Diagnstico y Tratamiento:

El diagnstico descansa en los elementos clnicos positivos y la exclusin de las

causas orgnicas en base a la historia y examen fsico. Se ha sugerido que todo
paciente con constipacin crnica debiera tener un examen de orina completo y
urocultivo, porque un nmero significativo de estos nios tienen infecciones
urinarias recurrentes. Una radiografa abdominal puede identificar la extensin de
una impactacin fecal y puede ser til en el seguimiento del paciente, pero el
mismo objetivo puede lograrse con un cuidadoso examen fsico.
El tratamiento tiene que ser prolongado, especialmente si hay presencia de
fecaloma, en cuyo caso debe prolongarse por ms de un ao, pues el colon y el
recto se demoran mucho en normalizar su funcin. Se deben discontinuar
aquellos medicamentos que puedan tener un rol en la gnesis del problema. Parte
importante del tratamiento debe estar enfocado en la educacin de aspectos
dietticos y de comportamiento. El objetivo del tratamiento es mantener el recto
desocupado, y esto se puede lograr con las siguientes medidas:
1) Desimpactacin y vaciamiento del fecaloma: Ningn rgimen diettico ni
medicamentoso puede mejorar la constipacin si no se desocupa el colon
previamente. Una posibilidad es utilizar enemas evacuantes diarios de una
solucin de NaCl al 9%o (20-30 cc/kg de peso). Si el fecaloma es demasiado
voluminoso, puede ser necesaria la hospitalizacin del paciente para practicar una
proctoclisis o sifonaje. Algunos nios con impactacin fecal refractaria pueden
ser tratados con el uso oral de soluciones de polietilenglicol por va oral o
nasogstrica por 6 a 8 horas. Si se requiere de una desimpactacin manual, se
recomienda el uso de anestesia general.

Es de gran importancia que el

paciente y su familia tomen conciencia de que
al largo plazo, slo la adopcin de un estilo de
vida en que se enfatice el consumo de una dieta
rica en fibras: verduras, frutas, legumbres y
2) Medidas dietticas:

cereales y de abundantes lquidos del tipo de

los jugos (zumos) naturales de frutas,
conseguir un control apropiado de la
constipacin.
Deben evitarse las bebidas carbonatadas y los
jugos artificiales, as como el exceso de
azcares refinados (golosinas, masas).
3) Medicamentos: Ciertos medicamentos pueden ser coadyuvantes a las medidas
dietticas y a la instauracin de un hbito adecuado de defecacin. Entre estos
medicamentos, figuran principalmente los lubricantes y agentes osmticos, los
que deben utilizarse en forma permanente durante los primeros meses de
tratamiento, para ayudar a normalizar el hbito intestinal. No es conveniente
utilizar laxantes de otro tipo, pues pueden provocar una rectitis qumica. Los ms
utilizados son:
a) Extracto de "sopa de malta" (Maltn). La constipacin en lactantes menores
generalmente responde bien al aumento en la ingesta de lquidos y el uso de
extracto de sopa de malta (15-60 ml/da), que puede ser agregada en dosis
fraccionadas al bibern. Este preparado existe desde principios de siglo en los
Estados Unidos y desde hace muchos aos en Chile. Su uso es generalmente
emprico, con buenos reultados comunicados por quienes lo prescriben, y est
libre de efectos indeseables. En cuanto al aumento de los lquidos, stos deben
ser principalmente zumos de frutas, no recomendndose el uso de "jugos"
artificiales ni de bebidas carbonatadas.
b) Lactulosa: es un disacrido artificial (galactosa-fructosa,) muy seguro para uso
a largo plazo, ya que no entra a la circulacin sistmica (< 1% de absorcin).
Produce un aumento en la actividad osmtica y acidificacin del contenido
colnico, produciendo un aumento en el contenido acuoso de las deposiciones y
en la motilidad colnica. La dosis es de aproximadamente 2 ml/Kg/da en 2-3
dosis diarias.

c) Aceite mineral (vaselina lquida): es una mezcla de hidrocarburos que lubrica

el contenido intestinal y ablanda las deposiciones. Es de accin local, aunque se
pueden absorber pequeas cantidades, produciendo depsitos en el hgado, bazo,
ndulos linfticos y otros tejidos, que son de significado clnico desconocido.
Debe modularse su dosis hasta obtenerse deposiciones blandas. Habitualmente se
utilizan entre 10 y 20 ml 3-4 veces al da. El uso prolongado de aceite mineral no
produce complicaciones; no se ha demostrado con su uso reduccin significativa
de los niveles plasmticos de vitaminas liposolubles. Sin embargo, no es
recomendable el uso de aceite mineral en lactantes, ni en pacientes neurolgicos
daados, ni en pacientes habitualmente vomitadores, por el riesgo de aspiracin
pulmonar.
d) Dioctilsuccinato sdico (Regal, colace): laxante que ayuda a ablandar las
deposiciones, al parecer sin provocar irritacin de la mucosa rectal o incrementar
la motilidad intestinal. No hay contraindicaciones conocidas y la incidencia de
efectos adversos (gusto amargo y nuseas) es muy bajo. No hay suficientes
estudios controlados de este medicamento en nios constipados; la informacin
que se maneja es principalmente emprica. La dosis parece ser efectiva solamente
despus de 2 a 3 das de terapia y las dosis recomendadas varan con la edad (< 3
aos: 10-40 mg/da; 3-6 aos: 20-60 mg/da; 6-12 aos: 40-120 mg/da; >12
aos: 50-500 mg/da; en 2 0 3 dosis al da).
e) Sales de magnesio: pueden ser asociados a alguno de los medicamentos
anteriores en casos refractarios, por cortos perodos debido al riesgo potencial de
trastornos electrolticos, hipotensin o depresin respiratoria, ya que hasta un
20% de la dosis es absorbida. El citrato de Magnesio (16.17% magnesio; 4-4.7
mEq/5 ml) se usa en 4 mg/Kg/dosis cada 4 o 6 horas, por va oral, hasta
obtenerse deposiciones lquidas (dosis mxima: 200 ml/da). El hidrxido de
Magnesio (leche de magnesia) (41.69% magnesio; 13.7 mEq/5 ml) se usa en 40
mg/Kg/dosis cada 4 o 6 horas, por va oral, hasta obtener deposiciones lquidas.
f) Cisaprida: Es un agente procintico, que colaborara a la evacuacin
acelerando la peristalsis en el colon. Se usa en dosis de 0,3 mg/kg por dosis, cada
8 horas. Su utilidad parece estar confirmada en estudios controlados, pero
siempre que se utilice en concomitancia con las medidas dietticas, los hbitos de
defecacin y los ablandadores fecales. No tiene mayor impacto teraputico usado
en forma aislada de las medidas citadas.

4) Entrenamiento intestinal para establecer una evacuacin peridica

frecuente: Con la retencin crnica, se origina un aumento del umbral del reflejo
rectal-anal, y el paciente experimenta el deseo de defecar slo cuando llega un
gran volumen de deposiciones al recto. Para que se reinstale un reflejo normal,
que se inicie con volmenes fecales pequeos, se requiere de un tratamiento
medicamentoso prolongado de varios meses. Inicialmente el nio deber evacuar
sin experimentar el deseo, utilizando la musculatura voluntaria. Es til establecer
un horario regular, para crear el hbito, preferentemente despus de las comidas,
de modo de aprovechar el reflejo gastro-clico, dedicando un tiempo razonable
(5-15 minutos) a los intentos de defecacin completa. Se puede inclur un sistema
de refuerzos positivos usando un calendario en que el nio pone una estrella cada
vez que pasa una deposicin en el bao, logrando un refuerzo positivo o
gratificacin (un juguete, por ejemplo) despus de un cierto nmero de estrellas.
5) Tratamiento de fisuras: El tratar adecuadamente las fisuras anales es de vital
importancia para que el paciente pierda la fobia que lo lleva a evitar la
defecacin, a causa del dolor. Al ablandarse considerablemente las deposiciones
por medio de la dieta con fibra, y el uso de lubricantes, se consigue ya un
objetivo en el manejo de las fisuras. El tratamiento local debe iniciarse con la
desimpactacin fecal del recto. Deben usarse, adems, cremas cicatrizantes en la
regin anal (por no ms de 4-5 das cuando contienen corticoides) y pomadas de
anestesia tpica (dimecana); el paciente debe limpiarse con algodn mojado en
agua tibia despus de defecar (nunca con papel) y, por ltimo, puede recurrirse a
"baos de asiento", que contribuyen a la cicatrizacin pronta de la fisura. La gran
mayora de los nios mejoran de las fisuras con este tratamiento. Pocos pacientes,
generalmente nios mayores, pueden requerir una intervencin quirrgica local.
Los pacientes que no responden a este esquema teraputico en un plazo
aproximado de dos meses, o antes si aparecen otros problemas, deben ser
derivados al especialista, a fin de que ste pueda descartar las causas orgnicas,
no evidentes en el examen fsico. En algunos nios con mala respuesta al
tratamiento mdico, se ha observado una contraccin paradjica del esfnter anal
externo, en el momento de la evacuacin. En estos casos puede ser beneficioso
un tratamiento de modificacin conductual mediante retroalimentacin
(biofeedback) manomtrico. Esta tcnica se realiza con el mismo equipo utilizado
con fines diagnsticos y tiene como objetivo mejorar la sensibilidad de
percepcin rectal, y ensear al nio a evitar la contraccin paradjica del esfnter

anal externo. Dicha modalidad teraputica se utiliza todava escasamente en

nuestro medio y an es de costo elevado.