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Remarques pour claircir le concept

de sant mentale
Point de vue
Alain Ehrenberg*

La souffrance psychique et la sant mentale sont le symbole des bouleversements qua connus la psychiatrie depuis les annes soixante-dix : quand
bien mme resteraient des conditions asilaires, voire des internements abusifs, la psychiatrie nest plus assimile eux. Ces deux expressions ont,
dabord, considrablement largi le primtre daction de la psychiatrie,
elles ont ensuite accru lhtrognit des problmes que les cliniciens traitent et ont, au final, donn ces problmes une importance conomique,
sociale, politique et culturelle indite. Un nouveau jardin des espces 1
a t plant au cours des trente dernires annes dans les socits librales :
dpression, stress posttraumatismes, abus sexuels, troubles obsessionnels
compulsifs (TOC), attaques de panique, consommations massives de mdicaments psychotropes et de drogues multiples (y compris dans le monde du
travail), addictions sinvestissant dans les objets les plus divers (le jeu, le
sexe, la consommation), anxit gnralise (le fait dtre en permanence
angoiss), impulsions suicidaires et violentes (particulirement chez les
adolescents et les jeunes adultes), syndromes de fatigue chronique, pathologies de lexclusion , souffrances psychosociales , conduites risques, psychopathies, etc.
Les murs de lasile sont bien tombs mais, paralllement, une plainte sans
fin sest progressivement mise sourdre de partout, une plainte qui trouve
sa rponse dans la qute de la sant mentale.
Nous sommes manifestement entrs dans une priode de redistribution
gnrale des cartes qui ncessite un claircissement sociologique. Le rle
du sociologue est de dcrire cette redistribution et danalyser les contextes
qui donnent sens aux vnements et rendent laction possible. Cest cette
perspective densemble que je propose la discussion.
Il est dautant plus important de proposer un tel claircissement quaucun
des multiples rapports sur la psychiatrie et la sant mentale, commands par
diverses administrations depuis vingt ans, ne propose une analyse sociologique densemble (mais cela ne faisait pas partie, malheureusement, de la
mission de ces divers comits) et nopre un tat des lieux prcis des
* Sociologue, directeur du Centre de recherche Psychotropes, sant mentale, socit
(CESAMES), CNRS-Inserm-universit Ren-Descartes Paris 5.
1 Selon la clbre expression de Michel Foucault propos de la folie lge classique.

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problmes, contrairement ce que lon peut voir dans dautres domaines,


comme la famille ou le travail par exemple. Cest dautant plus troublant
que les professionnels sont tous proccups par les rapports entre lvolution des valeurs et des normes de la vie sociale, dune part, et les problmes
psychopathologiques, dautre part. Nos ministres de la Sant successifs ont
manifestement pass commande en ayant lesprit des perspectives troites
tant donn la place nouvelle de ces problmes dans la vie sociale en gnral. Dans les rapports qui ont eu pour mission de faire des recommandations
pour la recherche, celles-ci nont concern que lpidmiologie, la clinique
et la neurobiologie. La dimension sociale des psychopathologies, quand
elle est aborde, lest toujours superficiellement 1.
La souffrance psychique et la sant mentale semblent tre lhorizon de
lindividualisme contemporain, comme le paradis et lenfer taient celui du
Moyen ge. Pourquoi et en quel sens ce couple dexpressions est-il devenu
lun des principaux points de repre de la socit de lhomme-individu 2 ? Cette question, qui nest souleve ni par les acteurs, ce qui peut
la rigueur se comprendre, ni par les sociologues (sinon dans une perspective
de dnonciation du nouveau capitalisme qui causerait de la souffrance), ce
qui est une faute professionnelle, sous-tend tous les dbats dans ce domaine
(les psychothrapies, les mdicaments psychotropes, les neurosciences, les
dbats internes la psychanalyse sur les nouvelles pathologies ou ceux
des professionnels du mdico-social sur la souffrance psychosociale
des personnes prcarises, etc.). Or cette question est de nature anthropologique dans la mesure o elle renvoie la conception que nous nous faisons
de nous-mmes en tant que membre de la socit. La grande transformation
des vingt ou trente dernires annes est que la subjectivit individuelle
est devenue une question collective 3. Et la grande erreur, ajouterai-je, est
didentifier subjectivit et individualit, car cela conduit chercher lintrieur du sujet (dans sa psych ou dans son cerveau) des transformations de
nature sociale, cest--dire contextuelles.
1 Qui a, par exemple, tudi empiriquement le fonctionnement dun secteur psychiatrique ?
Qui sintresse concrtement aux pratiques de prescription en mdecine gnrale ? Qui
enqute sur ces psychothrapeutes dont on parle tant ? Je pourrais multiplier les Qui ? .
Avec un groupe de collgues, nous avons fait crer une unit CNRS-Inserm-Paris 5, le
CESAMES, afin de pallier le manque denqutes empiriques et de rflexions de fond sur tous
ces domaines (malgr les efforts de quelques chercheurs isols). Une thse est en cours Paris
5 sur le suivi des malades mentaux en milieu ouvert sur deux secteurs parisiens (Livia Velpry).
Avec Philippe Le Moigne et Claudie Haxaire, a t engage une srie de travaux pour connatre
empiriquement et dans le dtail les pratiques de prescriptions et les rapports des patients leurs
molcules. Franoise Champion commence une recherche sur les marchs de la psychothrapie, dans la foule de ses travaux prcdents sur religion, spiritualit et psychothrapie. Voir
www.cesames.org. Il faut aussi souligner le soutien de la mission Recherche de la DREES
seule administration qui paule financirement la recherche en sciences sociales dans ce
domaine et les rapprochements entre les cliniciens et nous.
2 L. Dumont, Homo Hierarchichus, Paris, Gallimard, 1966, p. 300.
3 Voir LIndividu incertain, 1995, essai dans lequel jai commenc travailler sur cette question en montrant dans quelle mesure une culture de la souffrance accompagnait une
culture de la performance individuelle (aborde dans Le culte de la performance, 1991 o
jai voulu montrer que lhorizon imaginaire de lindividualisme contemporain est de devenir
lentrepreneur de sa propre vie).

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Point de vue

Il faut voir dans ce que je propose dappeler la question mentale , une


des rvolutions invisibles ayant affect les socits dmocratiques
depuis les annes soixante-dix, un carrefour o se sont cristallises de nouvelles tensions suscites par des valeurs qui ont chang notre vie sociale et
dont lesprit commun est lautonomie.
La question mentale dsigne lusage rcent et systmatique dun vocabulaire dont le noyau est compos des mots mental , psychique , subjectivit , intriorit ou, plus rcemment cerveau . On peut la
dfinir par trois critres :
le premier est de valeur : latteinte psychique est aujourdhui considre
comme un mal au moins aussi grave que latteinte corporelle et, souvent,
plus insidieux ;
le deuxime critre est dtendue : latteinte psychique concerne chaque
institution (cole, famille, entreprise ou justice) et mobilise les acteurs les
plus htrognes (cliniciens en tout genre, mdecins et non-mdecins, travailleurs sociaux, ducateurs, directions des ressources humaines, nouveaux mouvements religieux, lglise elle-mme, o se dvelopperait une
spiritualit de performance sur le dclin des notions de pch et de culpabilit 1, etc.). Elle semble ainsi pouser tous les interstices de nos socits ;
le troisime critre est celui de sa forme sociale. Elle se prsente comme
un style de description de problmes : non seulement aucune maladie, mais
encore aucune situation sociale problmes (la dlinquance adolescente, le chmage, lattribution du RMI, la relation entre employs et
clients ou usagers, etc.) ne doivent aujourdhui tre abordes sans prendre
en considration la souffrance psychique et sans vise de restauration de la
sant mentale. L est la nouveaut confuse dans laquelle nous sommes tous
plongs : ce souci massif pour les troubles de masse de la subjectivit individuelle. Ils imprgnent aujourdhui lensemble de la vie sociale et balancent entre inconfort et pathologie, inconduite et dviance.
Bien que les deux expressions souffrance psychique et sant mentale
soient solidaires, cest plutt la rfrence la sant mentale qui est
employe par les institutions et les acteurs investis dans ce quil faut bien
appeler une nouvelle question sociale tellement elle dpasse tout ce que
peut recouvrir la notion de psychopathologie.
Si le thme est ancien 2, son ancrage samorce partir du dbut des annes
quatre-vingt. Depuis plus de vingt ans en France, rapports (le premier date
de 1981), lois, dcrets, ordonnances, circulaires insistent peu ou prou sur le
ncessaire dplacement de la psychiatrie la sant mentale, pour reprendre
1 Sur ce point voir D. Hervieu-Lger, La religion en miettes ou la question des sectes, Paris,
Calmann-Lvy, 2001.
2 Voir, par exemple, R. H. Ahrenfeld, La notion de sant mentale , Encyclopdie
mdico-chirurgicale, 37960 A10, 11-1966. lpoque, le thme ne concerne que la psychiatrie et, qui plus est, ses marges (par exemple, Paul Sivadon et la MGEN, la Fdration
mondiale de sant mentale, fdration sans influence sur la psychiatrie).

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le titre du rapport des docteurs ric Piel et Jean-Luc Rlandt 1. En dpit des
intenses controverses dont il a fait lobjet parmi les psychiatres, notamment
sur lobjectif de diminution des lits en milieu hospitalier, il a largement inspir le Plan sant mentale : lusager au centre dun dispositif rnover du
ministre de la Sant, Bernard Kouchner, en 2001. La plupart des professionnels et des associations de patients et de famille de patients se revendiquent de cette rfrence. De plus, la loi sur le harclement moral du
17 janvier 2002 (dans le cadre de la loi de modernisation conomique et
sociale) officialise lentre de la sant mentale dans le monde de lentreprise. La CGT a applaudi cette reconnaissance du sujet psychique de
libert et de droit 2. La loi du 4 mars 2002 sur le droit des malades participe de ce mouvement, bien quelle ne soit pas centre sur la sant mentale.
Je prsenterai dabord rapidement les incertitudes de la psychiatrie et plus
gnralement de la psychopathologie, car les questions de sant mentale et
de souffrance psychique se posent tant dans la psychiatrie de secteur que
dans la psychanalyse, la psychothrapie ou la mdecine librale. Je soulverai ensuite quelques questions poses par la notion de sant mentale et
proposerai une dmarche densemble pour (peut-tre) les rsoudre.

Paysage de crise

Trois vnements de lanne 2003 serviront de point de dpart pour proposer quelques jalons en vue dune analyse densemble des bouleversements
qui ont affect le domaine multiforme du trouble mental 3 : les tats gnraux de la psychiatrie, qui se sont tenus en juin 2003, le rapport de la mission Clry-Melin, remis en septembre, et lamendement Accoyer sur les
psychothrapies dpos en octobre et inclus dans la loi Mattei de sant
publique.
Les tats gnraux de la psychiatrie ont t loccasion de mettre en
scne la crise de la profession : Nous avons pens les tats gnraux
comme un lieu de rassemblement de tous les professionnels de la psychiatrie en vue dtablir un cahier de dolances qui sera dpos devant les
pouvoirs publics , crit Christian Vasseur, prsident de lAssociation franaise de psychiatrie dans un des quatre rapports prsents en assemble plnire. Actuellement, poursuit-il, le soin nest plus lintention premire,
1 E. Piel et J.-L. Rlandt, De la psychiatrie vers la sant mentale, rapport de mission, ministre de lEmploi et de la Solidarit, ministre dlgu la Sant, juillet 2001.
2 P. Rennes et J.-C. Valette, Avant-propos , Droit ouvrier, juin 2002, p. 227. La sant mentale fait dsormais partie des missions des CHSCT.
3 Si tant est quil sagisse toujours de trouble en un sens mdical du terme. La Classification internationale des maladies (CIM) de lOMS emploie le terme trouble (disorder) uniquement pour les pathologies mentales. Dans les autres espces pathologiques, cest le terme
maladie qui est en usage.

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Point de vue

mais seconde ou tierce, aprs la gestion, lencadrement, le contrle, gros


consommateurs dnergie psychique, dargent, de temps, aux dpens de
lintrt pour lhumain, de la crativit, de la vie. Peut-on sincrement
esprer une reprise de la vitalit de la psychiatrie si lon continue privilgier des objectifs comptables, parfaitement relatifs, des impratifs de formation et de nombre de personnels, comme le propose le dernier plan de
sant mentale 1. Cette rhtorique est constante dans la psychiatrie
publique non universitaire.
Les dbats de ces trois jours ont port sur tous les sujets.
Sur les moyens : le nombre de psychiatres diminue, les financements affects aux institutions publiques sont insuffisants et loffre de soins est trs
ingalement rpartie sur le territoire national.
Sur la clinique : de nouvelles pathologies, pathologies du lien ou narcissiques, comme les dpressions, les addictions ou le traumatisme (ltat de
stress posttraumatique) sont aujourdhui des problmes massifs, mais la
question du nouveau reste controverse. Et derrire la nouvelle clinique, se profile le problme des conceptions du patient : on a hautement
affirm la ncessit de ne pas oublier le Sujet parlant face une mdecine et
une recherche universitaires proccupes essentiellement du Sujet crbral 2. Les limites du domaine de la psychiatrie, les relations entre le normal
et le pathologique ou les partages et alliances entre social et mdical sont
interrogs par tous les acteurs. Si crise de la psychiatrie il y a le thme est
rcurrent 3 , elle est multiforme, mais je voudrais souligner que cette crise
est aussi intellectuelle, tant dans la psychiatrie du cadre que dans la psychiatrie hospitalo-universitaire : aux plaintes des premiers succombant sous
laccroissement de la demande et dmunis de moyens, semble rpondre en
miroir lassurance des seconds justifie par les progrs des neurosciences,
des nouveaux outils de la biologie molculaire et de limagerie crbrale (le
progrs scientifique finira par rsoudre tous les problmes). Sil est vrai que
ces questions relvent largement de la sant publique, elles sont largement
indpendantes des progrs de la recherche. Mais en quoi sont-elles un problme de sant publique ? Cela est peu clair.

1 La psychiatrie et la relation soignante, rapport pour les tats gnraux de la psychiatrie,


8 mai 2003, www.eg-psychiatrie.com, p. 2. et 4.
2 Un colloque Autisme et cerveau , qui sest tenu au Collge de France la fin du mois de
juin 2003, est le miroir invers des tats gnraux. Cet affrontement rcurrent est courte vue.
Je reviens plus en dtail sur la question dans Le cerveau est-il une me matrielle ? Neurosciences, psychiatrie, individualisme , paratre dans Esprit en juin 2004 (dossier neurobiologie, psychiatrie, psychanalyse).
3 Du Livre blanc des annes 1965-1967 aujourdhui sous la houlette dHenri Ey, directeur de
Lvolution psychiatrique, dans laquelle lessentiel du Livre est publi.

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Le deuxime vnement est la remise du rapport Plan daction pour


le dveloppement de la psychiatrie et la promotion de la sant mentale 1
de la mission Clry-Melin en septembre. Le rapport est un ensemble de
propositions pour rsoudre la crise : sa mission est la rorganisation de
loffre de soins. Se rfrant au tats gnraux, le prambule rsume les
difficults auxquelles est confronte la discipline : De fait, il semble que
ces dernires annes une confusion ce soit produite entre les domaines de
la psychiatrie et de la sant mentale, et quil faille aujourdhui raffirmer la
mission premire de la psychiatrie comme discipline mdicale, dispensatrice de soins, sans pour autant perdre de vue limportance de la promotion
de la sant mentale et celle de la prvention . La dclaration est cumnique et suscite quelques questions. Confusion certes, mais entre quoi et
quoi ? Ancrer la psychiatrie dans la mdecine ? Mais cette discipline sest
toujours caractrise, et se caractrise toujours, par le fait quelle est la
fois une mdecine comme une autre et autre chose que de la mdecine du
fait de la spcificit de son objet : lesprit humain, que nos socits considrent comme le lieu de la vrit de lhomme. Promouvoir la sant mentale ?
Tous saccordent sur ce point, mais cet accord recouvre de fortes divergences sur ce que dsigne la sant mentale, ce vritable fourre-tout. Le constat, prcise le rapport est donc que la discipline psychiatrique est ce jour
dans une passe relativement problmatique : quil sagisse de la dlimitation de ses tches, de lorganisation de loffre de soins, des volutions du
recours au soin, des populations concernes, de la gestion des ingalits de
rpartition des moyens humains et matriels, de la communication de son
image 2. On le voit la crise est gnrale.
Le troisime vnement est lamendement dpos par le dput UMP
(et mdecin) Bernard Accoyer 3 sur la question de la qualification des psychothrapeutes en octobre. Il a suscit un sisme dans les professions htrognes regroupes sous cette tiquette 4. la tendance la remdicalisation de

1 Ce rapport a trois auteurs : Philippe Clry-Melin, psychiatre et directeur dune clinique psychiatrique prive ; Viviane Kovess, une pidmiologiste rpute qui anime le dpartement de
la recherche la MGEN, auteur de nombreux travaux, notamment sur la dpression chez les
prcaires ; et Jean-Charles Pascal, rdacteur en chef adjoint de LInformation psychiatrique,
qui est le mensuel des psychiatres des hpitaux, et un des leaders du syndicat des psychiatres
dits du cadre, cest--dire hors CHU.
2 P. 4 et 6.
3 Sur les enjeux de lamendement, voir lanalyse de P.-H. Castel, Lamendement Accoyer et
les psychothrapies : une crise complexe, paratre, 2004. Castel souligne bien que le problme principal est empirique (on ne sait pas grand-chose de ce monde des psychothrapies) et
sociologique (absence dinterrogation sur la dynamique conduisant ces demandes multiformes de soins psychologiques). De plus, en ce qui concerne la psychanalyse, le problme est
moins dans lamendement que dans son culte de la puret qui verse dans une mconnaissance
noire des conditions dexistence de la discipline .
4 Pour un bilan des annes soixante-dix, mais aussi pour avoir lanc le sujet avec finesse, voir
R. Castel, F. Castel et A.-M. Lovell, La socit psychiatrique avance, Grasset, 1979 ; et
R. Castel, La gestion des risques, Minuit, 1981. Le premier essai sur la socit psychothrapeutique est celui de P. Rieff, The Triumph of Therapeutics Uses of Faith after Freud, Chicago
Press, 1966, Poche 1987, qui voit dans les techniques postfreudiennes, anxieuses daccrotre
[le] capital psychologique , un quivalent fonctionnel des vieux interdits internes ,
p. 255-256.

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Point de vue

la psychiatrie correspond le mouvement inverse de dmdicalisation que


reprsentent les psychothrapies. Mais quels rapports y a-t-il entre les
psychothrapies alternatives, les psychanalyses (jcris les , car non seulement il y a plusieurs conceptions, mais encore les rapports entre psychothrapies et psychanalyse font lobjet de dsaccords internes la profession) et
les thrapies comportementalo-cognitivistes (TCC), pour ne prendre que ces
exemples ? De plus, la polmique que lamendement suscite est troite dans
la mesure o elle se rduit la concurrence entre les professions de ce
domaine (chacun dfend sa qualification ).
Or lexpos des motifs montre plusieurs questions pendantes.
Premirement, sur la crainte de lemprise et de la dpendance :
Depuis fvrier 2000, la mission interministrielle de lutte contre les sectes signale que certaines techniques psychothrapeutiques sont un outil au
service de linfiltration sectaire et elle recommande aux autorits sanitaires de cadrer ces pratiques . Notons que lhorizon des inquitudes sur les
pharmacothrapies (les mdicaments psychotropes) est analogue celui sur
les psychothrapies : lemprise de la drogue (il faudrait donc dabord lier,
pour mieux les distinguer, les deux problmes).
Deuximement, une conception de lindividu fragile dont il faut prserver lintgrit psychique :
Elles peuvent faire courir de graves dangers des patients qui, par dfinition, sont vulnrables et risquent de voir leur dtresse ou plutt leur
pathologie aggrave . Un patient, pourtant, nest pas obligatoirement vulnrable : pensez la paranoa, par exemple, et mme la dpression,
moins didentifier toute plainte une fragilit (cest ce que lon a de plus en
plus tendance faire). De plus, nous avons affaire un domaine o les traitements proposs par la psychiatrie et la mdecine ont des rsultats variables (selon les tudes, les antidpresseurs marchent entre 50 et 60 % des
cas de dpression), voire alatoires, sans quil soit possible dexpliquer les
raisons du succs ou de lchec sur tel ou tel patient. De plus, la tendance est
la chronicisation des pathologies. Or cest l une situation qui conduit les
gens se tourner vers des mdecines alternatives 1 aucune loi, dailleurs, nempchera quelquun, fragile ou non, de se jeter dans les bras des
cartomanciens, astrologues et autres rebouteux qui, il faut le souligner, se
sont toujours occups de sant mentale , si je puis dire.
1 Une enqute amricaine sur un chantillon reprsentatif national montre que 65,9 % des
rpondants traits par un prestataire conventionnel (mdecin ou psychologue clinicien)
pour des attaques de panique et 66,7 % de ceux traits pour une dpression svre ont
recours des mdecines complmentaires et alternatives. R. Kessler et al., The Use of complementary and alternatives therapies to treat anxiety and depression in the United States ,
American Journal of Psychiatry, vol. 158, 2, 2001. Voir aussi R. A. Rosenheck et B. G. Druss,
The use of Practioner-Based Complementary Therapies by Persons reporting Mental Conditions in the United States , Archives of General Psychiatry, juillet 2000. Ces deux revues sont
les plus prestigieuses au plan international. Dans le cas dune maladie chronique comme le diabte, on constate des tendances analogues. Voir G. Y. Yeh et al., Use of complementary an
Alternative Medicine among Persons With Diabetes Mellitus : Results of a National Survey ,
American Journal of Public health, vol. 92, 10, octobre 2002.

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Troisimement, sur la sant mentale comme problme de sant publique :


Cette situation constitue un danger rel pour la sant mentale des
patients et relve de la sant publique . La sant mentale est, on le verra,
plus quun problme de sant publique, de plus ltiquette sant
publique sapplique aujourdhui nimporte quoi cest trop souvent un
ftiche que lon brandit pour marquer limportance dun problme.
Quatrimement, sur lobjet du soin :
Il convient [...] de considrer les psychothrapies comme un vritablement traitement 1. Mais un traitement de quoi ? puisque les psychothrapies visent autant des troubles psychiatriques caractriss, des nvroses en
tout genre (qui peuvent tre gravissimes) que du dveloppement personnel.
La crise que lon vient dvoquer est manifestement totale : conceptions du
patient et de la clinique, limites de la psychiatrie, misre des moyens, primtre daction et accroissement inflationniste des demandes, incertitude
quant au statut de pathologie donn de multiples problmes, crispations
sur les mthodes thrapeutiques, interrogation sur le rle des normes sociales dans la transformation de la clinique et des profils pathologiques, etc.
Que soigne-t-on ? Mais aussi, sagit-il toujours de soin ? Rpondre ces
questions transversales nest gure vident, pour le sociologue aussi, car il
nest pas en position de surplomb vis--vis de ces problmes la fois mal
dfinis et trs prsents. Cette srie dincertitudes, ces interrogations que
soulvent la plupart des professionnels sont lexpression dun dsarroi
social et politique plus large dont la psychiatrie est le point dimputation. La
sant mentale est une rponse confuse ce dsarroi et une source de tensions chez les professionnels.

Questions sous-jacentes la sant mentale


et propositions pour une dmarche

Pour se reprer dans le magma de la sant mentale, je propose la dmarche


suivante : il faudrait commencer par dcrire comment nos deux expressions
sant mentale et souffrance psychique sont dfinies et utilises.
Selon les documents administratifs dont nous disposons, il apparat que la
sant mentale vise la fois la dstigmatisation 2 des malades mentaux
atteints de psychoses et de troubles psychiatriques graves, la mise en place
de rponses spcifiques pour des populations (jeunes, personnes ges) ou
1 DIPE, le portail de la psychanalyse francophone, www.dipe.org, pris le 20 octobre 2003.
2 Lune des dlicates questions discuter est lambigut entre dstigmatisation et volont de
faire de la pathologie mentale une pathologie comme une autre. On confond souvent lexigence, pour les patients psychiatriques, dun droit gal aux autres patients avec la spcificit de
la pathologie mentale, notamment psychotique. Jesquisse quelques rflexions sur ce point
dans Le cerveau... , art. cit.

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Point de vue

des syndromes (PTSD, TOC, etc.), la prise en compte de la souffrance psychique dans les maladies somatiques graves (cancers, maladies cardio-vasculaires, sida) et des demandes htrognes auxquelles la multiplication
des syndromes psychiatriques dans les nomenclatures a donn un nom,
donc une identification sociale. Elle apparat galement comme un lment
clef de la sant en gnral ( il ny a pas de sant sans sant mentale , prcisait la prsentation dun colloque de lUnion europenne en octobre
2001 1) et fait partie dune dynamique gnrale de reconnaissance de la
sant comme problme mdical, la mdecine ayant tendance inclure le
bien-tre dans son domaine pensons ces pathologies de la qualit de vie,
comme le psoriasis, dont la gravit se mesurerait laune de latteinte
lestime de soi. Elle semble tre une notion des plus confuses, car elle
concerne un spectre de problmes extrmement large : un extrme, elle
dsigne les psychoses adultes et infantiles, un autre, le dveloppement
personnel ( la thrapie pour les normaux ) ou ce que la psychiatrie
appelle la sant mentale positive ( une ressource dont nous avons
besoin pour grer notre vie avec succs 2). Prendre en charge une schizophrnie ou amliorer ses performances et son quilibre psychologique, dans
le travail, la sexualit ou les relations avec ses enfants relvent dune mme
tiquette. Entremlant des problmes franchement pathologiques et des
soucis de mieux-tre, la notion est donc si large quelle en est indtermine.
Il en va de mme de son double, la souffrance psychique. La conclusion
provisoire apparatra trs insatisfaisante car elle consiste en un paradoxe :
lusage de la sant mentale semble aussi transversal que son objet est mal
identifi. Or un paradoxe nexplique rien, il ne fait que souligner une obscurit, un problme mal pos.
Pour surmonter le paradoxe, il faudrait lattaquer par un examen de la relation normal-pathologique. Je ne me demanderai pas, contrairement
lusage fcheux, quelle est la frontire entre le normal et le pathologique,
parce que cela oblige poser dabord deux entits substantielles spares,
le normal et le pathologique, puis chercher ensuite leurs relations.
loppos de lapproche dualiste, sera utilise une approche relationnelle :
elle consiste dcrire comment la relation normal-pathologique se modifie,
car ces deux ples ne se dfinissent que lun par rapport lautre, ils sont
relatifs lun vis--vis de lautre, ils nexistent pas lun sans lautre. Lavantage est dviter les dbats superflus qui grvent lintelligence de ce
domaine, comme : faut-il prescrire un antidpresseur une personne qui
nest pas vraiment dprime ? etc. En effet, lapproche relationnelle
implique que ce nest pas seulement la maladie qui change, mais aussi la
1 La gestion des problmes lis au stress et la dpression, Union europenne, OMS,
25-27 octobre 2001, Bruxelles. Cette confrence fait suite celle de lOMS-Europe, Balancing
Mental Health Promotion and Mental Health Care, et la Confrence europenne de promotion de la sant mentale et de linclusion sociale, toutes deux tenues en 1999.
2 V. Kovess, A. Lesage, B. Boisguerin, L. Fournier, A. Lopez, A. Ouellet, Planification et valuation des besoins en sant mentale, Paris, Flammarion, 2001, p. 9.

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sant, et de manire simultane et interdpendante. Cest, en effet, toujours


la totalit relationnelle qui se modifie : la sant mentale est lexpression
dune transformation des rapports entre maladie, sant et socialisation.
La dmarche implique donc de placer lattention la fois vers le pathologique et vers la normalit.
Du ct du ple pathologique, la sant mentale est un problme de rforme
de la psychiatrie et de transformation de la conception du patient et de la
pathologie. Il sagirait de faire ressortir les traits majeurs de la conception
politique qui sous-tend laction publique en la matire : quelle vision globale
dirige la volont de rformer la psychiatrie ? Partant du dplacement de la
maladie mentale la sant mentale , ma thse est quil faut prciser le terme
dplacement : il sagit certes dune extension horizontale, mais aussi dun
retournement hirarchique : la maladie mentale est dsormais un aspect de la
sant mentale et paralllement la notion de sant mentale travaille la maladie
mentale elle-mme. Je propose dappeler ce changement de conception le
grand renversement 1 : le fou enfermer nest plus quun lment dans un
ensemble plus vaste qui la englob, celui du citoyen en difficult quil faut
soutenir (mais aussi rprimer, contenir autrement quon ne le faisait avec le
fou) et qui doit tre lacteur de sa maladie . On verrait ainsi non seulement
quelle signification est donne au mot cl dautonomie, cest--dire dans quel
contexte sanitaire et social on lemploie, mais encore quels problmes il soulve. La signification est quil faut prendre en charge moins des maladies que
le patient considr comme un tout sur sa trajectoire de vie, ce qui implique
une reformulation du rapport maladie-sant par la socialisation. Cest
exactement ce quoi renvoie les notions de handicap psychique , de
dsavantage (dans la classification du handicap adopte par lOMS) ou
de fonctionnement social dans les chelles de mesure de la sant mentale.
Le risque de cette approche est que la place de la psychose soit brouille et
perdue de vue dans le marais du mal-tre.
Du ct du ple de la normalit, autrement dit, il sagirait de comprendre la
trame signifiante dans laquelle baignent la sant mentale et la souffrance psychique. Nos deux expressions agrgent de multiples problmes poss par les
valeurs et les idaux qui se sont diffuss partir des annes soixante-dix et
ont pris une ampleur croissante au cours des annes 1980-1990. Plusieurs
dentre eux, interdpendants notons-le, dominent : celui de laccomplissement personnel, quasi-droit de lhomme 2, de linitiative individuelle et de la
1 Pour une premire esquisse, voir Le grand renversement , confrence prononce aux
tats gnraux de la psychiatrie, 5, 6 et 7 juin 2003. Elle est reprise est modifie dans larticle
paratre dans Esprit.
2 Lun des traits de notre poque est davoir ajout la liste traditionnelle des droits de
lhomme un droit nouveau celui de spanouir. Du coup, ce vaste continent de pratiques et de
rflexions quon a pris lhabitude dappeler, toutes tendances confondues, la psy a vu son
domaine slargir considrablement. [...] Beaucoup de ces thrapies sefforcent de faire accder la personne un mieux-vivre, et tentent de la mettre sur le chemin dun panouissement
personnel , M. Elkam (sld), quel psy se vouer ? Psychanalyses, psychothrapies : les principales approches, Seuil, 2003, p. 7.

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Remarques pour claircir le concept de sant mentale


Point de vue

proprit de soi, cest--dire de laccroissement considrable des possibilits


morales de choisir son style de vie . La question mentale est lexpression
de llargissement des frontires de soi et de laugmentation de la responsabilit individuelle qui lui est lie. On les voit tant dans le dveloppement personnel ou le counseling, ct psychothrapies, que dans le dopage, notion qui
a brouill les frontires entre drogues illicites et mdicaments psychotropes,
ct pharmacothrapies. Psychothrapies et pharmacothrapies sont des
moyens de dmultiplication de nos capacits dcider et agir, capacits
indispensables au maintien dans la socialit dans un tel contexte. Cette socialit mesure laune de lautonomie sincarne dans la figure de lindividu
performant, tenu de se construire lui-mme comme lentrepreneur de sa
propre vie et dont lindividu fragile et vulnrable est lombre porte.
La transformation indfinie de soi est alors au centre de nos idaux, mais
elle est en mme temps le ressort des incertitudes souleves par la relation
normal-pathologique. De l dcoule une reprsentation de lindividu sans
limites, le nouvel individualisme , cause de tous les maux de lhomme
contemporain. Nous sommes plutt confronts un changement global de
la relation individu-socit, des conceptions que nous avons de chacun en
tant que membre dune socit, qui rsulte du basculement dune rfrence
la discipline une rfrence lautonomie des individus 1. La mdecine
mentale est un des points majeurs de cristallisation de ces questions via sa
redfinition par la souffrance psychique et la sant mentale. Il faudrait montrer ici comment le fait de justifier nos manires dtre et nos manires de
faire, nos actions, dans les termes de lautonomie est llment permettant
de dcrire de multiples problmes en termes de souffrance psychique et de
sant mentale.
La thse que je souhaite dvelopper peut tre formule comme suit : on a
affaire une ambiance, un climat, un esprit commun qui fait du couple
souffrance psychique-sant mentale lexpression dun langage qui place au
centre de la vie sociale la subjectivit de chaque individu (son intriorit psychique ou crbrale), et cela mesure que lautonomie devient
notre valeur cardinale : plus lindividu est considr comme un tout autonome, qui doit tre capable de dcider et dagir par lui-mme, plus la question de son intriorit devient une proccupation publique. Nos socits
semblent avoir adopt un langage de la vulnrabilit individuelle de masse
qui permet de nommer, voire de traiter les nouvelles tensions de lindtermination dmocratique 2 suscites par lemploi gnralis de la rfrence
lautonomie, notre signification imaginaire centrale (Castoriadis). Ces nouvelles tensions se caractrisent moins par des conflits entre adversaires bien
dlimits que par des trajectoires de vie marques la fois par la responsabilit et par linscurit personnelles. Si ce double caractre traverse toute
1 Je renvoie sur cette question mon essai, La fatigue dtre soi Dpression et socit, Odile
Jacob, 1998, Odile Jacob Poche, 2000.
2 Notion fondamentale pour penser la dmocratie que lon doit Claude Lefort.

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RFAS No 1-2004

la socit, il atteint ingalement les couches sociales : Les ingalits conomiques renvoient de moins en moins, souligne par exemple ric Maurin,
la division sociale du travail entre grandes catgories de salaris et de
plus en plus lide dune ingale distribution des capacits personnelles
faire face aux exigences du march du travail 1 . Ces tensions trouvent une
rponse dans un style de rgulation des conduites qui a tendance se gnraliser : laccompagnement. Il ne reste plus qu sen servir, comme certains ont commenc le faire, pour formuler politiquement une conception
de laction publique en phase avec les problmes et les murs dune socit
dindividus 2, o il sagit moins dviter que le conflit de classes ne sombre
dans la guerre civile cest la question sociale telle quelle sest constitue
au XIXe sicle que de faire socit en mettant les gens en mouvement (lempowerment des Amricains) par une scurisation active des
trajectoires 3. Ce nest donc pas parce que les choses semblent plus personnelles aujourdhui quelles sont pour autant moins sociales, moins institutionnelles ou moins politiques. Comprendre, cela permet peut-tre
dviter le pathos de la souffrance, car entre le sentiment de vulnrabilit et
la vulnrabilit, il y a un monde.
Au lieu de succomber lillusion typiquement individualiste consistant
penser que lindividu est un tre abandonn lui-mme et qui doit seul
dcider de rgler sa vie, jespre contribuer clairer le dbat anthropologique et moral sur la nature sociale et politique de lindividualisme
contemporain en tentant de montrer comment le style de la vie en commun
change.

1 E. Maurin, Lgalit des possibles, Seuil, coll. La Rpublique des ides , 2003, p. 71.
Cest moi qui souligne.
2 Que synthtise J. Bensaid, D. Cohen, E. Maurin et O. Mongin, Les nouvelles ingalits ,
paratre dans Esprit en 2004.
3 J. Donzelot, avec C. Donzelot et A. Wyvekens, Faire socit La politique de la ville aux
tats-Unis et en France, Seuil, 2003 ; A. Supiot, Au-del de lemploi : transformations du travail et devenir du droit du travail en Europe, Flammarion, 1999 ; B. Gazier, Tous sublimes
Vers un nouveau plein-emploi, Flammarion, 2003, qui synthtise les travaux europens sur les
marchs transitionnels du travail ; E. Maurin, op. cit., etc.

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