prostatique, les deux
techniques permettaient une meilleure homognit lorsque les
volumes taient plus petits, avec un coefcient de similarit plus
proche de 1 pour le volume cible prvisionnel thrapeutique, naturellement de plus petite taille que le volume cible prvisionnel
prophylactique (Tableau 4). En ce qui concerne les organes risque,
les volumes recevant 10 Gy (V10 ) et 20 Gy (V20 ) du bassin taient
statistiquement plus faibles avec le RapidArc quavec la tomothrapie hlicodale (p = 0,0011 pour V10 et p = 0,0016 pour V20 ). Il
ny avait pas de diffrence entre les deux techniques concernant
lpargne des autres organes risque. Enn, la dose intgrale des
tissus sains tait statistiquement plus leve avec la tomothrapie hlicodale (Fig. 2) (NTID = 284 J pour RapidArc et 416 J pour la
tomothrapie hlicodale, valeurs moyennes, p = 0,012).

NTID = IJbody

(de L4 au petit trochanter)

IJdes

PTVs

3. Rsultats
3.1. Caractristiques de la population
Cinquante et un patients ont t inclus prospectivement dans les
huit centres participants en 24 mois.
3.2. Patients atteints dun cancer de prostate
Trente-six patients taient atteints dun cancer de prostate de haut
risque, dont 13 traits par un appareil de tomothrapie hlicodale
et 23 par RapidArc . La planication de traitement par RapidArc
permettait une meilleure couverture du volume cible prvisionnel thrapeutique (le troisime volume cible prvisionnel pour les
cancers du canal anal et le deuxime pour le cancer de la prostate)
selon les indices choisis avec une valeur moyenne de coefcient de
similarit de 1,01 (p = 0,03). En moyenne, les indices de conformit,
coefcient de similarit et indice de conformation pour les deux
techniques taient signicativement meilleurs pour le volume cible
prvisionnel thrapeutique (le troisime volume cible prvisionnel
pour les cancers du canal anal et le deuxime pour le cancer de la
prostate), de plus petite taille que le premier volume cible prvisionnel (Tableau 3). En ce qui concerne les organes risque, les
doses recues au bassin (dose moyenne, volumes recevant 10, 20,
30 et 40 Gy) taient statistiquement plus faibles avec le RapidArc
quavec la tomothrapie hlicodale. De mme, la dose intgrale
des tissus sains et les doses recues pour le reste de structure saine

4. Discussion
Avec des indices de conformit et des coefcients de similarit
quivalents, les capacits conformationnelles de ces deux techniques sont trs voisines dans cette tude prospective portant sur
les irradiations pelviennes. De nombreuses tudes dosimtriques
ont dj t menes dans le cancer de la prostate, localisation classiquement adapte aux valuations de nouvelles technologies.
Ces tudes comparatives dosimtriques thoriques tendent toutes
vers une relative quivalence entre la tomothrapie hlicodale
et larcthrapie volumtrique module, toutes deux offrant une

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Tableau 3
Rsultats dosimtriques en fonction du type de radiothrapie conformationnelle avec modulation dintensit rotationnelle pour les cancers de la prostate.
Dosimetric results depending on the type of dynamic intensity modulated radiotherapy for prostate cancer.
Volumes dintrts

Objectif

Arcthrapie volumtrique module


(n = 23 patients)

Tomothrapie hlicodale
(n = 13 patients)
Moy

MinMax

Moy

MinMax

PTV 1
HI
CI
DSC

0
1
1

0,36
2,34
0,61

0,10,7
1,53,8
0,40,8

0,33
2,08
0,66

0,170,59
1,022,88
0,520,99

0,72
0,19
0,18

PTV 2
HI
CI
DSC

0
1
1

0,08
1,28
0,86

0,070,1
1,11,5
0,80,9

0,09
0,97
1,01

0,070,1
0,081,3
0,871,8

0,02
0,0009
0,03

Bassin
Dmoy
V10 Gy
V20 Gy
V30 Gy
V40 Gy

(%)
(%)
(%)
(%)

ALARA
ALARA
ALARA
ALARA
ALARA

36,23
99,10
88,73
65,02
37,03

28,939,7
95,8100
75,898,7
39,777,2
15,753,1

30,14
81,41
70,64
52,80
30,76

21,136,8
67,699,5
55,482,7
25,971,5
11,345,6

< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
0,0028
0,078

Tte fmorale droite


Dmoy (Gy)
D2 % (Gy)

ALARA
ALARA

20,42
37,55

14,724,2
23,445,4

18,87
37,45

14,222,1
26,950

0,0874
0,9696

Tte fmorale gauche


Dmoy (Gy)
D2 % (Gy)

ALARA
ALARA

21,13
35,45

14,439,7
22,648,5

19,01
38,24

15,223,1
27,749,5

0,1647
0,2719

Reste des structures saines


NTID (J)
V1 Gy (%)
V2 Gy (%)
V4 Gy (%)
V6 Gy (%)
V10 Gy (%)
V15 Gy (%)
V20 Gy (%)
V40 Gy (%)
Dmoy (Gy)

ALARA
ALARA
ALARA
ALARA
ALARA
ALARA
ALARA
ALARA
ALARA
ALARA

328,96
99,68
97,77
95,55
92,89
83,19
64,31
45,16
10,24
21,42

251,4469,1
97,9100
87,8100
81,4100
76,8100
65,493,5
49,775,2
33,458,3
6,813,8
16,924,9

210,43
94,83
87,85
77,04
70,02
60,46
47,28
33,75
7,12
16,37

146,8328,1
72,7100
62,1100
52,696,9
47,292,3
3880,8
24,867,2
14,351,2
2,313,6
9,422,9

Intestin grle
Dmoy (Gy)
V15 Gy (%)
V45 Gy (%)
V50 Gy (%)

ALARA
ALARA
ALARA
ALARA

21,34
61,36
7,10
3,55

13,433,9
32,895,8
0,431,9
018,4

19,11
51,12
8,18
4,34

5,829,9
11,899,8
022,7
012,9

0,337
0,1824
0,6876
0,6421

Vessie
Dmoy (Gy)
D2 % (Gy)
V60 Gy (%)
V65 Gy (%)
V70 Gy (%)

ALARA
ALARA
ALARA
ALARA
ALARA

49,85
73,32
26,80
19,93
13,45

28,378,6
44,981,3
4,865,3
3,253,9
1,941,5

45,15
75,76
23,02
18,35
14,22

24,560,3
72,978,9
6,353,5
4,546,1
2,836,5

0,1928
0,2117
0,4558
0,7134
0,8203

Bulbe
Dmoy (Gy)
D2 % (Gy)
V50 Gy (%)

ALARA
ALARA
ALARA

60,70
70,02
82,18

24,979,2
50,980,9
6,1100

50,63
72,06
56,43

14,877,1
34,684
0100

0,1036
0,6021
0,0287

Rectum
Dmoy (Gy)
D2 % (Gy)
V50 Gy (%)
V60 Gy (%)
V70 Gy (%)
V74 Gy (%)
V75 Gy (%)

ALARA
ALARA
ALARA
ALARA
ALARA
ALARA
ALARA

44,16
75,99
31,70
17,37
9,05
5,32
4,00

38,152,8
71,380,7
13,652,8
5,736,2
2,521,7
0,815,9
0,314,1

43,77
72,51
36,54
19,02
7,60
1,30
0,57

28,456,1
61,475,9
6,684,3
2,342,3
0,522,4
05,4
03,5

0,8566
0,0013
0,3485
0,5927
0,3919
0,0001
0,0002

< 0,0001
0,06
0,0084
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
0,0006
0,0018
< 0,0001

Vx < Y % : Y % du volume ne doivent pas recevoir une dose suprieure x Gy ; HI : indice dhomognit ; CI : indice de conformation ; DSC : coefcient de similarit ; Dmoy :
dose moyenne ; ALARA : as low as reasonably achievable ; NTID : dose intgrale des tissus sains.

distribution de dose homogne dans les volumes cibles prvisionnels tout en prservant trs bien les organes risque. Wolff et al.
ont rapport une tude dosimtrique portant sur neuf patients
atteints dun cancer de la prostate ncessitant une irradiation de la
prostate et des vsicules sminales. La qualit des plans fournie par
la tomothrapie hlicodale et une arcthrapie de type VMAT a
t analyse par un indice de conformit modi , CIRTOGmod , qui

correspond au ratio du volume tumoral couvert par lisodose 99 %


V

de la dose prescrite
de la dose prescrite sur le volume tumoral ( D99% Volume
).
PTV
Celui-ci tait de 1,5 pour tomothrapie hlicodale et de 1,45 pour
larthrapie volumtrique module [16]. Une autre facon dvaluer
la conformit des plans est danalyser le nombre de conformation
qui est le produit du ratio du volume tumoral compris dans lisodose
de rfrence sur le volume tumoral et le volume tumoral compris

116

S. Servagi-Vernat et al. / Cancer/Radiothrapie 18 (2014) 111118

Tableau 4
Rsultats dosimtriques en fonction du type de radiothrapie conformationnelle avec modulation dintensit rotationnelle pour les cancers du canal anal.
Dosimetric results depending on the type of dynamic intensity modulated radiotherapy for anal cancer.
Volumes dintrts

Objectif

Arcthrapie volumtrique
module (n = 23 patients)

Tomothrapie hlicodale
(n = 13 patients)
Moy

MinMax

Moy

MinMax

PTV 1
HI
CI
DSC

0
1
1

0,37
2,36
0,60

0,30,4
22,9
0,50,7

0,35
3,52
0,51

PTV 2
HI
CI
DSC

0
1
1

1,21
3,89
0,45

1,21,3
25,6
0,30,7

0,10
8,8
0,44

0,060,2
222
0,090,6

0,0001
0,29
0,94

PTV 3
HI ICRU
CI
DSC

0
1
1

0,07
2,38
0,70

00,1
1,36,5
0,30,9

0,05
2,09
0,76

00,1
0,34,2
0,41,6

0,3595
0,7275
0,7429

Bassin
Dmoy
V10 Gy
V20 Gy
V30 Gy
V40 Gy

(%)
(%)
(%)
(%)

ALARA
ALARA
ALARA
ALARA
ALARA

32,66
85,25
74,58
62,63
42,05

27,137,3
6894,4
61,785,6
55,175,3
28,957,2

37,54
99,37
88,01
67,01
44,45

31,748,9
95,2100
83,394,9
54,486,5
27,172,6

0,079
0,0011
0,0016
0,3591
0,7175

Tte fmorale droite


Dmoy (Gy)
D2 % (Gy)

ALARA
ALARA

32,39
45,49

28,835,6
44,347

25,70
39,77

12,946,1
2951,2

0,1938
0,1437

Tte fmorale gauche


Dmoy (Gy)
D2 % (Gy)

ALARA
ALARA

31,35
46,42

27,134,8
42,552,3

24,65
38,04

11,645,7
25,652,1

0,1815
0,0831

Reste des structures saines


NTID (J)
V1 Gy (%)
V2 Gy (%)
V4 Gy (%)
V6 Gy (%)
V10 Gy (%)
V15 Gy (%)
V20 Gy (%)
V40 Gy (%)
Dmoy (Gy)

ALARA
ALARA
ALARA
ALARA
ALARA
ALARA
ALARA
ALARA
ALARA
ALARA

284,00
95,53
89,67
82,97
77,43
69,45
58,65
47,73
13,40
20,75

252370
84100
68100
53,799,7
46,296,7
40,489,9
36,984
30,277,5
6,727,8
13,430,9

415,68
98,24
93,81
89,27
82,24
76,46
62,65
48,84
14,50
22,26

264553
93,2100
78,8100
69,2100
65,499
60,593,5
46,983,9
32,272,5
6,931,4
16,632,4

0,012
0,306
0,4758
0,4301
0,5737
0,3822
0,6077
0,888
0,7906
0,6202

Intestin grle
Dmoy (Gy)
V15 Gy (%)
V45 Gy (%)
V50 Gy (%)

ALARA
ALARA
ALARA
ALARA

26,17
70,03
16,11
5,20

10,842,4
24,699,7
0,744,9
019,4

24,49
73,69
8,21
3,89

17,633,6
48,999,9
0,519
09,25

0,7
0,766
0,1908
0,6431

Vessie
Dmoy (Gy)
D2 % (Gy)
V60 Gy (%)
V65 Gy (%)
V70 Gy (%)

ALARA
ALARA
ALARA
ALARA
ALARA

41,46
57,42
87,22
52,98
36,68

33,646,3
43,562,7
71,4100
14,174,7
0,7158,3

36,12
58,03
66,53
39,79
27,54

25,848,3
48,463,7
33,999,8
16,877,1
7,461,6

0,1211
0,8405
0,0778
0,2161
0,3239

0,30,4
0,77,9
0,21,14

0,4423
0,1613
0,3967

Vx < Y % = Y % du volume ne doivent pas recevoir une dose suprieure x Gy ; HI : indice dhomognit ; ICRU : International Commission on Radiation Units and Measurements ;
CI : indice de conformation ; DSC : coefcient de similarit ; Dmoy : dose moyenne ; ALARA : as low as reasonably achievable ; NTID : dose intgrale des tissus sains.

dans lisodose de rfrence sur le volume de lisodose de rfrence.


L encore, les deux techniques taient quivalentes et permettaient
une bonne conformation [17]. Enn, en termes dhomognit
des plans, soit la diffrence entre la D5 % et la D95 %, celle-ci est
galement trs proche, comme rapport par Davidson et al. [18].
Larcthrapie dynamique et la tomothrapie hlicodale apparaissent ainsi, sur le plan thorique, comme deux techniques trs
proches dans leurs capacits de dlivrer une irradiation trs conformationnelle de haute prcision dans les volumes cibles tumoraux.
Cette similarit est galement retrouve en termes dpargne des
organes risques. Mme si la littrature est riche de publications
o, selon les cas, lune ou lautre de ces techniques est capable
dpargner un peu plus ou un peu moins le rectum ou la vessie,
les diffrences restent trs faibles et jusqu prsent dans la limite
des tudes le plus souvent rtrospectives et avec un suivi court,

sans rpercussion clinique observe [1820]. Cependant, si les diffrences sont minimes entre ces deux modalits darcthrapie, tous
les auteurs saccordent sur leurs bnces en termes de protection
des organes risque pour la plupart des localisations pelviennes par
rapport aux techniques classiques de RCMI faisceaux xes [21].
Vieillot et al. ont rapport une tude portant sur 10 patients comparant une RCMI classique 1 ou 2 arcs dlivrs par RapidArc dans
le cancer du canal anal [7]. Lutilisation de deux arcs permettait une
meilleure pargne digestive. Par ailleurs, ces techniques rotationnelles avec modulation dintensit soulvent toujours la question
du risque de laugmentation du volume irradi faible dose. Dans
notre tude, la NTID tait suprieure avec la tomothrapie hlicodale pour les cancers du canal anal et de la prostate, comme
lont aussi retrouv Pasquier et al. et Davidson et al. [18,22]. Cependant, les consquences de ces faibles doses restent mal connues

S. Servagi-Vernat et al. / Cancer/Radiothrapie 18 (2014) 111118

117

Fig. 3. A et B. Coupes axiales dosimtriques par tomothrapie hlicodale pour un cancer de prostate, de lisodose 20 Gy 77 Gy. A. Bleu : premier volume cible prvisionnel
(PTV 1), orange : bassin, jaune : intestin grle. En rose, lisodose 51,68 Gy correspondant 95 % de la dose prescrite dans le premier volume cible prvisionnel 1 (54,4 Gy).
B. Rouge : deuxime volume cible prvisionnel (PTV 2), vert : tte fmorale gauche, orange : tte fmorale droite, brun : bassin, bleu : rectum. En rose, lisodose 71,06 Gy
correspondant 95 % de la dose prescrite dans le deuxime volume cible prvisionnel 2 (74,8 Gy). C et D. Coupes axiales dosimtriques par RapidArc pour un cancer de
prostate, de lisodose 20 Gy 77 Gy. C. Rouge : premier volume cible prvisionnel (PTV1), blanc : tte et cols fmoraux droit et gauche, jaune : vessie, jaune : intestin grle. En
rose, lisodose 51,68 Gy 95 % de la dose prescrite sue le premier volume cible prvisionnel (54,4 Gy). D. Rouge : deuximes volumes cibles anatomoclinique et prvisionnel
(CTV2 et PTV2), vert : rectum, jaune et blanc : bassin, vert : tte fmorale gauche et bleu : tte fmorale droite. En rose, lisodose 71,06 Gy correspondant 95 % de la dose
prescrite sur le deuxime volume cible prvisionnel (74,8 Gy).
A and B. Dosimetric axial slices with tomotherapy for prostate cancer. C and D. Dosimetric axial slices with RapidArc for prostate cancer.

quant lventuel sur-risque de second cancer quelles peuvent


induire [23]. Zelefsky et al. ont valu ce risque de second cancer
dans une cohorte de 2658 patients aprs soit RCMI, soit curiethrapie, soit chirurgie. Le suivi mdian tait respectivement de
113, 92 et 90 mois avec la chirurgie, la curiethrapie et la RCMI. Ils
nont pas retrouv de diffrence entre ces trois traitements [24]. Le
manque de recul concernant ces nouvelles techniques et cette question devrait conduire une certaine prudence, la mise en place
dune surveillance particulire des populations de jeunes adultes
ou denfants devant recevoir une RCMI rotationnelle.

Dclaration dintrts
Les auteurs nont pas transmis de dclaration de conits dintrts.
Financements : Ltude Artpelvis a t nance par les constructeurs
suivants : Accuray (Madison, WD), Varian (Varian Medical Systems,
Palo Alto, CA, tats-Unis) et Elekta (Elekta Oncology Systems Ltd.,
Crawley, Royaume-Uni).

Rfrences
5. Conclusion
Lanalyse de nos rsultats a conrm dans une tude prospective sur plusieurs localisations pelviennes, prostatiques et du
canal anal, que les deux modalits darcthrapie avec modulation dintensit, RapidArc et tomothrapie hlicodale, taient
trs semblables, donnant dexcellents rsultats en termes de couverture et dhomognit de dose dlivre aux volumes cibles
prvisionnels, et capables, grce aux forts gradients de dose disponibles, doffrir une trs bonne protection des tissus avoisinants
(Fig. 3). Cependant, la NTID est augmente avec de la tomothrapie hlicodale, accroissant thoriquement le risque de second
cancer long terme. Les donnes cliniques de ltude Artpelvis
attendus dans deux ans conrmeront ou linverse inrmeront,
ces premiers rsultats dosimtriques thoriques et la similarit
des techniques de RCMI rotationnelle. Enn, llment commun
ces nouvelles techniques qui est essentiel concerne lapport du
guidage par limage, qui permet lamlioration de la prcision de
lirradiation et surtout la qualit du contrle du bon positionnement du patient et des faisceaux dirradiation par limagerie, quelle
soit bidimensionnelle ou tridimensionnelle.

[1] Haute Autorit de sant. Radiothrapie conformationnelle avec modulation dintensit. Saint-Denis: HAS; 2006 [disponible en ligne ladresse :
http://www.has-sante.fr].
[2] Maingon P, Bolla M, Truc G, Bosset M, Peignaux K, Ammor A. La radiothrapie de
conformation avec et sans modulation dintensit dans le traitement du cancer
localis de la prostate. Cancer Radiother 2005;9:3827.
[3] Peiffert D, Moreau-Claeys MV, Tournier-Rangeard L, Huger S, Marchesi V. Radiothrapie conformationnelle avec modulation dintensit des cancers de lanus.
Cancer Radiother 2011;15:54954.
[4] Azria D, Aillres N, Llacer Moscardo C, Hay MH, Dubois JB, Fenoglietto P.
Radiothrapie de conformation avec modulation dintensit dans le cancer de prostate : vers un nouveau standard. Cancer Radiother 2009;13:
40915.
[5] Kopp RW, Duff M, Catalfamo F, Shah D, Rajecki M, Ahmad K. VMAT vs 7-eldIMRT: assessing the dosimetric parameters of prostate cancer treatment with
a 292-patient sample. Med Dosi 2011;36:36572.
[6] Clivio A, Fogliata A, Franzetti-Pellanda A, Nicolini G, Vanetti E, Wyttenbach
R, et al. Volumetric-modulated arc radiotherapy for carcinomas of the anal
canal: a treatment planning comparison with xed eld IMRT. Radiother Oncol
2009;92:11824.
[7] Vieillot S, Azria D, Lemanski C, Moscardo CL, Gourgou S, Dubois JB, et al. Plan
comparison of volumetric-modulated arc therapy (RapidArc) and conventional intensity-modulated radiation therapy (IMRT) in anal canal cancer. Radiat
Oncol 2010;5:92.
[8] Cozzi L, Dinshaw KA, Shrivastava SK, Mahantshetty U, Engineer R, Deshpande
DD, et al. A treatment planning study comparing volumetric arc modulation
with RapidArc and xed eld IMRT for cervix uteri radiotherapy. Radiother
Oncol 2008;89:18091.

118

S. Servagi-Vernat et al. / Cancer/Radiothrapie 18 (2014) 111118

[9] Myerson RJ, Garofalo MC, El Naqa I, Abrams RA, Apte A, Bosch WR, et al. Elective
clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation
therapy oncology group consensus panel contouring atlas. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2009;74:82430.
[10] Lawton CAF, Michalski J, El Naqa I, Buyyounouski MK, Lee WR, Menard C,
et al. RTOG GU radiation oncology specialists reach consensus on pelvic lymph
node volumes for high risk prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2009;74:3837.
[11] International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU).
Report 83: prescribing, recording, and reporting photon-beam IntensityModulated Radiation Therapy (IMRT). J ICRU 2010;10.
[12] Martin , Pointreau Y, Roche-Forestier S, Barillot I. Dose de tolrance
lirradiation des tissus sains : intestin grle. Cancer Radiother 2010;14:3503.
[13] Pointreau Y, Atean I, Durdux C. Dose de tolrance lirradiation des tissus sains :
la vessie. Cancer Radiother 2010;14:3638.
[14] Blanchard P, Chapet O. Dose de tolrance lirradiation des tissus sains : le
rectum. Cancer Radiother 2010;14:3548.
[15] Feuvret L, Nol G, Mazeron JJ, Bey P. Conformity index: a review. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2006;64:33342.
[16] Wolff D, Stieler F, Welzel G, Lorenz F, Abo-Madyan Y, Mai S, et al. Volumetric modulated arc therapy (VMAT) vs. serial tomotherapy, step-and-shoot
IMRT and 3D-conformal RT for treatment of prostate cancer. Radiother Oncol
2009;93:22633.
[17] Rong Y, Tang G, Welsh JS, Mohiuddin MM, Paliwal B, Yu CX. Helical tomotherapy
versus single-arc intensity-modulated arc therapy: a collaborative dosimetric comparison between two institutions. Int J Radiation Oncology Biol Phys
2011;81:28496.

[18] Davidson MT, Blake SJ, Batchelar DL, Cheung P, Mah K. Assessing the role of
volumetric modulated arc therapy (VMAT) relative to IMRT and helical tomotherapy in the management of localized, locally advanced, and post-operative
prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80:15508.
[19] Iori M, Cattaneo GM, Cagni E, Fiorino C, Borasi G, Riccardo C, et al. Dose-volume
and biological-model based comparison between helical tomotherapy and
(inverse-planned) IMAT for prostate tumours. Radiother Oncol 2008;88:3445.
[20] Rao M, Yang W, Chen F, Sheng K, Ye J, Mehta V, et al. Comparison of Elekta VMAT
with helical tomotherapy and xed eld IMRT: plan quality, delivery efciency
and accuracy. Med Phys 2010;37:13509.
[21] Renard-Oldrini S, Brunaud C, Huger S, Marchesi V, Tournier-Rangeard L, Bouzid
D, et al. Comparaison dosimtrique des radiothrapies conformationnelles avec
modulation dintensit par faisceaux statiques et RapidArc des cancers du col.
Cancer Radiother 2012;16:20914.
[22] Pasquier D, Cavillon F, Lacornerie T, Touzeau C, Tresch E, Lartigau . A dosimetric comparison of tomotherapy and volumetric modulated arc therapy in the
treatment of high-risk prostate cancer with pelvic nodal radiation therapy. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 2013;85:54954.
[23] Lisbona A, Averbeck D, Supiot S, Delpon G, Ali D, Vinas F, et al. Radiothrapie conformationnelle avec modulation dintensit (RCMI) guide par limage:
impact de laugmentation du volume irradi faible dose ? Cancer Radiother
2010;14:56370.
[24] Zelefsky MJ, Pei X, Teslova T, Kuk D, Magsanoc JM, Kollmeier M, et al. Secondary
cancers after intensity-modulated radiotherapy, brachytherapy and radical
prostatectomy for the treatment of prostate cancer: incidence and causespecic survival outcomes according to the initial treatment intervention. BJU Int
2012;110:1696701.