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DEL BARRIO ** Y
ELENA PREZ GIL** *
*Grupo de Innovacin e Investigacin Educativa "Isla de Mouro
**Facultad de Educacin de la Universidad de Cantabria
***Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla
"
condicin por considerarla formidablemente rara pero, pese a esta primera reaccin, dos aos ms tarde Bower y Jeavons (1967) publicaron los casos de dos
nios afectados por el sndrome y reemplazaron su nombre por el de "Sndrome
de la Marioneta Feliz", (Happy Puppet Syndrome).
El trmino "Marioneta feliz", o "Mueca feliz", se utiliz durante aos hasta
que en 1982, con el resurgir del inters por la enfermedad, Williams y Jaime L.
Fras sugirieron que el trmino "Sndrome de Aiigelman" sustituyera al anterior
como descriptor de la condicin, en honor a su descubridor y para as evitar cualquier posible ofensa a las personas afectadas y a sus familias. Adems,
"Angelman" significa "angel varn" y, verdaderamente, estos nios cuando caminan adoptan la postura de un angel con las alas abiertas.
En la dcada de los ochenta se comienzan a aportar las bases slidas que permiten, a da de hoy, determinar el diagnstico ms all de toda duda.
Durante dcadas el estudio cromosmico del sndrome de Angelman no revel
ninguna anormalidad pero, con el desarrollo de nuevos mtodos de anlisis, se
encontr que en el cromosoma 15 faltaba un rea muy pequea. As, la delecin
del cromosoma 15 (prdida de un segmento del cromosoma) fue definida por primera vez en 1987 por el Angelman Research Group (Florida).
Entre las varias causas de "alteracin cromosmica" en el sndrome de
Angelman, la ms frecuente es esta delecin (prdida de un pedazo del cromosoma que se "rompe" y se separa del material gentico) en la regin que se nombra
ql 1 - 13, del cromosoma 15 heredado de la madre, y es por ello que, en el 6070% de los casos, el SA se produce por la ausencia de contribucin materna (microdeleciones e imprimaciones) a esta regin q11- 13 del cromosoma 15 (Christian et
al. 1995). Los ms recientes mtodos de anlisis moleculares demuestran que existe una delecin en un porcentaje an mayor (70-75 % de los casos).
En un pequeo porcentaje de los casos, 3-5%, la condicin se produce como
resultado de una disoma uniparental, herencia de dos copias del locus anterior del
padre y ninguno de la madre (Nelen, Van der Burgt, Nillesen, Vis & Smeets, 1994).
En este caso los nios parecen tener manifestaciones menos severas del sndrome
que nios con deleciones ms grandes (Williams, Zori y colaboradores 1995).
En aproximadamente un 1-3% de los casos hay mutaciones en la regin del
centro de control de "imprinting" (lugar donde se activan los genes maternos), lo
cual causa una disfuncin en la regin del cromosonla 15 q l 1- 13.
En el restante 15-20% no hay ninguna evidencia visible de una delecin en el
cromosoma, aunque estudios publicados por Kishino, Lalande y Wagstaff (1997)
(65-75%)
Hipopigmentacin;
Problemas de visin; caractersticas
faciales prominentes; desarrollo
motriz lento; caracteristicas clnicas
tpicas.
Mutaciones en el "Imprinting
Center".
Mutaciones en el UBE3A.
Desconocidos.
Descarte de mecanisn~os1 al 5 a travs de prueba gentica.
An se desconoce la incidencia exacta del sndrome pero se estima una frecuencia de 1 entre 15.000 a 30.000 nacimientos, afectando por igual a ambos
sexos, sin diferencias por etnia o raza y con una prevalencia de 1 en 12.000 a
20.000 habitantes, aunque existen otros estudios en los que se sita en 1 de cada
16.000 nacimientos vivos (Wiedemann, Kuncen & Grosse, 1997).
Esta inexactitud puede ser debida a:
El diagnstico no se realiza, con frecuencia, hasta pasados los tres aos de edad.
Algunos profesionales
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conocen el sndrome.
La confirmacin del diagnstico requiere la identificacin de resultados clnicos, estudio del EEG y anlisis cromosmico mediante la utilizacin de tcnicas de hibridacin "in situ" y estudios moleculares.
Otro problema aadido es el hecho de que suelen ser diagnosticados de Parlisis
Cerebral, Autismo, Sndrome de Rett u otros desordenes del desarrollo.
En cuanto a la herencia, el sndrome de Angelman no tiene un patrn hereditario clsico y el riesgo de que vuelva a repetirse depende de las causas que le dieron origen. Si la alteracin encontrada en el cromosoma es una delecin, o disoma uniparental, el riesgo es bajo (1%). Otros tipos de alteraciones, menos frecuentes, hacen que vare el riesgo de ocurrencia de la enfermedad hasta un 50%,
(casos debidos a mutaciones de imprinting como a mutaciones puntua.les en el
UBE 3A), y por ello es preciso la realizacin de un cariotipo para asegurar la
ausencia de alteraciones citogenticas que pudieran alterar el bajo riesgo de recurrencia de la enfermedad.
Se caracteriza por retrasos a nivel neurolgico (alargamiento ventricular, crecimiento cortical anmalo, electroencefalogramas anormales y connllsiones),
motor (ataxia) y retraso cognitivo (RM de grave a profundo). Otros rasgos caractersticos, en el sndrome de Angelman, son la ausencia del lenguaje oral y discursivo conjuntamente con dispraxia motora oral (Penner, Johnston, Faircloth,
Irish & Williams, 1993), movimientos atxicos "de marioneta", microbranquiocefalia, convulsiones y encefalograma anormal (Nichols, Pai, Gottieb & Cantu,
1992).
Fenotipo psicolgico
Alborotos en el contacto interpersonal, de grado leve a moderados e hipercinesia, de grado moderado.
Estereotipias de manos; generalmente aplaude sobre la lnea media del
cuerpo y se produce aleteo de las manos en la deambulacin.
Bruxismo y auto-agresin frecuente en situaciones de fmstracin.
A los 2-3 aos de edad, est claro que hay un retraso en el habla, pero puede no
ser evidente, ya que llorando y con otros arranques verbales pueden enmascarar
su dficit.
A los 3 aos los nios con mejor nivel de aprendizaje pueden comenzar a instruirse en algn tipo de lenguaje no verbal pero, en cualquier caso, su nivel de
comprensin, a la hora de entender y seguir rdenes, se muestra ms elevado en
todos los afectados.
1
1
Fenotipo conductual
Afectuosos y de semblante feliz.
Masticacin y salivacin excesivos (20 - 80%).
Aleteo o golpeteo de manos.
3.1.1. Autismo
En contraste con el Autismo, las personas con el sndrome de Angelman son
descritas a menudo como muy sociables y llegan a desarrollar la capacidad de
comunicaciil comprensiva.
3.1.2. Parlisis Cerebral
El diagnstico del sndrome de Angelman (AS) puede confirmarse por el cuadro clnico y el diagnstico de laboratorio.
Segn la Angelman Syndrome Foundation de Estados Unidos (1997), el sndrome de Angelman se diagnostica normalmente entre los 3 y los 7 aos. No se
reconoce en el momento de nacer ni en los primeros meses de vida, ya que durante este tiempo los problemas de desarrollo no son muy evidentes.
Los criterios clnicos de diagnstico, presentados en la Tabla 8, se han establecido para confirmar el diagnstico clinico en el 80% de los casos (Williams,
Angelman y co1.1995), ya que, a pesar de que el diagnstico gentico es el medio
ms exacto para la deteccin del sndrome, aproximadamente el 20% de los casos
se diagnostican exclusivamente por las caractersticas clnicas del sndrome, dado
que no hay delecin visible.
El EEG es usado como apoyo al diagnstico (Van Lierde, Atza, Giardiilo, y
Viani, 1990; Williams, Angelman y col. 1995).
Las caractersticas asociadas, de particular importancia para los logopedas, son
las craneofaciales (lengua saliente, mandbula prominente y boca ancha con los
dientes espaciados), estrabismo (Schneider y Maino, 1993), dificultades con la
alinlentacin y deglucin en la infancia, habla con voz hueca y babeo.
El Comit Cientfico y de Investigacin de la Fundacin del Sndrome de
Angelman de EE.UU. public en 1995 los criterios diagnsticos de esta enfermedad. Estos criterios recogen caractersticas clnicas, de desarrollo y exmenes
complementarios, (ver Tablas 6, 7 y 8).
Ya hemos apuntado que el diagnstico y la sospecha son fundamentalmente clnicos, pero en ocasiones es muy difcil, sobre todo en menores de 2 aos. Por ello
hay que mantener la sospecha diagnostica en pacientes con retraso mental, microcefalia postnatal, convulsiones o movimientos sospechosos e hipopigmentacin.
No debemos olvidar que la posicin de la lengua, la microcefalia y la braquicefalia se desarrollan ms tardamente.
Sensibilidad incrementada al calor, trastornos del sueo y atraccin 1 fascinacin por el agua.
Hipopigmentacin de piel y ojos.
Tabla 8: Caracteristicas clnicas del Sindrome de Angelman agrupadas por frecuencia
relativa de ocurrencia.
Adaptado por Williams CA. Angelman H. Clayton-Smith J. Driscoll DJ, Hendrickson JE, Knoll
JHM, Magetzis RE, Schinzel A. WagstafJ'J,Whidden EM, Zori R E Angelman Syndrome: Consensus for
diagnostic criteria. Am J M e d Genet. 1995. 56r237.
Los procedimientos han de ser elegidos sobre la base de una serie de criterios.
Deberemos optar por medidas que cubran todos los dominios de conductas relevantes, tanto especficos como generales.
Es preciso recordar que los tests que miden dao cerebral evalan siempre
aspectos cognitivos, pero las pruebas cognitivas no necesariamente evalan dao
cerebral.
Estadio 11 de 1 a 3 aos
Todas las seales clnicas caractersticas aparecen; el diagnstico podra
realizarse en este periodo.
Microcefalia moderada y evidente.
EEG anormal.
Hipermotricidad.
Manos en la boca.
Lengua prominente y babeo frecuente.
Excitabilidad.
Risa excesiva.
Movimientos de brazos.
Baja capacidad de atencin y concentracin.
Retraso del habla.
Estadio IV de 8 a 15 aos
Persisten las dificultades con tendencia a la mejora y estabilidad.
Disminucin de la excitabilidad y desaparicin de los desordenes del sueo.
La disrnorfia facial es ms prominente, ya que evoluciona con la edad;
Aparece el prognatismo.
Variabilidad en la frecuencia de las crisis epilpticas.
No parece haber evidencias de agravacin de la condicin neurolgica.
Aprendizaje ininterrumpido pero lento.
Retraso del desarrollo.
Madurez sexual con posibilidad de 1 a 3 aos de retraso.
Menstruacin, crecimiento de vello pbico y en axilas sin problemas. Tantc
hombres como mujeres desarrollan caractersticas sexuales secundarias normales.
Posible retraso en el desarrollo del pecho.
Escoliosis.
Estrabismo.
Trastornos intestinales.
Hipotonia.
Microcefalia.
Caractersticas psicolgicas,
cognitivo-afectivas y conductuales
Personalidad
Fcilmente excitables.
Tendencia a la persistencia de conductas y resistencia al cambio.
.Frecuente
fascinacin
por el agua y el plstico,
las fotografias, la televisin, los juguetes musicales o ruidosos y los
globos.
Irritabilidad y
ante la frustracin.
Potenciar las actividades perceptivas multisensonales. Las fotos familiares, las actividades imitativas y la presencia de objetos familiares favorecen su percepcin.
Atender a sus estados de nimo bajos y a
sus quejas de dolor, y favorecer la percepcin de autoestima que no conlleve sentimientos de fracaso.
Recordar que aunque se muestren alegres
eso no significa que perciban su entorno
con igual entusiasmo.
Juegos como los citados en el apartado
anterior, favoreceran sus procesos de percepcin.
Gusto y olfato
Conocer e identificar olores y sabores
bsicos (por ejemplo en el comedor escolar).
Desarrollar memoria olfativa y gustativa.
Motricidad
* Ataxia.
Hiperrnotricos.
Suelen ser
sellsibles, Y
les asustan los cambios de
nivel o tipo de suelo incluso
cuando no hay ningn escaln.
Pueden usar el andador o taca-taca, aunque para muchos de ellos es ms un problema que una ayuda. Suelen ir mejor si se
les coge de la mano y, transcurrido el tiempo, simplemente dndoles un dedo; quiz
para hacerlos sentirse seguros.
Aprender a andar en la piscina, dada su
aficin por el agua, parece una gran idea.
El agua parece aportar un mejor sentido
del equilibrio y permite que los nios con
problemas sensoriales se ubiquen mejor en
el espacio, adems de eliminar el sobresalto si el nio tropieza o pierde el equilibrio
momentneamente
Fisioterapia y logopedia, ambos tratamieiitos, unidos, estn indicados para trabajar la hipotona buco-lingual a travs de
las practicas buco-fonatorias que favorecen la capacidad pulmonar (soplar), la
succin (beber con pajita), la masticacin
y deglucin, y el lenguaje.
La terapia de natacin es bastante comn y
es hecha por fisioterapeutas o terapeutas
ocupacionales.
Inteligencia
Retraso mental de severo
a profundo.
Lenguaje
Mayor nivel de lenguaje
comprensivo.
Cognicin
Retraso del desarrollo cognitivo.
Conducta social
Sociables y positivos.
Disfrute de actividades
recreativas.
Prestar especial atencin a aquellas conductas que se produzcan sin motivo aparente por si tratan de expresar con ello
algn tipo de dolencia o malestar.
Enfatizar la atmsfera social en el atila.
Colocar en el aula mensajes con ciertas
reglas no discriminatorias.
Dar un trato normalizado.
Incidir en el trabajo colaborativo con sus
compaeros.
Fomentar una red de apoyo natural (sistemas de tutoras entre compaeros, amigos,
etc.)
Memoria
Buena memoria visual.
6. RECURSOS
6.2. Bibliografa
Angelman H. (1965). Puppet children: A report on three cases. Dev Med Child
Neurol 1965: 7: 681-688.
Armstrong, B. (1 992). Angelman's Syndrome: Augumentative /Alternative
Communication. Commurzication Outlook, Spring, 4-2 1, 1992.
Berg J.M., Pakula 2 . (1972). Angelman's ("happy puppet") syndrome. Am. J.
Dis. Child.: 123(1): 72-74.
Bower B.D., Jeavons P.M. (1967). The "happy puppet" syndrome. Arch Dis
Child: 42(223): 298-302.
Bottani A, Robinson W.P., DeLozier-Blanchet C.D., Engel E., Morris M.A.,
Schmitt B., Thun-Hohenstein L., Schinzel A. (1994). Angelman syndrome due to
paternal uniparental disomy of chromosome 15: a milder phenotype. Am J Med
Genet: 5 l(1): 35-40.
Buntinx I.M., Hennekam R.C., Brouwer O.F., Stroink H., Beuten J.,
Mangelschots K., Fryns J.P.( 1995) Clinical profile of Angelman syndrome at different ages. American Journal of Medical Genetics: 56(2): 176-183.
Clayton-Smith, J. (1993). Clinical Research on Angelman Syndrome in the
United Kingdom: Observations of 82 Affected Individuals. American Journal of
Medical Genetics. Manchester, England: Wiley-Liss, Inc., 46: 12-15.
Delgado A. (1 998). Grandes sndromes en pediatria. Patologa cromosmica.
Bilbao: Ctedra de Pediatra. Universidad del Pas Vasco.
Freeman S.B., May K.M., Pettay D., Fernhoff P.M., Hassold T. J. (1 993).
Paternal uniparental disomy in a child a balanced 15; 15 traslocation and
Angelman syndrome. Am J Med Genet. 45:625-630.
7. FICHA RESUMEN
7.1. Qu es el sndrome de Angelman?
Es una alteracin gentica, de curso crnico, conocida hace ms de 30 aos.
ste trastorno gentico provoca en el individuo determinados sntomas y signos.
7.2. iPor qu ocurre esta enfermedad?
Entre las varias causas de "alteracin cromosmica" en el SA, la ms frecuente es la delecin grande (prdida de un pedazo de un cromosoma que se "rompe"
y se separa del material gentico) en la regin que se nombra q l l -13 del cromo-
Esta enfermedad no tiene un patrn hereditario clsico, y el riesgo de que vuelva a repetirse depende de las causas que le dieron origen.
Si la alteracin encontrada en el cromosoma es uiia delecin (65-75%% de los
casos) el riesgo es bajo (1 %). Otros tipos de alteraciones, menos frecuentes, hacen
que vare el riesgo de ocurrencia de la enfermedad hasta un 50%.
7.5. Cmo se realiza el diagnstico?
El diagnstico del Sndrome de Angelman puede confirmarse por el cuadro clnico, y el diagnstico de laboratorio. En los exmenes de laboratorio se realizan
estudios de los croniosomas a travs de tcnicas y pruebas que nos permiten conocer la causa de la enfermedad. El estudio prenatal tambin se puede realizar
mediante la extraccin de las clulas fetales por medio de la amiocentesis.
7.6. Tratamiento
El tratamiento va encaminado a disminuir y10 atenuar los sntomas. Estos nios
deben ser dirigidos, a travs de un equipo niultidisciplinar, a un trataniieiito que