Clases de Residentes 2014

Rotura uterina

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
ROTURA UTERINA.
Andrea Pinto Ibez.
09/01/2014

INTRODUCCIN
La rotura del tero gestante se define como una solucin de continuidad
patolgica de la pared uterina, situada con mayor frecuencia en el segmento
inferior.
La rotura uterina completa o catastrfica se considera la complicacin
obsttrica ms grave debido a su alta morbimortalidad materna y fetal, aunque
el diagnstico y tratamiento precoces junto con las medidas de soporte han
reducido de forma importante la mortalidad materna. Debe distinguirse de la
dehiscencia de una cicatriz previa que no penetra en la serosa o no produce
complicaciones. La rotura de un tero intacto es rara, normalmente asociada a
sobredistensin (polihidramnios, gestacin mltiple, etc.)

CLASIFICACIN 1, 2
Podemos clasificar segn distintos criterios.
Segn profundidad
Rotura uterina completa: Podra decirse que es la rotura uterina
propiamente dicha. Es la disrupcin de todas las capas de la pared
uterina, incluyendo la serosa, por lo que hay comunicacin directa con la

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cavidad abdominal. Tiene importante morbimortalidad materno-fetal,

pudiendo ocasionar: hemorragia severa, rotura vesical, histerectoma,
hipoxia fetal. En pases desarrollados la principal causa es el intento de
parto vaginal tras cesrea anterior, mientras que en pases en vas de
desarrollo la principal causa es el estancamiento del expulsivo con
imposibilidad de parto instrumental.3
Rotura uterina incompleta o dehiscencia: la serosa permanece intacta,
por lo que no hay comunicacin con la cavidad abdominal. En muchas
ocasiones no presenta manifestaciones clnicas evidentes, pudiendo
permanecer oculta. Sus complicaciones son mucho ms leves que las
del caso anterior; las membranas fetales no estn rotas, el feto
permanece en la cavidad uterina y el sangrado no se produce o es
mnimo. En ocasiones el diagnstico se realiza en posteriores cesreas,
o bien al observar en pruebas de imagen, durante el embarazo, la
extrusin de membranas con liquido amnitico en su interior.

Hay quien utiliza el trmino rotura cuando no hay cicatriz previa, y dehiscencia
cuando la rotura tiene lugar por cicatriz previa.
Segn extensin y localizacin
Rotura vaginal: muy difcil de tratar
Cervicales supravaginales.
Cervicosegmentarias.
Segmentarias: Es la ms frecuente, por ser esta zona la ms dbil del
tero.
Segmentocorporales.
Corporales: Poco frecuente, dado que el miometrio a nivel del cuerpo
uterino tiene un mayor grosor que en el segmento uterino.
Cervicosegmentocorporales
Laterales: suele ir acompaada de hematoma del ligamento ancho.

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Segn su direccin:
Longitudinal
Transversa
Oblicua
Mixta
Rotura estrellada

Segn el momento
Durante el embarazo: especialmente relacionada con las causas:
enfermedad trofoblstica gestacional, traumatismo (accidentes, heridas
penetrantes, etc), placenta prcreta.
Durante el parto: Lo ms frecuente. Normalmente por dehiscencia de
cicatriz uterina previa.
Segn mecanismo

Espontneas (por debilidad miometrial): cicatrices, lesiones la pared

uterina (ademiosis, tumores, etc.), adelgazamiento de la pared
(hipoplasia, gran multiparidad,legrados repetidos, alumbramientos
manuales, etc.), invasin miometrial por enfermedad trofoblstica.

Pasivas (traumticas): Traumatismo externo (accidentes, heridas por

arma blanca o de fuego, etc.) o interno (maniobras obsttricas).

Activas (hiperdinamia): En partos dirigidos (estimulacin con

oxitocina inadecuada) o espontneo (desproporcin pelvifetal,
situacin transversa).

EPIDEMIOLOGA
La rotura de un tero intacto es muy rara, su incidencia est estimada entre
1/5700 y 1/20000 embarazos.3 La mayora de las roturas uterinas tienen lugar
en casos con cicatriz previa.
La incidencia de rotura uterina ha ido en aumento debido al incremento de
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partos vaginales tras cesrea anterior. Actualmente oscila entre el 0.3 y el 1 %,

siendo mayor en mujeres en las que tiene lugar un intento de parto vaginal tras
cesrea (0,78%) que en aquellas en las que se lleva a cabo una cesrea
electiva (0,22%).4,5 Depende, en gran medida, de la localizacin de la cicatriz
uterina previa. As de menor a mayor incidencia: segmentaria transversa,
segmentaria vertical y cesrea corporal.
La miomectoma con entrada a cavidad, sobre todo de miomas intramurales y
submucosos, supone un incremento del riesgo de rotura uterina en embarazos
posteriores. La electrocoagulacin produce miolisis y mala cicatrizacin, que
disminuye la resistencia de la pared uterina.
Otros factores relacionados con la incidencia de rotura uterina son: Bishop no
favorable en el momento del ingreso para parto, induccin del parto y distocias
entre otras.
Adems, existen otras circunstancias que podran favorecer la rotura uterina,
aunque su relacin no est clara y, por tanto, no son especialmente tiles a la
hora de predecir la posibilidad de rotura: edad materna avanzada, edad
gestacional avanzada, peso fetal estimado de ms de 4000g, intervalo entre
partos menor de 18-24 meses e histerorrafia en una capa.6
El parto vaginal previo, ya sea antes o despus de una cesrea, podra
considerarse factor protector frente a la rotura uterina. Es decir, si se trata de el
segundo parto vaginal tras una cesrea (OR 0.52) , o bien ya hubo un parto
vaginal previo a dicha cesrea (OR 0,26-0,62), el riesgo de rotura es menor. 7

ETIOLOGA 2
Lesin uterina o anomala presente antes del embarazo actual

Intervencin quirrgica que afecta a miometrio: cesrea, rotura

uterina reparada previamente, miomectoma con entrada en cavidad
uterina, reseccin profunda de la pared intersticial de la trompa de
Falopio.

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Traumatismo uterino: legrados, traumatismo punzante.

Anomala congnita: embarazo en cuerno uterino poco desarrollado.

Lesin uterina o anomala durante el embarazo actual

Antes del parto: Contracciones espontneas, persistentes e intensas,

estimulacin del trabajo de parto con oxitocina o prostaglandinas,
amnioinfusin, perforacin con un catter de registro de presin
intruterina, versin externa, sobredistensin uterina (hidramnios,
gestacin mltiple)

Durante el parto: Versin interna, parto instrumental complicado,

anomala

fetal

que

distiende

el

segmento

uterino

inferior,

alumbramiento manual.

Adquirida: Placenta ncreta o prcreta, neoplasia trofoblstica

gestacional, adenomiosis.

PREDICCIN DE LA POSIBILIDAD DE ROTURA. PREVENCIN.

Tcnicas de imagen
La ms utilizada es la ecografa. Se mide el grosor del segmento uterino
inferior, as como la anchura, profundidad y longitud de la sombra acstica
situada en el lugar de la cicatriz uterina. Sin embargo, an no se ha
determinado el riesgo de ruptura en funcin de estas medidas e incluso, se dan
casos en los que, con un grosor adecuado, la pared uterina se rompe.
No hay un valor de medida que sea suficientemente bueno como predictor
anteparto de la posibilidad de rotura uterina. Kok et al. en 2013 realizaron un
metaanalisis por que cual se concluyeron puntos de corte para los que se
alcanzaba un 95% de sensibilidad y un 65% de especificidad. El punto de corte
para el segmento uterino inferior es 3,1 5,1 mm de grosor, por encima del
cual el riesgo de ruptura es menor.8,9
Al realizar estudios de imagen a mujeres que no estn de parto, por

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sintomatologa abdominal o bien por traumatismo, podra verse disrupcin del

miometrio, hematomas adyacentes a la histerotoma, liquido amnitico libre en
cavidad peritoneal, anhidramnios, tero vaco, o partes fetales fuera del mismo.
En caso de que la ecografa no nos aporte la informacin suficiente, podra ser
necesario recurrir al la RMN o, incluso, a TC.10
Partograma
Un aspecto importante a tener en cuenta es la adecuada cumplimentacin del
partograma durante la dilatacin, para llevar a cabo la correcta indicacin de
cesrea por estancamiento de la dilatacin o progresin del parto.
Medidas preventivas 11
La Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, en su protocolo de rotura
uterina actualizado en junio de 2013, propone entre las medidas ms
recomendables para intentar prevenir la rotura uterina las siguientes:
Controlar adecuadamente el uso de la oxitocina, principalmente en grandes
multparas, partos prolongados y fetos muertos si se asocia con
prostaglandinas.
Seleccionar debidamente los casos de cesrea anterior a la hora de permitir
el parto por va vaginal. Evitar el uso de misoprostol en cesreas anteriores.
Acortar el tiempo de espera en fase activa de parto sin progresin (parto
estacionado) y el expulsivo en mujeres con cesrea anterior.
Evitar las presiones fndicas excesivas en la segunda fase del parto, dado
que pueden causar dao y no resuelven las distocias.
Evitar partos y maniobras traumticas, fundamentalmente en mujeres con
cicatriz uterina previa.
Indicar cesrea electiva en mujeres con cesrea previa longitudinal o en T
invertida, con ms de dos cesreas previas, con apertura de cavidad
endometrial durante la ciruga uterina (excepto la cesrea) o con rotura uterina
previa.
En mujeres con cesrea anterior con factores asociados como diabetes
gestacional, macrosoma, necesidad de induccin o presentacin podlica, no
hay contraindicacin para el parto vaginal, pero debe actuarse con prudencia.
En otros factores como obesidad, histerorrafia en una capa, fiebre en el
puerperio de la cesrea previa y edad materna, no existen datos que permitan
sacar conclusiones definitivas.

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CLNICA
Puede variar en funcin de la causa, de la forma anatomo-clnica o del
momento de la rotura. El reconocimiento de los sntomas y signos nos permitir
realizar un diagnstico precoz y manejo inmediato.
Signos y sntomas premonitorios de rotura uterina

Anomalas en la FCF: no hay un patrn patognomnico, aunque lo

ms frecuente es la aparicin de una bradicardia grave que puede
estar precedida de deceleraciones tardas. Muerte fetal.

Sangrado vaginal: puede ser moderado, leve, e incluso inexistente.

Es muy tpico el incremento del sangrado al mover la presentacin
mediante tacto vaginal.

Hemorragia

intraabdominal:

se

manifiesta

con

el

deterioro

hemodinmico de la madre.

Dolor abdominal repentino o empeoramiento del mismo, que podra

estar enmascarado por la anestesia.

Distensin y abombamiento del segmento uterino inferior, doloroso a

la palpacin y que persiste aun con el tero relajado.

Alteraciones en la dinmica uterina: En el registro tocogrfico se

observa una fase de hiperdinamia, seguida de un patrn denominado
en escalera, que consiste en una disminucin progresiva de la
intensidad de las contracciones.

Cabe destacar que todo lo anteriormente descrito es especialmente llamativo

en los casos de rotura sin cicatriz previa, pudiendo pasar desapercibido en los
casos de ruptura de cicatriz de cesrea anterior, o dehiscencia.
Rotura intraparto
Dolor abdominal agudo coincidente con el acm de la contraccin, con
sensacin de desgarro que irradia a todo el abdomen, e incluso al
hombro por irritacin peritoneal.
Cese brusco de las contracciones, con mejora y alivio del dolor.
Palpacin de partes fetales con mayor facilidad que en condiciones

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normales, y de un tero contrado justo por encima.

Deterioro brusco de la FCF, incluso antes del dolor.
Retroceso en el avance de la presentacin o cambio de la misma (p. Ej.
presentacin de hombro, cuando previamente estaba en ceflica)
En resumen, podemos definir como signos cardinales para sospecha:
-

Prdida de bienestar fetal.

Prdida del plano del feto,

Hemorragia vaginal.

Deterioro hemodinmico materno.

En el postparto, las roturas que han tenido lugar durante el parto se manifiestan
con dolor, taquicardia, deterioro del estado general de la paciente y hemorragia
vaginal que no cede a la administracin de uterotnicos. Puede darse incluso
hematuria si la vejiga tambin se ha visto afectada.
La rotura postparto puede estar relacionada con la extraccin fetal, un parto
instrumental, alumbramiento manual, etc. El tiempo que tardarn en aparecer
las manifestaciones dependern de la gravedad de la rotura, llegando a tardar
horas en el caso de roturas leves.

DIAGNSTICO
Se basa en la clnica. Debemos sospechar, sobre todo, cuando se dan las
manifestaciones descritas previamente en mujeres en trabajo de parto con
cesrea anterior.
En el parto vaginal tras cesrea debe extremarse la vigilancia:12
-

Monitorizacin fetal continua.

Control de la dinmica uterina (preferentemente mediante catter

intrauterino).

Evitar la prolongacin excesiva del parto (ayuda instrumental si es

preciso).

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Valoracin clnica del sangrado postparto.

Diagnstico diferencial
-

El dolor abdominal, sangrado y el deterioro en la FCF pueden estar

relacionados con DPPNI o corioamnionitis.

La

inestabilidad

hemodinmica

puede

ocurrir

con

sangrado

intraabdominal de cualquier causa, como puede ser rotura heptica (en

preeclampsia severa), rotura de aneurisma de arteria esplnica, etc.
-

Hay mltiples causas de abdomen agudo. La laparotoma despus de la

estabilizacin materna permite el diagnstico y tratamiento.

MANEJO Y TRATAMIENTO 1,2,6,13

Se trata de una situacin emergente. No se debe intentar el parto por va
vaginal, pues esto podra agravar las lesiones. En el caso de que el diagnstico
haya tenido lugar en la revisin tras parto vaginal, se debe realizar una
laparotoma para identificar las caractersticas de la lesin y proceder al
tratamiento adecuado. Si se trata de una dehiscencia, no est indicada la
laparotoma exploradora mientras no haya sangrado o alteracin del estado
hemodinmico de la paciente pero es recomendable evitar un nuevo embarazo.
Sospecha de rotura
Las pacientes hemdinmicamente inestables deberan estabilizarse mediante
fluidoterapia, expansores del plasma o transfusin sangunea, segn sea
necesario. Posteriormente se ha de proceder a parto mediante cesrea.
Es importante administrar profilaxis ATB, siendo el riesgo de infeccin mayor
en el caso de reparacin de la lesin que en la histerectoma. Colocaremos una
sonda vesical para la monitorizacin de la diuresis.
La eleccin entre anestesia locorregional o general depender de la situacin
clnica de la paciente y la urgencia.
La incisin abdominal depender del diagnstico principal. La incisin de

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Pfannestiel nos proporciona una buena visibilidad del segmento uterino inferior
y la pelvis, mientras que la laparotoma media es mejor para una exploracin
abdominal completa.
La morbilidad fetal presenta un aumento exponencial cuando el tiempo que
pasa entre la deteccin de las anormalidades en la frecuencia cardiaca fetal y
la cesrea excede los 18 minutos.14 Sin embargo, un lapso de tiempo menor de
18 minutos no excluye la posibilidad de secuelas por hipoxia fetal, pues la
aparicin de las mismas no solo depende del tiempo transcurrido, si no tambin
del grado de desprendimiento de la placenta tras la ruptura uterina.
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En la mayora de los casos, la rotura se cierra de la misma forma que una
histerotoma convencional, junto a las medidas hemostticas pertinentes segn
se precise. Si bien se consideraba que el nmero de capas de la histerorrafia
no influa en la tasa de roturas posteriores, un estudio de la Universidad de
Montreal observa un riesgo cuatro veces mayor cuando la sutura es en monocapa en lugar de en dos capas.15 De manera que, actualmente, se tiende a
realizar una sutura en doble capa del defecto, especialmente si se trata de una
rotura sobre histerorrafia de cesrea anterior. 2
En el caso de que no sea posible el cierre y hemostasia adecuados, ser
necesaria la realizacin de una histerectoma. En esta decisin, los principales
factores a tener en cuenta son la posibilidad de salvar el tero y la capacidad
del cirujano para ello, as como los deseos gensicos de la mujer.
Los objetivos de la ciruga conservadora son:
-

Reparar el defecto de la pared uterina.

Controlar la hemorragia.

Identificar daos en otros rganos.

En caso de coexistir atona uterina que no permita detener el sangrado, es

posible la utilizacin de frmacos uterotnicos.
La reparacin suele primar en pacientes jvenes con deseos gestacionales y si

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se trata de desgarros segmentarios o transversales.

En los casos de dehiscencia o rotura de la cicatriz de cesrea, si la lesin no es
extensa ni afecta al parametrio, la conducta ser la sutura de la lesin. En el
resto, histerectoma debido a la gravedad y/o extensin de la lesin (desgarros
uterinos longitudinales, complejos o laterales que pueden afectar a los vasos
uterinos).
No hay evidencia de cual es la mejor tcnica para la reparacin del tero
debido a la variabilidad de localizacin y extensin del defecto. Por lo general:6
-

Rupturas mediales que no afectan a la vascularizacin anexial son

subsidiarias de cierre primario.

Rupturas muy grandes o laterales que afecten a vascularizacin anexial

precisan ligadura vascular e incluso, en ocasiones, histerectoma.

La decisin por una histerectoma se debe basar en varios factores:

deseos gestacionales de la mujer, extensin de la lesin uterina,
estabilidad intraoperatoria de la paciente.

La rotura uterina puede ir acompaada de complicaciones tales como la lesin

de la vejiga. En estos casos, tras la reparacin de la vejiga ser necesario dejar
una sonda vesical durante al menos 14 das. En el caso de lesin extensa de
vejiga o ureteral, ser necesario consultar con el urlogo.
Dehiscencia
El manejo de la dehiscencia depende de la edad gestacional, aunque no hay
evidencia que permita realizar recomendaciones firmes. Cerca del trmino del
embarazo, realizar una cesrea electiva quiz sea la opcin ms segura para
evitar la progresin de la ruptura.

PRONSTICO
Actualmente el pronstico ha mejorado gracias al mejor control de los partos de
riesgo. La dehiscencia de una cicatriz transversa tiene una menor mortalidad

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materna (<1%) que la de una cicatriz longitudinal ( 5%).

Lo ms frecuente es que haya consecuencias tanto para la madre como para el
feto. En 2003, Chauhan et cols. realizaron una revisin de la literatura sobre
parto vaginal tras cesrea en la que se reflejaron las complicaciones por cada
1000 rotura uterinas: 1,8 casos precisaron

transfusin sangunea, 1,5

presentaron pH fetal anmalo (pH <7.00), 0,9 acabaron en histerectoma, 0,8

con lesiones genitourinarias, 0,4 muertes perinatales y 0,2 casos de muerte
materna.6, 16
La consecuencia materna ms grave es la necesidad de histerectoma, junto a
sus posibles complicaciones (lesiones urinarias, infeccin postoperatoria, etc.).
Para el feto, la peor es la muerte perinatal y lesin neurolgica por
encefalopata hipxico-isqumica. En un estudio del NIH Maternal Fetal
Medicine Units Network se recoge que en 114 recien nacidos tras ruptura
uterina, se dieron 7 casos de encefalopata hipxico-isqumica, mientras que
en recin nacidos por cesrea electiva no hubo ningn caso de dicha afeccin.
La mejora del pronstico se alcanza mediante el reconocimiento inmediato de
los sntomas y signos, para as obtener un diagnstico precoz y poner en
marcha el tratamiento, que incluye laparotoma, medidas de soporte y profilaxis
antibitica.

RIESGO DE RECURRENCIA Y MANEJO EN EMBARAZOS FUTUROS.

Hay estudios que hablan de que el riesgo de recurrencia de la rotura uterina va
del 22 al 100%, siendo mayor cuando la lesin afecta al fondo uterino. 17
La rotura recurrente puede darse ya en el segundo trimestre y es difcil
predecirla. La mayora de los obstetras abogan por realizar una cesrea
programada antes de que la mujer se ponga de parto. 7, 11
En el caso de que la lesin haya afectado al fondo uterino, una estrategia
razonable para gestaciones posteriores es evaluar la madurez pulmonar a las
34-35SG mediante amniocentesis, y llevar a cabo cesrea electiva si los

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pulmones estn maduros. Si aun no hay madurez pulmonar, se procede a la

administracin de corticoides y cesrea en 48 horas.
Dado el riesgo de rotura en embarazos posteriores, si no se desea
descendencia, es recomendable la esterilizacin tubrica en el mismo acto
operatorio.

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