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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 14-672

E 14-672

Fracturas del extremo superior


del hmero
E Vandenbussche
D Huten

Resumen. Las fracturas del extremo superior del hmero son muy frecuentes y afectan preferentemente a pacientes de edad avanzada. Existen numerosas modalidades, cuyo pronstico y
tratamiento varan considerablemente. Este ltimo oscila entre la simple inmovilizacin y la
artroplastia humeral, pasando por mltiples tcnicas de osteosntesis.
El primer problema que surge es el diagnstico. Requiere la identificacin de los trazos y sus desplazamientos, seguida de la clasificacin de la propia fractura. Son varias las clasificaciones propuestas, cada una de las cuales describe las mismas fracturas bajo diferentes denominaciones.
Se emplear la que opone las fracturas extraarticulares a las articulares, en las que predominan
las variantes cefalotuberosas, o en cuatro fragmentos. Mediante radiografas simples, si estn
correctamente realizadas, pueden ponerse de manifiesto la mayor parte de las lesiones, principalmente aquellas que asientan fuera de las articulaciones. Sin embargo, en determinadas fracturas, en ocasiones calificadas como complejas o conminutas, y especialmente las articulares o
las asociadas a luxacin, puede ser necesaria una tomografa computadorizada (TC).
El segundo problema es de orden teraputico. La indicacin se basa en primer lugar en la magnitud del desplazamiento. Las fracturas poco o nada desplazadas precisan nicamente tratamiento ortopdico, en tanto que las que s lo estn, son subsidiarias de un tratamiento quirrgico. Por regla general, en el caso de las fracturas extraarticulares se aplica una osteosntesis,
mientras que en las articulares se opta por sta o por una artroplastia humeral, en funcin del
tipo de lesin, del grado de desplazamiento y de la solidez del hueso, a menudo deficiente en
personas de edad avanzada.
El tercer problema se refiere al pronstico. Todas estas fracturas pueden comprometer el funcionamiento del hombro en razn del dolor, la rigidez y la disminucin de la fuerza. El pronstico de las fracturas extraarticulares es, pese a todo, ms favorable que el de las articulares,
amenazadas por un eventual callo vicioso y, sobre todo, por la necrosis ceflica.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Resea anatmica

Recientes trabajos han aportado importantes detalles acerca


de la anatoma de la epfisis humeral y su vascularizacin.

El centro de la cabeza humeral no est situado sobre el eje


del cilindro diafisario, sino por dentro (desviacin medial) y
por detrs (desviacin posterior) de l (fig. 1). La desviacin
medial es relativamente constante, de unos 5 mm. La desviacin posterior es muy variable y oscila entre 12 mm hacia
atrs y 3 mm hacia delante, con una media aproximada de
5 mm. La distancia media entre el centro de la cabeza humeral y el eje diafisario constituye la desviacin combinada
medial y posterior.

ANATOMA DE LA EPFISIS HUMERAL

Esfericidad

La cabeza humeral se asimila clsicamente a la tercera parte


de una esfera de 22,5 a 30 mm de radio. En realidad, tal esfericidad slo existe en el centro de la superficie articular, que es
elptica en su periferia. La cabeza se encuentra discretamente
aplanada en sentido anteroposterior, por lo que el radio de
curvatura horizontal es 0 a 2 mm inferior que el vertical.

ngulo cervicodiafisario

Si bien este ngulo se acerca clsicamente a los 130, en realidad vara de un paciente a otro y alcanza entre 125 y 140
(fig. 2A).

ric Vandenbussche : Chirurgien des Hpitaux, service de chirurgie orthopdique et traumatologique, hpital Rothschild, 33, boulevard de Picpus, 75012 Paris, France.
Denis Huten : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux, service de chirurgie orthopdique et traumatologique, hpital Bichat-Claude Bernard, 46, Rue Henri-Huchard, 75877 Paris,
France.

Desviacin medial y posterior


de la cabeza humeral

Altura del troquter

La distancia vertical entre el vrtice de la cabeza humeral y


el correspondiente al troquter es de unos 8 mm como media,
con unos valores extremos entre 3 y 20 mm (fig. 2B). El tro-

Fracturas del extremo superior del hmero

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Aparato locomotor

En la prctica, la retroversin humeral queda sujeta a grandes variaciones, entre 0 y 55, de uno a otro paciente e, incluso, de uno a otro hombro en el mismo paciente, donde el
lado dominante presenta un ngulo que supera en 5 a 7 al
contralateral.
En el transcurso de una artroplastia humeral, primero es
necesario reproducir la retroversin humeral. De existir una
fractura, en teora hay que apoyarse exclusivamente en la
correspondiente al hombro opuesto, cuantificable por medio
de la TC, y corregirla en funcin del lado dominante para ese
paciente. As mismo, es menester tener en cuenta la eventual
concurrencia de una luxacin asociada.

B
A

VASCULARIZACIN CEFLICA
Post
Lat

Med
Ant

1 Desviacin combinada medial y posterior de la cabeza humeral debida a


la excentricidad del centro de la esfera epifisaria en relacin con el eje de la
difisis humeral. A: eje diafisario; B: vertical que pasa por el centro de la
cabeza; Ant: anterior; Post: posterior; Med: medial; Lat: lateral.

2 A. El ngulo cervicodiafisario oscila entre 125 y 140.


B. El troquter est situado, en el plano frontal, unos 5 a 10 mm por debajo del vrtice de la cabeza humeral, aunque los valores extremos pueden
alcanzar de 3 a 20 mm.

quter nunca est situado por encima de la cspide de la


cabeza humeral. Para restituir la longitud del hmero,
durante una osteosntesis o una artroplastia, es conveniente
restablecer la altura exacta del troquter basndose en los
puntos de referencia de reduccin, que se establecen con la
difisis y la cabeza humeral (o protsica) y que cuando son
incorrectos, obligan a recurrir al troquter del lado opuesto,
a partir de una radiografa preoperatoria obtenida de frente
y en rotacin neutra.

Retroversin humeral

Segn los anatomistas, el valor medio de la retroversin


humeral, esto es, el ngulo entre el eje de la superficie articular y la lnea imaginaria que une el epicndilo y la epitrclea, es de 20 a 25, mucho menos acentuado que el frecuentemente aconsejado en la literatura para una artroplastia
humeral, que alcanza los 30, incluso los 45. La explicacin
de semejante discordancia reside en el hecho de que la retroversin humeral depende de los planos de referencia elegidos, tanto en el extremo proximal del hmero (orientacin
de la superficie articular u orientacin del cuello anatmico)
como en el distal (lnea epicndilo-epitrclea, eje de flexin
del codo, tangente a la superficie articular anterior del codo
o perpendicular al eje del antebrazo).
2

Las fracturas del extremo superior del hmero pueden comprometer la irrigacin de su epfisis proximal; de ah que se
haya observado una alta tasa de necrosis isqumica cuando
la fractura articular sufre un gran desplazamiento.
El conocimiento de la vascularizacin de la epfisis humeral
superior es una condicin previa indispensable a la hora de
estimar el riesgo de necrosis ceflica postraumtica.
Permite, por otra parte, que las lesiones vasculares no se
vean agravadas como consecuencia de una va de abordaje
que no respete los vasos nutricios de la cabeza humeral. Los
trabajos anatmicos clsicos han sealado la importancia de
la arteria anteroxterna, rama de la arteria circunfleja anterior. Recientes estudios, utilizando igualmente inyecciones
intraarteriales selectivas en cadveres, han permitido cuantificar la contribucin respectiva de las diferentes ramas que
emanan del anillo arterial formado por las circunflejas anterior y posterior, tanto en condiciones normales [10, 32, 33, 35],
como en el marco de fracturas experimentales [4]. Ms
recientemente, se han conseguido datos a partir de arteriografas selectivas practicadas en fracturas recientes [6]. En
estos estudios, se destaca el papel preponderante de la
rama anteroexterna, que se origina de la arteria circunfleja
humeral anterior (fig. 3). Esta arteria atraviesa la corredera
bicipital por debajo del tendn largo del bceps, asciende
en contacto con el periostio por la vertiente externa de
dicha corredera, pasa bajo el ligamento transverso de
Brodie y posteriormente penetra en la epfisis humeral en
el extremo superior de la corredera bicipital. Una vez dentro de la epfisis, toma una direccin posterointerna
siguiendo un trayecto arciforme, lo que explica su nombre
de arteria arqueada, habitualmente nica pero otras veces
mltiple. Para Gerber [10], irriga por s sola casi la totalidad
de la epfisis humeral. Brooks [4], por el contrario, interrumpiendo el flujo sanguneo de la arteria anteroexterna, ha
demostrado la posibilidad de que el pedculo posteriomedial, nacido de la arteria circunfleja posterior, revascularice
el hueso. De este modo, los trazos de fractura del cuello anatmico que pasen por dentro, a distancia del cartlago, y respeten este pedculo permitirn albergar la esperanza de que
se preserve la vitalidad ceflica.

3 Rama anteroexterna, procedente de la arteria


circunfleja humeral anterior, que contina su
recorrido intraseo, o arteria arqueada, responsable de la mayor parte de la vascularizacin
ceflica.
Segn el trayecto (a) o (b) de la lnea de fractura que pasa por el cuello anatmico, la vascularizacin ceflica proveniente del pedculo posterointerno queda respetada (b) o no (a). 1.
Arteria anteroexterna; 2. arteria circunfleja
anterior; 3. pedculo posterointerno; 4. arteria
circunfleja posterior.

Aparato locomotor

Fracturas del extremo superior del hmero

El papel de las arterias ceflicas procedentes del manguito


de los rotadores es dudoso, ya que las clsicas anastomosis
entre el sistema vascular ceflico y el tendinoso no se han
podido ratificar en los actuales trabajos.
En realidad, las variaciones anatmicas son muy frecuentes,
lo que hace ilusorio cualquier intento por sistematizar con
precisin la cartografa vascular de la epfisis humeral superior. A su vez, justifican la dificultad para interpretar los
resultados de las canalizaciones intraarteriales efectuadas en
cadveres y las arteriografas realizadas en fracturas complejas. No permiten establecer con certeza el pronstico vascular de las fracturas.
Sea lo que fuere, el acceso y las maniobras de reduccin han
de respetar la vascularizacin, a fin de no acrecentar el riesgo de necrosis. La arteria anteroexterna, que con frecuencia
desempea un papel fundamental, se muestra particularmente amenazada en razn de su trayecto.

Epidemiologa
Se dispone de pocos estudios epidemiolgicos actuales, sobre todo en Francia [35], pese a todo dominados por escandinavos y americanos.
El estudio sueco de Horak [15], sobre 729 fracturas, consideraba la osteoporosis como un denominador comn de las fracturas de mueca, extremo superior del fmur y hmero proximal. Exista igualmente una correlacin significativa entre
el desplazamiento que se observa en las lesiones del extremo
superior del hmero y la edad. La frecuencia de esta patologa est en aumento, hecho confirmado por un segundo trabajo sueco, de Bengner [1]: a lo largo de los ltimos 30 aos,
la cifra se ha multiplicado por tres en las franjas de edad por
encima de 60 aos, probablemente debido a la prolongacin
de vida.
El estudio dans de Lind [24] contaba, sobre un total de 730 fracturas, con 553 fracturas en la mujer (75,8 %) y 177 en el varn
(24,2 %), que equivale a una proporcin de 3/1 para una edad
media de 65,6 aos. La incidencia anual global, excluyendo las
fracturas-luxaciones (8,6 %), era de 73/100 000, con un mximo de 409/100 000, que corresponde a la mujer. La etiologa
ms comn fue la simple cada en el 79 % de los casos.
Considerando al 28 % de los pacientes de ambos sexos que
requirieron hospitalizacin, el 75 % contaban con ms de 60
aos y tambin el 75 % de ellos eran mujeres. Aproximadamente el 80 % de las fracturas proximales de hmero sufrieron escaso o nulo desplazamiento, por lo que no precisaron
tratamiento distinto al ortopdico, dato que coincide exactamente con las constataciones de Neer [27].
El estudio americano de Rose [31], basado en 274 fracturas
proximales de hmero, apunt una incidencia anual masculina y femenina de 30,5/100 000 y 63,3/100 000 respectivamente, lo que certifica la incidencia creciente con la edad en
mujeres que ya han cumplido los 50 aos, hasta alcanzar un
pico de 439,4 fracturas/100 000 pacientes a los 80 aos y una
proporcin de 2,1/1 respecto al sexo.

Anatomopatologa
Se han sugerido mltiples clasificaciones segn la localizacin de los trazos en relacin con la superficie articular y las
tuberosidades, el nmero de fragmentos y la asociacin o no
a una luxacin glenohumeral.
Neer [28] fue el primero, en 1953, en desmembrar las diversas
variedades de fracturas articulares (hasta entonces calificadas
de conminutas y en ocasiones asociadas a una luxacin) y en
proponer el trmino de fracturas en cuatro fragmentos.

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Esta clasificacin est fundada en los trabajos de Codman [5],


quien, en 1934, distingui cuatro estructuras, que Neer denomin posteriormente segmentos, separadas por las lneas
de calcificacin de los cartlagos de conjuncin: la cabeza
humeral, el troquter (o tubrculo mayor), el troqun (o tubrculo menor) y la difisis. Codman ya haba observado que los
trazos de fractura seguan con frecuencia el recorrido de los
antiguos cartlagos de crecimiento y tambin haba individualizado fracturas en dos, tres o cuatro fragmentos, en las
cuales cada fragmento inclua, segn la fractura, una, dos o
tres de las cuatro estructuras. Neer estableci en 1970 su clasificacin, designada como de los cuatro segmentos,
teniendo en cuenta la situacin de los trazos, el nmero de
fragmentos y su desplazamiento. Individualiz seis grupos:
el grupo I abarcaba las fracturas consideradas poco o nada
desplazadas, en las cuales ningn segmento presenta un desplazamiento angular superior a 45 o lineal de ms de 1 cm.
El tratamiento de estas lesiones, conocidas como fracturas
en una pieza (o en un fragmento) es ortopdico y su pronstico, por regla general, favorable, puesto que casi no comportan riesgo de necrosis. Neer modific esta clasificacin en
1975, que ya no incluye sino las fracturas desplazadas. Las
fracturas en dos fragmentos engloban las del cuello anatmico, cuello quirrgico, troquter o troqun. Las fracturas en
tres fragmentos asocian una fractura del cuello quirrgico a
la avulsin de una de las dos tuberosidades. Las fracturas en
cuatro fragmentos afectan a la cabeza y a ambas tuberosidades. Todas estas fracturas pueden acompaarse de una luxacin del hombro y, adems, existen raras fracturas de la
superficie articular, por impactacin o mecanismo de cizalla.
Fracturas-luxaciones y fracturas de la superficie articular forman el grupo VI de la antigua clasificacin. De ah que cada
porcin (o fragmento) pueda incluir uno o varios segmentos. Por otra parte, las lneas de fractura no siguen exactamente el trazado de los antiguos cartlagos de crecimiento,
sino que algunas veces atraviesan un segmento, que queda
as situado entre dos fragmentos. Por consiguiente, fragmentos y segmentos no son sinnimos.
Duparc ide una clasificacin basada en la terminologa anatomopatolgica al introducir el concepto explcito de fracturas cefalotuberosas para definir aquellas fracturas articulares
en las que pierden contacto cabeza humeral, difisis y tuberosidades entre s, equivalente a las fracturas en cuatro
fragmentos de Neer. La clasificacin actual de Bichat [17]
contrapone las fracturas extraarticulares y las articulares.
Entre las primeras, distingue las fracturas aisladas de las
tuberosidades, que afectan al troquter o al troqun, de las
fracturas infratuberosas, aisladas o asociadas a la avulsin
de uno de estos dos elementos. Las fracturas articulares
comprenden las del cuello anatmico, las cefalotuberosas y
las hendiduras ceflicas debidas a luxaciones.
Muller propuso, en 1987 [26], la clasificacin de la AO/ASIF,
que define en tres grandes grupos (A, B y C) ya sea que el
trazo fuera extracapsular, quede parcial, o totalmente dentro
de la cpsula. El riesgo de necrosis aumenta considerablemente desde le grupo A al C. Cada grupo se divide a su vez
en tres subgrupos de gravedad creciente, siguiendo una
codificacin alfanumrica que posibilita su tratamiento
informtico. Esta clasificacin disocia las fracturas cefalotuberosas engranadas en valgo, ignoradas por Neer, en razn
de su desplazamiento, a menudo poco significativo. Su uso
es complejo.
En 1989, Habermeyer y Schweiberer [11] difundieron su propia distribucin en tres grupos, inspirada a partir de la de
Neer y la AO:
grupo A: fracturas extracapsulares de dos a cuatro fragmentos no desplazados;
grupo B: fracturas extracapsulares de dos a cuatro fragmentos, con luxacin;
grupo C: fracturas intracapsulares, con o sin luxacin.
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Fracturas del extremo superior del hmero

Ms recientemente, Gerber [9] ha insistido en un importante


factor, olvidado por todas aquellas clasificaciones que solamente incluyen criterios morfolgicos: la fragilidad sea,
no siempre paralela a la edad. Se trata de un factor esencial
de indicacin teraputica, ya que permite plantear o no la
posibilidad de una osteosntesis. Una fractura similar en un
paciente cuyo hueso sea slido no debera catalogarse de
igual modo que si padece osteoporosis, dada su disparidad, tanto desde el punto de vista teraputico, como pronstico.
Todos los autores coinciden en la necesidad de agrupar estas
fracturas con el fin de optimizar su manejo y poder comparar los resultados de las distintas series. Cualquier clasificacin abarca, poco ms o menos, las mismas fracturas; en este
sentido, pueden establecerse equivalencias entre las de Neer
y Duparc, y, en menor medida, con la de la AO (cuadro I). Sin
embargo, no se ha logrado unanimidad a la hora de aceptar
una clasificacin comn.
La clasificacin de Neer, la ms ampliamente difundida, es
la utilizada en pases anglosajones. Los que la manejan confunden con facilidad los trminos de fragmentos y segmentos, fuente de errores de interpretacin. Son varios los
reproches que pueden hacerse a esta clasificacin:
resulta inclasificable una fractura que d origen a tres
fragmentos (el segmento ceflico, la difisis y un tercer fragmento que incluya el troquter y el troqun);
ciertas fracturas, no desplazadas segn Neer, pueden,
sin embargo, plantear un tratamiento quirrgico: fractura
desplazada del troqun, fractura desplazada de 5 a 10 mm
del troquter o fractura cafalotuberosa engranada en valgo;
las fracturas por muesca, consecuencia de luxaciones,
apenas s han sido descritas;
a pesar de que una fractura cefalotuberosa poco o nada
desplazada sea aparentemente benigna, puede complicarse
con una necrosis ceflica en un porcentaje no despreciable de
casos.
La clasificacin de la AO/ASIF, aunque bastante exhaustiva,
se considera compleja, poco evocadora y de empleo nada

Aparato locomotor

fcil, ya que, en razn del elevado nmero de subgrupos que


maneja para etiquetar una fractura, es preciso tener a la vista
el conjunto de la clasificacin.
Los autores carecen de experiencia en el uso de la clasificacin de Habermeyer.
Se ha evaluado la reproductibilidad de tales clasificaciones y
las conclusiones no superan la mediocridad. Todas ellas,
pueden dar lugar a diferentes interpretaciones en funcin de
cada cirujano, durante la lectura de una misma radiografa,
e, incluso, del propio facultativo, a la hora de analizar dos
imgenes diferentes.
La cuestin no consiste tanto en catalogar la fractura, como
en establecer la situacin de los trazos con respecto a los cuatro segmentos, identificar los diversos fragmentos seos y
determinar su desplazamiento; esto implica disponer de imgenes de calidad, condicin que a menudo falta, lo que explica, al menos en parte, las divergencias en cuanto a interpretacin. De cualquier manera, todo metaanlisis ha de ponerse en tela de juicio, puesto que es ms que probable que fracturas clasificadas de la misma forma no sean idnticas y, por
lo tanto, no puedan compararse. De igual modo, resulta muy
verosmil que muchas de las series de fracturas de un tipo
dado incluyan en realidad diferentes modalidades y esto
podra ilustrar la heterogeneidad de los resultados, mayormente en relacin con la tasa de necrosis ceflica.
Los autores han permanecido fieles a la clasificacin de
Duparc, cuya terminologa es lgica, fcil de retener en la
memoria y, al mismo tiempo, especifica todas las variantes.
Fue utilizada en 1977, en el simposio de la Sofcot acerca del
tratamiento conservador de las fracturas de la extremidad
superior del hmero [35]. Distingue dos grandes grupos de
fracturas: extraarticulares e intraarticulares.
FRACTURAS EXTRAARTICULARES

Son extracapsulares. Comprenden las fracturas de las tuberosidades y las que quedan por debajo de ellas, aisladas o
asociadas a la fractura de una o dos tuberosidades.

Cuadro I. Equivalencias entre la clasificacin de Duparc y las clasificaciones de Neer y de lAO.


Clasificaciones
Duparc

Fracturas extraarticulares

Fracturas articulares

Fracturas de las tuberosidades


Tuberosidad mayor (troquter), con o sin luxacin anterior
Tuberosidad menor (troqun), con o sin luxacin posterior
Fracturas infratuberosas (cuello quirrgico)
engranadas o no
Fracturas infratuberosas (cuello quirrgico) y de una tuberosidad
Tuberosidad mayor (troquter)
Tuberosidad menor (troqun)

AO

Two-part GT
Two-part LT
Two-part SN

A1

Three-part GT
Three-part LT

B 1-1
B 1-2

A3

Fracturas ceflicas (cuello anatmico)


Fracturas cefalotuberosas
de tipo I

Two-part AN

C 1-3

Four-part

C 1-1

engranadas y no desplazadas
de tipo II

Four-part

C2

engranadas y desplazadas
de tipo III

Four-part

no engranadas
de tipo IV
con luxacin anterior engranada o no
con luxacin posterior engranada o no
Fracturas cefalometafisarias secundarias a
muescas posteriores por luxacin anterior
con o sin fractura del troquter
muescas anteriores por luxacin posterior
con o sin fractura del troqun
GT: greater tuberosity; LT: lesser tuberosity; SN: surgical neck; AN: anatomical neck.

Neer

Four-part

Anterior o posterior two, three or four-part

C3

B 3-1
B 3-2

Aparato locomotor

Fracturas del extremo superior del hmero

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Fracturas tuberculares

Fracturas del tubrculo mayor o troquter


Estas lesiones pueden ser secundarias a un choque directo o
una violenta contraccin muscular. En el 16 al 66 % de los
casos, segn las series [35], se acompaan de una luxacin
anterointerna que pueden tornar incoercible. En tal supuesto, pueden constituir la extensin de una muesca posterosuperior situada en la unin entre la cabeza y el tubrculo
mayor, a menudo ms fcilmente visible en la radiografa
frontal en rotacin interna, una vez reducida la luxacin.
Las fracturas parcelarias provocan la desinsercin de uno o
dos msculos: el supraespinoso, en ocasiones el supra e infraespinoso, ms rara vez el infraespinoso y el redondo menor, y
excepcionalmente el infraespinoso solo. Las fracturas completas arrastran la insercin de los tres msculos (fig. 4).
As pues, Oliver ha sugerido discriminar cuatro tipos lesionales dependientes de la localizacin y dimensiones del fragmento seo y ha sealado su distribucin en 40 casos [29]:
tipo I: son las fracturas de la cspide del troquter o de la
insercin del supraespinoso (15 %); su diagnstico puede ser
difcil cuando el fragmento desprendido es muy pequeo
(fractura opercular);
tipo II: se trata de fracturas que respetan la cspide pero
afectan al rea posterosuperior del troquter y corresponden
a la insercin del infraespinoso (5 %);
tipo III: son las fracturas en las que se separan los dos tercios superiores del troquter, que engloban al mismo tiempo
las inserciones del supra e infraespinoso (50 %);
tipo IV: aquellas fracturas que arrancan todo el macizo
troquiteriano (30 %).
Si bien interesante desde un punto de vista didctico, en la
prctica esta clasificacin es de manejo enrevesado, puesto
que la distincin entre los tipos III y IV, segn que incluyan o
no la insercin del redondo menor, es difcil y la identificacin
de las inusuales fracturas de tipo II resulta problemtica. Es
ms sencillo discernir entre las fracturas denominadas completas, que a primera vista abarcan las superficies de insercin
de los tres msculos (o, cuando menos, dos de ellos) en razn
del notable tamao del fragmento, y las fracturas parciales,
que interesan al menos al supraespinoso y se caracterizan por
su desplazamiento superomedial. En el reciente simposio de
la Sofcot, se ha sealado tambin el inters que tiene el diferenciar las fracturas en las que se desprende un nico fragmento, monobloque, de aquellas, ms frecuentes, donde se
produce el arrancamiento de un fragmento quebradizo, que
se prestan mal a su fijacin mediante tornillos [35].
El desplazamiento depende de la direccin de los msculos
insertados en el fragmento. En las fracturas que afectan a la
insercin del supraespinoso, el desplazamiento es tpico:
migracin superomedial del fragmento, que llega a interponerse entre la cabeza del hmero y el acromion. En aquellas
que incluyen la insercin del supra e infraespinoso, el fragmento se desliza hacia dentro. En el caso de las fracturas
completas, el desplazamiento tiene lugar en sentido posterior y medial, como consecuencia de la direccin divergente
de los tres msculos ah anclados [29].
Desde el punto de vista funcional, una fractura desplazada
del troquter puede alterar la movilidad, tanto activa como
pasiva, del hombro: activa, dado que esta fractura equivale a
una rotura del manguito de los rotadores; y pasiva, puesto
que el desplazamiento del fragmento seo hacia arriba,
puede conllevar un conflicto subacromial en elevacin,
mientras que cuando su traslacin es posterior, el obstculo
tendr lugar con la glena en rotacin externa.
Una fractura del troquter, incluso poco desplazada, puede
excepcionalmente asociarse con una rotura tendinosa del
manguito. El tamao del fragmento, a menudo de reducidas
dimensiones, no permite evaluar la extensin de la rotura.

4 Fractura del troquter.


A. Parcelaria.
B. Completa no desplazada.
C. Completa desplazada.
D. Asociada a una luxacin anterointerna.

En realidad, se trata de una solucin de continuidad del


manguito, estructura fundamentalmente tendinosa y en
parte tambin sea. La fractura corresponde a la porcin
radiolgicamente visible de la rotura. Es preciso distinguir
estas roturas de los desgarros longitudinales asociados a las
fracturas desplazadas del troquter, habitualmente emplazadas entre los msculos supraespinoso y subescapular, y que
conviene suturar.
Fracturas del tubrculo menor o troqun
Mucho ms raras que las anteriores, provocan el desprendimiento del rea donde se inserta el msculo subescapular y,
en ocasiones, de parte de la superficie articular. Sufren un
desplazamiento hacia dentro por efecto de la contraccin
muscular. Afectan al labio externo de la corredera bicipital;
cuando la fractura es desplazada, el tendn puede subluxarse o luxarse e inflamarse secundariamente, incluso romperse, en caso de tropezar con irregularidades en el suelo de la
corredera [35]. Pueden acontecer aisladamente o coexistir con
una luxacin posterior, cuya reduccin se vuelve muchas
veces imposible (fig. 5). A menudo pasan desapercibidas, ya
que el fragmento desprendido se superpone en la radiografa de frente con el resto de la epfisis humeral. Su diagnstico requiere una proyeccin frontal en rotacin externa (que
conlleva el riesgo de provocar el desplazamiento de la fractura o agravarlo) o, mejor an, en rotacin interna, y sobre
todo una radiografa en perfil axilar o una TC, que permiten
adems medir el grado de traslacin medial.
Fracturas infratuberosas
Fracturas clsicas del cuello quirrgico, son las ms habituales dentro de las fracturas humerales superiores. Pueden
presentarse solas o en combinacin con una fractura del
tubrculo mayor o, ms raramente, del menor.
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Fracturas del extremo superior del hmero

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5 Fractura del troqun.


A. Aislada.
B. Asociada a una luxacin posterior.
Fracturas infratuberosas aisladas
Representan por s solas cerca de las dos terceras partes de
las fracturas de la extremidad superior del hmero. Se producen generalmente en personas ancianas, con fragilidad
sea, consecuencia de una cada sobre el hombro. En personas jvenes se deben a un golpe violento, motivo por el cual
pueden incorporarse a otras lesiones traumticas, fundamentalmente torcicas. El trazo, ubicado por definicin por
debajo de los tubrculos, siempre es, por tanto, extracapsular. No obstante, puede estar situado ms o menos alto; de
ah que se distingan fracturas infratuberosas bajas y altas
(fig. 6). En estas ltimas, el trazo se asemeja al cuello anatmico y el fragmento proximal es de pequeo tamao, ofreciendo poco espacio para los materiales de osteosntesis. La
fractura puede ser simple o conminuta, en cuyo caso, concurren dificultades para su reduccin. El desplazamiento, elemento esencial de la decisin teraputica, es variable. La
fractura puede resultar engranada, manteniendo un contacto ms o menos amplio entre ambas porciones, o no engranada. El fragmento proximal queda desplazado en rotacin
externa y en elevacin, por efecto de los msculos integrados en el manguito, en tanto que el distal, se moviliza hacia
dentro y hacia atrs, sometido a la traccin del pectoral
mayor. En las fracturas encastradas, la impactacin es, pues,
posterior. Los trminos de fractura en abduccin o en aduccin han de ser abandonados, dado que una misma fractura
puede desplazarse en ambos sentidos en funcin de la posicin que ocupe el brazo en el momento de realizar la radiografa e, incluso, para una postura concreta, puede parecer
desplazada en aduccin o en abduccin segn que el hombro se site en rotacin externa o interna. Las fracturas desplazadas pueden resultar irreductibles en caso de que la porcin larga del bceps se interponga en el foco de fractura o
cuando el fragmento proximal perfora el deltoides. Las fracturas con gran desplazamiento pueden complicarse con
lesiones vasculonerviosas. La coexistencia de una fractura
infratuberosa aislada y una autntica luxacin glenohumeral
es un fenmeno posible pero de extraordinaria rareza [35]. El
pronstico es bueno, puesto que la cabeza humeral mantiene sus inserciones capsulares y permanece solidaria de
ambos segmentos tuberculares.
Fracturas infratuberosas con fractura
de uno de los dos tubrculos
Se trata de las fracturas en tres fragmentos de Neer [27].
Fracturas infratuberosas y del tubrculo mayor
Son las fracturas cervicotroquiterianas de Kocher, que asocian un trazo, ms o menos alto, por debajo de ambas tuberosidades y una segunda hendidura que despega la totalidad
de la mayor de ellas (fig. 7). Ambas fracturas se encuentran
desplazadas en mayor o menor medida. La fractura del
6

Aparato locomotor

6 Fractura infratuberosa aislada.


A. Baja.
B. Alta.

7 Fractura infratuberosa y del tubrculo mayor.

tubrculo mayor puede pasar desapercibida cuando su desplazamiento es leve o nulo. De producirse esto, la cabeza
humeral bascula por efecto de la traccin ejercida por el msculo subescapular y su superficie articular se dirige entonces
hacia atrs. Cuando la lnea fracturaria infratuberosa es de
localizacin alta, prxima al cuello anatmico, es difcil estar
seguros de que el troqun se mantenga en el mismo fragmento que la cabeza humeral, motivo por el cual, puede llegar a
etiquetarse de fractura cefalotuberosa en cuatro fragmentos.
Su asociacin a una luxacin anterior es un fenmeno poco
advertido, responsable de confusin diagnstica con las fracturas cefalotuberosas con este tipo de luxacin. De cualquier
manera, el aporte vascular de la cabeza humeral queda en
entredicho, puesto que, exceptuando al segmento troquiniano, la cabeza deja de ser solidaria del resto del hmero. Por
otra parte, el segundo trazo de fractura transcurre colindante
con el trayecto ascendente de la arteria anteroexterna, que
podra resultar daada por el traumatismo y las eventuales
maniobras quirrgicas. El riesgo de isquemia no es desdeable y justifica que los autores anglosajones sean partidarios
de implantar una prtesis humeral en los pacientes de edad
avanzada y hueso frgil.
Fracturas infratuberosas y del tubrculo menor
Son mucho menos habituales (fig. 8). Debido a que el troqun
se proyecta sobre la epfisis en la radiografa de frente, la
fractura de aqul puede pasar inadvertida. Cuando est desplazado, la cabeza humeral bascula como consecuencia del
efecto, no contrarrestado, de la traccin ejercida por los msculos insertados en el tubrculo mayor, y su superficie articular queda, de esa manera, orientada hacia delante. Estas
fracturas pueden complicarse con una luxacin posterior. El
sistema vascular de la cabeza humeral se ve perjudicado,
pero la lnea que separa al tubrculo menor pasa a distancia
de la arteria anteroexterna. Estos hallazgos son excesivamente inusuales como para que pueda determinarse la probabilidad de necrosis ceflica.

Fracturas del extremo superior del hmero

Aparato locomotor

8 Fractura infratuberosa y del tubrculo menor.

FRACTURAS ARTICULARES

Estn ampliamente dominadas por las fracturas cefalotuberosas. Las fracturas del cuello anatmico son excepcionales y las
entalladuras ceflicas, promovidas por luxaciones, son an
ms raras. Son lesiones parcial o totalmente intracapsulares.

Fracturas del cuello anatmico

Se trata de inslitas fracturas cuyo trazo, situado a nivel del


cuello anatmico, se traduce en una autntica decapitacin
de la porcin proximal del hmero. Las tuberosidades permanecen indemnes y solidarias de la difisis (fig. 9). La fractura puede o no impactarse. En el primer supuesto, el fragmento ceflico se desplaza hacia abajo y adentro, provocando que el tubrculo mayor sobresalga. La fractura puede
acompaarse tanto de una luxacin anterior como posterior.
El riesgo de necrosis ceflica es grande. De hecho, la arteria
nutricia de la cabeza humeral queda interrumpida all
donde penetra en ella [10, 35], por lo que sta, distanciada de la
difisis y de los tubrculos, en el mejor de los casos, sigue
irrigada a travs de algunos contactos capsuloperisticos.
Cuando la lnea de fractura es distal, a ms de un centmetro del borde del cartlago, las aferencias vasculares provenientes del pedculo posterointerno son respetadas y el riesgo de necrosis disminuye [4, 30]. Por el contrario, ste sin duda
aumenta en las fracturas engranadas, y con mayor motivo
cuando existe luxacin, como consecuencia de lesiones capsulares concomitantes.
Sea como fuere, esta fractura constituye el denominador
comn de todas las fracturas cefalotuberosas.

Fracturas cefalotuberosas

Las fracturas cefalotuberosas de Duparc, o en cuatro fragmentos segn Neer, son las ms frecuentes de entre las articulares. En ocasiones, se presentan en pacientes jvenes
sometidos a un violento traumatismo, pero es ms habitual
que se trate de un anciano cuyo hueso sea osteoportico y,
por ende, frgil.
Incluyen un fragmento ceflico, otro diafisario y un tercer (o
ms a menudo dos) fragmento tuberoso. Se trata, pues, de
fracturas que generalmente cuentan con cuatro fragmentos,
pero otras veces, cuando el troquter y el troqun persisten
unidos, slo con tres. De ser as, el trmino de fractura en
cuatro fragmentos de Neer no es el ms adecuado. Sin
embargo, las consecuencias en cuanto a la vascularizacin
ceflica son idnticas, ya sea que estn o no, ambas tuberosidades separadas entre s.
El trazo de fractura que desliga la cabeza humeral pasa, efectivamente, por el cuello anatmico. Ms rara vez atraviesa el
cartlago, de forma que la porcin externa permanece adherida al troquter y la anterior contina unida al troqun. Estas
modalidades de fracturas transceflicas corresponden verosmilmente a las headsplitting fractures de Neer [28]. Se caracte-

E 14-672

9 Fractura del cuello anatmico.

rizan por ofrecer un doble contorno ceflico en las radiografas. El riesgo de necrosis del fragmento ceflico es similar al
de las fracturas del cuello anatmico. La parte baja de las
fracturas tuberosas sufre una solucin de continuidad, que,
esta vez, transcurre por el cuello quirrgico. El segmento
seo metafisario interno y posterior ubicado entre ambos
cuellos es por consiguiente mnimo, incluso nulo en ocasiones, cuando asistimos a una intensa impactacin. En este
caso, ambos cuellos pareceran confundirse el uno con el
otro. Por lo general, se originan dos fragmentos tuberosos
separados por un trazo vertical, que pocas veces pasa por la
corredera bicipital y s con mayor frecuencia transcurre ligeramente por fuera de ella, dejando que el troqun arrastre a
sta y a la porcin larga del bceps. Aunque la fractura intertuberosa se desplace en mayor o menor medida, en algunas
ocasiones persiste una continuidad peristica entre ambos
fragmentos. Cada uno de los dos tubrculos puede quebrarse, a su vez, en varios fragmentos que persisten unidos por
medio de conexiones peristicas. Es posible deducir que la
fractura habra sido provocada por un brusco traumatismo
de la cabeza sobre la cpula acromiocoracoidea, de naturaleza osteoligamentosa, tras una cada sobre la mano mientras el brazo estaba dispuesto en elevacin y con un grado
variable de rotacin. El fragmento ceflico se impacta contra
la difisis distanciando ambos tubrculos. El menor de ellos
es atrado, adems, hacia dentro por el msculo subescapular, y el tubrculo mayor lo hace en sentido retrgrado,
impulsado por el resto de msculos del manguito.
Duparc distingue cuatro tipos en funcin de la magnitud del
desplazamiento [20].
En el tipo I la fractura se desplaza poco o nada (fig. 10).
En el tipo II se produce un cierto desplazamiento pero la
cabeza permanece engranada (fig. 11). El fragmento ceflico
se impacta contra la difisis, con un mayor grado de penetracin hacia atrs y hacia fuera, que lo hace ms horizontal.
Son las denominadas fracturas en cuatro fragmentos
impactadas en valgo, descritas por Jakob [22]. Una vez agotada la energa cintica del traumatismo, la difisis recupera su
posicin anatmica y la horizontalizacin ceflica se traduce
en el caracterstico ensanchamiento de la parte superior de la
interlnea glenohumeral. El tubrculo mayor parece ascendido, mientras que no muestra desplazamiento alguno o ste
es leve: se trata de una ascenso relativo con respecto a la
cabeza, impactada en la difisis. Cuando el trazo es transceflico, la porcin de la cabeza unida a la tuberosidad mayor
(o a la menor) constituye un espoln arciforme, que, junto
con el resto de la cabeza humeral, determina un doble contorno articular en la imagen de frente (o de perfil). Se han
observado fracturas engranadas en varo [35], que en realidad
podran tener su origen en fracturas inicialmente impactadas en valgo y secundariamente desplazadas en varo. Su
pronstico parece ser particularmente malo.
En el tipo III la fractura no queda engranada pero el fragmento ceflico sigue siendo intracapsular (fig. 12).
7

E 14-672

Fracturas del extremo superior del hmero

Aparato locomotor

10 Fractura cefalotuberosa poco o


nada desplazada, o de tipo I.

11 Fractura cefalotuberosa desplazada y engranada, o de tipo II.

13 Fractura cefalotuberosa con luxacin, o de tipo IV, o fractura-luxacin


cefalotuberosa.
A. Con luxacin anterior no engranada o engranada.
B. Con luxacin posterior no engranada o engranada.

12 Fractura cefalotuberosa no
engranada, o de tipo III.

En el tipo IV la cabeza luxada es enucleada fuera de la


cavidad articular a travs de una brecha o de una desinsercin capsular (fig. 13): se trata de una fractura-luxacin cefalotuberosa. La luxacin puede ser anterior (tipo IV A) o posterior (tipo IV B). La fractura del cuello anatmico puede ser
impactada o no.
Estas fracturas plantean serios problemas diagnsticos.
Las fracturas engranadas de los tipos I y II pueden confundirse con una fractura infratuberosa alta y del tubrculo
mayor, capaz de simular perfectamente una fractura de tipo
II en valgo cuando se observa en una radiografa de frente.
La diferencia reside en el fragmento que contiene el troqun,
que deja de permanecer unido a la cabeza humeral.
La fractura-luxacin cefalotuberosa engranada puede
aparentar una luxacin anterointerna con desprendimiento
concomitante del tubrculo mayor, ya que la fractura cefli8

ca, encajada y poco visible, en ocasiones slo puede ponerse


de manifiesto tras haber intentado reducirla y terminar por
desencajarla. Es preciso establecer su diagnstico antes de
cualquier maniobra, para lo cual hay que percatarse de la
horizontalizacin que adopta la cabeza humeral sobre la difisis, propia de las fracturas cefalotuberosas impactadas. De
hecho, es menester desconfiar de toda luxacin anterior
acompaada de una fractura del tubrculo mayor.
La fractura-luxacin cefalotuberosa anterior no engranada puede simular una fractura infratuberosa y del troquter,
asociada a una luxacin anterior; de igual manera, la fractura-luxacin posterior no engranada se asemeja a una muesca anterior originada tras una luxacin posterior (cfr. infra).
La fractura infratuberosa y del troquter es la que ms fcilmente puede conducir a errores de interpretacin en relacin
con la fractura infratuberosa aislada. Ahora bien, su tratamiento y pronstico distan mucho de parecerse.
El riesgo de isquemia ceflica aumenta del tipo I al IV debido a las maniobras de desimpactacin de la fractura, as
como a las lesiones capsulares y eventualmente vasculares
asociadas.

Fracturas secundarias a muescas ceflicas

Duparc fue el primero en individualizar correctamente este


tipo de fracturas, sobre todo en lo que se refiere a la muesca
posterior que se produce en las luxaciones anteriores.
Representan una entidad anatomopatolgica exclusiva. Son
resultado de la colisin de la cabeza humeral contra el reborde glenoideo. Se trata de fracturas parcialmente intracapsulares. Este autor les concedi el apelativo de fracturas cefalometafisarias. Equivalen a las impression fractures de Neer

Aparato locomotor

Fracturas del extremo superior del hmero

E 14-672

[28]
. Muller las denomin fracturas cervicometafisarias verticales, pero, curiosamente, las consider dentro de las fracturas extraarticulares [26].

Fracturas cefalometafisarias secundarias a luxacin anterior


En el transcurso de una luxacin anterior, la cabeza humeral
puede impactarse contra el borde anterior de la glena, que se
hunde como una cua en la epfisis, causando entonces una
muesca ms o menos profunda. Esta muesca, conocida como
fractura de Malgaigne (1847), o lesin de Hill-Sachs (1949)
por los anglosajones, se sita en la cara posterior de la unin
entre el tubrculo mayor y la cabeza humeral, o bien,
medialmente, a nivel de la propia cabeza. Se trata de una
fractura con aplastamiento ceflico, que puede prolongarse
hacia delante y arrancar la tuberosidad mayor, la cabeza
humeral o ambas. La lnea de fractura ceflica es vertical y
separa, junto con la cabeza, un espoln cortical metafisodiafisario interno sobre el cual contina insertada la cpsula
(fig. 14). Con todo, el tamao del espoln es tanto menor, y el
trazo ms prximo al cuello anatmico, cuanto mayor grado
de abduccin tenga al brazo en el momento del traumatismo. El tubrculo menor permanece solidario del fragmento
ceflico, al igual que el mayor sigue unido a la difisis, a
menos que l mismo sufra una fractura. As, la fractura cefalometafisaria puede darse de forma aislada o en combinacin con una fractura del troquter. En ambos supuestos, la
integridad del troqun y las dimensiones del espoln cervical preservan la irrigacin epifisaria. Esta fractura puede
plantear su diagnstico diferencial con la fractura cefalotuberosa luxada hacia delante. La direccin vertical del trazo,
junto con la existencia de un espoln cervical y de una muesca posterior, hace posible su diferenciacin. De persistir
alguna duda, puede ser necesario practicar una TC para
definir la situacin del troqun, adherido al segmento ceflico. Confundir esta fractura con una fractura-luxacin cefalotuberosa y, fruto de ello, proponer una prtesis constituye un
error. Sin embargo, una minuciosa evaluacin peroperatoria
permitira enmendarlo, siempre y cuando el msculo subescapular no sea seccionado en el acto quirrgico.

14 Fractura cefalometafisaria consecutiva a una muesca ceflica, secundaria a una luxacin anterior.
A. Desprendimiento de la cabeza humeral junto con un espoln cortical
metafisodiafisario interno.
B. Desprendimiento de la cabeza humeral y del troquter.

Fracturas cefalometafisarias secundarias a luxacin


posterior
Son todava ms raras que las previas. La luxacin posterior
concomitante pasa desgraciadamente desapercibida en ocasiones. Existe una filiacin patognica bien conocida entre la
luxacin posterior y la fractura-luxacin posterior del hombro. Las primeras se acompaan de una muesca anterointerna, descrita por Mac Laughlin, situada justo por dentro del
tubrculo menor y provocada por la impactacin de la cabeza contra la parte posterior del rodete glenoideo. Cuando la
energa cintica del traumatismo no se agota por completo,
puede surgir una fractura a partir del fondo de esta muesca,
con lo que el simple estadio de luxacin posterior se convierte en una lesin ms compleja, como es la fractura-luxacin
posterior (fig. 15). Se puede considerar, por tanto, que las fracturas-luxaciones posteriores corresponden a fracturas de Mac
Laughlin completas. En caso de que la hendidura sea de gran
tamao, sta puede llegar a fracturar el troqun, ya sea hundindolo en la esponjosa epifisaria, o bien arrancndolo. Se
puede caer en la tentacin de pensar que estas fracturas-luxaciones, consisten en el equivalente posterior de las fracturasluxaciones anteriores. De hecho, se da una cierta analoga con
las fracturas cefalometafisarias que cursan con muesca posterior. No obstante, concurre una tercera asociacin lesional
posible: fractura ceflica y fractura del cuello quirrgico.
Pueden distinguirse tres principales tipos fracturarios [35]:
el primer grupo es el ms frecuente (42 %): el traumatismo
arranca un fragmento ceflico posterior y ste incluye un
espoln cortical ms o menos grande, visible mejor en la pro-

15 Fractura cefalometafisaria consecutiva a una muesca ceflica, secundaria a luxacin posterior.


A. Muesca anterior por luxacin posterior simple.
B. Fractura por muesca con desprendimiento de la cabeza humeral.
C. Fractura por muesca con desprendimiento de la cabeza humeral y del
troqun.
D. Fractura por muesca con desprendimiento de la cabeza humeral, asociada a una fractura cervical.

yeccin de perfil, que remeda al espoln cortical de las fracturas-luxaciones anteriores; el fragmento ceflico posterior
bascula hacia atrs alrededor de una charnela emplazada en
la parte posterior del troquter, algo por delante de su unin
con el cartlago;
el segundo grupo es el menos habitual (25 %): la fractura vertical de la cabeza se acompaa de una fractura del troqun.
9

E 14-672

Fracturas del extremo superior del hmero

Resulta imposible determinar cules son los trazos si no se


dispone de TC;
el tercer grupo, menos conocido (33 %), fue identificado por
Vichard [38]: a la fractura vertical de la cabeza, se aade la del
cuello quirrgico; nosotros no hemos encontrado tal asociacin en las fracturas con muesca posterior de las luxaciones
anteriores.
No se debe confundir estas fracturas con las cefalotuberosas
luxadas hacia atrs, fenmeno nada sorprendente si se tiene
en cuenta que probablemente, existen formas de transicin
entre ambas. Las fracturas resultantes de una entalladura
anterior se diferencian de las otras por la presencia de la
muesca, de un espoln cortical, tanto mayor cuanto ms
aducido se encuentre el brazo en el momento del traumatismo, y por el hecho de que el troquter y el troqun estn
situados en un mismo fragmento, posibilidad real pero poco
habitual en las fracturas cefalotuberosas. Siempre es necesario el concurso de la TC. En nuestra opinin, esta tcnica es
igualmente imprescindible en toda luxacin posterior, con el
fin de determinar la profundidad de la hendidura y descubrir una fractura del troqun o un segundo trazo de fractura
ceflica que parta del fondo de la muesca y sea susceptible
de complicarse con una fractura desplazada durante las
maniobras de reduccin de la luxacin. Desde el punto de
vista vascular, la cpsula sigue estando insertada en el fragmento cefalometafisario pero las tuberosidades no permanecen solidarias del segmento ceflico; de ah, que la probabilidad de necrosis sea, sin duda alguna, superior a la de las
fracturas expuestas con anterioridad.
FRACTURAS-LUXACIONES

Este trmino es, en s mismo, impreciso e insuficiente. Antes


de enfocar el tratamiento, es indispensable poder concretar
el tipo de fractura, por un lado, y el sentido de la luxacin,
por otro. En el simposio de la Sofcot de 1997, se hizo un gran
esfuerzo por clasificar estas fracturas-luxaciones, de las que
existen numerosas variantes [35].
Las fracturas de la tuberosidad mayor pueden asociarse a
una luxacin anterior, y las del menor, a una posterior. Las
fracturas infratuberosas con luxacin son poco comunes,
mientras que aquellas en que coexiste una fractura de la
tuberosidad mayor y una luxacin anterior no resultan
excepcionales. La lgica exigira que una fractura por debajo de los tubrculos acompaada de fractura del menor de
ellos pudiera asociarse a una luxacin posterior, pero nunca
se ha observado este caso.
Las escasas fracturas del cuello anatmico pueden agravarse
con una luxacin posterior o anterior. Las fracturas cefalotuberosas de tipo IV son, por definicin, fracturas-luxaciones,
de las cuales concurren diversos tipos dependiendo del sentido de la luxacin (anterior o posterior) y del desplazamiento de la fractura (engranada o no). Las fracturas en las
que existe una muesca, posterior en las luxaciones anteriores
o anterior en las posteriores, son, por definicin, fracturasluxaciones y tambin en este caso contamos con varias posibilidades. Estas fracturas-luxaciones plantean conflictos
diagnsticos difciles de resolver, que ya se han expuesto, as
como dificultades teraputicas especficas (cf. infra).

Clnica
Los pacientes consultan generalmente por impotencia funcional dolorosa del hombro, por lo cual presentan la actitud
caracterstica de aquellos que han sufrido un traumatismo
del miembro superior.
El interrogatorio permite conocer la edad, el lado dominante,
las circunstancias del accidente o de eventuales antecedentes
10

Aparato locomotor

locales y las exigencias profesionales o deportivas. Mayormente, se trata de accidentes que ocurren en la va pblica, o
incluso domsticos, y algunas veces de traumatismos deportivos o politraumatismos. Hay que esforzarse por averiguar
el mecanismo lesional. El traumatismo es con frecuencia
mnimo, especialmente en personas de edad avanzada y osteoporticas. En sentido opuesto, los individuos jvenes, vctimas de traumatismos de alta energa, sufren mayor nmero
de fracturas-luxaciones con lesin de estructuras nerviosas.
El conocimiento de crisis convulsivas, electrocucin o electrochoque sugiere por s solo la existencia de una luxacin o
fractura-luxacin posterior del hombro, incluso algunas
veces bilateral. El dolor es el sntoma predominante. Puede
estar localizado, pero a menudo, es difuso e irradia hacia el
cuello y el brazo. La invalidez puede ser absoluta, si bien, en
otras ocasiones slo es relativa, como ocurre en ciertas fracturas parcelarias o no desplazadas. La bsqueda de antecedentes, quizs sealados espontneamente, ha de ser sistemtica (antecedentes de luxacin glenohumeral recidivante o
dolor nocturno o mecnico del hombro que evoque una
lesin del manguito de los rotadores).
Un importante hematoma braquiotorcico de aparicin
sbita hace pensar en una complicacin vascular. La clsica
equimosis braquiotorcica de Hennequin surge frecuentemente 24 a 48 horas despus del traumatismo. A menudo
inquieta a las personas mayores en razn de su extensin y
no pocas veces constituye el motivo que les induce a consultar. Se reabsorbe espontneamente al cabo de 2 a 3 semanas
sin secuela alguna. Debido al hematoma y al edema que se
agregan, las fracturas-luxaciones son difciles de diagnosticar. En las fracturas-luxaciones anteriores se produce una
prominencia anterior, en tanto que la superficie posterior,
adquiere forma aplanada. A la inversa, en las fracturas-luxaciones posteriores existe un aplanamiento posterior y es el
rea posterior la que sobresale. Debe practicarse sistemticamente una cuidadosa exploracin de arterias y nervios. Se
observan lesiones vasculonerviosas en el 5 al 30 % de las
fracturas complejas del hmero, debido a la proximidad del
plexo braquial y de la arteria axilar. Las lesiones neurolgicas, y fundamentalmente del nervio axilar, se descubren a
menudo tardamente, lo que plantea el dilema de aseverar si
la lesin era previa al accidente o consecutiva al tratamiento
(osteosntesis, maniobras de reduccin, inmovilizacin con
dispositivos ortopdicos). Estas patologas son mucho ms
habituales de lo que uno se imagina, sobre todo en sus formas puramente electromiogrficas.
En los pacientes politraumatizados, la lesin del hombro
puede incluso pasar completamente inadvertida en un
principio.

Diagnstico por imgenes


Existen mltiples proyecciones que posibilitan el estudio del
extremo superior del hmero. Algunas de ellas requieren, en
condiciones ptimas, el complemento de la radioscopia. La
anteroposterior con doble oblicuidad, el perfil transtorcico,
el perfil siguiendo el plano de la escpula, el perfil axilar y la
visin apical se encuentran entre las proyecciones ms utilizadas (fig. 16).
La mayora se sirven del omplato como plano de referencia, con el fin de perfilar la interlnea articular y resaltar el
hmero sobre la caja torcica. As, la imagen estrictamente
frontal, en la que el paciente se dispone con la espalda contra la placa y el rayo dispara perpendicular a sta, apenas
s tiene inters y favorece el desconocimiento de una eventual luxacin posterior. Lo mismo ocurre con el perfil transtorcico, que analiza el hombro daado a travs de la caja

Aparato locomotor

Fracturas del extremo superior del hmero

torcica estando el paciente de perfil y con su brazo opuesto elevado. Las abundantes superposiciones de imgenes
dificultan su interpretacin.
La proyeccin clsica de frente con doble oblicuidad, esto es, con
una inclinacin por parte del paciente de 20 con respecto a la
placa (hombro opuesto elevado cuando el paciente se dispone
en decbito) y otra, de igual magnitud, del rayo hacia los pies
del individuo con objeto de enfocar la bveda acromial, debe
ser realizada en rotacin neutra. Puede verse complementada
por medio de radiografas en rotacin interna y externa. Ms
difcil an, es elegir entre los numerosos perfiles.
La radiografa de perfil de la escpula de Neer o perfil de Lamy
entra horizontalmente en la espina del omplato. Es distinta
al perfil del manguito, ms apropiado para la patologa de
esta estructura, que se obtiene bajo radioscopia y cuyo rayo,
tambin posteroanterior, tiene una oblicuidad de 15 hacia
abajo y adelante con respecto al plano horizontal.
La radiografa de perfil axilar se realiza con el hombro en
abduccin mientras el paciente permanece sentado, si el
rayo es vertical, o en decbito supino, cuando ste penetra a
travs de la axila, horizontal y oblicuo, siempre perpendicular a la placa, situada por encima de la raz del hombro. El
hombro lesionado puede colocarse en abduccin mucho ms
fcilmente de lo esperado separando suave y prudentemente el brazo del cuerpo. La trascendencia de la informacin
que facilita esta proyeccin, inexcusablemente poco solicitada de urgencia, es suficiente para justificar la presencia del
traumatlogo en el momento de efectuar el estudio. Pese a
ello, el dolor constituye un verdadero obstculo, que ha
obligado a proponer la siguiente proyeccin.
La visin apical oblicua, proyeccin denominada perfil de Garth
se basa en el mismo principio que la de Velpeau. Ambas
poseen la ventaja de poder ser realizadas con el brazo en
bandolera, en rotacin interna con el codo contra el cuerpo.
En el perfil de Velpeau la incidencia del rayo es vertical y el
paciente se coloca con el tronco inclinado 45 hacia atrs,
sobre una placa vertical. En el de Garth, el rayo se dirige 45
hacia abajo mientras el paciente se mantiene de pie contra
una placa vertical.
El perfil glenoideo de Bernageau, destinado al estudio de la
regin anteroinferior de la glena, no se emplea en las fracturas del extremo superior del hmero.
Finalmente, la proyeccin de perfil de Bloom y Obata [2], que se
sirve de un rayo inclinado 35 en direccin ascendente y que
fue considerado como el estudio electivo en las luxaciones
posteriores, casi ha dejado de utilizarse.
En la prctica diaria, en demasiadas oportunidades se solicitan todava radiografas transtorcicas de frente y perfil,
cuyo inters es moderado con excepcin del politraumatizado, en quien algunas veces slo puede realizarse este tipo de
estudios. La serie traumatolgica de Neer tiene el mrito de
contar con varias proyecciones ortogonales: frontal verdadera, perfil de Lamy y perfil axilar [27].
Aunque en la mayora de los casos unas correctas radiografas simples bastan para establecer el diagnstico preciso,
hay otras circunstancias en las cuales una tcnica de buena
calidad no permite alcanzar conclusin alguna. El estudio de
la Sofcot [35] se muestra que su principal inters, radica en
conocer el estado del troqun y analizar las fracturas-luxaciones posteriores. El empleo de cortes tomogrficos o la tcnica helicoidal permiten lograr reconstrucciones bi o tridimensionales, cuya resolucin mejora a medida que progresan los procedimientos de imagen. Sin embargo, la TC no
debe en ningn caso, sustituir las radiografas defectuosas,
ms an si se tiene en cuenta que no siempre es capaz de
paliar todas las carencias de la radiologa simple. Tropieza
con un serio inconveniente, que en ocasiones hace difcil su

E 14-672

A2
A1

B2

B1

C2

C1

16 Proyecciones radiolgicas.
A. Frontal en verdadera y doble oblicuidad 20/20.
B. Perfil de Neer o de Lamy.
C. Perfil de manguito.

interpretacin: los cortes se realizan en el plano horizontal,


mientras que los fragmentos no estn en posicin anatmica.
Se ha de insistir ms todava en la falsa luxacin inferior,
comnmente observada en las radiografas precoces. Suele
ser consecuencia de la flaccidez muscular ligada a la fractura, de igual modo que un hombro normal presenta un cierto
grado de subluxacin inferior durante la anestesia general.
Se trata de un epifenmeno que siempre se repite, con mayor
o menor rapidez, tras rehabilitacin de los msculos largos.
No requiere ningn gesto teraputico especfico. Con todo,
tambin de observa en caso de parlisis del circunflejo y su
pronstico depende de la gravedad de la lesin nerviosa.
11

Fracturas del extremo superior del hmero

E 14-672

Aparato locomotor

F2

16 (continuacin) Proyecciones radiolgicas.


D. Perfil axilar.
E. Perfil transtorcico.
F. Perfil de Garth.
G. Perfil de Velpeau.
H. Perfil de Bloom-Obata.
D
F1

Tratamiento
PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS

Lo ideal sera lograr la restitucin completa e indolora de la


amplitud articular del hombro. El riesgo de capsulitis retrctil es particularmente elevado y comn a cualquier modalidad de fractura, por lo que debemos estimular la movilizacin lo ms precozmente posible.
Los callos viciosos y las necrosis ceflicas tienen fama de ser
bien tolerados a nivel de esta articulacin. De hecho, se da
un cierto paralelismo entre la calidad de la reduccin previa
a la consolidacin y el desenlace funcional, lo que justifica
los intentos por obtener osteosntesis exactas.
Por otro lado, la aparicin de una necrosis es un dato de mal
pronstico, a pesar incluso de que pueda ser bien tolerada
cuando la reduccin es anatmica o se acerca a ella [10, 16]. Las
probabilidades de sufrir un callo vicioso o una necrosis son
ms altas en las fracturas articulares, cuyo pronstico funcional es, por tanto, ms sombro.
El gran nmero de propuestas teraputicas existentes es testimonio de los obstculos encontrados. stas van desde el
tratamiento ortopdico a la prtesis humeral, pasando por
los diversos tipos de osteosntesis.
El cirujano debe tener en mente un determinado nmero de
consideraciones acerca del miembro superior [23]:
12

no es una estructura de carga pero, por el hecho de estar


suspendida de la cintura escapular y la simple traccin debida a la gravedad, los fragmentos tienden a alinearse;
la fijacin de una fractura no precisa de su perfecta estabilidad, siempre y cuando exista un contacto suficiente entre
los fragmentos;
la extremidad superior trabaja de forma independiente,
por lo que no provoca conflictos de asimetra en cuanto a su
longitud;
los callos viciosos extraarticulares a nivel del hmero se
toleran mejor que los del fmur;
las dificultades inherentes a la osteosntesis del miembro
superior son distintas de las vinculadas a la extremidad inferior; en el hombro, la recuperacin de la movilidad es ms
costosa y, por consiguiente, resulta imperioso dar preferencia a las soluciones quirrgicas que garanticen una rehabilitacin inmediata;
el hombro es una articulacin especialmente frgil: cualquier osteosntesis ha de ser lo menos agresiva posible; los
accesos amplios y las osteosntesis masivas pueden repercutir nocivamente desde el punto de vista funcional.
En la prctica, se hace difcil atinar con un trmino medio
entre una osteosntesis sencilla, que precisa una inmovilizacin, y una osteosntesis masiva, que facilita una rehabilitacin precoz.

Aparato locomotor

Fracturas del extremo superior del hmero

Tratamiento ortopdico

La reduccin de las fracturas desplazadas por medio de


maniobras externas slo permite alinear la difisis con la epfisis. As pues, no es posible actuar sobre los otros tres segmentos (el troquter, el troqun y la cabeza humeral). Tales
maniobras han de aplicarse con prudencia, ya que son capaces de agravar las lesiones seas o promover complicaciones
vasculonerviosas.
La reduccin de una eventual luxacin concomitante a la fractura, fcil en caso de luxacin anterointerna con fractura del
troquter, es mucho ms compleja, incluso impracticable, cuando la cabeza queda desencajada, o arriesgada, cuando la fractura comprende un fragmento ceflico impactado [14]. La relajacin muscular ha de lograrse, bajo anestesia general, mediante
una traccin lenta y paulatina que siga el eje del miembro y
eventualmente un apoyo en extensin a nivel axilar [7]. La cabeza es rechazada manualmente, incluso con ayuda de un punzn percutneo cuyo manejo parece peligroso.
La contencin de las fracturas se consigue, en la mayor parte
de los casos, gracias a un vendaje de tipo Dujarier, que goza
de la virtud de ser sencillo. La posicin del brazo se adeca
en funcin del alineamiento de la fractura. La abduccin
resulta nociva por regla general, mientras que muchas veces
se opta por una discreta aduccin, facilitada por una anteflexin y una rotacin interna, llevando la mueca por delante
de la regin epigstrica. Esta inmovilizacin se realiza con
un vendaje ancho de tipo Velpeau reforzado por otro, adhesivo y circular, tras haber comprobado radiolgicamente la
reduccin. En la actualidad, disponemos de vendajes comerciales anlogos, cuyas ventajas consisten en su mayor comodidad y la menor incidencia de micosis a nivel del hueco axilar, ms frecuentes en verano.
La inmovilizacin de tipo Mayo Clinic, basada en un jersey
tubular, se instala rpidamente y con facilidad. Por desgracia, es mucho menos rigurosa. Su principal inconveniente
radica en la posibilidad de inducir una retropulsin humeral
en decbito supino, fuente de desplazamientos secundarios.
En un intento por aminorar el riesgo de que el hombro
quede rgido en aduccin, algunos autores son partidarios
de emplear frulas de abduccin, el dispositivo de
Pouliquen o, incluso, un yeso toracobraquial, con el fin de
inmovilizarlo a 45-80 en el mismo plano que el omplato.
Esta posicin algunas veces no es compatible con un alineamiento satisfactorio. Por otra parte, estas ortesis se convierten en generadoras de compresin cutnea o nerviosa, sobre
todo del nervio cubital a la altura del codo, pero tienen el
atractivo de evitar la rigidez del codo contra el cuerpo y facilitar as el tratamiento rehabilitador.
La traccin continua mediante aguja transcubital, que exige
una inmovilizacin estricta en cama, es un procedimiento
anecdtico. El yeso braquio-antebraquio-palmar suspendido
nicamente alinea la fractura cuando el paciente est sentado y no llega a inmovilizar el hombro.

Tratamiento quirrgico

Osteosntesis
Hoy en da, se contraponen las clsicas osteosntesis a cielo
abierto a las ms modernas, a foco cerrado.
Osteosntesis cerradas
Su instauracin es ms reciente y se aplican fundamentalmente a fracturas extraarticulares o articulares pero poco
complejas, como las fracturas cefalotuberosas de tipo II [22].
Cuentan con dos cualidades principales: disminuyen el riesgo de infeccin y evitan el acceso directo, al igual que sus
consecuencias (desvascularizacin sea y de partes blandas
o adherencias postoperatorias). Se practican bajo amplificador de brillo y comprenden una reduccin, habitualmente

E 14-672

manual pero que, en ocasiones, requiere la ayuda de ganchos, esptulas o punzones introducidos por va percutnea,
seguida de su fijacin gracias a un clavo intramedular, alambres intramedulares o, incluso, sujecin directa con alambres.
Un sistema de enclavamiento intramedular, como el de
Postel, Seidel o Rush, puede ser practicado por medio de un
corto acceso externo, a travs del manguito de los rotadores,
a sabiendas de que puede influir sobre la movilidad del
hombro, sobre todo, cuando el clavo sobresale inmediatamente o de forma diferida hacia el espacio subacromial.
Con objeto de eludir esta posibilidad, es preferible introducir
en sentido ascendente a nivel de la epfisis un mnimo de tres
alambres, divergentes a guisa de palmera. Para lograr tal
efecto, que asegura una mayor estabilidad, los alambres
deben ser curvos en uno de sus extremos. Existen diversas
variantes para insertarlos. En el codo, Vichard [38] recomienda
un doble acceso, a travs de la epitrclea y del epicndilo, en
tanto que Hackethal [12] sugiere un abordaje medial, por encima del olcranon. Ambos procedimientos pueden afectar
negativamente a la movilidad del codo, fundamentalmente a
la extensin. El acceso en el vrtice de la V deltoidea, propuesto por Kapandji [23], previene contra este inconveniente.
Por el contrario, es ms complejo conseguir una adecuada
divergencia epifisaria de los alambres, en razn de su trayecto menos directo, que rebotan contra la cortical interna. Por
ltimo, en caso de abordaje excesivamente posterior, se expone a la lesin del nervio radial, tanto en el momento de colocar las agujas, como en el de su retirada.
Ms recientemente, ciertos autores han propuesto la fijacin
directa con dos o tres alambres, cruzados espacialmente para
asegurar una estabilidad suficiente [9, 22]. As mismo, pueden
ser reemplazados por tornillos acanalados, que pueden ser
guiados por alambres.
Se trata de intervenciones difciles que requieren un control
radioscpico de frente y de perfil durante el proceso de
reduccin, a veces inestable o imperfecto, al igual que en el
momento de ubicar correctamente las agujas. stas pueden
invadir la articulacin o introducirse en una lnea de fractura, al principio o, ms tardamente, por migracin de los
alambres o engranaje de la fractura; de igual modo, pueden
llegar a retroceder. Todas ellas constituyen complicaciones
que obligan a la ablacin precoz de los alambres en cuestin.
La estabilidad del foco fracturario es a menudo defectuosa y,
en todo caso, insuficiente para autorizar su movilizacin
precoz, ms an en rotacin. Habitualmente es necesario un
perodo de inmovilizacin sobreaadido. De encontrar obstculos para la reduccin o la introduccin de los alambres,
es menester no obstinarse en actuar a cielo cerrado y proceder a abrir el foco, hecho que debe posibilitar la posicin del
paciente.
Osteosntesis abierta
Va de acceso: la va deltopectoral, ms utilizada, permite la
osteosntesis de la gran mayora de fracturas. nicamente
ofrece una exposicin limitada sobre el tubrculo mayor,
susceptible de ser agrandada llevando el brazo en abduccin
y rotacin interna. Tambin puede ampliarse en su lmite
inferior, desinsertando la rama anterior de la V deltoidea. La
desinsercin alta del deltoides anterior est desaconsejada.
La osteosntesis del tubrculo mayor slo precisa de una
corta va transdeltoidea externa. Aunque en caso de necesidad pueden asociarse ambas tcnicas; tambin es posible,
por medio de una incisin cutnea un poco ms lateral que
la deltopectoral, acceder por dentro al surco deltopectoral y
por fuera a la porcin media del deltoides, con el fin de
lograr un acceso complementario del troquter. Hay otras
vas que pueden ser tiles, como la va superoexterna, desprendiendo el deltoides acromial, la va transacromial o la
deltotrapecial. Todas ellas proporcionan una buena exposicin de la epfisis pero el acceso a la difisis es limitado. Se
13

E 14-672

Fracturas del extremo superior del hmero

han propuesto vas posteriores para las fracturas-luxaciones


posteriores [38], pero brindan nicamente un campo reducido,
ms an con respecto a la difisis.
Acceso del foco de fractura: debe desvascularizar lo menos
posible los fragmentos seos, especialmente all donde est
situado el segmento ceflico. La seccin de msculos y cpsula ha de evitarse o restringirse al mnimo imprescindible.
Deben quedar igualmente proscritas las osteotomas de las
tuberosidades ya que eliminan la irrigacin del fragmento
ceflico. La norma, a la hora de exponer el foco, es separar
los fragmentos seos, respetando al mismo tiempo las partes
blandas que se insertan en ellos. As, el acceso del fragmento ceflico en las fracturas cefalotuberosas se realiza separando ambos tubrculos, ya previamente desunidos, o, ms
raramente, por debajo de estas estructuras, cuando estn
situadas en el mismo fragmento. Los fragmentos seos, a
menudo frgiles y fisurados, han de ser manipulados con
sumo cuidado.
Osteosntesis: son varias las modalidades de ostesntesis aplicables, desde la sntesis mnima, por medio de osteosuturas
con hilo no reabsorbible, hasta la placa epifisaria o sus derivados (placas atornilladas o lminas-placas de pequeo
tamao), pasando por los clavos, cerclajes, alambres, obenques, tornillos o grapas. Los cerclajes de hilo metlico estn
desaconsejados, en razn del riesgo de rotura y migracin,
en ocasiones intraarticular. Estas osteosntesis pueden asociarse de diversas formas. Se citar tambin el remodelado
del mun diafisario, encastrado en el fragmento epifisario
a modo de boliche, o el enclavijado epifisodiafisario con
ayuda de un injerto ilaco [37].
Lo ms complicado es garantizar la conexin epifisodiafisaria, sobre todo cuando el fragmento proximal es poco voluminoso y endeble. La placa y sus derivados son osteosntesis
extensas que requieren una amplia exposicin, con el consiguiente riesgo de agravar la desvascularizacin sea.
Adems, los tornillos demasiado largos corren el peligro de
irrumpir en el espacio articular. Su punto dbil radica en la
ocasionalmente inadecuada adherencia del material al tejido
esponjoso epifisario, por lo que, en el marco de una necrosis
ceflica, puede aflorar a la articulacin y entrar en conflicto
con la glena. Resulta fundamental que el borde superior de
la placa no sobrepase el del troquter. En su colocacin, tambin se debe tener en cuenta la proximidad del margen externo de la corredera bicipital, por donde transcurre la arteria
anteroexterna ascendente. Los sistemas de clavos o alambres
descendentes presentan el inconveniente de debilitar el
manguito y de poder entrar en conflicto con la bveda, principalmente en caso de retroceso de los mismos. Es posible
aadirles un cerclaje en ocho apoyado en el material por arriba y en la difisis por abajo, dando lugar a un obenque [39].
Artroplastias humerales
La prtesis humeral simple cementada constituye el ltimo
recurso ante la imposibilidad tcnica de practicar una osteosntesis o en el caso de que se trate de una fractura con alto
riesgo de necrosis. El acceso articular se realiza generalmente separando las tuberosidades, tras seccionar la cpsula
entre el supraespinoso y el subescapular (acceso intertuberoso), o levantando conjuntamente ambos elementos (acceso
infratuberoso) cuando estn situados en un mismo fragmento o permanecen unidos a travs de restos peristicos. Esta
va facilita quizs la reconstruccin de la metfisis, pero
exige seccionar las conexiones peristicas a la difisis y proporciona una visin limitada de la articulacin. La reconstruccin humeral ha de ser lo ms exacta posible. Para ello,
se requiere restablecer la longitud del hueso, conseguir una
correcta retroversin protsica, restituir la amplitud epifisaria, lograr una fijacin estable de la prtesis y obtener una
osteosntesis slida de ambas tuberosidades [3]. Ciertas lesio14

Aparato locomotor

nes asociadas obligan a realizar actos especficos, como la


sutura de una rotura del manguito, el cerclaje de una extensin diafisaria de la fractura o, incluso, una reparacin vascular en las excepcionales lesiones arteriales.
Cuando acontece una fractura-luxacin, es lgico practicar
una osteosntesis de una fractura glenoidea, la sutura del desgarro capsular o la reinsercin de un desprendimiento capsuloperistico, con el fin de aminorar el riesgo de luxacin
postoperatoria. Por el contrario, resulta irracional aumentar
el grado de retroversin en caso de luxacin anterior o disminuirla si se trata de una luxacin posterior, puesto que se
modifica la posicin de las tuberosidades y fuerza exageradamente la fijacin de la que se encuentra demasiado atrada
hacia adelante o hacia atrs, con lo que se expone a sufrir un
desmontaje, una pseudoartrosis o un callo vicioso. Ciertas
fracturas glenoideas conminutas plantean un problema especfico. De hecho, la imposibilidad de fijar los fragmentos desprendidos compromete la estabilidad de la prtesis, por lo
que en este caso, se puede argumentar la colocacin de un
contrafuerte o una prtesis total. Sin embargo, dado que estos
actos entorpecen la intervencin, es preferible obviarlos en
este contexto traumtico. Exceptuando estos pocos casos, o
los que cursan con importantes alteraciones del cartlago glenoideo previas al traumatismo, la prtesis completa no est
justificada en las fracturas recientes.

Rehabilitacin

Es trascendental y condiciona en parte el desenlace final.


Despus de un traumatismo y una eventual intervencin
quirrgica, confluyen todas las condiciones susceptibles de
desembocar en una rigidez del hombro: hemartrosis, fuente
de fibrosis intraarticular; hematoma periarticular, fuente de
coalescencia de las bolsas serosas; contusin muscular, fuente de hipotona y retraccin posterior; y, en ocasiones, desgarro capsular, fuente de inestabilidad y posterior fibrosis de
la cpsula. El cirujano debe explicar, tanto al rehabilitador
como al paciente, el principio y los objetivos de la rehabilitacin. Los dedos, la mueca y el codo han de ser movilizados
de forma activa lo ms tempranamente posible, pero el hombro slo puede ser sometido a maniobras pasivas hasta
lograr su consolidacin:
sta comienza por ejercicios pendulares breves pero reiterados a lo largo de la jornada;
la elevacin se recupera gracias a una automovilizacin en
decbito supino, con el codo en extensin, alzando lentamente el miembro superior hasta alcanzar su mxima amplitud;
las rotaciones se trabajan manteniendo los codos flexionados a 90 y unidos al cuerpo, ayudndose con un bastn
que se sujeta con ambas manos pero slo se moviliza con el
miembro superior sano.
Las sesiones deben repetirse en varias oportunidades a lo
largo de todo el da.
Lo ideal sera rehabilitar el hombro de forma pasiva y lo ms
prontamente posible, siguiendo sectores de movilidad determinados por el operador en funcin de la estabilidad de la
osteosntesis. Una actitud precoz y agresiva puede resultar
nefasta para las osteosntesis mnimas o insuficientemente
estables, como consecuencia de un desplazamiento secundario. Esta norma se aplica tambin a las prtesis humerales,
donde las modalidades teraputicas dependen de la solidez
de la osteosntesis tubercular. Siempre que una osteosntesis
parezca incompleta, obliga a iniciar con retraso la rehabilitacin, despus de un perodo de inmovilizacin, preferiblemente en torno a los 45 de abduccin. El entrenamiento
activo ha de postergarse hasta la constatacin radiogrfica
de la consolidacin, que habitualmente acontece a las 6 u 8
semanas. En ese momento, se debe dar paso a un programa
completo de ejercicios de estiramiento y de fortalecimiento
muscular. El ejercicio diario continuar durante 6 meses

Fracturas del extremo superior del hmero

Aparato locomotor

como mnimo, para poder corregir las deficiencias residuales


en cuanto a movilidad o fuerza.
Esta rehabilitacin idnea no puede, sin embargo, adaptarse
a todos los pacientes. Algunos de ellos, muy ancianos o con
alteracin del estado general o intelectual, se muestran incapaces de cooperar en este programa. En caso de osteroporosis o de importante conminucin, la movilizacin precoz
expone al desmontaje y a la pseudoartrosis. En estos supuestos, la rehabilitacin se acometer con prudencia y si es preciso, comenzar una vez consolidada la fractura.
INDICACIONES

Estn en discusin. Las orientaciones de los autores emanan


del anlisis estadstico de los resultados basados en la serie
del simposio de la Sofcot de 1997 [35].

Fracturas extraarticulares

Fracturas de los tubrculos


Fracturas del tubrculo mayor o troquter
La decisin depende de la magnitud del desplazamiento
superior o posterior. El lmite del desplazamiento aceptable es
de 10 mm, por debajo del cual est indicado el tratamiento
ortopdico [35]. La posicin de la inmovilizacin es objeto de
controversia. La abduccin y la rotacin externa relajan los
msculos insertados en el fragmento desprendido. Sin embargo, no se ha demostrado que en esta disposicin se consiga
vencer el desplazamiento. En caso de luxacin anterointerna
asociada, es preciso favorecer la cicatrizacin capsuloligamentosa anterior, por medio de una inmovilizacin en rotacin
interna y eventualmente una ligera elevacin. En esta posicin,
se corre el riesgo de acentuar el desplazamiento posterior,
fenmeno imposible de apreciar en las radiografas simples.
En raras circunstancias, puede ser necesario recurrir a una TC.
En todos los casos, son imprescindibles los controles radiolgicos, debido al riesgo de desplazamiento secundario.
La osteosntesis a travs de un acceso transdeltoideo est
indicada cuando existe un desplazamiento superior o posterior por encima de 10 mm, una luxacin irreductible por
interposicin del tendn largo del bceps o una luxacin
incoercible. Resulta complicado fijar el fragmento, a menudo frgil y quebradizo, otras veces reducido a una fina escama cortical adelgazada por la osteoporosis. La eleccin del
material viene condicionada por el carcter mono o plurifragmentario de la lesin. Un voluminoso y slido fragmento monobloque se presta al atornillado apoyado en una
arandela (fig. 17). En caso de que el fragmento est resquebrajado y se evidencie una inconsistencia sea, la firmeza de

E 14-672

los tornillos es muy incierta. La sutura o una lazada transsea con hilo no reabsorbible que se apoye en el tendn terminal del supraespinoso constituyen tcnicas ms seguras.
A ello, hay que agregar la sutura del desgarro del manguito, situado entre los msculos supraespinoso y subescapular. Durante las 3 a 4 semanas posteriores, es inevitable la
inmovilizacin en elevacin siguiendo el plano del omplato, con el fin de aflojar el manguito y aliviar la tensin que
soporta la sutura; a continuacin se prescribe una rehabilitacin pasiva precoz, siempre que la osteosntesis lo admita.
La demora de la actuacin quirrgica es un parmetro primordial. Los resultados mediocres de los tratamientos quirrgicos tardos encuentran una explicacin verosmil en la
rpida retraccin que experimenta el manguito, que hace
difcil la reduccin y fuerza la fijacin. La intervencin ha
de ser realizada antes de 10 das, una vez establecida la indicacin quirrgica.
Fracturas del tubrculo menor o troqun
La osteosntesis por medio de tornillos (fig. 18) o sutura, est
indicada en caso de desplazamiento, de fractura con desprendimiento de una parte importante de la superficie articular o de luxacin posterior incoercible. Las probabilidades
de desplazamiento secundario, pseudoartrosis, callo vicioso
(con restriccin de la rotacin interna), patologa de la porcin larga del bceps o, incluso, de inestabilidad anterior, justifican que se intervenga quirrgicamente la casi totalidad
de las fracturas desplazadas. De existir una luxacin posterior, puede llegar a ser preciso recomponer una fracturaaplastamiento de la regin anterior de la cabeza, asociada a
la fractura tubercular. Su acceso es deltopectoral.
Fracturas infratuberosas
Fracturas infratuberosas aisladas
Un gran nmero de estas fracturas, con frecuencia engranadas y escasamente desplazadas, se trata ortopdicamente
mediante su inmovilizacin durante 3 semanas, a costa de la
formacin de callos viciosos extraarticulares de moderado
tamao, por regla general bien tolerados. Los callos viciosos
metafisarios en varo lo son menos, si bien no ha sido factible
cuantificar el grado de angulacin aceptable.
La osteosntesis est indicada cuando se produce un fracaso
inmediato o secundario del tratamiento ortopdico, una
fractura con gran desplazamiento, una complicacin arterial,
un politraumatismo o un traumatismo escalonado de la
extremidad superior (fig. 19).
La osteosntesis con placa epifisaria permite una reduccin
anatmica pero presupone un hueso esponjoso resistente y

17 Fractura del troquter.


A y B. Asociada a una luxacin
anterior y resultado a los 6 aos de
un simple tratamiento ortopdico.
C. Osteosntesis, por medio de un
tornillo, de un fragmento voluminoso inicialmente desplazado.

15

Fracturas del extremo superior del hmero

E 14-672

Aparato locomotor

Cuando existen dificultades, el abordaje del foco de fractura


simplifica la reduccin y la introduccin de los alambres.

Fracturas infratuberosas con fractura del tubrculo mayor


o menor
Fracturas infratuberosas y del tubrculo mayor: la fractura del
troquter complica la osteosntesis de la fractura infratuberosa. La placa epifisaria debe fijar ambas fracturas o acompaarse de una osteosntesis separada del troquter. Los sistemas descendentes de enclavado son criticables, puesto que el
clavo o los alambres han de penetrar la superficie articular.
Los alambres fasciculados son de colocacin delicada porque
corren el riesgo de sobresalir por la fractura tubercular. sta
requiere, adems de ser reducida, la aplicacin de alambres
percutneos, y en ambos casos, la tcnica es difcil cuando
coexiste un desplazamiento. La fijacin por medio de dos
clavos de Rush y un cerclaje en ocho nos parece ms slida
(fig. 20). Carecemos de experiencia con la lazada de Hawkins
[13]
, que no parece garantizar la suficiente firmeza. En pacientes ancianos y osteoporticos, los autores anglosajones son
partidarios de una prtesis humeral de entrada o cuando la
osteosntesis es difcil. Esta indicacin debe quedar reservada
a situaciones excepcionales.
Fracturas infratuberosas y del tubrculo menor: la fractura del
troqun no hace ms compleja la osteosntesis infratuberosa,
pero, para que pueda ser efectuada por va deltopectoral,
exige una osteosntesis separada del troqun (fig. 21).

Fracturas articulares

Fracturas del cuello anatmico


C

18

Fractura del troqun.


A y B. Perfectamente visible en proyeccin frontal con el hombro en rotacin interna y cuya amplitud se aprecia por TC.
C y D. Osteosntesis con tornillo, de frente y de perfil.

un fragmento proximal suficientemente voluminoso. El


cemento refuerza la sujecin de los tornillos, pero este procedimiento no debera emplearse salvo en individuos de
edad avanzada, entre otros motivos, por el temor al serio tropiezo que supone su infeccin.
El enclavamiento a foco cerrado es ms seguro en caso de
fragilidad sea o pequeo volumen del fragmento proximal.
El material se introduce en la unin de la cabeza humeral
con el troquter a travs de una corta incisin del manguito,
despus de un abordaje transdeltoideo vertical externo. Se
puede utilizar un clavo de Postel con cabeza plana o dos clavos de Rush, de menor tamao. Este tipo de osteosntesis no
bloquea las rotaciones. A fin de paliar este defecto, es posible
aadir un injerto o, mejor an, un cerclaje en ocho apoyado
por arriba en el material y por abajo en la difisis (en un orificio transversal o en la cabeza prominente de un tornillo),
completando un obenque dotado de gran estabilidad. El
material puede retroceder como consecuencia de la impactacin del foco y entrar en conflicto con la cpula; es necesario
retirarlo en cuanto se haya conseguido la consolidacin. El
clavo de Seidel, que en lo sucesivo podr ser bloqueado en
sus dos extremos gracias a la reciente colocacin de un orificio ms proximal, destinado a un tornillo, constituye otra
eventual solucin.
El enclavamiento fasciculado, que en condiciones ptimas se
realiza a foco cerrado y bajo control radioscpico, favorece la
recuperacin funcional. Muchas veces se prefiere la tcnica
de Kapandji antes que otros mtodos por va baja, ya que
respeta el codo. Se desaconseja en caso de fractura diafisaria
asociada, prxima al punto de entrada de los alambres.
16

Resulta francamente difcil esquematizar el tratamiento de


una fractura tan poco comn. Las siguientes indicaciones, a
falta de estar fundadas en la experiencia, poseen la virtud de
responder a la lgica:
en las formas impactadas, el tratamiento ortopdico es
tanto ms legtimo cuanto mayor sea el grado de contacto;
por el contrario, el tratamiento ser quirrgico en caso de
desplazamiento importante, en las fracturas no engranadas,
en las fracturas-luxaciones y, quizs, cuando la superficie de
impactacin sea inferior al 50 %.
En el anciano, el riesgo de isquemia ceflica incita a la prtesis humeral de entrada. En el joven, la osteosntesis parece
lcita, en razn de la incertidumbre que ofrecen las prtesis, y
puede optarse por la osteosutura, los alambres o los tornillos,
pero, de ser as, es preciso retirar el material intraceflico con
rapidez (fig. 22). La probabilidad de que acontezca una necrosis es, en efecto, elevada y, por otra parte, el material puede
entrar en conflicto con la cavidad glenoidea. Una prtesis de
segunda intencin puede emplazarse en buenas condiciones,
puesto que las tuberosidades permanecen intactas.
Fracturas cefalotuberosas
El recurso a la prtesis puede justificarse en esta clase de fracturas, en base al alto riesgo de necrosis ceflica. sta, podra
complicar el curso de una fractura encastrada de tipo II, incluso I, pero influye negativamente todava ms, en el de las fracturas no impactadas de tipo II y IV. La arteria anteroexterna
queda interrumpida por el trazo fracturario que recorre el
cuello anatmico. La vascularizacin ceflica puede ser suplida gracias a las conexiones capsulares posterointernas, que se
insertan en el fragmento ceflico cuando la lnea de fractura
pasa al menos 1 cm por debajo del cartlago [4, 30]. En las fracturas encastradas, el riesgo de necrosis es menor, ya que la cabeza puede an recibir flujo sanguneo a partir de las uniones
peristicas internas con la difisis [22], respetadas siempre que
no exista efecto de traslacin entre sta y el fragmento ceflico [30]. En las fracturas no encastradas desaparecen los enlaces

Fracturas del extremo superior del hmero

Aparato locomotor

E 14-672

E
F

19 Fractura infratuberosa aislada.


A y B. Con importante desplazamiento en el perfil de Lamy pero inapreciable en una nica proyeccin frontal.
C y D. Osteosntesis cerrada mediante clavos intramedulares ascendentes, segn tcnica de Kapandji.
E y F. Osteosntesis mediante clavo de Postel.
G y H. Osteosntesis abierta mediante placa epifisaria premoldeada.
fracturas-luxaciones impactadas las uniones capsulares
corren la misma suerte. La necrosis ceflica es un fenmeno
radiolgicamente visible antes de los 36 meses, incluso de los
24, si bien puede ser parcial y repercutir funcionalmente en
diversa medida. A pesar de que algunas veces resulta invalidante, con frecuencia es compatible con una actividad aceptable, como ocurre cuando la reduccin y consolidacin de la
epfisis son correctas y la destruccin no es extensa [9]. Su evolucin a largo plazo se conoce poco pero conduce verosmilmente, hacia la omartrosis, con la consiguiente rigidez progresiva del hombro. Las indicaciones dependen de la edad y
del tipo de fractura.

20 Fractura infratuberosa y del tubrculo mayor. Osteosntesis mixta


mediante clavo intramedular ascendente de tipo Hackethal y un alambre
percutneo a nivel del troquter.
peristicos, en tanto que las eventuales conexiones capsulares
peligran enormemente, sobre todo en caso de luxacin. En las

Edad
Los resultados funcionales de las prtesis son variables [16], con
su futuro amenazado por el deterioro de la glena, la rotura
secundaria del manguito y, adems, con su descementacin.
Tal inseguridad obliga a reservarlas para los individuos de 60
a 65 aos o ms y a emplear una osteosntesis en los jvenes,
a costa de un alto riesgo de necrosis ceflica. sta puede ser
bien tolerada, a condicin de que la reduccin epifisaria sea
exacta. Sin embargo, esta actitud ha de matizarse. Por un lado,
el respeto a los imperativos tcnicos permite esperar mejores
resultados funcionales y, acaso, una ms prolongada longevi17

Fracturas del extremo superior del hmero

E 14-672

Aparato locomotor

A
A

21 A. Fractura infratuberosa y del


tubrculo menor.
B. Osteosntesis con placa y atornillado del troqun.

22 Fractura del cuello anatmico.


A y B. Tratamiento ortopdico con
ausencia de necrosis 5 aos despus.
C. Osteosntesis mediante tornillos,
con riesgo de efraccin intraarticular del material en caso de desarrollo
de necrosis ceflica.
B

dad de las prtesis. Por otro, la osteosntesis no est desprovista de complicaciones, como los callos viciosos y la rigidez,
que complican la colocacin de una prtesis por segunda
intencin, cuyo grado de xito disminuye con respecto a su
instalacin desde un principio. La decisin se establece en
funcin de la confianza depositada en estos dispositivos, y
sta es menor en Europa que entre los autores anglosajones,
as como de la calidad y conminucin seas, que limitan las
osteosntesis en los pacientes ancianos, y del riesgo de necrosis ceflica, dependiente de la modalidad de fractura.
Tipo de fractura
Formas impactadas
Las fracturas de tipo I, muy poco o nada desplazadas, se
recuperan con una simple inmovilizacin mediante un vendaje de Dujarier durante 3 semanas.
El tratamiento de las fracturas de tipo II es muy controvertido.
El apartado ortopdico cuenta con la ventaja de su simplicidad
y, segn algunos autores, disminuye el riesgo de necrosis ceflica al dejar la cabeza impactada, pero no resuelve el desplazamiento de la cabeza y de la tuberosidad. El papel patognico
que desempea la horizontalizacin de la cabeza no ha sido
demostrado. Por el contrario, el desplazamiento posterior del
troquter puede perjudicar la rotacin externa, por conflicto
con el borde posterior de la cavidad glenoidea. Su desplazamiento interno puede a su vez limitar la rotacin interna, por
conflicto con el borde anterior de la glena. Adems, el ascenso
relativo del troquter hace temer que se limite la elevacin por
conflicto con la bveda. Este callo vicioso puede sobrellevarse
perfectamente, si bien este hecho es inconstante e imprevisible,
y su tratamiento es difcil. En ausencia de necrosis ceflica, una
osteotoma que descienda y adelante el troquter puede mejorar la movilidad, a pesar de que esta tcnica promueve la
isquemia ceflica. Si se instaura la necrosis, difcilmente puede
colocarse una prtesis, debido al callo vicioso asociado a nivel
de la tuberosidad. Los resultados de la serie presentada en el
simposio hablan en favor del tratamiento quirrgico de aque18

llas fracturas en las que el ngulo de inclinacin frontal del


fragmento ceflico sea inferior a 20, el desplazamiento del troquter sea superior a 5 mm, o el del troqun quede por encima
de los 10 mm. Las raras fracturas impactadas en varo tienen
mal pronstico y se les atribuye una elevada tasa de necrosis.
Parece lcita la idea de restablecer la anatoma en individuos
jvenes y plantear la prtesis ya desde un principio en los de
edad avanzada.
En los primeros, la reduccin anatmica permite mantener la
esperanza de recuperar la funcin y de que, en caso de
necrosis ceflica invalidante, la ausencia de callo tuberoso
exhuberante simplifique la colocacin de la prtesis en un
segundo tiempo. A travs de la va deltopectoral, o anteroexterna, la reduccin consiste en elevar el fragmento ceflico
impactado, alrededor de una charnela interna que es menester respetar. La altura de la movilizacin se determina segn
la reduccin del tubrculo mayor entre la difisis por abajo y
la cabeza humeral por arriba. Se mantiene la reduccin
mediante el empleo temporal de alambres. No hay pruebas
de que la movilizacin ceflica acreciente el riesgo de isquemia. El vaco creado por el ascenso ceflico queda borrado
en gran parte, por los tubrculos, pero parece lgico rellenarlo con un injerto seo de esponjosa o corticoesponjosa
(fig. 23). Esta ltima puede incluso asegurar la estabilidad
suficiente como para eludir la osteosntesis [37].
La osteosntesis con placa es compleja en razn de las reducidas dimensiones del fragmento ceflico y, al mismo tiempo, se le ha acusado de promover la desvascularizacin de la

Aparato locomotor

Fracturas del extremo superior del hmero

23 Fractura cefalotuberosa de tipo


II impactada en valgo y tratada
mediante movilizacin y relleno
con autoinjerto procedente de hueso
ilaco.

cabeza humeral [10, 22]. El empleo de clavos a travs del fragmento ceflico resulta criticable. El sistema fasciculado de
alambres supone el riesgo de que los elementos metlicos
alcancen los trazos de fractura y desprendan los tubrculos
o, ms an, atraviesen el casquete ceflico, muchas veces frgil. A menudo basta con volver a ajustar las tuberosidades
para mantener el levantamiento ceflico. El tubrculo mayor
puede fijarse con un tornillo, pero es mejor servirse de un
cerclaje en ocho, elaborado en hilo no reabsorbible, que se
apoye arriba en la terminacin del supraespinoso y pase,
ms abajo, a travs o alrededor de la difisis. De hacer falta,
el troqun se inmoviliza por separado.
Esta tcnica se asemeja a la propuesta para las fracturas
infratuberosas y del troquter [13], que recomienda un cerclaje
en ocho, apuntalado por arriba en el vrtice del troquter y
distalmente en la difisis (en un tnel transseo o en torno a
la cabeza de un tornillo).
Practicada bajo un amplificador de brillo, la osteosntesis
cerrada comprende una reduccin, con ayuda de ganchos,
esptulas o punzones introducidos por va percutnea,
seguida de su fijacin mediante alambres o tornillos. Con
todo, la reduccin puede ser tcnicamente difcil y el material puede adherirse mal al hueso subcondral y emerger por
los trazos de la fractura o a travs del sumamente delgado
fragmento ceflico.
En pacientes de edad avanzada, la prtesis humeral permite
rehabilitar rpidamente el hombro y garantizar tanto su
indolencia, como su movilidad activa, a menudo compatible
con el nivel de exigencia funcional. Parece ms indicada a
medida que el desplazamiento es mayor.
Formas no engranadas y luxadas
El tratamiento ortopdico se considera anticuado. Se ha utilizado principalmente en pacientes de edad avanzada o afectos de mal estado general y, aunque los resultados objetivos
hayan sido malos, los ms ancianos quedan a veces satisfechos. En realidad, las indicaciones se discuten fundamentalmente en las fracturas-luxaciones. Algunos han propuesto
intentar reducir las fracturas-luxaciones/fracturas no engranadas [7, 38]. Las probabilidades de xito son muy escasas y,
adems, estas maniobras pueden agravar las lesiones seas
o desembocar en complicaciones vasculonerviosas. Como
mucho, permiten alinear la difisis con la epfisis, conduciendo as a un callo vicioso metafisoepifisario. El propsito
de reduccin se plantea principalmente en las fracturasluxaciones anteriores impactadas. Si se logra corregir la
luxacin sin desimpactar la fractura, volvemos a una fractura cefalotuberosa de tipo II, cuyo desplazamiento dicta la
secuencia del tratamiento. El riesgo de la desimpactacin es
mayor [14] y, en estas circunstancias, la necrosis es un fenmeno casi constante. Puede sugerirse la colocacin de clavos
antes de reducir la luxacin, con el fin de evitar la desim-

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pactacin, pero esta accin no asegura una reduccin satisfactoria de la fractura. Los autores carecen de experiencia en
este sentido.
El tratamiento quirrgico suele ser inevitable. Las dudas
surgen a la hora de optar entre osteosntesis y prtesis. El
anlisis de los resultados de las osteosntesis muestra que el
factor pronstico fundamental radica en la calidad de la
reduccin previa a la consolidacin. sta es rara vez anatmica por encima de los 60 aos, hecho comprensible si tenemos en cuenta la mala sujecin del material y la mayor complejidad de las fracturas en las personas de edad avanzada,
cuyo hueso es osteoportico. Tal observacin, a la cual se
aade un elevado riesgo de necrosis ceflica, incita a tomar
partido por la prtesis en el caso de los ancianos. La existencia de una luxacin (tipo IV) no constituye un argumento
suplementario a su favor.
Cuando el paciente es joven o goza de un hueso slido, la
osteosntesis parece legtima, siempre que se obtenga una
reduccin apropiada. Dada la prdida de substancia metafisoepifisaria y la frecuente conminucin de las tuberosidades,
se hace difcil reducir estas fracturas con exactitud. La inestabilidad es mayor que en las de tipo II, ya que se interrumpen las conexiones entre el fragmento ceflico, la difisis y
las tuberosidades, y, por ello, es imprescindible conseguir un
acoplamiento epifisodiafisario estable. La fijacin a cielo
cerrado es compleja y su desenlace, incierto. En las fracturasluxaciones, tras proceder a su reduccin ortopdica o abierta, se recurre a alambres ascendentes [7] o introducidos directamente por va percutnea [21, 30]. La fijacin a cielo abierto es
ms segura. La va de preferencia es la deltopectoral con
abordaje intertuberoso. En las fracturas-luxaciones posteriores se han sugerido otras vas, como la superior [34] o la posterior [38]. Proporcionan un acceso correcto a las tuberosidades y a la cpula ceflica pero limitado hacia la difisis y esto
conlleva dificultades en cuanto a la fijacin. Las placas se
exponen a un eventual desplazamiento secundario, promovido por la defectuosa contencin epifisaria de los tornillos.
An cuando un obenque apoyado en agujas centromedulares, ms que en un clavo de Postel, podra implicar una
lesin iatrgena del cartlago ceflico y la migracin del
material en sentido proximal, segn nuestro parecer, se trata
de la solucin menos mala. Los tornillos aislados o las agujas directas, asociados a lazadas o suturas seas de las tuberosidades, son insuficientes en ocasiones. En la actualidad,
se tiende hacia una fijacin estable pero lo menos invasiva
posible [9, 19]. En caso de necrosis ceflica invalidante, es factible colocar una prtesis en un segundo tiempo, a condicin
de que la reduccin sea anatmica antes de su consolidacin.
Cuando aqulla o su fijacin estable se revelan inalcanzables, vale ms aconsejar la prtesis de entrada (figs. 24, 25)
antes que aceptar un callo vicioso, cuya correccin mediante
prtesis es dificultosa y el resultado, aleatorio.
Esta conducta, matizable segn la edad, difiere de la de los
autores americanos, partidarios de la prtesis a cualquier
edad, en base a la elevada frecuencia de fracasos con la osteosntesis y a los peores resultados de las prtesis por segunda
intencin.
Fracturas secundarias a entalladuras ceflicas
Fracturas cefalometafisarias secundarias a luxacin anterior
La cabeza contina irrigada gracias a sus uniones con la cpsula y el msculo subescapular, insertado en el troqun. El
fragmento cefalometafisario se disocia de la difisis y, por lo
general, no es posible reducirlo ortopdicamente. La osteosntesis es la norma. La va de abordaje deltopectoral es la
aconsejada, pero, a continuacin, la liberacin del fragmento
cefalometafisario debe minimizar el eventual compromiso
de la vascularizacin. No es preciso ni seccionar el msculo
subescapular, ni eliminar ampliamente el periostio del espoln cervical o romper sus inserciones en la cpsula [35]. La
conformacin sumamente vertical de la fractura, expone a
un defecto en su reduccin, con una imbricacin residual
19

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Fractura cefalometafisaria por muesca ceflica, secundaria a luxacin


anterior (A), tratada mediante osteosntesis con placa epifisaria premoldeada (B).

que confiere al troquter un falso aspecto de callo vicioso. La


punta de este espoln sirve de gua a la reduccin. La osteosntesis ha de ser firme. Es preferible aplicar tornillos o placas a tener que recurrir a alambres. Para lograr la cicatrizacin de las lesiones capsuloligamentosas secundarias a la
luxacin anterior, es imprescindible su inmovilizacin
durante 3 semanas, manteniendo el codo pegado al cuerpo.
Gracias a una osteosntesis estricta sin desvascularizacin
del fragmento cefalometafisario, el pronstico es bueno. No
existe indicacin de prtesis en estas fracturas (fig. 26).

Fracturas cefalometafisarias secundarias a luxacin posterior


En el supuesto de que la luxacin sea irreductible o el desplazamiento despus de la reduccin contine siendo inaceptable, se impone una intervencin quirrgica, nunca sistemtica. De hecho, la reduccin ortopdica de la luxacin, y
al mismo tiempo de la fractura, puede lograrse en ciertas
fracturas sencillas [7, 36, 38], obteniendo as, un excelente resultado despus de inmovilizar el hombro en rotacin neutra a
lo largo de 4 semanas. Esta reduccin ha de conseguirse con
facilidad, huyendo de maniobras intempestivas. Los autores
no son partidarios de manipular percutneamente el fragmento luxado con ayuda de un punzn.
No resulta peligroso intentar reducir ortopdicamente estas
fracturas, ya desencajadas por el propio traumatismo.
Los autores carecen de experiencia acerca del abordaje posterior, recomendado por Vichard [38]. Por medio de l, se
puede reducir la luxacin y reparar las lesiones capsulares,
pero nicamente facilita una pequea ventana que hace la
osteosntesis dificultosa, incluso impracticable, cuando coexiste una fractura del cuello quirrgico; as mismo, tampoco
permite actuar sobre la muesca ni sobre una eventual fractura del troqun. Por ltimo, no capacita el paso a la prtesis
humeral en caso de necesidad. Otros autores han apuntado
hacia un acceso superior transacromial [34].
Se recomienda la va deltopectoral, seccionando el msculo
subescapular en las proximidades de su insercin, salvo en
caso de fractura del troqun, que equivale ya a esta maniobra. Una vez reducido el fragmento ceflico luxado en sentido posterior, obedeciendo a una maniobra anloga a la de
desmontar neumticos, a menudo puede ser atornillado
(fig. 27), excepto en caso de fractura simultnea del cuello
quirrgico, donde suele hacer falta una placa.
La muesca ceflica que surge en las luxaciones posteriores,
casi constante, es una verdadera fractura-aplastamiento.
Puede requerir por s sola, un tratamiento quirrgico. Las
indicaciones dependen de la gravedad de la misma [8, 19, 36].
Cuando la entalladura afecta a menos del 30 % de la superficie articular, es suficiente con reducirla ortopdicamente y
proceder a inmovilizarla en rotacin neutra durante 4 semanas. Si se encuentra entre el 30 y el 50 %, el tratamiento es
quirrgico pero no agresivo: levantamiento y eventual relleno con hueso esponjoso, sutura del msculo subescapular a
la muesca, segn tcnica de Mac Laughlin, o atornillado del
troqun a sta, siguiendo el procedimiento de Neer y
Hawkins. De haberse producido la destruccin completa de

Fractura cefalotuberosa no engranada de tipo III tratada mediante


artroplastia humeral simple de tipo Neer.

25 Fractura cefalotuberosa con


luxacin, o de tipo IV (A), o fractura cefalotuberosa con luxacin anterior engranada (B), posteriormente
desencajada durante el intento de
reduccin, tratada mediante artroplastia humeral simple de tipo
GUEPAR (C).

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Fracturas del extremo superior del hmero

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puede concurrir un segundo trazo ceflico, no desplazado,


ya observado en la TC y que evidentemente facilita tal complicacin. Este es el motivo por el cual, se impone la reduccin a cielo abierto si el tamao de la muesca, evaluado gracias a la TC, obliga a un tratamiento quirrgico.

Conclusin

27 Fractura cefalometafisaria por


muesca ceflica, secundaria a luxacin posterior.
A, B y C. Grieta ceflica a partir de
la muesca de Malgaigne tratada
mediante tornillos despus de su
reduccin.
D, E y F. Fractura ceflica y del troqun tratadas mediante artroplastia
humeral simple de tipo GUEPAR.

una media luna osteocartilaginosa, podra ser necesario un


aloinjerto femoral atornillado, pero este mtodo se reserva
principalmente para los casos antiguos [8]. nicamente en los
extraordinariamente inusuales casos de prdida ceflica
superior al 50 % puede optarse por una artroplastia humeral.
En tal supuesto, es menester verificar que la retroversin no
sobrepase los 20, con el fin de minimizar el riesgo de luxacin posterior en el curso del postoperatorio.
Resulta imperioso insistir aqu acerca del peligro que entraan las tentativas de reduccin de las luxaciones posteriores
puras, que han de ser enormemente prudentes, puesto que
la muesca es un acontecimiento prcticamente constante y
puede constituirse en punto de partida de fractura del segmento ceflico incarcerado detrs de la glena. As mismo,

En presencia de una fractura de la extremidad superior del


hmero, la primera etapa tiene carcter diagnstico y se basa en
el diagnstico por imgenes puesto que solamente la correcta
identificacin del tipo de fractura y una eventual luxacin asociada permite establecer un plan teraputico concreto que conduzca a un tratamiento adecuado.
Las radiografas realizadas de urgencia, en circunstancias
muchas veces difciles y condicionadas por el dolor, explican
que la identificacin de estas fracturas sea a menudo imprecisa.
Sin embargo, es preciso contar con la serie traumatolgica completa, incluyendo un perfil axilar o una proyeccin de Garth. Si
estas imgenes no son lo suficientemente explcitas, se solicitar un examen mediante TC con eventual reconstruccin tridimensional, que puede realizarse sin tener que movilizar el
miembro superior. Permite apreciar el estado y grado de desplazamiento de las tuberosidades, mayormente del troqun, y confirmar la existencia de una luxacin posterior, as como descartar la presencia de muescas y trazos transceflicos. Atena, al
menos en parte, las deficiencias de las radiografas simples y
debera lograr reducir la frecuencia de errores diagnsticos.
La segunda etapa es teraputica. Los elementos en base a los
cuales se elige entre osteosntesis y prtesis son fundamentalmente la edad, el riesgo de necrosis ceflica, que depende directamente del tipo de fractura, y la solidez sea. Las fracturas
extraarticulares no constituyen una amenaza para la vitalidad
ceflica. Responden a la osteosntesis y la restauracin de su
anatoma permite esperar la recuperacin de su funcin normal. Slo algunas raras fracturas infratuberosas, con fractura
concomitante de la tuberosidad mayor, podran requerir una
prtesis en pacientes ancianos con un hueso osteoportico y frgil. Las fracturas articulares ponen en riesgo la vitalidad ceflica en diverso grado. Su tratamiento quirrgico es difcil, las
complicaciones ms frecuentes y los resultados a menudo
imperfectos. En las fracturas del cuello anatmico y en las cefalotuberosas, la discusin est abierta entre la prtesis humeral
y la osteosntesis, y depende de la edad del paciente y la magnitud del desplazamiento. Dicha osteosntesis ha de ser anatmica, en razn de las dificultades que presentan las prtesis por
segunda intencin y los inciertos resultados que ofrecen. En las
fracturas consecutivas a muescas ceflicas, la osteosntesis es la
norma, excepcin hecha de raras entalladuras anteriores que se
complican con inusuales y graves destrucciones ceflicas.
La calidad del desenlace funcional final no solamente depende
del resultado anatmico tras el tratamiento, sino tambin de la
validez de la rehabilitacin postoperatoria. Cualquiera que sea
la fractura y su tratamiento, lo ideal es acometer una rehabilitacin pasiva precoz, en funcin de unos mrgenes de movimiento que deben ser establecidos por el cirujano. La fecha de su
inicio obedece en mayor medida a la solidez del sistema que a la
tcnica empleada. En caso de fragilidad sea, una ortesis en elevacin a 45 puede proteger el resultado de la intervencin y
autorizar una rehabilitacin precoz, que, en caso de duda, ha de
ser diferida.
Los errores diagnsticos, estratgicos y tcnicos no por ello son
menos frecuentes, sino que se acumulan y se han llegado a describir en gran nmero. El conocimiento de la anatomopatologa, el examen fsico sistemtico, y sobre todo vasculonervioso,
el empleo de tcnicas de imagen adecuadas y analizadas rigurosamente, el razonamiento de las indicaciones y el respeto de los
principios teraputicos permitiran evitar muchos de ellos.
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Vandenbussche E et Huten D. Fractures de lextrmit suprieure de lhumrus. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques
et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Appareil locomoteur, 14-038-A-10, 2000, 20 p.

Bibliografa

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