Vous êtes sur la page 1sur 7

Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

HIPPOCRATE

jour le 11 février 2005 INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE www.laconferencehippocrate.com La Collection Hippocrate

www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocrate

Épreuves Classantes Nationales

MALADIES INFECTIEUSES PÉDIATRIE

Coqueluche

I-7-78

Dr Stéphane AUVIN Chef de Clinique

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri- bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate, constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales pour l’accès au 3 ème cycle des études médicales. L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu- diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

1-7-78

Coqueluche

Objectifs :

1-7-78 Coqueluche Objectifs : – Diagnostiquer une coqueluche. – Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier

Diagnostiquer une coqueluche. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

PHYSIOPATHOLOGIE

Infection bactérienne, respiratoire, épithélium cilié bronchique.

Symptômes secondaires aux toxines sécrétées par Bordetella pertussis.

Agents = Bordetella pertussis, (cocco-bacille Gram négatif). Plus rarement = Bordetella para- pertussis.

Immunité = définitive après la maladie ; bonne après vaccination, mais limitée dans le temps (5 à 10 ans).

Contage = voie respiratoire, auprès d’un sujet infecté qui tousse.

Incubation = 7 à 15 jours.

Du fait de la couverture vaccinale, l’épidémiologie de la coqueluche a évolué. Actuellement, on ne rencontre qu’exceptionnellement une coqueluche typique de l’enfant. Il s’agit le plus sou- vent d’une atteinte des nourrissons mal ou non vaccinés. Il s’agit d’un diagnostic difficile, étant donné la présentation clinique moins typique à cet âge. Par ailleurs, la couverture vaccinale confère une immunité insuffisante à l’âge adulte, où l’on retrouve des formes pauci-sympto- matique de coqueluche à type de toux chronique.

DIAGNOSTIC

A/ Diagnostic positif

1. Diagnostic clinique

Le diagnostic est avant tout clinique. Trois formes cliniques :

a) Forme typique de l’enfant non vacciné Forme devenue exceptionnelle en France du fait de la vaccination. Début = phase catarrhale très contagieuse = rhinorrhée + toux modérée + fièvre absente ou modérée (< 38,5 °C) ; durée 5 à 10 jours.

Coqueluche

1-7-78

Phase d’état = toux + quintes + vomissements ± cyanose + reprise inspiratoire sonore (chant du coq) ; expectoration muqueuse claire et épaisse ; entre les quintes : sujet asympto- matique ; fréquence de 20 quintes ou plus par 24 heures ; prédominance nocturne ; durée 3 à 4 semaines. Convalescence = diminution de la fréquence et de l’intensité des quintes ; durée = 2 à 3 mois.

b) Forme clinique du petit nourrisson (< 6 mois) non vacciné

La plus fréquente actuellement, étant donné la couverture vaccinale.

Il faut l’évoquer chez le nourrisson non ou incomplètement vacciné.

Moins typique : quintes de toux émétisante ou cyanosante (chant du coq souvent absent). Fréquemment, il s’agit d’apnées, de bradycardies ou de malaises révélateurs.

Mais plus sévère = quintes mal tolérées avec cyanose (quintes asphyxiantes), apnée ou bra- dycardie.

Alimentation difficile du fait des vomissements, risque de déshydratation.

Surinfection bronchopulmonaire et atélectasies rares.

Forme suraiguë dyspnéisante exceptionnelle.

c) Forme clinique de l’enfant et de l’adulte immuns (vaccinés)

Formes souvent moins sévères et atypiques.

Intensité variable selon l’immunité résiduelle (postvaccinale ou postmaladie) du sujet, qui est imprévisible.

L’expression clinique varie de la forme typique à des formes atténuées avec toux chronique, rarement quinteuse, prolongée (recherche devant toute toux de plus de 4 semaines) mais sans chant du coq. Mais contagiosité par la toux !

2. Diagnostic biologique

a) Examens complémentaires non spécifiques

Radiographie thoracique : souvent normale, ou bien syndrome bronchique uni- ou bilatéral.

Numération : formule sanguine en phase de quintes - peut montrer une hyperlymphocytose très évocatrice (> 10 000/mm 3 ). Signe biologique d’apparition retardée (2 à 3 semaines)

inconstant, car de courte durée.

b) Examens complémentaires spécifiques

Culture : diagnostic spécifique de référence :

aspiration nasopharyngée ensemencement immédiat sur milieu de Bordet et Gengou (si possible, car il s’agit d’une culture difficile).

sensibilité maximale pendant la phase catarrhale (60 %).

diminue spontanément rapidement (20 % au bout de 15 jours) ou bien si le sujet est traité par un antibiotique efficace (macrolide).

PCR sur prélèvement nasopharyngé, sensible et spécifique, méthode de diagnostic très fiable. En pratique, c’est l’examen à réaliser quand il est disponible.

Sérologie utile lorsque la culture est défaillante :

nécessité de comparer deux sérums prélevés à 4 semaines d’intervalle, selon deux tech- niques différentes :

la seule sérologie fiable fait appel à des antigènes purifiés. (cette technique est disponible uniquement au centre de références).

Immunofluorescence non recommandée : manque de sensibilité et de spécificité.

3. Conduite pratique du diagnostic

Le diagnostic reste difficile du fait de l’expression variable des symptômes. Le diagnostic doit néanmoins être posé le plus rapidement possible afin de prendre des mesures thérapeu- tiques et prophylactiques urgentes.

Coqueluche

1-7-78

Diagnostic à rechercher en cas de :

toux spasmodique, en quinte d’autant que les symptômes sont prolongés (> 1 semaine).

toux en quinte émétisante, suivie de cyanose ou suivie de bradycardie.

déroulement de la maladie (phase catarrhale suivie d’une aggravation lors de la phase des quintes).

identification de cas contacts (contaminateur, co-index ou secondaire), symptomatiques dans l’entourage du sujet avec des délais d’incubation compatibles (en moyenne 10 jours).

Confirmation biologique :

PCR dans les laboratoires équipés.

culture en premier dans les trois premières semaines de la maladie ou bien chez un sujet symptomatique de l’entourage (cas secondaire).

sérologie utile si culture négative ou impossible :

* chez le sujet vu tardivement.

* chez le petit nourrisson au stade précoce de sa maladie.

Comparer sérum de l’enfant en phase aiguë avec sérum maternel en phase aiguë et avec sérum prépartum maternel (grossesse) ; une séroconversion précoce chez la maman confirme le diagnostic chez l’enfant.

B/ Complications

Respiratoires :

Quintes suivies de désaturation et/ou de bradycardie

Apnée

Surinfection broncho-pulmonaire (pneumocoque, hæmophilus, staphylocoque)

Cardiaques :

Bradycardie isolée sans apnée, voire arrêt cardiaque

Coqueluche maligne : exceptionnelle, le plus souvent chez le nourrisson de moins de trois mois.

Tableau de choc d’origine toxinique : tachycardie, atteinte neurologique (convulsion, coma), défaillance multiviscérale (insuffisance rénale, SIADH…).

Neurologiques :

Convulsion, encéphalopathie

Digestives :

Vomissements

Anorexie secondaire à la gêne respiratoire

Mécaniques secondaires à la toux :

Ulcération du frein de la langue, purpura du visage, épistaxis, prolapsus rectal, hernie, emphysème cervical ou médiastinal, pneumothorax.

Facteurs de gravité dans le cas d’une coqueluche : (notamment risque de coqueluche maligne) :

Âge moins de 6 mois

Apnées

Bradycardies

Tachycardies

Troubles hémodynamiques

Atteinte neurologique

Hyperleucocytose > 50 000/mm 3 ; Thrombo-cytose > 1 000 000/mm 3

Hyponatrémie < 130 mEq/l

C/ Diagnostic différentiel

1. Virose respiratoire

Délai d’incubation et durée de la toux plus courts. Notamment infection à VRS, qui peut être responsable d’apnées et de malaises chez le nour- risson de moins de trois mois.

Coqueluche

1-7-78

2. Reflux gastro-œsophagien

Notion de vomissements faciles depuis la naissance et d’infections ORL et bronchiques répé- tées. En cas de doute : pHmétrie.

3. Corps étranger intrabronchique :

chez l’enfant entre 1 et 2 ans Notion de syndrome d’inhalation et piégeage sur les clichés radiographiques comparatifs en inspiration et expiration : exploration endoscopique.

4. Mucoviscidose

Au moindre doute : test de la sueur.

5. Asthme

Antécédents familiaux d’atopie, antécédents personnels d’eczéma, ou de bronchiolite, ou de crise d’asthme. En cas de doute : exploration fonctionnelle respiratoire et test thérapeutique.

TRAITEMENT

A/ Traitement curatif

1. Traitement spécifique

Antibiothérapie : érythromycine 50 mg/kg/jour en trois prises. Les autres macrolides peu- vent être utilisés. En cas de contre-indication, le cotrimoxazole peut être proposé (efficacité non démontrée).

Chez le sujet malade : durée 5 à 7 jours.

L’antibiothérapie est indiquée uniquement pour réduire la contagiosité du malade mais n’a aucune efficacité sur la toux et l’évolution de la maladie une fois débutée la phase des quintes.

2. Traitements non spécifiques

a) Les médicaments antitussifs sont contre-indiqués.

b) La prise en charge hospitalière (nursing) des petits nourrissons de moins de 3 mois est

essentielle et comporte :

Nutrition par fractionnement des repas, gavage gastrique, voire perfusion, en cas d’intolé- rance alimentaire.

Désencombrement nasopharyngé, oxygénothérapie, monitorage cardio-respiratoire et de l’oxymétrie de pouls sont indispensables.

Traitement antireflux si nécessaire

Ventilation assistée dans les formes sévères, avec détresse respiratoire majeure (apnées et quintes asphyxiantes fréquentes et sévères). Surveillance +++

c) La surveillance est fondamentale, les éléments de surveillance sont :

Monitoring cardio-respiratoire et oxymétrie de pouls (SaO 2 ) : nombre et intensité des désa- turations, nombre et intensité des bradycardies.

Présence d’apnée, de signes de détresse respiratoire

Prise alimentaire, vomissements, retentissement sur le poids.

État neurologique : conscience, convulsion, tonus, déficit moteur.

Coqueluche

1-7-78

d) En cas de surinfection prouvée, une antibiothérapie couvrant les principaux germes respon- sables (Hæmophilus influenzae, pneumocoque) doit être prescrite (bêtalactamine résistante aux bêtalactamases)

B/ Traitement préventif (cf. chapitre prévention)

PRÉVENTION

Deux moyens peuvent être utilisés :

La vaccination qui, appliquée à l’ensemble d’une population, protège l’individu vacciné mais également le reste de la collectivité, en réduisant la circulation de l’agent infectieux,

La prophylaxie de la dissémination de l’infection à l’entourage d’un sujet malade.

A/ Vaccination de la population

1. Vaccin coquelucheux à germes entiers, seul disponible actuellement en

France

Combiné dans le DTCP-Hib (Pentacoq) avec les valences diphtérie, tétanos, polio injectable,

Hæmophilus influenzae de type ß.

Calendrier actuel : 1 injection à 2, 3 et 4 mois et 1 rappel à 18 mois.

Efficacité > 95 %.

Effets secondaires fréquents : douleur, œdème au point d’injection et fièvre (30-50 %). Plus rares : convulsions fébriles, syndrome des cris persistants.

Nécessité de prévenir systématiquement les réactions pendant 24-36 heures par un antal- gique antipyrétique (aspirine ou paracétamol) après l’injection. Contre-indications :

hypersensibilité à un des constituants du vaccin (anatoxine tétanique).

encéphalopathie évolutive convulsivante ou non.

antécédent de fièvre élevée (> 40 °C), convulsions, syndrome des cris persistants ou choc dans les 48 heures suivant une injection antérieure.

2. Vaccin coquelucheux acellulaire (Ca)

Combiné dans un DTCAP-Hib (Pentavac). Le vaccin à germe entier reste recommandé de façon préférentielle pour la primovaccination. Cependant, les vaccins acellulaires peuvent être utilisés (Avis CSHPF du 9 février 2001). La commercialisation récente d’un vaccin hexavalent (pentavalent + hépatite B) comprenant un vaccin coquelucheux acellulaire va probablement entraîner une généralisation de son emploi en primovaccination. Plus cher, mais avec effets secondaires réduits. Mêmes contre-indications que le vaccin à germes entiers.

B/ Prévention de l’entourage d’un sujet malade

Trois mesures permettent de limiter la diffusion de l’infection.

1. Isolement

S’adresse aux sujets malades vis-à-vis des collectivités.

Éviction de 30 jours en l’absence de traitement antibiotique efficace.

Éviction réduite à 5 jours chez les sujets traités par macrolide.

2. Antibiothérapie

Antibiotique (cf. plus haut) Traitement de 5 à 7 jours des sujets contacts contaminés

Chez les sujets contacts asymptomatiques : durée 5 à 7 jours :

Coqueluche

1-7-78

les membres de la famille (contact répété avec le sujet malade). Les sujets exposés au sein de collectivités : enfant non à jour dans son calendrier vaccinal et personnel adulte d’encadrement.

3. Vaccination

La mise à jour du calendrier vaccinal peut être proposée chez tous les enfants de moins de 7 ans dont la vaccination n’est pas complète, en l’absence de contre-indication et après accord des parents. Depuis 1998, un rappel du vaccin, avec le vaccin acellulaire, doit être proposé entre 11 et 13 ans.

4. Les gammaglobulines standards et spécifiques n’ont pas démontré d’effica- cité préventive.

POINTS FORTS

DIAGNOSTIC

La suspecter systématiquement chez un nourrisson âgé de moins de 6 mois qui a une toux émétisante, cyanosante et parfois quinteuse (risque vital). Se méfier des formes aty- piques : apnées inaugurales…

Symptômes dus à la toxine.

Hyperlymphocytose tardive mais très évocatrice.

En pratique, pour le diagnostic : PCR Bordetella pertussis très sensible.

La culture sur milieu de Bordet-Gengou reste la méthode diagnostique de référence ; elle permet de distinguer B. pertussis et parapertussis. – Intérêt épidémiologique, notamment quant au retentissement du vaccin acellulaire

Si culture négative : deux sérologies à 15 jours d’intervalle.

TRAITEMENT

Isolement

Traitement par macrolide 5 à 7 jours

Surveillance +++

Recherche et traitement des sujets contacts par macrolide (famille, contacts en collecti- vité non à jour dans leur calendrier vaccinal, personnel d’encadrement adulte).