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DOCUMENTO N3

ESTRATEGIAS MOTIVACIONALES Y PROCESOS DE CAMBIO


Ps. Italo Garca J, Ps. Lorena Contreras E, Dr. Daniel Martnez A y Dr. Carlos Ibez Pia

1. INTRODUCCIN

Para los/as profesionales que trabajan en el tratamiento de las personas con consumos
problemticos de sustancias psicoactivas, es sabido que para alcanzar un tratamiento exitoso no
es suficiente conocer la severidad del consumo, sino que resulta determinante evaluar la
motivacin que los consultantes tienen respecto de la iniciacin de un tratamiento y su disposicin
al cambio de la conducta adictiva.
La motivacin al tratamiento, por parte de los consumidores de drogas, ha sido un tema de
permanente discusin entre los profesionales que trabajan en esta problemtica. Sin embargo,
esta discusin abarca tambin otras reas de la salud, donde enfermedades crnicas como
diabetes, hipertensin y enfermedades al corazn evidencian que sus usuarios muchas veces
faltan al cumplimiento de los tratamientos prescritos, con consecuencias negativas para ellos (1).
La falta de adherencia a los requerimientos del tratamiento y el fracaso para cambiar, suelen ser
frecuentemente atribuidos a la baja motivacin, negacin o resistencia natural de las
personas. De este modo, se sugiere que el problema es algo que ocurre solo en el individuo,
situando el problema en la persona e insinuando que es muy poco lo que se puede hacer para
efectuar cambios. Esta concepcin de la motivacin como un rasgo esttico, favorece el
desarrollo de enfoques y abordajes confrontacionales y coercitivos, o estrategias que buscan que
las personas se coloquen peor y toquen fondo (1), como los nicos estados que posibilitan una
intervencin.
Sin embargo, la falta de motivacin para el cambio no necesariamente tiene que ser concebida
como un rasgo de personalidad de la persona adicta, sino que se ha propuesto considerarla
como una caracterstica de estado susceptible de ser modificada mediante la utilizacin de
cierto tipo de intervenciones (2).
Diversas investigaciones han mostrado que existen formas para fomentar la motivacin intrnseca
de la persona para el cambio. Esta perspectiva ha favorecido que los clnicos incorporen en su
trabajo herramientas para extraer y desarrollar la motivacin de los/as clientes, sin tener que
quedarse esperando pasivamente que el cliente se motive (1).
Por otra parte, se ha encontrado que las intervenciones basadas en este enfoque aumentan la
probabilidad de la iniciacin del tratamiento, la retencin y la adherencia, as como tambin el
1

cambio favorable de comportamientos. Esta perspectiva motivacional es aplicable a un amplio


rango de problemas que parecen ser resistentes al cambio, incluyendo los comportamientos
adictivos y los comportamientos antisociales. (Lpez Viets, Walker y Miller, en McMurran, 2002).

En los aos ochenta surgieron diversos trabajos con nfasis en un modelo de fases de cambio en
la descripcin, explicacin y prediccin del proceso de abandono de diferentes conductas
adicitivas, en contraposicin a la visin tradicional del cambio como un suceso dicotmico, esto es,
abstinencia versus consumo (2).
Prochaska y Prockaska (2) reportan que en 1984 se reuni un grupo de tericos, investigadores y
terapeutas en un congreso internacional en North Berwick, Escocia, para contribuir al desarrollo
de un modelo de cambio global en el tratamiento de las conductas adictivas. Sin embargo, este
trabajo ya haba sido iniciado por Prochaska a travs de un anlisis comparativo de los sistemas
principales de psicoterapia: el campo necesitaba una teora que pudiera explicar cmo las
personas cambian, ya sea en y entre las sesiones de terapia, antes que comience la terapia,
despus que sta finaliza o bien en ausencia de un proceso teraputico (5).

2. ENFOQUE TRANSTERICO DE LA MOTIVACIN PARA EL CAMBIO DE COMPORTAMIENTOS

El modelo desarrollado por Prochaska, Director del Consorcio para la investigacin de la


prevencin del cncer y profesor de psicologa de la salud en la Universidad de Rhode Island, y
perfeccionado posteriormente con la colaboracin de DiClemente y Norcross, recibi la
denominacin de Transterico porque su origen se remonta a un anlisis de 18 sistemas o teoras
psicoteraputicas distintas (3).
De acuerdo con Prochaska y DiClemente (4) las entrevistas a personas les fueron enseando que el
cambio implicaba una progresin a travs de una serie de fases, en las cuales aplicaban procesos
particulares para pasar a la fase siguiente.

2.1 Procesos de cambio


Los procesos de cambio son cualquier tipo de actividades que las personas inician para ayudarse a
modificar sus pensamientos, sentimientos o comportamientos. Cada proceso implicara una
estrategia amplia que puede emplear una gran cantidad de tcnicas (5).
Adems, no todos los procesos seran usados por todas las terapias. De los cuatrocientos o ms
enfoques de psicoterapias existentes para producir cambios, habitualmente utilizan dos o ms de
esos procesos para lograrlo. Los procesos identificados por estos autores seran los siguientes:
Toma de conciencia, Liberacin social, Activacin emocional (Ayuda dramtica), Reevaluacin de
s mismo, Compromiso, Hacer lo opuesto, Control del ambiente, Recompensas y Relaciones de
ayuda.

El Aumento de la conciencia implica aumentar el darse cuenta respecto de las causas,


consecuencias y curas para un problema particular. Las intervenciones que pueden aumentar el
2

darse cuenta incluyen la observacin, la confrontacin, las interpretaciones, la retroalimentacin


y la educacin, as como tambin la biblioterapia. (4).
De esta manera, se incrementa la posibilidad que las personas se percaten de la realidad, al
aumentar el monto de informacin disponible por el sujeto, lo cual incrementara la probabilidad
que dicha persona tome decisiones adecuadas respecto de su problema.

La Liberacin social implica cualquier alternativa nueva que pueda brindarle el ambiente externo
para que una persona comience o contine sus esfuerzos para cambiar. No solamente hace
posible las acciones, sino que tambin aumenta la autoestima en la medida que quienes practican
sus derechos creen en su propio poder y en su habilidad para cambiar (5).

La Activacin emocional es un proceso que puede permitir a una persona estar ms consciente de
sus defensas contra el cambio. La activacin emocional sera un paralelo de la toma de
consciencia, pero trabaja en un nivel de sentimientos ms profundo y es igualmente importante
en las primeras fases del cambio. Conocida como ayuda dramtica o, ms tradicionalmente
como catarsis la activacin emocional es una experiencia emocional significativa, a menudo
sbita, relacionada con el problema en cuestin. En este contexto, la activacin emocional a veces
es el resultado de crisis y tragedias en la vida real. (5).
Algunas de las emociones que pueden movilizar a las personas a contemplar el cambio son el
miedo, la culpa y la esperanza. El psicodrama, el rol playing y los testimonios personales son
ejemplos de tcnicas que puede mover emocionalmente a las personas.

La Reevaluacin de si mismo combina evaluaciones cognitivas y afectivas de la imagen de uno


mismo sin el problema particular. Este proceso requiere que la persona repase de manera bien
pensada y sentida su problema, junto a una evaluacin del tipo de persona que podra ser cuando
haya conquistado o superado al problema. A travs de la reevaluacin de s mismo, la persona
podr ver cmo y cunto su problema entra en conflicto con sus valores personales (5).
Las tcnicas que pueden movilizar a las personas son la imaginera, los modelos de rol saludables
y la clarificacin de valores. Clnicamente, primero encontramos a las personas mirando hacia
atrs y reevaluando cmo lo han hecho como individuos con problemas. A medida que progresan
en la preparacin, comienzan a desarrollar un foco futuro a medida que imaginan cmo ser su
vida sin el problema (4).

Compromiso (Auto-liberacin). Una vez que una persona ha elegido cambiar, acepta la
responsabilidad por el cambio. Esta responsabilidad es el peso del compromiso, denominado a
veces auto-liberacin: es un reconocimiento que es la nica persona que es capaz de responder,
hablar y actuar por s misma.
El primer paso del compromiso es privado, dicindose a s mismo que est optando por cambiar. El
segundo paso implica hacerlo pblico anunciando a otros que tiene una decisin firme de
cambiar. Esto aumenta la presin sobre su programacin, dado que si no tiene xito en el cambio
se sentir avergonzado o culpable ante quienes comparti su decisin (5). Incluye la creencia que
uno puede cambiar y los nuevos compromisos de actuar en base a esa creencia. Las tcnicas que

pueden aumentar la fuerza de voluntad aumentan los compromisos pblicos ms que los
privados.
La investigacin motivacional tambin sugiere que a medida que las personas tienen ms
opciones, estarn cada vez ms motivadas. Cuando se les pide a los clientes que elijan la
alternativa que creen que ser ms efectiva para ellos y con la cual se comprometeran, se
aumenta la motivacin y la auto-liberacin (4).

El Contra-condicionamiento (hacer lo opuesto) es el proceso de sustituir respuestas no saludables


por respuestas saludables. Casi todas las actividades saludables pueden ser una tcnica de hacer lo
opuesto. Por ejemplo, un consumidor de drogas puede escoger juntarse con otras personas
cuando siente urgencias de consumir la sustancia, o una persona sedentaria puede buscar a un
familiar para pasar el tiempo en lugar de estar acostado en el sof.
Por lo tanto, se requiere el aprendizaje de comportamientos saludables que reemplacen los
problemas de conducta. Las tcnicas de contra-condicionamiento son especficas para un
comportamiento particular, e incluyen la desensibilizacin, las afirmaciones y las cogniciones
para contrarrestar lo irracional, el dilogo interno que provoca ansiedad (4)(5).

El Control de estmulos (control del ambiente) implica la modificacin del ambiente para
aumentar las claves que promueven las respuestas saludables y disminuir las claves que son una
tentacin. El control ambiental est orientado a la accin. Sin embargo, en este caso, no se busca
controlar reacciones internas, sino que reestructurar su ambiente de modo que se reduce la
probabilidad de participar de un evento que ocasiona el problema (5).

El Manejo de contingencias (recompensas) implica el uso sistemtico del reforzamiento y el


castigo para dirigirse en una determinada direccin. Prochaska (4) seala que han encontrado que
los cambios por si mismo se apoyan mucho ms en el reforzamiento que en el castigo, por lo cual
se hace nfasis en el reforzamiento para el progreso por sobre los castigos para la regresin.
Los contratos de contingencia, los reforzamientos abiertos y encubiertos y el reconocimiento en
grupo son procedimientos para aumentar el reforzamiento. Tambin suministran incentivos que
aumentan la probabilidad que se repitan respuestas ms saludables.
Para preparar a las personas para un proceso de larga duracin, hay que ensearles a apoyarse
ms en el auto-reforzamiento que en los reforzamientos sociales (4). En este contexto, los elogios
hacia s mismo son una forma simple de recompensa. Darse un regalo es otra forma: un regalo que
se da a s mismo cuando se alcanza cierta meta, o que se compra con el dinero que de otro modo
habra gastado en el problema (5).

Las Relaciones interpersonales de ayuda combinan el cuidado, la apertura, la confianza, as como


tambin los apoyos para el cambio. La relacin de ayuda es la ms frecuentemente usada en el
proceso de cambio en la psicoterapia, y tambin posee una importancia crtica para quienes se
cambian por s mismos. Si una persona acude a un profesional, un amigo, un miembro de la
familia, o al sacerdote/pastor, la relacin de ayuda suministra apoyo, cuidado, comprensin y
aceptacin (5). La construccin de rapport, la alianza teraputica, las llamadas telefnicas de los

consejeros, los sistemas de amigos, los patrocinadores y los grupos de autoayuda pueden ser
recursos excelentes.

2.2 Fases de la motivacin para el cambio


Respecto de las fases de los procesos de cambio, Prochaska, Norcross y DiClemente, (1994)
sealan que stas son las claves para relacionar en forma coherente todos los procesos de cambio
provenientes de sistemas de psicoterapia tericamente incompatibles.
Desde esta perspectiva, las personas que cambian por s mismas en forma exitosa usan esas
herramientas slo en situaciones especficas, escogiendo una distinta cuando la situacin exige un
nuevo enfoque. Estas ocasiones especficas son constantes de una persona a otra,
independientemente del problema (5). Los autores denominaron a esas ocasiones las fases del
cambio. Una fase bien definida ocurre en un perodo de tiempo e implica una serie de tareas que
necesitan ser completadas antes de progresar a la fase siguiente. Cada fase no lleva
necesariamente a la siguiente, dado que sera posible quedarse detenido en una fase u otra (5)(6).
Las seis fases definidas del cambio descritas por Prochaska, Norcross y DiClemente (5)(6). son las
siguientes:
1. Precontemplacin
2. Contemplacin
3. Preparacin
4. Accin
5. Mantencin
6. Finalizacin

Las personas en la fase de Precontemplacin generalmente no tienen la intencin de cambiar su


comportamiento y es tpico que nieguen tener un problema. Aunque otras personas a su
alrededor puedan ver el problema muy claramente, el tpico precontemplativo no puede verlo. De
esta manera, la mayora de los precontemplativos no quieren cambiar, sino que esperan que
cambien las personas que los rodean, entrando generalmente en terapia debido a la presin de
otras personas (5).
Las personas en precontemplacin suelen cambiar, en la medida que haya una presin externa
grande y constante. Una vez que la presin se alivia o deja de estar presente, rapidamente
retornan a sus viejos hbitos (5).
En esta fase, las personas se resisten al cambio, siendo la negacin de su problema la caracterstica
principal, colocando la responsabilidad de sus problemas en factores vistos como fuera de su
control. Sin embargo, a menudo estos individuos estn desmoralizados: no quieren pensar, hablar
o leer acerca de sus problemas, porque sienten que la situacin no tiene esperanzas (5).
En muchas reas, particularmente en los comportamientos adictivos, quienes estn en la fase de
la precontemplacin han sido etiquetados como resistentes. Miller y Rollnick (2002) sealan que
a travs de las conversaciones con miles de personas que se encontraban en etapa de
precontemplacin, pudieron percatarse de diferentes razones por las cuales se encontraban en
esta fase. Al respecto, describieron 4 maneras diferentes de estar en esta etapa: renuencia,
5

rebelin, resignacin y racionalizacin. Cada una de estas formas dara cuenta de pautas de
pensamiento, sentimiento y razonamiento, que contribuyen a que quienes estn en
precontemplacin no estn preparados para el cambio. Asimismo la mayora de las personas
presentaran una combinacin de estas formas (7):
Precontemplacin renuente: se encuentra en personas en precontemplacin que, debido a la falta
de conocimiento o quiz por la inercia, no quieren considerar el cambio. Para esos clientes, la
informacin o el efecto de su comportamiento problema no es totalmente consciente. Ms que
resistirse activamente, realmente estn pasivamente renuentes respecto al cambio. Puede ser que
teman al cambio, o quiz estn cmodos donde se encuentran y no quieren arriesgarse a la
incomodidad potencial del cambio.
Precontemplacin rebelde: las personas que estn en precontemplacin rebelde, a menudo
tienen mucho conocimiento respecto al comportamiento problema. De hecho, a menudo han
invertido mucho en el comportamiento. Tambin dan valor a sus propias decisiones y no les gusta
que les digan qu hacer. Con independencia de la fuente, la persona en precontemplacin rebelde
puede aparecer hostil y resistente al cambio. Es fcil reconocer a estas personas: a menudo
discuten con el clnico, demostrando verbal y no verbalmente que no quieren estar all, y
suministrando un conjunto de razones por las cuales no cambiarn. Suministrar un men de
opciones parece ser la mejor estrategia en el trabajo con la rebelda.
Precontemplacin resignada: En contraste, la falta de energa y compromiso es la caracterstica de
las personas en precontemplacin resignada. Esos clientes han abandonado la posibilidad de
cambio y parecen sobrepasados por el problema.
Las estrategias ms productivas con estas personas resignadas es inspirar esperanza y explorar las
barreras para el cambio. Es importante que todos los clientes se percaten que el cambio de
comportamiento es difcil, pero no es imposible. A menudo, la clave para trabajar con las personas
resignadas es construir confianza de a poco, ayudndolas a tomar la decisin de comenzar un
cambio pequeo y reafirmarlas ante cada xito, aunque sea mnimo. Con cada cambio pequeo
las personas resignadas construyen autoeficacia respecto a hacer cambios mayores.
Precontemplacin racionalizadora: Las personas en precontemplacin racionalizadora no
consideran el cambio porque piensan que han calculado los riesgos personales o creen que su
comportamiento es el resultado de otro problema, no de s mismos. Aunque puede sentirse como
la rebelin, la resistencia del cliente racionalizador se basa mucho ms en su pensamiento que en
sus emociones. A menudo las personas que racionalizan quieren discutir sus racionalizaciones. El
problema es que la discusin solamente sirve para fortalecer su lado del argumento!
La empata y la escucha reflexiva parecen trabajar mejor con este tipo de cliente. Comenzar con un
ejercicio de balance decisional en el cual se solicita al cliente que hable respecto a las cosas
buenas del comportamiento, es una estrategia ideal para la persona racionalizadora.

En la fase de Contemplacin, las personas reconocen que tienen un problema y comienzan a


pensar seriamente en resolverlo. Se esfuerzan por comprender sus problemas, ver las causas, y
preguntarse respecto a las soluciones posibles, an cuando pueden estar lejos de llevar realmente
a cabo una accin (5).

La contemplacin es la fase en la cual las personas tienen la intencin de cambiar en los 6 meses
siguientes. Aunque estn muy conscientes de los pro del cambio, tambin estn muy conscientes
de los contra. Cuando las personas comienzan a contemplar actuar seriamente, su conciencia de
los costos del cambio puede aumentar. El equilibrio entre los costos y los beneficios del cambio
puede provocar una ambivalencia profunda (4).
Muchas personas permanecen detenidas en la fase de contemplacin durante una largo tiempo.
No es inusual que quienes cambian por s mismos pasen aos dicindose que algn da cambiarn
y/o que el miedo al fracaso pueda llevarlos a la bsqueda de una comprensin ms completa de su
problema, o una solucin ms sensacional (6).
Las personas en psicoterapia tambin pueden permanecer detenidas. Las personas que
substituyen eternamente la accin por el pensamiento pueden ser denominados contemplativos
crnicos (5).

En la fase de Preparacin, las personas intentan tomar acciones en el futuro inmediato,


usualmente medido en trminos del mes siguiente. En forma tpica, han tomado alguna accin
significativa en el ao anterior, y suelen tener elaborado un plan de accin (4).
La mayora de las personas en esta fase estn planeando tomar acciones y estn haciendo los
ajustes finales antes de comenzar a cambiar su comportamiento. No obstante, aunque pretendan
cambiar y puedan aparecer como listos para actuar, no necesariamente han resuelto la
ambivalencia ante el cambio (5).
Las personas en la fase de preparacin ya pueden haber instituido un nmero de cambios
pequeos, pero no todas las modificaciones del comportamiento son accin (6). No debe
considerarse solamente la simple mejora estadstica, sino que debe haber una mejora clnica real,
donde el criterio ideal de la accin debe ser la recuperacin (4).

La fase de Accin es aquella en la cual las personas estn modificando abiertamente su


comportamiento y su ambiente, es decir, han hecho el movimiento para el cual han estado
preparndose (5). En esta fase las personas han hecho modificaciones observables en su estilo de
vida dentro de los ltimos 6 meses (4).
Obviamente, la accin es el perodo con mayor actividad y que requiere el mayor compromiso de
tiempo y energa. Los cambios durante esta fase son ms visibles para los dems que durante las
otras fases, y reciben por lo tanto el mayor reconocimiento.
Es necesario considerar que la fase de accin no es la nica poca en que las personas hacen
progresos para superar su problema, ocurriendo muchos cambios en las fases que anteceden a la
accin: cualquier movimiento de una fase del cambio a la siguiente representa un progreso
considerable (5).

En la fase de Mantencin, las personas estn trabajando para impedir la recada, pero no aplican
los procesos de cambio como lo hacen con frecuencia las personas en la fase de accin (4)(5).
Durante la mantencin las personas deben trabajar para consolidar las ganancias que han
obtenido durante la accin y las otras fases del cambio, y luchar para prevenir las cadas y las
recadas (5). Una razn comn para las personas que recaen tempranamente en la fase de

mantencin, es que no estn bien preparados para prolongar los esfuerzos necesarios para
avanzar en la mantencin. La mayora de las recadas ocurren en momentos de afliccin
emocional, siendo las pocas de depresin, ansiedad, rabia, aburrimiento, soledad, estrs y
angustia los momentos cuando los individuos estn en mayor riesgo emocional y psicolgico (4).
Sin un compromiso fuerte para la fase de mantencin, es seguro que habr recada, generalmente
a la fase de precontemplacin o contemplacin (5).

La fase de Finalizacin es la ltima meta de toda persona que cambia por s misma. En esta fase ya
no se presenta la adiccin o el problema anterior, ni ninguna tentacin o amenaza: su
comportamiento nunca regresar y la persona tiene total confianza que puede afrontarlo sin
miedo a recaer (5). En esta ltima fase, los individuos experimentan cero tentacin y 100% de
autoeficacia (4).
Algunos expertos/as creen que cierto problemas no pueden ser terminados, sino que slo es
posible mantenerse de por vida en una cautelosa fase de mantencin (5).

Prochaska y DiClemente (4), indicaron que en las diferentes fases, las personas aplican procesos
particulares para pasar a la fase siguiente. Este progreso a travs de las fases de cambio, rara vez
se da de manera lineal debido a las frecuentes recadas que las personas presentan en su proceso
de tratamiento. Un modelo en espiral sera la forma ms apropiada de representar cmo cambian
la mayora de las personas con el tiempo, progresando desde la precontemplacin a la
contemplacin y a la actuacin (5).
La mayora de las personas cometen un desliz en algn punto, regresando a la fase de
contemplacin e incluso, a veces, a la fase de precontemplacin, antes de renovar su esfuerzos. La
persona promedio que cambia por si misma en forma exitosa, pasan por el ciclo varias veces (5).
Prochaska (5) presenta en el esquema siguiente la relacin entre los procesos de cambio y las
fases del cambio:

FASES DEL CAMBIO Y PROCESOS DE CAMBIO


Pre-contemplacin Contemplacin
Preparacin
Accin
Mantencin
Aumento de la
conciencia.
Ayuda dramtica.
Reevaluacin del
ambiente.
Reevaluacin
de s mismo.
Auto-liberacin.
Manejo de
contingencias.
Relaciones de ayuda.
Contracondicionamiento.
Control de estmulos.
8

Prochaska (4) seala que una manera de movilizar a las personas a comenzar programas de
tratamientos profesionales (en relacin al consumo de sustancias), es ofrecerles tratamientos que
hagan juego (matching) o sintona, con la fase de cambio en la cual de encuentre el cliente.
En virtud de lo anterior, resulta necesario evaluar la fase de disposicin del cliente para el cambio
y confeccionar las intervenciones de acuerdo a sta (6). De esta manera, las fases del modelo de
cambio pueden ser aplicadas para ayudar a muchas personas a alcanzar diferentes momentos de
la terapia, el tratamiento u otra intervencin planificada. Comprender las fases de cambio y los
procesos que son ms tiles para cada persona, favorece el control sobre el ciclo de cambio y
permite movilizar a las personas hacia delante en forma ms rpida y eficientemente, y con
menos dolor.

La importancia del modelo en la prctica clnica est en el acento sobre la dimensin temporal en
el proceso de cambio. Se trata no solamente de considerar si una intervencin es adecuada en s
misma, sino tambin si esta se adecua al momento (estadio/fase) en que se encuentra el/la
paciente (8)(9)(10) y conocer los procesos cognitivos y conductuales que subyacen a dicho proceso
de cambio (11).
A este respecto, Giovazolias y Davis (11), plantean que en sus estudios encontraron que aquellos
participantes que se encuentran en las etapas/fases ms tempranas, con independencia de su
gnero, prefieren intervenciones teraputicas no orientadas a la accin. Del mismo modo,
aquellos participantes que se encuentran en las etapas/fases posteriores, independiente del
gnero, muestran una significativa preferencia por intervenciones orientadas a la accin.
Estas afirmaciones seran coherentes con las predicciones tericas que sealan que los
acercamientos teraputicos no directivos son ms tiles en las fases iniciales del cambio,
mientras que los acercamientos conductuales (directivos) son ms efectivos cuando son
utilizados en las fases posteriores del proceso de cambio (11)(12). Este trabajo refuerza la
importancia de adecuar las intervenciones clnicas a la fase de cambio en que se encuentra el
consultante.

3. ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Introduccin
En el mismo Congreso donde Prochaska y DiClemente hicieron la presentacin de su Enfoque
Transterico del Cambio (1984), William Miller present un enfoque novedoso para fomentar la
motivacin para el tratamiento en los bebedores problema (13).
El concepto de la entrevista motivacional se desarroll tomando como base la experiencia en el
tratamiento de bebedores problema, y fue descrita por primera vez por Miller (1983) en un
artculo publicado en Behavioural Psychotherapy. Esos conceptos y acercamientos fundamentales
fueron elaborados posteriormente por Miller y Rollnick (1991) en su ya clsico Motivational
Interviewing: preparing people to change addictive behavior( 14), donde describieron ms
detalladamente los procedimientos clnicos.

Definieron la Entrevista Motivacional como un estilo de consejera directiva, centrada en el


cliente, para extraer cambio de comportamiento al ayudar a los clientes a explorar y resolver su
ambivalencia. Comparada con la consejera no directiva, es ms centrada y orientada a metas.

El propsito central de la Entrevista Motivacional es la evaluacin y la resolucin de la


ambivalencia, y el consejero es intencionalmente directivo en la bsqueda de esa meta.
Miller y Rollnick proponen una integracin de los postulados y de algunas tcnicas de la Terapia
Centrada en el Cliente (16) de Carl Rogers, con la teora de la disonancia cognitiva (18) de la
psicologa social.
De la terapia centrada en el cliente, Miller y Rollnick (15) toman las condiciones bsicas para el
cambio descritas por Rogers comprensin (y comunicacin) emptica, calidez no posesiva y
autenticidad del terapeuta para fomentar una atmsfera de cambio. Esas condiciones mnimas
para el cambio se reflejan en la filosofa de la entrevista motivacional.
La teora de la disonancia cognitiva ha sido incorporada en las tcnicas que buscan provocar duda
en el comportamiento actual del cliente y extraer discurso de cambio, a travs de comentarios
auto-motivadores del cliente (15). En lugar de confrontar al paciente con su comportamiento, el
terapeuta busca evocar las razones propias de estos para cambiar, como una forma de resolver la
disonancia provocada por las dudas y la incongruencia del comportamiento actual.

El espritu de la entrevista motivacional


El espritu de este mtodo puede ser caracterizado en los siguientes puntos claves:
La motivacin para el cambio es extrada desde el mismo cliente, no impuesta desde
afuera. Otros enfoques motivacionales han dado nfasis a la coercin, a la persuasin, a la
confrontacin constructiva, y al uso de contingencias externas (por ejemplo, la amenaza
de perder el trabajo o la familia). Esas estrategias pueden tener lugar en la evocacin del
cambio, pero son muy diferentes en espritu de la entrevista motivacional que se apoya en
la identificacin y la movilizacin de los valores y metas intrnsecas del cliente para
estimular el cambio de comportamiento.
Es tarea del cliente, no del consejero, articular y resolver su ambivalencia. La ambivalencia
toma la forma de un conflicto entre dos cursos de accin (por ejemplo, indulgencia versus
restriccin), cada uno de las cuales tiene beneficios y costos percibidos asociados con la
eleccin. Muchos clientes nunca han tenido la oportunidad de expresar los elementos de
este conflicto, a menudo confuso, contradictorio y muy personal; por ejemplo, Si dejo de
fumar me sentir mejor conmigo mismo, pero tambin puedo subir de peso, lo cual me
har infeliz y poco atractivo. La tarea del consejero es facilitar la expresin de ambos
lados del impasse de la ambivalencia, y guiar al cliente hacia una resolucin aceptable que
desencadene el cambio.
La persuasin directa no es un mtodo efectivo para resolver la ambivalencia. Es tentador
intentar ser de utilidad persuadiendo al cliente de la urgencia del problema respecto a
los beneficios del cambio. Sin embargo, est muy claro que esas tcticas generalmente
aumentan la resistencia del cliente y disminuyen la probabilidad del cambio (12)(15).
10

El estilo de la consejera es generalmente un estilo pausado y de extraccin [eliciting]. La


persuasin directa, la confrontacin agresiva y la discusin son el opuesto conceptual de la
entrevista motivacional y estn explcitamente proscritas en este enfoque. A un consejero
acostumbrado a confrontar y entregar consejos, la entrevista motivacional puede parecer
como desesperadamente lenta y un proceso pasivo. La prueba est en el resultado.
Mientras ms agresivas sean las estrategias, a veces guiadas por un deseo de confrontar
al cliente negador, ms fcilmente se presiona a los clientes a hacer cambios para los
cuales aun no estn preparados.
El consejero es directivo en ayudar al cliente a examinar y resolver la ambivalencia. La
entrevista motivacional no implica entrenar al cliente en habilidades de afrontamiento
conductual, aunque ambos enfoques no son incompatibles. El supuesto operacional en la
entrevista motivacional es que la ambivalencia o la falta de resolucin es el obstculo
principal para comprometerse en el desencadenamiento del cambio. Una vez que esto se
ha logrado, puede o no puede ser necesaria una intervencin adicional como el
entrenamiento en habilidades. Las estrategias especficas de la entrevista motivacional
estn diseadas para extraer, clarificar y resolver la ambivalencia, en una consejera
centrada en el cliente con una atmsfera de respeto.
La disposicin para el cambio no es un rasgo de personalidad del cliente, sino que un
producto fluctuante de la interaccin interpersonal. El terapeuta est, por lo tanto, muy
atento y presto a responder a las seales motivacionales del cliente. La resistencia y la
negacin no son rasgos del cliente, sino que una retroalimentacin respecto al
comportamiento del terapeuta. La resistencia del cliente es a menudo una seal que el
consejero est asumiendo la existencia de una mayor disposicin al cambio que la que
posee el cliente, y es una clave respecto a que el terapeuta necesita modificar las
estrategias motivacionales.
La relacin teraputica es ms como una relacin entre personas o compaeros que los
roles experto/receptor. El terapeuta respeta la autonoma del cliente, su libertad para
escoger y las consecuencias, respecto a su propio comportamiento.

Observndola en esta forma, es inapropiado pensar en la entrevista motivacional como una


tcnica o un conjunto de tcnicas que son aplicadas o (peor aun) usadas con las personas. Ms
bien es un estilo interpersonal, no restringido en lo absoluto a los entornos de consejera formal.
Es un equilibrio sutil de componentes directivos y centrados en el cliente, orientados por una
filosofa gua y una comprensin de lo que desencadena el cambio. Si se convierte en un truco o en
una tcnica manipuladora, su esencia se ha perdido (12).
Sin embargo, hay comportamientos especficos que son caractersticos del estilo de la entrevista
motivacional y que pueden aprenderse.

11

Los comportamientos principales son los siguientes:


Buscar comprender a la persona desde su marco de referencia; particularmente a travs
de la escucha reflexiva.
Expresar aceptacin y afirmacin.
Extraer y reforzar selectivamente los propios comentarios auto-motivadores del cliente,
expresiones de reconocimiento de problemas, preocupaciones, deseos e intenciones para
cambiar, y la habilidad para cambiar.
Monitorear el grado de disposicin para cambiar del cliente, y asegurarse que la
resistencia no es generada por un salto hacia delante respecto al cliente.
Afirmar la libertad de eleccin y auto-direccin del cliente.

Principios de la Entrevista Motivacional


Adems de la filosofa de la Entrevista Motivacional, este enfoque posee cuatro principios
generales (17)(18).

Principio N 1: Exprese Empata


La aceptacin facilita el cambio
La escucha activa es fundamental
La ambivalencia hacia el cambio de comportamiento es algo normal.

Principio N 2: Desarrolle Discrepancia


Es el cliente y no el consejero quien debiera presentar argumentos para el cambio.
El cambio es motivado por la discrepancia percibida entre el comportamiento actual y las
metas y valores personales importantes del cliente.

Principio N 3: Ruede con la Resistencia


Evite entregar argumentos al cliente acerca de lo deseable del cambio
No confronte, no se pelee con la resistencia
Se invita al cliente a considerar nuevas perspectivas, no se las impone
El cliente es la fuente primaria para el hallazgo de respuestas y soluciones
La resistencia del cliente es una seal para que el terapeuta se comunique/posicione en
una forma diferente

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Principio N 4: Apoye la Autoeficacia


La creencia de la persona en la posibilidad del cambio es un motivador importante
Es el cliente, y no el consejero, el responsable de elegir y hacer realidad el cambio de
comportamiento
Cuando el consejero cree en la habilidad de la persona para cambiar, el cambio se
convierte en una profeca que se cumple a si misma.

Microhabilidades de la entrevista motivacional


Los recursos comunicacionales bsicos sugeridos por Miller y Rollnick para el consejero son:

Realizar preguntas abiertas

Son aquellas que no pueden ser contestadas con slo una o dos palabras, sino que promueven
respuestas ms amplias, favoreciendo y animado a que el paciente se explaye.
Buscan ayudar al propio consultante a auto-observarse y a pensar (reflexionar) acerca de si
mismo.
El tipo de preguntas que sugieren Miller y Rollnick son preguntas enfocadas en el proceso de
saber/entender/actuar, y no preguntas destinadas a averiguar el por qu de la experiencia del
cliente.
Ej: Cmo se ha sentido esta semana? Cules son las razones ms importantes por las cuales
crees que necesitas disminuir tu consumo de alcohol?

Reforzar (afirmacin)

Consiste en comunicar al consultante que el terapeuta reconoce sus fortalezas, esfuerzos o sus
propias soluciones a sus problemas, a travs de frases de reconocimiento y valoracin.
Aumenta la percepcin de autoeficacia, disminuye las resistencias y facilita la creacin de un
clima cordial.
Ej: Bien, de ah que estemos hablando sobre el tema, y aprecio la honestidad con la que ha
respondido a mis preguntas Gracias por venir hoy, Aprecio su puntualidad

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Realizar Reflejos

Implica devolver aquello que el paciente presenta durante la entrevista.


Los reflejos cumplen tres objetivos:
(1) le indican al cliente que el terapeuta lo est comprendiendo (lo cual fomenta el vnculo
teraputico); (2) el cliente escucha su comentario dos veces, lo cual (3) facilita la exploracin
de s mismo.
Ej: Cliente: No puedo creerlo. No veo cmo mi consumo de alcohol puede estar afectndome
mucho.
Terapeuta: No es lo que usted esperaba escuchar (reflejo de sentimiento).

Elaborar y entregar resmenes


Sera un reflejo ms elaborado (resumen breve), que contiene aspectos centrales de lo
sealado por el paciente. Puede incluir tanto sus frases como las emociones asociadas a la
situacin descrita.
Esta estrategia permite que el cliente se percate que el consejero lo ha estado siguiendo y
comprendiendo, y posibilita que el cliente escuche lo que l ha dicho, y por lo tanto contine
explorando su situacin

Diferencias con los enfoques ms confrontacionales


Aunque en un sentido, la entrevista motivacional busca confrontar a los clientes con la realidad,
este mtodo difiere sustancialmente de los estilos ms agresivos de confrontacin. Ms
especficamente, consideramos que no se ofrece una entrevista motivacional cuando el terapeuta:

Insiste en que la persona tiene un problema y que necesita cambiar.


Ofrece consejos directos o prescribe soluciones al problema sin el permiso de la persona o
sin estimular activamente a la persona para que haga sus propias elecciones.
Usa una posicin de autoridad/experto, dejando al cliente en un rol pasivo.
Entrega una charla que funciona como un sistema que
unidireccionalmente, donde se impone una etiqueta diagnstica.

da

informacin

Se comporta en forma punitiva o coercitiva.

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Miller y Rollnick (18) muestran en la siguiente tabla una comparacin entre el espritu de la
Entrevista Motivacional y los enfoques que no son una Entrevista Motivacional:

ESPRITU DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

ESPRITU DE LOS ENFOQUES QUE NO SON


UNA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Colaboracin:
La consejera implica una relacin que honra las
habilidades y la perspectiva del cliente.
El consejero provee una atmsfera que
conduce al cambio, en lugar de obligar al
cambio.

Confrontacin:
El consejero a travs de sus acciones pareciera
suponer que el cliente es incapaz (enfermo), al
imponerle un percatarse y una aceptacin de
una realidad que el cliente no puede ver o
que no admite.

Evocacin: Se supone que los recursos y la


motivacin para el cambio residen dentro del
cliente. Se fomenta la motivacin intrnseca
cuando es extrada desde las propias
percepciones, metas y valores del cliente.

Educacin: Se presume que el cliente no posee


los conocimientos, el insigth o las habilidades
que son necesarias para que haya cambio. El
consejero busca subsanar esos dficit
educando al cliente.

Autonoma: El consejero reconoce los derechos Autoridad: El consejero le dice al cliente qu


y la capacidad del cliente para la auto- debe hacer o no hacer.
direccin, y facilita una eleccin informada.

[La actitud del consejero es de calma y [Pareciera que el consejero est ms


tranquilidad]
interesado y apurado que el cliente para que
ste se movilice hacia el cambio]

BIBLIOGRAFA
1. Lpez Viets, V., Walker, D. y Miller, W. Que es la motivacin para el cambio? Un anlisis
cientfico. En Mcmurran, M. (2002), Motivating offenders to change. A guide to enhancing
engagement in therapy. Baffins Lane, Chichester: John Wiley & Sons Ltd.
2. Snchez-Hervz, E., Toms Gradol, V. y Morales Galls, E. (2004). Un modelo de
tratamiento psicoteraputico en adicciones. Trastornos Adictivos, Vol. 6(3), Pgs. 159-166.
3. Florez-Alarcn, Luis. (2001) Clasificacin de estudiantes universitarios bogotanos
consumidores de alcohol en etapas conforme al modelo transterico. Adicciones, Vol. 13
Nm. 2, Pgs. 199-209.

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4. Prochaska, James. How Do People Change, and How Can We Change to Help Many More
People? En Hubble, M., Duncan, B. y Miller, S. (1999) The Heart and Soul of Change: What
Works in Therapy. Washington, DC: American Psychological Association.
5. Prochaska, J., Norcross J. y DiClemente, C. (1994). Changing for Good, New York: Avon
Books.
6. Prochaska, J., DiClemente, C. y Norcross, J. (1992) In search of how people Change.
American Psychologist Vol. 47, N 9, Pgs. 1102-1114.
7. DiClemente, C., & Velasquez, M. (2002). Motivational interviewing and the stages of
change. En W. Miller & S. Rollnick (Eds.), Motivational Interviewing (2 ed., pgs. 201-216).
New York: Guilford Publications, Inc.
8. Anatchkova, M. D., Velicer, W. F. and Prochaska, J. O. (2006). Replication of subtypes for
smoking cessation within the Preparation stage of change. Addictive Behaviors, Volume 31,
Issue 2, February, Pages 359-366.
9. Anatchkova, M. D., Velicer, W. F. and Prochaska, J. O. (2006). Replication of subtypes for
smoking cessation within the precontemplation stage of change. Addictive Behaviors,
Volume 31, Issue 7, July, Pages 1101-1115.
10. Anatchkova, M. D., Velicer, W. F. and Prochaska, J. O. (2005). Replication of subtypes for
smoking cessation within the contemplation stage of change. Addictive Behaviors, Volume
30, Issue 5, June, Pages 915-927.
11. Giovazolias, T. y Davis, P. (2005). Matching therapeutic interventions to drug and alcohol
abusers stage of motivation: The clients perspective. Counseling Psychology Quarterly,
September, Vol. 18(3), pgs 171-182.
12. William R. Miller & Stephen Rollnick. Motivational Interviewing. Preparing People for
Change. Second Edition. New York: The Guilford Press, 2002 (pp. 201-216)
(www.ancd.org.au/publications/pdf/rp14_compulsory_treatment.pdf) [rescatado en
mayo de 2008].
13. W. Miller and S. Rollnick (2009) Ten Things that Motivational Interviewing Is Not.
Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 37, 129140.
14. Publicado en 1999 por Paids Iberica como Entrevista Motivacional. Preparar para el
cambio de conductas adictivas.
15. Miller, W. (1995) Motivational Enhancement Therapy with Drug Abusers. Center on
Alcoholism, Substance Abuse, and Addictions (CASAA), Alburquerque: The University of
Nuevo Mexico (www.motivationalinterviewing.org).
16. Rogers, C.; Carmichael, L. y Tubert, S. (1981) Psicoterapia centrada en el cliente: Prctica,
implicaciones y teora. Ed. Paids, Barcelona.
17. Miller, W. (1999) Mejorando la motivacin para el cambio en el tratamiento de abuso de
sustancias. Serie de Protocolo para Mejorar el Tratamiento, N 35. U.S. Department of
Health and Human Services.
18. Miller, W. and Rollnick, S. (2002) Motivational Interviewing. Preparing People for Change.
Second Edition. New York: The Guilford Press.

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