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Clases de Residentes 2013

Tumores benignos de mama

Servicio de Obstetricia y Ginecologa


Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada

TUMORES BENIGNOS DE MAMA


Alicia Moreno-Manzanaro Corrales
28/11/2013
INTRODUCCIN
Las lesiones benignas de mama constituyen un amplio grupo de enfermedades
con unas caractersticas clnicas, diagnsticas y de tratamiento propias.
Podemos dividirla en cinco grandes grupos1:
-

Anomalas del desarrollo: se producen como resultado de una alteracin


en los mecanismos que regulan el desarrollo de la glndula mamaria
durante la organognesis y en el crecimiento puberal. (ej. Mamas y
pezones supernumerarios, agenesia, hipertrofia). Tienen una
frecuencia de hasta un 25% en todos sus grados.

Trastornos funcionales: Sd. de tensin mamaria premenstrual


(mastodinia), dolor mamario (mastalgia).

Procesos inflamatorios: Galactoforitis, mastitis

Procesos pseudotumorales: Ectasia ductal, necrosis grasa mamaria.

Tumores benignos: constituyen alrededor del 20% de las consultas que


se presentan en una unidad especializada de patologa mamaria2.

La mayor preocupacin ante la aparicin de estas lesiones es su asociacin


con la patologa maligna de mama, existiendo un aparente continuo histolgico
entre ellas (modelo lineal de progresin), por lo que entender el riesgo de
cncer de mama asociado en cada una de ellas es crucial para el manejo
clnico posterior de la mujer2,3.

Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Caldern

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Tumores benignos de mama

CLASIFICACIN
Segn el riesgo asociado de desarrollar cncer de mama.
Esta clasificacin est basada en el estudio de Page y Dupont (1985),
en el que se realiz una revisin de ms de 10500 biopsias de mama
por enfermedades benignas de 3300 pacientes que fueron seguidas por
un perodo medio de 17 aos (Tabla 1)4.
Lesiones sin actividad proliferativa (RR1)
-

Fibradenomas

As, las pacientes con lesiones no

Quistes

proliferativas el riesgo de desarrollar

Ectasia ductal

cncer de mama es el mismo que las

Metaplasia apocrina

pacientes de su misma edad que no

Hiperplasia leve

padecen ninguna alteracin; las que

Enfermedades proliferativas

tienen lesiones proliferativas sin

1.

Sin atipias (RR 1.5-2)

atipias presentan un riesgo relativo de

Papiloma intraductal

1.5-2, y por ltimo, las pacientes con

Hiperplasia moderada

diagnstico histolgico de lesin

Hiperplasia ductal florida del tipo usual

proliferativa con atipias presentan una

Adenosis esclerosante

elevacin del riesgo de cncer de

Cicatriz radial

mama de 4-5 veces.

2.

Con atipias (RR 4-5)

Hiperplasia ductal con atipias

Hiperplasia lobulillas con atipias

Tabla 1

Hay que tener en cuenta que las pacientes con un antecedente de biopsia
mamaria por enfermedad benigna tienen un riesgo incrementado de
diagnstico de cncer de mama, ya que estas mujeres son ms propensas a
que se les realice una segunda biopsia, quizs debido a una mayor vigilancia o
incluso a la deformacin que produce la ciruga previa5.

En 2005 Hartmann et al, publicaron los resultados de sus estudios sobre una
cohorte de 9.087 mujeres con enfermedad benigna de la mama, y concluyeron
que las caractersticas histolgicas, la edad de la mujer cuando se realiza la
biopsia, y el grado de los antecedentes familiares son los principales
determinantes del riesgo de cncer de mama tras el diagnstico de enfermedad
benigna de la mama. No se encontr un mayor riesgo entre las mujeres con
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Tumores benignos de mama

lesiones no proliferativas, a menos que una fuerte historia familiar estuviese


presente.

Segn su origen histolgico:

TUMORES FIBROEPITELIALES

LESIONES MIOEPITELIALES

Fibroadenoma

Mioepiteliosis: itraductal,/ periductal

Tumor Phyllodes (benigno, borderline, maligno)

Adenosis adenomioepitelial

Hamartoma mamario (Adenofibrolipoma)

Adenomioepitelioma benigno

TUMORES EPITELIALES

TUMORES MESENQUIMALES

Neoplasias papilares inraductales

Tumores vasculares benignos

Papiloma central (Papiloma solitario)

Hemangioma

Papiloma perifrico (Papilomatosis multiple,


Papilomatosis juvenil)

Angiomatosis (Angioma difuso)

Hemangiopericitoma

Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa

Papiloma atpico

Proliferaciones epiteliales benignas

Lipoma

Adenosis: esclerosante, apocrina, de ductos


romos, microglandular.

Adenomas: tubular, de la lactancia,


apocrino, pleomorfico, ductal.
Cicatriz radial/Lesin esclerosante compleja
TUMORES DEL PEZN
Adenoma del pezn.

Angiolipoma

Tumores de estirpe neural:


-

Neurofibroma

Schawannoma (Neurilenoma)

Leiomioma
Miofibroblastoma
Tumor de clulas granulares

Clasificacin histolgica de los tumores benignos de mama. OMS-IARC, LYON, 2002. F. Tavasoli - P. Devilee.

CARACTERSTICAS CLNICAS
Como principio general, se puede argumentar que toda lesin nodular en la
mama que aparece de novo, que persiste ms de 2-3 semanas, y no
desaparece tras la menstruacin debe ser consultada.
Las tumoraciones benignas predominan en mujeres jvenes de 18 a 40 aos y
con mucha menor frecuencia aparecen tras la menopausia.

Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Caldern

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Se caracterizan por ser ndulos firmes, bien delimitados, mviles, que tras un
crecimiento inicial suelen detenerse con un tamao de 2-3 cm de media. No
suelen ser dolorosos, desplazan sin retraer el complejo aerola-pezn en su
crecimiento, abombando en la piel, no adhirindose a ella ni a planos
profundos. Frecuentemente pueden ser mltiples y bilaterales.
CARACTERSTICAS RADIOLGICAS
Mamografa
La American College of Radilogy (ACR) identific las imgenes mamogrficas
de las lesiones de mama en funcin de la probabilidad de ser malignas
estableciendo la clasificacin BIRADS en 1992 para homogeneizar los
informes de los radilogos y condicionar un criterio y actitud comn para cada
imagen mamogrfica:
-

BIRADS 1: mama sin imgenes patolgicas

BIRADS 2: mama catalogada como benigna, al presentar hallazgos

inequvocamente benignos, no precisando ms actuaciones diagnsticas ni


especial seguimiento.
-

BIRADS 3: presentan hallazgos con alta probabilidad de corresponder a

una lesin benigna, pero precisan seguimiento para demostrar que no existen
variaciones, recomendando una nueva mamografa a los 6 meses.
-

BIRADS 4 y 5: corresponderan a imgenes sospechosas o claramente

malignas siendo necesaria su comprobacin histolgica.


-

BIRADS 6: malignidad confirmada histolgicamente.

A fines prcticos se puede considerar una lesin no biopsiada como benigna,


aquella que presenta una imagen mamogrfica estable, sin cambios, como
mnimo 2 aos.2
Como toda exploracin, la mamografa, el gold standard de las tcnicas en
patologa mamaria, presenta una serie de limitaciones, que se pueden obviar
realizando otras exploraciones complementarias.

Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Caldern

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Ecografa
La utilidad principal de la ecografa mamaria es diferenciar las lesiones
qusticas de las slidas, pues la mamografa carece de esa capacidad. Debido
a la falta de sensibilidad de la mamografa en mujeres jvenes y / o en mamas
glandulares mamogrficamente muy densas, la ecografa es una tcnica
esencial para el diagnstico y seguimiento de tumores benignos.
Criterios ecogrficos comunes para el diagnstico de tumores benignos de mama
FORMA

Circular, ovalada

CALCIFICACIONES

Ninguna

CONTORNO

Liso, lobulado

ORIENTACIN AXIAL

Horizontal

TAMAO

No ms de 3cm

COMPRESIBILIDAD

No compresible

BORDES

Definidos

MOVILIDAD

Buena

ECOGENICIDAD

Hipoecoica

DISTORSIN ARQUITECTNICA

Ninguna

TRANSMISIN SONORA

Reforzada o indiferente
Modificado. Madjar H. Ecografa Mamaria. 2ed. Buenos Aires. Ediciones Journal, 2008

Elastografa: esta tcnica ha demostrado tener una especificidad muy


alta, manteniendo la sensibilidad elevada. La imagen de elasticidad calibra el
tejido que se mueve cuando se empuja, detectando su densidad y la presencia
de masas rgidas.
Resonancia Magntica Nuclear
Es la tcnica ms sensible para detectar tumores mamarios, sin embargo,
tiene dificultades para diferenciar lesiones benignas de las malignas. Por ello,
se limita su aplicacin al screening de mujeres de alto riesgo, y a pacientes
que hayan sido diagnosticadas de cncer de mama, en las que de desea
valorar su extensin y descartar la existencia de lesiones sospechosas en la
mama contralateral. Indicada sobre todo en pacientes jvenes y en mamas
mamogrficamente densas, con lesiones palpables y mamografa y ecografa
negativas.
Normalmente las lesiones benignas no se potencian con el contraste, y el tipo
de captacin es ascendente (Curva Tipo 1). Las lesiones malignas presentan
una potenciacin elevada con el contraste, la curva de captacin es en meseta
(Tipo 2) o en lavado precoz (Tipo 3).

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Tumores benignos de mama

FIBROADENOMA
Es el tumor benigno ms frecuente de la mama, formado por una proliferacin
de elementos epiteliales y mesenquimatosos bien diferenciados, predominando
su carcter fibroso frente al glandular.
Etiologa: se trata de una lesin estrgeno-dependiente, por lo que sufre
cambios en relacin al embarazo, lactancia, toma de anticonceptivos orales e
incluso con la terapia hormonal sustitutiva. Presenta receptores celulares para
los estrgenos y sobre todo para la progesterona, por lo que sufre variaciones
en relacin al ciclo menstrual.
Incidencia: 7-12% de las consultas por alteraciones mamarias, siendo el
tercer tumor ms frecuente despus del cncer y del quiste6. Aparecen durante
la adolescencia, siendo muy frecuentes en las mujeres entre 20-30 aos,
aunque pueden observarse a cualquier edad2,7.
Clnica: Son pseudocapsulados, bien delimitados del tejido mamario
adyacente, mviles, normalmente son esfricos u ovoideos, pero pueden ser
multilobulados. Aproximadamente, 10-20% son mltiples y bilaterales7.No
suelen alcanzar un tamao superior a los 2-3 cm y en su evolucin suelen
mantenerse estables en ms del 50% de las mujeres. Despus de la
menopausia suelen involucionar y calcificarse de forma caracterstica dando la
imagen de palomitas de maz en la mamografa.
En la ecografa aparece como un ndulo slido, regular, de bordes bien
definidos, ovoide o polilobulado (ms ancho que alto), homogneo e
hipoecoico.
Entre las complicaciones de los fibroadenomas se encuentra el infarto, que
ocurre en fases de crecimiento rpido (embarazo y lactancia), ocasionando
reas de hemorragia y necrosis, manifiestandose con dolor y endurecimiento.
Variedades de Fibroadenomas
Fibroadenoma juvenil: Suelen aparecer en mujeres jvenes y
adolescentes, crecen muy rpidamente, alcanzando un tamao

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Tumores benignos de mama

considerable. Microscpicamente presentan una hiperplasia glandular


florida con una mayor celularidad del estroma.
Fibroadenoma gigante: cuando el tumor alcanza un tamao mayor a los
5 cm o un peso superior a 500 gramos. No suelen alcanzar ms de 10
cm. Es un subtipo infrecuente de fibroadenoma juvenil representando el
0.5-2% de todos los fibroadenomas, aparece tpicamente entre los 10-18
aos y es la principal causa de macromastia unilateral y asimetra
mamaria en adolescentes. En ocasiones el diagnstico diferencial con el
tumor phyllodes es difcil.
Fibroadenoma complejo: presenta quistes de ms de 3mm de dimetro,
adenosis esclerosante, calcificaciones epiteliales o cambios papilares
apocrinos. Representan al menos el 2% de los fibroadenomas, y segn
algunos autores pueden estar asociados a un mayor riesgo de cncer de
mama.
La aparicin de carcinoma en el seno de un fibroadenoma es una entidad poco
frecuente, con una incidencia de 0.1-0.3%23. En un estudio realizado por
Shabtai M. et al (2001), de 396 casos de fibroadenomas confirmados
histolgicamente, se encontr carcinoma in situ (CIS) en 8 fibroadenomas de 6
pacientes. El 40% de los casos presentaban caractersticas histolgicas
complejas, con una edad promedio de 35 aos. En otra serie de 401 casos de
fibroadenomas, publicada en 2008 por Sklair-Levy M, 63 (15.7%) fueron
considerados complejos. Tras una media de seguimiento de dos aos, se
encontr carcinoma invasivo en slo uno de los 63 pacientes. Esta paciente
presentaba hiperplasia lobular atpica en la biopsia con aguja gruesa inicial6.
Tratamiento8
1. Expectante: en pacientes jvenes (<35 aos), pequeo tamao (< 3cm)
y en los ya conocidos y controlados que no han sufrido ningn cambio.
En ndulos de aparicin reciente en mujeres de edad y con factores de riesgo
de cncer de mama, es preciso realizar al menos una citologa antes de decidir
un manejo expectante. Si la citologa confirma la sospecha de fibroadenoma

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Tumores benignos de mama

pesar de ser una mujer de edad o con factores de riesgo, no es necesaria la


exresis ya que el potencial de malignizacin es escaso.
2. Exresis: siempre que haya duda diagnstica, ya sea clnica,
radiolgica, ecogrfica o citolgica. Tambin est indicada cuando
crecen rpidamente y molestan o preocupan a la paciente.
Actualmente, la eliminacin asistida por vaco guiada por ultrasonido y la
crioablacin, ofrecen enfoques mnimamente invasivos para el tratamiento de
fibroadenomas pequeos (<2-3 cm)7.
Crioablacin: es una alternativa a la extirpacin quirrgica y consiste en
la eliminacin del tumor por congelacin que despus es sustituido por tejido
fibroso o grasa. Un ensayo multicntrico de 50 pacientes que se sometieron a
crioablacin bajo gua ecogrfica inform que las lesiones tienden a
desaparecer progresivamente y el 75% no eran palpables a los 12 meses de
seguimiento12-17. En otro estudio, publicado por Kaufman C.S. en la revista de
la American College of Surgeons en 2004, mostr una reduccin media de
volumen de 89%, 12 meses despus del tratamiento con crioablacin de 57
fibroadenomas de mama que tenan un tamao medio inicial de 2.1 cm. Para
aquellos con un tumor cuyo tamao inicial era inferior a 2.5 cm, la reduccin del
volumen promedio fue de 95% y 86% eran no palpables a los 12 meses
Exresis asistida por vaco guiada por ecografa (Ver Anexo): en un
estudio retrospectivo publicado en 2008 por Grady et al, se trat a 69
fibroadenomas mediante esta tcnica. Hubo posibilidad de seguimiento en 52
de ellos y la tasa de recurrencia global fue del 15% (8/52).Todas las
recurrencias fueron en lesiones ms de 2 cm de tamao en la presentacin
inicial. Concluyeron que el mecanismo de recurrencia fue el nuevo crecimiento
de la retencin de fragmentos demasiado pequeos para ser detectados por
ultrasonidos - no la escisin incompleta de los fibroadenomas11.
HAMARTOMA
Representa el 4.8% de todos los tumores benignos de mama, si bien es cierto
que los datos de incidencia y prevalencia varan segn las series consultadas.

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Tumores benignos de mama

Aparecen generalmente en mujeres de 30-50 aos7. Estn compuestos por


ductos, lobulillos, estroma fibroso y tejido adiposo en diferentes proporciones
(adenolipofibroma). Coloquialmente se considera una mama dentro de la
mama ya que se trata de una mezcla desordenada de los tejidos maduros que
normalmente forman la mama.
La exploracin clnica muestra una masa palpable, indolora y bien definida, de
consistencia blanda. Habitualmente el principal mtodo de diagnstico
radiolgico es la mamografa, donde aparecen como una masa ovalada o
lentiforme, bien circunscrita con reas radiolcidas que representan el tejido
adiposo, y reas densas que corresponden al tejido fibroglandular, rodeados de
una fina y densa fibrocpsula. La ecografa tiene un papel mnimo debido a la
amplia variabilidad sonogrfica.
Aunque muy escasos, existen casos descritos en la literatura de carcinoma
ductal y/o lobulillar que se originaron en el interior de hamartomas. Estos
autores encontraron en la mamografa las caractersticas tpicas del
hamartoma, pero con hallazgos sugestivos de maliginidad en su interior, tales
como microcalcificaciones sospechosas, opacidades espiculadas, adenopatas
axilares sospechosas19.
El tratamiento bsico consiste en la exresis de la lesin. No se han descrito
recidivas tras una correcta extirpacin18. Si se confirma mediante biopsia la
ausencia de atipias, se puede mantener una actitud expectante7.
LESIONES PAPILARES DUCTALES (PAPILOMAS)
Los papilomas son proliferaciones exofticas de las clulas epiteliales de los
conductos galactforos sobre un eje fibro-vascular. La forma de presentacin
es variada: papiloma solitario, papiloma qustco, papilomatosis, papilomatosis
juvenil.
Las lesiones papilares son ms comunes entre mujeres de 30-50 aos. Cuando
se encuentran cerca del pezn, suelen presentar secrecin mamaria anormal.
Sin embargo, estas lesiones tambin pueden ser detectadas accidentalmente
en estudios de imagen o en la biopsia realizada por otra indicacin7.
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Tumores benignos de mama

Como regla general, hay que tener en cuenta que ante una telorrea
serohemtica o sanguinolenta en mujeres premenopasicas, el papiloma
intraductal, y en mujeres postmenopasicas el cncer de mama, sern la
primera causa2.
Papiloma intraductal solitario
Representan el 1.5% de la patologa mamaria. Se trata de una formacin
papilar pediculada que crece en el interior de un conducto galactforo principal.
Inicialmente se manifiesta como una telorragia uniorificial. Posteriormente en su
crecimiento puede producir una obstruccin del conducto con ectasia y
dilatacin del mismo, y fibrosis a su alrededor, originando una tumoracin
palpable de 2-3 cm. Se han descrito casos inusuales de clulas atpicas o de
carcinoma ductal in situ dentro de papilomas solitarios, pero por lo general
estos no se relacionan con cncer20.
En un metaanlisis de 34 estudios publicado en 2013 por Wen y Cheng,
incluyeron a 2.236 lesiones papilares benignas, observando en un 15.7% de
ellas la presencia de clulas malignas en el anlisis histopatolgico tras la
reseccin quirrgica. Lo que demuestra que, aunque existe cierto debate en la
literatura, el tratamiento recomendable es la escisin quirrgica. Se debe
marcar el conducto galactforo afectado canalizanndolo intraoperatoriamente,
para extirpar el conducto principal junto a la fibrosis circundante.
Una vez que el diagnstico de papiloma solitario se confirma mediante biopsia
por escisin, no se requiere tratamiento adicional. A menos que haya asociado
atipia, no hay mayor riesgo de cncer de mama subsecuente6.
Papilomatosis mltiple
Se caracteriza por la aparicin de mltiples formaciones de diferente tamao,
en los conductos galactforos perifricos, con una extensin variable.
Comparando con las mujeres que tienen papilomas solitarios, estas mujeres
son ms jvenes, pueden tener un compromiso mamario bilateral, y tienen un
riesgo aumentado de desarrollar cncer de mama. En un 4-15%
aproximadamente, la papilomatosis mltiple y el carcinoma mamario coexisten
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en el diagnstico. Un 10% de las pacientes desarrollarn cncer de mama, que


puede detectarse en la mama con papilomatosis o en la contralateral.
-

Clnica: se sospecha por telorrea sero-hemtica abundante asociada a

una zona mal delimitada por palpacin, que se corresponde con imgenes
mamogrficas de distorsin.
-

La tcnica de imagen de eleccin es la galactografa, donde se

observan numerosos defectos de replecin en todo el rbol galactforo


afectado.
-

Tratamiento: se debe realizar una reseccin amplia con mrgenes de

tejido sano tras la localizar e identificar todos los conductos galactofros


afectados. Es una lesin recidivante si no se extirpa en su totalidad.

TUMOR PHYLLODES
Este tumor fue descrito por primera vez en 1838 por Johannes Muller quien lo
denomin Cistosarcoma phyllodes debido a su apariencia macroscpica
carnosa similar a un tumor maligno grande, adems del patrn microscpico
que mostraba parecido a una hoja.Son tumores fibroepiteliales poco comunes
que constituyen slo el 0.3-0.5% de todos los tumores mamarios.
Histolgicamente se clasifican en benignos (58%), borderline (12%) y malignos
(30%), siguiendo los criterios de pleomorfismo nuclear, ndice mittico, bordes
infiltrantes y crecimiento del estroma, siendo ste ltimo el nico criterio
asociado al comportamiento agresivo, que predice el potencial metastsico.
As presentan una amplia gama de comportamiento biolgico que va desde
una masa mamaria benigna con propensin a recurrencia local, hasta un
sarcoma capaz de producir una patologa metastsica distante. Este
comportamiento sarcomatoso ms agresivo representa slo el 5% de todos los
tumores phyllodes.
Caractersticas clnicas: son ms frecuentes entre mujeres de 30-50
aos y se presenta como una masa mamaria nica y creciente. Son por lo
general mayores que los fibreadenomas tpicos, pero por lo dems tienen las
mismas caractersticas a la palpacin, y su rpido crecimiento a menudo causa

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un estiramiento visible de la piel que los recubre. Las imgenes mamarias


muestran una masa slida, no siendo capaces de distinguir entre fibroadenoma
y tumor phyllodes benigno o maligno.
Tratamiento: reseccin quirgica, con escisin de un amplio margen de
tejido sano circundante (mayor de 1 cm) para disminuir la posibilidad de
recurrencia local. La linfadenectoma axilar o la biopsia selectiva de ganglio
centinela no son precisas en los phyllodes de ningn grado, aunque el
diagnstico histolgico confirme componente sarcomatoso, ya que la
diseminacin linftica no es comn en estos tumores.
El pronstico, en general, es favorable aunque vara en funcin de si se trata
de formas benignas, borderline o malignas, con una tasa de supervivencia libre
de enfermedad a los 5 aos de hasta el 80% para las formas malignas21.
En una revisin retrospectiva publicada en 2012 de 164 pacientes con tumor
phyllodes que se sometieron a tratamiento quirrgico se analizaron los datos
clnicos e histopatolgicos y el riesgo de recurrencia. Los diagnsticos
patolgicos incluyen 82 benignos (50%), 42 borderline (25.6%) y 40 malignos
(24.4 %). Los mrgenes quirrgicos estaban afectos en el 26.2%. La recidiva
local se observ en 31 pacientes (18,9 %) y 4 pacientes desarrollaron
metstasis a distancia, las 4 con tumor phyllodes maligno. Los factores de
riesgo para la recurrencia local fueron un mrgenes reseccin positivos
(P=0,029) y el tamao del tumor (P=0,001).
En otro estudio publicado en 2013 por Sewha Kim et al, donde se estudiaron
193 casos de tumor phyllodes, tampoco se vio relacin entre la recurrencia del
tumor y el grado histolgico.

LIPOMA
Tumor constituido exclusivamente por tejido adiposo, pseudocapsulado. La
prevalencia del lipoma en la poblacin general es del 2.1%, con un mxima
incidencia entre los 40-50 aos. La exploracin fsica muestra un ndulo
solitario, de consistencia blanda, bien delimitada, mvil y no adherida a
ninguna estructura.

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Tumores benignos de mama

En la mamografa presenta un patrn nodular radiolucente con cpsula


radiopaca en el contorno, siendo la densidad grasa el signo que mejor
determina su naturaleza. En ocasiones la cpsula aparece calcificada,
facilitando el diagnstico.
No requiere tratamiento salvo por cuestin esttica.

QUISTE
Los quistes mamarios se originan de la unidad terminal ductolobulillar, y
contienen dos capas de clulas: las clulas epiteliales intraluminales y la capa
mioepitelial externa.
Son ms frecuentes en mujeres entre los 35-50 aos, aunque pueden aparecer
a cualquier edad, raros antes de los 20 aos y excepcionales en la
menopausia.
Clnicamente pueden palparse como ndulos bien delimitados, mviles,
redondos u ovalados, aunque pueden variar en tamao: desde microscpicos
hasta de varios centmetros (macroquistes). Cuando presentan un crecimiento
rpido pueden ser dolorosos.
El estudio con ecografa ser el que diagnosticar la naturaleza qustica de la
tumoracin. Si se trata de un quiste simple (sin septos ni engrosamiento mural)
el nico motivo para puncionarlo es que resulte molesto para la paciente por su
tamao y/o presencia de dolor. En tales casos se evacuar bajo control
ecogrfico y se proceder al estudio citolgico del lquido obtenido. Si es un
quiste complejo o con proliferacin papilar en su interior, est indicada la
exresis2.

ADENOMA
Tumor de estirpe epitelial caracterizado por tbulos con disposicin y
morfologa regular, con muy escaso estroma. Su frecuencia es muy baja y
suele presentarse en mujeres jvenes.
Segn su morfologa puede clasificarse en varios subtipos:

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Tumores benignos de mama

Adenoma tubular: es el adenoma puro, clnicamente aparece como un

ndulo bien definido sin alteraciones secundarias de la piel o el pezn.


-

Adenoma ductal: variante del anterior de aparicin ms tarda (50 aos).

Es un tumor circunscrito e indurado que histolgicamente se caracteriza por


clulas ductales rodeadas por fibrosis densa o por proliferacin celular de tipo
mioepitelial.
-

Adenoma de la lactancia: es la masa mamaria palpable ms comn en

mujeres jvenes embarazadas. Slo se presenta durante el embarazo o


lactancia. Son masas bien circunscritas que normalmente miden de 2 a 4 cm.
Se debe realizar una biopsia para obtener un diagnstico y descartar
malignidad. Histolgicamente aparece como una masa lobulada de amplios
acinos rodeada por una membrana basal y estroma edematoso.
Aproximadamente el 5% de los casos se complica con hemorragia e infarto
debido a la insuficiencia vascular relativa de la mama en ese perodo. Pasado
el embarazo y la lactancia, esto tumores suelen involucionar. Si la masa
persiste o aumenta de tamao, se debe considerar la escisin quirrgica7.

ECTASIA DUCTAL
La ectasia ductal mamaria es considerada como la evolucin final de una
mastitis periductal. Se presenta en mujeres peri-menopasicas y
menopusicas, ms frecuentemente en fumadoras. Se caracteriza por una
dilatacin de los ductos sub-areolares principales que clnicamente se
representa como una nodulacin palpable de 1-2 cm asociada o no a una
secrecin espontnea por el pezn de color variable aunque generalmente
verdoso, uni o pluorificial. La reseccin del ducto afectado de forma completa,
es en la prctica diaria la mejor solucin posible.

ADENOSIS ESCLEROSANTE
La adenosis esclerosante puede presentarse clnicamente como una lesin
palpable dolorosa asociada a microcalcificaciones en la mamografa.
Histolgicamente se caracteriza por una proliferacin mioepitelial intensa con

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Tumores benignos de mama

fibrosis. Una vez confirmado el diagnstico mediante biopsia, no es necesario


ningn tratamiento adicional. El riesgo de cncer de mama posterior en esta
poblacin es pequeo6.

CICATRIZ RADIAL / LESIN ESCLEROSANTE COMPLEJA


La cicatriz radial (<1cm) y la lesin esclerosante compleja (>1cm) normalmente
son lesiones descubiertas en la mamografa en un screening mamario. A pesar
de ser lesiones benignas, presentan una gran dificultad para diferenciarlas de
la patologa maligna, incluso con la histologa. Microscopicamente estn
compuestas por bandas de estroma que se extienden radialmente desde un
centro retrado siendo esta apariencia muy similar a la del carcinoma infiltrante.
En la mamografa la presentacin tpica es la de una distorsin arquitectural
con o sin microcalcificaciones asociadas. Sugieren el diagnstico la presencia
de un centro radiolucente, espculas largas y disociacin de la imagen entre las
dos proyecciones convencionales. Sin embargo, estos signos no son fiables y
siempre se deben confirmar mediante estudio histolgico.
Existe controversia en la literatura sobre la necesidad de la extirpacin
quirrgica de estas lesiones una vez diagnosticadas mediante biopsia, aunque
la mayora de autores recomiendan su extirpacin, ya que se ha visto que un
8-17% de las piezas quirrgicas son positivas para malignidad. Adems existe
alguna evidencia de que las cicatrices radiales pueden ser lesiones
premalignas, lo que significa que pueden progresar lentamente de cicatriz a
hiperplasia y a carcinoma en el tiempo6.
No requieren tratamiento adicional ms all de la escisin quirrgica.

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ANEXO. BIOPSIA ASISTIDA POR VACO (BAV)


Las tcnicas de BAV nacen con el fin de conseguir una muestra ms
abundante de la lesin y con ello reducir los casos de falsos negativos y los
errores de infravaloracin que se producen con la biopsia con aguja gruesa
(BAG).
Tcnica y resultados
Los sistemas BAV aprovechan el efecto de aspiracin, gracias a una potente
bomba de vaco conectada al dispositivo, con el efecto de corte que
proporciona un bistur giratorio interno que discurre por el alma de la aguja. Las
muestras se obtienen tras ser la lesin atrada por el vaco hacia la cmara de
extraccin de la aguja (una abertura en su parte distal), y una vez all ser
cortadas por el bistur interno. Las agujas que se emplean con esta tcnica son
de calibres entre 8G-14G. Al cortar las muestras de forma continua y contigua,
la cantidad y calidad de las mismas es mayor que la que se obtiene con la
BAG.
Para la realizacin de la BAV se puede utilizar cualquiera de los tres posibles
sistemas de gua: estereotxica, ecogrfica y por RM.
La gua estereotxica es la ms frecuentemente utilizada y hoy se
considera la tcnica ms adecuada en la biopsia percutnea de las
calcificaciones mamarias sospechosas. Esta tcnica se basa en las imgenes
que proporcionan dos mamografas tomadas con dos angulaciones de la zona
sospechosa. Un pequeo ordenador calcula las coordenadas de situacin de la
lesin sospechosa y posteriormente se trasladan al dispositivo donde est
alojada la aguja mediante la manipulacin de unos mandos que controlan los
movimientos del mismo en los tres ejes del espacio. En los modernos equipos
de estereotaxia digital, todas estas operaciones estn automatizadas
La gua por ecografa no difiere significativamente de la BAG y no aporta
un mayor rendimiento diagnstico en los casos de biopsia de las masas
visibles por ultrasonidos, por lo que no se debe de emplear como alternativa a
la BAG al resultar ms agresiva y de mayor coste. Sin embargo, debido a la
potencial capacidad de extirpacin completa de la lesin que existe con la
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BAV, esta tcnica puede ser muy eficaz como alternativa teraputica en
lesiones de categora BI-RADS 3.
La gua por RM es poco utilizada debido a su complejidad, poca
disponibilidad y alto coste. Indudablemente, es la tcnica idnea cuando los
hallazgos solamente son visibles por RM, tras la comprobacin de que la
mamografa y la ecografa no pueden ser utilizadas como sistemas de gua.
Debido a que con estas tcnicas de BAV es posible la extirpacin completa de
la lesin, en algunas situaciones es necesaria la utilizacin de marcadores
metlicos para identificar el lecho de la misma en previsin de que sea
necesaria su extirpacin quirrgica posterior (pacientes con un resultado de
carcinoma, lesin de alto riego o sospecha de infravaloracin).
La seguridad de la BAV es muy alta, equivalente a la de la ciruga. La
introduccin de dichos sistemas ha permitido la obtencin de cilindros de mayor
calidad, sin embargo no se debe olvidar que existe la posibilidad de un falso
negativo y aunque estos dispositivos reducen significativamente las
infravaloraciones histolgicas (casos con resultado de hiperplasia epitelial
atpica y carcinoma intraductal), no las eliminan de forma definitiva, ya que en
aproximadamente 20% de los casos de hiperplasia atpica y un 10% de los
carcinoma intraductales en la BAV son carcinomas intraductales o infiltrantes
en la ciruga respectivamente.
Plaza Loma S. et al (2012), es un estudio retrospectivo de 250 BAV guiadas
por estereoataxia, analizaron la tasa de falsos negativos y la subestimacin
diagnstica en relacin con la biopsia quirrgica. La tasa de falsos negativos
fue del 2%, inferior a la referida en la literatura para la biopsia percutnea con
calibre de 14G (tasa media del 4%) y comparable a la obtenida en la biopsia
quirrgica guiada por arpn. Todas las pacientes con diagnstico de lesin
maligna en la BAV obtuvieron obtuvieron un diagnstico de malignidad
confirmado en el estudio histolgico de la pieza quirrgica (valor predictivo
positivo del 100%)27,28.

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Indicaciones
Existen diversos tipos de indicaciones en funcin del tipo de gua que se vaya a
utilizar. Para la mayor parte de los radilogos, la gua de utilizacin ms
frecuente es la estereotxica, cuya indicacin fundamental es la biopsia de
microcalcificaciones sospechosas y distorsiones de la arquitectura. Al obtener
mayor cantidad de muestras, se reduce la posibilidad de casos de
infravaloracin.
Para la gua ecogrfica las indicaciones ms relevantes son la repeticin de la
biopsia tras un resultado histolgico de alto riesgo o incongruente con la BAG,
la extirpacin de ndulos de naturaleza probablemente benigna como
alternativa a la ciruga y la extirpacin de lesiones papilares intraqusticas e
intraductales
En un estudio realizado en China y publicado en 2013, se evaluaron los
resultados clnicos de 1578 pacientes con enfermedades benignas de mama
que fueron tratadas mediante extirpacin con BAV guiada por ultrasonido. Del
total de pacientes hubo 69 recurrencias y se objetiv que las lesiones
mltiples, un tamao de la lesin ms grande, y la presencia de hematoma
fueron factores de riesgo independientes para la recurrencia. Concluyeron, por
tanto, que el uso de la BAV guiada por ultrasonido para la extirpacin completa
de la enfermedad benigna de mama es segura y efectiva.

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