INTRODUCCIN

Desde un punto de vista clnico se conoce que una de las comorbilidades ms

importantes es la que existe entre Conductas adictivas- y los Trastornos de
Personalidad-TP. El Trastorno por Uso de Sustancias-TUS (Alcohol, Tabaco y
otras Sustancias) presenta elevada prevalencia en pacientes con Trastornos de
Personalidad y viceversa y se asocia con una elevada carga social, econmica y
de salud general.
Los

Trastornos

de

Personalidad

las

Adicciones

constituyen

un

rea

problemtica de la salud Mental y han dado lugar a un gran debate en todos

los intentos de reformular las clasificaciones psiquitricas. Como todos conocen
ambos trastornos han sido valorados como hurfanos en su condicin de
enfermedad mental, los TP confinados (hasta el DSM-IV) al Eje II y los TUS
como un problema ajeno a la Psiquiatra.
Pero las neurociencias y la epidemiologia han puesto en evidencia la slida
asociacin entre cualquier trastorno mental y la posibilidad de progresin
desde el uso al Trastorno por Uso de Sustancias, particularmente para los
trastornos psicticos (tratado en una gua similar en 2011) y los rasgos y
trastornos de personalidad.
Aunque el terreno de la personalidad y sus trastornos ha sido, y contina
siendo, uno de los ms resbaladizos de la psicopatologa, cualquier clnico
advierte con frecuencia en sus pacientes comportamientos anormales, sin
que stos puedan ser diagnosticados como sntomas de cuadros clnicos
pertenecientes al Eje I del DSM-IV (Sanjun y Molt, 2004).
A lo largo de la historia, el entendimiento de este tipo de comportamientos se
ha insertado dentro de un concepto amplio como el de personalidad, el cual
ha interesado a filsofos, psiclogos, socilogos y psiquiatras. Desde un punto
de vista epidemiolgico, se ha estimado que el 50% de las personas que
consultan en los servicios de salud mental presentan alteraciones de la
personalidad que subyacen al sntoma que es motivo de consulta (Prez, Vega,
Martn, Molina, Mosqueira y Rubio, 2005).

COMORBILIDAD EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y LAS

ADICCIONES

1. DEFINICIN
La comorbilidad psiquitrica en el caso de las adicciones, tambin es
denominada patologa dual refirindose inicialmente a la presencia de un
trastorno de salud mental, asociado con el alcoholismo, es decir que en una
definicin ms amplia implica la presencia de consumo de sustancias y de
algn trastorno mental relacionado, por ejemplo: adiccin a mariguana y
esquizofrenia; dependencia a anfetaminas y anorexia nerviosa; adiccin a
herona y trastorno por crisis de angustia, etctera.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1995)

Define la comorbilidad o diagnstico dual como la coexistencia en el mismo
individuo de un trastorno inducido por el consumo de una sustancia psicoactiva
y de un trastorno psiquitrico.
De acuerdo a investigaciones se ha demostrado que la comorbilidad entre los
trastornos por uso de sustancias y otros trastornos psiquitricos tiene una alta
prevalencia en la poblacin general, con consecuencias clnicas importantes. Se
ha encontrado una significativa articulacin consistente en que: los sntomas
entre

los

diagnsticos

se

superponen,

incrementando

la

vulnerabilidad

individual al tener ambos trastornos, el efecto de un trastorno sobre el curso

de otro o por un intento de automedicarse ante las manifestaciones clnicas de
un trastorno psiquitrico (Montoya 2007).
Como es de esperarse los trastornos por uso de sustancias pueden afectar el
inicio y el desenlace de otros trastornos psiquitricos y, a la inversa, los
trastornos psiquitricos pueden agravar los trastornos por consumo de
sustancias.
Es importante destacar que la comorbilidad ms frecuente es la adictiva; es
decir, el consumo o abuso de otra sustancia psicoactiva, sumada a la
dependencia actual del paciente. La asociacin ms conocida en nuestro medio
es la del consumo de alcohol junto a otras drogas: marihuana, cocana, PVC,
inhalantes, alucingenos, tabaco, xtasis, anfetaminas, etctera. El trabajo
clnico con usuarios de sustancias psicoactivas nos proporciona informacin
acerca de este tipo de comorbilidad, se trata de motivaciones tales como el
2

deseo de contrarrestar los efectos sedantes del alcohol, consumiendo por

ejemplo cocana; o a la inversa, con la intencin de disminuir la intensa
estimulacin del consumo de cocana se ingiere alcohol para reducir sus
efectos. Sobre todo por la fuerte tendencia, alimentada por las fallas de juicio
que inducen el consumo de sustancias, a experimentar con nuevas sustancias
y por ende con nuevas sensaciones.
La comorbilidad o patologa dual no es simple de diagnosticar. La adiccin a
una o mltiples

sustancias (es muy frecuente en la clnica encontrar

poliusuarios) acompaadas de la conducta catica que producen, son aspectos

que caracterizan el cuadro clnico, tornndose difcil el diagnstico ya que se
pueden enmascarar los sntomas y trastornos psiquitricos. Por otro lado, en el
caso de los consumidores de sustancias de larga data

es comn encontrar

sntomas psiquitricos que apenas pueden diferenciarse con claridad de los

sntomas asociados a los trastornos psiquitricos propiamente.
2. RELACIN ENTRE ADICCIN Y PSICOPATOLOGA
Adems de la heterogeneidad observada en la poblacin diagnosticada con un
trastorno adictivo, tambin se encuentra una amplia diversidad en los
pacientes afectados por una adiccin y un trastorno mental, puesto que se
incluyen en este grupo todas las posibles variaciones del tipo de dependencia
de sustancias, del tipo de trastorno mental y todas las posibles combinaciones
entre ambos (Weiss, Mirin y Frances, 1992).
Meyer (1986) resumi cuales podran ser las principales relaciones entre las
conductas adictivas y la psicopatologa asociada:
a. Los trastornos de los ejes I y II pueden ser un factor de riesgo para los
trastornos adictivos.
b. La psicopatologa puede modificar el curso de un trastorno adictivo, la
rapidez de su resolucin, la respuesta al tratamiento, la amplitud de
sntomas y la evolucin a largo plazo.

c. Los sntomas psicopatolgicos pueden aparecer en el curso de una

intoxicacin crnica.
d. Algunos trastornos de conducta aparecen como consecuencia del abuso
de sustancias y persisten durante el perodo de remisin.
e. La

conducta

derivada

del

consumo

de

drogas

los

sntomas

psicopatolgicos (tanto antecedentes como consecuentes) pueden llegar

a estar significativamente relacionados en el transcurso del tiempo.
f. La frecuencia de aparicin de algunos trastornos en sujetos adictos no
es mayor que la de la poblacin general, lo cual indica que el trastorno
mental y el trastorno adictivo no estn siempre especficamente
relacionados.
3. FACTORES ETIOLGICOS DE LA COMORBILIDAD PSIQUITRICA EN
LOS TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS
Los sntomas psiquitricos que aparecen al inicio del tratamiento de la
dependencia suelen estar relacionados con los efectos txicos de las drogas
y con el sndrome de abstinencia, as como con las acciones de otras drogas
o frmacos que el sujeto estuviera tomando. Dichos factores pueden
interaccionar junto con la droga de abuso de forma multivariable. Es decir,
que los efectos directos del consumo de la droga y los indirectos, debidos a
las consecuencias de la conducta adictiva se agregan e influyan en la salud
mental del paciente que acaba padeciendo distintos trastornos mentales.
Se han postulado diversas teoras sobre una posible relacin entre los
trastornos por uso de sustancias y los trastornos psiquitricos comrbidos.
La teora de la neurotoxicidad propone que los trastornos psiquitricos
surgen como consecuencia de los efectos txicos, directos e indirectos, de
la droga sobre el sistema nervioso central. Las disfunciones a largo plazo de
sistemas de neurotransmisin como el serotoninrgico, gabargico y
4

noradrenrgico, pueden explicar la elevada frecuencia de trastornos de

ansiedad de los dependientes de drogas, especialmente de los trastornos
inducidos. Esos mismos sistemas junto a la disfuncin dopaminrgica se
han relacionado tambin con la sintomatologa depresiva. Los efectos de
sustancias como el etanol sobre la absorcin y metabolizacin de principios
vitamnicos se han propuesto como factores etiolgicos del sndrome de
Wernicke-Korsakoff y de la demencia alcohlica. Si bien es cierto que esta
teora explica bastante bien los trastornos inducidos y los que aparecen
durante la evolucin de la dependencia, no ofrece, por el contrario,
explicacin sobre la presencia de los trastornos psiquitricos que preceden
a la dependencia.
La teora de la automedicacin explica el mayor riesgo de determinados
pacientes al uso de drogas. Segn esta hiptesis, los pacientes tributarios
de determinados sntomas psiquitricos que se ven aliviados por el uso de
distintas drogas, tendran ms riesgo para desarrollar dependencia de
stas. De hecho, determinados sujetos diagnosticados de trastorno de
angustia, o de fobias sociales utilizan el alcohol para disminuir dichos
sntomas. Tambin es posible que los individuos diagnosticados de trastorno
antisocial de la personalidad elijan el alcohol, la cocana o la herona, para
mitigar determinados sntomas disfricos, al igual que algunos depresivos.
El gran problema de esta teora es que no explica adecuadamente la
continuidad en el consumo.
Es poco probable que una sola teora (neurotoxicidad o automedicacin)
pueda explicar todos y cada uno de los trastornos psiquitricos presentes
en los dependientes del alcohol, de ah la importancia de intentar
conjugarlas a la hora de disear las estrategias de intervencin.

A. Etiopatogenia

Desde el punto de vista terico, como en otros cuadros clnicos de patologa

dual, son posibles diversas relaciones de causalidad entre ambos
diagnsticos.
El trastorno de la personalidad es un factor pre mrbido y predisponente
al consumo de sustancias (rasgos como la impulsividad, el aislamiento o
el bajo estado de nimo facilitaran el uso de stas).
Los rasgos anmalos de personalidad seran consecuencia del TUS (bien
por los factores estresores asociados al consumo o por los cambios
biolgicos secundarios al dao orgnico cerebral producido por las
sustancias).
Ambos trastornos podran ser debidos a factores causales comunes
(existira una vulnerabilidad comn o un trastorno clnico subyacente a
ambos diagnsticos).
Ambos trastornos son independientes (no existe entre ellos ninguna
relacin de causalidad). Se tratara de una relacin patoplstica en la
que la presencia de uno de los diagnsticos modificara la expresin
clnica del otro.
La relacin entre ambos tipos de trastornos es espuria, facilitada por
factores

de

confusin

por

el

propio

diseo

de

las

actuales

clasificaciones, que facilitan los solapamientos entre las categoras.

B. Manifestaciones clnicas
Como ya ha quedado claramente sealado en el captulo de epidemiologa, la
asociacin ms frecuente entre los TUS y de la personalidad tiene lugar con los
trastornos del grupo B, especialmente con el trastorno antisocial y el trastorno
lmite de la personalidad. La presencia concomitante de un TP tiene
implicaciones en la clnica, el pronstico y los tratamientos del trastorno por

uso de sustancias. Numerosos estudios han relacionado la presencia de otro

trastorno comrbido con una peor respuesta y peor pronstico del trastorno
por uso de sustancias, as como con una elevada tasa de abandonos
prematuros de los programas de tratamiento. Estos pacientes suelen tener un
contacto ms precoz con las sustancias y sus manifestaciones clnicas son ms
graves y complejas. Aunque existen autores que ponen en duda que el hecho
de

padecer

un

trastorno

de

la

personalidad

comrbido

implique

necesariamente cronicidad, s parece existir un consenso unnime en que

constituye un marcador de mal pronstico, asocindose con mayor tasa de
consumos, mayor nmero de tentativas de suicidio, mayor accidentabilidad y
mayor problemtica legal. Cuando se aborda el tratamiento de estos pacientes
duales, hay que tener en cuenta que la presencia de un trastorno de
personalidad suele perturbar la relacin mdico-paciente, puesto que estos
enfermos toleran mal cualquier tipo de autoridad, incluida la del propio mdico.
Por otra parte, estos pacientes suelen realizar demandas atpicas a los
servicios de salud, con frecuentes consultas a urgencias o en situaciones de
crisis. Adems, la adherencia o cumplimiento teraputico suele ser peor, con
repetidas altas voluntarias, abandonos y reingresos.

4. COMORBILIDAD Y LA RELACION QUE EXISTEN CON ALGUNOS

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
a. Trastorno antisocial de la personalidad y TUS
En el manejo clnico de estos pacientes existen dos dificultades especficas
dignas de destacar: a) pocas veces acuden a tratamiento por decisin
propia, por lo que, sobre todo al inicio del tratamiento, el terapeuta es
considerado un elemento opresor, y b) el consumo de sustancias suele
persistir a lo largo de la terapia y al finalizarla, con la consiguiente
frustracin del terapeuta. Por estas razones, se recomienda tener presente
una serie de niveles jerarquizados en funcin de los cuales se han de poner
en prctica diferentes y progresivas modificaciones cognitivas, conductuales
7

y/o discusiones guiadas.Las acciones especficas deben graduarse en funcin

de los pensamientos y conductas desadaptativas del paciente. Por otra
parte, los diferentes niveles de psicoterapia deberan aplicarse tras lograr la
estabilizacin del trastorno adictivo.

a. Primer nivel: el paciente se centra en su propio inters y sus acciones

se centran en obtener recompensas o en evitar castigos inmediatos, sin
tener en cuenta las consecuencias sobre terceros. En este nivel puede
ser de gran utilidad el anlisis de ventajas e inconvenientes.
b. Segundo nivel: el paciente reconoce las consecuencias de su conducta
y tiene mayor comprensin de su efecto sobre los dems. Sus acciones
van, de forma lenta y gradual, centrndose en las consecuencias a largo
plazo. La imaginacin guiada puede ser muy til para que el paciente
aprenda a imaginar el futuro y a retrasar la gratificacin (aprende a
distinguir pros y contras de sus acciones a corto plazo de pros y
contras a largo plazo). El terapeuta describe varios resultados posibles
para que el paciente los dibuje en su imaginacin. Las descripciones
negativas suelen representar consecuencias aversivas para los pacientes
en relacin con el mantenimiento del consumo de sustancias. Las
imgenes positivas se asocian con consecuencias derivadas de la
abstinencia

de

sustancias.

Otra

tcnica

complementaria

sera

el

aprendizaje y puesta en marcha de habilidades sociales para resistir el

impulso de involucrarse en conductas desadaptativas y peligrosas
(consumo de sustancias, violencia, sexo indiscriminado, etc.).
c. Tercer nivel: el paciente demuestra respeto a las reglas o al
compromiso con los dems.

b. Trastorno lmite de la personalidad y TUS

Al igual que los pacientes con un trastorno antisocial de la personalidad,
stos presentan muy poca tolerancia a la frustracin, se muestran
incapaces

de

aprender

de

errores

previos,

consumen

sustancias

psicoactivas para afrontar el estrs y tienen grandes dificultades para

establecer relaciones interpersonales en general, y con sus terapeutas en
particular. Estos pacientes pueden presentar todo tipo de distorsiones
cognitivas

y,

especialmente,

un

pensamiento

dicotmico

(las

experiencias son evaluadas en trminos de categoras excluyentes y no

distribuidas

en

un

continuo).

Los

problemas

en

las

relaciones

interpersonales obligan al terapeuta a tratar de mantener una relacin

adecuada con el paciente, mediante la utilizacin de una comunicacin clara
y franca y el manejo rpido y directo de las fuertes respuestas emocionales
y de las crisis.
Dado que son pacientes con tendencia a evitar la soledad y que la red social
de muchos de ellos incluye a otros individuos consumidores de sustancias,
es necesario facilitar las habilidades sociales necesarias para que puedan
establecer nuevas relaciones con personas ms adaptadas. Otros aspectos
fundamentales son que el paciente aprenda a reaccionar ante la frustracin
de modo no desproporcionado y autopunitivo, a expresar sus estados
emocionales negativos de forma mesurada, y a que corrija su tendencia al
pensamiento

dicotmico

la

generalizacin

inadecuada.

La

reestructuracin cognitiva puede ser de gran utilidad en estos pacientes.

Otras tcnicas que pueden emplearse son la terapia familiar y/o de pareja y
la terapia ocupacional.
c. Trastorno Esquizotipico y TUS
Desde hace aos se viene evidenciando una estrecha relacin entre el
trastorno

esquizotpico

de

la personalidad

(TEP) y

el

consumo

de

sustancias, concretamente el cnabis (THC) y tabaco. El consumo agudo de

cnabis aumenta la esquizotipia y el uso crnico se asocia con tasas
elevadas de psicosis (Schafer et al.). Segn Fenton et al. (2012), las ideas
9

de referencia y la ansiedad social son los predictores esquizotpicos ms

fuertemente asociados al consumo de THC.
La posible tendencia a la anhedonia, apata y disforia de los sujetos con
baja actividad dopaminrgica observada tanto en diversas patologas
psiquitricas como en las adicciones parece llevarlos a buscar drogas que
produzcan una correccin hacia la euforia, en este caso parece que los
cannabinoides podran incrementar los niveles de dopamina a nivel corticosubcortical.
Es, posiblemente, el TP menos comrbido,las caractersticas clnicas de
estos pacientes con su pensamiento mgico, tendencias y afinidades
esotricas,cubren las necesidades del sujeto no necesitando otros aportes
exgenos , siendo un TP generalmente egosintnico.
En efecto el trastorno esquizotpico de la personalidad (TEP) est muy
infradiagnosticado. El TEP engloba una amplia gama de caractersticas y
rasgos de personalidad, incluyendo percepciones y creencias anmalas,
ansiedad o aislamiento social, y pensamientos o conductas desorganizadas.
Estos rasgos se agrupan en factores positivos, negativos y desorganizados,
de forma similar a las dimensiones sintomticas de la esquizofrenia.
Sin embargo, existe una relacin bidireccional entre rasgos de esquizotipia
y el consumo y abuso de cnabis (THC), de modo que se han observado
puntuaciones elevadas en escalas de esquizotipia en consumidores de THC
y se ha sugerido que el consumo de cnabis puede dar una mayor
vulnerabilidad a la psicosis en aquellos individuos con elevados rasgos
esquizotpicos (Barkus y Lewis, 2008).
Los sntomas esquizotpicos parecen reflejar una mayor vulnerabilidad a
desarrollar un trastorno psictico que, al interaccionar con factores de
riesgo ambientales pueden resultar en la aparicin de un trastorno
psictico.
d. Trastorno evitativo y TUS
10

El trastorno de personalidad por evitacin comparte bases genticas con el

trastorno por ansiedad social. La existencia de una ansiedad crnica se
vincula a una disfuncionalidad de los sistemas neurobiolgicos del estrs,
con alteraciones del CRF y el sistema opioide endgeno en el locus
ceruleus, lo que predispone al uso de opioides y alcohol.
Los trastornos evitativos que tienen un alto componente de dependencia
emocional pueden abusar del alcohol para superar sus dificultades de
adaptacin. Otros trastornos evitativos se encuentran ms cercanos a la
ansiedad social esquizotpica y son ms proclives al consumo de cnabis que al
de alcohol.
Las personas con trastorno evitativo de la personalidad, tienden al uso de
drogas y alcohol como forma de escapar / evitar los sentimientos dolorosos y
las situaciones que provocan estos sentimientos.
Las sustancias ayudaran a modular la hiperactividad, los pensamientos y
sentimientos negativos que aparecen cuando se exponen a determinados
escenarios sociales. Las sustancias preferidas por estas personas son los
ansiolticos y el alcohol, ya que son las que mejor les ayudan a modular sus
niveles de ansiedad.Dr. Juan Ramrez
La

gran

accesibilidad

que

tiene

el

alcohol,

su

legalidad

incluso

reconocimiento, bajo coste y los beneficios casi inmediatos que ocasiona los
tmidos patolgicos, hace que esta relacin sea la que ms explica la teora
de la automedicacin, generando un importante refuerzo conductual que
dificulta la progresin del tratamiento y/o en muchas ocasiones les lleva al
abuso sustitutorio de BZD.
El consumo de sustancias depresoras con efecto ansioltico, podr explicar el
desarrollo del trastorno por uso de alcohol en personas con un trastorno
evitativo de la personalidad o incluso de la fobia/ansiedad social.
En poblacin en tratamiento por Uso de Sustancias, es el trastorno de
personalidad ms frecuente despus del trastorno antisocial y borderline
11

(Skinstad et al. 2001).Pese al conocimiento de la frecuencia de esta patologa

dual, es frecuentemente infradiagnosticado en pacientes alcohlicos. En
algunos estudios se encuentra un 24,7% de pacientes que demandan
tratamiento por alcohol con Fobia social. Esta precede a la dependencia al
alcohol en un 90,2% de los pacientes (Terraet al. 2006).
1. Las personas con personalidad paranoide tienden a consumir con
mayor frecuencia alcohol, cocana y anfetaminas, dado que estas sustancias
incrementan la sensacin de control del entorno, y le permiten sentirse ms
poderoso en un mundo hostil.
2. Los individuos con personalidad esquizoide tienden a utilizar drogas de tipo
psicodlico que faciliten sus vivencias de tipo fantasioso. Son susceptibles de
presentar crisis de tipo psictico tras el uso de estas sustancias.

3. Aquellos con un trastorno de personalidad antisocial tienden a sentirse

atrados por todas las sustancias de abuso, es decir, suelen ser
policonsumidores; el uso de drogas es vivido como algo natural y acorde con
su percepcin de vida y solamente representan un problemas cuando el medio
externo cuestiona su uso y las consecuencias del mismo.

4. Las personas con personalidad lmite son probablemente las que con mayor
frecuencia desarrolle una adiccin; pueden utilizar cualquier tipo de sustancia,
presentando episodios de consumos compulsivos que pueden alternarse con
otro tipo de conductas compulsivas (sexo, comida, entre otros).

12

5. Los individuos con un trastorno histrinico o narcisista de la personalidad

suelen consumir estimulantes como la herona o cocana, debido a que su uso
tiene un efecto de realce de su imagen social.

6. Las personas con personalidad evitativa suelen consumir sustancias con el

fin de reducir la vulnerabilidad interpersonal o mejorar sus dificultades
sociales; Asimismo consumen con mayor frecuencia sustancias depresoras del
SNC (para disminuir su ansiedad) o los estimulantes (para disminuir su
sensacin de vulnerabilidad)

7. El trastorno dependiente de la personalidad puede utilizar el alcohol y otras

sustancias para escapar de sus problemas de manera pasiva; no obstante, el
uso de sustancias para estas personas est ms relacionado con sus relaciones
de dependencia que con una vulnerabilidad a la adiccin. (Guisando, 2000;
Ochoa y Arias, 2002).
Por qu con los trastornos de personalidad?
Se han encontrado evidencias contundentes de las relaciones anteriormente
mencionadas, pero en concreto Qu hace que esta relacin sea tan frecuente?
Qu factores se involucran?
Se ha postulado la presencia de tres factores involucrados en el desarrollo de
la adiccin con relacin a la personalidad:
1. Desinhibicin del comportamiento: se refiere a cmo el consumo de las
sustancias, y por tanto, su dependencia, se desarrolla y mantiene debido a que
la sustancia le provee la oportunidad al individuo de actuar con mayor
espontaneidad en su comportamiento. Explica generalmente su relacin con el
trastorno antisocial y lmite de la personalidad.
2. Reduccin del estrs: Plantea que el consumo crnico de sustancias se
genera como una respuesta que permite afrontar las situaciones adversas y
13

dems fuentes de tensin y estrs percibidas por el individuo. Explica la

relacin con el trastorno de personalidad por evitacin, por dependencia,
esquizotpico y lmite, as como el consumo de depresores del sistema nervioso
central (alcohol, benzodiacepinas y herona).
3. Sensibilidad a la recompensa: Hace referencia a que el consumo puede ser
mantenido por aspectos relacionados con el potencial reforzamiento y
recompensa que le puede proveer, ya sea da carcter intrnseco o extrnseco.
Justifica la relacin con el trastorno de personalidad histrinica y narcisista, as
como el consumo de cocana y otros psicoestimulantes (Verheul, 2001, citado
por Mateu, Astals y Torrens)
Sin embargo las adicciones se relacionan nicamente con la personalidad?
Qu otras problemticas se ve involucradas?
Comorbilidad en trastornos de juego patolgico
Tanto el abuso de sustancias como el juego patolgico pueden ser
considerados como conductas adictivas o trastornos del control de los impulsos
(Briggs, Goodin y Nelson, 1996). En el mbito de las drogodependencias, se
han encontrado altos ndices de comorbilidad con el juego patolgico, que
oscilan entre el 8% y el 80%, principalmente en el caso del alcoholismo
(Fernndez-Montalvo, Landa y Lpez-Goi, 2005; Hall, Carriero, Takushi,
Montoya, Preston y Gorelick, 2000).
Sin embargo, son escasas las publicaciones que abordan la comorbilidad entre
la adiccin a la cocana y el juego patolgico. Slo hemos encontrado un
estudio (Hall et al., 2000) que investiga este fenmeno y lo hace en una
muestra de 313 adictos a cocana en tratamiento, 200 de los cuales tambin
presentan adiccin a opiceos.
Se encontr un 8% de juego patolgico a lo largo de la vida en la muestra total
y un 6,2% en el grupo con adiccin exclusiva a cocana. El grupo con juego
patolgico presentaba mayores ndices de desempleo, mayor implicacin en
actividades ilegales y mayor tiempo ingresado en prisin que el grupo sin
diagnstico de juego. Asimismo tena una mayor incidencia de trastorno
antisocial de la personalidad. Por lo tanto, los ndices generales de
comorbilidad entre abuso de sustancias y juego patolgico hacen
recomendable incluir instrumentos de cribado del juego en los protocolos de
evaluacin de los tratamientos de rehabilitacin. Adems, sera recomendable
realizar ms estudios sobre la concurrencia de adiccin a cocana y juego
patolgico, dado el escaso volumen de publicaciones en este mbito.
14

Existen por una parte personalidades pre-adictivas y, por otras

personalidades resilientes a la adiccin?
El concepto de personalidad preadictiva fue desechado en 1980 con la salida
del DSM-III como un residuo de teoras psicodinmicas. En estos ltimos aos
las neurociencias han puesto al descubierto la existencia de rasgos de
personalidad y sus bases neurobiolgicas que sealan, por ejemplo, a la
dimensin emocionalidad negativa (disforia- ansiedad sntomas depresivos
etc.) cuyo correlato es el hallazgo de una hipodopaminrgia en el cortex
prefrontal como factor de vulnerabilidad a conductas adictivas y tambin otros
trastornos mentales.
Tambin y al mismo tiempo se ha descrito la dimensin emocionalidad
positiva (un constructo de personalidad saludable, cercana, motivada con
logros adecuados y con buena competencia social) que se podra relacionar a
procesos corticales que son activos durante el descanso o introspeccin y que
se asocian disponibilidad del receptor de dopamina D2 del ncleo estriado
cerebral y que se considera como un factor protector contra el TUS yotros
trastornos mentales
Las personalidades que predisponena las adicciones son aquellas que se
caracterizan por la combinacin de un alto neuroticismo (inestabilidad
emocional) con tendencias impulsivas (bajo control de impulsos).
Podra decirse tambin que las personalidades con rasgos de evitacin del dao
e inhibicin estn ms protegidas del desarrollo de un TUS.
En todo caso, las personalidad ms resilientes son aquellas con un mejor
desarrollo de la autoidentidad y una mayor estabilidad emocional.
Dr. Jos Luis Carrasco
La personalidad pre-adictiva fue considerada en los aos 70-80 la causa
primaria de la adiccin a sustancias (Craigh, 1979, 1982, 1988; Kosten, 1982).
As lo expusieron el DSMI (adiccin como trastorno socioptico
de la personalidad) y el DSM-II (adiccin como trastorno de personalidad).
Esta categora, sustentada en corrientes tanto psicoanalticas como de la
psiquiatra social, fue combatida por la emergente psiquiatra biolgica,
llegando a negar cualquier papel relevante a los trastornos de personalidad en
la gnesis de los TUS. Sin embargo, en la actualidad, autores como Barnes y
cols. (2005) siguen sugiriendo la posible intervencin de la personalidad preadictiva y, en concreto, determinada dimensiones o rasgos como los
propuestos por Verheul: la desinhibicin conductual y la impulsividad, la
reactividad al estrs, la sensibilidad a la recompensa o la extraversin. Estas
dimensiones explicaran la mayor parte de la comorbilidad observada entre TP
y TUS, as como la resiliencia hacia los mismos.
Algunos rasgos de personalidad se han asociado, por ejemplo la impulsividad,
para pasar del contacto con las drogas a la dependencia. Otros rasgos como el
neuroticismo solo o asociado a la impulsividad tambin parecen estar muy
relacionado, por lo tanto se puedo hipotetizar que los bajos niveles de estos
rasgos protegeran frente al desarrollo de la enfermedad. Esta afirmacin se

15

ve corroborada por un reciente trabajo de nuestro grupo y pendiente de

publicacin.

Inestabilidad emocional
La inestabilidad emocional es un sntoma que puede aparecer en cualquier
trastorno de personalidad y, adems, lo ssntomas depresivos son muy
frecuentes en pacientes con TUS, en particular en las etapas iniciales de la
abstinencia. Los frmacos antidepresivos se han ensayado para el tratamiento
de pacientes con trastorno de la personalidad con o sin trastorno por uso de
sustancias

comrbido.

Los

ISRS

son

eficaces

para

el

tratamiento

de

los sntomas afectivos caractersticos de diversos trastornos de la personalidad,

en particular el trastorno lmite de la personalidad. Asimismo, se ha sugerido
su utilidad para el tratamiento de la sintomatologa ansiosa (trastornos del
grupo C). En general, el uso de ISRS es preferible al de otros antidepresivos,
ya que presentan un mejor perfil de tolerancia (efectos secundarios) y son de
fcil administracin. La eficacia de los antidepresivos tricclicos en este tipo de
pacientes es ms bien escasa. No obstante, existen datos de que la imipramina
y

la

clorimipramina

son

superiores

al

placebo

(mejor

respuesta

con

clorimipramina) en el tratamiento de la labilidad emocional en pacientes con

trastorno lmite de la personalidad. En todo caso, y dada la posibilidad de
aparicin, en estos pacientes de efectos paradjicos tras la administracin de
determinados antidepresivos tricclicos (p. ej., imipramina y amitriptilina), se
recomienda la utilizacin de antidepresivos tricclicos con menor posibilidad de
inducir hipomana o excitacin. Los inhibidores de la monoaminooxidasa
(IMAO) no constituyen un tratamiento de eleccin para el abordaje de
pacientes con trastorno por uso de sustancias comrbido. Respecto a otros
antidepresivos, actualmente no existen estudios controlados que hayan
evaluado la eficacia de los antidepresivos de nueva generacin (venlafaxina,
mirtazapina o reboxetina) para el tratamiento de estos pacientes. Entre los
frmacos eutimizantes se han ensayado la carbamacepina, el valproato sdico
y ellitio con resultados dispares.

16

Desorganizacin cognitiva
Diversos estudios han sugerido la utilidad de dosis bajas de frmacos
antipsicticos para el tratamiento de los episodios psicticos y de la
desorganizacin cognitiva de estos pacientes. Existen evidencias de que al
menos los sntomas transitorios breves de tipo psictico mejoran tras la
administracin

de

antipsicticos

convencionales

como

el

haloperidol,

empeoran con la administracin de psicoestimulantes como la cocana o las

anfetaminas. El uso de antipsicticos atpicos, aunque prometedor en la
prctica clnica, se encuentra escasamente avalado por la literatura cientfica.

Impulsividad y agresividad
Los frmacos antidepresivos se han ensayado en el tratamiento de pacientes
con trastorno de la personalidad con o sin trastorno por uso de sustancias
comrbido, dada la participacin de determinados neurotransmisores, como la
serotonina o la noradrenalina, en la impulsividad y la agresividad. Existen
estudios

que

sugieren

serotoninrgica

pueden

agresividad

espontnea

disminucin

de

la

que

los

revertir
y

frmacos
las

inducida.

actividad

que

conductas
Asimismo,

serotoninrgica

aumentan
agresivas
se

central

ha
en

la
e

actividad

inhiben

la

observado

una

pacientes

con

autoagresividad o heteroagresividad de tipo impulsivo. Datos procedentes de

estudios abiertos, y posteriormente confirmados con estudios controlados y
doble ciego, avalan la utilidad de los ISRS en la disminucin mantenida de la
irritabilidad y de las conductas agresivas, as como su eficacia en la prevencin
de las conductas suicidas recurrentes.
Estudios

preclnicos

han

demostrado

que

incrementos

de

la

actividad

noradrenrgica se asocian con aumentos de la irritabilidad y de la agresividad,

y con mayor reactividad a los estmulos ambientales. La accin potenciadora
del sistema noradrenrgico por parte de los antidepresivos tricclicos podra
explicar su escasa eficacia en el tratamiento de los trastornos de personalidad
y los

efectos paradjicos

(aumento

de

episodios de furia

y de las
17

conductas agresivas e impulsivas) descritos en algunos pacientes tras el uso de

estos frmacos.
Con los lMAO tambin se ha descrito un efecto paradjico sobre la agresividad,
y como ya se ha mencionado, no constituyen el tratamiento de eleccin para el
abordaje de pacientes con trastornos de la personalidad y por uso de
sustancias comrbidos.
En la actualidad no existen datos suficientemente contrastados que evidencien
la utilidad de los frmacos eutimizantes en el tratamiento de pacientes con
trastornos de la personalidad y por uso de sustancias comrbidos aunque
pueden ser de cierta utilidad para el tratamiento del trastorno de la
personalidad

aislado.

Datos procedentes de la prctica clnica y de algunos estudios controlados con

placebo sugieren la utilidad de dosis bajas de antipsicticos convencionales y
de segunda generacin en la reduccin de las conductas suicidas, en particular,
y de las alteraciones de la impulsividad, en general.

Tratamiento farmacolgico
No existe un tratamiento farmacolgico especfico para los pacientes con TP y
TUS comrbidos, aunque cada vez son ms los estudios que evalan la utilidad
de determinados psicofrmacos en el manejo de sntomas especficos. Sin
embargo, la mayora se basan en descripciones de casos o estudios abiertos,
siendo excepcionales los ensayos clnicos controlados y doble ciego. La mayora
de los estudios farmacolgicos se han centrado en los trastornos antisocial y
lmite de la personalidad, o bien en rasgos/sntomas caractersticos de los
distintos trastornos de la personalidad, o en rasgos comunes a diversos
trastornos de la personalidad y a los trastornos adictivos, como en la dificultad
para el control de los impulsos y la agresividad. Otro aspecto digno de sealar
es la necesidad y conveniencia de utilizar el arsenal teraputico disponible y
consensuado para el tratamiento de las distintas adicciones. En este sentido,
hay que tener presente que la utilizacin de tratamientos farmacolgicos
18

combinados obliga a una revisin de las posibles interacciones descritas entre

los frmacos utilizados y entre dichos frmacos y las sustancias de abuso
consumidas.

19