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1. INTRODUCCIN
Para los/as profesionales que trabajan en el tratamiento de las personas con consumos
problemticos de sustancias psicoactivas, es sabido que para alcanzar un tratamiento exitoso no
es suficiente conocer la severidad del consumo, sino que resulta determinante evaluar la
motivacin que los consultantes tienen respecto de la iniciacin de un tratamiento y su disposicin
al cambio de la conducta adictiva.
La motivacin al tratamiento, por parte de los consumidores de drogas, ha sido un tema de
permanente discusin entre los profesionales que trabajan en esta problemtica. Sin embargo,
esta discusin abarca tambin otras reas de la salud, donde enfermedades crnicas como
diabetes, hipertensin y enfermedades al corazn evidencian que sus usuarios muchas veces
faltan al cumplimiento de los tratamientos prescritos, con consecuencias negativas para ellos (1).
La falta de adherencia a los requerimientos del tratamiento y el fracaso para cambiar, suelen ser
frecuentemente atribuidos a la baja motivacin, negacin o resistencia natural de las
personas. De este modo, se sugiere que el problema es algo que ocurre solo en el individuo,
situando el problema en la persona e insinuando que es muy poco lo que se puede hacer para
efectuar cambios. Esta concepcin de la motivacin como un rasgo esttico, favorece el
desarrollo de enfoques y abordajes confrontacionales y coercitivos, o estrategias que buscan que
las personas se coloquen peor y toquen fondo (1), como los nicos estados que posibilitan una
intervencin.
Sin embargo, la falta de motivacin para el cambio no necesariamente tiene que ser concebida
como un rasgo de personalidad de la persona adicta, sino que se ha propuesto considerarla
como una caracterstica de estado susceptible de ser modificada mediante la utilizacin de
cierto tipo de intervenciones (2).
Diversas investigaciones han mostrado que existen formas para fomentar la motivacin intrnseca
de la persona para el cambio. Esta perspectiva ha favorecido que los clnicos incorporen en su
trabajo herramientas para extraer y desarrollar la motivacin de los/as clientes, sin tener que
quedarse esperando pasivamente que el cliente se motive (1).
Por otra parte, se ha encontrado que las intervenciones basadas en este enfoque aumentan la
probabilidad de la iniciacin del tratamiento, la retencin y la adherencia, as como tambin el
1
En los aos ochenta surgieron diversos trabajos con nfasis en un modelo de fases de cambio en
la descripcin, explicacin y prediccin del proceso de abandono de diferentes conductas
adicitivas, en contraposicin a la visin tradicional del cambio como un suceso dicotmico, esto es,
abstinencia versus consumo (2).
Prochaska y Prockaska (2) reportan que en 1984 se reuni un grupo de tericos, investigadores y
terapeutas en un congreso internacional en North Berwick, Escocia, para contribuir al desarrollo
de un modelo de cambio global en el tratamiento de las conductas adictivas. Sin embargo, este
trabajo ya haba sido iniciado por Prochaska a travs de un anlisis comparativo de los sistemas
principales de psicoterapia: el campo necesitaba una teora que pudiera explicar cmo las
personas cambian, ya sea en y entre las sesiones de terapia, antes que comience la terapia,
despus que sta finaliza o bien en ausencia de un proceso teraputico (5).
La Liberacin social implica cualquier alternativa nueva que pueda brindarle el ambiente externo
para que una persona comience o contine sus esfuerzos para cambiar. No solamente hace
posible las acciones, sino que tambin aumenta la autoestima en la medida que quienes practican
sus derechos creen en su propio poder y en su habilidad para cambiar (5).
La Activacin emocional es un proceso que puede permitir a una persona estar ms consciente de
sus defensas contra el cambio. La activacin emocional sera un paralelo de la toma de
consciencia, pero trabaja en un nivel de sentimientos ms profundo y es igualmente importante
en las primeras fases del cambio. Conocida como ayuda dramtica o, ms tradicionalmente
como catarsis la activacin emocional es una experiencia emocional significativa, a menudo
sbita, relacionada con el problema en cuestin. En este contexto, la activacin emocional a veces
es el resultado de crisis y tragedias en la vida real. (5).
Algunas de las emociones que pueden movilizar a las personas a contemplar el cambio son el
miedo, la culpa y la esperanza. El psicodrama, el rol playing y los testimonios personales son
ejemplos de tcnicas que puede mover emocionalmente a las personas.
Compromiso (Auto-liberacin). Una vez que una persona ha elegido cambiar, acepta la
responsabilidad por el cambio. Esta responsabilidad es el peso del compromiso, denominado a
veces auto-liberacin: es un reconocimiento que es la nica persona que es capaz de responder,
hablar y actuar por s misma.
El primer paso del compromiso es privado, dicindose a s mismo que est optando por cambiar. El
segundo paso implica hacerlo pblico anunciando a otros que tiene una decisin firme de
cambiar. Esto aumenta la presin sobre su programacin, dado que si no tiene xito en el cambio
se sentir avergonzado o culpable ante quienes comparti su decisin (5). Incluye la creencia que
uno puede cambiar y los nuevos compromisos de actuar en base a esa creencia. Las tcnicas que
pueden aumentar la fuerza de voluntad aumentan los compromisos pblicos ms que los
privados.
La investigacin motivacional tambin sugiere que a medida que las personas tienen ms
opciones, estarn cada vez ms motivadas. Cuando se les pide a los clientes que elijan la
alternativa que creen que ser ms efectiva para ellos y con la cual se comprometeran, se
aumenta la motivacin y la auto-liberacin (4).
El Control de estmulos (control del ambiente) implica la modificacin del ambiente para
aumentar las claves que promueven las respuestas saludables y disminuir las claves que son una
tentacin. El control ambiental est orientado a la accin. Sin embargo, en este caso, no se busca
controlar reacciones internas, sino que reestructurar su ambiente de modo que se reduce la
probabilidad de participar de un evento que ocasiona el problema (5).
consejeros, los sistemas de amigos, los patrocinadores y los grupos de autoayuda pueden ser
recursos excelentes.
rebelin, resignacin y racionalizacin. Cada una de estas formas dara cuenta de pautas de
pensamiento, sentimiento y razonamiento, que contribuyen a que quienes estn en
precontemplacin no estn preparados para el cambio. Asimismo la mayora de las personas
presentaran una combinacin de estas formas (7):
Precontemplacin renuente: se encuentra en personas en precontemplacin que, debido a la falta
de conocimiento o quiz por la inercia, no quieren considerar el cambio. Para esos clientes, la
informacin o el efecto de su comportamiento problema no es totalmente consciente. Ms que
resistirse activamente, realmente estn pasivamente renuentes respecto al cambio. Puede ser que
teman al cambio, o quiz estn cmodos donde se encuentran y no quieren arriesgarse a la
incomodidad potencial del cambio.
Precontemplacin rebelde: las personas que estn en precontemplacin rebelde, a menudo
tienen mucho conocimiento respecto al comportamiento problema. De hecho, a menudo han
invertido mucho en el comportamiento. Tambin dan valor a sus propias decisiones y no les gusta
que les digan qu hacer. Con independencia de la fuente, la persona en precontemplacin rebelde
puede aparecer hostil y resistente al cambio. Es fcil reconocer a estas personas: a menudo
discuten con el clnico, demostrando verbal y no verbalmente que no quieren estar all, y
suministrando un conjunto de razones por las cuales no cambiarn. Suministrar un men de
opciones parece ser la mejor estrategia en el trabajo con la rebelda.
Precontemplacin resignada: En contraste, la falta de energa y compromiso es la caracterstica de
las personas en precontemplacin resignada. Esos clientes han abandonado la posibilidad de
cambio y parecen sobrepasados por el problema.
Las estrategias ms productivas con estas personas resignadas es inspirar esperanza y explorar las
barreras para el cambio. Es importante que todos los clientes se percaten que el cambio de
comportamiento es difcil, pero no es imposible. A menudo, la clave para trabajar con las personas
resignadas es construir confianza de a poco, ayudndolas a tomar la decisin de comenzar un
cambio pequeo y reafirmarlas ante cada xito, aunque sea mnimo. Con cada cambio pequeo
las personas resignadas construyen autoeficacia respecto a hacer cambios mayores.
Precontemplacin racionalizadora: Las personas en precontemplacin racionalizadora no
consideran el cambio porque piensan que han calculado los riesgos personales o creen que su
comportamiento es el resultado de otro problema, no de s mismos. Aunque puede sentirse como
la rebelin, la resistencia del cliente racionalizador se basa mucho ms en su pensamiento que en
sus emociones. A menudo las personas que racionalizan quieren discutir sus racionalizaciones. El
problema es que la discusin solamente sirve para fortalecer su lado del argumento!
La empata y la escucha reflexiva parecen trabajar mejor con este tipo de cliente. Comenzar con un
ejercicio de balance decisional en el cual se solicita al cliente que hable respecto a las cosas
buenas del comportamiento, es una estrategia ideal para la persona racionalizadora.
La contemplacin es la fase en la cual las personas tienen la intencin de cambiar en los 6 meses
siguientes. Aunque estn muy conscientes de los pro del cambio, tambin estn muy conscientes
de los contra. Cuando las personas comienzan a contemplar actuar seriamente, su conciencia de
los costos del cambio puede aumentar. El equilibrio entre los costos y los beneficios del cambio
puede provocar una ambivalencia profunda (4).
Muchas personas permanecen detenidas en la fase de contemplacin durante una largo tiempo.
No es inusual que quienes cambian por s mismos pasen aos dicindose que algn da cambiarn
y/o que el miedo al fracaso pueda llevarlos a la bsqueda de una comprensin ms completa de su
problema, o una solucin ms sensacional (6).
Las personas en psicoterapia tambin pueden permanecer detenidas. Las personas que
substituyen eternamente la accin por el pensamiento pueden ser denominados contemplativos
crnicos (5).
En la fase de Mantencin, las personas estn trabajando para impedir la recada, pero no aplican
los procesos de cambio como lo hacen con frecuencia las personas en la fase de accin (4)(5).
Durante la mantencin las personas deben trabajar para consolidar las ganancias que han
obtenido durante la accin y las otras fases del cambio, y luchar para prevenir las cadas y las
recadas (5). Una razn comn para las personas que recaen tempranamente en la fase de
mantencin, es que no estn bien preparados para prolongar los esfuerzos necesarios para
avanzar en la mantencin. La mayora de las recadas ocurren en momentos de afliccin
emocional, siendo las pocas de depresin, ansiedad, rabia, aburrimiento, soledad, estrs y
angustia los momentos cuando los individuos estn en mayor riesgo emocional y psicolgico (4).
Sin un compromiso fuerte para la fase de mantencin, es seguro que habr recada, generalmente
a la fase de precontemplacin o contemplacin (5).
La fase de Finalizacin es la ltima meta de toda persona que cambia por s misma. En esta fase ya
no se presenta la adiccin o el problema anterior, ni ninguna tentacin o amenaza: su
comportamiento nunca regresar y la persona tiene total confianza que puede afrontarlo sin
miedo a recaer (5). En esta ltima fase, los individuos experimentan cero tentacin y 100% de
autoeficacia (4).
Algunos expertos/as creen que cierto problemas no pueden ser terminados, sino que slo es
posible mantenerse de por vida en una cautelosa fase de mantencin (5).
Prochaska y DiClemente (4), indicaron que en las diferentes fases, las personas aplican procesos
particulares para pasar a la fase siguiente. Este progreso a travs de las fases de cambio, rara vez
se da de manera lineal debido a las frecuentes recadas que las personas presentan en su proceso
de tratamiento. Un modelo en espiral sera la forma ms apropiada de representar cmo cambian
la mayora de las personas con el tiempo, progresando desde la precontemplacin a la
contemplacin y a la actuacin (5).
La mayora de las personas cometen un desliz en algn punto, regresando a la fase de
contemplacin e incluso, a veces, a la fase de precontemplacin, antes de renovar su esfuerzos. La
persona promedio que cambia por si misma en forma exitosa, pasan por el ciclo varias veces (5).
Prochaska (5) presenta en el esquema siguiente la relacin entre los procesos de cambio y las
fases del cambio:
Prochaska (4) seala que una manera de movilizar a las personas a comenzar programas de
tratamientos profesionales (en relacin al consumo de sustancias), es ofrecerles tratamientos que
hagan juego (matching) o sintona, con la fase de cambio en la cual de encuentre el cliente.
En virtud de lo anterior, resulta necesario evaluar la fase de disposicin del cliente para el cambio
y confeccionar las intervenciones de acuerdo a sta (6). De esta manera, las fases del modelo de
cambio pueden ser aplicadas para ayudar a muchas personas a alcanzar diferentes momentos de
la terapia, el tratamiento u otra intervencin planificada. Comprender las fases de cambio y los
procesos que son ms tiles para cada persona, favorece el control sobre el ciclo de cambio y
permite movilizar a las personas hacia delante en forma ms rpida y eficientemente, y con
menos dolor.
La importancia del modelo en la prctica clnica est en el acento sobre la dimensin temporal en
el proceso de cambio. Se trata no solamente de considerar si una intervencin es adecuada en s
misma, sino tambin si esta se adecua al momento (estadio/fase) en que se encuentra el/la
paciente (8)(9)(10) y conocer los procesos cognitivos y conductuales que subyacen a dicho proceso
de cambio (11).
A este respecto, Giovazolias y Davis (11), plantean que en sus estudios encontraron que aquellos
participantes que se encuentran en las etapas/fases ms tempranas, con independencia de su
gnero, prefieren intervenciones teraputicas no orientadas a la accin. Del mismo modo,
aquellos participantes que se encuentran en las etapas/fases posteriores, independiente del
gnero, muestran una significativa preferencia por intervenciones orientadas a la accin.
Estas afirmaciones seran coherentes con las predicciones tericas que sealan que los
acercamientos teraputicos no directivos son ms tiles en las fases iniciales del cambio,
mientras que los acercamientos conductuales (directivos) son ms efectivos cuando son
utilizados en las fases posteriores del proceso de cambio (11)(12). Este trabajo refuerza la
importancia de adecuar las intervenciones clnicas a la fase de cambio en que se encuentra el
consultante.
3. ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Introduccin
En el mismo Congreso donde Prochaska y DiClemente hicieron la presentacin de su Enfoque
Transterico del Cambio (1984), William Miller present un enfoque novedoso para fomentar la
motivacin para el tratamiento en los bebedores problema (13).
El concepto de la entrevista motivacional se desarroll tomando como base la experiencia en el
tratamiento de bebedores problema, y fue descrita por primera vez por Miller (1983) en un
artculo publicado en Behavioural Psychotherapy. Esos conceptos y acercamientos fundamentales
fueron elaborados posteriormente por Miller y Rollnick (1991) en su ya clsico Motivational
Interviewing: preparing people to change addictive behavior( 14), donde describieron ms
detalladamente los procedimientos clnicos.
11
12
Son aquellas que no pueden ser contestadas con slo una o dos palabras, sino que promueven
respuestas ms amplias, favoreciendo y animado a que el paciente se explaye.
Buscan ayudar al propio consultante a auto-observarse y a pensar (reflexionar) acerca de si
mismo.
El tipo de preguntas que sugieren Miller y Rollnick son preguntas enfocadas en el proceso de
saber/entender/actuar, y no preguntas destinadas a averiguar el por qu de la experiencia del
cliente.
Ej: Cmo se ha sentido esta semana? Cules son las razones ms importantes por las cuales
crees que necesitas disminuir tu consumo de alcohol?
Reforzar (afirmacin)
Consiste en comunicar al consultante que el terapeuta reconoce sus fortalezas, esfuerzos o sus
propias soluciones a sus problemas, a travs de frases de reconocimiento y valoracin.
Aumenta la percepcin de autoeficacia, disminuye las resistencias y facilita la creacin de un
clima cordial.
Ej: Bien, de ah que estemos hablando sobre el tema, y aprecio la honestidad con la que ha
respondido a mis preguntas Gracias por venir hoy, Aprecio su puntualidad
13
Realizar Reflejos
da
informacin
14
Miller y Rollnick (18) muestran en la siguiente tabla una comparacin entre el espritu de la
Entrevista Motivacional y los enfoques que no son una Entrevista Motivacional:
Colaboracin:
La consejera implica una relacin que honra las
habilidades y la perspectiva del cliente.
El consejero provee una atmsfera que
conduce al cambio, en lugar de obligar al
cambio.
Confrontacin:
El consejero a travs de sus acciones pareciera
suponer que el cliente es incapaz (enfermo), al
imponerle un percatarse y una aceptacin de
una realidad que el cliente no puede ver o
que no admite.
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9. Anatchkova, M. D., Velicer, W. F. and Prochaska, J. O. (2006). Replication of subtypes for
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