Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Coordinatore:
Alessandro Mugelli
Membri:
Lenti Salvatore, Andrea Ungar, Dino Vanni, Alessandro Montereggi, Enrico Tendi,
Ivana Pela, Iva Pollini, Alessandro Bussotti, Enrica Cecchi, Amal Oursana, Pietro
Amedeo Modesti, Raffaele Coppini, Alfonso Lagi, Virag Katalin, Alessandro Mugelli.
23 Ottobre 2008
I. Introduzione e obiettivi.
P. 4
p. 6
p. 6
p. 7
e comorbilit.
3- Diagnosi e inquadramento clinico:
p. 10
3.1
3.2
Anamnesi
3.3
Esame obiettivo
3.4
4- Approccio terapeutico:
p. 32
4.1
4.2
4.3
Terapia farmacologica:
4.3.1 Scelta dei farmaci antiipertensivi
4.3.2 Monoterapia
4.3.3 Terapia combinata
4.3.4 Indicazioni alla scelta razionale del farmaco appropriato in
particolari condizioni cliniche
p. 49
di ipertensione:
5.1 Patologia renale parenchimale
5.2 Ipertensione nefrovascolare
5.3 Feocromocitoma
5.4 Aldosteronismo primario
5.5 Sindrome di Cushing
5.6 Apnea ostruttiva notturna
5.7 Coartazione aortica
5.8 Ipertensione indotta da farmaci e alimenti
6- Forme particolari di ipertensione (diagnosi e trattamento):
p. 58
p. 79
8- Bibliografia
p. 87
A tale proposito stato elaborato un documento completo che contiene gli elementi essenziali
delle Linee Guida internazionali ESH/ESC del 2007, con un taglio pratico adattato alla realt
sanitaria della regione Toscana e integrato con le pi recenti acquisizioni scientifiche
sullargomento. Il documento destinato prioritariamente alla classe medica,ma accessibile anche
agli altri operatori sanitari;verr fornita anche una scheda per linfermiere e il farmacista, ma
dedicata in particolare allutente, affinch acquisti consapevolezza del suo stato di salute attraverso
la conoscenza del fattore di rischio ipertensione e metta in atto tutte quelle azioni preventive atte a
ridurre la malattia e la disabilit. In questo senso la scheda rappresenta lo strumento dintervento
con cui si vuole incidere nella realt territoriale.
In linea di massima, nella scheda riportata una serie di raccomandazioni pratiche su:
-modalit di misurazione della pressione arteriosa e sullauto-misurazione, con suggerimenti circa la
scelta dellapparecchio (in particolar modo per gli apparecchi elettronici) che dovr essere validato
clinicamente secondo criteri internazionali
-educazione sanitaria al paziente, con particolare insistenza sul tema della compliance
farmacologica (concetto di rischio, complicanze dellipertensione non controllata, ecc.),
informazione circa lapproccio non farmacologico al trattamento dell ipertensione (stili di vita
corretti, educazione alimentare), dati utili sulla terapia farmacologica (corretta posologia,
informazioni sugli effetti collaterali dei farmaci) e sintomi dallarme delle eventuali complicanze
dellipertensione.
Il documento completo diviso in capitoli che trattano argomenti presenti nelle linee guida di
riferimento ma anche argomenti non affrontati da queste ultime o pubblicati in letteratura solo
recentemente (vedi ad es. ipertensione nellanziano ultra-80enne con riferimento allo studio
HYVET, ipertensione in et pediatrica, ipertensione in gravidanza, emergenze e urgenze
ipertensive, considerazioni farmacologiche sui farmaci antiipertensivi della terapia combinata,
associazioni precostituite, nuovi farmaci come ad es. gli inibitori diretti della renina, informazioni
sui farmaci generici e importanza di una vigilanza attiva sulla loro efficacia e sicurezza).
Lobiettivo che si vuol raggiungere con la diffusione del documento quello di facilitare la diagnosi, la
gestione e il controllo della pressione arteriosa da parte di tutte le figure interessate, attraverso le
raccomandazioni riportate in specifiche sezioni. A tal fine, oltre ad utilizzare come base le linee guida
europee dell'ESH/ESC, gli autori hanno revisionato la letteratura pi recente e di riferimento internazionale
sullargomento ipertensione applicando i criteri della evidence based medicine.
Regione Toscana 2008 | Linee guida per lipertensione arteriosa
Il gruppo di lavoro del presente documento ha, infine, posto lattenzione su alcuni punti critici,
ancora oggi oggetto di dibattito clinico/sanitario, quali:
Rapporto costo/efficacia della terapia associativa precostituita.
Ruolo dei nuovi beta-bloccanti e dei diuretici nel trattamento della ipertensione.
Lipertensione nellanziano: il target pressorio raggiungibile.
Lipertensione nellet pediatrica.
Difficolt di identificazione del danno renale nella pratica clinica.
Gestione del paziente da parte del medico di base in corso di crisi ipertensiva.
La linea guida dedicata non solo al management dellipertensione arteriosa non complicata, ma anche alla
gestione dei pazienti affetti da ipertensione secondaria, dei pazienti ipertesi con e senza danno dorgano, dei
pazienti
ipertesi
con
o
senza
precedenti
eventi
cardiovascolari.
Viene sostenuta fermamente dagli autori la necessit di elaborare raccomandazioni di buon comportamento
clinico che non abbiano valenza di protocolli coercitivi e che permettano di valorizzare sempre e comunque
la scelta personale del medico, unica figura in grado di personalizzare il trattamento a seconda delle singole
circostanze.
La linea guida rivolta a medici, infermieri, farmacisti, utenti del SSN e a qualsiasi altro operatore sanitario
implicato nella gestione dell'ipertensione. Il lavoro di revisione scaturisce dalle considerazioni e i commenti
del personale sanitario della Regione Toscana alle linee guida redatte dallo stesso gruppo nel 2003 e dalle
ultime linee guida aggiornate nel 2007 della Societ Europea dell'ipertensione e Societ Europea di
Cardiologia (ESH/ESC).
II-Documento completo
1- Definizione e classificazione dellipertensione arteriosa:
Un paziente definito iperteso quando i livelli di pressione arteriosa, in almeno due successive
misurazioni effettuate a distanza di tempo da personale competente in ambiente ambulatoriale,
risultano superiori a 140mmHg per la sistolica e/o a 90 mmHg per la diastolica.
La pressione arteriosa ha una distribuzione unimodale nella popolazione e lidentificazione di un
livello di pressione arteriosa al di sopra del quale il paziente si considera affetto da patologia
necessariamente un intervento arbitrario. Il livello di cut off tra normalit e patologia strettamente
influenzato dal ruolo primario dellipertensione arteriosa come fattore di rischio cardiovascolare.
Come evidente da numerosi studi di popolazione, mortalit e morbidit cardiovascolare hanno una
relazione diretta e continua sia con i livelli di pressione arteriosa, sia sistolica che diastolica, a
partire dal valore pressorio di 110/70. Questa relazione pi solida per gli eventi cerebrovascolari
piuttosto che per quelli cardiovascolari, ma nella maggior parte dei paesi europei gli eventi
cardiovascolari, per la loro elevata prevalenza, rimangono la principale causa di morte ipertensionecorrelata. I valori pressori sono quindi classificati, basandosi sui risultati di decenni di vasti studi
osservazionali come quello di Framingham, in virt dellincremento del rischio cardiovascolare
globale che comportano. Nel 2007 lESC ha redatto la pi recente classificazione dellipertensione
arteriosa (1), che riportata in Tabella 1.
TABELLA 1
c.
Sistolica
< 120 mmHg
120-129 mmHg
130-139 mmHg
140-159 mmHg
160-179 mmHg
180 mmHg
140 mmHg
e
e/o
e/o
e/o
e/o
e/o
e
Diastolica
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
110
<90
Se la pressione sistolica e diastolica di un paziente rientrano in categorie diverse la pi alta deve essere scelta per il suo
inquadramento
Lipertensione sistolica isolata deve essere classificata in base agli stessi valori sistolici della normale ipertensione sistodiastolica
Il valore soglia per il trattamento deve essere deciso in base al rischio cardiovascolare globale del paziente: ad esempio
una pressione normale-alta pu necessitare di trattamento in un paziente ad alto rischio ma pu essere lasciata senza
trattamento in un paziente privo di altri fattori di rischio
4. etnia afroamericana
5. sovrappeso ed obesit
6. sedentariet
12. fumo
13. menopausa
6. ipertensione arteriosa
7. dislipidemia:
4. microalbuminuria
-30-300 mg/24 ore
-rapporto albumina/creatinina > 2.2 nel
maschio e 3.1 nella femmina
Una volta confermate o escluse tutte le caratteristiche sopra esposte si potr fotografare il rischio
del singolo paziente utilizzando la tabella del rischio cardiovascolare globale sotto
riportata(TABELLA 6)
Normale
PAS 120 129
o PAD 80 84
Normale-alta
PAS 130 139
o PAD 85 89
GRADO 1
PAS 140 - 159
o PAD 90 - 99
GRADO 2
PAS 160 - 179
o PAD 100 109
GRADO 3
PAS > 180
o PAD > 110
Nessun fattore di
rischio aggiunto
Rischio
nella media
Rischio
nella media
Rischio
aggiuntivo
basso
Rischio
aggiuntivo
moderato
Rischio
aggiuntivo
elevato
1 - 2 fattori di
rischio aggiuntivi
Rischio
aggiuntivo
basso
Rischio
aggiuntivo
basso
Rischio
aggiuntivo
moderato
Rischio
aggiuntivo
moderato
Rischio
aggiuntivo
molto elevato
Rischio
aggiuntivo
moderato
Rischio
aggiuntivo
elevato
Rischio
aggiuntivo
elevato
Rischio
aggiuntivo
elevato
Rischio
aggiuntivo
molto elevato
Rischio
aggiuntivo
molto
elevato
Rischio
aggiuntivo
molto elevato
Rischio
aggiuntivo
molto elevato
Rischio
aggiuntivo
molto elevato
Rischio
aggiuntivo
molto elevato
> 3 fattori di
rischio, Sindrome
Metabol, danno
dorgano o diabete
Malattia CV o
renale
Legenda:
Rischio basso:
Rischio moderato:
Rischio elevato:
Questi dati sono stati estrapolati dallo studio di Framingham. I dati di Framingham si basano su una
popolazione anglosassone che non condivide lo stesso livello basale di rischio delle popolazioni
mediterranee, che risulta generalmente inferiore. Per questo, per una corretta stratificazione del
paziente italiano sono state elaborate dal ISS (Istituto Superiore della Sanit) analoghe carte del
rischio adattate alla realt del nostro paese, che vengono sotto riportate (www cuore.iss.it).
10
SINTESI 1:
1. di fronte ad un IA di nuova diagnosi bisogner sempre confermarla con pi misure in diversi
giorni ed escludere una reazione dallarme (Ipertensione da camice bianco o ipertensione clinica
isolata, vedi sotto)
2. una volta confermata andr categorizzata (normale/alta, grado 1, grado 2 o grado 3 o IA sistolica
isolata, sempre grado 1, 2 o 3)
3. andranno escluse cause di IA secondaria (vedi dopo) ed andranno ricercati i FdR (sia con la visita
e lanamnesi; sia con il laboratorio, sia con gli esami strumentali, vedi sotto)
4. andranno ricercate eventuali condizioni cliniche associate
5. andr calcolato il rischio CV globale
6. solo a questo punto, calcolato il rischio bisogner decidere la terapia farmacologica e il livello di
pressione che si vuole raggiungere con la terapia in accordo con il paziente.
7. nella scelta del farmaco andranno tenuti in considerazione tutti i punti sopra riportati e le
indicazioni cliniche e laboratoristiche grazie alle quali sar possibile ritagliare la miglior terapia per
il controllo dellIA e per ridurre il rischio cardiovascolare.
2. Pressione arteriosa domiciliare (home blood pressure o self blood pressure). Lo sviluppo di
apparecchi elettronici semiautomatici o automatici ha reso pi facile negli ultimi anni la
automisurazione dei valori pressori da parte del paziente in ambiente domiciliare.
3. Monitoraggio pressorio delle 24 ore (ambulatory blood pressure measurement).
Landamento dei valori pressori durante tutte le 24 ore possono essere conosciuti solo con
limpiego di strumenti automatici portatili che sono in grado di effettuare la misurazione ad
intervalli programmati per tutte le 24 ore
La pressione arteriosa clinica e il punto di riferimento per la diagnosi mentre gli altri due approcci
sono utili per caratterizzare il paziente e la sua risposta alla terapia.
Tabella 7. Valori di normalit per le varie modalit di misurazione(1)
Sistolica (mmHg)
Diastolica (mmHg)
Pressione arteriosa clinica
Popolazione generale
<140
<90
<130
<80
<130-135
<85
<125130
<80
<130135
<85
<120
<70
DM=diabete
mellito;
CAD=coronaropatia;
CKD=danno
renale
cronico;
CVD=malattia cerebrovascolare
Regione Toscana 2008 | Linee guida per lipertensione arteriosa
12
pressione Variazione
della
diastolica (mmHg)
pressione
-2/-5 mmHg
+ 8 (o -8) mmHg per ogni 10 cm
sotto (o sopra) il livello cardiaco
+ 2 mmHg
+6/+10 mmHg
+ 8 mmHg
fino a + 50 mmHg
lautomisurazione della PA a domicilio una pratica che deve essere eseguita ed interpretata
sotto la supervisione del medico,
pu essere eseguita molto pi spesso se landamento delle misurazioni non omogeneo e si
osserva unalta variabilit tra le misurazioni,
deve essere presa in considerazione dai Medici di Medicina Generale come uno strumento
per raccogliere informazioni pi dettagliate riguardo al controllo pressorio del paziente e la
sua compliance alla terapia; di conseguenza, lautomisurazione non deve essere eseguita dai
pazienti su loro iniziativa senza controllo medico, il che implica anche il rischio di utilizzare
uno strumento inaffidabile acquistato sul libero mercato,
i diari dei pazienti possono essere inaffidabili ed preferibile usare apparecchi dotati di
memoria.
Scelta dellapparecchio
La maggior parte degli apparecchi per lautomisurazione della PA sono ancora acquistati senza il
consiglio del medico e i pazienti non sono addestrati ad usarli in modo corretto. Si deve anche
sottolineare che molti medici sono ignari dellaccuratezza e dellaffidabilit della strumentazione
che viene usata dai loro pazienti e che loro stessi non conoscono il mercato degli strumenti
automatici e le caratteristiche che devono avere quelli raccomandati [28].
Il mercato degli apparecchi per automisurazione molto florido ma non tutti gli strumenti
forniscono misurazioni accurate.
La normativa in vigore non prevede una validazione clinica dellapparecchio e non richiede che i
dati relativi alla validazione (anche se sono stati effettuati) siano riportati sulla confezione. Tuttavia,
per avere la certezza del risultato, laccuratezza dello strumento deve essere testata e provata non
solo basandosi sulle affermazioni dei produttori, ma attraverso studi di validazione indipendenti, i
cui risultati siano stati pubblicati su riviste sottoposte alla revisione di esperti [3].LUnione Europea
raccomanda una valutazione clinica indipendente degli apparecchi per la misurazione della PA in
base a protocolli internazionalmente riconosciuti e proposti da Associazioni scientifiche [7-10]. A
Regione Toscana 2008 | Linee guida per lipertensione arteriosa
14
questo fine, il Gruppo di Studio sul Monitoraggio della Pressione Arteriosa dellESH ha
recentemente pubblicato un protocollo semplificato per facilitare il processo di valutazione [9]. Un
elenco degli apparecchi per la misurazione della PA che sono stati oggetto di validazione stato
pubblicato e aggiornato nel corso degli anni [3,13-14]. Queste informazioni possono essere ottenute
da siti web come della BHS [15] e dellEuropean Society of Hypertension Working Group on
Blood Pressure Monitoring (www.dableducational.org) [16]. Un ulteriore sviluppo in questo settore
rappresentato dalla recente proposta di una validazione integrata di apparecchi automatici che
comprenda non solo la valutazione della loro accuratezza, ma anche la valutazione della loro
praticit e applicabilit nella vita quotidiana. E sempre opportuno quindi aiutare il paziente nella
scelta dellapparecchio consultando lelenco degli strumenti validati (indicati come raccomandati)
sul sito: http://www.dableducational.org/. Un simile elenco degli strumenti validati presente anche
in lingua italiana sul sito della societ italiana dellipertensione, URL:
http://www.pressionearteriosa.net/
E da notare che nessun apparecchio da polso stato giudicato valido secondo i protocolli
internazionali per cui luso degli apparecchi da polso va sempre scoraggiato.
Fattori che influenzano lautomisurazione
Numerosi fattori possono influenzare laccuratezza dellautomisurazione della PA. Le misurazioni
della PA ottenute dai pazienti sono spesso inaffidabili, come dimostrato da studi che hanno
confrontato i valori di PA riferiti dai pazienti nei loro diari con quelli registrati nella memoria
dellapparecchio [27]. Molti pazienti tendono a riferire valori pressori pi bassi o ad eliminare le
misurazioni che si ritengono non ricadenti nei valori abituali. Gli strumenti dotati di memoria hanno
il potenziale vantaggio di ridurre le interferenze dovute alle aspettative dellosservatore. Tuttavia
questi apparecchi sono pi costosi, ed necessario connetterli ad una stampante o ad un personal
computer, anche se recentemente si sono resi disponibili strumenti in grado di calcolare la media
delle misurazioni in memoria e di mostrarla direttamente.
Ci si attende che i medici sottopongano i loro pazienti ad un adeguato addestramento sulluso degli
apparecchi per lautomisurazione, sulla procedura di misurazione della PA, sulle possibili variazioni
della PA in risposta agli stimoli psicologici, sulle necessit di unadeguata manutenzione
dellapparecchio e, ancora pi in generale, sulle caratteristiche dellipertensione arteriosa e sulla sua
gestione. Informazioni scritte devono essere disponibili per quei pazienti che sono ansiosi di avere
maggiori informazioni sullipertensione e lautomisurazione [21,23,24,29].
La PA varia con le stagioni, essendo pi alta durante linverno e pi bassa in estate, e queste
variazioni devono essere prese in considerazione nellinterpretazione dellautomisurazione della PA
su lunghi periodi nei singoli pazienti [30].
Solo un ristretto numero di pazienti incapace di eseguire lautomisurazione della PA: pu essere
inadatta per i pazienti con problemi fisici o disabilit mentali, se non c il sostegno di un familiare
che li aiuti durante le misurazioni. Lautomisurazione molto pi indicata in pazienti ipertesi che
desiderano contribuire alla propria gestione.
2b.
Limiti di normalit
Come descritto in tabella7, la soglia di 135/85 mmHg recentemente proposta dal Gruppo di Studio
dellESH [25] e dalle Linee Guida ESH/ESC del 2007 [31] per lipertensione valutata usando
Emozione o dolore
Pasti recenti
Parlare in pubblico
Esposizione al freddo
Attivit fisica
Distensione della vescica o dellintestino
Contrazione degli sfinteri vescicali o anali
Braccio paretico
Fumo di sigaretta
Ingestione di caffeina
Ingestione di alcool
variabile
- 1 mmHg
+ 17 mmHg
+ 11 mmHg
-5/-11 mmHg per 1h
+ 27 mmHg
+ 18 mmHg
+ 2 mmHg
+ 10 mmHg (pi di 30min)
+ 10 mmHg per 2h
+ 8 mmHg per 3 h
Variazioni
PA
diastolica
(mmHg)
variabile
- 4 mmHg
+ 13 mmHg
+ 8 mmHg
-4/-8 mmHg per 1h
+ 22 mmHg
+ 14 mmHg
+ 5 mmHg
+ 8 mmHg (pi di 30 min)
+ 7 mmHg per 2h
+ 7 mmHg per 3h
Indicazioni cliniche
Identificare quali siano le applicazioni dell'automisurazione della PA considerato un work in
progress, poich i dati scientifici si ottengono in parallelo allutilizzo sempre pi ampio di questa
tecnica. Bench luso dellautomisurazione della PA debba essere incoraggiato in ogni paziente con
pressione arteriosa borderline o alta, indicazioni pi rigorose per il suo uso clinico sono le seguenti:
16
Vantaggi dellautomisurazione:
Permette unefficace valutazione della risposta a lungo termine ai farmaci antipertensivi al di
fuori dello studio medico
E lunico modo di valutare efficacemente la variabilit della PA in diverse condizioni di
vita quotidiana e nel corso di diversi giorni
riduce le visite mediche
aumenta la capacit decisionale del Medico
riduce il cambio improprio di terapia: il cambio di terapia ha sempre un doppio costo per il
nuovo farmaco e per quello sospeso che si perde e se il cambio improprio si riduce anche il
beneficio finale della terapia
riduce il ricorso al monitoraggio delle 24 ore, che comunque una tecnica impegnativa
(durata di 24 ore, apparecchio costoso, ausilio di Infermiere e Medico)
riduce il ricorso immotivato al Pronto Soccorso per un semplice rialzo pressorio
occasionale e riduce di conseguenza stress, atti medici inutili e cambi impropri di terapia (in
Pronto Soccorso non sono praticamente mai rispettabili le condizioni per una misurazione
tecnicamente corretta in condizioni basali
comporta una ricaduta sullEducazione Sanitaria del paziente iperteso, in quanto aumenta la
propria consapevolezza e autonomia, riducendo lapprensione
infine aumenta la compliance e questo nuovamente riduce la necessit di cambio di terapia
[38].
Per comprendere queste ricadute favorevoli utile pensare al modello diabete nellambito del
quale da anni diffusa e incoraggiata lautomisurazione della glicemia, che comporta spesso
lautogestione della terapia e rende comunque il paziente parte attiva nella cura a lungo termine.
SINTESI 3
18
20
22
3. Misure antropometriche
-Peso corporeo
-Misura della circonferenza addominale a livello della vita in posizione ortostatica.
Se questa risulta >102 cm nei maschi e >88 cm nelle femmine e un predittore di rischio
cardiovascolare indipendentemente dal contenuto di grasso totale corporeo.(Questa misura entrata
a fare parte dellesame obiettivo del paziente anche perch di semplice esecuzione e non richiede
calcoli aggiuntivi).
-L indice di massa corporea o BMI (Body Mass Index), indicato dal rapporto tra peso corporeo
espresso in Kg ed altezza al quadrato espressa in metri (Tab. 3) e un altro parametro che comporta
un aumento del rischio cardiovascolare.
Sia il sovrappeso corporeo che lobesit sono accompagnati da un aumento del rischio
cardiovascolare mentre il rischio relativo di mortalit minore per BMI compresi tra 22,5 e 25.
Negli uomini il BMI ottimale 21,6 tra 20-29 anni e 24 tra 70-74 anni. Nelle donne il BMI ottimale
lievemente maggiore (tra 22,2 e 25,7). Il rischio relativo (RR) di mortalit per cause
cardiovascolari aumenta significativamente per BMI superiori a 25 negli uomini e 26,5 nelle donne.
TABELLA 8: Classificazione dellobesit e rischio cardiovascolare
Categoria di peso corporeo
BMI
<18,5
18.5-24.9
25-29.9
30-34.9
35-39.9
>40
RR
Uomini bianchi
1.26
1.19 1.00
1.04 1.28
1.32 1.66
2.17
2.58
RR
Donne bianche
1.36
1.10 1.00
1.07 1.21
1.30 1.53
1.76
2.00
Condizioni particolari
A) Ipertensione clinica isolata o da camice bianco
Rilevabile in circa il 15% della popolazione generale.
Diagnosi
Pressione clinica persistentemente elevata (>140/90 mmHg) in almeno 3 misurazioni.
Normali valori pressori nella giornata (misurazione domiciliare o monitoraggio 24 ore).
Ricerche da eseguire
Ricerca di fattori di rischio metabolici
Ricerca di danno dorgano
Trattamento
In base al rischio cardiovascolare globale (solo in presenza di elevato rischio)
A) ESAMI DI LABORATORIO.
Gli esami di laboratorio da effettuare in prima battuta sono ancora oggi oggetto di dibattito. Vi
tuttavia accordo generale che il work-up diagnostico debba essere tanto pi esteso quanto pi
giovane il paziente e recente lo sviluppo di ipertensione. Di solito gli esami di laboratorio sono
piuttosto limitati e di basso costo.
Esami ematici raccomandati
- emoglobina ed ematocrito
- glicemia a digiuno
- colesterolo totale, LDL e HDL
- trigliceridi
- potassiemia
- uricemia
- creatininemia (con calcolo della clearence della creatinina mediante formula di Cockroft-Gault o
MDRD)
Esame delle urine (completato da stick test per microalbuminuria ed analisi del sedimento)
B) ESAMI STRUMENTALI
Per quanto riguarda gli esami strumentali le linee guida ESH/ESC, JNC-7 e dalla BHS
prevedono come esame di routine solo lesecuzione di un Elettrocardiogramma.
TEST DIAGNOSTICI:
-ESAMI RACCOMANDATI
Un ulteriore approfondimento con lesecuzione di altri test e indicato quando, in base ai dati
clinici, si sospetti un danno dorgano che non e stato rivelato dalle indagini preliminari o quando si
sospetti una natura secondaria dellipertensione. In alcuni pazienti l approfondimento della ricerca
di segni di danno dorgano pu essere suggerito dal sospetto clinico. In questo caso gli elementi che
si ricercano potranno essere di supporto per la decisione di iniziare il trattamento e per la scelta del
farmaco. Anche se questi esami non sono considerati di routine, le linee guida ESH/ESC come test
raccomandati indicano i seguenti esami:
Ecocolordoppler cardiaco
Ecocolordoppler carotideo
Esame del Fundus Oculi
Proteinuria quantitativa (se lo stick per la microalbuminuria positivo)
Curva da carico del glucosio (se glicemia a digiuno>100 mg/dL)
Monitoraggio pressorio delle 24 ore e misurazione domiciliare della pressione arteriosa.
Indice di Winsor (Pressione arteriosa agli arti inferiori/Pressione arteriosa agli arti superiori)
Misurazione della velocit dellonda di polso (se c disponibilit)
24
-ESAMI DI APPROFONDIMENTO
Altri esami di approfondimento possono essere impiegati per la ricerca di danno cerebrale,
cardiaco, renale, vascolare o nei casi di sospetta ipertensione secondaria.
TABELLA 9: Test diagnostici per accertare un eziologia secondaria dellipertensione
Malattia sospettata
Test diagnostico
Filtrato glomerulare
Malattia di Cushing
Cortisolo urinario,
desametasone
Coartazione aorta
Angio Tc
Feocromocitoma
Iperaldosteronismo
Ipertensione nefrovascolare
Ecodoppler
Test
di
soppressione
al
Diabete mellito: FPG 126 mg/dl (7.0 mmol/l) (la diagnosi di diabete deve essere confermata da
dosaggi della glicemia a digiuno nei giorni seguenti)
Le corrispondenti categorie sulla base della curva da carico orale di glucosio (OGTT) sono le seguenti:
Normale tolleranza al glucosio = <140 mg/dl (7.8 mmol/l) 2 ore dopo il carico di glucosio;
Ridotta tolleranza al glucosio (IGT) = 140199 mg/dl (7.811.1 mmol/l) 2 ore dopo il carico di
glucosio;
Diabete mellito = 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 2 ore dopo il carico di glucosio (la diagnosi di diabete
deve essere confermata da dosaggi della glicemia a digiuno nei giorni seguenti)
La presenza di diabete pone il paziente in una condizione di alto rischio cardiovascolare. Infatti il paziente diabetico
ha una probabilit superiore al 20% di sviluppare nei successivi 10 anni un evento non fatale e superiore al 5% di
sviluppare un evento fatale.
Il rischio di eventi cardiovascolari fatali aggiustato per let 2 volte maggiore nelluomo e fino a 5 volte maggiore
nella donna diabetica rispetto alla popolazione generale.In particolare la presenza di diabete annulla l effetto protettivo
legato al sesso che rende il rischio CV pi basso nella donna rispetto all uomo.
I pazienti diabetici che abbiano un infarto miocardico acuto hanno poi una sopravvivenza minore, sia al momento
dellinfarto (mortalita 2 volte superiore rispetto ai non diabetici), sia a lungo termine (mortalit 3 volte superiore
rispetto ai non diabetici) (7).
Nel paziente diabetico la presenza di altri fattori di rischio associati maggiore. Nel paziente diabetico di tipo 2 la
prevalenza dellipertensione del 71% ed aumenta fino al 90% se presente microalbuminuria(8). La coesistenza di
ipertensione e diabete raddoppia il rischio di complicanze macrovascolari, quali lo stroke, le malattie coronariche,
linsufficienza cardiache le malattie vascolari periferiche. Nel diabetico anche limpatto dei singoli fattori di rischio
amplificato.
Non solo i pazienti diabetici ma anche i pazienti con IFG o IGT sono ad alto rischio per lo sviluppo di diabete e
malattie cardiovascolari e possono essere considerati ad uno stadio intermedio della malattia. Numerosi studi
epidemiologici condotti su popolazione non diabetica hanno mostrato che anche valori di glicemia che non raggiungono
la soglia per la diagnosi di diabete (126 mg/dl) sono associati ad un aumento del rischio cardiovascolare
26
Secondo una metanalisi di 17 studi prospettici condotti su un totale di 57000 pazienti il rischio cardiovascolare
aumenta di 1.14 negli uomini e di 1.37 nelle donne per un aumento dei trigliceridi di 88 mg/dl (1mmol/L). La riduzione
di eventi cardiovascolari associata alla riduzione dei valori di trigliceridi che stata osservata in alcuni studi condotti su
pazienti con nota CAD, potrebbe essere legata alla contemporanea correzione di altre condizioni responsabili della
ipertrigliceridemia, quali leccessivo introito alimentare di alcool o di carboidrati (60% dellintroito energetico), luso di
cortisonici o di estrogeni, diabete mellito tipo 2 o insufficienza renale cronica, tutte condizioni che devono sempre, in
prima battuta, essere ricercate del medico di fronte ad un paziente con ipertrigliceridemia.
C. Potassiemia
La presenza di ipopotassiemia con dieta normosodica ed in assenza di terapia diuretica un
elemento di sospetto per la presenza di iperaldosteronismo.
D. Uricemia
La presenza di iperuricemia utile per le ripercussioni a livello terapeutico che tale rilievo
impone (evitare terapia diuretica).
Cl.C x 0.85
MDRD x 1.180
Femmine:
MDRD x 0.76
Maschi neri:
sMDRD x 1.212
Femmine:
sMDRD x 0.742
La presenza di insufficienza renale definita da: creatinina sierica >1,5 mg/dl negli uomini e >1,4
mg/dl nelle donne, o dal rilievo di clearance della creatinina <60 ml/min/1,73 m2.
La VFG permette di stratificare linsufficienza renale in 5 stadi: normale (>90 ml/min, Stadio
1), ridotta in maniera lieve (90-60 ml/min, Stadio 2), moderata (60-30 ml/min, Stadio 3), grave
(30-15 ml/min, Stadio 4) o di insufficienza renale terminale (<15 ml/min, Stadio 5). La riduzione
del filtrato glomerulare comporta un aumento del rischio cardiovascolare sia di per s sia perch
potenzia limpatto di altri fattori di rischio tradizionali (ipertensione, ipertrofia miocardica, diabete,
dislipidemia)
Si parla di danno renale cronico anche quando presente da almeno tre mesi una anormalit
funzionale o strutturale del rene in un test di imaging (eco renale con doppler vasi
intraparenchimali).
28
F. Microalbuminuria
Il rilievo di microlbuminuria (MA), analogamente ad un rialzo dei valori di creatinina, e un segno di danno d
organo ed e associata ad un aumento della mortalita cardiovascolare nei soggetti diabetici e non diabetici. La MA e il
parametro piu sensibile di alterazione della barriera di filtrazione ed e definita come una escrezione di albumina nelle
urine che eccede i limiti normali ma che e inferiore ai limiti di sensibilita dei metodi di dosaggio con stick tradizionali.
La microalbuminuria e espressione di danno dorgano ma e anche un indice della presenza di un danno endoteliale
generalizzato a livello micro e macrovascolare. La ricerca pu essere effettuata con tre procedure diverse
1. escrezione giornaliera totale misurata sulle urine delle 24 ore (costituisce il dato di riferimento). Il risultato e
espresso in milligrammi di albumina sulle urine delle 24 ore (positivo se compreso tra 30 e 300 mg di albumina nelle 24
ore);
2. escrezione di albumina per minuto misurata su un campione di urine raccolto in un determinato intervallo
temporale (di solito le urine della notte). Il risultato e positivo se e compreso tra 20 e 200 g/min;
3. rapporto albumina/creatinina su un singolo campione di urine (spot). In questo caso il risultato viene espresso
in milligrammi di albumina per grammo di creatinina urinaria ed e positivo per valori di microalbuminuria >22 mg/g
nell uomo e >31 mg/g nella donna (oppure >2,5 mg/mmole nell uomo e >3,5 mg/mmole nella donna).
Questultimo metodo e stato introdotto da National Kidney Foundation e American Heart Association per evitare
raccolte urinarie poco pratiche.
Deve essere tenuto presente che lesercizio fisico entro le ultime 24 ore, la presenza di infezioni, febbre, insufficienza
cardiaca, iperglicemia marcata, ipertensione grave, o di piuria e ematuria possono essere responsabili di un aumento
dellalbumina al di sopra dei valori basali; anche il digiuno o non digiuno, l introito di sodio e la volemia influenzano
lescrezione di albumina mentre il sesso e la massa muscolare possono influenzare lescrezione di creatinina. Vi
inoltre una marcata variabilit giornaliera nell escrezione di albumina (anche del 40-100%).
Per questo e necessario dimostrare la presenza di microalbuminuria in almeno 2 di 3 misurazioni eseguite in un periodo
di 3- 6 mesi prima di poter stabilire con certezza la presenza di microalbuminuria.
Tabella 11: Confronto tra le metodiche usate per il rilievo clinico di microalbuminuria
Raccolta del campione
Urine 24h
Urine della notte
Spot urine
Albumina
Parametro di misura
Normale
Normale Alto
Microalbuminuria
Macroalbuminuria
A/C ratio
A/C ratio
Mattino
Random
mg/24h
g/min
mg/L
mg/g
mg/g
<15
<10
<10
<10
<10
15-30
10-20
10-20
10-20 (M)
10-20 (M)
15-30 (F)
15-30 (F)
20-200 (M)
20-200 (M)
30-300 (F)
30-300 (F)
>200 (M)
>200 (M)
>300 (F)
>300 (F)
30-300
>300
20-200
>200
20-200
>200
Semplice
No
Si
Si
Si
Si
No
No
Talvolta
Alta
Moderata
Moderata
Alta
Raramente usata
Pratica per il
monitoraggio
Ideale per
screening
usata per
screening
Variabilita intra-individuale
Note
Tabella12: Attuali raccomandazioni dell American Heart Association e National Kidney Foundation
CHI sottoporre a screening per danno renale cronico:
Tutti i pazienti con malattia cardiovascolare, includendo:
- cardiopatia ischemica
- insufficienza cardiaca
- diabete
- ipertensione
COME effettuare lo screening per danno renale cronico:
1. misurare il rapporto albumina/creatinina su un campione di urine qualunque (meglio sulle urine del
mattino). Se il rapporto e >30 mg/g ripetere lesame nei prossimi 3 mesi (la raccolta delle 24 ore non
e necessaria per lo screening).
2. misurare la creatinina sierica e calcolare la GFR (se la stima e <60 mL/min per 1.73 m2, ripetere nei
prossimi 3 mesi).
30
Cardiopatia Ipertensiva
Lipertrofia miocardica considerata segno di danno dorgano. La presenza di ipertrofia
ventricolare sinistra fortemente associata ad un aumento della morbilit (RR 2,3) e della
mortalit cardiovascolare (RR 2.5). Un pregresso infarto miocardico, langina, lessere stato
sottoposto ad una procedura di rivascolarizzazione (angioplastica o by-pass aortocoronarico) o la
presenza di scompenso cardiaco costituiscono invece condizioni cliniche associate che pongono il
paziente in una categoria di rischio elevato o molto elevato.
-Elettrocardiogramma:
Nella ricerca del danno dorgano lelettrocardiogramma deve essere eseguito di routine del paziente iperteso,
perche puo mettere in evidenza leventuale presenza di difetti di conduzione o di aritmie, di ischemia e di ipertrofia
ventricolare sinistra tramite la positivit dei criteri di Sokolow-Lyons (SV1 + RV5oRV6 >38 mm) o di un indice di
Cornell modificato (indice di Cornell x durata QRS) >2440 mm/ms che sono predittori indipendenti di eventi
cardiovascolari. Lelettrocardiogramma rivela anche la presenza di segni di sovraccarico (strain) ventricolare sinistro,
che hanno valore predittivo per eventi cardiovascolari.
-Ecocolordoppler cardiaco:
Lecocardiogramma indubbiamente pi sensibile dellelettrocardiogramma nel rivelare la presenza di ipertrofia
ventricolare sinistra e nel predire eventi cardiovascolari. Se confrontato con il rilievo autoptico, l ecocardiogramma si
rivelato altamente specifico (specificit 97%). La sensibilit aumenta a seconda del grado di ipertrofia passando dal
57% per lipertrofia lieve, al 92% per quella moderata fino al 100% per quella severa. Studi recenti indicano che senza
effettuare lecocardiogramma e lecodoppler carotideo, il 50% dei pazienti ipertesi pu essere erroneamente classificato
a basso o moderato rischio, laddove la presenza di interessamento cardiaco e/o vascolare pone tale popolazione nel
gruppo ad alto rischio.
In Europa lesame relativamente poco costoso e le strutture in grado di eseguirlo sono diffuse capillarmente sul
territorio. Per questi motivi le linee guida Europee raccomandano lesecuzione di un ecocolordoppler cardiaco in tutti i
pazienti ipertesi. Ai fini dellinquadramento del rischio e quindi della decisione se iniziare o meno il trattamento
lesame puo essere piu utile nei pazienti con ipertensione lieve rispetto a quelli con ipertensione grave. Infatti
proprio nei pazienti che hanno una ipertensione lieve e che sembrano in una fascia di rischio cardiovascolare globale
basso che lecocardiogramma pu essere pi utile perch in questo caso il riscontro della presenza di ipertrofia pu fare
cambiare linquadramento e spingere a iniziare il trattamento farmacologico. Invece i pazienti che presentano valori
pressori elevati (o comunque superiori a 140/90 mmHg) anche dopo essere stati sottoposti a modificazioni dello stile di
vita, devono comunque essere trattati con terapia medica, indipendentemente dalla presenza di ipertrofia ventricolare sx.
La valutazione ecocardiografica essenziale comprende: la misurazione degli spessori del setto interventricolare
(v.n. 92 mm) e della parete posteriore (v.n. 92 mm) e del diametro tele diastolico (v.n. 476 mm), il calcolo della
massa ventricolare sinistra indicizzata per la superficie corporea (g/m2). E stato rilevato un rapporto direttamente
proporzionale tra indice di massa ventricolare sinistra e rischio cardiovascolare ( > 125 g/m2 per gli uomini e di 110
g/m2 per le donne).
In presenza di un aumento della massa ventricolare sinistra, si puo classificare il tipo di ipertrofia in base a due
indici:
RWT (Relative Wall Thicknes) e il rapporto tra lo spessore della parete posteriore (PWT) piu lo spessore del setto
interventricolare (IVS) e il diametro telediastolico della cavita ventricolare sinistra (LVDD) secondo la formula:
RWT=(IVSxPWT)/LVIDD( valori normali <0,45).
LVIDDI (Left Ventricular Internal Diastolic Diameter Index) e il diametro ventricolare sinistro telediastolico
indicizzato per la superficie corporea (valori normali <3.1 cm/m2 nelluomo e <3.2 cm/m2 nella donna).
In presenza di un aumento della massa miocardica, in base a questi due indici si distinguono quindi tre tipi di
ipertrofia (Fig 3.3):
- concentrica se e presente un aumento del RWT (>0,45) senza ipertrofia settale asimmetrica;
-eccentrica non dilatata quando sono presenti: a) normale RWT (<0,45) e b) normale LVIDDI (<3.1 cm/m2 nelluomo
e <3.2 cm/m2 nella donna);
-Test ergometrico:
Sebbene non sia previsto dai protocolli largamente condivisi per la valutazione di un paziente iperteso (ESC/ESH, JNC7 e BHS) pu essere raccomandabile anche lesecuzione di un test ergometrico per la ricerca di una possibile ischemia
miocardica e per lo studio dellandamento dei valori pressori in occasione dellesercizio fisico. Infatti anche il riscontro
di valori pressori elevati (>200 mmHg) isolatamente durante lesercizio e indice di un aumentato rischio di andare
incontro ad un evento cardiovascolare. In altri pazienti let, lanamnesi, lesame obiettivo, la gravit dellipertensione,
gli iniziali rilievi di laboratorio, la scarsa risposta alla terapia farmacologica, o una insorgenza recente dellipertensione
possono suggerire la presenza di una secondariet. A questo proposito il JNC-7 consiglia alcuni test di screening utili
quando sulla base della valutazione iniziale si sia posto il sospetto di una causa identificabile dellipertensione.
II.
Retinopatia
Lesame del Fundus Oculi raccomandato in tutti i pazienti ipertesi (vedi capitolo Esame Obbiettivo)
La presenza di una retinopatia stadio I - II non aiuta nella stratificazione del rischio e quindi non pi considerata
indicativa di danno dorgano.
La presenza di una retinopatia avanzata (stadi III IV), con emorragia, essudati e papilledema invece un segno di
emergenza ipertensiva (ipertensione maligna) ed quindi considerata una condizione clinica associata.
III.
Vasculopatia cerebrale.
Il rilievo obiettivo di un soffio carotideo ha un elevato valore prognostico, in quanto indica un maggior rischio di
infarto e morte cardiovascolare. La presenza di un soffio carotideo si associa nel 40% dei casi alla presenza di stenosi
maggiore del 70% di una o pi arterie coronarie, nel 46% dei casi alla presenza di una lieve-moderata aterosclerosi
coronarica e solo nel 14% dei casi le arterie coronarie sono normali. Anche in assenza di sintomatologia clinica
coronarica il 25-60% dei pazienti con carotidopatia ha un test provocativo positivo per ischemia miocardica o ha una
evidenza angiografica di grave aterosclerosi coronarica.
Lesame ecografico doppler delle arterie carotidi con la misurazione dello spessore intima media e la rivelazione di
placche aterosclerotiche ha ripetutamente dimostrato di predire sia lo stroke che l infarto del miocardio (13). La
relazione tra spessore intima media a livello della carotide e di eventi cardiovascolari continua, ma stato scelto il
limite di 0,9 mm come indice di danno dorgano. La presenza di placche ateromasiche o di un ispessimento vasale
alleco vascolare arterioso (indice di spessore medio intimale carotideo, IMT > 0.9 mm) sono pertanto indice di danno
dorgano.
Un pregresso TIA e/o Stroke rappresentano condizioni cliniche associate e pongono il paziente in una fascia di
rischio elevata o molto elevata.
32
I pazienti con TIA presentano un rischio a 5 anni del 21% di infarto del miocardio e morte improvvisa ed un rischio
di stroke tra il 7 ed il 12% nel primo anno e fra il 4 ed il 7% per ogni anno nei successivi 5 anni. L ictus ischemico
globalmente considerato nei suoi sottotipi ( ictus atero trombotico, lacunare, cardioembolico) presenta una mortalit a
30 giorni oscillante tra il 10% ed il 15% circa. Per quanto riguarda la prognosi a lungo termine la mortalit ad 1 anno
dei pazienti con ictus ischemico pari a circa il 30% mentre la frequenza di recidive tra il 10 ed il 15% nel primo anno
e tra il 4% ed il 9% nei primi 5 anni dopo l evento iniziale. Nello studio Framingham la sopravvivenza a 10 anni nei
pazienti con ictus e TIA stata del 35% e la presenza di insufficienza cardiaca e malattia coronarica si sono rivelati i
pi potenti predittori di mortalit.
La TC del cranio utile nella valutazione globale del paziente con fattori di rischio per malattie cerebrovascolari e
con storia di pregressi TIA e/o stroke. Nel caso di pazienti con un unico episodio di TIA o ictus la TC pu documentare
la presenza di una lesione, la natura ischemica di questa, la sede e l estensione e la congruit con la presentazione
clinica del paziente. In conclusione nei pazienti con storia di episodi di TIA e/o ictus la tomografia computerizzatata
indicata per quantificare il danno effettivo di perdita tissutale, sotto forma di lacune, infarti e atrofia cerebrale.
La Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) superiore alla TC nel rilevare la presenza di infarti silenti, la maggior
parte dei quali sono localizzati in sede sottocorticale ( infarti lacunari). Inoltre rispetto alla TC offre il vantaggio di una
migliore visualizzazione della fossa cranica posteriore, con maggiore capacit di visualizzare lesioni del troncoencefalo. Deve per essere ricordata l impossibilit all esecuzione di RMN in pazienti portatori di pace maker, protesi
e clip metalliche, la scarsa disponibilit di tali apparecchi e gli elevati costi dell esame.
IV.
Vasculopatia periferica.
Il riscontro di un arteriopatia periferica deve essere considerata come una condizione clinica associata. Per la
ricerca della presenza di arteriopatia periferica il metodo pi semplice e meno costoso la valutazione dellindice
caviglia/ braccia, che ha dimostrato inoltre di fornire importanti dati prognostici.
Tale indice si rileva misurando la pressione sistolica ad entrambe le braccia e la pressione sistolica a livello dei polsi
periferici pedidii e tibiali posteriori. Il valore normale deve essere un rapporto maggiore di 0,90. Un rapporto inferiore
a 0,40 indica una ostruzione severa.
La mortalit nei pazienti con arteriopatia periferica a 5 anni del 30% e del 75% a 15 anni. In oltre il 90% dei casi tali
morti sono dovute a infarto del miocardio o stroke. La presenza di arteriopatia periferica aumenta il rischio relativo di
morte per malattia coronarica di 6.6 volte e il rischio di morte vascolare di 5.9 volte rispetto alla popolazione
generale. Tali dati fanno comprendere che il paziente con arteriopatia periferica meriti unattenta ricerca mediante test
provocativi di ischemia miocardica inducibile.
Nessun fattore di
rischio aggiunto
Normale
PAS 120-129
o
PAD 80-84
Nessun intervento
Normale alta
PAS 130-139
o
PAD 85-89
Grado 1
PAS 140-159
o
PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-179
o
PAD 100-109
Grado 3
PAS 180
o
PAD 110
Nessun intervento
Modifiche stile di
vita per diversi
mesi poi TP
farmacologica se
PA non controllata
Modifiche stile di
vita per diversi
mesi poi TP
farmacologica se
PA non controllata
Modifiche stile
di vita
+
TP faramcologica
immmediato
Modifiche stile di
vita per diversi
mesi poi TP
farmacologica se
PA non controllata
Modifiche stile di
vita per diversi
mesi poi TP
farmacologica se
PA non controllata
Modifiche stile di
vita
+
TP faramcologica
immmediato
Modifiche stile di
vita
+
TP farmacologica
Modifiche stile di
vita
+
TP faramcologica
immmediato
Modifiche stile di
vita
+
TP farmacologica
immediato
Modifiche stile di
vita
+
TP farmacologica
immendiato
Modifiche stile
di vita
Modifiche stile
di vita
3 fattori rischio,
SM, danno
dorgano
Modifiche stile
di vita
Modifiche stile di
vita; valutare TP
farmacologica
Diabete
Modifiche stile
di vita
Modifiche stile di
vita
+
TP farmacologica
Malattia CV o
renale
Modifiche stile di
vita
+
TP farmacologica
immediato
Modifichestile di
vita
+
TP farmacologica
immediato
Modifiche stile di
vita
+
TP farmacologica
Modifiche stile di
vita
+
TP farmacologica
immediato
34
Il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato immediatamente nei pazienti ipertesi di grado
3, cos come nei grado 1 e 2 in presenza di un profilo di rischio cardiovascolare elevato o molto
elevato.
Nellipertensione di grado 1 e 2, con un rischio cardiovascolare moderato, la terapia farmacologica
dovrebbe essere posticipata di qualche settimana e addirittura di qualche mese in caso di
ipertensione di grado 1, in assenza di altri fattori di rischio ( rischio aggiunto basso). In questi
pazienti il mancato controllo pressorio dopo limpostazione di misure non farmacologiche richiede
lintervento di terapie farmacologiche.
In presenza di diabete, storia di malattia coronarica, cerebrovascolare o vascolopatia periferica, i
trial clinici hanno dimostrato che il trattamento antiipertensivo si associa ad una riduzione di eventi
fatali e non fatali..
Diuretici,
Calcio antagonisti,
ACE inibitori,
Beta bloccanti
I beta bloccanti non hanno effetti in termini di protezione cerebrovascolare, nonostante gli effetti
favorevoli sugli eventi coronarici morbosi e mortali. Pertanto la terapia beta bloccante consigliata
per iniziare la terapia antipertensiva nel paziente con storia di angina pectoris, scompenso cardiaco
e recente infarto, e cio le principali complicanze dello stato ipertensivo.
Nel paziente con sindrome metabolica o ad alto rischio diabetogeno sono sconsigliati, specie se
associati con diuretici, in quanto inducono un aumento del peso corporeo, hanno effetti sfavorevoli
sul metabolismo glico-lipidico. I beta bloccanti di nuova generazione, come il carvedilolo e il
nebivololo, dimostrano un minor effetto diabetogeno. E stato dimostrato che anche gli alfa 1bloccanti e i farmaci che agiscono a livello centrale (agonisti dei recettori adrenergici alfa2 e dei
recettori imidazolici I2) hanno una comprovata efficacia antipertensiva associata ad effetti
metabolici favorevoli. Dovrebbero essere impiegati nei pazienti ipertesi con ipertrofia prostatica
benigna.
Nella stragrande maggioranza dei pazienti necessario limpiego di due o pi farmaci antipertensivi
in associazione per raggiungere il goal pressorio, non risulta utile sul piano pratico definire quale sia
la classe di farmaci di prima scelta terapeutica. Tuttavia i farmaci possiedono un profilo di
tollerabilit diverso, che pu variare da paziente a paziente. La scelta del farmaco si basa su una
serie di considerazioni:
1. Lesperienza del paziente nei confronti di una determinata classe di farmaci antipertensiva in
termini di efficacia e di effetti collaterali.
Regione Toscana 2008 | Linee guida per lipertensione arteriosa
36
2. Gli effetti del farmaco sui fattori di rischio cardiovascolari in relazione al profilo di rischio
del singolo paziente
3. La presenza di danno dorgano e di patologie cardiovascolari, renali o di diabete
clinicamente manifesto.
4. La presenza di patologie concomitanti che possono favorire o limitare limpiego di
specifiche classi di farmaci antipertensivi
5. La possibilit di interferenze con altri farmaci che il paziente assume
6. Il costo dei vari farmaci
Sono da preferire:
Farmaci o formulazioni a lunga durata dazione che in mono-somministrazione quotidiana
sia in grado di garantire unefficacia terapeutica lungo tutto larco delle 24 ore. Questo
permette di ridurre la variabilit pressoria. La scelta dello schema iniziale deve mettere
attenzione sugli effetti collaterali in quanto possono essere causa importante di non
compliance terapeutica.
La semplificazione dello schema terapeutico si riflette positivamente sulla compliance del
paziente alla terapia.
Per evitare alcuni effetti classe-specifici e garantire la qualit della vita dei pazienti, si dovrebbe
essere pronti a modificare la posologia o il tipo di farmaco. Gli effetti collaterali di alcuni farmaci,
quali diuretici tiazidici , beta-bloccanti e calcio-antagonisti, sono dose-dipendenti. Non questo il
caso di ACE inibitori e i bloccanti recettoriali dellangiotensina.
TABELLA 12:
Marcato incremento
pressorio
Rischio CV elevato o
molto elevato
Obiettivo pressorio
pi ambizioso
Scegliere tra
Monoterapia
a basso dosaggio
Associazione di 2 farmaci a
basso dosaggio
Se non si riesce ad ottenere
lobiettivo pressorio
Raggiungere il
dosaggio pieno
Terapia combinata:
Lassociazione di due farmaci a basso dosaggio dovrebbe rappresentare la scelta terapeutica iniziale
in caso di ipertensione di grado 2 o 3 di rischio cardiovascolare totale elevato o molto elevato.
Infatti il ricorso alla terapia di associazione frequente nei pazienti da diabete, insufficienza renale
o con profilo di rischio cardiovascolare elevato o ogni qualvolta si devono raggiungere obiettivi
pressori difficili.
Vantaggi:
-Facilitano lo schema terapeutico e aumentano la compliance.
-Possibilt di usare due farmaci a basso dosaggio e ritardare in questo modo la comparsa degli
effetti collaterali.
-Si evitano le frustrazioni legate alla ricerca di una monoterapia efficace nei pazienti con valori
pressori molto elevati e con danno dorgano.
-Le associazioni fisse disponibili consentono, impiegando due farmaci in una compressa, di
semplificare lo schema terapeutico e di ottimizzare la compliance alla terapia.
-E pi probabile ottenere un adeguato controllo pressorio in un tempo pi breve. Questo dato
molto importante nei pazienti a rischio cardiovascolare elevato.
Svantaggi: -la terapia combinata legato alla possibilit di somministrare al paziente un farmaco di cui non ha
bisogno.
Regione Toscana 2008 | Linee guida per lipertensione arteriosa
38
Strategie di combinazione:
1. I farmaci antipertensivi appartenenti alle diverse classi farmacologiche possono essere
associati tra loro se presentano meccanismi dazione diversi e complementari,
2. Se leffetto antipertensivo dellassociazione superiore a quello dei singoli composti,
3. Se presentano un buon profilo di tollerabilit e meccanismi complementari dazione in grado
di ridurre al minimo gli effetti collaterali dei due farmaci che si sono rivelati nei trial clinici
dotate di maggior efficacia e tollerabilit:
-Diuretici tiazidici + ACE inibitori
-Diuretici tiazidici + Bloccanti recettoriali dellangiotensina II
-Calcio antagonisti + ACE inibitori
-Calcio antagonisti + Bloccanti recettoriali dellangiotensina II
- Calcio antagonisti + Diuretici tiazidici
-Beta bloccanti + calcio antagonisti (diidropiridinici)
Lassociazione tra beta-bloccante e diuretici tiazidici stata ben definita nei suoi effetti e
impiegata nei trial finalizzati a paragonare gli effetti del trattamento attivo nei confronti del placebo.
I limiti di questa associazione sono stati effetti metabolici sfavorevoli, ragion per cui non pu essere
impiegata nei pazienti con sindrome metabolica.
TABELLA 13:
Assolute
Relative
Diuretici tiazidici
Gotta
Sindrome metabolica
Intolleranza glucidica
Gravidanza
Beta-bloccanti
Asma
Blocco A-V (grado 2 o 3)
Calcio-antagonisti
(diidropiridinici)
Calcio-antagonisti
(verapamil, diltiazem)
ACE inibitori
Vasculopatia periferica
Sindrome metabolica
Intolleranza glucidica
BPCO
Tachiaritmie
Scompenso cardiaco
Sartani
Diuretici
(antialdosteronici)
Gravidanza
Edema angioneurotico
Iperkaliemia
Stenosi bilaterale a. renali
Gravidanza
Iperkaliemia
Stenosi bilaterale a. renali
Insufficienza renale
Iperkaliemia
40
Patologie cerebrovascolari
Nei soggetti con storia di ictus o attacco ischemico transitorio, la terapia antipertensiva in grado di
ridurre drasticamente le recidive di ictus e il rischio di eventi cardiaci associati. I benefici del
trattamento antipertensivo si evidenziano sia nei pazienti con valori pressori nel range normale-alto.
Lobbiettivo terapeutico raggiungere valori pressori inferiori a 130/80 mmHg.
I risultati dei trial clinici suggeriscono che i benefici della terapia sono legati alla riduzione
pressoria. La stragrande maggioranza delle informazioni riguardano gli ACE inibitori o i bloccanti
recettoriali dellangiotensina II, in associazione alla terapia convenzionale o diuretica. Sono
necessari ulteriori studi per chiarire gli effetti di protezione cerebrovascolari di questi farmaci.
Disfunzione cognitiva e demenza
Molti studi osservazionali hanno dimostrato che la presenza di elevati valori pressori si associa ad
una disfunzione cognitiva e che nei soggetti ipertesi o con storia di ipertensione frequente il
riscontro di diverse forme di demenza rispetto a quanto osservato nella popolazione normotesa. Lo
stato iperteso provoca alterazioni del microcircolo, responsabili di infarti lacunari e di lesioni della
sostanza bianca. La riduzione dei valori pressori ha effetto benefico in termini di riduzione
dellincidenza degli eventi ischemici acuti e di miglioramento delle prestazioni mnemoniche e
cognitive. Il riscontro di un deterioramento cognitivo nei pazienti ipertesi sia indicativo della
necessit di un miglior controllo pressorio.
Fibrillazione atriale
Lipertensione arteriosa rappresenta uno dei principali fattori di rischio per la comparsa di FA.
Questa patologia aritmica aumenta il rischio di eventi cardiovascolari morbosi e mortali di 4-5
volte, con incremento del rischio embolico.
Laumento delle dimensioni dellatrio sinistro e della massa ventricolare sinistra sono fattori di
rischio indipendenti per linsorgenza di nuovi casi di FA. I pazienti ipertesi che presentano queste
caratteristiche dovrebbero essere sottoposti a trattamento antipertensivo aggressivo.
In caso di concomitante terapia con anticoagulanti orali richiesto un buon controllo pressorio al
fine di prevenire eventi ictali o emorragici che si possono verificare pi spesso quando la pressione
sistolica superiore a 140 mmHg.
E stato dimostrato che i bloccanti recettoriali dellangiotensina e gli ACE inibitori riducono
lincidenza di recidive sia nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica sia in quelli con
insufficienza cardiaca.
42
TABELLA 15:
CONDIZIONI CHE FAVORISCONO LIMPIEGO DI ALCUNI FARMACI
ANTIPERTENSIVI
BETA-BLOCCANTI
DIURETICI TIAZIDICI
DIURETICI
(ANTIALDOSTERONICI)
ANGINA
PECTORIS
PREGRESSO
INFARTO DEL
MIOCARDIO
SCOMPENSO
CARDIACO
TACHIARITMIE
GLAUCOMA
GRAVIDANZA
IPERTENSIONE
SISTOLICA
ISOLATA
(ANZIANI)
SCOMPENSO
CARDIACO
IPERTENSIONE
NELLA RAZZA
NERA
SCOMPENSO
CARDIACO
ESITI DI
INFARTO DEL
MIOCARDIO
DIURETICI
DELLANSA
INSUFF.
RENALE IN
FASE
TERMINALE
SCOMPENSO
CARDIACO
TABELLA 16:
Eventi patologici
Pregresso ictus
Qualsiasi farmaco con efficacia antipertensiva
Pregresso IMA
BB, ACEI, SARTANI
Angina pectoris
BB, CA
Scompenso cardiaco
Diuretici, BB, ACEI, Sartani, antialdosteronici
Fibrillazione atriale -Parossistica
SARTANI, ACEI
-Stabile
BB, CA non-diidropiridinici
Insufficienza renale / proteinuria
ACEI, ARB, diuretici dansa
Vasculopatia periferica
CA
Condizioni particolari
Ipertensione sistolica isolata (anziano) Diuretici, CA
Sindrome metabolica
ACEI, SARTANI, CA
Diabete mellito
ACEI, SARTANI
Gravidanza
CA, metildopa, BB
Razza nera
Diuretici, CA
44
46
48
Caratteristiche cliniche:
LIA nefroparenchimale e nefrovascolare sono caratterizzate, come quasi tutte le forme secondarie
di IA, da una certa resistenza alla monoterapia e spesso sono forme di IA di grado 3 ESH molto
resistenti anche alle politerapie ben condotte. Spesso sono forme ad insorgenza rapida con un
viraggio dalla normotensione allIA in pochi mesi o da unipertensione controllata ad una non pi
controllata. Let di insorgenza spesso atipica, con uninsorgenza in et molto giovane per le
forme di IA nefrovascolare da fibrodisplasia o eccessivamente tardiva per le forme di IA
nefrovascolare da aterosclerosi tipiche dellanziano. Le forme nefroparenchimali seguono o
accompagnano in genere la patologia di base renale e non hanno un et precisa di insorgenza ed
anche il tempo di latenza pu essere molto variabile. Lesame obiettivo in genere scarsamente
significativo per nellipertensione nefrovascolare si pu apprezzare un soffio addominale
mesoombelicale o mesogastrico mono o bilaterale e nelle forme da rene policistico o da tumore
renale si possono palpare le masse in questione.
Infine queste forme di IA possono insorgere in maniera talmente brusca ed improvvisa
con edemi polmonari inspiegabili o encefalopatia ipertensiva
Diagnosi:
Una volta sospettate, queste forme sono relativamente facili da confermare e diagnosticare. Per lIA
nefrovascolare bisogna ricercare la stenosi dellarteria renale, ormai abbandonata lurografia, in
prima battuta viene utilizzato lecocolorDoppler delle arterie renali e successivamente angio RMN
angioTC per poi passare la mano allangiografia che oltre a confermare la stenosi e valutarne il
gradiente di pressione pu anche nella stessa procedura risolverla completamente con
unangioplastica. Nel dubbio che la stenosi che si documenta non sia emodinamicamente
significativa utile dosare lattivit reninica plasmatica con un prelievo selettivo nelle vene renali
per confermare o meno la genesi dellIA con il delta di concentrazione. Abbastanza abbandonata la
scintigrafia renale sequenziale anche quella potenziata con test al captopril, anche se pu
numericamente con assoluta precisione quantificare la funzionalit renale in ciascun rene. Dal punto
di vista laboratoristico un marcata e repentino incremento della creatinina, seppur raro spesso
presente nella stenosi dellarteria renale cos come un aumento dellattivit reninica plasmatica e
dellaldosterone; pi rare altre alterazioni della funzione renale
Per lIA nefropafrenchimale oltre ai test di imaging del rene per evidenziare la patologia di base
(ecografia, TC o RMN) sono spesso alterati i parametri laboratoristici di funzionalit renale.
Fondamentale lesame delle urine e del sedimento con microalbuminuria e clearance della
creatinina. Piccole alterazioni possono innescare il sospetto ad esempio un peso specifico ridotto
pu essere un segno di insufficienza renale cronica mentre un suo aumento si pu ritrovare nelle
forme funzionali di insufficienza renale, nella disiratazione nelle sindromi edemigene. La
proteinuria indica un danno dorgano e pu sottintendere una nefropatia glomerulare o tubulare.
Nitriti, alterazioni del pH, batteriuria e leucocituria possono sottintendere una infezione ricorrente
delle vie urinarie. Lelevazione della creatinina anche di poco pu significare una disfunzione
renale. Pi precisa delal creatinina il dosaggio della cistatina C che risente meno del peso
corporeo, dellet e del sesso. Per una pi precisa valutazione della funzionalit renale conviene
per applicare le formule per calcolare il filtrato di Cockcroft-Gault o la MDRD. Azotemia,
elettroliti ed uricemia fanno anchessi parte del corollario di esami indispensabili per la valutazione
della funzione renale
Regione Toscana 2008 | Linee guida per lipertensione arteriosa
50
Terapia:
La terapia dellipertensione nefrovascolare la rimozione della stenosi o tramite angioplastica
diretta o con stent o tramite by-pass. Per lIA nefroparenchimale la terapia della patologia di base,
se possibile, sicuramente la prima cosa da fare, se inefficace si pu ovviamente prendere in
considerazione tutta la gamma dei farmaci antiipertensivi a disposizione tenendo per ben presente
che alcuni di essi, specie quelli che agiscono sul sistema renina-angiotensina-aldosterone possono
essere pi efficaci, ma va monitorata con maggior attenzione la funzionalit renale (spesso
eccessivamente renina dipendente)
SINTESI IA Nefrovascolare:
1. sospettare una forma di IA nefrovascolare o nefroparenchimale quando compare o peggiora in
maniera molto brusca, quando resiste alla terapia ed insorge in et anomala (o troppo giovane o
troppo anziana)
2. visitare ed ascoltare laddome alla ricerca di masse o soffi
3. eseguire sempre lo screening laboratoristico prima di iniziare terapie interferenti
4. confermare il sospetto con esami in primis non invasivi
5. se il sospetto viene confermato inviare il paziente ad un centro di riferimento per quella patologia
6. scegliere comunque farmaci ipotensivi che non siano dannosi per quella patologia.
52
Terapia:
Chirurgica: indicata nell'adenoma unilaterale e nel carcinoma. L'intervento preceduto da terapia
antialdosteronica, la cui efficacia indice predittivo favorevole.
Medica: in tutti i casi in cui non possibile il trattamento chirurgico.
Farmaci:
antagonisti recettoriali dei mineralcorticoidi (Spironolattone, Canrenone, Canrenoato di potassio,
Eplerenone
risparmiatori di potassio (amiloride, triamterene)
Si possono aggiungere: Calcioantagonisti, ACE-inibitori, Sartani
Desametazone nell'iperaldosteronismo desametazone sopprimibile
Cause genetiche di Iperaldosteronismo primitivo:
a) Iperaldosteronismo sopprimibile con glucocorticoidi (GRA) o iperaldosteronismo
sopprimibile con desametazone (DSH) o Iperaldosteronismo familiare di tipo 1 (FH I):
Rara malattia autosomico dominante caratterizzata da ipertensione giovanile con quadro
bioumorale sostanzialmente sovrapponibile alliperaldosteronismo primario. Sul piano
clinico si osserva un significativo incremento del rischio di eventi emorragici cerebrali in
giovane et, per cui viene consigliata lesecuzione di AngioRMN cerebrale ogni 5 anni, fin
dalla pubert. Si caratterizza per la presenza di un gene chimerico che condiziona la
53 Regione Toscana 2008 | Linee guida per lipertensione arteriosa
54
56
facciale) durante le ore di sonno. La maschera collegata ad un piccolo compressore che insuffla,
per via nasale, una pressione aerea positiva che vince meccanicamente il collasso della pareti della
vie aeree superiori (alla base dellepisodio apnoico).
Le ultime linee guida ESH-ESC del 2007 non definiscono nuovi valori per la diagnosi di
ipertensione arteriosa (Figura 1) ma sottolineano limportanza dellet adulto-avanzata come
fattore di rischio cardio- e cerebro-vascolare. Infatti, solo avere pi di 55 anni nelluomo e 65
nella donna un fattore di rischio e basta di per s a far salire il paziente nella stratificazione del
rischio (Figura 2). Tutti gli anziani quindi diventano pazienti a rischio cardiovascolare pi alto
per definizione (4).
Nella stratificazione del rischio la sola aggiunta di un fattore di rischio in un anziano comporta
gi un rischio cardiovascolare piuttosto elevato che richiede un trattamento farmacologico
(Figura 3). Basti pensare ad esempio alla elevatissima prevalenza di moderata insufficienza
renale (clearance della creatinina stimata <60 ml/min), che le nuove linee guida inseriscono a
tutti gli effetti come fattore di rischio cardiovascolare aggiuntivo. Nelle nuove linee guida,
infatti, stato ampliato lelenco dei marcatori di danno dorgano renale che include ora anche il
calcolo della clearance della creatinina mediante la formula di Cockroft-Gault o la stima del
tasso di filtrazione glomerulare mediante la formula Modification Diet in Renal Disease
(MDRD, Tabella 1). Poich la sensibilit per la diagnosi di insufficienza renale di tali formule
molto maggiore della semplice creatininemia, la percentuale di pazienti anziani con danno
d'organo renale destinata ad aumentare. Vedi Tabelle 1 e 2.
Regione Toscana 2008 | Linee guida per lipertensione arteriosa
58
Tabella 17:
A. Stima della clearance della creatinina mediante la formula di Cockroft-Gault:
(140-et x peso corporeo)/72 x creatininemia (X 0.85 nelle donne)
B. Stima del filtrato glomerulare secondo le indicazioni del gruppo MDRD (Modification Diet in
Renal Disease)
GFR = 186 X (P cr /88.4)-1.154 X et-0.203
X 1.212 (se di razza nera)
X 0.742 (se di sesso femminile)
Sito web: http://mdrd.com/
Lanziano iperteso quindi deve essere trattato almeno come il paziente giovane-adulto e
verosimilmente deve essere trattato prima, senza attendere eventuali benefici del trattamento
non farmacologico.
Laspetto pi critico delle linee guida rispetto al paziente geriatrico senzaltro la mancanza di
commenti e valutazioni rispetto sia ai tipici Outcome geriatrici (quali disabilit e
istituzionalizzazione), che al trattamento di pazienti con elevata comorbilit e disabilit. Le linee
guida indicano infatti un attenta valutazione della singola patologia dorgano (scompenso
cardiaco, coronaropatia, encefalopatia, nefropatia, malattie cerebrovascolare), senza richiedere
una valutazione funzionale o complessiva delliperteso anziano. Anche nella sezione dedicata
allipertensione dellanziano si tratta con attenzione la singola patologia dorgano ma non si
pone alcun rilievo al paziente anziano comorboso o soprattutto fragile. Valutare limpatto
dellipertensione arteriosa nel mantenimento dellautonomia funzionale nelle attivit di base e
strumentali della vita quotidiana, o nello sviluppo della disabilit invece la grande sfida che si
pone di fronte al geriatri in questo campo. Solo la Geriatria infatti ha le competenze, la cultura
specifica e gli strumenti per condurre studi in questo campo.
Ipertensione arteriosa e demenza
Un aspetto interessante la relazione tra ipertensione e demenza. Numerosi studi documentano
lassociazione tra ipertensione arteriosa e sviluppo di deterioramento cognitivo in et avanzata, anche
in assenza di eventi neurologici conclamati. Di particolare importanza lassociazione tra ipertensione
e compromissione delle funzioni esecutive, in quanto queste sono essenziali per il mantenimento
dellautonomia funzionale in et avanzata. Numerosi autori hanno dimostrato inoltre che la malattia
ipertensiva un potente fattore di rischio per leucoencefalopatia sottocorticale che accresce il rischio
di ictus, demenza, cadute, depressione del tono dellumore ed incontinenza urinaria. Ancora molte
ombre sono comunque presenti nel rapporto tra ipertensione arteriosa e malattia di Alzheimer.
McGuinnes B e coll. hanno intrapreso un importante lavoro di revisione analizzando i risultati di tre
ampi trial (SCOPE 2003, SHEP 1991 e Syst Eur 1997) e hanno osservato che non ci sono evidenze
che la terapia antipertensiva possa prevenire lo sviluppo della demenza in pazienti ipertesi senza
danni cerebrovascolari (5). Viceversa i risultati dello studio SCOPE 2005, condotto su 4937 pazienti
tra i 70 e gli 89 anni, hanno mostrato che i pazienti anziani con ipertensione lieve-moderata e con
lieve decadimento cognitivo (MMSE tra 24 e 28) sono ad elevato rischio di sviluppare demenza ed
eventi cardiovascolari, e che la terapia antipertensiva pu ridurre il declino cognitivo e lincidenza di
ictus (6). Alla luce di questi risultati ancora incerti e contrastanti le Linee guida ESC/ESH
consigliano la riduzione della pressione arteriosa come possibile fattore preventivo rispetto allo
59 Regione Toscana 2008 | Linee guida per lipertensione arteriosa
60
10. sospetta presenza di episodi ipotensivi, soprattutto nel paziente anziano e diabetico
11. sospetta sindrome delle apnee notturne
permette di ottenere importanti informazioni sul ritmo circadiano della pressione arteriosa,
che risulta spesso alterato proprio nel paziente anziano. Con lavanzare dellet infatti
aumenta progressivamente la variabilit pressoria nelle 24 ore e si riduce notevolmente il
fisiologico calo pressorio notturno. Dai dati su un vasto campione di pazienti con ampio
range di et (studio Hy-Oldest, Hypertension in the older patients in Tuscany), emerge che
negli anziani il calo pressorio notturno risulta inversamente correlato allet e la percentuale
di pazienti con ritmo circadiano della pressione arteriosa conservato, che vengono
comunemente definiti dipper, solo del 35% in pazienti anziani ultrasessantacinquenni
contro il 45% di pazienti giovani-adulti (7).
ha nellanziano una notevole importanza per la ricerca di ipotensione ortostatica, postprandiale o notturna, anche in relazione alla gestione della terapia farmacologia antiipertensiva e non. Molti farmaci non propriamente etichettati come cardiovascolari hanno in
realt effetti ipotensivanti che devono essere attentamente monitorati propri nei pazienti
anziani. Basti pensare alleffetto ipotensivo di alcuni antidepressivi quali il trazodone o di
alcuni farmaci impiegati per il miglioramento del flusso urinario quali gli alfa-bloccanti
selettivi prostatici tipo alfuzosina.
Tutti gli studi finora condotti sul ABPM hanno riportato una maggiore correlazione tra
prognosi a lungo termine e valori pressori rilevabili al monitoraggio delle 24 ore, rispetto a
quelli della singola rilevazione clinica. Il ABPM peraltro risultato ben tollerato da pazienti
anziani ipertesi, anche di pi di quanto non lo sia stato nella pratica clinica da pazienti pi
giovani (8).
Anche la automisurazione della pressione arteriosa, considerata spesso poco idonea per pazienti
anziani, in soggetti ovviamente capaci di eseguirla e senza decadimento cognitivo, si dimostrata
utile nellanziano iperteso. I valori pressori ottenuti allautomisurazione si sono dimostrati
prognosticamente pi rilevanti della pressione misurata dal medico (9).
62
Tabella 19: Principi pratici per una corretto approccio all'anziano iperteso:
La definizione di IA in et pediatrica:
< 90 c: pressione arteriosa normale
90 - 95 c: pressione arteriosa alto normale.
Il soggetto richiede sorveglianza e valutazione di eventuali fattori di rischio
95 c: pressione arteriosa elevata.
Ripetere le misurazioni e, se confermata, pianificare gli interventi diagnostico
terapeutici appropriati.
consigliabile, quando con il metodo oscillometrico si rilevano valori pressori
elevati, effettuata una misurazione di conferma con il metodo manuale per poter
confrontare i dati con i percentili della Task Force
Regione Toscana 2008 | Linee guida per lipertensione arteriosa
64
Poich il 50% dei soggetti con IA sono sensibili allintroito di sale, la restrizione di sale
deve essere contemplata nelleducazione a un corretto stile di vita
In et pediatrica deve tuttavia essere evitata una troppo drastica restrizione del sodio nella
dieta, in quanto controproducente in soggetti in accrescimento.
In anni recenti numerosi studi hanno messo in relazione il basso peso alla nascita con lo
sviluppo di IA in et adulta e/o con incrementi dei livelli di pressione arteriosa sistolica e
diastolica e carico di lavoro cardiaco in et pediatrica.
Il basso peso alla nascita deve dunque rappresentare un elemento anamnestico importante
per avviare il soggetto a un corretto stile di vita, attivit sportiva, apporto limitato di sale.
Con questo termine si fa riferimento al grado di mantenimento nel tempo di una determinata
posizione nella distribuzione dei percentili per i livelli di pressione arteriosa.
Per quanto riguarda gli adulti, stabilito che quando un soggetto iperteso, egli rester tale
per il resto della vita.
Per il bambino questo non stato ancora accertato, anche se sembra probabile che accada lo
stesso. Elevati livelli di pressione arteriosa nellinfanzia sono dunque predittivi di sviluppo
65 Regione Toscana 2008 | Linee guida per lipertensione arteriosa
di IA nellet adulta, se non su base individuale, almeno sulla base della popolazione
studiata.
Il grado di tracking pu essere influenzato da anamnesi familiare, maturazione sessuale,
massa corporea, stato socioeconomico.
Classificazione dellIA
Ipertensione arteriosa primitiva o essenziale (sempre cronica)
Lipertensione arteriosa primitiva un disordine multifattoriale dei meccanismi di controllo della
pressione arteriosa, che si esprime negli individui per differenti combinazioni. Fattori genetici,
ambientali, stile di vita, alimentazione, genere e massa corporea possono quindi variamente
contribuire allelevazione della pressione arteriosa. LIA primitiva ritenuta eccezionale in et
pediatrica, rendendo conto del 25% dei casi di IA dellinfanzia. In realt alcuni studi dimostrano
come lIA primitiva non cos rara e soprattutto che in aumento in conseguenza dellaumento
dellobesit infantile.
La predisposizione eredo-familiare allIA primitiva ha rafforzato lindicazione di misurare la
pressione arteriosa anche nei bambini nel corso delle visite periodiche di bilancio di salute,
soprattutto nel caso in cui i genitori o meglio i nonni siano affetti da IA.
66
La stenosi dellarteria renale e la coartazione dellaorta sono patologie vascolari su base congenita
che causano grave IA. Esse devono essere sempre tenute presenti e ricercate con le appropriate
indagini come possibili cause di IA nel bambino; in molti casi lintervento di risoluzione della
stenosi porta alla guarigione.
Alcune patologie, come la glomerulonefrite acuta, la sindrome emolitico uremica, linsufficienza
renale acuta e le vasculiti, causano IA transitoria. Si tratta spesso di situazioni cliniche che per la
rapidit di insorgenza e lintensit degli effetti sul sistema cardiocircolatorio e cerebrovascolare
possono porre a rischio la stessa vita del paziente, per cui devono essere affrontate con la massima
cura e sollecitudine.
Tabella 20 : Ipertensione nelle varie fasce di et
Et compresa tra 0 e 6 anni
Malattie parenchimali renali
Malattie renovascolari
Coartazione dellaorta
meno frequentemente
Malattie endocrine
Cause iatrogene
Ipertensione essenziale
Et compresa tra 6 e 12 anni
Malattie endocrine
Cause iatrogene
Et compresa tra 12 e 18 anni
Ipertensione essenziale
Cause iatrogene o abuso di droghe
Malattie parenchimali renali
meno frequentemente
Malattie renovascolari
Malattie endocrine
Coartazione dellaorta
In tabella 21 sono riportati i segni e i sintomi rilevanti per lorientamento eziologico dellIA
Tabella 21
Segni vitali
Peso/altezza
Cute
Segni
Tachicardia, Riduzione polsi
arti inferiori, Contrazione
della diuresi
Ritardo di crescita, Obesit,
Obesit al tronco
Pallore, Flushing, Acne,
Irsutismo,
Strie
rubre,
Macchie
discromiche,
Adenoma sebaceo, Rash
Possibile eziologia
Ipertiroidismo,
feocromocitoma,
neuroblastoma,
IA
essenziale,
Coartazione aortica, Nefropatia
Insufficienza renale cronica, IA
essenziale, Sindrome di Cushing
Feocromocitoma,
Sindrome
di
Cushing, Terapia con steroidi
Neurofibromatosi di tipo 1, Sclerosi
tuberosa, LES
68
Testa e collo
Torace
Addome
Ambiguit
genitale,
Sindrome adreno - genitale
Virilizzazione
Arti
Atrite, Debolezza muscolare LES, Iperaldosteronismo, Sindrome
di Liddle
Sistema nervoso Paralisi del nervo faciale, Effetti di evento ipertensivo acuto
Segni di lato
LES = Lupus eritematoso sistemico. *comprimendo il fonendo a 1 cm dallombelico
Genitali
Et
Maschi
Neonato
90/-
1 12 mesi
98/55
106/59
>115/75
1 3 anni
104/63
113/67
>118/82
4 6 anni
109/72
117/76
>124/84
7 10 anni
114/77
123/82
>130/86
11 13 anni
121/79
130/84
>134/90
14 17 anni
132/85
140/89
>144/92
140/90
>160/100
18 anni e oltre
90/-
>106/-
Femmine
Neonato
88/-
88/-
>106/-
1 12 mesi
101/57
107/60
>115/75
1 3 anni
104/65
110/68
>118/82
4 6 anni
108/71
114/75
>124/84
7 10 anni
116/77
122/80
>130/86
11 13 anni
121/80
128/84
>134/90
14 17 anni
126/83
132/86
>144/92
18 anni e oltre
>140/90
>160/100
70
Trattamento
Nel bambino, come nel paziente adulto con IA normale-alta o significativa, il primo approccio
terapeutico deve essere non farmacologico. Nel paziente con IA secondaria o severa queste misure
vanno associate al trattamento farmacologico.
Data lesiguit degli studi, appare difficile delineare il trattamento moderno dellIA in et pediatrica
senza utilizzare le esperienze di trattamento dellIA delladulto, che sono meritevoli di essere
integrate nelle raccomandazioni per il bambino e ladolescente.
Il trattamento dellIA nel bambino deve sempre includere le seguenti misure non
farmacologiche: riduzione del sovrappeso, riduzione del consumo di sodio, interruzione
dellassunzione delle sostanze eccitanti e abolizione dellesercizio fisico isometrico.
Lattivit fisica dinamica efficace nel ridurre lIA e non controindicata nel bambino iperteso,
purch siano effettuati frequenti controlli dei livelli pressori. La sola controindicazione riguarda
lattivit fisica agonistica o di tipo isometrico nel soggetto con IA severa non controllata dalla
terapia o con danno d'organo.
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
I seguenti farmaci devono considerarsi di prima scelta nel trattamento dellIA del bambino:
bloccanti del sistema renina-angiotensina (ACEinibitori e sartanici [= inibitori dei recettori di
tipo 1 dellangiotensina II]), -bloccanti, calcioantagonisti, diuretici (tiazidici, dellansa e
risparmiatori di potassio).
Nelle tabelle 24, 25, 26 sono indicati i fattori per la scelta del farmaco antiipertensivo e gli elenchi
dei farmaci di prima e seconda intenzione per il trattamento dellIA pediatrica.
Tabella 24: Fattori da considerare nella scelta dei principali farmaci antipertensivi
Circostanza concomitante
Scompenso cardiaco
Trattamento
ACE-inibitori Diuretici tiazidici Sartanici Eventualmente bloccanti
Emicrania
-bloccanti Eventualmente ACE-inibitori (o sartanici)
Sindrome ipercinetica
-bloccanti
Proteinuria o microalbuminuria
ACE-inibitori
Sartanici
Diabete mellito
ACE-inibitori Sartanici
Calcioantagonisti
Pneumopatia ostruttiva e asma bronchiale
Evitare -bloccanti
Iperuricemia
Evitare diuretici (il sartanico losartan ha un
modico effetto uricosurico)
Insufficienza renale
ACE-inibitori, sartanici e diuretici risparmiatori di potassio
(controindicati nelle fasi avanzate) Diuretici tiazidici
(scarsamente efficaci nelle fasi avanzate)
Feocromocitoma
Preparazione allintervento chirurgico con farmaci ad
azione mista e -bloccante
Stenosi unilaterale dellarteria renale
ACE-inibitori o sartanici associati a diuretici tiazidici
se correzione anatomica impossibile
Uso concomitante di ciclosporina
Calcioantagonisti
Aritmia
-bloccanti
Attivit sportiva agonistica
Alcune federazioni sportive proibiscono luso di diuretici
e -bloccanti
Le raccomandazioni vengono presentate in ordine alfabetico quando risultano essere equivalenti (la parola
eventualmente sta invece a indicare una seconda scelta
72
Tabella 25: Farmaci di prima intenzione per il trattamento dellIA cronica in et pediatrica
Classe
Farmaco
Posologia
Intervallo
(mg/kg/die)
(ore)
Dose massima
(mg)
ACE-inibitori
Benzaperil
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
0.2-06
0.3-6.0
0.08-5.0
0.07-0.6
0.05-0.15
24
8
[12]-24
24
24
40
150-[300]
40
40
10
-blooccanti
Atenololo
Metoprololo
Propranololo
Labetalolo*
Carvedilolo*
0.5-2
1-2 12
1-4
1-12
0.2-1.0
12-24
200
8-12
12
12
100
Amlodipina
Felodipina R
Isradipina
Nifedipina R
0.1-0.3
0.1-0.6
0.2-0.8
0.25-3.0
24
12-24
6-8
12-[24]
20
Clortalidone
Idroclorotiaszide
0.3-2.0 24 50
0.3-3.0
24
50
Diuretici dellansa
Furosemide
0.5-6.0
8-12
Diuretici risparmiatori
di potassio
Amiloride
Triamterene
Spironolattone
0.1-0.6
1-4
1-4
[12]-24
12
[12]-24
20
300
200
Satanici (inibitori
dei recettori di tipo1
dellangiotensina II)
Candesartan
Losartan
Irbesartan
0.1-0.5
0.4-2.0
2-5
24
12-24
24
32
150
300
Calcioantagonisti
Diuretici tiazidi
640
1200
20
120
Farmaco
Posologia
Intervallo
(/kg/die)
(ore)
Dose
Clonidina
Metildopa
2-12 g
10-65 mg
8-12
8-12
300 mg
-antagonisti periferici
Doxazosina
Prazosina
Terazosina
12-24
8-12
24
4 mg
15 mg
16 mg
Idralazina
Minoxidil
0.25-7.5 mg
0.1-0.3 mg
6-[8]
8-12
200 mg
10-[100] mg
Vasodilatatori periferici
74
Quando si chiamati a trattare lIA in bambini di peso o et molto bassa, o grave patologia e/o
resistenza ai farmaci per i quali non esistono prodotti specifici registrati, di vitale importanza
la formazione di un team multidisciplinare tra medici, farmacisti e infermieri per raggiungere un
risultato ottimale con una terapia farmacologica altamente personalizzata.
Nellet evolutiva, sono presenti peculiarit fisiopatologiche tali da determinare, per quanto
concerne le terapie farmacologiche, indicazioni, controindicazioni, parametri farmacocinetici e
risposte farmacodinamiche diversi da quelli di epoche successive della vita. Queste caratteristiche
sono pi evidenti nel periodo neonatale ed addirittura esasperate nel neonato prematuro, per poi
attenuarsi progressivamente nelle epoche successive dell'infanzia
Una buona parte dei farmaci utilizzati in molteplici patologie non ha lindicazione ministeriale per
luso in et pediatrica (uso off-label) oppure non sono registrati. Questo significa che non sono stati
soggetti alliter registrativo completo e mancano i trials di evidenza che ne supportino luso in
pediatria e vanno usati previo consenso informato.
Esistono tabelle che, utilizzando criteri basati sul calcolo della superficie corporea, forniscono le
percentuali di dosi per adulti in relazione allet e al peso del bambino. Inoltre gli intervalli
posologici vanno accuratamente monitorati in quanto devono rispecchiare le variazioni in funzione
dellet del bambino del parametro farmacocinetico delleliminazione dei farmaci.
Un altro punto critico la mancanza di prodotti formulati e dosati in maniera consona alle esigenze
della popolazione pediatrica
LIA che si accompagni a sintomi acuti di danno dorgano ed esponga il paziente a rischio di
vita o a complicanze gravi nel giro di minuti o di ore, definita emergenza ipertensiva.
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
50-60
> 150
> 100
61-100
> 153
> 101
101-130
> 155
> 111
131-150
> 158
> 115
151-170
> 166
> 117
171-190
> 175
> 122
Tabella 28: Farmaci per il trattamento della crisi ipertensiva e delle emergenze/urgenze
ipertensiva
Farmaco
Diazossido
Classe
Dose
Modo d impiego
In bolo
Commenti
Inefficace per infusione lenta,
durata deffetto imprevedibile,
rischio di grave ipotensione
Vasodilatore
2-5 mg/kg/dose
Enalaprilato
ACE-inibitore
15
g/kg/dose
ripetibile ogni 8-24
ore
Infondere in almeno
10 min
Esmololo
bloccante
100-300 g/kg/min
In infusione continua
Idralazina
Vasodilatore
0.75-5.0 g/kg/min
In infusione continua
Frequente tachicardia
Labetatolo
- bloccante
0.25-3.0 mg/kg/h
In infusione continua
Rischio
di
insufficienza
cardiaca, controindicato nella
broncodisplasia
Nicardipina
Nifedipina
Calcioantagonista
In infusione continua
Sub linguale
Rischio di tachicardia e di
ipotensione
Nitroprussiato
Vasodilatore
0.5-10 g/kg/min
In infusione continua
Rischio di tossicit da
tiocianato per uso prolungato
( 72 h) o in nefropatia
Rischio
di
ipotensione
prolungata e insufficienza
renale acuta (in caso di
deplezione di volume o di
stenosi dellarteria renale)
76
per et < 24 mesi: controlli molto ravvicinati (bimensili fino ai 2 mesi di vita; mensili dopo i
2 mesi fino al mese successivo al raggiungimento del controllo terapeutico; poi controlli
trimestrali e semestrali);
per et > 24 mesi e IA severa (> 99 centile) non controllata dalla terapia o associata a
danno dorgano: controllo semestrale;
per et > 24 mesi e IA controllata dalla terapia e senza danno dorgano: controlli
inizialmente annuali e quindi biennali.
La prova da sforzo necessaria sia in coloro che praticano attivit fisica sia nel follow-up di
pazienti operati di coartazione aortica per verificare i massimi valori pressori raggiunti e valutare
ladeguatezza della terapia. La scelta dellutilizzo del cicloergometro o del tappeto rotante va
vagliata, nei pi piccoli, secondo le capacit di coordinazione e le attitudini del bambino.
Ipertensione in gravidanza
Lipertensione in gravidanza rappresenta una delle principali cause di mortalit e morbilit materna,
fetale e neonatale. In condizioni fisiologiche, la pressione arteriosa, di solito si riduce nel secondo
semestre di gravidanza raggiungendo valori in media 15 mmHg inferiori rispetto a quelli rilevati nel
periodo pre-gravidico. Nel terzo trimestre si assiste ad un incremento che riporta la pressione ai
valori riscontrati prima della gravidanza. Queste oscillazioni pressorie si possono riscontrare in
donne normotese, in donne gi affette da ipertensione prima della gravidanza, e in quelle che
svilupperanno nel corso della gravidanza uno stato ipertensivo. La definizione di ipertensione in
gravidanza non univoca. Oggi si preferisce una definizione basata sui valori assoluti di pressione
arteriosa (pressione sistolica pari o superiore a 140 mmHg o pressione diastolica pari o superiore a
90 mmHg). Il monitoraggio pressorio delle 24 ore di particolare utilit per la diagnosi e la scelta
delle strategie terapeutiche nelle donne gravide ipertese a rischio elevato, o in quelle con diabete o
danno renale. Lipertensione in gravidanza include:
1. Lo stato ipertensivo preesistente alla gravidanza
2. Lipertensione gravidica, che rappresenta lo stato ipertensivo indotto dalla gravidanza senza
comparsa di proteinuria significativa (>300 mg/l o >500 mg/24 ore o rilievo di uno stick ++
o superiore), viene definita pre-eclampsia. Lo stato ipertensivo si sviluppa dopo 20
settimane di gestazione. Nella maggior parte dei casi i valori pressori ritornano alla
normalit entro 42 giorni dal parto. Un reperto tipico dellipertensione in gestazione
rappresentato dallipoperfusione tissutale organica.
3. Lo stato ipertensivo pre-eclampsia alla gravidanza con associata ipertensione gravidica e
proteinuria. Si tratta di uno stato ipertensivo preesistente alla gravidanza che subisce un
peggioramento clinico dopo 20 settimane di gestazione con comparsa di una proteinuria pari
o superiore a 3 gr/die. Questa condizione clinica corrisponde alla vecchia definizione di
ipertensione cronica con sovrimposta pre-eclampsia.
4. Lo stato ipertensivo pre-natale non classificabile. E uno stato ipertensivo con presenza o
assenza di manifestazioni cliniche sistemiche che viene diagnosticato dopo 20 settimane di
gestazione, in quanto solo in questepoca della gravidanza stata effettuata la prima
misurazione pressoria. E necessario una nuova valutazione pressoria dopo 42 giorni dal
parto. Se lo stato ipertensivo non pi evidenziabile, si dovrebbe riclassificare lo stato
ipertensivo come ipertensione gravidica con o senza proteinuria. Se lo stato ipertensivo
persiste, si dovrebbe parlare di stato ipertensivo preesistente alla gravidanza.
Regione Toscana 2008 | Linee guida per lipertensione arteriosa
78
Nelle pazienti gravide che presentano valori di PAS tra 140 e 149 mmHg e/o PAD tra 90 e 95
mmHg si dovrebbero impostare un trattamento non farmacologico.
I valori pressori a cui iniziare il trattamento corrispondono a 140/90 in presenza di ipertensione
gravidica (con o senza proteinuria). Valori di PAS 170 o PAD 110 mmHg rappresentano una
emergenza ipertensiva e richiedono il ricovero ospedaliero.
In presenza di unipertensione di grado moderato i farmaci di scelta includono:
Metionina
Labetololo
Calcio-antagonisti
Beta-bloccanti (meno fraquentemente).
Quando uno stato preclamptico si associa ad edema polmonare acuto il farmaco di scelta la
nitroglicerina. La terapia con diuretico non indicata in quanto il volume plasmatico ridotto.
In condizione di emergenza ipertensiva, PAS 170 mmHg o PAD 110 mmHg, necessario il
ricovero ospedaliero e la riduzione pressoria dovr essere ottenuta mediante limpiego:
Idralazina per via endovenosa non dovrebbe essere pi considerata il farmaco di scelta, in quanto il
suo impiego si associa ad un maggior numero di effetti collaterali fetali.
Linfusione endovenosa di nitroprussiato di sodio rappresenta il trattamento di scelta durante le
crisi ipertensive, ma ne sconsigliato un uso prolungato poich aumenta il rischio di avvelenamento
fetale da cianati poich l farmaco viene metabolizzato in tiocianati.
Non raccomandato un trattamento supplementare con calcio, olio di pesce e aspirina a basso
dosaggio, tuttavia laspirina a basso dosaggio pu essere impiegata a fini preventivi nelle donne con
storia recente di pre-eclampsia.
Ledema periferico pu essere un reperto obiettivo comune a circa il 60% delle gravidanze non
patologiche e non viene pertanto pi utilizzato come criterio diagnostico di pre-eclampsia.
Le forme ipertensive in gravidanza, in particolare lipertensione gravidica con o senza proteinuria,
possono indurre alterazioni della funzione renale, epatica e del profilo ematologico che a loro volta
possono influenzare negativamente la prognosi e la salute materna e del feto.
E dibattuto se continuare una terapia con farmaci antiipertensivi in donne gravide affette da
ipertensione di grado lieve o moderato. Ci perch in primo luogo queste pazienti presentano un
rischio ridotto di sviluppare complicanze cardiovascolari durante la gestazione. La prognosi
generalmente favorevole sia per la madre che per il neonato. In secondo luogo, la riduzione della
pressione pu compromettere la per fusione utero-placentare e ripercuotersi negativamente sullo
sviluppo fetale. Non esistono a riguardo sufficienti studi . Si ritiene ragionevole iniziare un
trattamento antiipertensivo in presenza di valori pressori sistolici pari o superiori a 150 mmHg o
diastolici pari o superiori a 95 mmHg.
80
Epidemiologia
La maggioranza dei pazienti che presentano unemergenza ipertensiva sono ipertesi cronici ed
hanno una prescrizione di farmaci antiipertensivi.
La letteratura fa riferimento a dati USA in cui si considera una popolazione con etnie differenti. E
noto che negli anziani e negli afro - americani maschi lincidenza di emergenze ipertensive pi
alta.
In questa popolazione lemergenza ipertensiva si stima con una penetranza di 1-2% dei pazienti
ipertesi nellarco della loro vita (5). Manca una stima dellincidenza per anno .
Dati italiani non sono disponibili. Dati osservazionali personali permettono di rilevare una
percentuale tra lo 0,3 e lo 0,6% annuo delle presentazioni in Pronto Soccorso.
Molto pi frequente lurgenza ipertensiva che rappresenta unevenienza relativamente frequente
facendo parte della comune pratica clinica.
Di nessun significato clinico deve essere considerata la recente segnalazione apparsa nel database
della Chocrane di Perez & Musini (6) che riferisce la non significativit del trattamento della
emergenza ipertensiva in termini di sopravvivenza. Lanalisi infatti limitata nel tempo e relativa a
campioni numericamente insufficienti.
Valutazione del paziente con crisi ipertensiva
La maggior parte dei casi di pazienti ipertesi con valori di pressione arteriosa elevata che giungono
ambulatoriamente allosservazione del medico non sono affetti da crisi ipertensive e non
richiedono una riduzione acuta della pressione.
Lemergenza ipertensiva una crisi ipertensiva sintomatica che fa riferimento ad un organo
bersaglio. Schematicamente lemergenza ipertensiva pu essere associata a patologia cardiaca,
cerebrale, renale, pu accompagnarsi ad una gravidanza o infine avere le caratteristiche
dellipertensione maligna.
In queste circostanze la presentazione clinica dellemergenza ipertensiva assume le caratteristiche
della malattia che sottende. I sintomi ed il percorso diagnostico saranno quindi definiti e
differenziati di volta in volta.
La severit quindi della crisi ipertensiva definita dalla presenza di danno dorgano in atto e non
soltanto dal livello di pressione.
Lapproccio terapeutico di questi pazienti sar quindi il trattamento della malattia fondamentale ed
essi saranno accomunati dalluso di farmaci ipotensivanti a rapida azione per il controllo degli
elevati valori pressori.
Di seguito riportiamo schematicamente il workup diagnostico da seguire:
-Pressione arteriosa: misurata ripetutamente e in entrambi gli arti superiori (attenzione alla
dissezione aortica)
81 Regione Toscana 2008 | Linee guida per lipertensione arteriosa
82
-TC o RM toraco-addominale
-Ecocolordoppler vascolare.
Le patologie associate allemergenza ipertensiva si presentano con frequenza differente: pi
comuni quelle cardiache, tanto che il dolore toracico (angor, IMA, dissecazione aortica) rendono
ragione di circa di 1/3 della casistica e la dispnea (EPA ed asma cardiaco) di . La patologia
neurologica (ictus, ESA ed ipertensione maligna) sono presenti nel 20% dei casi (7). Alluso di
droghe o sostanze illecite attribuito un rischio elevato per la comparsa di una crisi ipertensiva, in
particolare di unemergenza ipertensiva (8).
Le urgenze ipertensive non sono associate a segni di disfunzione dorgano e sono in genere
paucisintomatiche. Sono spesso la conseguenza, almeno nel 50% dei casi, di una non aderenza alla
terapia in un iperteso noto e gi in trattamento farmacologico (9) Il rilievo di cefalea e di flash al
volto sono i sintomi pi frequentemente riferiti dai pazienti. Pur essendo delle condizioni gravate da
minor indice di mortalit e da meno frequenti complicazioni le urgenze ipertensive hanno
comunque un aumentato rischio di eventi cardiovascolari in un follow up a medio termine (4,2 anni)
rispetto a pazienti ipertesi con danno dorgano ma senza crisi (10).
Dose
Inizio azione
immediato
1-2 min
Ipotensione,
Uso
in
vomito,
maggioranza
tossicit
da delle
cianati
emergenze
ipertensive,
cautela in caso
di ipertensione
endocranica e
iperazotemia
5-15 min
Cefalea,
Ischemia
vomito,
coronarica
metemoglobine
mia,
ipotensione,
tolleranza da
uso prolungato
5-10 min
10-15 min
Ipotensione,
cefalea,
tachicardia,
nausea,
flushing
Uso
in
maggioranza
delle
emergenze
ipertensive,
cautela
nel
glaucoma
5-10 min
15-30 min
fino a 4 h
Tachicardia,
cefalea,
flushing,
flebite locale
Uso
in
maggioranza
delle
emergenze
ipertensive ad
eccezione dei
casi
di
scompenso
cardiaco,
cautela
nell'ischemia
coronarica
Vasodilatatori
Nitroprussiato 0,25-10
mcg/Kg/min
di sodio
Fenoldopam
mesilato
0,1-0,6
mcg/Kg/min
84
Idralazina *
1-4 h
Tachicardia,
flushing,
cefalea,
vomito,
peggioramento
dell'angina
Preeclampsia/ecla
mpsia,
cautela
per
l'imprevedibil
e
azione
ipotensiva e
lunga durata
d'azione
Magnesio
solfato
30 min
Ipotensione,
Preriduzione FR eclampsia/ecla
<12 atti/min, mpsia
riflesso
patellare
e
contrazione
diuresi
Labetalolo
2-6 h
Nausea,
vomito,
ipotensione
ortostatica,
blocchi
cardiaci,
broncocospasm
o
Uso
in
maggioranza
delle
emergenze
ipertensive ad
eccezione
dello
scompenso
cardiaco acuto
Esmololo
10-30 min
Ipotensione,
nausea, asma,
BAV
di
I
grado,
scompenso
Dissezione
aortica,
somministrazi
one
perioperatoria
5-10 min
Tachicardia,
flushing,
cefalea
Uso in eccesso
di
catecolamine
8-12 h
Ipotensione,
sedazione
Uso
in
ipertensione
postoperatoria
e ipertensione
intraoperatoria
in
feocromocito
ma
Inibitori
adrenergici
Fentolamina * 5-15
bolo
Urapidil
mg
in 1-2 min
Diuretici
40-60 mg in 5 min
bolo
2-3 h
Ipotensione,
ipokaliemia
Uso
in
ipertensione
associata
a
ritenzione
idrosalina
Farmaci
Nitroglicerina, nitroprussiato,furosemide
Dissezione aortica
Labetalolo, esmololo, +
fenoldopam o nitroglicerina
Ictus emorragico
Labetalolo,
nitroglicerina
Encefalopatia ipertensiva
Nitroprussiato, labetalolo,fenoldopam
Feocromocitoma
Pre-eclampsia/eclampsia
Intossicazione da simpaticomimetici
Fenoldopam,
nicardipina,
fentolamina, con benzodiazepine
Fentolamina, benzodiazepine
Ipertensione postoperatoria
Labetalolo,
nitroprussiato,
urapidil
nitroprussiato,
fenoldopam,
esmololo,
nitroglicerina,
nitroprussiato,
labetalolo,
nicardipina,
fenoldopam,
86