Justificacin del curso

Los mtodos de diagnstico por imagen son fundamentales y de relevancia

progresivamente creciente en todos los campos de la medicina clnica, en la medida que se
desarrollan nuevos instrumentos y tcnicas, y se perfeccionan los anteriores, permitiendo
profundizar y ampliar el campo de sus aplicaciones y la eficiencia de las mismas.
En este sentido, la radiografa de trax es el examen radiolgico ms comnmente
solicitado y su interpretacin inicial, es muchas veces responsabilidad del mdico de
familia.

Por qu se necesitan directrices y criterios de realizacin?

Son pruebas complementarias tiles aquellas cuyo resultado positivo o negativo
contribuye a modificar la conducta diagnstico-teraputica del mdico o a confirmar su
diagnstico. Muchas pruebas radiolgicas no cumplen estos cometidos, y exponen
innecesariamente a los pacientes a la radiacin Las causas principales del recurso superfluo
a la radiologa son:
1) Repetir pruebas que ya se han realizado: por ejemplo, en otro hospital, en
consultas externas o en urgencias. LE HAN HECHO YA ESTAS PRUEBAS?
Hay que intentar por todos los medios conseguir las radiografas existentes.
A este respecto, en los prximos aos ayudar cada vez ms la transmisin
por va electrnica de datos informatizados.
2)

Pedir pruebas complementarias que seguramente no modificarn la

atencin al paciente, bien porque los datos positivos que se espera obtener
sean irrelevantes, como por ejemplo una medulopata degenerativa (que es
tan normal como tener canas a partir de cierta edad), o por el carcter
altamente improbable de un resultado positivo. LAS NECESITO?

3)

Pedir pruebas con demasiada frecuencia: concretamente, antes de que la

enfermedad haya podido evolucionar, o resolverse, o antes de que los
resultados puedan servir para modificar el tratamiento. LAS NECESITO
AHORA?

4)

Pedir pruebas inadecuadas. Las tcnicas de diagnstico por la imagen

evolucionan con rapidez. Suele ser conveniente comentar el caso con un
especialista de radiologa mdica o de medicina nuclear antes de pedir las
pruebas complementarias en cuestin. SON ESTAS LAS PRUEBAS MS
ADECUADAS?

5) No dar la informacin clnica necesaria, o no plantear las cuestiones que las

pruebas de diagnstico por la imagen deben resolver. En este caso, estas
carencias u omisiones pueden tener como consecuencia que se utilice una

tcnica inadecuada (por ejemplo, que se omita una proyeccin que pudiera
ser fundamental). HE EXPLICADO BIEN EL CASO?
6) Exceso de pruebas complementarias. Unos mdicos recurren a las pruebas
complementarias ms que otros. A algunos pacientes les tranquiliza
someterse a exploraciones complementarias. SE EST PROCEDIENDO A
DEMASIADAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?
2. PROYECCIONES DE LA RADIOGRAFA DE TRAX.

Las 2 proyecciones estandar son:

La proyeccin posteroanterior de trax se puede complementar con otras, si lo

indica el radilogo o el mdico que ve la radiografa.

La proyeccin lateral: visualiza mejor la columna dorsal y el esternn, que no se

ven en la primera radiografa. Descubre las zonas ocultas pulmonares retroesternal y
retrocardiaca, y las zonas tapadas por los diafragmas de los lbulos inferiores.
Valora el tamao y la morfologa del corazn y el mediastino en sus tres
compartimentos, anterior, medio y posterior.

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Otras proyecciones tiles son:

-Radiografas oblicuas: localiza opacidades focales vistas en la PA. Es til para

distinguir ndulos pulmonares de lesiones cutneas o lesiones seas. Por la dificultad para
interpretarlas slo deben ser indicadas e interpretadas por un radilogo.
-Radiografas lordticas: se hace en anteroposterior (AP) con una inclinacin caudocraneal, con lo que conseguimos que las estructuras anteriores salgan de los campos
pulmonares para estudio de los vrtices pulmonares. Tambin se valora mejor el lbulo
medio derecho y la lngula.
-Radiografas en espiracin: permiten ver mejor pequeos neumotrax.
-Radiografas en decbito lateral con rayo horizontal: demuestra pequeos derrames
pleurales confirmando que son libres y en cantidades tan pequeas como 50 ml ya que el
aire va hacia arriba y el agua se queda abajo. Como las oblicuas, slo deben ser indicadas
por un radilogo.

-AP en decbito supino: se realiza cuando no se pueden obtener en bipedestacin. Es

difcil su valoracin debido a que existe un aumento normal del flujo pulmonar sanguneo
que, unido a la ausencia de efectos gravitatorios produce una distribucin homognea del
flujo desde el vrtice a la base. Magnifica el tamao de la silueta cardiaca y, adems, el
aumento del retorno venoso sistmico hacia el corazn ensancha el mediastino superior. No
se pueden valorar en ellas signos como la redistribucin vascular.
FORMACIN DE LA IMAGEN RADIOGRFICA.

La radiografa de trax se debe realizar con el enfermo con el torso desnudo y en

bipedestacin. Se pega el pecho al soporte radiogrfico (Bucky), donde est el chasis.
Como la direccin del rayo X entra primero por la espalda y atraviesa el cuerpo saliendo
por delante, ser una proyeccin postero-anterior. El paciente coloca las manos abiertas
sobre las nalgas y haciendo una rotacin hacia delante de los codos para sacar las escpulas
de los campos pulmonares. El tcnico coloca las manos sobre los hombros del paciente y
los baja para que las clavculas estn horizontales. Al decirle el tcnico que no respire, se
debe hacer una inspiracin media y parar, haciendo durante un segundo una apnea. As
conseguimos abrir las costillas para mejor visualizar las estructuras pulmonares,
disminuyendo las zonas ocultas del pulmn.
Se realiza la radiografa de trax a una distancia entre el tubo de Rx y la placa de 1.8 m,
obteniendo una imagen de tamao muy parecido a la del trax estudiado. La exploracin se
realiza con alto kilovoltaje (Kv) para diferenciar las distintas estructuras, bajo miliamperaje
(mA) para irradiar poco al enfermo y tiempo muy corto, para evitar la borrosidad que da el
movimiento.
Para comprender las caractersticas de las imgenes que configuran la radiografa torcica
y, por lo tanto, su interpretacin bsica, es necesario tener presente algunos mecanismos
que operan en su formacin:
Densidad radiogrfica: Este es un determinante primordial de la cantidad de fotones que
impresionan la placa radiogrfica que, como cualquier otro negativo fotogrfico, da un tono
ms oscuro mientras ms fotones recibe. Este mtodo diferencia netamente slo algunos
niveles de densidad: en un extremo est la densidad del calcio (hueso) que, al impedir el
paso de los rayos, produce un color blanco en el negativo y, en el otro, la densidad del aire
que permite el libre paso de los rayos, dando color negro; en medio existe una gama de
grises que no siempre permiten diferenciar con claridad los tejidos blandos, la sangre, los
lquidos y la grasa.
Grosor del medio atravesado: Esto explica que materiales de diferente densidad puedan
dar un mismo tono de gris, por diferencias de espesor, y que la visualizacin de una
estructura dependa de su posicin en relacin a la direccin del haz de rayos. As, por
ejemplo, la pleura que recubre las cisuras oblicuas o mayores no se ve en la placa frontal,
ya que en esta posicin esta estructura laminar se encuentra orientada en un plano
aproximadamente perpendicular al haz de rayos, que slo debe atravesar las dos finas hojas
pleurales adosadas. En cambio, en la posicin lateral las cisuras se disponen en un plano
tangencial al haz de rayos, de manera que ste debe atravesar varios centmetros de pleura
dando, en consecuencia, origen a una fina lnea blanca oblicua, visible en la placa lateral.
Contraste de interfaces. La opacidad a los rayos de una estructura no basta por s sola para
dar origen a las imgenes que se ven en la radiografa. Es necesario que la densidad en
cuestin contraste sobre otra densidad netamente diferente, de manera que se delimite una
interfase perceptible.
Este fenmeno explica por qu los bronquios no son normalmente visibles: sus paredes son
muy finas y el aire que los llena no contrasta con el parnquima pulmonar, tambin lleno de

aire. En cambio, si los alvolos circundantes no contienen aire por estar llenos con lquido
(edema) o con exudado (neumona) o por estar colapsados (atelectasia), los bronquios
resultan claramente distinguibles Esta imagen se denomina broncograma areo.

Figura 1: Bronquios y vasos en pulmn normal

Al contrario que los bronquios, los vasos pulmonares llenos de sangre se destacan sobre el
parnquima normalmente aireado y se borran cuando el pulmn a su alrededor se condensa.

Figura 2: Bronquios y vasos en parnquima condensado

Este mismo mecanismo explica que si a una estructura que normalmente da origen a una
silueta de borde preciso, se le adosa otra de similar densidad, desaparece el contraste y con
ello, la silueta de esa estructura. Este es el llamado "signo de la silueta".
4. DETERMINACIN DE LA CALIDAD DE LA IMAGEN.

La valoracin de la calidad tcnica debe hacerse ante cada radiografa, ya que influye en la
probabilidad de establecer un diagnstico correcto. As los Criterios de Calidad son:
1. El sujeto debe estar rigurosamente de frente: los extremos internos de las clavculas
deben estar a la misma distancia de las apfisis espinosas.

Figura 3: Clavculas a la misma distancia de apfisis espinosas

2. Debe estar realizada en apnea y en inspiracin mxima: se tiene que visualizar por lo
menos hasta el sexto arco costal anterior por encima de las cpulas diafragmticas.

Figura 4

3. Las escpulas deben proyectarse por fuera de los campos pulmonares.

Figura 6: Lnea escapular

4. Debe estar bien penetrada, es decir, realizada con alto kilovoltaje para poder ver los
vasos retrocardiacos y vislumbrarse la columna dorsal por detrs del mediastino.

Figura 7: Radiografa de trax bien penetrada

5. Debe incluir todas las estructuras anatmicas, desde los vrtices pulmonares y los senos
costofrnicos laterales en la PA hasta el esternn y los senos costofrnicos posteriores en la
latera
5. SECUENCIA DE EVALUACIN DE RADIOGRAFA DE TRAX.

Es importante tener una sistemtica de lectura fija, al menos al principio del ejercicio
medico, que con los aos se va depurando (o mejor diramos, viciando) para no perder
datos "accesorios" que, aunque no estn relacionados con el motivo por el que se ha
realizado la exploracin, pueden ser claves en el diagnostico del enfermo".

partes blandas torcicas y extratorcicas: insercin del esternocleidomastoideo,

pliegue supraclavicular, mamas y pezones, msculos y diafragma (apreciar la forma
de los hemidiafragmas normalmente convexos, el hemidiafragma derecho
habitualmente se halla 1-2cm ms alto que el izquierdo y la distancia de la cmara
gstrica a la base pulmonar, no debe ser mayor que 1cm, (generalmente menor de
0,5cm))

esqueleto seo: costillas, vrtebras, clavculas, escpulas u omplatos y la parte

visible de los hmeros. En las costillas debemos distinguir el arco posterior y el
anterior. El posterior tiene una disposicin que se acerca a la horizontal; el anterior
se inclina hacia abajo y hacia dentro. En su extremidad posterior, las costillas se
articulan con la columna dorsal, y junto a la cabeza de las primeras costillas se ve la
apfisis transversa de la vrtebra correspondiente. La extremidad anterior se une al
esternn por los cartlagos costales.

Figura 8: Esqueleto seo

pleura: vrtices, diafragma -acoplndose a la concavidad de las bases pulmonares y

formando con la parrilla costal los senos costofrnicos (agudos) - y cisuras

hilios: tamao, densidad y posicin (ms alto el izquierdo)

mediastino: situacin de la trquea, contornos, arcos y muescas de la silueta

cardiovascular

parnquima pulmonar: se debe estudiar el parnquima pulmonar de forma

comparativa y de pices a bases; dividimos los dos pulmones en 3 secciones
superior, medio e inferior

presencia de sondas, tubos y catteres

Tener en cuenta que es muy importante tambin:

1. confirmar filiacin del paciente
2. verificar la fecha de la exploracin
3. disponer de radiografas previas (no siempre es posible)
4. "no caer" en la satisfaccin del hallazgo
5. evaluar de forma crtica los hallazgos
6. se debe revisar si la radiografa fue tomada postero-anterior (PA) o antero-posterior
(AP). La posicin estndar es PA, de modo que las estructuras mediastnicas
(incluido el corazn) quedan ms cerca de la placa radiogrfica y estn menos
magnificados.

Figura 9: Cuando el paciente apoya la pared anterior del trax contra la placa
radiogrfica y el rayo X entra por la espalda (pstero-anterior), las estructuras
mediastnicas quedan ms cerca de sta y la imagen es menos magnificada.