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Cules son las medidas preventivas eficaces para las lesiones pulpares de dientes
temporales?
Cul es el procedimiento diagnstico ms precisos para las lesiones pulpares de
dientes temporales?
Cul es el manejo ms efectivo de las lesiones pulpares de piezas dentarias
temporales en nios y nias de 2 a 5 aos?
Cul es el esquema de seguimiento de mejor pronstico para las lesiones pulpares en
dientes temporales de preescolares?
En la resolucin del plan de tratamiento de los dientes temporales, es necesario recordar que la
caries dental es una enfermedad multifactorial, que afecta al medio ambiente bucal , el que ser el
mismo para los dientes futuros por lo tanto su control es un factor protector de los dientes
definitivos. Por otro lado, entre los factores ms importantes en la prevencin de las maloclusiones
se encuentra el control del proceso eruptivo, tales como elongaciones, prdida de tejido de sostn,
migraciones y mesio inclinaciones, las que se pueden prevenir con la conservacin de los dientes
temporales hasta el momento de su exfoliacin normal, ya que si se extraen precozmente, se pueden
producir problemas en el desarrollo del sistema estomatogntico.
Al iniciar el tratamiento de recuperacin, es necesario realizar inactivacin de caries de los dientes
temporales que tiene por objetivo principal evitar la reinfeccin bucal.
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2. Una revisin de la historia odontolgica pasada y presente, que incluya las caractersticas
del dolor manifestado, cuando ste ha estado o est presente, o del motivo de consulta.
3. Evaluacin subjetiva del rea asociada a los sntomas presentes/queja que motiv la
consulta, mediante entrevista a los padres y al nio a nia respecto de ubicacin, intensidad,
duracin, estmulos gatilladores, estmulos que alivian el dolor.
4. Examen extraoral e intraoral de tejidos blandos y duros.
5. Si es factible de obtener, radiografa(s) que muestren zona del diente comprometido, zona
de furcaciones, rea periapical y tejido seo subyacente para diagnosticar pulpitis o
necrosis.
En nios muy pequeos las radiografas bitewing pueden ser de utilidad, ya que puede
visualizarse la zona interradicular o la raz completa.
6. Pruebas adicionales, tales como palpacin, percusin y evaluacin de la movilidad dentaria,
siempre y cuando esto no le ocasione ms dolor y dificulte el manejo del pequeo (109).
7.3 Tratamiento
Si se ha producido dao pulpar, se deben realizar los tratamientos pulpares necesarios. El objetivo
primario de la terapia pulpar es mantener la integridad y salud de los dientes y del tejido de soporte.
Es deseable intentar mantener la vitalidad de la pulpa en dientes afectados por caries, traumas, u
otras causas. Sin embargo, un diente desvitalizado puede permanecer clnicamente funcional (por
ejemplo, en el causa de trauma).
Las indicaciones, objetivos, y tipo de terapia pulpar dependen del estado de la pulpa (vital o no
vital), para lo cual se debe considerar el diagnstico clnico de pulpa normal, pulpitis reversible,
pulpitis irreversible, o pulpa necrtica(109).
Criterios clnicos y radiogrficos de evaluacin para determinar la indicacin de terapia pulpar
-
Estado de la pulpa
Se recomienda que todas las terapias pulpares sean realizadas con aislacin absoluta para
minimizar la contaminacin bacteriana (American Academy of Pediatric Dentistry).
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Indicaciones
Dientes primarios sin pulpitis, o con pulpitis reversible cuando la dentina cariosa ms profunda no
es removida para evitar la exposicin pulpar , y cuando el diente se sella con un material que impida
la microfiltracin (110, 113).
Los resultados clnicos muestran sobre un 90% de xito (medido a travs de la ausencia de
sntomas o patologa) en un perodo de seguimiento de 3 aos (114). Nivel de Evidencia 2.
o
Pulpotoma teraputica
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los mencionados estudios. Segn esto, el CIIT sugiri que el riesgo de cncer es despreciable hasta
niveles de exposicin asociados a citotoxicidad(valores que fluctan entre 600 a 1.000 ppb).
Un estudio clnico, en el que se analizaron linfocitos antes y despus de realizadas pulpotomas con
formocresol, no encontr diferencias estadsticamente significativas en los 2 grupos en trminos de
aberraciones cromosmicas (118).Ribeiro, por su parte , en un estudio in vitro determin que el
formocresol no promueve dao en el DNA en clulas de mamferos (119).Nivel de Evidencia 3.
Por esto, es poco probable que el formocresol, usado juiciosamente, en la frmula diluida, aplicado
por un mximo de 5 minutos, sea genotxico o inmunotxico o que implique un riesgo de cncer
para los nios y nias sometidos a pulpotomas. Sin embargo, se necesita ms evidencia para llegar
a conclusiones definitivas (120).
Sulfato Frrico: Promueve la hemostasia pulpar mediante una reaccin qumica con la sangre. Se ha
propuesto como medicamento en base al control del sangrado pulpar que logra, y a la formacin de
un cogulo mtalo-proteico protector sobre el remanente radicular pulpar. El sulfato frrico no se
absorbe ni redistribuye desde la microcirculacin debido a su relativamente alto peso molecular.
Una vez aplicado el sulfato frrico, se lava y luego sobre los muones pulpares se aplica la pasta de
xido de zinc-eugenol sobre el tejido pulpar radicular.
Estudios en los que se ha evaluado la efectividad del formocresol versus sulfato frrico han
mostrado resultados similares, ( ensayo clnico randomizado, 2005;revisin sistemtica 2007) al ser
utilizados como medicamentos en piezas pulpotomizadas,
tanto clnica como
radiogrficamente(121) (122).
Mineral Trioxide Aggregate-MTA: Este material ha sido usado con xito en reparacin de
perforaciones endodnticas de pacientes adultos desde comienzos de los `90. Posee excelente
propiedades bioactivas, es un material biocompatible, antibacteriano, con gran capacidad de
sellado y, esencialmente, estimula la liberacin de citoquinas desde los fibroblastos pulpares, lo que
a su vez estimula la formacin de tejido duro. Diversos estudios clnicos respaldan el uso de MTA
como medicamento para pulpotomas en dientes primarios (123) (124).
Se mezcla con agua esterilizada hasta lograr una consistencia arenosa, y luego es empacado
suavemente sobre los muones pulpares. El material es hidroflico y toma alrededor de 4 horas en
endurecer completamente. La desventaja que presenta es el alto costo comparativo en relacin al
rendimiento del frasco de formocresol, puesto que la presentacin comercial en sobres de un gramo
solo permite que, una vez abierto, pueda ser almacenado por un mximo de 4 semanas en un
contenedor hermtico a prueba de agua para conservar sus propiedades, cuidados semejantes
deben realizarse con la presentacin en frasco de 1 y 2 grs (MTA Angelus brasileo) (125).
Hidrxido de calcio: El hidrxido de calcio [Ca (OH)2] es un compuesto qumico utilizado
ampliamente en el tratamiento endodntico como medicamento intraconducto. Entre sus
propiedades, estn: capacidad para inducir la formacin de tejido duro, influencia la oclusin
intratubular, accin antibacteriana y capacidad de disolucin tisular. Estas propiedades se
fundamentan en la capacidad de disociacin inica que tiene el hidrxido de calcio en iones calcio e
hidroxilo.
Sin embargo, de acuerdo al estudio realizado por Huth KC y cols., sobre la efectividad del
hidrxido de calcio, Er: YAG lser y sulfato frrico versus formocresol, como medicamentos
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apropiados para pulpotomas de molares primarios, los autores concluyen que despus de 24 meses
de evaluacin el hidrxido de calcio fue, estadsticamente, el medicamento menos apropiado para
realizar pulpotomas de molares primarios (p=0,001 ; OR 5,6 IC 95% 2,0-15,5)encontrando
resultados similares de xito con Er: YAG lser y Sulfato Frrico en comparacin al formocresol.
Nivel de Evidencia 1 (121). En la misma lnea, ensayos clnicos controlados aleatorizados, en los
que se han comparado MTA, hidrxido de calcio y sulfato frrico y formocresol, muestran que los
molares tratados con hidrxido de calcio presentan efectos indeseables como la reabsorcin
radicular interna (126) (127). Nivel de Evidencia 2.
Por otra parte, en un estudio longitudinal, con seguimiento de 12 meses, realizado en Brasil, se
evalu la efectividad del uso de MTA versus pasta de hidrxido de calcio en pulpotomas de piezas
primarias, mostrando resultados similares (128). Ensayos clnicos con asignacin aleatoria de
pacientes a pulpotoma con formocresol o con MTA, con perodos de seguimiento que fluctan
entre los 12 y 74 meses muestran resultados con tasas de xito comparables. Nivel de Evidencia 1
(129, 130).
Objetivos:
Indicaciones
Sintomatologa
La duracin del dolor est directamente relacionada con la duracin del estmulo.
Dolor a estmulo dulce-cido; calor y fro.
Dolor al empaquetamiento de alimentos.
El diagnstico clnico es compatible con una patologa pulpar reversible.
Debido a las imprecisiones de las tcnicas y la subjetividad para evaluar la condicin pulpar en base
a la sintomatologa clnica, algunos autores sugieren criterios objetivos que estaran mas
relacionados con el aspecto del tejido pulpar que con la sintomatologa del paciente.
Para decidir o no la realizacin de una pulpotoma se considera:
A. Coloracin del tejido pulpar expuesto
B. Intensidad de la hemorragia posterior a la exposicin
C. La consistencia del tejido pulpar de la cmara
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TABLA N6
Pauta de indicacin de pulpotomas, segn la edad de cierre apical y cercana con el
periodo de exfoliacin
Diente
1. Incisivos Centrales
2. Incisivos laterales
Tratar
Tratar
Tratar
Tratar
Tratar
Tratar
Tratar
Tratar
En el caso de los nios menores de 3 aos no todas las piezas dentarias tienen sus races completas,
por eso si se realiza una pulpotoma existe la posibilidad de que no se complete la formacin de la
raz, si fuese estrictamente necesario debera realizarse una pulpotoma vital (uso de un
medicamento que estimule la reparacin) o pulpotoma parcial, lo ideal sera evitar este
procedimiento.A continuacin se presenta una tabla recordatoria del perodo de erupcin.
1. Incisivos Centrales
2. Incisivos laterales
3. Caninos
4. Primeros molares
5. Segundos molares
Erupcin
Raz Completa
Superior
7.5 meses
1,5 aos
inferior
6 meses
1,5 aos
Superior
9 meses
2 aos
inferior
7 meses
1,5 aos
Superior
18 meses
3 aos y 3 meses
inferior
16 meses
3 aos y 3 meses
Superior
14 meses
2,5 aos
inferior
12 meses
2 aos y 3meses
Superior
24 meses
3 aos
inferior
20 meses
4 aos
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d)
Pulpectoma
En los casos en que la pulpa ha sido afectada, en forma irreversible, ya sea por infeccin o trauma,
se debe realizar un tratamiento endodntico en dientes temporales, que consiste en la extirpacin
pulpar, tanto cameral como de los conductos, y su posterior relleno con pasta reabsorbible para no
impedir la exfoliacin natural de los dientes, y que sta pueda ser expulsada a travs del pice si
existe una sobreobturacin accidental. Tradicionalmente, el material de eleccin para el relleno
radicular ha sido una pasta de xido de zinc-eugenol .Sin embargo, dado el diferencial de
reabsorcin que existe entre este material y el tejido dentario, y a la lenta reabsorcin por parte del
organismo en el caso de extrusiones accidentales, es que se ha estudiado con una mezcla de
hidrxido de calcio y pasta de yodoformo, con resultados alentadores. La evidencia disponible de
ensayos clnicos aleatorizados controlados y otros estudios de buena calidad habla de un 86% de
xito a los 36 meses de seguimiento, con este procedimiento (113). Nivel de Evidencia 2.
En la actualidad, los tres materiales de relleno para endodoncias en dientes primarios son: xido de
zinc-eugenol (OZE), hidrxido de calcio y las pastas a base de yodoformo. Ozalp y col., realizaron
un estudio para comparar el xito clnico y radiogrfico de diferentes materiales de relleno pulpar
en dientes primarios: xido de zinc-eugenol (OZE), pastas en base a hidrxido de calcio y una
pasta en base a yodoformo con hidrxido de calcio. Los investigadores realizaron una evaluacin
ciega, tanto clnica como radiogrfica, por un perodo de 18 meses; encontrando diferencias
estadsticamente significativas en el xito del tratamiento entre la pasta a base de hidrxido de
calcio y los grupos de yodoformo-hidrxido de calcio y OZE, quienes presentaron valores de xito
superiores. Los autores concluyen que, aunque an no se conoce el material de relleno ideal, los
materiales a base de yodoformo podran ser exitosos en las pulpectomas de dientes primarios por
sobre el OZE debido a que ste ltimo, en los casos de sobreobturacin accidental, no es
reabsorbido completamente, observndose una migracin del mismo desde la zona apical hacia la
regin de la furca, lo cual podra ocasionar una reaccin del organismo a un cuerpo extrao.
Mientras que en el caso de pastas en base a yodoformo-hidrxido de calcio, stas presentan una
reabsorcin, en los casos de sobreobturacin, dentro de un plazo mximo de 12 meses (132) . Nivel
de Evidencia 2. Grado de Recomendacin B.
En cuanto a la tcnica utilizada para llevar el material de relleno al o los conductos radiculares, un
estudio compar el uso de lentulo a baja velocidad versus el uso del mismo en forma manual,
utilizando OZE como material de relleno. No existieron diferencias significativas en el uso de
ambas tcnicas. Adicionalmente, los autores compararon los valores de xito de las pulpectomas
despus de 6 meses de realizadas, con la calidad de los conductos obturados (ptima longitud: a 2
mm del pice, versus sobreobturacin), no encontrando diferencias estadsticamente significativas.
Sin embargo, la sobreobturacin de los conductos no debe ser recomendada debido a que OZE
resulta irritante para los tejidos periapicales (133). Nivel de Evidencia 2. Grado de Recomendacin
B.
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Las caries proximales muchas veces no se visualizan bien clnicamente. Se observan solo en la
radiografa con gran proximidad a un cuerno pulpar o sobreproyectada a uno de estos.
Diagnstico en tratamiento: Cuando de acuerdo a las caractersticas clnicas, se est efectuando una
pulpotoma y al realizar la trepanacin y visualizar los conductos, estos sangran mucho. Significa
que se est frente a un proceso irreversible y que es necesario realizar la pulpectoma.
TABLA N8
Indicaciones de tratamientos de endodoncia en dientes temporales
Estado Pulpa
Historia Dolor
Tratamiento Urgencia
-Inflamacin
pulpar
irreversible
-Dolor agudo
-Anestesia
espontneo o provocado
-Trepanacin /
de larga duracin,
medicacin
intermitente
-Indicar Radiografa
-Aumento con el calor
Examen Clnico
-Caries profunda
con exposicin
pulpar pequea
Tratamiento
Definitivo
-Evaluar
-Anlisis radiogrfico
-Biopulpectoma
-Obturacin definitiva
-Evaluar Remanente
-Absceso del
cuerno
-Pulpitis aguda
-Caries con
exposicin pulpar
-Inflamacin
pulpar
irreversible
-Absceso o lesin
marginal
-Coronario
-Dolor agudo
espontneo o
provocado, aumento
con el calor.
-O extraer
-Anestesia
-Evaluar
-Trepanacin /
Medicacin
- Anlisis
-Indicar Radiografa
Radiogrfico
-Biopulpectoma
-Obturacin
-Evaluar Remanente
definitiva
coronario
- O extraer
-Plipo pulpar
Caries penetrante
a)Abierta
Necrosis pulpar
-Anestesia
-Evaluar
-Espontneo
-Trepanacin /
Medicacin
- Anlisis
-Slo a la percusin
b)Cerrada con:
-Sin dolor
-Indicar radiografa
radiogrfico
-Necropulpectoma
-Obturacin
-Absceso
-Fstula
-Evaluar remanente
definitiva
coronario
-Movilidad
-O extraer
-Cambio de color
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Cuando el proceso infeccioso no puede ser detenido mediante procedimientos teraputicos, queda
insuficiente remanente coronario para confeccionar una restauracin adecuada o existe una
excesiva reabsorcin radicular, debe considerarse la exodoncia. En caso de duda respecto del
protocolo a seguir, referirse a la Norma de Urgencia Odontolgica 2003.
7.4 Recomendaciones
Recomendaciones
Para prevenir complicaciones pulpares por caries dental, una
vez realizada la remocin de caries y preparada la cavidad, debe
usarse una base protectora radiopaca entre la dentina y la
restauracin permanente, para minimizar la injuria a la pulpa,
mantener la vitalidad pulpar, promover la curacin y formacin
de dentina terciaria, adems de minimizar la sensibilidad postoperatoria
El diagnstico clnico del estado pulpar se obtiene de: una
historia mdica y odontolgica apropiada, caractersticas del
dolor manifestado, examen visual, y apoyo radiogrfico. Son
deseables pruebas adicionales, tales como palpacin, percusin
y evaluacin de la movilidad dentaria.
Grado de Recomendacin
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No tocar el barniz, dejndolo sobre sus dientes de tres a cuatro horas como mnimo.
Durante este tiempo, el nio o nia no debe consumir alimentos duros ni lquidos calientes.
No debe cepillar sus dientes, por los menos durante las 12 horas siguientes.
No usar seda dental por 72 horas.
Explique a su paciente que slo en forma momentnea sus dientes permanecern coloreados y
con sensacin de aspereza.
Cambie su cepillo dental por uno nuevo, debido a que la boca , posterior a la profilaxis, queda
menos infectada.
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Indicaciones
Lactantes y nios con riesgo de caries moderado o alto.
Un nio o nia es considerado en riesgo si:
1) Tiene o ha tenido cualquier lesin cariosa, primaria o secundaria, incipiente o cavitada, en los
ltimos 3 aos.
2) Presencia de al menos uno de los siguientes factores, que puedan aumentar el riesgo de caries:
o mala higiene oral
o alto dao dentario en su grupo familiar
o defectos del esmalte dental
o duerme con mamadera con lquidos distintos del agua o toma pecho en la noche segn
demanda
o durante el da, bebe en forma constante, jugos, bebidas gaseosas o lquidos azucarados
o ingesta frecuente de alimentos azucarados o enharinados
o usa regularmente, va oral, medicamentos con alto contenido de azcar
o discapacidad fsica o mental
3) Bajo nivel socioeconmico.
4) Baja exposicin a fluoruros (no cuenta con agua de consumo ptimamente fluorada y no cepilla
los dientes con pasta dental infantil fluorada, al menos 2 veces al da, en caso de los nios de 2
aos y ms).
5) Xerostoma o flujo salival disminuido.
Contraindicaciones
1.
2.
3.
4.
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Reacciones adversas
o
o
o
Posibles nuseas o vmitos cuando los nios han ingerido recientemente alimentos. Para evitar
este problema se debe evitar que los nios coman justo antes de la aplicacin del flor barniz.
En raras ocasiones se ha reportado casos de tumefaccin edematosa, especialmente despus de
aplicaciones en superficies extensas, atribuible a alergia a la colofonia.
En muy raras ocasiones, se ha producido disnea en personas asmticas. Para prevenir esta
reaccin se recomienda que los nios asmticos usen inhalador, previo a la aplicacin del
barniz.
Si el caso lo requiere, el barniz debe ser removido con un buen cepillado y posterior enjuague con
agua y expectoracin.
Procedimiento de Aplicacin
Instruccin a los padres antes de la aplicacin.
Se les debe informar a los padres o encargados de los nios que:
o
o
Es recomendable que los nios coman y tomen lquido hasta 30 minutos antes de ir a la
aplicacin de barniz de fluoruro.
Los dientes de los nios se pondrn temporalmente de color ms amarillo y que este efecto
desaparecer al da siguiente, cuando los nios se laven los dientes.
Materiales
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Cepillo de dientes y crema dental infantil (para que el nio se cepille bien antes de la
aplicacin)
Guantes desechables
Mascarilla
Gasa
Papel encerado para dispensar el barniz de flor
Barniz de flor (1/2 centmetro, aproximadamente, por hemimaxilar)
Aplicador para el barniz de flor
Papel encerado para dispensar el barniz de flor (pincel, minibrush, mini esponjas)
Toallas de papel desechable
Papel para cubrir la superficie de la mesa de trabajo (bioseguridad).
Lmpara frontal led (opcional)
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o
o
Para lactantes, el profesional debe estar sentado con sus rodillas frente a las de la madre (o
adulto responsable). Ubique al nio(a) recostado sobre las piernas de su madre, con la cabeza
del nio cercana al profesional. El nio queda mirando a la madre y el profesional queda
ubicado detrs de la cabeza del nio. Tambin se puede ubicar al nio en una camilla o mesa de
examen y el profesional ubicarse detrs de su cabeza.
Para nios mayores de 3 aos, se puede ubicar al nio sentado en una silla y el profesional
sentado en otra silla frente a l.
En la medida en que se tiene ms experiencia, se puede ver lo que funciona mejor, de acuerdo a
las condiciones en que debe trabajar cada profesional.
Tcnica de Aplicacin:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Control de cepillado
Pida al nio que trague saliva y luego que abra la boca.
Use gasa para remover el exceso de saliva y para mantener los dientes parcialmente aislados y
secos. No es recomendable el uso de algodn porque se adhiere al barniz de flor.
Trabaje por cuadrantes.
Aplique una delgada capa de barniz en todas las superficies dentarias, las capas ms gruesas no
protegen ms, por lo que slo llevan a una prdida del material.
Orden de aplicacin: Se inicia la aplicacin en los dientes de la arcada inferior y luego se
contina con los de la arcada superior. Siempre se parte de la zona molar a la incisiva.
Arcada inferior: primero en la superficie lingual, luego oclusal y finalizar en vestibular.
Arcada superior: primero superficie vestibular, luego oclusal y finalizar en palatino.
Al aplicar el barniz en cada cara del diente se intenta acceder tambin a la zona proximal.
El barniz seca rpidamente, incluso en contacto con la saliva.
Una vez aplicado el barniz, si se requiere, el nio se puede enjuagar.
Entregue las instrucciones post aplicacin a los padres o acompaantes del nio(a).
Instrucciones Post-aplicacin
1. Despus de la aplicacin el nio(a) no debe comer nada.
2. Es deseable que pasen al menos 3 horas, desde la aplicacin del barniz de flor, antes que el
nio coma algn tipo de alimentos, tratando de evitar, durante el da de aplicacin, comidas o
lquidos muy calientes o duras. Si es imprescindible, media hora despus de la aplicacin puede
tomar agua, leche fra o yogurt.
3. No cepille los dientes del nio(a) por el resto del da
Recuerde:
La aplicacin de barniz de flor debe repetirse al menos cada 6 meses.
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La etapa de desarrollo del paciente debe ser considerada, puesto que sus habilidades de cooperacin
varan con la edad. Asimismo deben considerarse el desarrollo fsico, nivel de socializacin,
habilidad de funcionar independientemente, desarrollo intelectual y habilidad lingstica. Todo esto
da una idea de la madurez conductual del menor.
El comportamiento se ha clasificado clsicamente en tres etapas: pre-cooperador, cooperador y no
cooperador o potencialmente cooperador. El perodo pre-cooperador se extiende desde la infancia
hasta los 2 3 aos en un nio(a) sano(a).Esta etapa se caracteriza por una falta de habilidad para
colaborar. Las habilidades de comunicacin y comprensin no se han desarrollado lo suficiente
como para que el menor participe de su tratamiento. Cuando un infante que empieza a caminar se
presenta a tratamiento, se presume que est en etapa pre-cooperativa, hasta que se demuestre lo
contrario. Los nios que han avanzado desde la etapa de pre-cooperacin a la de cooperacin son
capaces de mantener conversaciones y seguir instrucciones (144). Cuando los pequeos han salido
de la etapa de pre-cooperacin pueden clasificarse en:
Cooperador
Potencialmente cooperador
Sin habilidad de cooperacin, aquellos nios muy pequeos, o nios con discapacidades en los
cuales la cooperacin puede no lograrse nunca.
Lo que se presenta a continuacin es apropiado para los menores cooperadores y potencialmente
cooperadores.
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Comunicacin
Una buena comunicacin es esencial para establecer una alianza de tratamiento con todos los
pacientes. Sin embargo, con nios el camino es ms complejo debido a que la comunicacin se hace
tripartita: paciente, familia y el equipo odontolgico.
La alianza teraputica debe ser complementada con una estrecha comunicacin con los padres o
tutores es importante para establecer eventos que hayan estresado al menor en circunstancias
pasadas, de modo de estar preparados, y asimismo que conozca las estrategias que se usarn durante
la atencin para que reaccione apropiadamente.
Es fundamental considerar el rol de los padres/tutores durante las citas. Algunos dentistas tienen
posturas claras respecto de si el adulto debe o no estar presente durante la atencin del menor. Sin
embargo, los padres tambin tienen sus propias visiones y pueden preferir estar presentes,
especialmente si el nio(a) es muy pequeo o es la visita inicial.
La mayor preocupacin de los odontlogos es la posibilidad de que el adulto interrumpa el
tratamiento mediante una comunicacin inadecuada con el paciente o por la ansiedad propia de los
mismos padres. Por otra parte, el deseo de excluir a los padres puede reflejar el hecho de que
algunos odontlogos prefieren la relacin uno es a uno, en vez de la interaccin tripartita por
considerarla amenazante (148) (149).El hecho de involucrar al adulto responsable en la
planificacin del tratamiento y delinear su rol como un apoyo pasivo y silencioso puede brindarle al
menor una presencia reconfortante en la consulta, sin que esto implique una interferencia.
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Objetivos
Aumentar la efectividad de
otras tcnicas de manejo del
comportamiento.
Ganar la atencin y
conformidad del paciente.
Ganar la atencin y
conformidad del paciente.
Evitar una conducta
negativa o de evasin.
Establecer roles apropiados
adulto- nio.
Ensear y familiarizar al
paciente con aspectos
relevantes de la atencin
dental.
Moldear la respuesta del
paciente a los
procedimientos mediante
desensibilizacin y
expectativas bien descritas
de lo que se puede esperar
en la cita.
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Indicaciones/Contraindicaciones
Indicaciones
Puede utilizarse con cualquier
paciente.
Contraindicaciones
No tiene.
Indicaciones
Puede utilizarse con cualquier
paciente.
Contraindicaciones
Pacientes con problemas
auditivos.
Pacientes con discapacidad
intelectual o emocional
Indicaciones
Puede utilizarse con cualquier
paciente.
Contraindicaciones
No tiene.
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Reforzamiento Positivo
Tcnica que recompensa las
conductas deseadas, y por tanto,
refuerza su recurrencia.
Reforzadores sociales incluyen:
expresin facial, verbal, y
demostraciones fsicas de
afecto. Los reforzadores no
sociales incluyen juguetes y
regalos tipo fichas ,stickers,
dibujos, etc.
Distraccin
Tcnica que desva la atencin
del paciente de aquel
procedimiento que se percibe
como desagradable.
Exclusin Selectiva del
padre/madre
La respuesta de los nios frente
a la presencia paterna puede
variar desde muy beneficiosa
hasta negativa. En general esta
tcnica se utiliza con el
consentimiento de los padres.
Al presentar el nio una
conducta inapropiada, se le
solicita al tutor que se retire,
idealmente el adulto debe poder
escuchar. Cuando la conducta
es apropiada, se le pide al tutor
que vuelva., reforzando la
conducta del nio.
Reforzar la conducta
deseada.
Indicaciones
Puede ser til en cualquier
paciente.
Contraindicaciones
No tiene.
Disminuir la percepcin de
desagrado
Evitar una conducta
negativa o de evasin.
Ganar la atencin y
conformidad del paciente.
Evitar una conducta
negativa o de evasin.
Establecer roles apropiados
adulto- nio.
Incrementar una
comunicacin efectiva entre
el dentista, el nio(a) y el
adulto responsable.
Minimizar la ansiedad y
lograr una actitud positiva.
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Indicaciones
Puede ser til en cualquier
paciente
Contraindicaciones
No tiene
Indicaciones
Puede ser til en cualquier
paciente.
Contraindicaciones
En el caso de padres/tutores que
no deseen respaldar la tcnica al
ser consultados.
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La anestesia local consiste en la prdida temporal de sensaciones, incluyendo dolor, en alguna parte
del cuerpo producida por la aplicacin tpica o mediante un agente inyectable, sin comprometer el
estado de conciencia.
La tcnica de administracin anestsica es una consideracin importante al momento de guiar el
comportamiento de un paciente peditrico. Para ayudar al paciente a vivenciar una experiencia
positiva durante la anestesia local se sugiere usar trminos apropiados a la edad del menor y que
estos no sean amenazantes, distraccin, anestsicos tpicos y una adecuada tcnica anestsica.
En odontopediatra, el profesional debe estar al tanto de la dosis a utilizar, segn el peso del
paciente, con el objeto de minimizar la posibilidad de toxicidad y la duracin prolongada de la
anestesia, lo que puede llevar a una mordedura accidental del labio o de la lengua. El recabar una
completa historia clnica es esencial para reducir el riesgo de agravar una condicin mdica
preexistente.
Existen 2 familias de anestsicos locales: (1) steres (procana, benzocana, tetracana); y (2) amidas
(lidocana, mepivacana, etc.). Los anestsicos locales son drogas vasodilatadores. Para disminuir
el calibre de los vasos sanguneos en el rea de la inyeccin se le adicionan vasoconstrictores, lo
que, a su vez, reduce el ritmo de absorcin a la circulacin sangunea, disminuyendo el riesgo de
toxicidad y prolongando el efecto del anestsico en la zona.
Anestsicos Tpicos.
La aplicacin de un anestsico tpico puede ayudar a reducir la incomodidad causada por la
administracin del anestsico local, provee anestesia para procedimientos operativos intraorales,
para dar alivio sintomtico a lesiones superficiales de la mucosa , tales como lceras.
El anestsico tpico es efectivo en tejidos superficiales (2 a 3 mm de profundidad) para disminuir la
molestia de la puncin de la aguja en la mucosa oral. Existe una variedad de presentaciones: gel,
lquido, spray, ungento, parche.
Anestsico Tpico
Benzocana
Concentracin
Hasta 20%
Lidocana
Hasta 5% en ungento
Hasta 10% en spray
Reacciones alrgicas
Virtualmente desconocidas. Pueden ocurrir
reacciones locales si se usa prolongadamente.
Baja incidencia de reacciones alrgicas, pero
al absorberse sistmicamente puede
combinarse con una droga amida y aumentar
riesgo de sobredosis.
Existen compuestos de 2 o ms anestsicos tpicos, sin embargo estos contienen altas dosis de
agentes amida y steres, por lo que existe riesgo de efectos secundarios. En este contexto la US
Food and Drug Administration no regula anestsicos tpicos compuestos y ha emitido advertencias
al respecto (151).
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Recomendaciones
1. Los anestsicos tpicos pueden emplearse previo a la inyeccin de un anestsico local para
reducir la incomodidad asociada a la puncin anestsica.
2. Adems, la tcnica de aplicacin contribuye como elemento de distraccin mientras se deposita
la solucin anestsica.
3. Debe comprenderse las propiedades farmacolgicas del agente antes de usarlo.
4. La absorcin sistmica de las drogas debe considerarse al calcular la cantidad total de
anestsico administrado.
Recomendaciones
Las agujas cortas pueden usarse para aquellas inyecciones en las que el grosor del tejido blando es
menor de 20 mm. Las agujas largas se utilizan para inyecciones ms profundas. Cualquier calibre
de aguja en el rango de 23 a 30 puede emplearse para inyecciones intraorales, puesto que permiten
el aspirado de la sangre. Sin embargo, debe considerarse que la aspiracin se dificulta con calibres
pequeos. Una aguja extra corta de calibre 30 es apropiada para inyecciones infiltrativas.
No se debiera doblar la aguja si es que sta ser introducida en tejido blando a una profundidad
mayor a 5 mm, para evitar su fractura.
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presentar alergia a un anestsico de la familia amida no excluye el uso de otro de la misma familia;
sin embargo la alergia documentada a un anestsico de tipo ster s excluye el uso de otros de la
misma familia.
En los anestsicos locales que contienen epinefrina se utiliza como preservativo un bisulfato, por lo
que pacientes con alergia a este componente deben tratarse con anestsicos locales sin
vasoconstrictor.
El uso de anestsicos locales de larga duracin (bupivacana) no se recomienda para nios con
discapacidades fsicas o mentales debido a lo prolongado de su efecto, dado que aumenta el riesgo
de injurias al tejido blando.
Pulpa
Lidocana
2%
2%+1:50.000
epinefrina
2%+1:100.000
epinefrina
Mepivacana
3%
2%+1:100.000
epinefrina
2%+1:20.000
levonordefrina
Articana
4%+1:100.000
epinefrina
Bupivacana
0,5%+1:200.000
epinefrina
Tejido
blando
Pulpa
Tejido
blando
5
60
170
5-10
85
190
60
170
85
190
25
60
90
170
40
85
165
190
50
130
75
185
60
190
90
230
40
340
240
440
Dosis
mxima
mg/kg
Dosis mx
adulto
mg
4,4
300
4,4
300
7,0
500
Recomendaciones
1.
2.
3.
4.
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embargo deben utilizarse con precaucin para minimizar el riesgo de toxicidad de los anestsicos
locales.
No se debe sobrepasar la dosis mxima de los anestsicos.
Parestesia. Consiste en una anestesia persistente ms all del perodo de duracin esperado.
Un trauma al nervio puede producir parestesia, el que, entre otras causales, puede deberse
a la aguja durante la inyeccin. Tambin ocurre parestesia cuando hay hemorragia en o
alrededor del nervio. La mayora de los casos se resuelve en 8 semanas.
Recomendaciones
Se debe cuidar de posicionar adecuadamente la aguja al momento de la inyeccin. El profesional
debe aspirar antes de colocar la solucin, e inyectar lentamente.
Posterior a la inyeccin, el dentista o su asistente deben permanecer con el paciente mientras el
anestsico comienza a hacer efecto.
El odontlogo debe advertir a los pacientes y acompaantes adultos respecto de precauciones a
considerar (no masticar o succionar labios o mejillas, no comer alimentos calientes) y respecto de la
posibilidad de que ocurra un trauma a los tejidos blandos mientras persista el efecto anestsico.
Tcnicas suplementarias
Existen algunas tcnicas anestsicas alternativas que pueden mejorar la experiencia anestsica de
la inyeccin, ya sea por control de la velocidad de inyeccin, presin, y localizacin de la solucin
anestsica. Entre ellas estn: entrega de anestesia local en forma controlada mediante computador,
tcnicas de inyeccin periodontales (intraligamentaria, peri dental), sistemas sin aguja e inyeccin
pulpar o intraseptal.
Al igual que en los mtodos tradicionales, los alternativos son generalmente seguros, siempre que el
clnico comprenda los principios de su utilizacin. Algunas de estas tcnicas son deseables,
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especialmente en infantes y nios, debido a que dientes especficos pueden ser anestesiados con
menor anestesia residual , de modo de evitar incomodidad y posibilidad de auto-inflingirse heridas.
La anestesia intraseptal es una variacin de la tcnica despus de que la zona bucal ha sido
anestesiada. La aguja se inserta a travs del tejido bucal para anestesiar los tejidos blandos
linguales/palatinos.
Durante los tratamientos pulpares, el administrar anestesia local directamente a la pulpa puede ser
til cuando los otros mtodos han fallado, si la indicacin es la correcta..
El hueso mandibular de los nios es usualmente menos denso que el de los adultos, permitiendo
una difusin ms rpida y completa de la droga. La infiltracin mandibular es tan efectiva como los
mtodos de bloqueo para algunos procedimientos operatorios.
Se contraindica el uso de anestesia intrasea o al ligamento periodontal, en la presencia de
inflamacin o infeccin en la zona de puncin.
En general, si un anestsico local se inyecta en una zona con infeccin, puede retardarse el inicio
de su accin, e incluso impedirse. El proceso infeccioso disminuye el pH a 5 o menos, lo que
inhibe la accin anestsica puesto que muy poco de la base libre del anestsico logra cruzar la
cubierta del nervio para ejercer su accin. An ms, el inserta una aguja en un sitio de infeccin
activa pudiera llevar a una diseminacin de la misma.
Recomendacin
Pueden considerarse tcnicas anestsicas alternativas para minimizar la dosis de la droga utilizada,
mejorando el bienestar del paciente, y/o mejorando el xito de la anestesia dental.
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AMALGAMA
La amalgama es una aleacin de mercurio con uno o ms metales. La especificacin N1 de la
American National Standards Institute(ANSI)/American Dental Association (ADA), exige que las
aleaciones estn formadas fundamentalmente por plata y estao, en proporciones cercanas al 65% y
29 % del peso respectivamente. Pueden contener otros elementos como zinc, cobre, oro, paladio,
indio, etc. en menor proporcin que la plata o el estao. En la dcada de 1970, se desarrollaron
nuevas aleaciones de amalgama que contenan entre el 6% y 30% de peso en cobre, lo que dio lugar
a las llamadas aleaciones de alto contenido en cobre, que presentan mejoras en las propiedades
mecnicas y resistencia a la corrosin (152).
Las partculas del polvo pueden ser irregulares, esfricas o una combinacin de ambas; siendo las
esfricas las que requieren de menor cantidad de mercurio para formar una mezcla consistente, sin
embargo son, a la vez, las ms difciles de condensar por la poca resistencia friccional que ofrecen.
Como resultado de las reacciones qumicas, la masa plstica endurece a un material duro, pero
frgil. Esta reaccin es inicialmente rpida, y puede durar varias horas e incluso das hasta que
alcanza un equilibrio en la medida en que el mercurio disuelve la superficie de las partculas de la
aleacin, y genera fases slidas nuevas: una de plata-estao (gamma-1) y otra de mercurio-estao
(gamma-2). La fase gamma-2 es ms dbil y corrosible. El adicionar ms cobre evita la formacin
de esta fase, haciendo menos frecuente la degradacin marginal y el tatuaje del tejido adyacente
(29).
Durante las ltimas dcadas se han realizado una serie de estudios clnicos y de laboratorio para
probar las ventajas potenciales de la adhesin de la amalgama a las estructuras dentarias. La
mayora de los estudios concuerdan en una reduccin de la microfiltracin, al comparar con el uso
de barniz, o con el no uso de un liner. El uso de adhesin provee una retencin in vitro que es
equivalente a, o mejor que el uso de retenciones mecnicas (153, 154). Adicionalmente, resulta
interesante la posibilidad de extender esta prctica a preparaciones mnimamente invasivas, no
retentivas, as como a preparaciones extensas, siempre que se justifique la mayor complejidad de la
tcnica por un buen resultado clnico (155-157).
Se considera a la amalgama una tcnica poco sensible, pudiendo realizarse restauraciones
satisfactorias en una amplia gama de condiciones y con variables niveles de habilidad clnica.
RESINAS COMPUESTAS
Los composites actuales tiene valores de rigidez semejantes a los de la estructura dentaria.
Desafortunadamente, su polimerizacin se acompaa de contraccin, lo que afecta la integridad
marginal de las restauraciones.
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En el caso de las resinas compuestas fotopolimerizables, debe recordarse que, para cavidades
profundas, el incremento de material a endurecer es de 1,5 a 2 mm cada vez. Adems, la punta de
la lmpara de fotocurado debe colocarse lo ms cerca posible del material restaurador para lograr
suficiente intensidad para iniciar el proceso. En algunas reas de la boca esto se ve dificultado.
Por esto, las resinas compuestas se consideran el material restaurador ms demandante en tiempo y
complejidad (158).
VIDRIO IONMERO
Los primeros cementos de vidrio ionmero fueron desarrollados en 1972.Debido a la presencia de
poli-cidos, estos cementos tienen la habilidad de adherirse a la estructura dentaria o metales, an
en presencia de humedad sin necesidad de un tratamiento previo del sustrato. Se piensa que en el
mecanismo de adhesin al diente, la reaccin relevante es la del grupo carboxilo del cido con los
iones de la apatita. Se habla de la posibilidad de quelacin, dada por la adhesin del cemento a
metales.
Al igual que en las resinas, los cementos de vidrio ionmero presentan una contraccin durante su
proceso de endurecimiento. Sin embargo, la tensin generada es menos destructiva, puesto que la
reaccin inicial da paso inicialmente a un material gomoso. Adicionalmente a esto, la porosidad
intrnseca permite mayor liberacin de estrs y existe una toma compensatoria de agua desde el
tejido dentario que permite un aumento de volumen inmediato.
En cualquier estado de la reaccin qumica, as como en el proceso de maduracin, el que puede
demorar semanas e incluso meses, estos materiales son sensibles tanto a la deshidratacin como a
la captura de agua. El material recientemente mezclado y puesto en la cavidad puede verse afectado
negativamente si se seca, pero tambin la superficie se debilita si se humedece. Esto implica que el
dentista debe cuidar que el material recin colocado no se contamine con agua por una parte y, a la
vez, que no seque.
La resistencia compresiva del cemento de vidrio ionmero aumenta a lo largo de un ao. Las
nuevas generaciones de cementos poseen tiempos de endurecimiento ms rpidos, lo que resulta
en una menor sensibilidad a la humedad. En la bsqueda de mayor resistencia se sigue modificando
su formulacin: se le ha adicionado polvo de aleacin metlica, se ha aumentado su viscosidad, se
han utilizado lmparas de fotocurado para aplicarles calor y se han usado instrumentos
ultrasnicos para darles energa de modo de acelerar la reaccin qumica.
Una ventaja potencial de los vidrio ionmeros convencionales es su capacidad de liberar flor, en
base a estudios de laboratorio, lo que hara menos probable el desarrollo de lesiones de caries
recurrentes. En un meta-anlisis para evaluar la ausencia de lesiones cariosas en los mrgenes de
restauraciones de vidrio ionmero versus amalgama, no se observaron diferencias estadsticamente
significativas en denticin temporal para estos materiales, a los 3 y 8 aos de observacin; sin
embargo, s se observaron diferencias para denticin permanente en restauraciones de una
superficie despus de 6 aos(OR 2,64 - CI 95% 1,39 5,03, p= 0.003) (159) .
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COMPMEROS
Los compmeros, o composites modificados por policidos, presentan una reaccin cido-base
mnima durante el proceso de endurecimiento. Este tipo de material combina alguna de las
propiedades de las resinas compuestas con las de los cementos de vidrio ionmero.
En cuanto a las propiedades fsicas, los compmeros son superiores a los vidrio ionmeros y vidrio
ionmeros modificados por resinas en resistencia al desgaste, resistencia a la tensin y resistencia a
la flexin.
Previa a la aplicacin del compmero, debe aplicarse un primer al esmalte y dentina para lograr
una adhesin ptima. As como lo que ocurre con las resinas compuestas, la unin a la estructura
dentaria es primariamente mediada por micro-retencin mecnica.
Su principal ventaja es la facilidad de manipulacin. Presentan superioridad esttica en trminos de
acabado y pulido, en comparacin a ionmeros convencionales y vidrio ionmeros modificados
por resina.
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Anestesia local
Aislacin absoluta con goma dique.
Eliminacin de caries a nivel de la unin amelo-dentinaria.
Remocin juiciosa del tejido dentinario cariado ubicado directamente sobre la pulpa con la
precaucin de evitar una exposicin pulpar (utilizar instrumental manual o fresa redonda de
carbide a baja velocidad).
Colocacin de material provisorio: cemento de vidrio ionmero, u xido de zinc-eugenol.
Restauracin definitiva para lograr un sellado coronario ptimo (idealmente una restauracin
adhesiva o una corona preformada).
PULPOTOMA
Tcnica(160)
-
Anestesia local.
Eliminacin de caries.
Aislamiento absoluto o relativo con eyector de saliva.
Trepanacin y eliminacin del tejido pulpar cameral con fresa redonda a baja velocidad o
cuchareta de caries esterilizadas.
Diagnstico del estado pulpar (color y sangramiento)
Control del sangrado con motitas de algodn secas y estriles.
Lavado suave con motas mojadas con agua destilada o suero fisiolgico.
Secar con motitas estriles.
Comprobar hemorragia. Visualizar conductos.
Seleccin del medicamento, el que puede ser cualquiera de los siguientes:
Formocresol al 4% .Aplicacin tpica con una motita estril embebida en durante 4-5 minutos
para fijacin tisular superficial.
Solucin de sulfato frrico aplicado con micropincel por 15 segundos para obtener
hemostasia, seguido de un profuso lavado y secado.
Pasta de MTA aplicada sobre pulpa radicular.
Polvo de hidrxido de calcio puro bien condensado sobre pulpa radicular.
Sellado de la cmara pulpar con una pasta espesa de xido de zinc-eugenol, o cemento de vidrio
ionmero.
Obturacin definitiva para obtener sellado coronario (idealmente restauracin adhesiva o
corona metlica).
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PULPECTOMIA
Tcnica.
Segn el estado de la pulpa, la pulpectoma puede realizarse en una o dos sesiones. Si hay infeccin
presente, y el exudado no permite el secado del conducto, debe considerarse la tcnica de 2 etapas,
para medicar las paredes con un agente antimicrobiano por 7 a 10 das, y subsecuentemente obturar
en la segunda visita.
-
Cresophene o cresofn, est contraindicado en nios menores de 30 meses de edad, o que presenten alergia a
alguno de sus componentes, particularmente corticoesteroides y fenoles.
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