Diretrizes Clnicas Protocolos Clnicos

023
Traumatismo Raquimedular
2 verso estabelecida em: 18/05/2014
1 verso estabelecida em: 10/05/2008

Responsveis pela 2 verso / Unidade

Guilherme Zanini Rocha Mdico | HJXXIII
Marco Tlio Domingos e Reis Mdico | HJXXIII

Colaboradores
Diogo Guilherme de Vasconcelos Mdico | HMAL
Guilherme Magalhes Mdico | HJXXIII
Jarbas Vasconcelos Mdico | HJXXIII
Jos Augusto Malheiros Mdico | PBH
Marcelo Viana da Cunha - Mdico

Validadores
Hudson Cesar Jos Vieira Mdico | HJXXIII
Julio Cesar Boynard Mdico | HMAL
Rodrigo Moreira Faleiro Mdico | HJXXIII

Este protocolo a segunda verso do Protocolo de Traumatismo Raquimedular da

Rede FHEMIG. A primeira verso foi estabelecida em 10/05/2008, com autoria de
Rodrigo Moreira Faleiro (Mdico HJXXIII), Hudson Cesar Jos Vieira (Mdico
HJXXIII), Julio Cesar Boynard (Mdico HMAL), Newton Godoy (Mdico HJXXIII) e
Ricardo Romeiro (Mdico HJXXIII).

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet

INTRODUO / RACIONAL
O traumatismo raquimedular (TRM) uma patologia de alto custo social, hospitalar e familiar. As
sequelas das leses traumticas da coluna vertebral e suas repercusses negativas, seja no
mbito individual ou coletivo, reforam a magnitude do problema, tanto para os profissionais
que trabalham no sistema pblico de sade quanto no setor privado.
No Brasil a incidncia de leso medular maior que a estimativa mdia mundial. Estima-se 942
casos novos/ms e 11.304 casos novos/ano. 1 Quanto distribuio por sexo entre os pacientes
com leso medular, 80,6% so homens. Quanto s causas, temos acidentes de trnsito (41,7%),
armas de fogo (26,9%), queda de altura (14,8%) e mergulho em gua rasa (9,3%).2
Dentro da grade de urgncia do municpio de Belo Horizonte e do estado de Minas Gerais, o
Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII da Rede FHEMIG possui posio estratgica, com a mdia
de atendimentos de 1,5 TRM/dia.
As intervenes precoces devem minimizar os danos fsicos, psquicos e sociais inerentes
patologia e possveis sequelas.

OBJETIVOS
1- Normatizar o atendimento aos pacientes com TRM admitidos nas unidades assistenciais da
Rede;
2- Melhorar as condies pr-operatrias e o prognstico dos pacientes com TRM;
3- Uniformizar as condutas no atendimento ao paciente com TRM;
4- Proporcionar a realizao de trabalhos cientficos;
5- Padronizar aes sequenciais que otimizem a recuperao do paciente independentemente
se o tratamento for cirrgico ou conservador.

SIGLAS

ASIA American Spine Injury Association

PA Presso Arterial
PAM Presso Arterial Mdia
PE TL Precauo Espinhal Traco-Lombar
RM OU RNM Ressonncia Magntica

RX Radiografia
SCIWORA Spinal Cord Injury Without
Radiological Abnormatity
TC Tomografia Computadorizada
TL Traco-lombar
TRM Traumatismo Raquimedular

MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO

Material para a mobilizao (prancha, cama eltrica);
Material para imobilizao (colar de resgate, colar Miami J, colete OTLS, cinta de PUTTI);
Material para verificao de sinais vitais, ventilao (invasiva e no invasiva), balano
hdrico, manuteno da higiene, conforto e integridade cutnea;
Radiologia convencional, tomografia computadorizada, ressonncia magntica;
Pg. 2

023 Traumatismo Raquimedular

 Infraestrutura de bloco cirrgico 24 horas (sala de cirurgia com mesa

cirrgica
radiotransparente, suporte de Wilson, Faceview, tracionador de Gardner, posicionador de
Mayfield, fibroscpico);
Intensificador de imagem no bloco cirrgico;
Instrumental cirrgico especfico para cirurgia de coluna;
Equipe multiprofissional e interdisciplinar, treinada segundo os preceitos do ATLS, para o
acolhimento do paciente, composta por: mdico clnico, enfermeiro, tcnico de radiologia,
tcnico de enfermagem, tcnico de laboratrio, assistente social, psiclogo, nutricionista,
fisioterapeuta, neurocirurgio, ortopedista, anestesista com experincia em cirurgia de
coluna.

ATIVIDADES ESSENCIAIS

1. ATENO PR HOSPITALAR
dever da ateno pr- hospitalar comunicar coordenao do Hospital Joo XXIII a chegada de
um paciente vtima de traumatismo raquimedular para que a equipe da urgncia se prepare para
o atendimento deste paciente e possa otimizar, ao mximo, o tempo de atendimento.

2. ADMISSO / EXAME INICIAL / TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

A. Introduo
Diversos estudos relatam associao entre a estabilidade cardio-pulmonar e recuperao
funcional nas pacientes com leses medulares agudas. Na vigncia de uma injria aguda, o
tecido nervoso altamente sensvel a variaes de presso arterial e nveis de oxigenao
sangunea. Isso tem maior relevncia nos pacientes com leses cervicais e torcicas altas, que
frequentemente apresentam alteraes da dinmica respiratria e vasodilatao perifrica
macia. Portanto, o tratamento agressivo evitando leses secundrias deve ser o objetivo de todo
profissional envolvido no manejo agudo do TRM.
B. Avaliao Neurolgica
O exame neurolgico detalhado deve ser realizado aps estabilizao inicial em todos pacientes
com TRM. O mtodo preconizado (Recomendao Classe II) o ASIA Score associado ao ASIA
Impairment Score (A-E).
1 Passos para a realizao do ASIA score
A seguinte ordem recomendada na classificao de indivduos com leso medular:
1. Determinar o nvel de perda sensorial dos lados direito e esquerdo;
2. Determinar o nvel motor para os lados direito e esquerdo.
Nota: na regio onde no h mitomo a ser testado, o nvel motor presumido como o
mesmo do nvel sensitivo.
3. Determinar o nvel neurolgico. Esse o segmento inferior onde as funes motora e
sensorial esto normais em ambos os lados, e o mais ceflico dos nveis motores e
sensoriais determinados nas etapas 1 e 2;

023 Traumatismo Raquimedular

Pg. 3

4. Determinar se a leso Completa ou Incompleta (preservao sacral): se no h

contrao anal voluntria e toda a sensibilidade de S4 e S5 est abolida e no h
sensibilidade anal a leso completa, por outro lado a leso incompleta;
5. Determinar o nvel de diminuio da escala ASIA.
2 Graduao da fora muscular
0 Paralisia total;
1 Contrao visvel ou palpvel;
2 Movimento ativo, amplitude de movimento total se eliminada a gravidade;
3 Movimento ativo, movimento com amplitude normal contra a gravidade;
4 Movimento ativo, total amplitude do movimento, contra gravidade e contra alguma
resistncia;
5 Movimento normal, com amplitude normal, contra gravidade e resistncia normal;
NT No Testvel devido a fatores como dor, imobilizao ou contratura.
3 Graduao da Sensibilidade
Testa-se a sensibilidade ttil e a dolorosa de todos os dermatomos abaixo da leso:
0 Ausente
1 Alterado
2 Normal
4 Escala de Deficincia de ASIA
A= Completa: Nenhuma funo motora ou sensorial preservada nos seguimentos sacrais;
B= Incompleta: funo sensorial, mas nenhuma funo motora est preservada abaixo
do nvel neurolgico e inclui o segmento sacral S4-S5;
C= Incompleta: Funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico, e mais da metade
dos msculos principais abaixo do nvel neurolgico tem um grau de 3 ou 4;
D= Funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e no mnimo metade dos
msculos principais; tem um grau de fora de 3 ou mais;
E= Normal: Funes motoras e sensoriais esto normais.

Pg. 4

023 Traumatismo Raquimedular

Figura 1

023 Traumatismo Raquimedular

Pg. 5

C.

Terapia aguda (Recomendaes Classe III)

Monitorizao cardaca, hemodinmica e respiratria contnua nos primeiros 3 dias de
todo paciente com leso medular aguda. Pacientes com leso medular alta (cervical e
torcica alta) devero ser mantidos monitorizados por tempo prolongado (7-10 dias;.
Correo agressiva da hipotenso, evitando PAS < 90 mmHg;
Manter PAM entre 85-90 mmHg nos primeiros 7 dias do trauma;
Mobilizao em bloco, cabeceira plana e Trendelenburg reverso (15-30 graus) em
todos pacientes com leses instveis que ainda no foram submetidos a estabilizao
cirrgica;
Mudana de decbito em bloco de 2/2 horas associado a medidas gerais de preveno
de escaras( PC 013- Preveno de lcera);
Sondagem vesical de demora nos casos com leso medular que comprometa funo
vesical;
Acompanhamento fisioterpico;
Iniciar suporte nutricional precoce assim que o peristaltismo estiver presente,
idealmente dentro de 72 horas.;
Profilaxia de TVP deve ser instituda precocemente (<48 horas) nos paciente com
dficit neurolgico grave. A associao de medidas mecnicas com medidas qumicas
(heparina de baixo peso molecular) o mtodo mais eficaz recomendado. A heparina
deve ser suspensa 1 dias antes do tratamento cirrgico e reiniciada 1 dia aps.

3. TRM Cervical
Screening Radiolgico Cervical no Politraumatizado
1. Introduo
Dois a cinco porcento dos pacientes vtimas de trauma contuso apresentam fraturas da coluna
cervical, com ou sem leso medular associada. A gravidade do trauma aumenta muito o risco de
leses da coluna cervical. TCE grave aumenta em 50% o risco de TRM cervical. Fraturas cervicais,
no diagnosticadas no screening radiolgico inicial, aumentam em 10 vezes o risco de leso
neurolgica secundria (1,4% versus 10,5%), sendo que 30% destes desenvolvero dficits
neurolgicos irreversveis.
Sabe-se que 95% dos politraumatizados no tero leses de coluna cervical associada, contudo,
o impacto potencial destas leses desapercebidas no desfecho clnico-neurolgico, faz com que
todo politraumatizado seja abordado inicialmente como portador de um TRM cervical. A
imobilizao cervical prolongada tambm causa de complicaes e deve ser descontinuada
assim que as leses cervicais forem afastadas.
2. Descontinuao da Imobilizao Cervical
Dois grandes trabalhos determinaram a eficcia da avaliao clnica no politrauma contuso,
Nexus e Canadian C-spine Rule, com boa sensibilidade (99,6 e 100% respectivamente) e Valor
Preditivo Negativo (99,9%). Portanto pacientes que preenchem os seguintes critrios devem
descontinuar imobilizao sem propedutica radiolgica (Recomendao Classe I):
Alerta;
Sem dor cervical na linha mdia;
Sem dficit neurolgico;
Sem leses dolorosas distrativas;
Pg. 6

023 Traumatismo Raquimedular

Sem intoxicao;
Amplitude de movimento cervical preservada.

Todos os demais pacientes devem ser submetidos a investigao radiolgica antes de

descontinuar a imobilizao (Recomendao Classe I).
2.1- Pacientes Conscientes e Sintomticos
Na ltima dcada, diversos trabalhos analisaram a eficcia da tomografia em comparao com
radiografia na investigao cervical dos pacientes que no preenchem os critrios clnicos para
descontinuao da imobilizao. Trs grandes sries prospectivas em conjunto avaliaram 3034
pacientes conscientes e sintomticos, detectando 309 leses espinhais cervicais (10% dos casos
submetidos ao screening radiolgico). A sensibilidade do Rx foi de 53% versus 100% da TC
cervical, fornecendo evidncia Classe I a favor da TC como mtodo de imagem de escolha. A
maior parte das leses no diagnosticadas localizaram-se na juno cranio-cervical e cervicotorcica, onde a sensibilidade das radiografias caiu para 23%. Alm da baixa sensibilidade, 56%
das radiografias cervicais foram consideradas inadequadas tecnicamente, necessitando
complementao radiolgica. Isso atrasa o tempo de diagnstico, alm de aumentar risco de
leso neurolgica (novo transporte ao setor de radiologia). A tcnica radiolgica preconizada
tomografia com cortes finos (at 3mm) do occipto at T1 com reconstruo sagital e coronal.
Portanto, pacientes conscientes e sintomticos devem ser submetidos a exame tomogrfico da
coluna cervical (Recomedao Classe I). Se um tomgrafo no estiver disponvel, radiografia em
3 incidncias recomendada (AP, perfil e trans-oral) complementada pela tomografia em reas
suspeitas ou m-visualizadas pelas radiografias (Recomendao Classe I).
2.2- Paciente Consciente (Escala de Coma de Glagow 15), Sintomtico com TC inicial
normal
No h evidncia cientfica na literatura de qual a melhor conduta a ser tomada nesses casos.
Sabe-se que apesar de alta, a sensibilidade e especificidade da tomografia no 100%, portanto,
um pequeno nmero de leses cervicais ligamentares passaro desapercebidas na TC. O
significado clnico dessas leses permanece objeto de debate, assim como o papel da radiografia
dinmica e da RNM no diagnstico de tais condies. Portanto, os casos devem ser
individualizados e as seguintes condutas podem ser tomadas, a critrio do examinador snior
que estiver conduzindo o caso (Recomendaes Classe III):
1-Manter imobilizao cervical at estar assintomtico;
2-Descontinuar imobilizao aps prova dinmica negativa;
3-Descontinuar imobilizao cervical aps RNM negativa;
4-Descontinuar imobilizao.
2.3- Paciente Inconsciente/Intoxicados (Escala de Coma de Glasgow <=14) com TC inicial
normal
No h evidncia cientfica na literatura de qual a melhor conduta a ser tomada nesses casos.
Sabe-se que apesar de alta, a sensibilidade da tomografia no 100%, portanto um pequeno
nmero de leses cervicais ligamentares passaro desapercebidas na TC. O significado clnico
dessas leses permanece objeto de debate, assim como o papel da RNM no diagnstico de tais
condies. Estudos sugerem que radiografias dinmicas nesse subgrupo de pacientes no
seguro, no sendo recomendado (Recomendao Classe III). Portanto, os casos devem ser
individualizados as seguintes condutas podem ser tomadas, a critrio do examinador snior que
estiver conduzindo o caso (Recomendaes Classe III):
1-Manter imobilizao cervical at estar assintomtico;
023 Traumatismo Raquimedular

Pg. 7

2-Descontinuar imobilizao cervical aps RNM negativa;

3-Descontinuar imobilizao
FIGURA 2 - Fluxograma de tomada de deciso na suspeita de TRM cervical

AVALIAO INICAL
ECG<15

ECG=15

NO

RETIRAR COLAR

TC CERVICAL

1- DOR
2- DFICIT
3- DISTRAO
4- INTOXICAO
5- LIMITAO DE
AMPLITUDE DE
MOVIMENTO

SIM
TC CERVICAL

NORMAL

ANORMAL

OPES:
1-MANTER COLAR AT
ASSINTOMTICO
2- RETIRAR COLAR
3-RNM CERVICAL

ANORMAL

1- MANTER COLAR
2- CONSULTA
ESPECIALIZADA

NORMAL

OPES:
1-MANTER COLAR AT
ASSINTOMTICO
2- RETIRAR COLAR
3-PROVA DINMICA

3. TRM Toraco-lombar
Screening Radiolgico Toracolombar no Politraumatizado
1. Introduo
Fraturas da coluna toracolombar (TL) so comuns em politraumatizados e 50% das fratura
vertebrais se encontram entre T1 e S1. Estima-se que 4 a 5% dos pacientes vtimas de trauma
contuso tero fraturas na TL. Leso neurolgica est associada as fraturas em 20-50% dos casos e
uma fratura no diagnosticada inicialmente aumenta em 8 vezes o risco de dficits neurolgicos.
Ao contrrio do screening radiolgico cervical, as indicaes de propedutica TL ainda no est
bem definida, havendo poucos estudos recentes avaliando as suas recomendaes. 95% dos
politraumatizados no tero leses espinhais TL associadas, o impacto potencial de leses
Pg. 8

023 Traumatismo Raquimedular

desapercebidas no desfecho clnico-neurolgico desses pacientes faz com que todo

politraumatizado seja abordado inicialmente como portador de um TRM TL. O conjunto de
medidas que devem ser tomadas para evitar mobilizao desnecessria do segmento TL espinhal:
1- Cama plana;
2- Mobilizao em bloco) chamado de Precauo Espinhal Toraco-lombar (PE-TL). Ela
deve ser mantida em todo paciente vtima de politraumatismo at que uma leso
espinhal seja descartada.

2. Descontinuao da Precauo Espinhal TL (PE-TL)

Quatro grandes estudos avaliaram critrios clnicos para descontinuao de PE-TL (Cooper J.Trauma 1995; Frankel - J.Trauma 1994; Holmes J Emerg Med 2003; Inaba J.Trauma 2011). Os
critrios clnicos parecem ser um bom indicativo de leses TL, porm a despeito do que ocorre
em leses cervicais, altas taxas de fraturas so relatadas em pacientes clinicamente
assintomticos, at 50% dos casos envolvidos em trauma de alta energia. Por essa razo, o
mecanismo de trauma representa um importante fator preditivo no trauma toracolombar. Um
alto ndice de fratura no contguas relatado (30%), portanto, a identificao de fraturas
cervicais uma indicao de investigao toracolombar.
Portanto, pacientes que preenchem os seguintes critrios devem descontinuar PE-TL sem
propedutica radiolgica (Recomendao Classe II):
1. Alerta;
2. Sem dor dorsal/lombar na linha mdia;
3. Sem dficit neurolgico;
4. Sem leses dolorosas distrativas;
5. Sem intoxicao;
6. Ausncia de um mecanismo de trauma de alta energia (acidente automobilstico
com velocidade >80km/h; ejeo do veculo; acidente motociclstico; queda de
altura >3 metros);
7. Ausncia de fraturas cervicais.
Todos os demais pacientes devem ser submetidos a investigao radiolgica antes de
descontinuar a PE-TL (Recomendao Classe II).
2.1- Pacientes Conscientes e Sintomticos
Nos ltimos anos, inmeros trabalhos analisaram a eficcia da tomografia em comparao com
radiografia na investigao dos pacientes que no preenchem os critrios clnicos para
descontinuao da PE-TL, publicando sries que nos preocupam quanto a sensibilidade das
radiografias toracolombares.
Em resumo, a sensibilidade das radiografias TL varia de 22 a 75% (sendo consistentemente maior
nas leses lombares que nas leses torcicas) comparadas a 95-100% das tomografias TL. A
sensibilidade do Rx para leses potencialmente instveis (fraturas do corpo que necessitaram de
rtese ou cirurgia) varia de 33.3% a 76,9% e o nmero de fraturas potencialmente instveis
chegou a 25% em alguns trabalhos.
Portanto, pacientes sintomticos ou que no preenchem os critrios clnicos para descontinuao
da PE-TL devero ser submetidos a tomografia TL ou simplesmente reconstruo traco-lombar
com cortes em at 3mm das tomografias obtidas do trax-abdome-pelve (Recomendao
Classe I).
2.2- Paciente Inconsciente/Intoxicados (Escala de Coma de Glasgow <=14) com TC
inicial normal.
023 Traumatismo Raquimedular

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Pacientes com mecanismo de trauma de alta energia; acidente automobilstico com velocidade
>80km/h; ejeo do veculo; acidente motociclstico; queda de altura >3 metros, no-examinveis
(inconscientes e/ou intoxicados) devem ser submetidos a tomografia TL (Recomendao Classe
II).
Paciente sem mecanismo de trauma de alta energia e com perspectiva de se obter um exame
clnico-neurolgico confivel dentro de 24-28 horas (paciente intoxicados ou TCE leve/moderado
isolado) devem ser mantidos em PE-TL at o exame clnico e screening TL a critrio do exame
clnico (Recomendao Classe III).

Indicao de Ressonncia Nuclear Magntica no Trauma Raquimedular

1. Introduo
Com o avano dos mtodos de imagem, mais especificamente, introduo da RNM da coluna no
arsenal diagnstico do TRM, inmeros trabalhos tem publicado os benefcios da sua realizao
na melhor caracterizao do trauma de tecidos moles (estrutura ligamentar e tecido nervoso).
Porm, alm do custo, os mdicos envolvidos no atendimento do TRM devem contrabalancear
seus benefcios com os riscos do transporte em um paciente com uma leso potencialmente
instvel na coluna vertebral. Muitas vezes, as informaes obtidas nas tomografias de alta
qualidade j so suficientes para predizer as leses ligamentares associadas e definir o plano
teraputico desses pacientes.
2. RNM no TRM (cervical e traco-lombar)
So duas as indicaes de RNM na avaliao inicial no TRM (Recomendao Classe II):
Dficit neurolgico medular sem evidncia de compresso ssea anatomicamente
compatvel que o justifique (Ex: tetraparesia/tetraplegia sem evidncia de leses
traumticas na tomografia cervical)
Alta suspeio de leses ligamentares em paciente impossibilitados de realizao de
radiografias dinmicas (ECG<15).
Os demais casos, na sua grande maioria, podero ter sua conduta definida pelo status
neurolgico, tomografia e radiografia dinmica. Alguns autores tambm sugerem realizao da
RNM em (Recomendao Classe III):
Pacientes com luxao cervical bifacetria com falha na reduo aps trao fechada com
objetivo de definir a via de acesso (devendo-se lembrar do risco de transporte em um
luxao bifacetria);
Pacientes inconscientes com TC cervical normal, com o objetivo de afastar leses cervicais
ocultas.

Pg. 10

023 Traumatismo Raquimedular

FIGURA 3 - Fluxograma de tomada de deciso na suspeita de TRM traco lombar

AVALIAO INICAL
ECG<15

1-TRAUMA ALTA
ENERGIA2
2-FRATURA
CERVICAL

ECG=15

NO

RETIRAR
PRECAUO
TORACOLOMBAR1

SIM

NO

SIM

1- DOR
2- DFICIT
3- DISTRAO
4- INTOXICAO
5- FRATURA CERVIAL
6- TRAUMA ALTA
ENERGIA2

SIM
TC TORACO-LOMBAR

ECG 15 EM 48HS

NO

TC TORACO-LOMBAR
ANORMAL

NORMAL

RETIRAR PRECAUO
TORACO-LOMBAR1

1- MANTER PRECAUO
TORACO-LOMBAR1
2- CONSULTA
ESPECIALIZADA

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APNDICES I, II E III)

Os familiares dos pacientes vtima de TRM atendidos na FHEMIG recebem, admisso, o termo
de consentimento livre e esclarecido, e so devidamente orientados e esclarecidos verbalmente.

4. Indicao de Trao Craniana Fechada no TRM Cervical

1. Introduo
Nas ltima dcadas, a descompresso medular precoce se mostrou a o principal fator de impacto
funcional no lesado medular agudo. Inmeros estudos experimentais e, recentemente, com a
publicao do estudo STASCIS (Classe I) reforam essa teoria. Mesmo em grandes centros de
trauma, a logstica para descompresso medular cirrgica requer tempo, recurso tcnico e
humano, nem sempre disponvel de imediato no primeiro atendimento.
Tendo em vista essas duas consideraes, a reduo fechada da coluna cervical torna-se uma
importante arma teraputica para realizao da descompresso medular precocemente.
2. Indicaes (Recomendao Classe III)
Os seguintes pr-requisitos devem ser observados para se indicar uma trao craniana:
023 Traumatismo Raquimedular

Pg. 11

Desalinhamento cervical traumtico com compresso ssea no cordo medular;

Paciente consciente.

A trao craniana extremamente benfica em pacientes com dficit neurolgico (ASIA A a D)

esttico ou em progresso, sendo seu benefcio questionvel em pacientes neurologicamente
intactos ASIA E (nesse casos alguns autores preconizam a reduo aberta). A realizao da
RNM pr-reduo questionada em vrios trabalhos, sendo dispensvel em pacientes
conscientes e cooperativos. O risco de deteriorao neurolgico ps-trao gira em torno de 1%
nas grandes sries, sendo 10 vezes maior (10%) em pacientes com leses cervicais rostrais
adicionais. Portanto, a existncia de uma leso rostral adicional uma contraindicao relativa
trao craniana.
3. Tcnica de colocao da trao craniana
No h uma tcnica universalmente aceita para trao craniana. Pode ser aplicada com o
Dispositivo de Gardner ou Coroa do Halo implantado sob assepsia e anestesia local. O eixo de
trao deve seguir o eixo da coluna, e uma boa referncia anatmica o meato acstico externo.
Alguns autores sugerem iniciar com 0,5-1 kg por nvel (ex: Luxao C6-C7 iniciar com 3-6 Kgs).
No h limite mximo definido na literatura, e casos de at 70kgs j foram utilizados. Os 2
principais pontos da tcnica da trao so:
Exame clnico seriado;
Radiografia seriada.
Qualquer evidncia de super-distrao dos segmentos rostrais ou deteriorao neurolgica, o
peso deve ser gradualmente diminudo at resoluo do problema.

SNDROME CLNICA (Diagnstico, Classificao e Tratamento)

Fratura de Condilo Occiptal
1. Diagnstico
Trauma de alta energia, homens 2 e 3 dcada de vida, associao de 16% em pacientes TCE ou
leso cervical. Associao de 33% com leso atlanto axial. Imagem: tomografia computadorizada.
2. Classificao
Anderson e Montesano
Tipo 1; fratura impactada cominutiva sem desvio do cndilo, por carga axial, o
Ligamento alar ipsilateral pode estar rompido ou no , mas o contralateral esta intacto;
Tipo 2; Extenso de uma fratura da base de crnio que se dirige ao forame magno , por
trauma direto na cabea, o Ligamento alar e membrana tectorial esto intactos;
Tipo 3; fratura avulso do cndilo desviadas por carga rotacional ou / e inclinao lateral,
ocorre ruptura do ligamento alar contralateral e membrana tectorial, potencialmente
instvel.
3. Tratamento
Indicao conservador: Tipo 1 e 2, Colar cervical rgido por 2 a 3 meses.
Indicao cirrgica: Tipo 3 (se instvel) artrodese occipto cervical.

Pg. 12

023 Traumatismo Raquimedular

Instabilidade Ociptocervical
1. Diagnstico:
uma leso Infrequente , associada com bito, duas vezes mais frequente em crianas que
adultos , por ser a atlanto-ociptal mais horizontalizada. Imagem: Tomografia computadorizada;
partes moles retrofarngea mais de 7 mm ao nvel de C2. Desvio da linha de Wackenheims.;
distancia do topo do odontide para a base do crnio (+ de 10 mm em crianas e + de 5 mm
nos adultos). Incongruncia entre a margem posterior do forame magno e linha espinolaminar
de C1.
2. Classificao:
Traynellis
Tipo 1: Subluxao anterior do ocipto sobre C1, mais comum;
Tipo 2: Distrao vertical;
Tipo 3: Subluxao posterior do ocipto sobre C1.
3. Tratamento:
Indicao de tratamento cirrgico: para os trs tipos; artrodese ocipto cervical.

Fratura de C1
1. Diagnstico
Corresponde a 2% de todas fraturas espinhais e 10% das cervicais. Em 50% associada com
outras leses cervicais. Rara ter leso nervosa devido ao tamanho do forame e pelo padro da
fratura de compresso axial. Imagem: Tomografia Computadorizada, RNM s se suspeita de
leso do ligamento transverso.
2. Classificao
Levine e Edwards (1991)
Tipo A: Arco posterior do Atlas , mais comum se isoladas so estveis;
Tipo B: Jefferson ou exploso, divide em trs ou quatro partes;
Tipo C: Fratura do arco anterior;
Tipo D: Fratura do processo transverso;
Tipo E: Fratura da massa lateral
3. Tratamento
Tabela 1 Critrios de estabilidade da fratura de C1.
Fratura de C1
Desvio da massa lateral
regra de Spencer a
soma dos desvios
laterais das massa de c1
direita e C1 esquerda .
Ligamento transverso

Estvel
TC < 5,7mm ,
RX Transoral; < 8,1 mm
RX - Perfil; Intervalo
atlanto odontide < 4 mm

Instvel
TC > 6,9 mm

Avulso ssea

Ruptura intrasubstancial

023 Traumatismo Raquimedular

Pg. 13

Indicao de conservador nas fraturas estveis, colar cervical duro 10 a 12 semanas .

Indicao de cirurgia nas fraturas instveis; se integridade das massas laterais (Tipo B) reduo
e osteossintese da fratura associada ou no a artrodese atlantoaxial , se inviabilidade das
massas laterais de C1 indica se artrodese occiptocervical.

Leso do Ligamento Transverso de C1

1. Diagnstico
Infrequente, associada a alta mortalidade.
2. Classificao
Dickman et al 1996; Neurosurgery ;38:44-50
Tipo I Leso da substncia do ligamento transverso;
Tipo II Leso por avulso do ligamento transverso.
3. Tratamento
Indicao de cirurgia nas leses tipo I, realizada a artrodese C1-C2.
Indicao de tratamento conservador nas leses Tipo II , 96% tinham fratura por exploso
(Jefferson), com 75% de sucesso com tratamento conservador com uso de colar cervical rgido
por 10 a 12 semanas.

Luxao Rotatria C1 C2
1. Diagnstico
Raras, associada com bito. Imagem: Rx: Perfil ( distancia entre a margem posterior do arco
anterior e margem anterior do dente do axis for maior que 3 mm no adulto e 5 mm na criana),
transoral (rotao da massa lateral). TC: Melhor visualizao.
2. Classificao
Fielding e Hawkins
Tipo 1: rotao anterior sem subluxao, desvio menor de 3 mm;
Tipo 2: luxao rotatria anterior com desvio entre 3 e 5 mm (lig transverso pode estar
rompido);
Tipo 3: Luxao rotatria anterior com desvio maior de 5 mm (lig transverso est
rompido);
Tipo 4: desvio posterior.( pacientes com Artrite Reumatide).
3. Tratamento
Conservador: Tipo 2 e Tipo 3 em crianas sem dficit e na Tipo 1 traumtica aguda.
Realiza-se internao para uso de relaxante muscular e AINES e colar cervical duro,
observar por 5 a 7 dias, se no reduzir realizar trao com 1,8 a 2,4 Kg por uma a duas
semanas seguido de colar rgido.
Cirrgico: Falha na tentativa de reduo por trao, adultos com Tipo 2 e 3, dficit
neurolgico, recorrncia da deformidade, deformidade com mais de 3 meses de
evoluo. Tratamento conservador: halo gesso por 12 semanas. Tratamento cirrgico:
Artrodese C1- C2, preferencialmente utiliza-se a tcnica de Harms, tcnicas de Brooks ,
Gallie e Landim = Cerclagem, tcnica de Magerl = Parafuso transarticular,
Pg. 14

023 Traumatismo Raquimedular

Fraturas DE C2 (Odontide)
1. Diagnstico
Corresponde a 5 a 15% fraturas cervicais, 25% de associao com dficit neurolgico. Crianas
abaixo de 7 anos corresponde a 75% fraturas da coluna cervical. Acima de 80 anos a fratura
cervical mais freqente. 5 a 10% bito. Imagem: tomografia computadorizada.
2. Classificao
Anderson e DAlonzo, acrescentado por Hadley
Tipo 1: Fratura obliqua no 1/3 proximal do processo ( avulso do ligamento alar e apical),
devemos ter ateno para associao com luxao atlanto occiptal.
Tipo 2: Fratura na juno do processo odontide com o corpo do axis.
Tipo 3: Fratura atravs do processo esponjoso do corpo do axis , pode envolver uma ou
duas superfcies articulares.
Tipo 2A:: Acrescentado por Hadley, cominuio significativa da base do odontide.
3.

Tratamento

Tabela 2 Critrios de estabilidade da fratura de C2 (Odontide

Fratura de C2 (Odontide)

Estvel

Instvel

Parametros de estabilidade
da Fratura de odontide.

Tipo 1
Tipo 3 - desvio menor de 2
mm no rx dinmico
Tipo 2 - idade abaixo de 50,
desvio menor de 5 mm e
angulao menor de 10
entre os fragmentos, desvio
menor de 2 mm no rx
dinmico,

Tipo 2A
Tipo 3 - desvio maior de 2
mm no rx dinmico
Tipo 2 idade acima de 50
anos com desvio maior de 5
mm e angulao maior de
11entre os fragmentos,
tabagista

Indicao de tratamento conservador: Tipo 1, Tipo 3 e Tipo 2 estvel, colar cervical

rgido por 12 semanas;
Indicao de tratamento cirrgico: Tipo 2 instvel, Tipo 2A e Tipo 3 instvel, se a
inclinao do trao na fratura do tipo 2 permitir, preferencialmente fazemos o parafuso
de odontide por via anterior. Se no for possvel pelo trao da fratura, indicamos
artrodese de C1C2 ou C1C2C3 por via posterior.

Fraturas de C2 (Espondilolistese traumtica do Axis)

1. Diagnstico
Apresenta baixa incidncia de leso neurolgica,corresponde a 12 a 18% das fraturas cervicais,
mortalidade entre 25 a 40%.
2. Classificao

023 Traumatismo Raquimedular

Pg. 15

Levine e Edwards , modificada por Efendi

Tipo 1: fratura bilateral atravs do pars com menos de 3 mm de desvio entre C2 e C3 ,
sem angulao e corpo de C3 ntegro;
Tipo 2: desvio > 3 mm e angulao (geralmente existe uma cunha aspecto antero
superior de C3) e fratura avulso corpo psteroinferior de C2;
Tipo 2A: angulao importante mas sem desvio;
Tipo 3: fratura luxao de C2 sobre C3 com luxao uni ou bilateral da faceta articular.
3. Tratamento
Indicao conservador: Pode se aplicar a todas as fraturas com imobilizao por 3 meses;
Indicao cirrgica: Tipo 2A e 3, reduo aberta posterior e fixao C2C3 ou C1C2C3.

Fraturas de C2 (Miscelnea)
1. Diagnstico
Algumas fraturas de C2 no se enquadram nas fraturas acima citadas.
2. Classificao
Fujimura
Tipo 1: Avulso anteroinferior;
Tipo 2: Trao transversal;
Tipo 3: Exploso associada com a fratura do enforcado;
Tipo 4: Trao sagital.
3. Tratamento
Indicao conservador: Tipo 1 e 2
Indicao cirrgica: Tipo 3 e 4. No tipo 4 possvel a artrodese anterior C2C3, porm, no
tipo 3, a preferncia a artrodese C2C3 por via posterior, ou C1-C2-C3.

Fratura da Coluna Cervical Mdia

1. Diagnstico
As fraturas da coluna cervical mdia ou subaxial so as mais comuns da coluna cervical e dentro
dos seus subtipos. Segundo a classificao da AO, temos a seguinte prevalncia: TIPO A 35%,
Tipo B 33%, TIPO C 20% das leses sub axiais. Existe leso da artria vertebral em 28% dos
pacientes.
2. Classificao
AO (Mecanismo da leso)
Tipo A: compresso. A1; impaco. A2; separao split. A3; exploso.
Tipo B: distrao.
o B1; leso ligamentar pura - posterior com corpo vertebral ntegro
(1.1; disteno grave, 1.2; luxao bilateral, 1.3; fratura lux. bilateral)
o B2; leso posterior + tipo A (2.1; impaco, 2.2; split, 2.3; exploso.)

Pg. 16

023 Traumatismo Raquimedular

o B3; distrao anterior e hiperextenso (3.1; sem luxao, 3.2; lux posterior, 3.3;
luxao anterior).
Tipo C: rotao:
o C1; fratura luxao facetaria unilateral;
o C2; lux facetaria unilateral;
o C3; fratura separao do macio articular.

3. Tratamento

Indicao conservadora A1: Alguns A2. A3 sem dficit. B3.1 sem estenose. C1 e C2
(redutveis no halo-craniano), A1; imobilizao 12 semanas ou melhora dos sintomas. A2
e A3; (menos utilizado) trao halo-craniana por 12 semanas.

Indicao cirrgica: Alguns A2 . A3 com dficit. B1. B2. B3.1 (se paciente portador de
estenose e sintomas de compresso) B3.2. B3.3. C3 . A2 e A3; Abordagem anterior+
corpectomia parcial + enxerto artrodese com placa de corpos adjacentes. Se
compresso medular = descompresso posterior. B1; artrodese anterior ou posterior. B2;
se acesso anterior ou post controvertido , anterior + usado para reconstruo do pilar
anterior ou seja destruio grande. B3; artrodese anterior + placa. C3; isolada do macio
articular artrodese anterior ou posterior ( se compresso), se associada com tipo A ou B
Artrodese combinada.

Fratura da Transio Cervico Torcica

1. Diagnstico
Corresponde a 5% das fraturas da coluna vertebral, com um grande potencial de instabilidade.
Ocorre em adultos. Trauma de alta energia. 80% com leses neurolgicas. Imagem: tomografia
computadorizada. Radiografia: Ap e perfil da Cervical (deve ir at T1) ou posio do nadador
(abduo de 180 de um MS + trao para baixo no outro MS + RX direo obliqua de 60). TC
e RM.
2. Classificao
No existe classificao especfica. Utiliza-se a classificao da AO coluna cervical.
3. Tratamento
O tratamento segue a indicao da fratura cervical, por se tratar de uma rea de transio entre
uma regio rgida e (torcica) e uma mvel (cervical) a abordagem combinada a mais
utilizada, ou posterior estendida.

Fratura da Coluna Torcica e Lombar

1. Diagnstico
Corresponde de 50 a 89% das fraturas da coluna vertebral. Dois teros ocorrem na transio
toracolombar, e 40% pacientes apresentam leso neurolgica. Imagem: tomografia
computadorizada, RX AP e Perfil.
2. Classificao
AO 2013 (Mecanismo da leso)
Tipo A: Compresso:
023 Traumatismo Raquimedular

Pg. 17

A0-Fratura de processo espinhoso e transverso;

A1-Impaco de uma placa terminal, sem acometimento do muro posterior;
A2-Separao split, sem acometimento do muro posterior;
A3- Exploso de uma placa terminal com acometimento do muro posterior;
A4-Exploso com envolvimento de ambas as placas terminais com
comprometimento do muro posterior.
Obs: pode haver uma fratura de lmina posterior no sentido sagital.
Classificao de Gaines e McComick
o leve (1pt), moderado (2pt),
o grave (3pt).
Parmetros: cominuio do corpo vertebral, distribuio dos fragmentos do corpo vertebral,
cifose do seguimento vertebral, desvio do seguimento vertebral.
Tipo B: Ruptura do complexo ligamentar posterior.
o B1: Mono segmentar leso trans ssea (chance).
o B2: Qualquer outro tipo de leso do complexo ligamentar posterior, deve ser
subclassificada com os subtipos A (A1, A2, A3, A4).
Tipo C: Deslocamento.
o C1; hiperextenso;
o C2; translao deve ser subclassificada com os subtipos A (A1 ,A2, A3, A4);
o C3; separao completa.
o
o
o
o
o

3.

Tratamento
Indicao conservador: Tipo A0, A1, A2, A3 com menos de 40 a 50% acunhamento ou
cifose inferior a 25, fragmento no canal menor de 50%. Tipo B1, Chance ( tecido sseo
d estabilidade), Tratamento. Tipo A, Colete gessado ou ortese por 3 meses, se
compresso canal medular > 40% repouso no leito por algumas semanas. Tipo B,
Chance; repouso no leito fases iniciais + imobilizao em hiperextenso p 3 a 4 meses.
Indicao cirrgica: ABSOLUTAS: aparecimento de dficit neurolgico aps intervalo
assintomtico. Progresso do dficit neurolgico. Leses abertas. Fraturas ou luxaes
no redutveis. Risco de leso neurolgica devido a instabilidade. TIPO A3, com mais de
40/50% acunhamento ou mais de 25 cifose; compresso do canal vertebral maior de
50%. Tipo 4, Tipo B2, Tipo C1, C2, C3. Tratamento: TIPO A3; via posterior com fixao uma
vrtebra acima, vertebra fraturada e outra abaixo da fratura. TIPO A4 via posterior com
fixao duas vertebras acima e duas abaixo (se ndice de Gaines acima de 6, considerar
complementar com a via anterior ou pstero lateral). TIPO B; B1: fixao via posterior ,
uma acima e uma abaixo. TIPO B2; fixao por via posterior, se B2A1 e B2A2 fixao uma
vertebra acima e uma abaixo, se B2A3 ou B2A4 fixar duas vertebras acima e duas abaixo.
TIPO C; fixao por via posterior duas vertebras acima e duas vertebras abaixo, se a
classificao de Gaines acima de 6 pontos considerar complementar pela via anterior.

Fraturas do Sacro
1. Diagnstico
As fraturas do sacro tem comportamento bimodal; ocorrem em traumas de alta energia,
associados ou no a trauma plvico, e nos idosos em traumas de baixa energia devido a
osteopenia. Apresentam alto ndice de dficit neurolgico e a avaliao dos esfncteres
mandatria.
Pg. 18

023 Traumatismo Raquimedular

2. Classificao
Denis (1988)
Zona 1 Trao longitudinal passa lateral aos forames sacrais;
Zona 2 Trao longitudinal passa pelos forames sacrais;
Zona 3 - Trao longitudinal passa medial aos forames sacrais.
Roy Camille: Trao transverso no sacro disjuno lombopelvica
Tipo 1 Deformidade em flexo apenas angulao;
Tipo 2 Deformidade em flexo com desvio posterior do fragmento proximal do sacro;
Tipo 3 Deformidade em hiperextenso com desvio anterior do fragmento proximal;
Tipo 4 Exploso do fragmento proximal do sacro sem translao.
3. Tratamento
Deve ser individualizado, depende do tipo de fratura, status neurolgico e condies clnicas do
paciente.

Leso por Projetil de Arma de Fogo

1. Diagnstico
Trauma raquimedular por projetil de arma de fogo (TRM por PAF) representa uma entidade
comum no Brasil e h pouca evidncia cientfica que norteie seu tratamento.
2. Classificao
HC-USP
Tipo I: Ferimento por projtil de arma de fogo transfixante, no qual no so
observados projteis ou fragmentos no canal vertebral;
Tipo II: Ferimento por projtil de arma de fogo no qual o projtil ou os fragmentos
so identificados dentro do canal vertebral;
Tipo III: Ferimento por projtil de arma de fogo no qual o mesmo se localiza no
espao intervertebral.
Cada um deste tipos subdividido em dois subtipos:
Ferimento no associado a perfurao de vsceras abdominais;
Ferimento associado a perfurao de vsceras abdominais.
3. Tratamento
Deve ser individualizado, depende do tipo de leso , status neurolgico e condies clinicas do
paciente. Em linhas gerais , os pacientes com dficit completo ASIA A, a nvel medular, leia-se
coluna cervical e torcica, so tratados no cirurgicamente, independente da localizao do
projetil. J os pacientes com dficit completo, a nvel de cauda equina, com sinal de compresso
extrnseca seja pelo projetil ou por fragmentos sseos so candidatos ao tratamento cirrgico.
Preferencialmente realizamos o tratamento endoscpico.
Quanto ao momento da interveno cirrgica, no h consenso na literatura. Se o dficit
estvel aguardamos 10 a 14 dias para realizar o procedimento. Se o dficit est em piora a
indicao de tratamento na urgncia.

023 Traumatismo Raquimedular

Pg. 19

4. SCIWORA e Sndrome Central Medular tTaumtica (SCMT)

1. Diagnstico
A sndrome central medular traumtica (SCMT) ocorre, geralmente, por um trauma em
hiperextenso em uma coluna predisponente, canal cervical estreito. J a SCIWORA clssica
representa uma entidade comum no Brasil e h pouca evidncia cientfica que norteie seu
tratamento. IMAGEM: tomografia computadorizada, ressonncia magntica.
2. Classificao
No h classificao especfica para a SCMT. So fatores prognsticos (CLASSE III): a idade do
paciente; pacientes acima de 60 a 70 anos tem pior prognstico. Sem diferena estatstica entre a
descompresso precoce e tardia. Leve superioridade do tratamento cirrgico sobre o tratamento
conservador.
3. Tratamento
Deve ser individualizado, depende do tipo de fratura, status neurolgico e condies clnicas do
paciente.
Programaao de Alta Hospitalar
A abordagem multidisciplinar do paciente vitima de TRM fator determinante para o sucesso do
seu tratamento. O objetivo final a alta responsvel e otimizada, com a capacitao do cuidador
e familiares e referenciada ao municpio de origem.
Controle Ambulatorial
O ambulatrio de retorno s atende com agendamento prvio da consulta.
Marcao de retorno:
Hospital Pronto Socorro Joo XXIII - HPSJXXIII
Ambulatrio de Retorno - Avenida Alfredo Balena 400, Bairro Santa Efignia. Telefone para
marcao: 3239-9256 (07 s 13 horas).
Hospital Maria Amlia Lins - HMAL Rua dos Otoni, 772 - Bairro Santa Efignia. Telefone para
marcao: 3239-9808 /3239-9810 (14 s 18 horas).
Horrio do retorno:
Segunda-feira 07:00 horas no ambulatrio de retorno do HJXXIII.
Tera-feira 07:00 horas no ambulatrio do HMAL.

ITENS DE CONTROLE
1-Mdia de permanncia hospitalar de pacientes com TRM no cirrgico.
2-Percentual de pacientes vtima de TRM classificados pela escala ASIA.

Pg. 20

023 Traumatismo Raquimedular

3-Percentual de pacientes com TRM com dficit neurolgico completo ou parcial com presena
de compresso tomografia e sem dficit, que desenvolve dficit dentro do hospital,
submetidos cirurgia em at 24 horas (urgncia absoluta).
4-Percentual de pacientes com TRM paciente sem dficit neurolgico submetidos cirurgia em
at 4 dias (urgncia relativa).
5-Nmero de complicaes definitivas em pacientes submetidos cirurgia x tratamento
conservador.

REFERNCIAS
1. Masini M. Estimativa da incidncia e prevalncia de leso medular no Brasil. J Bras
Neurocirurg. 2001; 12 (2): 97-100.
2. Paz, AC; Beraldo, PSS; Almeida, MCRR; Neves, EGC; Alves, EMF; Khan, P. Traumatic injury to
the spinal cord. Prevalence in Brazilian hospitals. Paraplegia.1992; 30: 636-640
3. Cervical Spine Immobilization before Admission to the Hospital Neurosurgery, Vol.
50, No. 3, March 2002 Supplemen.
4. Practice Management Guidelines For Identifying cervical Spine Injuries Following
Trauma East Practice Parameter Workgroup for Cervical Spine. Eastern Association for
the Surgery of Trauma. 1998
5. Classification of Lower Cervical Spine Injuries Timothy A. Moore, Alexander R.
Vaccaro, and Paul A. Anderson, SPINE Volume 31, Number 11 Suppl, pp S37S43
6. Clinical Assessment after Acute Cervical Spinal Cord Injury Neurosurgery,
Vol. 50, No. 3, March 2002 Supplement.
7. Guidelines for Management of Acute Cervical Spinal Injuries Neurosurgery, Vol.
50, No. 3, March 2002 Supplement.
8. Management of Acute Central Cervical Spinal Cord Injuries Neurosurgery.
Congress of Neurological Surgeons. 2012, Volume 5
9. Management of Acute Spinal Cord Injuries in an IntensiveCare Unit or Other
Monitored Setting Neurosurgery, Vol. 50, No. 3, March 2002 Supplement.
10. Management of Pediatric Cervical Spine and SpinalCord Injuries Neurosurgery. In
Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries.
Neurosurgery. 2013 Mar;72
11. The Evolution of Spinal Instrumentation for the Management of Occipital
Cervical and Cervicothoracic Junctional Injuries Joseph D. Smucker, and Rick C.
Sasso, SPINE Volume 31, Number 11 Suppl, pp S44S52.
12. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 1Date of last Subtantial
Update: January 02. 2002.

023 Traumatismo Raquimedular

Pg. 21

APNDICE I
Termo de consentimento e esclarecimento para tratamento no cirrgico da fratura da
coluna vertebral
Nome do Paciente: __________________________________________________________________________________
Endereo:_____________________________________________________________________________________________
Telefone: _____________________________________________________________________________________________
Data: ___/________/________
Pronturio:___________________________________________________________________________________________
Mdico Orientador: _________________________________________CRMMG_______________________________
Hiptese Diagnstica:_______________________________________________________________________________
Plano teraputico: ___________________________________________________________________________________

Voc portador de uma fratura na coluna vertebral, cujo o tratamento pode ser cirrgico ou no. Foi
indicado para voc o tratamento no-cirrgico, tambm chamado de conservador e para tanto voc deve
estar ciente dos cuidados a serem tomados durante o tratamento.
1.

Orientaes gerais
Nossa coluna vertebral formada por 33 ossos, chamados vrtebras. No pescoo existem 7
vrtebras. No peito, so 12 vrtebras e na barriga, so cinco vertebras. As vrtebras do quadril so
as vrtebras sacrais, que so S1, S2, S3, S4 e S5
As fraturas da coluna vertebral podem ser de tratamento cirrgico ou no cirrgico. Esta deciso
depende de vrios fatores, como: tipo de acidente, tipo de fratura, leses associadas, idade,
morbidades, etc. Cabe ao seu mdico orientar qual o tratamento indicado para o seu caso,
esclarecendo os riscos e benefcios de cada tipo de tratamento.
Siga as orientaes do seu mdico, comparea aos retornos que sero agendados e mantenha o
uso do colar ou colete. No descontinue o uso do colete ou colar sem o conhecimento de seu
mdico.
O protocolo completo de tratamento das fraturas da coluna vertebral se encontra na ntegra, para
consulta pblica no site: www.fhemig.mg.gov.br

2. Riscos gerais das fraturas da coluna vertebral:

Durante o seu tratamento podem ocorrer situaes e complicaes como as abaixo descritas:
No consolidao ou pseudoartrose O objetivo da utilizao de colar cervical, colete OTLS ou
cinta conferir a estabilidade da coluna vertebral enquanto a consolidao ssea amadurece, ela
que determina a estabilidade da fratura no longo prazo. A consolidao ssea em alguns
indivduos pode simplesmente no ocorrer ou ser muito lenta, especialmente em pacientes
fumantes.
Leses aos nervos e medula espinhal Toda a fratura da coluna vertebral pode levar
paraplegia (paralisia das pernas), tetraplegia (paralisia dos braos e das pernas) e sintomas mais
brandos; como queimao, formigamento ou dormncia. Caso observe algum sintoma inesperado
comunique ao seu mdico ou comparea ao servio de urgncia no seu hospital de referncia.
Perda da mobilidade da coluna - Uma reduo na mobilidade vertebral resultado esperado da
consolidao de todas as fraturas da coluna vertebral.
Consolidao viciosa a consolidao do osso em posio incorreta. Isto pode ocorrer,
independente do tratamento , mesmo que o paciente use corretamente o colete ou colar. Por isto,
importante que o paciente comparea as consultas de retorno e seja reavaliado pelo mdico
assistente.
Dor crnica Algumas fraturas da coluna podem evoluir para uma dor persistente mesmo que o
osso consolide.

Pg. 22

023 Traumatismo Raquimedular

3.

4.

Leso de pele O paciente que est em uso de colar ou colete deve ter o mximo de cuidado
com a colocao destes, protegendo as reas com risco de abrir ferida. Caso isso ocorra,
comunique o seu mdico assistente.
Trombose Venosa Profunda devido a reduo da mobilidade do paciente associada a fratura de
coluna , em alguns casos, necessrio o uso de profilaxia para trombose. Pergunte ao seu mdico
se voc ter que fazer uso.

Seguimento Ambulatorial / Retorno:

O ambulatrio de retorno s atende com agendamento prvio da consulta.
Marcao de retorno:
Hospital Pronto Socorro Joo XXIII - HPSJXXIII Ambulatrio de Retorno - Avenida
Alfredo Balena 400, Bairro Santa Efignia, telefone para marcao: 3239-9256
( 07 as 13 horas).
Hospital Maria Amlia Lins - HMAL Rua dos Otoni, 772 - Bairro Santa Efignia
telefone para marcao: 3239-9808 /3239-9810 (14 as 18 horas)
Horrio do retorno:
Segunda-feira 07:00 horas no ambulatrio de retorno do HPSJXXIII.
Tera-feira 07:00 horas no ambulatrio do HMAL.

Consentimento:

Eu estou ciente de todos os riscos associados ao tratamento no cirrgico da minha fratura da coluna
vertebral. Fui informado sobre o tratamento proposto e os possveis riscos e complicaes inerentes ao
mesmo. Fui, claramente, informado sobre outras formas de tratamento possveis e todas minhas dvidas
foram respondidas. Tive tempo e oportunidade suficiente para esclarecer todas as dvidas em relao ao
plano teraputico, at minha completa satisfao. Fui informado sobre a possibilidade de cirurgia caso
haja falha do tratamento com o uso de colete ou colar ou cinta. Estou ciente de que posso revogar este
consentimento.
Declaro estar completamente ciente do plano teraputico. No negligenciarei nenhuma informao em
relao aos sinais e sintomas necessrios ao conhecimento mdico para que o mesmo possa utiliz-lo em
prol do sucesso de meu tratamento e bem estar.
Caso o paciente tenha entre 12 e 18 anos, ele tambm deve assinar, alm de seu responsvel legal.

Belo Horizonte, ___ de __________ de______

__________________________________________________________________________
Paciente e/ou Responsvel Legal

___________________________________________
Mdico orientador/CRMMG

Termo aprovado na Comisso de tica do HPS JXXIII em outubro de 2013

023 Traumatismo Raquimedular

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APNDICE II
Termo de consentimento e esclarecimento para tratamento cirrgico da fratura da coluna
vertebral
Nome do Paciente: ___________________________________________________________________________________
Endereo:______________________________________________________________________________________________
Telefone: ______________________________________________________________________________________________
Data: ______/_______/__________
Pronturio:____________________________________________________________________________________________
Mdico Orientador: _____________________________________________CRMMG:____________________________
Hiptese Diagnstica:________________________________________________________________________________
Plano teraputico: ___________________________________________________________________________________

Voc portador de uma fratura na coluna vertebral, cujo o tratamento pode ser cirrgico ou no. Foi
indicado para voc o tratamento cirrgico, para tanto voc deve estar ciente dos cuidados e riscos a serem
tomados durante o tratamento.
Orientaes gerais
Nossa coluna vertebral formada por 33 ossos, chamados vrtebras. No pescoo existem 7
vrtebras. No peito, so 12 vrtebras e na barriga, so cinco vertebras. As vrtebras do quadril so
as vrtebras sacrais, que so S1, S2, S3, S4 e S5
As fraturas da coluna vertebral podem ser de tratamento cirrgico ou no cirrgico. Esta deciso
depende de vrios fatores, como: tipo de acidente, tipo de fratura, leses associadas, idade,
morbidades, etc. Cabe ao seu mdico orientar qual o tratamento indicado para o seu caso,
esclarecendo os riscos e benefcios de cada tipo de tratamento.
Siga as orientaes do seu mdico, comparea aos retornos que sero agendados e mantenha o
uso do colar ou colete, No descontinue o uso do colete ou colar sem o conhecimento de seu
mdico.
O protocolo completo de tratamento das fraturas da coluna vertebral se encontra na ntegra, para
consulta pblica no site: www.fhemig.mg.gov.br
Os seguintes procedimentos podero ser realizados dependendo dos achados durante a operao:
Suporte Intensivo ps-operatrio (CTI ou UTI), remoo e utilizao de enxerto sseo,uso de sangue e
derivados, uso de cimento sseo, uso de implante metlico.
1. Riscos de qualquer procedimento cirrgico-anestsico:
Coagulopatia, trombose (formao de sangue coagulado com obstruo do fluxo sangneo) e
ocluso arterial pulmonar complicada com parada circulatria;
Embolia gasosa com parada cardaca;
Choque (insuficincia crdiocirculatria) infarto agudo do miocrdio (morte de parte do msculo
cardaco), espasmo arterial (diminuio do calibre da artria) em todos os rgos inclusive
crebro (derrame) com subseqente paralisia;
Suprimento de oxignio insuficiente para rgos isolados ou difusamente em todo o sistema
circulatrio;
Hemorragia tecidual decorrente de pequenos ou grandes vasos sanguneos complicados com
perdas sanguneas importantes e necessidade transfuso sangunea ou uma nova cirurgia de
urgncia;

Pg. 24

023 Traumatismo Raquimedular

 Perda sangunea grande durante a cirurgia que pode levar a coagulopatia, choque ou
insuficincia renal;
Infeces causadas por microorganismos podem ocorrer no ps-operatrio ou mesmo
tardiamente aps longos perodos (at anos);
Infeco de pele ou da inciso cirrgica, rgos ou tecidos podem tornar-se desvitalizados ou o
corpo todo pode ser afetado por um choque sptico (infeco generalizada) com risco de vida;
Riscos inerentes a transfuses sanguneas, inclusive choque devido a intolerncia ou reao ao
sangue recebido, e doenas infecciosas como hepatite, sfilis, AIDS e outras doenas infecciosas,
mesmo em vigncia dos testes feitos previamente nos sangues transfundidos;
A posio requerida durante a cirurgia na mesa cirrgica pode levar a lceras de presso, leses
de pele, queimaduras, distenso articular, fraturas e outras leses como neuropraxia, apesar dos
cuidados que so tomados na preparao pr-operatria,
Para a administrao de solues intravenosas necessrio realizar punes venosas e arteriais,
quando realizadas nos membros podem ter como complicao isquemia de mos e ps , e
quando realizada na regio cervical podem ter como complicao o pneumotrax.
As medicaes utilizadas durante a cirurgia podem causar reaes adversas que podem levar ao choque
circulatrio. Drenos de suco freqentemente so usados na ferida cirrgica para permitir a drenagem da
exsudao (produo natural de lquidos ou sangue em local recentemente operado). Esses drenos, s
vezes, incomodam e podem causar dor ou irritar localmente a pele. Os drenos podem quebrar quando
removidos, nos casos extremos, podendo ficar um fragmento retido no interior da cirurgia que pode
necessitar um novo procedimento cirrgico para remov-lo.
Aps a cirurgia, o anestesista e o cirurgio decidem a necessidade de suporte intensivo (CTI) ou a
manuteno da respirao artificial com auxlio de respirador. Um perodo na sala de recuperao
anestsica para melhor observao e estabilizao clnica ps-operatria realizado aps a cirurgia (de 30
minutos a 6 horas).
2. Riscos gerais das cirurgias da coluna vertebral
Os seguintes riscos existem com a cirurgia da coluna:
Leses aos nervos e a medula espinhal com paralisia ou disestesias como queimao,
formigamento ou dormncia;
Podem ocorrer complicaes neurolgicas como cistoplegia e proctoparalisia (perda do controle
da urina e das fezes), paraplegia (paralisia das pernas), tetraplegia (paralisia dos braos e das
pernas) e paralisia respiratria para as cirurgias na coluna cervical;
Leses das fibras nervosas simpticas e parassimpticas podem causar entre outras coisas uma
enteroparalisia (paralisia dos intestinos) com indigesto, distrbio na sensao de quente e frio,
alteraes na circulao sangunea, secreo sudorpara (suor) e distrbios sexuais;
Leses das meninges (membranas nervosas) podem levar fistula liqurica (sada de lquido da
coluna) com subseqente dor de cabea e tambm meningite ou meningoencefalite.
Leses ou alteraes ao suprimento sanguneo podem causar as complicaes descritas acima e
podem levar desvitalizao do osso ou da medula espinhal. Em raros casos pode haver formao
de uma fistula artriovenosa (comunicao anormal entre a artria e a veia). Essa situao pode
criar um fluxo reverso com circulao inadequada e formao de cogulo;
Leso de pele, intestino, artria e veias intestinais com hemorragia ou circulao inadequada pode
ser causadas por cirurgias corretivas da coluna (por exemplo escoliose, fraturas e tumores) por
estiramento mecnico (Sndrome do Pinamento Aortomesentrico);

Uma reduo na mobilidade vertebral resultado de todas as cirurgias vertebrais de estabilizao, fuso
ou artrodese. Os segmentos fundidos cirurgicamente so submetidos cargas diferentes de antes da
cirurgia, podendo haver sobrecarga nos nveis mveis adjacentes a rea operada conhecida como Doena

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do Disco Adjacente Fuso. Em alguns casos essa situao pode resultar em dor alguns anos mais tarde e
necessitar de um novo procedimento cirrgico para tratamento dessa nova condio.
A cirurgia da coluna, portanto, indicada quando outros tratamentos no cirrgicos falharam ou foram
insuficientes para melhorar a condio do paciente.
A cirurgia da coluna, mesmo quando bem indicada e realizada, pode falhar em atingir seus objetivos.
Assim, alguns pacientes podem no ter benefcio algum com a cirurgia da coluna, podendo inclusive ter
seus sintomas piorados. A medicina no uma cincia exata, uma atividade de meio e como tal diversos
fatores podem influenciar os resultados, entre estes, o perfil biopsicossocial individual desempenha um
papel preponderante. Outros fatores so poucos ou ainda completamente desconhecidos da Medicina

3. Riscos especiais associados coluna torcica e lombo sacra por via posterior
Para cirurgias posteriores da coluna lombar, os riscos potenciais so: paralisia de um grupo muscular,
paraplegia inferior, disestesias e perda sensitiva.
Leses de nervos simpticos e parassimpticos com disfuno sexual para homens, especialmente nas
cirurgias entre a 4 e a 5 vrtebra lombar, e entre a 5 vrtebra lombar e a 1 vrtebra sacral. Cirurgias
entre a 5 vrtebra lombar e o cccix podem resultar em ejaculao com descarga incorreta do fluido
seminal para a bexiga e impotncia.

4. Em caso de uso de implantes metlicos

Todos os implantes metlicos, tais como placa, parafusos, barras rosqueadas, ganchos, hastes, etc. so
submetidos a testes mecnicos prvios pelo fabricante. Em raros casos, reaes alrgicas de rejeio
podem ocorrer e pode ser necessria sua posterior remoo.
O objetivo da utilizao de implantes metlicos conferir a estabilidade enquanto a fuso ssea
amadurece. A fuso ssea (artrodese) que determina a estabilidade do segmento operado no longo
prazo. A fuso ssea em alguns indivduos pode simplesmente no ocorrer ou ser demasiadamente
retardada, especialmente em pacientes fumantes. A isso chamamos de pseudoartrose ou retardo de
consolidao. Quando no ocorre a fuso ssea ou quando existe retardo demasiado da fuso, h
possibilidade de quebra por fadiga dos implantes utilizados. Um implante pode se desprender do osso ou
penetrar em uma articulao, e isto pode suscitar a necessidade de uma nova cirurgia ou para sua remoo
ou para seu reposicionamento.

5. Cuidados subseqentes
Para cada cirurgia da coluna pode ser necessrio o uso de rteses no ps-operatrio (colete, colar). Este
uso poder ser necessrio por alguns meses.

6. Outras complicaes:
As complicaes descritas nos tens acima so as mais conhecidas no estgio atual do conhecimento. A
cirurgia da coluna, mesmo quando bem indicada e realizada, pode falhar em atingir seus objetivos. Assim,
alguns pacientes podem no ter benefcio algum com a cirurgia da coluna, podendo inclusive ter seus
sintomas ou seu quadro piorados.
Outras complicaes no descritas acima, inusitadas ou muito raras podem tambm ocorrer.

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7. Seguimento Ambulatorial / Retorno:

O ambulatrio de retorno s atende com agendamento prvio da consulta.
Marcao de retorno:
Hospital Pronto Socorro Joo XXIII - HPSJXXIII Ambulatrio de Retorno - Avenida Alfredo Balena
400, Bairro Santa Efignia. Telefone para marcao: 3239-9256 (07 s 13 horas).
Hospital Maria Amlia Lins - HMAL Rua dos Otoni, 772 - Bairro Santa Efignia. Telefone para
marcao: 3239-9808 /3239-9810 (14 s 18 horas).
Horrio do retorno:
Segunda-feira 07:00 horas no ambulatrio de retorno do HPSJXXIII.
Tera-feira 07:00 horas no ambulatrio do HMAL.

Consentimento:
Eu estou ciente de todos os riscos associados aos procedimentos anestsicos/cirrgicos gerais e aos
especficos associados s cirurgias da coluna vertebral. Fui informado sobre a(s) cirurgia(s) proposta(s) e os
possveis riscos e complicaes inerentes (s) mesma(s). Fui, claramente, informado sobre outras formas de
tratamento possveis e todas minhas dvidas foram respondidas. Estou de acordo que extenses e
alteraes da cirurgia proposta sejam feitas, dependendo dos achados durante a operao. Tive tempo e
oportunidade suficiente para esclarecer todas as dvidas em relao mesma, at minha completa
satisfao. Fui informado sobre a possibilidade de cirurgia em mais de um estgio (por via anterior e
posterior feitos no mesmo tempo anestsico ou alguns dias aps o primeiro estgio - primeira cirurgia).
Estou ciente de que posso revogar este consentimento at a hora da cirurgia.
Declaro estar completamente ciente da cirurgia pretendida e de necessrias extenses. No negligenciarei
nenhuma informao em relao aos sinais e sintomas necessrios ao conhecimento mdico para que o
mesmo possa utiliz-lo em prol do sucesso de meu tratamento e bem estar.
Caso o paciente tenha entre 12 e 18 anos, ele tambm deve assinar, alm de seu responsvel legal.

Belo Horizonte, ___ de __________ de______

____________________________________________________________________________
Paciente e/ou Responsvel Legal

___________________________________________
Mdico orientador/CRMMG

Termo aprovado no Comisso de tica do HPS JXXIII em outubro de 2013

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APNDICE III
Termo de consentimento e esclarecimento para autorizao de uso de imagem
Nome do Paciente: _________________________________________________________________________________
Pronturio:___________________________________________________________________________________________
Endereo:_____________________________________________________________________________________________
Telefone: _____________________________________________________________________________________________
Autorizo que o Dr.________________________________________, ou seu designado, faa fotografias, slides, vdeos
e outras imagens (registros de imagem) de mim, ou partes do meu corpo para anlise fotogrfica de
procedimentos de cirurgia ortopdicas a serem executados pelo Dr. ._______________________________________,
em 20 . Ainda, autorizo a liberao e transferncia de propriedade de direitos autorais pelo
Dr._____________________________________.
Entendo que tais registros de imagem possam ser publicados pela revistas especializadas da rea mdica
e/ou qualquer parte que opere sob sua licena e autorizao em qualquer mdia impressa, visual ou
eletrnica incluindo, especificamente, mas no limitando-se s publicaes e livros mdicos, apresentaes
cientficas, cursos e websites, para o propsito de informar a profisso mdica, ou pblico geral, sobre
mtodos, resultados, problemas, tendncias, questes e assuntos similares sobre cirurgia ortopdica.
Adicionalmente, entendo que os registros de imagem se tornaro propriedade da publicao referida.
Nem eu, ou membros da minha famlia, sero identificados pelos nomes em qualquer publicao. Entendo
que, em algumas circunstncias, as imagens possam conter caractersticas que tornem minha identidade
reconhecida. Desta forma, reconheo que, em alguns casos, as imagens possam ser transformadas em uma
semelhana no-fotogrfica minha.
Entendo que tenho o direito de revogar esta autorizao por escrito a qualquer momento, mas se o fizer,
tal revogao no ter qualquer efeito sobre aes tomadas antes da medida. Se eu no revogar esta
autorizao, esta expirar em dez anos, a partir da data abaixo estabelecida.
Entendo que posso recusar-me a assinar esta autorizao e que tal recusa no ter qualquer efeito no
tratamento mdico que recebo do Dr. .__________________________________________
Autorizo e libero o Dr. .____________________________________ e todas as partes que atuem sob suas licenas e
autorizao, de todos os direitos que eu possa ter sobre os registros de imagem, assim como de qualquer
reinvindicao que eu possa fazer em relao ao uso de tais registros de imagem em publicaes,
incluindo qualquer reinvindicao de pagamento devido pela distribuio ou publicao dos registros de
imagem em qualquer mdia ou que possa surgir devido distribuio ou publicao por qualquer terceira
parte.
Concedo esta autorizao como uma contribuio voluntria em benefcio da educao pblica e certifico
que li este documento e entendo seus termos.

Paciente e/ou responsvel: _______________________________________________________________

Data: _____/_________/__________

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Testemunha/Mdico: _________________________________________________________________
Declaro que li a Autorizao acima. Sou o responsvel por __________________________________________________,
um menor de idade. Estou autorizado a assinar este documento em seu nome e concedo tal autorizao
como uma contribuio voluntria em benefcio da educao pblica.
Responsvel _________________________________________________________
Data: _____/_________/________

Termo aprovado no Comisso de tica do HPS JXXIII em outubro de 2013

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