EXPLORACIN

GINECOLGICA

NDICE
1. Introduccin
. Pgs. 2-4
2. Instrumentos..
.Pgs. 4-5
3. Fases de la exploracin
ginecolgica..Pgs. 5-14
3.1.
Anamnesis.
..Pgs. 5-6

3.2. Exploracin fsica.

Pgs. 7-10
3.3. Pruebas
diagnsticas.Pgs. 1014
3.4. Diagnstico o hallazgos encontrados..
..Pg. 14

4. Exploracin ginecolgica del embarazo..

.Pgs. 14-16
5. Exploracin ginecolgica en mujer
violada.Pg. 17
6. Exploracin ginecolgica
peditrica....Pgs. 17-20
7. Bibliografa
.Pg. 21

1. INTRODUCCIN
Anatoma del aparato genital femenino
- tero: situado en la pelvis, entre la vejiga urinaria y el recto. Formado por
tres capas, el perimetrio (capa fibrosa), el miometrio (capa muscular) y el
endometrio (capa interior serosa).
- Ovarios: son las gnadas femeninas donde se producen los ovocitos, que
son las clulas sexuales, y se secretan las hormonas femeninas. Son dos
1

cuerpos ovalados que se encuentran alojados en la pelvis, fijados a la

superficie posterior del ligamento ancho por medio de un pliegue peritoneal
denominado mesovario. Su aporte nervioso, vascular y linftico ocurre
precisamente a travs del mesovario que, juntamente con otras estructuras
fibromusculares, mantienen el ovario en posicin a la entrada de las
trompas de Falopio y unido al tero.
- Trompas de Falopio: conductos por los que se transportan los ovocitos que
salen de los ovarios para ser dirigidas al tero.
- Vagina: es un conducto de paredes musculares tapizado por mucosas en
su interior. Es elstico y contrctil. Va desde el tero hasta el orificio de la
vagina que se encuentra en la vulva.
- Vulva: Es el conjunto de partes blandas que forman los genitales externos
femeninos. En ella encontramos lo que se conoce como monte de Venus,
que es la prominencia que hay en la parte anterior del pubis y est
recubierta de vello.
- Perin: regin comprendida entres las caras internas de los dos muslos,
que hace de suelo de la cavidad plvica y se extiende desde la comisura u
horquilla posterior vulvar hasta el ano.

Qu es la exploracin ginecolgica?
La exploracin ginecolgica son un conjunto de procedimientos destinados
al diagnstico de cualquier anomala que pueda presentar la mujer en el
sistema reproductor femenino.
La exploracin ginecolgica es realizada por el gineclogo con el objetivo de
realizar un diagnstico y tratamiento precoz.

La exploracin genital incluye:

Genitales externos: vulva y perin; mamas.
Genitales internos: vagina, crvix y tero
Cundo se realiza?
Mujer que haya comenzado a tener relaciones sexuales deber realizarse
una revisin ginecolgica, una vez al ao (aquellas mujeres que tengan
relaciones mantenidas) o cuando presenten un problema de origen
ginecolgico.
Dnde se realiza?
El principal problema que se presenta es el pudor y la vergenza que puede
sentir la paciente, por tanto el lugar de la exploracin tendr las siguientes
caractersticas:

Lugar ntimo- privacidad: habitacin o sala donde la persona

pueda desvestirse. Habr que evitar las intromisiones de
personas durante la exploracin y el desvestido, adems de
proporcionarle una bata.
Un ambiente cmodo que favorezca la comunicacin.
Informacin: sobre la ropa que debe quitarse adems de la
explicacin de todos los procedimientos que se le realizaran a
la paciente.
Lugar de la exploracin: deber tener buena iluminacin
adems de una temperatura adecuada.

Posicin ginecolgica o de litotoma

Existen varias posiciones:
-

Estribos de pie
Estribos obsttricos
Forma de diamante (Diamond-shaped)
Forma de M (M-shaped)
Rodilla-Pecho (Knee-Chest)
Forma de V (V-shaped)
Genopectoral

La ms utilizada normalmente, es la posicin de estribos de pie donde, la

paciente se colocar sobre una camilla en decbito supino, apoyando la
espalda en ella, y colocando los glteos cerca del borde de la camilla
conjuntamente con los gemelos y talones sobre los estribos. Las rodillas y
cadera debern estar flexionadas aproximadamente unos 90.

2. INSTRUMENTOS
En la consulta ginecolgica debemos contar con recursos materiales tanto
para poder dar comodidad e intimidad a la paciente, como para poder
realizar un examen ginecolgico adecuado.
Los materiales que no pueden faltar son:
Material para comodidad de la paciente
-

Zona con cortina para que la paciente pueda desvestirse

Sabanas para cubrirla
Perchas

Material higinico para realizar la exploracin ginecolgica

-

Compresas higinicas y gasas estriles

Antisptico, lubricantes y suero fisiolgico
Cubo para desperdicios
Guantes de ltex, libres de ltex, y especiales para la realizacin de
tactos

Instrumental para la realizacin de la exploracin ginecolgica

-

Mesa de exploracin ginecolgica

Lmparas de iluminacin y una fuente de luz fra
Espculo de cusco, Collins, Pederson (El ms usado en adolescentes),
Graves (el ms usado en adultas, algunas adolescentes obesas, o que
ya han tenido partos, y cuando estn indicadas intervenciones
cervicales).
Valvas: Barnes y Sims
Material para tomar citologas: esptula de Ayre, escobilln,
portaobjetos, fijador de muestras, etc.
Pinzas: de Pean, Pozzi y Kocher
Medios de cultivo
Jeringas y agujas
4

Medios de hemostasia y taponamiento

Manmetro y fonendoscopio para tomar la tensin arterial
Bascula y tallmetro
Ordenador e historias clnicas

Pinzas de Pean: Son pinzas hemostticas que termina en forma de

esptula.
Pinzas de Pozzi: Se utiliza para procedimientos ginecolgicos donde
se necesita un agarre fuerte del cuello del tero.
Pinzas de Kocher: presenta dientes en su extremo final y se utiliza
en ginecologa para sujetar tejidos duros y ligamentos.
Valvas de Barner: son dos valvas acopladas con un eje central que
se utiliza sobre todo para introducir tapones de algodn en la vagina.
Valvas de Sims: es un juego de Valvas que permiten la separacin
de tejidos blandos
3. FASES DE LA EXPLORACIN GINECOLGICA
3.1Anamnesis
3.2Exploracin fsica
3.3Pruebas diagnsticas
3.4Diagnsticos o hallazgos encontrados

3.1

ANAMNESIS

La anamnesis comienza con la recepcin de la paciente a la consulta que

debe realizarse con un trato cordial, amable y emptico para poder
establecer una buena relacin profesional - paciente. Invitaremos a la mujer
y a su acompaante (en caso de ir acompaada) a que se sienten,
presentndonos y explicando los procedimientos a seguir y su finalidad.
Posteriormente se debe comenzar a realizar una entrevista detallada a la
nueva paciente. Para realizar una entrevista existen diversos formularios,
pero todos ellos deben contener la siguiente informacin:

Datos personales:
Nombre, apellidos, direccin, telfonos, fecha de nacimiento, etc.
Motivo principal de la consulta:
Donde se analizara el problema principal, su duracin, gravedad, los
factores desencadenantes y que lo mejoran, la relacin de su
aparicin con otros acontecimientos, antecedentes de sntomas
parecidos, resultados de tratamientos previos, impacto sobre la
calidad de vida de la paciente, sobre la percepcin que tiene de s
misma, sobre las relaciones familiares, o sobre las actividades
cotidianas, y cul es el papel de otros factores estresantes sobre el
motivo principal de la consulta.
Antecedentes ginecolgicos:
Historia menstrual:

 Edad a la que se produjo la menarqua, fecha de la ltima

regla, regularidad/irregularidad, duracin y cantidad del flujo
(cantidad de compresas utilizadas diariamente), grado de
malestar (dismenorrea), sntomas premenstruales, y uso de
anticonceptivos (mtodos utilizados anteriormente, y en la
actualidad).
-

Historia Obsttrica previa:

Nmero de embarazos, nmero de nios vivos, nmero de
abortos (espontneos o inducidos), antecedentes de
embarazos previos (duracin del embarazo, complicaciones,
tipo de parto), estado perinatal de los fetos (peso, crecimiento,
desarrollo, hbitos alimentacin, estado actual), y
antecedentes de infertilidad (evaluacin, diagnostico,
tratamiento y resultado.
Antecedentes mdicos:
Alergias, frmacos que utiliza en la actualidad, problemas mdicos
anteriores y actuales, hospitalizaciones (motivo, fecha, resultado), y
vacunas (tipo, fecha), incluida la del VPH.
Antecedentes quirrgicos:
Procedimientos quirrgicos (resultado, complicaciones).
Revisin por sistemas:
Pulmonar, cardiovascular, digestivo, urinario, vascular, neurolgico,
endocrino e Inmunitario.
Sntomas mamarios:
Masas, galactorrea, dolor, y antecedentes familiares.
Antecedentes sociales:
Ejercicio, hbitos alimentarios, abuso de drogas, consumo de alcohol
o tabaco, estado civil, antecedentes sexuales (pareja, uso de
anticonceptivos, proteccin contra ETS) y si ha sufrido abuso sexual o
malos tratos fsicos o psquicos.
Antecedentes familiares:
Enfermedades mdicas o quirrgicas significativas en otros miembros
de la familia

Una vez realizada la entrevista y almacenada la informacin en nuestro

ordenador, tendremos la historia clnica de la paciente iniciada, a la que se
podr aadir ms informacin en las siguientes visitas. Esta historia clnica
es fundamental para poder abordar todos los problemas que acontezcan a
la paciente, y as realizar un buen trabajo.

3.2

EXPLORACIN FSICA
6

La valoracin ginecolgica requiere atencin particular al examen de

mamas, abdomen y pelvis. Es indispensable la exploracin de los rganos
genitales tanto externos como internos, incluyendo el perineo.
Exploracin plvica.
Se debe realizar en posicin de litotoma sobre la mesa, colocando los pies
sobre los estribos. A continuacin el profesional cubrir a la paciente para
que est lo menos expuesta posible. El profesional se pondr guantes y
pedir a la paciente que separe las rodillas o las deje abiertas.
Con qu se empieza?
La exploracin se inicia con la inspeccin y posteriormente palpacin de los
genitales externos. Debemos observar la distribucin del vello pbico y
caractersticas del monte de Venus y de los labios mayores.

Labios mayores:
o Si estn separados o cerrados, secos o hmedos, simtricos,
arrugados o tersos, el tejido suele ser suave y homogneo.
Labios menores:
o Se palpa toda su extensin: el cltoris, orificio uretral, el introito
vaginal y el perineo.
Cltoris:
o Inspeccionar el tamao y longitud. Atrofias, inflamaciones o
adherencias.
Orificio uretral:
o Irregular o hendidura, inspeccionar la existencia de exudado,
plipos, carnculas o fstulas. Irritacin, inflamacin o
dilatacin sugieren infecciones urinarias.
Introito vaginal:
o Presencia de hendidura vertical, debe ser hmedo.
Glndulas de Skene y Bartholin.
o Con los labios an separados examinar dichas glndulas
Tono muscular
Perineo
o Debe ser liso
Ano.

Exploracin interna
Durante la inspeccin no habremos hecho una idea de la amplitud del
introito vaginal, lo que nos permite elegir el espculo del tamao
correspondiente.
La exploracin con espculo se basa en la distensin vaginal y la
visualizacin del cuello entre los extremos de las hojas del mismo. Las
valvas separadas, anterior y posterior, se amoldan mejor a la vagina que los
espculos articulados, ya sea del tipo bisagra o en pico de pato.

Introduccin del espculo. Se debe lubricar solo con agua tibia. Utilice los
dedos para separar los labios menores hasta que se haga visible la
membrana himeal. Inserte lentamente el espculo un poco hacia abajo.
Inserte el especulo en toda la longitud del canal vaginal, bralo apretando
sobre el pulgar, lleve el espculo lentamente hacia arriba hasta que el cuello
llegue a verse.
Se observa el crvix uterino: color, posicin, tamao, superficie y forma. Se
inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan.
En el cuello se observa:
El aspecto de la mucosa, si existen lesiones, lceras, proliferaciones
anormales, secreciones y cambios de coloracin localizados o generales.
Se retira el especulo desbloquendolo y rotndolo suavemente,
manteniendo el pulgar sobre la palanca para controlar su cierre. Se
aprovecha para observar las caractersticas de las paredes de la vagina.
Tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos
Exploracin bimanual
Complementaria a la exploracin interna.
La mano izquierda se usar para el tacto vaginal. Los dedos ndice y medio
el deben estar estirados, el anular y el meique flectados, y el pulgar
abducido. Se lubrican los dos dedos que penetraran la vagina con un
lubricante soluble en agua. Los dedos ndice y medio entran a la vagina. A la
entrada se abren un poco los labios menores con los otros dedos. Se
penetra ejerciendo ms presin sobre la pared posterior que la anterior. Se
debe avanzar hasta palpar el cuello cervical con los fondos de saco que lo
rodean.
Identificar las caractersticas del cuello uterino:

Posicin
Tamao
Consistencia
Movilidad y sensibilidad a los movimientos (normalmente la
movilizacin del cuello no debe producir dolor.

Teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone la otra mano sobre

el abdomen, unos centmetros sobre la snfisis pbica.
Se presiona tratando de enganchar el tero.
Se trata de sentirlo entre las dos manos-la plvica y la abdominal-y se
precisa:

Tamao
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Forma
Consistencia
Posicin
Movilidad y dolor que se puede generar

A veces el tero no se logra palpar porque la paciente es obesa, relaja poco

su musculatura abdominal o el tero est en retroversin.
El tero deber estar localizado en la lnea media y debe ser mvil en el eje
anteroposterior, la desviacin indica posibles masas plvicas o embarazo.
A continuacin:

Desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para repetir la

palpacin bimanual, tratando de palpar los anexos, especficamente
los ovarios.
Los dedos en la vagina se apoyan en el frnix del lado que se
examina.
Ante una masa palpable se debe precisar:
o Tamao
o Forma
o Consistencia
o Movilidad y sensibilidad

Terminado el examen se indica a la paciente que se vuelva a vestir y

mientras se aprovecha para observar las muestras que se hayan tomado y
posteriormente enviarlas al laboratorio
Exploracin rectovaginal
Es una ampliacin de la exploracin bimanual.
La vagina est limitada hacia arriba por su longitud y elasticidad, no as el
recto. Los procesos que se originan en la cara posterior del tero, as como a
la derecha e izquierda del mismo, son ms fcilmente palpables a travs de
la exploracin rectal.
Los ndulos y las colecciones lquidas del espacio de Douglas llaman ya la
atencin durante el tacto a travs del fondo de saco vaginal posterior. Sin
embargo, es imposible su delimitacin, ya que la mano externa no pude
introducirse tan profundamente para poder palpar entre ambas manos
procesos de la cara posterior de la crvix uterina.
Se introduce el dedo medio en el recto y el dedo ndice en la vagina. Gracias
a esta maniobra obtenemos dos ventajas. Primero, el dedo medio en el
recto puede introducirse ms profundamente que el dedo ndice, de tal
forma que nos permite, ms all del fondo de saco vaginal posterior, tactar
la cara posterior de la crvix. Segundo, con los dedos medio e ndice pueden
realizarse movimientos en tijera que nos permiten valorar las caractersticas
de los parametrios a los lados del tero
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Exploracin rectal
En la exploracin de nias o de jvenes vrgenes, el himen intacto
imposibilita el tacto vaginal. En estos casos procederemos a un tacto rectal
introduciendo el dedo ndice en el intestino para realizar la palpacin
bimanual. El dedo se cubrir con crema lubricante. El esfnter del ano se
deja vencer fcilmente si se le indica a la paciente que presione hacia abajo,
con el momento de la defecacin. La exploracin se realiza entonces igual
que durante el tacto bimanual vaginal

3.3

PRUEBAS DIAGNSTICAS

CITOLOGA

Es un mtodo de diagnstico
complementario con el que
diagnosticamos enfermedades mediante el
estudio de la morfologa celular. El
material se puede obtener mediante:
Recogida de clulas
espontneamente exfoliadas en
cavidades naturales (vagina)
Recogida de las clulas mediante raspado de la superficie del rgano
que debe estudiarse (cuello uterino, endometrio)
Recogida mediante puncin con aguja fina (ovario)

Se puede recoger material celular mediante la citologa de diversas

localizaciones:
Vulva
Vagina
Cuello uterino (la ms frecuente)
Endometrio
Ovario
Mama
CITOLOGA DEL CUELLO UTERINO
Se realiza principalmente como mtodo de diagnstico precoz del cncer de
cuello uterino.
Cuando se realiza esta tcnica la paciente tiene que estar fuera del perodo
menstrual, y que no presente metrorragias. Dentro del cuello uterino, se
toma muestras citolgicas del fondo de saco vaginal posterior, exocrvix y
endocrvix.
Se realiza mediante el raspado de la zona en la que se observa la lesin

10

Citologa endocervical

Citologa exocervical

Material necesario:
Espculo vaginal o valvas
Esptulas de madera o de plstico
Escobilln para la toma endocervical
Portaobjetos
Frasco fijador o nebulizador
Documento de peticin en el que consten los datos clnicos
necesarios
TCNICA
Introduciremos el espculo vaginal
para la visualizacin completa del
cuello uterino.
Con la esptula de madera
realizaremos un giro de 360
raspando de esta forma el exocrvix
(utilizaremos el escobilln de la
misma forma para el endocrvix),
procurando obtener una buena
muestra de la zona.
Las tomas se extendern en un
porta inmediatamente se procede
ala fijacin con nebulizador que fija la extensin y cubre el porta con una
pelcula protectora. A continuacin, remitiremos la muestra al laboratorio de
citologa para su tincin y estudio.
HISTEROSCOPIA
Consiste en la visualizacin de la cavidad uterina a travs del canal cervical
mediante la introduccin de un endoscopio, lo que nos permite conocer de
forma exacta el interior de la cavidad endometrial y realizar en ciertas
ocasiones ciruga histeroscpica.
INDICACIONES

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Diagnstico de metrorragias (cncer de endometrio de endocrvix,

miomas submucosos, plipos endometriales o cervicales
adenomiosis, hiperplasias endometriales)
Malformaciones uterinas
Sinequias
Estudios de esterilidad
Biopsias dirigidas de endometrio

TCNICA
Generalmente se realiza sin anestesia.
Se pone a la paciente en posicin de
litotoma (ginecolgica) siempre
manteniendo asptico el campo
operatorio.
Se aplica una solucin antisptica en el
cuello y a continuacin se introduce el
histeroscopio.
La observacin tiene que ser sistemtica y ordenada:
1. El fondo
2. Cuernos
3. Orificios tubricos
4. Istmo uterino
5. Canal cervical
LAPAROSCOPIA
Mtodo exploratorio que permite visibilizar la cavidad abdominal mediante
la introduccin de un aparato ptico y la creacin de un nemoperitoneo.
INDICACIONES
Permite valorar con gran exactitud del
estado del tero, trompas, ovarios y
peritoneo plvico.
Puede til para el diagnstico de:
Embarazo ectpico
Diagnstico de las amenorreas
Malformaciones genitales
Endometriosis
Algias pelvianas con tacto negativo.
TCNICA
Esta tcnica debe realizarse en quirfano con todas las precauciones de
asepsia y con anestesia general.

12

Se introduce una cnula al cuello

del tero que permita movilizarlo.
Se realiza una incisin por debajo
del ombligo. Donde se provocar
un neumoperitoneo.
Se introduce el trocar con la
cnula hasta la cavidad
abdominal y se retira el trocar
cuando se tiene la seguridad de
haber penetrado en la cavidad
abdominal. En este momento se
inicia la exploracin.
Terminada la exploracin se retira el endoscopio, se deja la cnula hasta que
se evacua el neumoperitoneo. Se retira la cnula y se da un punto a la
incisin de la piel.
COLPOSCOPIA
Mtodo de diagnstico precoz del
cncer de cuello uterino
Consiste en la visualizacin de la
superficie del cuello cervical con un
aumento de 10-20 veces.
Se realiza mediante el colposcopio que
est constituido esquemticamente por
una lupa de distancia focal larga, para
facilitar el enfoque, y una fuente
luminosa potente.
Debemos fijarnos principalmente en la superficie del cuello, su color, la
imagen que se dibuja en l y aspecto y distribucin de los vasos que
discurren por la superficie cervical.

TCNICA
Se coloca el espculo cuidadosamente. Se enfoca el colposcopio y se
realiza, en primer lugar, una visin panormica de la portio, de la vagina y
de las secreciones. Para facilitar la visin es til limpiar la portio de las
secreciones existentes con una pequea bola de algodn hidrfilo
humedecido en una solucin fisiolgica. En este momento deben estudiarse
los vasos con ayuda del filtro verde, ya que el empleo posterior del cido
actico, por su accin vasoconstrictora, dificulta la valoracin. A
continuacin se realizan las tomas de material para estudio citolgico y
posteriormente se impregna el cuello uterino con una solucin de cido
actico que disuelve el moco y facilita de esta forma el enjuiciamiento de
las imgenes colposcopicas.
13

Terminada la exploracin se realizan

las colpofotogramas y las biopsias
necesarias.
BIOPSIA
Tcnica de obtencin de material para
estudio histolgico. Esta prueba tiene
especial inters en el diagnstico de
las enfermedades del aparato genital, ya que por su particular topografa
resulta sencilla la toma de tejido en una gran extensin del tracto genital.
Se puede realizar:
Biopsia de los genitales externos
Biopsia del cuello del uterino
Biopsia de endometrio y endocrvix
Biopsia del ovario y de la trompa
BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO
Se han propuesto diversas tcnicas:
Raspado epitelial de la portio,
se realiza con una cucharilla
cortante.
Pequeas biopsias mltiples
radiales o circunferenciales
Biopsia selectiva con pinzas
adecuadas para tal fin recoge
una pequea muestra de
tejido de varios milmetros de
dimetro. Debe ser dirigida por la
visin colposcpica.
Conizacin cervical es el mtodo ms
seguro para el diagnstico del cncer
in situ. Consiste en la extirpacin de
un cono de dimensiones variables.
HISTEROSALPINOGRAFA (HSG)
Junto con la laparosocpia es un mtodo de mayor valor en el estudio de la
funcin dela trompa.

14

La HSG utiliza la
inyeccin de un
contraste a travs del
conducto cervical, que
dibuja la cavidad uterina
y latubrica y, de esta
forma, permite estudiar
no slo la permeabilidad
del conducto genital,
sino tambin la
existencia de
determinadas lesiones.
Para realizar esta
tcnica los requisitos previos que se exigen es ausencia de infeccin aguda,
velocidad de sedimentacin normal y ausencia de masas.
Se realiza a travs de rayos X y un medio de contraste.

3.4

DIAGNSTICOS O HALLAZGOS ENCONTRADOS

Tras la realizacin de las pruebas fsicas, todos los hallazgos o patologas

encontrados en la paciente, el mdico tendr que comunicrselos
ofrecindole todos los tratamientos posibles para ese tipo de problema y
con un lenguaje adecuado al nivel cultural de la paciente.

4. EXPLORACIN CLNICA DEL EMBARAZO

Introduccin.
La exploracin de la embarazada tiene un orden: primero una anamnesis;
luego inspeccin, palpacin auscultacin y por ltimo tacto. Se mencionar
los primeros y se har ms hincapi en el tacto dado que el tema es
exploracin ginecolgica.
Anamnesis. Informarse de la historia clnica, preguntar antecedentes
personales:, antecedentes sexuales (primera menstruacin y cmo han sido
las posteriores), si ha tenido partos anteriormente o abortos.
Inspeccin. Nos fijaremos en: la constitucin femenina (tener presente
pelvis estrechas, hbito raqutico o desviaciones raqudeas de la columna
vertebral que pueden dificultar el parto) y la forma del vientre.

15

Palpacin. Se realiza mediante las cuatro

maniobras de Leopold: la primera nos da la
edad del embarazo; la segunda la posicin
derecha o izquierda del feto; la tercera si se
trata de una presentacin podlica o ceflica;
la cuarta si la cabeza es movible o fija, si se
encuentra en posicin derecha o izquierda y
el estado de flexin o deflexin de la cabeza
Auscultacin. Por medio de estetoscopio,
monitorizacin biofsica fetal o efecto Doppler
de los ultrasonidos.

Exploracin ginecolgica.
Diagnstico por el tacto. La mano derecha debe llevar un guante de
goma , y si se explora a la mujer intraparto o en los das previos al mismo,
debe ser estril, y previa esterilizacin de manos utilizando un lavado
quirrgico, as como de la zona vulvar de la mujer. Pero aun en condiciones
aspticas debe evitarse lo ms posible la exploracin en esta poca. Por lo
dems en toda la gestacin no es preciso ms que el uso de un guante
corriente. En las imgenes se representan las fontanelas y las suturas que
se tactan en las diferentes posiciones de la presentacin ceflica.
Esta exploracin bimanual se realiza introduciendo los dedos de una mano
por la vulva, palpando con la otra mano a travs de las cubiertas
abdominales. Se obtienen as datos referentes a la cabeza o a la parte
presentada y a la pelvis.

Planos de Hodge. Consideramos varias

alturas ideales que son los llamados planos de
Hodge. Son cuatro: El primero coincide con el
estrecho superior e la pelvis. El segundo corre
paralelo a este, por el borde inferior de la
snfisis. El tercero, paralelo tambin a los
anteriores, pasa por la espina citica y el
cuarto, tambin paralelo, pasa a la altura del coxis. Por esta maniobra
puede apreciarse a qu altura, con respecto a estos cuatro planos, se
encuentra la parte presentada, tambin llamada punto gua.
Parte presentada. Puede apreciarse si lo que se presenta es la
cabeza, las nalgas o algn miembro del feto. La cabeza se conoce por
su mayor consistencia y forma redondeada, mientras que las nalgas
se conocen por su forma ms afilada que la cabeza y su menos
consistencia, ya que en ellas hay un panculo adiposo que no hay en
la cabeza. En otras ocasiones es posible tocar una mano o un pie del
feto, o las partes genitales del mismo.
Pelvimetra, posicin. Se puede realizar pelvimetra interna y
apreciar cual es en el momento del parto la posicin del feto. Esto
ltimo es importantsimo sobre todo si se explora con dilatacin
16

completa, durante el parto. Con la direccin de la sutura sagital no se

determina si se trata de una derecha o izquierda. Por ello se buscan
las fontanelas: si la bregmtica se palpa delante y la lambdoidea
detrs se trata de una izquierda o derecha posterior. Por el contrario
si se toca delante la fontanela menor y la bregmtica est detrs se
tratar de una derecha anterior o de una izquierda anterior. Puede
haber posiciones intermedias.

Tacto rectal. En algunas embarazadas al final de la gestacin se

realiza mediante la introduccin de un dedo enguantado en el recto.
Tiene desventajas con respecto al tacto vaginal y es que introducimos
un nuevo elemento de error que es el espesor de la pared rectal. Sin
embargo tiene la ventaja de poder repetirse cuantas veces sea
preciso al final del embarazo o del parto. Con ello se puede apreciar
el grado de dilatacin del cuello e incluso la direccin de la sutura
sagital del feto, aunque con mayores dificultades.
Exploracin con valvas y espculo. Se usa en embarazadas de
tipo patolgico o cuando se quiere recoger exudados o ver el estado
en que se encuentra las paredes de vagina y el cuello uterino.

17

5. EXPLORACIN GINECOLGICA EN MUJER VIOLADA.

Historia clnica.
Se pide a la mujer que describa la agresin y sus antecedentes sexuales (si
es su primera experiencia sexual, si toma anticonceptivos, fecha de la
ltima menstruacin).

Examen fsico y pruebas.

Hay que mencionar que lo ms importante es la preservacin de la dignidad
de la mujer en el examen valorando su estado emocional en todo momento.
Si es preciso una persona de su eleccin puede acompaarla durante el
examen para sentirse ms cmoda y se proceder a explicarla cmo ser el
examen.
Primero haremos una exploracin general de cabeza a pies en busca de
heridas, abrasiones, inflamaciones etc., Y sobre todo prestando atencin a
las reas plvicas y genitales.
A continuacin, se introduce el espculo (sin lubricante, pero puede llevar
agua caliente para aumentar comodidad) con mucha suavidad para detectar
desgarros o equimosis y para recoger muestras del crvix para Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydia y herpes simple. Se obtiene fluido de la cpula
vaginal para el anlisis en busca de espermatozoides.
Tambin se har un examen plvico bimanual para determinar el tamao y
la posicin del tero y los anexos. Las valoraciones plvicas internas
terminarn con un examen rectovaginal.
Si la mujer est inconsciente se tomarn muestras de todos los orificios de
la victima asi como del vello pbico y del raspado del material de debajo de
las uas.
Se obtendr una muestra de sangre para pruebas de sfilis, VIH virus de
hepatitis B y citomegalovirus.
Todas las pruebas y muestras son atestiguadas y firmadas por quien las da y
las recibe.

Cuidados inmediatos
El tratamiento mdico incluye:
1) Tratar las lesiones fsicas incluido un refuerzo con toxoide tetnico si
est indicado
2) Administrar antibitico profilctico para ETS
3) Administrar profilaxis para el embarazo si la mujer no est
embarazada

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6. EXPLORACIN GINECOLGICA PEDITRICA

La exploracin ginecolgica de una nia requiere que el mdico invierta el
tiempo necesario y muestre amabilidad y paciencia. La exploracin no debe
ser rpida ni apresurada y para poder realizarla es necesario que el mdico
y la enfermera establezcan una buena comunicacin con la nia. Adems
durante la exploracin fsica se valorar el nivel de ansiedad de la nia, ya
que en algunas ocasiones es preferible diferir la exploracin fsica a una
segunda visita segn tambin la gravedad de sus sntomas clnicos.
Los componentes de una exploracin peditrica completa incluyen:
anamnesis, inspeccin con visualizacin de la vagina y cuello uterino,
cultivos apropiados de la vagina y exploracin rectal.

Anamnesis
La anamnesis de una nia no es un proceso sencillo al no explicarse con
destreza, por lo que un gran porcentaje de la informacin nos la
proporcionaran los padres. Sin embargo tanto la nia como los padres
suelen ser poco explcitos a la hora de comunicar los sntomas genitales, de
ah que muchos sntomas ginecolgicos en las nias ya son crnicos cuando
el mdico las observa por primera vez.
Una vez efectuada la anamnesis, es preciso tranquilizar a la nia y los
padres asegurndoles que la exploracin no ser dolorosa.
Las tcnicas de distraccin ms tiles son:
-

Colocar la mano de la nia encima de la del mdico cuando se est

realizando la exploracin abdominal dndola una sensacin de
control.
Permitir a la nia que visualice y manipule todos los instrumentos que
se utilicen.
Efectuar la exploracin plvica de una nia pequea en el regazo de
su madre.
Las nias mayores pueden ser exploradas en posicin supina con las
rodillas separadas y los pies juntos o en la posicin genupectoral.
Implicar a la nia como compaera dndola un espejo en la mano
para que la nia se involucre en la exploracin y facilite su
colaboracin.
Nunca debe limitarse el movimiento de una nia para ser sometida a
una exploracin ginecolgica.
Si la nia es extremadamente ansiosa puede ser til una sedacin
ligera, y en raras ocasiones es necesario emplear anestesia general
por temor extremo.

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El mdico puede distraer la atencin de la nia sobre la presencia del

endoscopio en la vagina comprimiendo simultneamente con
suavidad una de las nalgas de la paciente.

Emans y Goldstein (1990) comprobaron que la posicin

genupectoral suele permitir que el mdico visualice la vagina y el
cuello uterino de una nia mayor de 2 aos sin necesidad de ningn
instrumental. La inspeccin es facilitada al llenarse la vagina de aire
en la posicin genupectoral. Se solicita a la nia que se apoye en la
barriguita con las nalgas al aire. La enfermera mantiene las nalgas
separadas, y con la relajacin de los msculos abdominales y algunas
inspiraciones profundas se abre el orificio vaginal y el canal se llena
de aire. Un foco de luz potente contribuye a iluminar la vagina
superior y el cuello uterino. Este aparece como un pliegue o cresta
transversal de color rojo ms intenso que en la vagina.

Inspeccin plvica y muestra vaginal

La fase inicial de la inspeccin plvica consiste en la inspeccin vulvar
(monte de Venus, labios mayores y menores, cltoris, y vestbulo vulvar)
adems se examina el perin y la zona perianal. En ella vamos a fijarnos
atentamente en cada alteracin que podamos ver visualmente:
-

Datos generales: El tamao, los edemas o hematomas, posibles

foliculitis, lesiones por rascado, posibles tumoraciones.
Caractersticas del cltoris: Conformacin y tamao.
Revisin de la uretra y meato urinario por palpacin con el
pulpejo del dedo ndice hacia arriba.
Inspeccin de las glndulas vestibulares comprimiendo con el
dedo ndice en vagina y el pulgar por fuera.

La simple inspeccin basta para diagnosticar nmeros procesos

ginecolgicos en nias. La nia y la enfermera pueden facilitar la inspeccin
de la vagina distal ejercitando una compresin en sentido lateral y posterior
sobre la porcin inferior de los labios y la piel circundante.
El himen de una nia impber muestra una gama diversa de formas y
variaciones normales. Es muy importante su inspeccin puesto que si la nia
nace con el himen imperforado y ste permanece as hasta la primera menstruacin, es posible
que la menstruacin no fluya libremente fuera del cuerpo, lo que puede resultar doloroso y
tener complicaciones que generalmente requieren de una intervencin quirrgica.

El epitelio vaginal de la nia impber tiene un aspecto ms rojo y delgado

que en la vagina de la mujer en edad frtil. La vagina tiene entre 4 y 6 cm
de longitud, y sus secreciones tienen un pH neutro.
Tras la inspeccin de la vagina y el cuello uterino pueden obtenerse
secreciones vaginales para examen microscpico y cultivo, con un
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cuentagotas de plstico o un aplicador con algodn en su extremo saturado

de suero salino.
Pokorny ha descrito un mtodo de obtencin de lquido vaginal de nias
utilizando un catter insertado en otro catter. Esta adaptacin de fcil
ensamblaje usa un catter vesical de goma roja del n 12 como catter
externo y el extremo ancho de un catter mariposa intravenoso como
catter interno. El catter exterior acta como aislante, y el interior se
utiliza para instilar una pequea cantidad de suero salino y aspirar el lquido
vaginal.

Aunque es raro a veces se puede realizar una vaginoscopia pero slo est
indicada en caso de: vulvovaginitis recurrente, hemorragia persistente, la
sospecha de cuerpo extrao o de neoplasia y las anomalas congnitas.
La introduccin de cualquier instrumento en la vagina de una nia pequea
requiere tiempo y paciencia. La vagina prepuberal es ms estrecha, ms
delgada y carece de la distensibilidad que tiene la vagina de una mujer en
edad frtil.
El endoscopio peditrico idneo es un cistoscopio o histeroscopio debido a
que el conducto accesorio facilita la irrigacin de la vagina.

Exploracin rectal
Es la ltima fase de la exploracin fsica y la ms molesta pudiendo omitirse
segn la sintomatologa de la nia. Por eso, explicaremos a la nia que
sentir una presin similar a la de una evacuacin intestinal, y al concluir le
agradeceremos su colaboracin.
Entre los motivos habituales para realizarla esta prueba esta: la hemorragia
del tracto genital, dolor plvico, y sospecha de cuerpo extrao o masa
plvica.
El tero y los ovarios prepuberales normales no van a palparse en la
exploracin rectal. El tamao del cuello uterino en relacin al del cuerpo
uterino es de 2/3 en una nia en contraste con el de la mujer que es 1/3, por
esto vamos a poder palpar el cuello del tero (crvix) en una nia prepuber
en el tacto rectal. Cualquier masa detectada en la exploracin rectal,
excepto el cuello uterino de una nia, debe considerarse anormal.

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