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Gua de Referencia

Rpida
Diagnstico y Tratamiento del Cncer de
Prstata en Segundo y Tercer Nivel de
Atencin

GPC
Gua de Prctica Clnica
Nmero de Registro IMSS-140-08

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Prstata en


Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Gua de Referencia Rpida


C 61X Tumor maligno de la prstata

GPC
Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Prstata en
Segundo y Tercer Nivel de Atencin
ISBN en trmite

DEFINICIN
El cncer de prstata, es el crecimiento anormal de las clulas de la glndula prosttica que adems
tienen la capacidad de invadir otros rganos

PREVENCIN PRIMARIA
FACTORES DE RIESGO
Los factores que determinan el riesgo de desarrollar esta enfermedad en forma clnica, no son bien
conocidos, sin embargo, se han identificado algunos, de los cuales el factor hereditario parece ser el ms
importante; si un familiar de primera lnea tiene la enfermedad, el riesgo se incrementa al doble. Si dos
o mas familiares de primera lnea son afectados el riesgo se incrementa de 5 a 11 veces.
Actualmente no existe evidencia que indique la utilidad de modificaciones en la dieta estilo de vida,
para disminuir el riesgo de presentar cncer de prstata.

DIAGNSTICO TEMPRANO
Se recomienda realizar tacto rectal y APE a pacientes masculinos mayores de 40 aos con
antecedentes familiares de lnea directa de cncer de prstata, para realizar el diagnstico oportuno

DIAGNSTICO CLNICO
Los sntomas de la enfermedad pueden manifestarse varios aos despus de su inicio y no son
especficos (son secundarios a la obstruccin del flujo urinario secundario al crecimiento de la glndula
o por invasin de la neoplasia a otros sitios).
La sospecha inicial de cncer de prstata se basa en un tacto rectal con hallazgos anormales (presencia
de ndulos induraciones) y/o con elevacin en los niveles de APE (valor de APE igual mayor 4
ng/ml).

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Prstata en


Segundo y Tercer Nivel de Atencin

DIAGNSTICO DE LABORATORIO Y GABINETE


Antgeno prosttico especfico.
Es el primer marcador tumoral aprobado por la FDA para la deteccin oportuna del cncer de prstata.
El APE es una glucoproteina sintetizada por las clulas epiteliales de la prstata que para fines prcticos
es rgano especfico, pero no cncer especfico por lo que los niveles sricos pueden elevarse en
presencia de hipertrofia prosttica benigna, prostatitis y otras condiciones no malignas, un valor de 4
ng/ml o menos es considerado como normal. El nivel del APE como una variable independiente es el
mejor predictor de cncer.
Biopsia transrectal de prstata.
Es el estudio que se utiliza para confirmar el diagnstico, se debe realizar guindose por ultrasonido y
en los siguientes casos:
a) Pacientes con sospecha clnica al tacto rectal y elevacin del APE srico.
b) Pacientes sin sospecha al tacto rectal, pero con alteracin en los niveles de APE entre 4 y 10
ng/ml, con disminucin del 20% de la fraccin libre, densidad mayor de 0.15, velocidad mayor
de 0.75ng/ml/ao y tiempo de duplicacin menor a 3 meses.
c) Pacientes sin sospecha clnica al tacto rectal y elevacin del APE srico por arriba de 10 ng/ml.
d) A todo paciente con hallazgos anormales al tacto rectal, an sin alteracin en los niveles de
APE.
La tomografa axial computarizada (TAC)
Este estudio se utiliza para clasificar en etapas a los pacientes con diagnstico por biopsia:
No se recomienda realizarla en pacientes asintomticos con diagnstico de cncer de prstata y niveles
sricos menores de 20 ng/ml, ya que la posibilidad de hallazgos positivos es aproximadamente del 1
%.
S se recomienda realizarla en pacientes con alto riesgo de tener actividad metastsica linftica (cncer
de alto riesgo), en donde la especificidad de una TAC positiva es de 93 a 96 %.
El gamagrama seo
Actualmente se considera el mtodo ms sensible de evaluacin de las metstasis seas, ya que es
superior a la evaluacin clnica, serie sea metastsica y medicin de niveles sricos de fosfatasa
alcalina. Se recomienda realizarlo solo en pacientes con cncer de prstata de alto riesgo.
Estudio de patologa
La agresividad del tumor puede ser determinada por el examen microscpico de las clulas cancerosas,
el sistema de gradacin tumoral mas comnmente utilizado es la escala de Gleason. Este sistema asigna
un grado primario al grado ms predominante (1 a 5), y un grado secundario al segundo ms
predominante, el Gleason es obtenido por la suma de los dos valores asignados (en una escala de 2 a
10).
De acuerdo a la escala de Gleason (ver anexo 1) se establece al grado de diferenciacin con fines
pronsticos:
Grado 1 = bien diferenciado (Gleason 2 a 4)
Grado 2 = moderadamente diferenciado (Gleason de 5 a 6)

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Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Grado 3 = pobremente diferenciado (Gleason de 7 a 10)

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO


Los esquemas de estratificacin de riesgo se han desarrollado con base en el nivel de: APE, escala de
Gleason y clasificacin TNM de la AJCC 2002 (ver anexo 1) dividindose en tres grupos:
Bajo riesgo APE <10 ng/ml, Gleason <=6 y estadio clnico T1 a T2a.
Riesgo Intermedio: APE de 10 a 20 ng/ml, Gleason de 7 estadio clnico T2b a T2c.
Alto Riesgo: APE>20 ng/ml, Gleason de 8 a 10 estadio clnico T3 a T4

TRATAMIENTO
Se indica en los algoritmos

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Segundo y Tercer Nivel de Atencin

ANEXOS

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Prstata en


Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Algoritmo 2. Tratamiento de Cncer de Prstata en Pacientes de


Bajo Riesgo

Cncer prstata localizado


APE <10ng/ml
Gleason 6 y
Estadio clnico T1 a T2a
Bajo Riesgo

Vigilancia activa
Monitoreo con APE
y
Biopsias peridicas

Prostatectormia radical

Hay margenes
residuales?

Hay progresion?

Radioterapia
externa

No

No

Vigilancia activa
Monitoreo con APE y
Biopsias Peridicas

Radioterapia

Braquiterapia

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Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Algoritmo 3.Tratamiento de Cncer de Prstata en Pacientes de Riesgo Intermedio

Cncer de Prstata Localizado


APE 10-20ng/ml
Gleason 7 y
estadio clnico T2b a T2c.
Riesgo Intermedio

Vigilancia Activa
Monitoreo con APE y
Biopsias Peridicas?*

Prostatectormia
Radical

Hay margenes
residuales?

No

*A criterio del mdico en pacientes muy


seleccionados

Hay progresin?

Vigilancia activa
Monitoreo con APE

Radioterapia
externa

Radioterapia

Braquiterapia

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Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Algoritmo 4.Tratamiento de Cncer de Prstata en Pacientes de Riesgo Alto

Cncer de prstata localmente avanzado

Cncer de prstata avanzado

T3
Gleason 8 - 10
APE > 20 ng/ml
Riesgo Alto

T4
Gleason 8 - 10
APE > 20 ng/ml
Riesgo Alto

Prostatectoma Radical*
+
Tratamiento Hormonal
Antiandrognico

Radioterapia
+
Tratamiento Hormonal
Antiandrognico

Tratamiento Hormonal
Antiandrognico

Hay control?
S
No

Terapia Hormonal
Antiandrognica Continua

*Pacientes seleccionados con APE a 20 ng/ml y


Gleason a 8

Vigilancia

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Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Cuadro I Medicamentos indicados en el tratamiento de Cncer de prstata


Principio
Activo

Dosis
recomendad
a

Acetato de 3.6 mg
Goserelina Subcutneos
Clave 3048 cada 28 das

Acetato de
Goserelina

Tiempo
Efectos
(perodo
adversos
de
uso)
Indefinid Bochornos,
o
diaforesis
impotencia
artralgias y
parestesias

10.8
Indefinid
Subcutneos o
cada 3 meses

Clave 3049
Acetato de 3.75 mg IM
Leuprolide cada 30 das

Indefinid
o

Clave 5431

Acetato de
Leuprolide

11.25 mg IM Indefinid
cada 3 meses o

Clave 5434
Bicalutamid 50 mg. Va
a
oral cada 24
horas
Clave 5440

Indefinid
o

Interacciones

Contraindicacion
es

No hay
informacin
hasta el
momento de
interacciones
medicamentosa
s
Igual al anterior

Bochornos,
diaforesis
impotencia
artralgias y
parestesias

Puede
presentarse
trastones
neurolgicos
temporales.
Edema, nausea y
vomito,
bochornos,
sudoracin
impotencia
hipotrofia
testicular
Igual al anterior

No hay
evidencia ni
reportes de
interaccin con
otros
medicamentos

Hipersensibilidad
conocida a la
formula, se han
reportado casos de
anafilaxia

Disfuncin de la
libido,
impotencia,
ginecomastia,
alteraciones
hepticas,
bochornos,
prurito,
dispepsia, nausea
y amento de
peso

Interfiere la
accin de
cumarnicos por
lo que debern
practicarse
tiempos de
protombina
seriados.

Igual al anterior

Igual al anterior

Igual al anterior Igual al anterior

Hipersensibilidad al
frmaco,
insuficiencia
heptica.

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Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Bicalutamid 150 mg. Va


a
oral cada 24
horas
Clave 5440
Flutamida 250 mg cada
8 horas va
Clave 5426 oral

Indefinid
o

Igual al anterior

Igual al anterior Igual al anterior

Ginecomastia y
mastalgia,
alteraciones
hepticas,
dispepsia, diarrea
o constipacin,
alteraciones
gastrointestinale
s.

Interaccin con Sensibilidad a los


warfarina,
componentes de la
puede
formula,
aumentar el
tiempo de
protrombina,
por lo cual se
recomienda
vigilancia
cuando se
combinan estos
dos productos.

CRITERIOS DE REFERENCIA AL TERCER NIVEL DE ATENCIN


Pacientes con sospecha de cncer de prstata, en quienes no se pueda efectuar biopsia para
confirmacin del diagnstico en su unidad de origen por falta de recursos
Pacientes candidatos de ciruga radical en quienes el procedimiento no pueda llevarse a cabo en su
unidad de atencin, por no tener la capacidad resolutiva
Cuando no se cuenta con el recurso tcnico para ofrecer tratamiento (Radioterapia)
Pacientes con cncer de prstata hormono refractario
Pacientes con falla al tratamiento primario que no cuenten con los recursos en la unidad de segundo
nivel de atencin, para tratamiento paliativo

Anexo 1
Grado histopatolgico (G)
GX: El grado no puede evaluarse
G1: Bien diferenciado (anaplasia leve) (Gleason 2-4)
G2: Diferenciado moderadamente (anaplasia moderada) (Gleason 5-6)
G3-4: Diferenciado pobremente o no diferenciado (anaplasia marcada) (Gleason 7-10)

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Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Tabla 1. Clasificacin de Cncer de prstata


TNM (Tumor, Ndulo, Metstasis)
T- Tumor primario
TX
Tumor primario no puede ser evaluado
T0
No hay evidencia de tumor primario
T1
Tumor clnicamente no aparente, no palpable ni visible mediante imgenes
T1a
Descubrimiento histolgico incidental del tumor en 5% o menos del
tejido resecado
T1b
Descubrimiento histolgico incidental del tumor en ms del 5% del tejido resecado
T1c
Tumor identificado por biopsia de aguja (por APS elevado)
T2
Tumor localizado a prstata
T2a
El tumor afecta la mitad de un lbulo o menos
T2b
El tumor compromete ms de la mitad de un lbulo pero no ambos
T2c
El tumor afecta ambos lbulos
T3
Tumor se extiende a travs de la cpsula prosttica
T3a:
Extensin extracapsular (unilateral o bilateral)
T3b
El tumor invade la(s) vescula(s) seminal(es)
T4
El tumor est fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesculas
seminales: el cuello de la vejiga, el esfnter externo, el recto, los msculos
elevadores y/o la pared
de la pelvis
N - Ndulos linfticos regionales
NX
Ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse
N0
No existe metstasis ganglionar linftica regional
N1
Metstasis en ganglio(s) linftico(s) regional(es)
M Metstasis a distancia
MX
Metstasis distante no puede ser evaluada
M0
No hay metstasis distante
M1
Metstasis a distancia
M1a Ganglio(s) linftico(s) no regional (es)
M1b Hueso(s)
M1c Otro(s) sitio(s)

Fuente: modificada de American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2002.