2014-16. Obstruccion Intestinal. A.sainz

MANEJO ACTUAL DE LA
OBSTRUCCIN
INTESTINAL
Aitor Sainz Lete
Ciruga General y Digestiva
H.U.Donostia
www.urgenciasdonostia.org
2014
INTRODUCCIN
Ms de 300.000 ingresos en los EEUU al ao.
Mltiples causas.
Tradicionalmente la decidisin entre tratamiento quirrgico
-Poca precisin en el diagnstico clnico de obstruccin completa.

vs tratamiento
conservador
se basavs
enincompleta
diferenciar
-La
dicotoma entre
obstruccin completa
no entre
reduce el
obstruccin
completa
vs incompleta.
riesgo
de isquemia
vs necrosis
asociada a la obstruccin.
Preferible definir parmetros predictivos de fracaso del

tratamiento conservador.
2014
PATOGENIA
La obstruccin implica compromiso de la luz intestinal.
3 causas principales en occidente que comprenden el 80%
de todas las obstrucciones de intestino delgado.
Adherencias 49%
2014
Neoplasias 16%
Hernias 15%
Adherencias:
Casi siempre se relacionan con una IQ previa.
El 4.6% de los pacientes con una ciruga abdominal previa
presentarn obstruccin.
Se trata de una enfermedad recidivante.
Tipos de intervencin.
2014
-30% recurrencias tras

IQ.
-IQ ginecolgicas sobre anejos 23.9%.

-Anastomosis ileo-anal 19.3%.
-Histerectoma abierta 9.5%.
-Colelap 0.2% (abierta 7.1%).
-Apendicectoma laparoscpica 1.3%
(abierta 1.4%).
Neoplasia:
-Obstruccin por tumor primario.

-Metstasis peritoneales.
-Metstasis linfticas tipo bulky.
Neoplasias colorrectales (41%) y ginecolgicas (28%).

Cncer de mama y melanoma maligno las 2 causas
extraabdominales ms comunes.
Media de tiempo desde diagnstico de cncer de 1 ao.
Supervivencia media 3-6 meses desde el inicio de sntomas
obstructivos.
2014
2014
Hernias:
Externas e internas.
-Riesgo de estrangularse del 28%.
Las externas normalmente se diagnostican con la

exploracin.
Las internas se clasifican en congnitas y adquiridas y se
suelen diagnosticar mediante TAC o en quirfano.
Aumento de las hernias internas con la implantacin del
bypass gstrico laparoscpico (3.1%).
Un remanente gstrico grande sugiere obstruccin del asa
biliopancretica.
2014
Resto:
El 20% restante tiene mltiples causas mucho menos
comunes.
Crohn puede producir obstrucciones agudas, subagudas o
crnicas.
Necesario descartar perforacin -Tratar de evitar intervenir.
Ileo biliar por fstula colecistoentrica.
Enteritis actnica.
Bezoar.
Vlvulos.
2014
Abscesos/hematomas.
Puede haber varias causas a la vez.
FISIOPATOLOGA
Fisiologa similar independientemente de la causa.
-Bloqueo del trnsito intestinal.
-Acmulo de fluidos proximales al bloqueo.
-Nuseas, vmitos, distensin y dolor abominal
-Secreccin de fluidos y electrolitos
-Linfedema y obstruccin de venulas

-Deplecin de volumen intravascular
-Taquicardia, hipotensin, deshidratacin y acidosis metablica
-Obstruccin de arteriolas
-Isquemia y necrosis.
2014
-SEPSIS por traslocacin y/o perforacin
DIAGNSTICO
-Confirmar obstruccin.
Sistemtico.
-Identificar etiologa.
Historia clnica. -Determinar estrangulacin.

Exploracin.
Analtica.
Radiologa.
2014
Historia:
Dolor clico, distensin abdominal, nuseas, vmitos y
ausencia/disminucin de emisin de heces y gases.
Historia previa de sndrome constitucional, estreimiento reciente...
Preguntar sobre intervenciones previas.

Sospechar malignidad en no operados sin antecedentes de radiacin
o EII con prdida de peso y sudoracin nocturna.
En obstrucciones parciales presencia de borborigmos.
2014
Exploracin:
Dolor a la palpacin, distensin y timpanismo.
Signos de irritacin peritoneal sugieren isquemia, necrosis,
perforacion...
Buscar cicatrices y hernias.
Los ruidos metlicos y el peristaltismo aumentado aportan
poco.
2014
Prefiero que mis residentes lleven al cuello una sonda

nasogstrica a un fonendoscopio Dr.Mayo 1922.
2014
Analtica:
Aporta poco.
Puede indicar deplecin de volumen.
Urea y creatinina elevadas.
Hipocloremia, hipocaliemia, alcalosis metablica.
Leucocitosis.
2014
-Ms de 20.000L sugieren compromiso de

asa.
-Menos de 16.000 escasa probabilidad de
compromiso.
Radiologa:
-Pueden ser normales en el 21%.
Rx de abdomen en supino y bipedestacin y Rx de trax

pueden confirmar el diagnstico en el 60% de los casos.
-Distensin de ID.
-Intestino distal colapsado.
-Punto de transicin.
TAC aporta ms informacin.
-Distensin de ID 3cm o ms.

-Niveles hidroareos.
-Ausencia de gas en colon.
Puede averiguar la causa obstructiva.
Ayuda en la decisin de manejo conservador vs IQ.

2014
2014
2014
ILEO VS
OBSTRUCCIN
Inhibicin anmala de la motilidad intestinal.
Frecuente en posquirrgicos y pacientes en CMI.

No hay causa obstructiva, generalmente se resuelve
cuando se recupera de su enfermedad primaria.
Gas en intestino delgado y colon.

Menos doloroso, no ruidos peristlticos.
2014
ILEO VS
OBSTRUCCIN
2014
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
Correccin hidroelectroltica.
La colocacin de sonda nasogstrica mejora la mortalidad,
amaina los sntomas y minimiza la aspiracin.
(Nv.Evidencia 2b, G.Recomendacin C)
2014
El gastrografn es seguro en la obstruccin por

adherencias, reduce la necesidad quirrgica, el tiempo de
resolucin del cuadro y el tiempo hospitalario. (EV: 1a,
GR:A).
La dieta absoluta se puede mantener durante 72h en
ausencia de peritonitis o estrangulacin. (EV: 2b, GR: C).
Si no se resuelve el cuadro a las 72h y el aspirado es
mayor de 500cc se recomienda intervencin quirrgica.
(Ev.2b, GR:C).
2014
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
La ciruga abierta es el tratamiento de
eleccin tras el fracaso del tratamiento
conservador. (EV: 2c, GR: C)
En casos selectos se puede intentar el
acceso laparoscpico mediante Hasson.
(EV: 2c, GR: C).
-Obstruccin proximal.
-Obstruccin parcial.
-Brida nica.
-Distensin localizada.
-Ausencia de sepsis.
-Distensin moderada.
-Comorbilidades
-Habilidad del cirujano.
Mantener umbral bajo para reconversin.

(Ev: 2c, GR: C).
2014
-Alta tasa de perforaciones iatrognicas 14-19%.

-Hernias internas.
-Neoplasias.
-EEII.
-Ileo biliar.
-Asa azul oscuro.

-Necrosis.
-Mal olor.
Valorar reseccin de asa.

Lesiones menos isqumicas pueden recuperar
tono, color y pulso palpable.
Valorar cierre temporal abdominal para
second look.
En casos de spsis grave e inestabilidad
puede indicarse ciruga de control de daos.
2014
OTRAS ETIOLOGIAS
MALIGNIDAD
Obstruccin por una neoplasia
intraabdominal conocida e incurable.
Los objetivos son paliativos.
Tratar de elegir la intervencin ms
simple parapaliar los sntomas.
Si las condiciones son correctas el
bypass de la obstruccin con
anastomosis es preferible.
2014
-Mejorar calidad de vida.

-Mayor tiempo posible fuera
del hospital.
-Recuperar capacidad de
alimentacin.
-Reducir distensin.
-Reducir nuseas y vmitos.
HERNIA
La reduccin manual con sedacin puede reducir la

necesidad de intervencin urgente.
Corregir el defecto herniario en el mismo ingreso.
La reduccin fallida requiere intervencin urgente por el
riesgo de estrangulacin.
2014
CROHN
Normalmente no produce estrangulacin y se prefiere el

tratamiento conservador.
Son pacientes con alta probabilidad de ciruga previa,
valorar hernias internas y bridas.
2014
ENTERITIS ACTNICA
Sntomas similares a la obstruccin.
Formas aguda y crnica.

La aguda es autolimitada.
La crnica se debe a estenosis, fibrosis, lceras y fstulas.
Considerando la naturaleza hostil, cirugas previas, tumores
etc. realizar ciruga cuando la obstruccin domine el cuadro.
Prima non nocere.
2014
OBSTRUCCIN DE
COLON
Causas neoplsicas en su mayora.
Estenosis por diverticulitis, crohn.
Vlvulos de sigma o ciego.
Sd. Ogilvie.
2014
CLINICA
Depende de la competencia de la vlvula ileocecal.
Normalmente cursa con prdromos, no suele ser aguda.
Cursa con distensin y dolor abdominal.
Vmitos raros si vlvula competente.
Normalmente pacientes mayores de 60 aos.

Anemia o rectorragias sugieren neoplasia.
2014
DIAGNSTICO
Estudio radiolgico.
En Rx abdominal: distensin de colon.
Buscar vlvulos (granos de caf)

Normalmente solicitar TC urgente para valorar causa.
2014
DIAGNSTICO
2014
TRATAMIENTO
Casi siempre quirrgico.
En vlvulo de sigma se puede intentar devolvular.

No en los de ciego.
En neoplasias distales se puede poner stent vs ciruga
urgente.
Tratamiento conservador en Ogilvie.
2014
CONCLUSIONES
Clnica obstructiva
Rx simple
Obstruccin de Intestino delgado
Hernias
Ic a ciruga
Cirugas
previas
Sd. Adherencial
-Posibilidad de ingreso directo

-SNG
- No dar antiemticos
No IQ
Previas
Obstruccin de colon
TAC
IC. Urgente a ciruga
2014
MUCHAS GRACIAS
2014

2014-16. Obstruccion Intestinal. A.sainz

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-Poca precisin en el diagnstico clnico de obstruccin completa.

Preferible definir parmetros predictivos de fracaso del

-30% recurrencias tras

-IQ ginecolgicas sobre anejos 23.9%.

-Obstruccin por tumor primario.

Neoplasias colorrectales (41%) y ginecolgicas (28%).

-Riesgo de estrangularse del 28%.

Las externas normalmente se diagnostican con la

Puede haber varias causas a la vez.

-Secreccin de fluidos y electrolitos

-Linfedema y obstruccin de venulas

-SEPSIS por traslocacin y/o perforacin

Historia clnica. -Determinar estrangulacin.

Preguntar sobre intervenciones previas.

Prefiero que mis residentes lleven al cuello una sonda

-Ms de 20.000L sugieren compromiso de

Rx de abdomen en supino y bipedestacin y Rx de trax

TAC aporta ms informacin.

-Distensin de ID 3cm o ms.

Puede averiguar la causa obstructiva.

Ayuda en la decisin de manejo conservador vs IQ.

Frecuente en posquirrgicos y pacientes en CMI.

Gas en intestino delgado y colon.

El gastrografn es seguro en la obstruccin por

Mantener umbral bajo para reconversin.

-Alta tasa de perforaciones iatrognicas 14-19%.

-Asa azul oscuro.

Valorar reseccin de asa.

-Mejorar calidad de vida.

La reduccin manual con sedacin puede reducir la

Normalmente no produce estrangulacin y se prefiere el

Formas aguda y crnica.

Normalmente pacientes mayores de 60 aos.

Buscar vlvulos (granos de caf)

En vlvulo de sigma se puede intentar devolvular.

-Posibilidad de ingreso directo

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