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C ancer/ R adiot hrapie 14 Suppl .

1 (2010) S34 S42

Cancer de loropharynx
Oropharyngeal Cancer
C. Lafonda,*, Y. Pointreaub,c,d,e, C. Debelleix f,g, F. Denisa, G. Calaisb, J. Bourhish, J. Thariati
a Centre

Jean-Bernard, Clinique Victor-Hugo, 9, rue Beauverger, 72000 Le Mans, France


de radiothrapie, Centre rgional universitaire de cancrologie Henry-S.-Kaplan CHU de Tours, Hpital Bretonneau, 2, Boulevard Tonnell, 37000 Tours, France
c Universit Franois-Rabelais-de-Tours, gntique immunothrapie chimie & cancer, 37000 Tours, France
d CNRS, UMR 6239 Gntique, Immunothrapie, Chimie et Cancer , 37000 Tours, France
e CHRU de Tours, Laboratoire de Pharmacologie-Toxicologie, 37000 Tours, France
f Service de radiothrapie-Centre Hospitalier Dax-Cote dArgent boulevard Yves-du-Manoir, 40100 Dax, France
g Service de radiothrapie-Hpital Saint Andr, CHU Bordeaux, 1, rue Jean-Burguet, 33800 Bordeaux
h Dpartement de radiothrapie-oncologie, Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille Desmoulins, 94805 Villejuif cedex, France
i Dpartement de radiothrapie oncologie / IBDC CNRS UMR 6543, Centre de cancer Antoine-Lacassagne, Universit Nice Sophia-Antipolis, 33, avenue Valombrose,
06189, Nice cedex 2, France
b Service

INFO ARTICLE

RSUM

Les figures 8b et 8c sont visibles


uniquement sur : http : //www.
sciencedirect.com/

Les cancers de loropharynx sont des lsions frquentes. Leur traitement comporte gnralement une
radiothrapie soit exclusive, associe ou non la chimiothrapie, soit en postopratoire. La dnition
des volumes cibles est rendue difcile par la complexit anatomique de cette zone. Lobjectif de ce
travail tait de prciser les principes de lirradiation conformationnelle tridimensionnelle illustrs
par un cas clinique.

Mots cls :
Cancer de loropharynx
Radiothrapie conformationnelle
Volumes cibles
Atlas

Keywords:
Oropharyngeal cancer
Conformal radiotherapy
Target volumes
Atlas

1.

2010 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Publi par Elsevier Masson SAS.
Tous droits rservs.

ABSTRACT
Cancers of the oropharynx are common lesions. Their treatment often includes radiation therapy
either exclusively or in combination with chemotherapy or after surgery. The denition of target
volumes is made difcult by the complex anatomy of this area. The aim of this work is to clarify the
principles of 3D conformal radiation illustrated by a case report.
2010 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS.
All rights reserved.

pidmiologie

Le cancer des voies arodigestives est le 4e en France avec


19 600 nouveaux cas en 2000 et 5600 dcs chez les hommes
et 900 chez les femmes [1].
Les facteurs de risque sont lalcool, le tabac et les virus dont les
Human Papilloma Virus. Le carcinome pidermode est de loin le plus
frquent avec 85 90 % des cas puis suivent les lymphomes malins
et enn les adnocarcinomes. Dautres tumeurs plus rares ont t
dcrites mais ne seront pas abordes ici. De la mme faon, les variants
du carcinome pidermode commun ne seront pas dtaills.

2.

Classication

2.1. Classication TNM de lUICC de 2002


Cest cette classication qui est de loin la plus utilise [2].

2.1.1. Tumeur : T
Tis : Carcinome in situ.
T1 : Tumeur 2 cm dans sa plus grande dimension.
T2 : Tumeur 2 cm et 4 cm.

*
Correspondance.
Adresse e-mail : c.lafond@cjb72.org (C. Lafond)
2010 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

C. Lafond et al. / Cancer/Radiothrapie 14 (2010) S34-S42

T3 : Tumeur > 4 cm.


T4 : T4a : tumeur envahissant une des structures suivantes :
larynx, musculature profonde ou extrinsque de la langue,
muscle ptrygodien mdian, palais osseux, mandibule.
T4b : tumeur envahissant une des structures suivantes : muscle
ptrygodien latral, apophyses ptrigodes, paroi latrale du
nasopharynx, base du crne ou englobant lartre carotide.

2.1.2. Ganglions : N
N0 : pas de signe datteinte des ganglions lymphatiques
rgionaux.
N1 : mtastase dans un seul ganglion lymphatique homolatral
infrieur ou gal 3 cm dans sa plus grande dimension.
N2 : mtastase unique dans un seul ganglion lymphatique
homolatral suprieur strictement 3 cm et infrieur ou gal
6 cm dans sa plus grande dimension, ou mtastases ganglionnaires multiples, toutes infrieures ou gales 6 cm.
N2a : mtastase dans un seul ganglion lymphatique suprieur
strictement 3 cm mais infrieur ou gal 6 cm.
N2b : mtastases homolatrales multiples toutes infrieures
ou gales 6 cm.
N2c : mtastases bilatrales ou controlatrales toutes infrieures ou gales 6 cm.
N3 : mtastases suprieures 6 cm.

2.1.3. Mtastase : M
M0 : pas de mtastase distance.
M1 : prsence de mtastase(s) distance.

2.1.4. Stadication

Stade 1 : T1N0M0.
Stade 2 : T2N0M0.
Stade 3 : T1T2N1M0 ; T3N0M0.
Stade 4 : correspond aux autres cas.

2.2. Indications de la radiothrapie


Ce travail na pas pour but dtre exhaustif dans les indications de la radiothrapie. Il prsente les grandes indications.
Pour les tumeurs supercielles classes T1-3 NO-1, deux
stratgies thrapeutiques sont quivalentes : une radiothrapie
de la tumeur et des ganglions et une chirurgie de la tumeur et
des ganglions. En fonction de lanalyse anatomopathologique
de la pice opratoire, une radiothrapie et(ou) une chimiothrapie peuvent tre dcides. Pour les tumeurs classes T1 T2
N2 ou N3 et T3 T4 N0-N3, une radiothrapie externe peut tre
indique en premire intention, le plus souvent en association
une chimiothrapie concomitante base de sel de platine ou
de cetuximab ou aprs la chirurgie, en cas de risque lev de
rcidive [3].

2.3. Histoire naturelle des cancers de loropharynx


Lextension locale des tumeurs de loropharynx se fait de proche
en proche vers les structures avoisinantes, les tissus conjonctifs
et pithliaux ainsi que vers les structures lymphodes puis en

S35

profondeur. Ces diffrents volumes sont dcrits dans les articles


de Lapeyre et al. et Eisbruch et al. [4,5].

2.4. Volumes cibles et organes risque


Les volumes cibles et les contours des organes risque sont
dtermins partir des coupes tomodensitomtriques ralises
avec un patient en position de traitement avec une contention
thermoforme personnalise 3 ou 5 points (5 points en cas de
traitement avec modulation dintensit) [6]. Typiquement, la
scanographie est ralis avec des coupes de 3 mm dpaisseur
tous les 3 mm, avec injection de produit de contraste iod si
possible et idalement en double injection temps veineux et
artriel (en labsence dallergie ou daltration de la fonction
rnale), en particulier dans le cas dun traitement avec modulation dintensit. Des fusions dimages avec lIRM ou la TEP
peuvent tre utiles. Le malade est en dcubitus bras le long du
corps, tte en hyper-extension dans une cale mousse adapte la
courbure du cou. Les paules sont en position basse. Un espaceur
de langue, dans lidal personnalis larcade dentaire, permet
lpargne des glandes salivaires accessoires du palais pour les
tumeurs de la langue mobile et de la base de langue.

2.5. Les volumes cibles


Le volume cible macroscopique (Gross Tumor Volume, GTV)
est dni daprs les donnes cliniques et para cliniques du bilan
pr thrapeutique (examen clinique, TDM, IRM et ventuellement
TEP FDG) et se dcompose en un volume tumoral et un volume
ganglionnaire. Le schma initial de la lsion et la description de
la panendoscopie sont primordiaux sa dnition en particulier
dans le cas dune chimiothrapie no-adjuvante.
Le volume cible anatomoclinique (Clinical Target Volume, CTV)
peut tre dcompos en un volume haut risque et un volume
bas risque eux-mmes dcomposs en volumes ganglionnaires
et tumoral :
les CTV N, CTV N+R+ haut risque et CTV N0 bas risque pour
les aires ganglionnaires ;
et CTV T ou lit opratoire (CTV lit op) haut risque et CTV T
et lit op bas risque ;
le CTV T haut risque consiste en une extension aux tissus
mous adjacents du GTV T, avec une marge de 3 10 mm en
fonction de lextension de la lsion et des barrires anatomiques et modes de diffusion selon le site primitif [4] ;
la dose prescrite est de 66 70 Gy [5,7].

2.6. En postopratoire
Le CTV lit op haut risque correspond au lit opratoire
avec une marge de 10 mm en cas de berges atteintes ou limites
(< 5 mm) [5,7].

2.7. Volumes ganglionnaires


Le GTV N est dni daprs les donnes cliniques et paracliniques du bilan prthrapeutique (examen clinique, TDM, IRM
et ventuellement TEP FDG).
Le CTV N haut risque (patient non opr) consiste en une
extension gomtrique de 5 mm dans toutes les directions pour les

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adnopathies de taille infrieure ou gale 3 centimtres. En effet


daprs une tude anatomopathologique de S. Apisarnthanarax
et al., [8] 98 % des cellules tumorales sont moins de 5 mm de
ladnopathie si sa taille est infrieure 3 cm. Il ny a pas de
relation entre lextension extra-capsulaire et la taille du ganglion
pour les adnopathies nexcdait pas 3 cm. Si le muscle en regard
de ladnopathie est proche ou envahi, il faut inclure celui-ci sur
au moins un centimtre [9].

En cas datteinte ganglionnaire du groupe II ou si la maladie et


class N2 ou N3, il est recommand dinclure lespace rtrostylodien dans le CTV N0. Sil existe une atteinte du groupe IV ou Vb, il
est recommand dinclure la fosse sous-claviculaire [9].
En situation postopratoire, en cas datteinte ganglionnaire
avec rupture capsulaire, il faut prendre toute laire ganglionnaire
avec une extension la peau du patient [7].

2.8. Organes risque


Le CTV N+R+ (patient trait aprs la chirurgie) consiste
contourer la zone initialement atteinte avec une marge de 1 cm.
Si le muscle en regard de ladnopathie est envahi ou proche, il
faut inclure le muscle en question sur toute sa hauteur correspondant au niveau ganglionnaire atteint [9].
Le CTV T et lit op bas risque correspond au risque datteinte
microscopique pritumorale et est faite une dose de 50
56 Gy. Ce volume dpend de lhistoire naturelle des cancers,
de la localisation tumorale et de lextension tumorale (stade T).
Des recommandations pour la dnition des volumes ont t
publies par Lapeyre et al. et Eisbruch et al. [4,5] (Tableau 1).
Le CTV N0 consiste inclure les aires ganglionnaires en
fonctions de leur risque datteinte comme dni par le GORTEC
(groupe doncologie et radiothrapie tte et cou). Leur dlimitation est dnie par le consensus intergroupe qui dite un atlas
des diffrents niveaux ganglionnaires [10,17].

Lirradiation de la sphre ORL est rendue difcile par la prsence


de nombreux organes risque dont la moelle pinire, le tronc
crbral, les nerfs optiques et le chiasma, qui sont des organes
en srie et pour lesquels les contraintes de doses doivent tre
respectes an dviter des complications svres, dautant plus que
souvent la radiothrapie est associe la chimiothrapie. Dautres
organes risque, tels que les parotides, le larynx, la cochle, loreille
interne, lil et le cristallin, se trouvent galement proximit des
zones traiter. Dautres organes risque pourront tre dlimits en
fonction des techniques dirradiations, comme le plexus brachial,
en saidant par exemple de larticle de Hall et al. [11].
Les contraintes de dose classiquement utilises en France
sont rpertories dans le Guide de procdures de la radiothrapie externe publi par la SFRO [12] et seront prochainement
actualises :

Tableau 1
Oropharynx.
Volume pritumoral microscopique (CTV global) dlimiter selon les sous-localisations tumorales. Le principe repose sur le fait de prendre
au moins une structure anatomique ( CTV structure ) de contigut supplmentaire par rapport la tumeur macroscopique. Le CTV global
est obtenu en additionnant les diffrents CTVs structures slectionns [4,5].
Oropharyngeal cancer.
Clinical target volumes according to tumour location. The aim is to include at least one adjacent anatomical area to CTV. Addition of CTV structures leads to global CTV [4, 5].
Sous-localisations

Volumes dlimiter pour obtenir le CTV global

Pilier antrieur

CTV amygdale et pilier postrieur, CTV pilier antrieur et sillon amygdaloglosse, CTV base de langue homolat.
(2 cm), CTV langue postrieure homolat. (2 cm), CTV plancher postrieur homolat. (2 cm), CTV glande
sous-mandibulaire homolat., CTV voile homolat., CTV joue (2 cm), CVT trigone rtromolaire homolat., gencive
postrieure homolat. (2 cm), muscle ptrygodien mdial homolat.

Amygdale

CTV amygdale et pilier postrieur homolat., CTV pilier antrieur et sillon amygdaloglosse homolat., CTV base
de langue homolat. (2 cm), CTV langue postrieure homolat. (2 cm), CTV voile homolat., CTV carrefour
des 3 replis homolat., CTV espace parapharyng homolat., CTV foramen ovale homolat., CTV Gasser homolat.
Tumeur volue : prendre en plus : muscle ptrygodien mdial homolat., branche montante de mandibule
homolat., CTV espace carotidien homolat., CTV sinus caverneux homolat., CTV rtropharyng homolat., CTV cavum
homolat.

Pilier postrieur

CTV paroi pharynge postrieure homolat., CTV pilier postrieur et amygdale homolat., CTV voile homolat.,
CTV cavum homolat., CTV espace rtropharyng homolat., repli pharyngopiglottique homolat., CTV carrefour
des 3 replis homolat., CTV parapharyng homolat.,

Voile

CTV voile bilat., CTV amygdale et piliers bilat. (partie suprieure), CTV cavum homolat., CTV trigone rtromolaire
suprieur homolat., CTV espace parapharyng homolat.
Tumeur avec extension suprieure : prendre en plus : muscle ptrygodien mdial homolat., CTV sinus sphnodal
homolat., CTV foramen ovale homolat., CTV Gasser homolat.
Tumeur latralise : prendre en plus : CTV fosse ptrygomaxilllaire homolat.

Sillon amygdaloglosse

CTV sillon amygdaloglosse et pilier antrieur homolat., CTV amygdale et pilier postrieur homolat., CTV base
de langue homolat., CTV langue et plancher* (1/3 postrieur) homolat., CTV vallcule homolat., CTV carrefour
des 3 replis homolat., CTV espace parapharyng homolat.,

Base de langue

CTV base de langue bilat., CTV vallcule homolat., CTV langue homolat. (2 cm), CTV sillon amygdaloglosse
homolat., CTVs amygdale et piliers homolat.
Tumeur volue : prendre en plus : CTV langue bilat., CTV racine de langue et plancher* bilat., CTV glandes
sous-mandibulaires bilat., CTV espace parapharyng bilat., CTV espace carotidien bilat.

Vallcule

CTV base de langue bilat., CTV vallcule bilat., CTV carrefour des 3 replis homolat., face linguale de lpiglotte,
espace prpiglottique.
Tumeur latralise : prendre en plus : sinus piriforme (partie suprieure), paroi pharynge latrale (2 cm)

Paroi pharynge postrieure

CTV paroi pharynge postrieure (marge > 2 cm), CTV pilier postrieur de lamygdale bilat., CTV espace
parapharyng homolat.., CTV espace rtropharyng homolat., CTV cavum homolat., CTV voile homolat.,

Homolat. : homolatral ; bilat. : bilatral ; CTV : volume cible anatomoclinique.


*muscles gnioglosse, gniohyodien, mylohyodien et glandes sublinguales

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dose maximale la moelle 45 Gy ;


nerf optique : dose maximale de 54 Gy ;
chiasma : dose maximale de 54 Gy ;
tronc crbral : dose maximale de 50 Gy ;
il : dose moyenne < 35 Gy ;
cristallin : dose la plus basse possible ;
parotide controlatrale V26 < 50 %, dose moyenne < 30 Gy ;
articulation temporo-mandibulaire, dose maximale < 65 Gy ;
larynx : dose maximale < 20 Gy ;
oreille interne : dose maximale de 60 Gy ;
plexus brachial : dose maximale de 55 Gy.
Ces doses sont donnes pour un fractionnement et un talement classiques de 5 fractions de 2 Gy par semaine.
Respecter toutes ces contraintes de doses est parfois difcile,
en fonction des localisations et de la technique disponible. Il faut
donc faire un compromis en privilgiant le contrle tumoral et
les organes en srie.

2.9. Balistique
La balistique peut tre assez simple en utilisant deux
faisceaux latraux et un faisceau antrieur pour le creux susclaviculaire avec une rduction 40 Gy au niveau de la moelle
et deux faisceaux spinaux jusqu 50 Gy et deux faisceaux
latraux rduits en avant de la moelle. Mais le plus souvent elle
est adapte chaque patient aprs avoir dni un isocentre pour
couvrir au mieux les volumes cibles et pargner les organes
risques. Le complment jusqu 66-70 Gy utilisera des faisceaux
de photons et/ou dlectrons. Des ltres en coin sont souvent
ncessaires pour obtenir une dosimtrie homogne. Dans le cas
dun traitement avec modulation dintensit, on utilise souvent
4 7 faisceaux quidistants.

2.10. Toxicit aigu


La radiothrapie de loropharynx entrane des effets aigus
frquents et invalidants pour les patients, dautant plus que ce
traitement est coupl la chimiothrapie.

Fig. 1. Coupes transversales et sagittales de la scanographie diagnostique.


Axial and sagital views on CT scan.

S37

Il sagit essentiellement dpidermite, de mucite, dhyposialie,


de dysphagie, dont la frquence, celles de grades 2-3, varie de
25 % 61 % en fonction de lassociation une chimiothrapie et
de son type [13-15].

2.11. Toxicit tardive


La squelle la plus frquente est lhyposialie en raison de la forte
sensibilit des glandes salivaires aux radiations ionisantes variant
en fonction des auteurs de 14 % 57 % de grade 2 [13, 16].s
3.

Cas clinique

Il sagissait dun patient de 61 ans, mari, pre de 2 enfants,


mdecin, en parfait tat gnral (classe 0 selon lOMS), pesant 75 kg
pour 1,70 m, ayant perdu 3 kg depuis un mois, sans antcdent, en
particulier dintoxication tabagique ou alcoolique. Linterrogatoire
retrouvait une dysgeusie depuis environ un an, avec une premire
consultation auprs dun chirurgien ORL ne retrouvant pas de lsion
primitive. Deux mois plus tard, le patient a reconsult pour une
dviation de la pointe de la langue. Une scanographie cervicothoracique a alors t ralise et a mis en vidence une masse de
la base de langue droite venant au contact de la vallcule droite
mesurant 22*32 mm, associe une adnomgalie du groupe II
droit de 32*22 mm (Fig. 1). Le bilan a alors t complt par une
IRM faciale qui a retrouv une lsion de 30*42 mm, afeurant la loge
hyo-thyro-piglottique et envahissant le muscle gnio-glosse, associe une adnopathie ncrotique du groupe II droit de 37 mm (Fig.
2). Une TEP a retrouv la lsion primitive sans extension distance
(Fig. 3). La biopsie tait en faveur dun carcinome pidermode. Le
dossier a t discut en runion de concertation pluri-disciplinaire
et une indication de chimioradiothrapie exclusive retenue aprs
pose pralable dune gastrostomie. Les contours ont t raliss
aprs fusion avec lIRM.
Une dose de 70 Gy a t prescrite aux CTV2 T et ganglionnaire
et 50 Gy aux CTV1 T et N (Figs. 4-10). Le traitement a t ralis
avec modulation dintensit en deux temps (un temps de 50 Gy
puis un complment de 20 Gy).

Fig. 2. Coupe transversale de lIRM.


Axial MRI view.

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Fig. 3. Images de la TEP.


PET-CT imaging.

Fig. 4. Contours du volume cible


anatomoclinique (CTV) 70 Gy T et N
(rouge), parotides droite et gauche
(vert).
CTV 70 Gy T and N (red), both parotid
glands (green).

C. Lafond et al. / Cancer/Radiothrapie 14 (2010) S34-S42

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Fig. 5. Contours du volumes cibles


anatomocliniques (CTV) 50 Gy T et
N (rose), parotides droite et gauche
(vert).
CTV 50 Gy T and N (pink), both parotid
glands (green).

Fig. 6. Contours des volumes


cibles prvisionnels (PTV) 70 Gy
(bleu) et 50 Gy (violet), CTV 50
Gy (rose).
PTV 70 Gy (blue) and 50 Gy (violet),
CTV 50 Gy (pink).

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Fig. 7. Balistique.
Radiation-therapy elds.

Fig. 8 a, b, c. Dosimtrie.
Dosimetry.

C. Lafond et al. / Cancer/Radiothrapie 14 (2010) S34-S42

Fig. 9 a, b. Histogrammes dose-volume : CTV (volume


cible anatomoclinique) 50 Gy (rose), hypophyse (vert),
PTV1 (volume cible prvisionnel) 50 Gy T et N droit et
gauche (bleu ciel), PTV2 70 Gy T et N droit (bleu fonc).
Dose volume histograms: CTV 50 Gy (pink), hypophysis
(green), PTV1 50 Gy T and right and left N (light blue),
PTV2 70 Gy T and right N (dark blue).

Fig. 10. Histogramme dose-volume : moelle (vert).


Dose-volume histogram of spinal cord (green).

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Conit dintrt
Aucun

[9]

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Rfrences
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