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Ca ncer/ R adi o t hrapie 14 Suppl .

1 (2010) S111 S119

Le cancer du rectum
Rectal cancer
P. Blancharda, A. Levyb, J. Breunotb, S. Michaudb, V. Delmasc, C. Hennequinb,*
a Dpartement

de radiothrapie, institut Gustave-Roussy, Villejuif, France


de cancrologie radiothrapie, hpital Saint Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France
c Service dUrologie, hpital Bichat, Paris, France
b Service

RSUM
Mots cls :
Cancer de du rectum
Radiothrapie conformationnelle
Volumes cibles
Atlas

Les cancers du rectum sont une entit frquente avec une incidence annuelle en France
denviron 12000 nouveaux cas par an. La chimioradiothrapie concomitante propratoire
base de uoropyrimidine suivie dune chirurgie avec exrse totale du mesorectum est devenue
le standard thrapeutique des tumeurs localement volues (classes T3-4) ou atteignant les
ganglions (N+ ) du bas ou du moyen rectum. Les modalits dirradiation varient selon le sige de
la tumeur (bas/moyen) et son extension locale. Le volume cible anatomoclinique (CTV) couvre
toujours lensemble du mesorectum, qui stend de la ligne de rexion pritonale ( hauteur
de S3) au plan des muscles releveurs de lanus, ainsi que les aires ganglionnaires iliaques internes
jusqu la bifurcation iliaque interne - iliaque externe. Lobjectif de cet article est de rappeler les
particularits pidmiologiques, anatomiques, radiologiques et de pronostic des cancers du rectum
essentielles la dnition des modalits optimales de lirradiation conformationnelle. La dnition
des volumes cibles et des organes risque, les doses prescrire et les contraintes de dose sont
abordes. Ces propos sont illustrs par un cas clinique concernant une tumeur du moyen rectum.
2010 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Publi par Elsevier Masson SAS. Tous
droits rservs.
2010 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Publi par Elsevier Masson SAS.
Tous droits rservs.

ABSTRACT
Keywords:
Gastric cancer
Conformal radiotherapy
Target volumes
Atlas

With 12,000 new cases each year in France, rectal cancers are a frequent entity. Concurrent
uoropyrimidin-based chemoradiation followed by a surgery including total mesorectal excision is
the standard of care for locally advanced (T3-4) or node positive cancers of the mid and lower rectum.
Modalities of irradiation depend on tumour location (mid versus lower rectum) and its local extension.
Nevertheless, the clinical target volume (CTV) always encompasses the entire mesorectum, that goes
from the peritoneal reexion line (facing the third sacral vertebrae) to the levator ani muscles. The
internal iliac lymph nodes are as well always included in the CTV. The aim of this article is to review the
main epidemiological, anatomical, radiological and prognostic factors that are meaningful to dene the
optimal modalities of conformal radiation of rectal cancers. Denition of target volumes and organs at risk
will be discussed, as well as doses and dose-constraints. A case report will be used to illustrate this article.
2010 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS.
All rights reserved.
2010 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS.
All rights reserved.

*
Correspondance.
Adresse e-mail : christophe.hennequin@sls.aphp.fr (C. Hennequin)
2010 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

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1.

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pidmiologie

Les donnes rcentes pidmiologiques font tat de


36 000 nouveaux cas de cancer colorectal par an en France [6,8].
La difcult provient du fait quil ny a pas dinformation able
permettant une distinction entre cancer colique et rectal dans
ces donnes pidmiologiques. On peut estimer lincidence
annuelle des cancers du rectum environ 12 000 nouveaux
cas par an et la mortalit annuelle autour de 5 000 [4,6]. Les
taux de rechute obtenus par chirurgie seule (sans exrse
totale du msorectum) vont de 10 70 % selon la profondeur
de lenvahissement parital, le statut ganglionnaire et la marge
de rsection circonfrentielle [3]. Deux amliorations majeures ont modi la prise en charge des cancers du rectum : la
chirurgie dexrse totale du msorectum et lavnement de
la chimioradiothrapie propratoire, qui ont fait rgresser les
taux de rechute locale. Actuellement, quatre rechutes sur cinq
sont mtastatiques [2,3,5,7].

2.

4.

Modalits du traitement

4.1. Anatomie du rectum


Le rectum se divise en trois portions. Le haut rectum, situ
au-del de 10 cm de la marge anale, est recouvert de pritoine ;
les tumeurs qui sy dveloppent se traitent de la mme manire
que les tumeurs du clon sigmode. Dans sa portion souspritonale, le rectum chemine au travers dun tissu cellulograisseux, le msorectum. Lessentiel des ganglions de drainage
du rectum est situ dans le msorectum, do le risque accru de
rcidive si la chirurgie ne rsque pas en entier cette structure.
Le msorectum est donc le site-cl des rechutes des cancers du
rectum. Les limites anatomiques du msorectum sont :
latralement : lames sacro-recto-gnito-pubiennes ;
en arrire : fascia rtrorectal (aponvrose prsacre, sous
S3) ;
en avant : vessie et vagin (femme : cloison recto-vaginale) ou
prostate (homme : aponvrose de Denonvilliers) ;
en dessous : insertion des releveurs de lanus (Fig. 1)

Classication

La classication actuelle de rfrence est celle tablie par


lUICC en 2002, qui regroupe les tumeurs en diffrents stades.
Ainsi on distingue :
stade I : envahissement jusqu la musculeuse rectale ;
stade II : envahissement de la graisse prirectale et au-del ;
stade III : envahissement ganglionnaire (N+ , au mieux valu
sur 12 ganglions) ;
stade IV : maladie mtastatique (M+ ).
On distingue galement les tumeurs selon leur position par
rapport la marge anale :
bas rectum : 0 5 cm ou mieux < 2 cm du bord suprieur du
sphincter ;
moyen rectum : 5 10 cm ou mieux 2 7 cm du bord suprieur
du sphincter ;
haut rectum : 10 15 cm ou mieux plus de 7 cm du bord
suprieur du sphincter.

Fig. 1. Schma de lampoule rectale.


Rectal ampulla.

4.2. Anatomie radiologique : lIRM est lexamen cl


3.

Indications de la radiothrapie

La radiothrapie est au mieux ralise avant la chirurgie,


en combinaison avec une chimiothrapie concomitante par
5-uoro-uracile ou capcitabine. Elle sadresse toutes les
tumeurs classes T3-4 (de stade II) ou TxN1 (de stade III) du bas
ou du moyen rectum. Les tumeurs du haut rectum ne relvent
pas dun traitement par irradiation, sauf si elles descendent sur
le moyen rectum ou sont xes des organes de voisinages par
une extension de contigut [1]. En cas de tumeur avec facteurs
histologiques de risque de rcidive locale (T4, N+, rsection
incomplte), mais nayant pas t irradies avant la chirurgie,
une chimioradiothrapie postopratoire doit tre ralise [1].

Limagerie par rsonance magntique (IRM) pelvienne


est lexamen cl pour valuer lextension locale des tumeurs
rectales. Elle permet lapprciation de la marge de rsection
circonfrentielle et dvaluer le statut ganglionnaire. dfaut
une cho-endoscopie rectale peut informer sur lextension en
profondeur mais est moins prcise pour dpister des adnopathies du msorectum. La tomographie par mission de positons
na pas de place lheure actuelle dans le bilan dextension locale
des tumeurs du rectum [13].
Pour amliorer la visualisation des volumes cibles, la
scanographie dosimtrique doit tre ralis en position de
traitement (en dcubitus ventral avec bras autour de la tte
ou en dcubitus dorsal avec bras sur la poitrine). La contention
utilise une cale sous les pieds ou les genoux, un matelas de
contention est possible mais on dconseille lutilisation dun
moule thermoform.
Lacquisition va de L4-L5 jusqu sous les petits trochanters
en coupes de 2 5 mm dpaisseur, et peut comporter une

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opacification rectale ou linjection de produit de contraste


pour amliorer la visualisation de la tumeur primitive et des
structures ganglionnaires. Le reprage de la marge anale est
recommand. Un rectum anormalement distendu doit faire
refaire lacquisition [11].

conservatrice), alors il faut dnir un volume tumoral macroscopique qui prenne en compte (Fig. 2) :
la tumeur macroscopique (opacication rectale ncessaire) ;
les adnopathies macroscopiques immdiatement pritumorales.

4.3. Dtermination des volumes cibles

4.4. Doses prescrites

La dtermination du volume cible est lie aux voies dextension tumorale (transparitale, via le msorectum, chanes
iliaques internes), la localisation tumorale (bas/moyen rectum,
extension aux organes de voisinage, la marge anale) et aux
sites de prdilection de rcidive locale (pelvis infrieur et rgion
prsacre) [9,10,11,14].

Le standard actuel en France est une radiothrapie dlivrant 45 Gy en fractionnement classique, avec ventuellement
un complment de 5,4 Gy dans la tumeur macroscopique. La
chirurgie intervient alors cinq sept semaines aprs lirradiation.
Lalternative est un schma hypofractionn dlivrant 25 Gy en
cinq fractions et cinq jours dans le mme volume, suivi par la
chirurgie une semaine aprs [2,5,7].

4.3.1. Volume cible anatomoclinique (CTV) des tumeurs


du moyen rectum
Rgions prirectale, prsacre, iliaque interne.
Couvrant lensemble du msorectum jusqu au moins
deux centimtres sous le volume tumoral macroscopique
(GTV).
Limites :
en haut : jonction rectosigmodienne ou deux cm au-dessus
de la tumeur macroscopique ;
en bas : un cm sous la jonction anorectale (insertion
des muscles releveurs de lanus = limite infrieure du
msorectum) ;
latralement : le fascia recti.

4.3.2. Volume cible anatomo-clinique des tumeurs du bas


rectum

4.5. Organes risque et contraintes de dose


Les organes risque sont principalement lintestin grle, la
vessie, les ttes et les cols fmoraux. Les contraintes de dose
posent peu de problme dans lirradiation des tumeurs rectales
car la dose totale dlivre reste modre [11]. On retiendra :
intestin grle : dose maximale de 50 Gy dans quelques dizaines
de cm, sans dpasser 40 Gy dans un grand volume ;
vessie : la dose de 60 Gy ne doit pas tre dlivre dans plus de
50 % du volume vsical (V60 < 50 %) ;
ttes, cols fmoraux et grands trochanters : la dose de 50 Gy
ne doit pas tre dlivre dans plus de 10 % dun volume osseux
dlin par convention du sommet des ttes fmorales au petit
trochanter exclu (V50  10 %) ;
La dose au canal anal est documenter mme sil nexiste pas
actuellement de contrainte de dose prcise [12].

Rgions prirectale, prsacre, iliaque interne.


Couvrant lensemble du msorectum.
Limites :
en haut : jonction moyen-haut rectum ;
en bas : un cm sous la jonction anorectale (insertion des
releveurs de lanus = limite infrieure du msorectum) :
inclusion de la partie haute du canal anal ;
prise en compte des fosses ischio-rectales (donc inclusion
des muscles releveurs de lanus), plus ou moins profondment selon lextension de la tumeur ;
latralement : le fascia recti.

Habituellement la balistique fait appel trois ou quatre


faisceaux :
trois faisceaux : deux latraux et un postrieur ;
quatre faisceaux ( prfrer en cas de tumeur dveloppement
antrieur) : deux latraux, un antrieur et un postrieur.
Le bnce de la radiothrapie tridimensionnelle conformationnelle rside dans la possibilit dpargner au mieux les
organes risque et de documenter la dose qui leur est dlivre
par les histogrammes dose-volume.

4.3.3. Volume cible anatomoclinique ganglionnaire

4.7. Toxicit aigu et tardive

Systmatiquement : aires iliaques internes (prendre jusqu


la bifurcation iliaque interne-externe).
Pas dirradiation systmatique des ganglions iliaques externes
ou inguinaux.
Irradiation lective des ganglions :
iliaques externes : extension au-del du fascia du msorectum, extension aux organes adjacents (prostate, vagin,
utrus, vessie) ;
ganglions inguinaux : discuter en cas dextension au canal
anal, ou au tiers infrieur du vagin.
Si un complment dirradiation est prvu (en vue daugmenter la rgression tumorale et de permettre une chirurgie

La toxicit aigu est essentiellement marque par une


rectite radique aigu en gnral modre. La toxicit tardive
est modre en raison :
de la limitation des doses environ 45-50 Gy ;
de lirradiation en situation propratoire :
le rectum est enlev par la suite ;
le rectum refoule les anses grles hors du volume cible ;
la mobilit grle est amliore en labsence de chirurgie
antrieure.
On peut observer cependant de rares cas de grle radique.
Des fractures post-radiques tardives peuvent galement tre
observes.

4.6. Balistique, dosimtrie

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5.

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Cas clinique comment

Il sagissait dun homme de 65 ans, en bon tat gnral


(indice de performance de 1 selon lOMS), ayant comme seul
antcdents un glaucome chronique trait par -bloquant
en collyre. Des rectorragies et des troubles du transit taient
associs une perte de cinq kg en six mois (70 kg ce jour), qui
ont fait dcouvrir une tumeur du moyen rectum. La coloscopie
a trouv une tumeur stnosante dbutant six cm de la marge
anale, remontant sur dix cm, sans autre lsion sur le cadre colique. Il sagissait dun adnocarcinome lieberkhnien inltrant
moyennement diffrenci. lexamen clinique, il nexistait
pas dargument en faveur dune extension distance, les aires
ganglionnaires taient libres et le toucher rectal retrouvait la
lsion dcrite par lendoscopiste. Le bilan dextension distance
(tomodensitomtrie thoraco-abdomino-pelvienne avec injection) tait normal, lIRM pelvienne a permis de classer la tumeur
T3N1 (Fig. 3). Le traitement propos en runion de concertation
pluridisciplinaire reposait sur une association radiothrapie

propratoire dlivrant 45 Gy en fractions de 1,8 Gy et de


chimiothrapie concomitante base de 5-uoro-uracile suivie
cinq semaines aprs dune chirurgie avec exrse totale du
msorectum. La dlination des volume-cibles et la dosimtrie
sont prsentes (Fig. 4).
Le traitement a t ralis en dcubitus ventral par quatre
faisceaux. Il a t privilgi quatre faisceaux et non trois en raison
du dveloppement antrieur de la tumeur. La couverture du
volume cible anatomoclinique aurait t imparfaite en labsence
de faisceau antrieur. La technique conformationelle permettait
un traitement optimal dans le cas de ces tumeurs volues, en
protgeant les organes risque. Ici la vessie tait proche de la
tumeur, mais a pu tre largement protge.

Conit dintrts
Les auteurs nont dclar aucun conit dintrts pour cet
article.

Fig. 2. Volume-cible et organes risque dans le cas dune tumeur du moyen rectum. Volume tumoral macroscopique (GTV) en rouge, volume cible
anatomoclinique (CTV) en violet mauve, vessie en jaune, tube digestif en vert, ttes fmorales droite en bleu et gauche en jaune ple.
Target volume and at-risk organs in a tumor of the mid-rectum. Gross tumor volume (GTV), red; clinical target volume, light purple; bladder, yellow; digestive tube,
green; right femoral heads, blue; left femoral head, light yellow.

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Fig. 2. (suite) Volume-cible et organes risque dans le cas dune tumeur du moyen rectum. Volume tumoral macroscopique (GTV) en rouge, volume cible
anatomoclinique (CTV) en violet mauve, vessie en jaune, tube digestif en vert, ttes fmorales droite en bleu et gauche en jaune ple.
Target volume and at-risk organs in a tumor of the mid-rectum. Gross tumor volume (GTV), red; clinical target volume, light purple; bladder, yellow; digestive tube,
green; right femoral heads, blue; left femoral head, light yellow.

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Fig. 3. IRM pelvienne : Adnocarcinome rectal class T3N1.


Pelvic MRI: T3N1 rectal adenocarcinoma.

Fig. 4. Contourage des volume-cibles et des organes risque : volume tumoral macroscopique (GTV) en rouge, volume cible anatomo-clinique (CTV) en violet,
canal anal en vert, vessie en jaune, intestin grle en vert pomme, sigmode en rose, ttes fmorales en orange ; dosimtrie dans les trois plans de lespace et
histogrammes dose-volume.
Delineation of at-risk organ volume : GTV, red; CTV, purple; anal canal green; bladder, yellow; small intestine, bright green; sigmoid, pink; femoral heads, orange.
Dosimetry in three planes and dose-volume histograms.

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Fig. 4. (suite) Contourage des volume-cibles et des organes risque : volume tumoral macroscopique (GTV) en rouge, volume cible anatomo-clinique (CTV) en
violet, canal anal en vert, vessie en jaune, intestin grle en vert pomme, sigmode en rose, ttes fmorales en orange ; dosimtrie dans les trois plans de lespace
et histogrammes dose-volume.
Delineation of at-risk organ volume : GTV, red; CTV, purple; anal canal green; bladder, yellow; small intestine, bright green; sigmoid, pink; femoral heads, orange.
Dosimetry in three planes and dose-volume histograms.

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Fig. 4. (suite) Contourage des volume-cibles et des organes risque :


volume tumoral macroscopique (GTV) en rouge, volume cible
anatomo-clinique (CTV) en violet, canal anal en vert, vessie en jaune,
intestin grle en vert pomme, sigmode en rose, ttes fmorales en
orange ; dosimtrie dans les trois plans de lespace et histogrammes
dose-volume. La premire et la dernire coupe prsentes sont
respectivement la coupe infrieure et la coupe suprieure du volume
cible anatomo-clinique. Balistique et histogramme dose-volume.
Delineation of at-risk organ volume : GTV, red; CTV, purple; anal canal
green; bladder, yellow; small intestine, bright green; sigmoid, pink; femoral
heads, orange. Dosimetry in three planes and dose-volume histograms.
The rst and the last view presented are inferior and superior views,
respectively, of the clinical target volume. Treatment beams and dosevolume histograms.

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Fig. 4. (suite) Dosimtrie et balistique


Dosimetry and treatment beams.

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