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Cancer/ R adi o t hrapie 14 Suppl .

1 (2010) S103 S110

Tumeurs primitives hpatiques


Primary liver cancer
M. Quivrina,*, F. Mornexb, C. Enachescub, E. Martina, A. Ligey-Bartolomeua, E. Nouhauda,
J. Chamoisa, P. Maingona, G. Crhangea
aDpartement
bDpartement

de radiothrapie, Centre Georges-Franois-Leclerc, Dijon, France


de radiothrapie, Centre hospitalier Lyon-Sud, Lyon-Pierre-Bnite, France

INFO ARTICLE

RSUM

Les gures 1, 11, 13 et 14, ainsi que les


tableaux 1 7 sont visibles uniquement
sur : shhtp://www.sciencedirect.com/

Lincidence croissante des cancers primitifs hpatiques et leur pronostic dfavorable reprsentent
un d diagnostique et thrapeutique. Pour les petites tumeurs localises, les traitements vise
curative de rfrence sont la rsection chirurgicale et la transplantation hpatique ; les possibilits
thrapeutiques sont limites pour les cancers localement volus ou mtastatiques. Au total, moins
de 20 % des malades sont ligibles une prise en charge chirurgicale. Le dpistage prcoce chez les
patients risque et lviction des facteurs favorisants sont des lments privilgis de la prise en
charge. La radiothrapie est une alternative non invasive trs prometteuse pour les patients non
oprables, son ambition est de rendre curable des tumeurs de pronostic dfavorable.

Mots cls :
Carcinome hpatocellulaire
Radiothrapie conformationnelle
Volumes cibles
Atlas

2010 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Publi par Elsevier Masson SAS.
Tous droits rservs.

ABSTRACT
Keywords:
Hepatocarcinoma
Conformal radiotherapy
Target volumes
Atlas

Due to its increasing incidence and a grim prognosis, primary liver cancer remains a diagnostic and
therapeutic challenge. For small localized tumors, surgical resection and liver transplantation are
standart treatments with a curative-intent. Therapeutic options for locally advanced or metastatic
diseases are limited. Globally, surgery ts less than 20% of patients. Early detection in high-risk patients
and prevention of risk factors remain the key points in the standard care. External radiotherapy is
a non invasive treatment with encouraging results for non operable patients. Emerging stereotactic
radiotherapy yields high rates of local control without compromising toxicity. Tumors with bad
prognostic factors could be cured with this approach.
2010 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS.
All rights reserved.

1.

pidmiologie

En 25 ans, lincidence des cancers primitifs hpatiques a


considrablement progress en France avec 6 433 nouveaux
cas en 2005, (5 104 hommes et 1 329 femmes) contre 1 408 en
1980. Lge moyen au moment du diagnostic tait de 65 ans. Au
plan mondial, en 2005, le nombre de nouveaux cas de cancer

du foie tait suprieur 670 000, dont 70 % dhommes. Plus


de 80 % des cancers hpatiques surviennent dans les pays en
voie de dveloppement. Lincidence est bien plus faible dans les
pays dvelopps, environ trois pour 100 000 habitants par an en
Europe. Le pronostic reste trs dfavorable avec une dure de
survie moyenne autour dun an. Il sagit de la troisime cause de
mortalit par cancer dans le monde [17].

*
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : Magali.quivrin@gmail.com (M. Quivrin)
2010 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

S104

2.

M. Quivrin et al./ Cancer/Radiothrapie 14 Suppl. 1 (2010) S103S110

Classication

2.1. Histologique
Les cancers primitifs du foie appartiennent deux principales
catgories histologiques :
le carcinome hpatocellulaire (CHC) ou hpatocarcinome dont
la forme la plus frquente est dveloppe aux dpens des
hpatocytes dans un contexte dhpatite chronique (hpatite
B ou C), de brose ou de cirrhose ;
le cholangiocarcinome est moins frquent, il se dveloppe sur
lpithlium des canaux biliaires intrahpatiques. Dans les
pays dvelopps, il peut aussi compliquer lvolution dune
cirrhose biliaire cholestatique.

2.2. Pronostic
Il nexiste pas de consensus sur la classication pronostique
utiliser [8, 19]. Plusieurs classications ont t valides et
sont utilises en routine, en fonction des pays ou des quipes.
Cependant les critres de Milan sont souvent employs pour
orienter la dcision thrapeutique : un petit carcinome
hpatocellulaire est dni comme un nodule unique de moins de
5 cm ou comme deux ou trois nodules de moins de 3 cm chacun
[10]. Toute autre situation correspond un gros carcinome
hpatocellulaire. La classication TNM [21] est peu utilise
(Tableau 1). La classication de lAmerican Joint Committee on
Cancer (AJCC) reprend la classication TNM (Tableau 2). La
classication Child Pugh (Tableau 3) et la classication dOkuda
permettent dvaluer la fonction hpatique selon des paramtres
clinico-biologiques [19] (Tableau 4). La classication du CLIP
(Cancer of the Liver Italian Programme) reprend le score de Child
Pugh (Tableau 5).

3.

Indications de radiothrapie

Actuellement, les traitements vise curative de rfrence


pour les petits carcinomes hpatocellulaires (localiss) sont la
transplantation hpatique, la rsection chirurgicale et la destruction percutane par radiofrquence ou alcoolisation. Pour
les cancers localement volus ou mtastatiques, on dispose de
thrapeutiques dites palliatives : chimio-embolisation artrielle,
traitement mdicamenteux et plusieurs essais thrapeutiques
sont en cours. Les tumeurs primitives hpatiques ont longtemps
t considres comme radiorsistantes. Cette thorie ancienne
vient de la mauvaise tolrance hpatique observe aprs des
irradiations du foie entier doses leves. Pour le carcinome
hpatocellulaire dorigine primitive, une irradiation non invasive
est indique pour des tumeurs localises ou localement volues,
non rscables ou non accessibles aux traitements percutans.
La non-oprabilit peut tre lie des caractristiques tumorales (multifocalit, taille importante de la tumeur, thrombose
portale), ainsi quaux comorbidits du patient. Cependant,
il existe des contre-indications relatives la radiothrapie
hpatique [11] : une atteinte multifocale avec trois lsions ou
plus envahissant les deux lobes, un stade Child Pugh B ou C, une
dnutrition avec apports de moins de 1500 kcal par jour, des
antcdents dinfarctus du myocarde de moins de trois mois et

dirradiation thoracique basse ou abdominale. La radiothrapie


peut tre associe une chimiothrapie artrielle ou une
chimio-embolisation squentielle [24].

4.

Modalits de traitement

4.1. Radio-anatomie
Un nodule hpatique est souvent dcouvert lchographie
abdominale trans-paritale, nanmoins, les examens de rfrence pour le caractriser sont la scanographie hlicodale, avec
acquisition artrielle, parenchymateuse et portale. Limagerie par
rsonance magntique (IRM) est optionnelle mais peut aider pour
dnir les limites tumorales si le scanner est peu contributif. Un
nodule hypervascularis au temps artriel prcoce, avec lavage
(wash-out) tardif au temps portal est vocateur dun carcinome
hpatocellulaire [3, 20] (Fig. 1). Des nouvelles techniques
dimagerie ultrasonique transparitale (SonoView) permettent
de raliser des reconstructions tridimensionnelles avec visualisation de la circulation normale et tumorale. Lensemble de ces
examens dimagerie doivent amener prciser la vascularisation
tumorale, le segment(s) hpatique(s) envahi(s) et les rapports
avec la vascularisation normale.

4.2. Dtermination des volumes cibles


Dans le cas dune irradiation hpatique partielle, les volumes
cibles sont dnis sur la scanographie dosimtrique. Il est possible
de raliser une fusion multimodale avec une IRM avec injection
de gadolinium rcente (datant de moins dun mois). Cette fusion
devient particulirement ncessaire quand la scanographie de
planication a t ralise sans injection (contre-indication a
liode) ou trop tardivement par rapport linjection.
Lacquisition peut tre schmatiquement reprsente par
trois types possibles dacquisition des images : cas n 1 : une
acquisition classique tridimensionnelle en respiration libre
(volume cible prvisionnel, PTV, le plus large car incertitude
de repositionnement la plus grande) ; cas n 2 : scanographie
quadridimensionnelle en respiration libre (le volume cible
interne, ITV, qui en dcoule permet de rduire lincertitude de
repositionnement et donc la marge (setup margin) associe pour
crer le volume cible prvisionnel nal) ; cas n 3 : acquisition
quadridimensionnelle en respiration bloque si une technique
de gating respiratoire est utilise pour le traitement.
En cas dacquisition quadridimensionnelle, les critres du
rapport 62 de lInternational Commission on Radiation Units and
Measurements (ICRU) doivent tre utilises, faisant intervenir la
notion de volume cible interne. Le volume cible prvisionnel
doit associer une marge pour le volume cible interne qui prend
en compte les mouvements de la tumeur (situation idale) ou
de lorgane contenant la tumeur et la marge [ set-up margin
(SM)] pour les incertitudes de repositionnement. Le volume
cible interne tient compte des mouvements interne des organes au cours du cycle respiratoire (le foie bouge d1 3 cm
en moyenne dans le sens crnio-caudal [23]). Ce type dacquisition par cin-imagerie permet doptimiser le traitement
en rduisant le volume cible prvisionnel par rduction du
volume cible interne grce aux techniques dites de gating

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respiratoire et rduction de la marge par lapplication de


systmes de contention efcaces (compression abdominale,
Blue-bag Fig. 13). Ainsi, le bnce du traitement peut tre
optimis et permettre de raliser une escalade de dose tout
en diminuant ou minimisant la dose dlivre au foie sain
(diminution de la probabilit de complications des tissus
sains, NTCP) [1,23,25].
Dans le cas ou lacquisition scanographique de planication
ainsi que les sances de traitements sont raliss avec une
technique de gating respiratoire, le volume cible prvisionnel
devient le plus petit possible et permet ainsi la plus grande
pargne de parenchyme hpatique sain.
Le volume tumoral macroscopique (Gross Tumor Volume
ou GTV) correspond au volume tumoral qui prend le contraste
(Fig. 2).
Le volume cible anatomoclinique (Clinical Target Volume ou
CTV) inclut une marge de 1 cm dans toutes les directions autour
du volume tumoral macroscopique (Fig. 2).
Les marges pour dnir le volume cible prvisionnel (Planning
Target Volume ou PTV) sont de 5 mm pour les incertitudes de
repositionnement et de trois 30 mm (principalement dans laxe
crnio-caudal) pour les mouvements selon le cycle respiratoire
et la localisation de la tumeur, soit un total de huit 35 mm
pour le volume cible prvisionnel (Fig. 2).

4.3. Doses prescrites


Avec une technique conformationnelle tridimensionnelle,
une irradiation hpatique partielle haute dose devient possible. Plusieurs tudes ont montr des rsultats signicatifs et
reproductibles en matire de survie globale et de tolrance en
pratiquant une escalade de dose comprise entre 54 et 66 Gy,
par fractions de 1,8 trois Gy, condition de slectionner les
patients, de considrer leurs comorbidits et de tenir compte

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des histogrammes dose-volume et de la tolrance des tissus


sains [12] (Tableau 6) :
Ltude rtrospective de Seong et al., a inclus 158 malades
atteints de carcinome hpatocellulaire localement volus dont
107 avaient bnci dune embolisation trans-artrielle de
premire intension [19]. Les patients avaient reu 40 60 Gy
en mode conformationnel. Le taux de rponse tait de 67 %,
la dure mdiane de survie de dix mois et le taux de survie
deux ans de 20 %. Dautres tudes rtrospectives ont montr la
reproductibilit de ces rsultats [16].
Une tude prospective franaise de phase II [15], portant
sur 27 patients atteints dune cirrhose hpatique complique
dun carcinome hpatocellulaire de petite taille, non ligibles
aux traitements de rfrence, a montr lintrt dune escalade
de dose de radiothrapie conformationnelle seule jusqu 66Gy,
avec un taux de rponse tumorale lev (78 %).
Nanmoins, bien que la toxicit hpatique soit juge acceptable, les rsultats doivent attirer lattention sur limportance du
respect des contraintes et de la slection des patients.
En situation antalgique palliative, il est possible de dlivrer
une dose comprise entre 27 et 30 Gy dans lensemble du foie
sur un mode bifractionn, avec des fractions de 1.5 Gy, dix fois
par semaine [2,18].

4.4. Organes risque et contraintes de dose (Tableau 7,


gs. 3, 5, 9, 10) :
La moelle pinire ne doit pas recevoir plus de 45 Gy, le
cur tolre une dose maximale de 35 Gy dans lensemble de
sa structure. Pour les poumons (droit et gauche), une dose de
20 Gy ne doit pas tre dlivre dans plus de 35 % du volume
(V20 35 %) et une dose de 30 Gy ne doit pas tre dlivre dans
plus de 20 % du volume (V30 20 %). Lsophage peut recevoir
une dose maximale de 40 Gy sur une longueur de 15 cm. En
ce qui concerne lestomac ou le duodnum, la dose maximale
recommande est de 45 Gy, elle est de 50 Gy pour lintestin
grle. Au niveau des reins, la dose maximale est de 20 Gy dans
un volume cumul quivalent un rein entier avec un fonctionnellement normal [11]. Les contraintes de dose au niveau du foie
pour un traitement normalement fractionn sont particulires, il
faut tenir compte du volume de foie sain non irradi, un volume
de 700 cc de foie sain doit recevoir moins de 15 Gy, on observe
des complications dans 50 % des cas 66 Gy, quand le volume du
foie total moins le volume cible prvisionnel est suprieur 30 %
du volume hpatique total, 36 Gy, quand le volume du foie total
moins le volume cible prvisionnel est suprieur aux deux tiers
du volume hpatique total, et 50 Gy, quand le volume du foie
sain pargn est intermdiaire [13]. Si ces contraintes ne peuvent
tre respectes compte tenu dun volume tumoral important,
une rduction peut tre envisage aprs 46 Gy seulement en
cas de bonne rponse tumorale (diminution de la taille et de la
vascularistion en IRM ou Sonoview).

4.5. Balistique et dosimtrie

Fig. 2. Contourage des volumes cibles (volume tumoral macroscopique,


volume cible anatomoclinique et volume cible prvisionnel).
Delineation of GTV, CTV, and PTV.

Dans le cas dune irradiation hpatique partielle, la technique


tridimensionnelle conformationnelle autorise une escalade de
dose, avec une bonne couverture du volume cible prvisionnel
et une protection acceptable des organes risque (Figs. 3, 4, 5,

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7, 9, 12, 14, 15, 16, 18). La RCMI na pour linstant pas montr
de supriorit signicative pour la couverture des volumes
cibles, ni pour la tolrance du traitement [5]. La multiplication
des faisceaux doit tre vite. Idalement si la tumeur peut tre
irradie par une balistique simple, comme par deux faisceaux
(antro-postrieur et postro-antrieur ou obliques), cela permet
de diminuer la dose dlivre au foie sain, qui doit tre pargn
le plus souvent possible. la diffrence dautres situations cliniques, lorgane malade (le foie sain) doit tre considr comme
un organe a risque dans lequel on recommanderait de dlivrer
une dose nulle. Une optimisation des conditions de traitement
avec une meilleure contention, une bonne connaissance de la
tolrance des tissus sains en fonction des comorbidits [9], une
meilleure gestion des mouvements respiratoires avec diffrents
systmes de cin-imagerie actifs ou passifs, permet une escalade
de dose et un traitement hypofractionn en conditions strotaxiques (Figs. 6, 8, 10, 11, 13, 17, 19, 20). Ces techniques sont
rserves aux tumeurs uni- ou bifocales (primitive ou mtastatique). Le reprage tumoral doit tre trs prcis pour permettre
de dlivrer une dose totale comprise entre 36 et 60 Gy en trois
six fractions. Une tude de phase I, a t rcemment publie
par lquipe de luniversit du Michigan portant sur 41 patients
atteints de grosses tumeurs hpatiques , (volume mdian de
293 cm3) pour lesquels une dose totale de 57 Gy en six fractions
tait dlivre [6,7]. Les rsultats en termes de contrle local et
de tolrance taient prometteurs (aucune hpatite radio-induite
na t observe).
En situation antalgique palliative, lensemble du volume
hpatique est trait par deux faisceaux antro-postrieur et
postro-antrieur.

5.

Toxicit aigu

La toxicit aigu la plus svre est lhpatite radio-induite,


cest un syndrome comparable la maladie veino-occlusive des
hmopathies. Lhpatite radio-induite est une complication subaigu qui survient dans les deux huit semaines suivant la n
de lirradiation et se caractrise par lapparition dune hpatomgalie anictrique, associe de lascite et une lvation des
enzymes hpatiques, notamment des phosphatases alcalines,
deux fois la valeur normale. Cest une complication de pronostic
trs dfavorable, qui peut voluer en brose hpatique svre ou
en dfaillance dorgane fulgurante. Les facteurs prdictifs pour
lhpatite radio-induite sont une cirrhose hpatique svre et
une co-infection de lhpatite B [4,14]. Les autres effets aigus,
plus classiques en situation dirradiation abdominale, concernent
la tolrance digestive et peuvent se manifester par une gastrite
ou une entrite radique, ainsi quune majoration des risques de
cholcystite. Dans la situation dun traitement hypofractionn en
conditions strotaxiques, la principale complication digestive
est lulcre gastroduodnal ou lulcre colique.

6.

Toxicit tardive

La toxicit tardive est rarement rapporte dans la littrature


du fait dun faible de survivants long terme cette maladie.
Nanmoins en dehors de la brose hpatique et de linsufsance

hpato-cellulaire, il faut redouter la nphropathie radique, la


pricardite radique et le grle radique. Lestomac et le duodnum
peuvent encore saigner plusieurs annes aprs une irradiation
hpatique.
Une surveillance post thrapeutique est recommande tous
les trois mois pendant deux ans (examen clinique, scanographie
thoraco-abdomino-pelvienne et bilan biologique hpatique avec
dosage de lalpha-ftoprotine, endoscopie digestive si mlna
ou douleurs dulcre), puis tous les six mois.

7.

Iconographie (Figs. 2, 3, 4, 5, 7, 9, 12, 14, 15, 16, 18).


Cas clinique : carcinome hpato-cellulaire trait
par irradiation conformationnelle tridimensionnelle

Il sagit dun patient, g de 75 ans, ayant comme principaux


antcdents une hmorragie digestive sur ulcre gastrique, une
infection par le virus de lhpatite C, une arythmie cardiaque avec
brillation auriculaire traite par uindione et une intoxication
nolique. Il bnciait dun suivi rgulier dans le cadre dune
infection par le virus de lhpatite C. Lors dune chographie
abdomino-pelvienne, il a t dcouvert un nodule de 45 mm
de grand axe, de contenu htrogne cercl dune couronne
hypo-chogne, situ dans le lobe droit, et associ des signes
de cirrhose (signe dhypertension portale). lexamen clinique,
ltat gnral tait lgrement atteint (class 1 selon lOMS), et il
y avait des signes dinsufsance hpatique. LIRM hpatique avec
injection de gadolinium a retrouv le nodule avec un wash out au
temps artriel. Le bilan biologique a montr une concentration
dalpha-ftoprotine de 310 g/l, un taux de prothrombine de
75 %, une albuminmie de 30 g/l, une bilirubinmie de 30 mol/l,
une concentration de transaminases (ALAT et ASAT) de 1,5 fois
la normale, de phosphatases alcalines de deux fois la normale.
Il sagissait selon la classication de Milan dun petit carcinome
hpato cellulaire sous la forme dun nodule unique de moins de
5 cm de stade A de Child Pugh. Le patient ntait pas ligible aux
traitements de rfrence, en raison de plusieurs comorbidits
qui constituaient des contre indications. La rsection chirurgicale
tait contre-indique du fait de la localisation profonde du foie
droit et de lhypertension portale. La destruction percutane tait
aussi contre-indique car le nodule tait trop volumineux pour
la radiofrquence et lalcoolisation difcilement ralisable du
fait du traitement anticoagulant. Aprs discussion en runion de
concertation pluridisciplinaire, lindication dune radiothrapie
externe vise curative a t retenue.
La scanographie dosimtrique a pu tre fusionne avec une
IRM hpatique datant de moins dun mois :
volume tumoral macroscopique : volume tumoral prenant le
contraste limagerie ;
volume cible anatomoclinique : volume tumoral macroscopique plus une extension microscopique de 1 cm autour ;
volume cible prvisionnel : volume cible anatomoclinique plus
une marge de 1 cm.
Les organes risque suivant sont reprs :
volume de foie sain (volume foie total volume cible
prvisionnel) ;
poumon droit ;
poumon gauche ;
reins ;
moelle pinire ;

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intestin grle ;
cur ;
estomac ;
duodnum.
La dose a t prescrite au point dICRU, de 66 Gy, en 33 fractions de 2 Gy, en six semaines et demi (dose qui nest dlivre
que si la contrainte au foie sain est respecte). La dosimtrie a
t ralise selon une technique dirradiation conformationnelle
tridimensionnelle (Fig. 17). Deux balistiques sont proposes :
deux faisceaux antropostrieurs ou trois faisceaux de photons X
de 18 MV, un oblique antrieur droit, un oblique postrieur
droit et un oblique postrieur gauche, en utilisant des lames
dynamiques.

7.1. Histogrammes dose-volume


Une balistique trois faisceaux a t propose (Fig. 18, dans
laquelle le volume cible anatomoclinique est en rose). Quatre

vingt quinze pour cent du volume cible prvisionnel (en


orange) recevaient 95 % de la dose prescrite. La dose maximale
dlivre la moelle (en marron) tait de 25 Gy. Cinquante
pour cent du foie sain recevaient 45 Gy. Cinquante cinq pour
cent du poumon droit (en turquoise) recevaient 20 Gy, 20 %
du poumon gauche (en bleu) 2 Gy, 20 % des poumons droit et
gauche moins de 30 Gy. La dose maximale au rein droit (en
vert) tait de 6 Gy.
La comparaison des deux balistiques permettait nanmoins
de se rendre compte que deux faisceaux antropostrieurs,
parallles et opposs, permettaient daugmenter le volume de
foie sain non irradi et de diminuer le volume de foie irradi
hautes doses (Fig. 20). On prfre des dosimtries comportant
le moins de faisceaux possible an de protger au mieux le foie
sain, en effet, on considre que chaque faisceau altre la zone
de parenchyme hpatique sain travers. Il faut donc sacrier
le moins de tissu sain possible et prserver un volume maximal
de foie sain en appliquant une contrainte 0 Gy.

Fig. 3. Contourage de volumes cibles et organes risque.


Delineation of target volume and at-risk organs.

Fig. 4. Contourage de volumes cibles et organes risque.


Delineation of target volume and at-risk organs.

Fig. 5. Contourage des volumes cibles et organes risque.


Delineation of target volume and at-risk organs.

S107

Fig. 6. Dosimtrie de radiothrapie en conditions strotaxiques.


Dosimetric technique for stereotaxic radiosurgery.

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Fig. 7. Faisceaux de traitement avec une technique conformationnelle


tridimensionnelle.
Treatment beams with 3D conformal radiation technique.

Fig. 8. Faisceaux de traitement avec technique strotaxique.


Treatment beams with stereotaxic technique.

Fig. 9. Histogramme dose-volume pour une technique conformationnelle


tridimensionnelle, volume cible anatomoclinique (CTV) en rose, volume cible
prvisionnel (PTV) en orange, moelle en marron, foie sain en rouge.
DVH for 3D conformal technique, CTV (pink), PTV (orange), blood marrow
(brown), healthy liver (red).

Fig. 10. Histogramme dose-volume avec technique strotaxique, volume


tumoral macroscopique (GTV) en rose, volume cible anatomoclinique (CTV)
en bleu et volume cible prvisionnel (PTV) en rouge, foie sain en jaune.
DVH with stereotaxic technique, GTV (pink), CTV (blue), PTV (red), healthy liver
(yellow).

Fig. 12. Fusion multimodale dune scanographie et dune IRM hpatiques


pondres en T1
Multimodal fusion of hepatic CT and T1-weighted MRI.

Fig. 15. Contourage des volumes cibles sur la scanographie dosimtrique.


Delineation of target volume and at-risk organs on dosimetric CT scan

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Fig. 16. Contourage des volumes cibles laide de limage de fusion, volume
tumoral macroscopique (GTV) en rouge, volume cible anatomoclinique (CTV)
en rose, volume cible prvisionnel (PTV) en orange.
Delineation of target volumes using image fusion; GTV (red), CTV (pink), PTV
(orange).

Fig. 18. HDV en technique conformationnelle. Volume cible anatomoclinique


(CTV) en rose, volume cible prvisionnel (PTV) en orange, foie sain en rouge.
HDV conformal technique. CTV (pink), PTV (orange), healthy liver (red).

S109

Fig. 17. Exemple de dosimtrie en technique strotaxique


Example of dosimetry in stereotaxic technique.

Fig. 19. Exemple dhistogramme dose volume en technique strotaxique


Example of DVH, stereotaxic technique

Fig. 20. Comparaison de


deux plans de traitement, en
technique conformationnelle,
par un faisceau postrieur
et deux obliques ou par des
faisceaux antropostrieurs.
Comparison of two treatment
planes with conformal
technique, with posterior beam
and two diagonals or with
anteroposterior beams.

S110

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Rfrences
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