lceras por presin

Introduccin
Uno de los problemas mdicos que tpicamente se identifican en los ancianos son las lceras por presin, o
escaras. Obviamente no es una patologa atractiva o agradable de tratar, adems requiere cuidados y dedicacin
prolongada y quizs por esto, el grueso del manejo de este problema est a cargo del personal de enfermera.
Sin embargo, se debe tener presente que es una enfermedad como cualquier otra, por lo que requiere la
valoracin del mdico y la colaboracin del resto del equipo de salud.
Que son las lceras por presin?
Las lceras por presin son lesiones isqumicas, es decir, por falta de riego sanguneo, que provocan la muerte
de tejidos y posterior necrosis, comenzando en la piel. En general se producen en sitios donde existen
prominencias de los huesos, que al comprimir la zona de apoyo entre ste y el resto de cuerpo situado
superficialmente provocan la disminucin o la suspensin del flujo de sangre, con el consiguiente dao a los
tejidos. Dichos sitios pueden ser sometidos a presin intensa durante un perodo corto o a presin menos
intensa, durante un tiempo ms prolongado, siendo ambas alternativas potencialmente dainas para la piel.
La frecuencia con la que se presenta esta enfermedad vara de acuerdo a la edad del paciente, siendo ms alta
mientras mayor es el enfermo. Tambin depende del tipo de institucin en que este se encuentra, producindose
cerca de dos tercios de ellas en los hospitales de agudos, y del resto una parte en las residencias y una menor
proporcin en sus propios hogares.
De todas ellas, ms o menos un 2% son muy severas y pueden comprometer la vida del enfermo. Si bien no es
una enfermedad exclusiva del anciano (tambin ocurre en enfermedades como lesiones medulares), las personas
mayores tienen en promedio de 8 veces ms probabilidades de padecerla.
Cmo y por que se producen?
Hay cambios en la piel del anciano asociados al envejecimiento que favorecen su
aparicin:
La piel de los ancianos tiene una regeneracin ms lenta.
Existe una disminucin de la fuerza de unin de las clulas en la epidermis, con
un retardo en su regeneracin y una disminucin del riego sanguneo en la dermis.
A esto se debe agregar que disminuye o se pierde la sensibilidad al dolor, se
Ver imagen
adelgazan todas las capas de la piel y se alteran los tejidos elsticos y colgeno que la
componen.
La falta de vitamina C puede aumentar la fragilidad de los vasos sanguneos y del tejido graso
que de alguna manera sirve como colchn de nuestro cuerpo, reduciendo de esta forma su
proteccin y facilitando la produccin de lesiones por presin.
Si a lo anterior se agrega la inmovilidad o postracin del enfermo, las constantes abrasiones, la humedad
producto de las incontinencias tanto urinaria como fecal, los factores ambientales como los colchones y
sillas duras y los factores iatrognicos como una excesiva prescripcin de reposo o de medicamentos
sedantes e hipnticos a dosis inconvenientes para nuestros ancianos, entonces existe una elevada
probabilidad de producir una escara.
De los factores fsicos directamente involucrados en la formacin de una lcera por presin, sin duda el
ms importante es la presin misma.
La presin de la pequea circulacin de los tejidos como la piel no es tan elevada de manera que
si estos se hallan sometidos a una compresin externa, sta puede equipararse o superar a la
presin del capilar sanguneo, generando la citada isquemia al suspenderse el riego en la zona
afectada. Es por ello que existen zonas del cuerpo ms susceptibles de lesionarse, como las
prominencias seas. Por ejemplo, se puede mencionar que al estar sentada, una persona puede
recibir presiones superiores en 10 veces a la presin de su circulacin.
La friccin, producto del roce con la ropa de cama y sus pliegues, as como el cizallamiento entre

dos capas de la piel y la maceracin por la humedad de los tejidos, agravan el efecto de la
presin sobre los lugares expuestos.
Existen factores dependientes del paciente como:
Las ya citadas incontinencias, muy frecuentes en las edades avanzadas, y que muchas veces el
propio paciente minimiza u oculta por pudor.
El padecer enfermedades de los vasos sanguneos que de algn modo faciliten su lesin.
La desnutricin e incluso la obesidad, juegan un rol negativo y favorecedor de las escaras.

Seguramente todo lo mencionado est relacionado de alguna forma con el inmovilismo que es el factor de
riesgo ms importante en la produccin de lceras por presin.

Tambin influyen de manera considerable elementos ambientales tales como camas o pliegues de
ropa, colchones duros, sillas duras y escayoles u otros movimientos para inmovilizar.
El cuidador puede tener parte de la responsabilidad en la provocacin o agravamiento de las
lceras, al no realizar los cambios de postura con la frecuencia necesaria y prescrita, o al
mantener a un paciente incontinente con humedad en el paal por demasiado tiempo.Lo anterior
puede aumentar de importancia al no poder reconocer los signos precoces de la enfermedad y a
veces retrasar un tratamiento.

Dnde aparecen las lceras?

Las zonas donde se producir la lesin dependern de la posicin y el tipo de reposo que efecte el enfermo.
As, los que estn recostados ms tiempo de lado sufrirn ms dao en los hombros, caderas, cara interior de las
rodillas y tobillos. Los que toman una posicin boca arriba, tendrn problemas en la espalda, glteos y talones.
En todo caso las lceras por presin pueden aparecer en la piel de cualquier sitio del cuerpo.
Cmo se clasifican las lceras?
Existe una clasificacin diagnstica de las lceras por decbito segn su severidad.

GRADO I
Limitada a las capas superficiales de la piel, se manifiesta a travs de enrojecimiento y no est rota la
barrera cutnea y se mantiene la integridad de la piel.
GRADO II
Afecta a las capas superficiales de la piel y se prolonga a la primera porcin del tejido graso subyacente,
y se manifiesta con erosiones, ampollas y/o desgarros superficiales.
GRADO III
Se extiende ms profundamente a travs de estructuras superficiales, afecta a la grasa subcutnea,
produciendo necrosis del tejido comprometido y alcanza, pero sin llegar a comprometer, los msculos.
GRADO IV
Destruccin de todo el tejido blando desde la piel hacia el hueso, el nivel de ulceracin llega a msculo,
hueso, articulaciones, cavidades orgnicas adyacentes y estructuras de sostn.

Cmo se tratan las lceras por presion?

El tratamiento puede ser preventivo o curativo.
1-Preventivo
Lo ms importante frente a las lceras por presin es intentar prevenirlas. Es la clave
de este tema, dados los inmensos daos que puede provocar una escara, sobretodo
cuando es de los grados 3 o 4. Lo mejor es evitar que esta se produzca o en el peor
de los casos, impedir que progrese a niveles de mayor gravedad.Para lo anterior se

recomienda considerar los siguientes elementos:

Identificar personas con factores de riesgo: Inmovilizacin, mala nutricin, incontinencia fecal y
urinaria y disminucin del grado de conciencia (estupor, obnubilacin, coma).
Vigilancia estricta a pacientes con alto riesgo: exploracin fsica dirigida y palpacin de zonas
susceptibles, realizadas idealmente por el mdico o por la enfermera.
Medidas especficas:
Cambio de posicin cada 2 horas.
Levantar diariamente al paciente.
Higiene de la piel.
Hidratacin, lubricacin y masaje circular de la piel.
Evaluar la tolerancia de tejido a la presin.
Uso de equipos de dispersin de presin: colchn de presin alterna, almohadones,
frulas de espuma, bolsas de agua.
Educacin al personal sanitario, a la familia y al propio paciente.
Deteccin, prevencin y tratamiento de factores predisponentes.

2-Curativo

Tratamiento de lceras grado I: Slo requiere del manejo de las medidas preventivas
Tratamiento de lceras grado II: Al manejo preventivo se debe agregar el aseo constante de la
zona lesionada, habitualmente con suero salino salino, as como la aspiracin de la ampolla. Se
utilizan algunas sustancias que colaboran con la limpieza y con la velocidad de cicatrizacin de
la herida, conocidos como apsitos hidrocoloides, que requieren un manejo especializado por
parte del mdico y personal de enfermera.
Tratamiento de lceras grado III y IV:
Limpieza: Las lceras por presin cicatrizan mejor cuando estn limpias, pudindose realizar
lavado con suero fisiolgico hasta que la herida est limpia.
Proteger de la infeccin.
a. Control con cultivos: las lceras por presin por lo general son colonizadas por
bacterias y el mdico puede recomendar en ocasiones, obtener una muestra por aspiracin
mediante aguja o biopsia del tejido.
b. Tratamiento sistmico con antibiticos segn corresponda si el paciente presenta
bacteriemia, sepsis, celulitis avanzadas u osteomielitis.
c. Higiene adecuada de la piel del paciente.
Eliminacin del tejido desvitalizado: Para ayudar a cicatrizar las lceras se necesitar
eliminar el tejido necrtico, existiendo dos mtodos, ya sea por mtodos qumicos
utilizando enzimas, o por medios quirrgicos empleando el bistur.
Favorecer la cicatrizacin: Para ello se utilizan gasas empapadas en suero o las ya
mencionada espumas hidrocoloides.
Curas peridicas: Inicialmente y en condiciones ideales, una por da en lceras grado II.
Dos curaciones por da en lceras grado III y IV en heridas con gran cantidad de
exudado. El uso de apsito hidrocoloides esta dado para heridas no infectadas.

ULCERAS A PRESIN
Introduccin
Las lceras por presin (upp) son un importante reto al que se enfrentan los
profesionales en su prctica asistencial. La lcera por presin constituye un gran
desafo para la Salud Pblica, tanto por la morbilidad que supone como por sus
graves repercusiones mdicas y econmicas.

Las lceras por presin son el resultado de una compleja interaccin entre
innumerables factores de riesgo intrnsecos y extrnsecos, como carga mecnica
excesiva, inmovilidad, incontinencia, y edad avanzada, entre muchos otros. Aunque
generalmente la inmovilidad se considera el factor predisponente principal para la
induccin del desarrollo de una lcera por presin, tambin se asume a menudo que
existe una relacin de causalidad directa entre la nutricin y el desarrollo de lcera
por presin. (1) La base cientfica para esta hiptesis no est clara, no habiendo
hasta el momento ningn estudio concreto que vincule un deterioro en la nutricin
con un aumento de la incidencia de lceras por presin. No obstante, un deterioro en
la nutricin podra influir en la vulnerabilidad de los tejidos a factores extrnsecos
como la presin. Es importante sealar que slo unos pocos factores de riesgo
pueden estar influidos por nuestras acciones siendo la carga sobre los tejidos y la
nutricin dos factores importantes a destacar. (2)
La frecuencia con la que se presenta esta enfermedad vara de acuerdo a la edad
del paciente, siendo ms alta mientras mayor es el enfermo. Tambin depende del
tipo de institucin en que este se encuentra, producindose cerca de dos tercios de
ellas en los hospitales de agudos, y del resto una parte en las residencias y una
menor proporcin en sus propios hogares.
De todas ellas, ms o menos un 2% son muy severas y pueden comprometer la vida
del enfermo. Si bien no es una enfermedad exclusiva del anciano (tambin ocurre en
enfermedades como lesiones medulares), las personas mayores tienen en promedio
de 8 veces ms probabilidades de padecerla. (3)
Lo ms importante es que el 95% de las UP son evitables y por ello es prioritaria la
prevencin basada fundamentalmente en mtodos que cuantifican factores de riesgo
y que ayudan a predecir la afectacin de los tejidos.
Se calcula que su incidencia en la poblacin general es del 1.7% entre los 55 y 69
aos y del 3.3% entre los 70 y 75 aos. No existen datos fiables de su incidencia en
atencin primaria. En alguna serie se estima que el 60% se desarrollan en el
hospital. Ms del 70% de las UP ocurren en mayores de 70 aos. (3)
Etiopatogenia
El factor ms importante en el desarrollo de las UP es la presin mantenida. A ella
se pueden asociar fuerzas de friccin paralelas y/o tangenciales, as como una serie
de factores de riesgo que dependen fundamentalmente de las condiciones del
paciente. (4)
Las UP precisan la existencia de trastornos de la microcirculacin en zonas de
apoyo del cuerpo situadas sobre una superficie dura. Por ese motivo las reas con
prominencias seas son las zonas ms frecuentes de aparicin de UP. La presin
mantenida sobre piel y tejidos blandos produce un aumento de la presin intersticial
con obstruccin de vasos sanguneos (formacin de microtrombos) y linfticos, que
conduce a autolsis y acmulo de residuos txico-metablicos. La isquemia local
prolongada conduce a necrosis y posterior ulceracin de tejidos, tanto a nivel de piel
como planos profundos. (5)
La presin hidrosttica de los capilares cutneos oscila entre 16 y 32 mmHg. Toda
presin que supere estas cifras disminuye el flujo sanguneo y puede producir dao
isqumico incluso en menos de dos horas. (Fig. 1)
Las fuerzas de roce (fuerzas de friccin paralelas a la superficie epidrmica) y las
fuerzas de cizallamiento (fuerzas tangenciales que incrementan la friccin en las
zonas de presin cuando la cabecera de la cama se eleva ms de 30), disminuyen
la presin requerida para provocar dao tisular.
Adems, hay cambios en la piel del anciano asociados al envejecimiento que
favorecen su aparicin: (6) (Fig. 2)

 La piel de los ancianos tiene una regeneracin ms lenta.

Existe una disminucin de la fuerza de unin de las clulas

en la
epidermis, con un retardo en su regeneracin y una disminucin del
riego sanguneo en la dermis.
A esto se debe agregar que disminuye o se pierde la sensibilidad al
dolor, se adelgazan todas las capas de la piel y se alteran los tejidos
elsticos y colgeno que la componen.
La falta de vitamina C puede aumentar la fragilidad de los vasos
sanguneos y del tejido graso que de alguna manera sirve como
colchn de nuestro cuerpo, reduciendo de esta forma su proteccin y
facilitando la produccin de lesiones por presin.
Si a lo anterior se agrega la inmovilidad o postracin del enfermo, las
constantes abrasiones, la humedad producto de las incontinencias
tanto urinaria como fecal, los factores ambientales como los colchones
y sillas duras y los factores iatrognicos como una excesiva
prescripcin de reposo o de medicamentos sedantes e hipnticos a
dosis inconvenientes para nuestros ancianos, entonces existe una
elevada probabilidad de producir una escara.
De los factores fsicos directamente involucrados en la formacin de
una lcera por presin, sin duda el ms importante es la presin
misma.
La friccin (Fig. 3), producto del roce con la ropa de cama y sus pliegues, as como
el cizallamiento entre dos capas de la piel y la maceracin por la humedad de los
tejidos, agravan el efecto de la presin sobre los lugares expuestos. (4)
Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular: Combina los efectos de presin y friccin
(ejemplo: posicin de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar
friccin en sacro y presin sobre la misma zona). (4) (Fig. 4)
Clasificacin y localizacin
Habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o mximo
relieve seo. Las reas de ms riesgo seran la regin sacra, los talones, las
tuberosidades isquiticas y las caderas. (7)
En la evolucin de las UP pueden diferenciarse varios estadios. Desde este punto de
vista la clasificacin ms aceptada es la propuesta por la Agencia para Programas e
Investigacin de los Cuidados de Salud de Estados Unidos (Agency for Health Care
Policy and Research, AHCPR), basada en la clasificacin original de Byrne y Feld,
que diferencia cuatro estadios.
Clasificacin de la evolucin de las upp (SEGN AHCPR) (7)
Estadio I:
Eritema que no palidece tras presin. Piel intacta (en pacientes de piel oscura
observar edema, induracin, decoloracin y calor local).
Estadio II:
Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. lcera
superficial con aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.
Estadio III:
Prdida total de grosor de la piel con lesin o necrosis del tejido subcutneo,
pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla. La lcera
aparece como un crter profundo y puede haber socavamiento en el tejido
adyacente.
Estadio IV:
Prdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o dao muscular, seo o de
estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc). Tambin puede asociarse a
socavamiento y tractos fistulosos en el tejido adyacente.

Complicaciones
Las complicaciones primarias ms frecuentes son dolor, anemia e infeccin (local o
sistmica): (8)
Entre otras complicaciones estn:
La anemia ser con frecuencia de origen multifactorial
La infeccin: osteomielitis, bacteriemia y celulitis
En pacientes portadores de cardiopatas con riesgo de endocarditis, debe
hacerse profilaxis, al realizar manipulaciones locales importantes (biopsias,
desbridamientos)
Amiloidosis, endocarditis, formacin de hueso heterotpico, infestacin por
parsitos, fstula uretro-perineal, pseudoaneurismas, artritis sptica, tractos
fistulosos o absceso, carcinoma de clulas escamosas en la UP y
complicaciones derivadas del tratamiento tpico (toxicidad por yodo, prdida
de audicin tras neomicina tpica y gentamicina sistmica)
Las complicaciones secundarias son: prdida de calidad de vida y aumento
de morbi-mortalidad derivada de una mayor estancia hospitalaria, retraso en
la recuperacin y rehabilitacin, infecciones nosocomiales o yatrogenia
Historia Clnica
Ante todo hacer nfasis en hacer una buena historia clnica donde se preguntara la
edad del paciente, antecedentes personales patolgicos (a.p.p.), hbitos txicos
(tabaco, alcohol...) y si ha recibido algn tratamiento quirrgico por enfermedad
similar, adems, se debe investigar la historia farmacolgica (AINES,
inmunosupresores, citotoxicos, etc.), ya que muchos hacen polifarmacia y que estos
pueden de alguna manera afectar a las upp., factores de riesgo de las lceras por
presin (inmovilidad, incontinencia, nutricin, nivel de conciencia,...). El uso de una
escala de valoracin de riesgo de desarrollar ulceras por presin puede ser de gran
utilidad.
Adems, debe identificarse enfermedades que puedan interferir en el proceso de
curacin (alteraciones vasculares y del colgeno, respiratorias, metablicas,
inmunolgicas, procesos neoplsicos, psicosis, depresin,...). Hbitos y estado de
higiene.
Valoracin nutricional: Utilizando un instrumento sencillo de valoracin nutricional
(Test de Termine) para identificar estados de malnutricin (caloras, protenas, nivel
de albmina srica, minerales, vitaminas,...)
Al realizar un examen fsico, sabemos que es importante realizar la inspeccin, la
palpacin, percusin y auscultacin del organismo. No obstante, es de suma
importancia realizar lo siguiente:
Localizacin de la lesin
Clasificacin-estadiaje (Ver Clasificacin-Estadiaje de las Ulceras por Presin
[escala Norton])
o Estado I :
o Estado II:
o Estado III:
o Estado IV:
Dimensiones :
o Longitud-anchura (dimetro mayor y menor)
o Area de superficie (en lceras elpticas, dada su mayor frecuencia:
rea = dimetro mayor x dimetro menor) x p/4
o Volumen
Existencia de tunelizaciones, excavaciones, trayectos fistulosos.
Tipos de tejido/s presente/s en el lecho de la lesin:

o Tejido necrtico
o Tejido esfacelado
o Tejido de granulacin
Estado de la piel perilesional
o Integra
o Lacerada
o Macerada
o Ezcematizacin, celulitis,...
Secrecin de la lcera
o Escasa
o Profusa
o Purulenta
o Hemorrgica
o Serosa
Dolor
Signos clnicos de infeccin local
o Exudado purulento
o Mal olor
o Bordes inflamados
o Fiebre
Antigedad de la lesin
Curso-evolucin de la lesin
Todos estos datos nos ayuda a proporcionar un buen examen fsico de la ulcera por
presin, posteriormente debe realizarse otras valoraciones peridicas como son la:
(9)
Valoracin psicosocial
Examinar la capacidad, habilidad y motivacin del paciente para participar en
su programa teraputico.
Valoracin del entorno de cuidados
Identificacin del cuidador principal
Valoracin de actitudes, habilidades, conocimientos y posibilidades del
entorno cuidador (familia, cuidadores informales,...)
Valoracin de la lesin
A la hora de valorar una lesin, sta debera poder ser descrita
mediante unos parmetros unificados para facilitar la comunicacin
entre los diferentes profesionales implicados, lo que a la vez va a
permitir verificar adecuadamente su evolucin.
Es importante la valoracin y el registro de la lesin al menos una vez por semana y
siempre que existan cambios que as lo sugieran.
El laboratorio clnico constara los siguientes examenes de rutina: hemograma,
glicemia, creatinina, cido rico, eritrosedimentacin, electrocardiograma, protenas
totales y fraccionadas, lipidograma y cituria.
Estos examenes nos permitirn detectar otras patologas asociadas o factores de
riesgo que de alguna manera influyen en el pronstico de la enfermedad. y/o
patologa.
Tratamiento
Cuidados generales
Cambios posturales frecuentes, cada dos horas y si est sentado recolocarlo
cada hora
Reductores de presin

Cuidados para disminuir la humedad

Prevenir la friccin y el corte (sequedad excesiva, falta de higiene,
malnutricin y deshidratacin)
Almohadones y cuas de espuma en los tobillos
Colchones o camas especiales.
Prevencin de nuevas UP:
Se debe insistir que la mejor lcera por Presin es la que no existe. O sea que el
mejor tratamiento es la Prevencin por lo que se debe insistir en el personal de
enfermera y de atencin a pacientes en las medidas profilcticas para evitar la
aparicin de la ulcera que hay dos bsicas el mantener seco al enfermo y la
movilizacin (como se nombr anteriormente)
Tienen mayor riesgo de desarrollar nuevas UP aquellos que ya presentan o
presentaron UP. Hacer mayor nfasis en la profilaxis en estos pacientes. (10)
Soporte nutricional: Un buen soporte nutricional favorece la cicatrizacin y
puede evitar la aparicin de nuevas lesiones.
Las necesidades nutricionales de una persona con UP estn aumentadas y la dieta
debe garantizar como mnimo:
Caloras: 30-35 Kcal por kg. de peso y da.
Protenas: 1.25-1.5 g/kg. de peso y da. En casos de hipoproteinemia puede
llegar a necesitarse hasta 2 g/kg.
Minerales: Zinc, hierro y cobre.
Vitaminas: C, A y B.
Soporte hdrico: 30 cc de agua al da por kg. de peso. Si lo anterior no se
cubre con la dieta habitual recurrir a suplementos hiperproticos de nutricin
enteral oral para evitar estados carenciales y situar al paciente en un balance
nitrogenado positivo.
Soporte emocional: Se produce una disminucin de la capacidad funcional que
afecta tanto al individuo como a la familia. Tener presente el apoyo psicolgico y la
educacin a la hora de elaborar el plan de cuidados y en el seguimiento.
Cuidados de la lcera (11)
1. Plan bsico
2. Desbridamiento del tejido desvitalizado.
3. Limpieza de la herida.
4. Prevencin y abordaje de la infeccin.
5. Eleccin de un apsito.
En todo caso la estrategia de cuidados depender de la situacin global del
paciente.
2.- Desbridamiento
El tejido hmedo y desvitalizado favorece la proliferacin de organismos patgenos
e interfiere el proceso de curacin. El mtodo de desbridamiento se elegir
dependiendo de la situacin global del paciente y de las caractersticas del tejido a
desbridar. Los diferentes mtodos que se exponen, pueden combinarse para
obtener mejores resultados.
Desbridamiento quirrgico: Se considera la forma ms rpida de eliminar
reas de escaras secas adheridas a planos ms profundos, reas de tejido
necrtico hmedo o reas de tejido desvitalizado en lceras extensas.
Tambin debe usarse cuando existe una necesidad de desbridaje urgente
(por ejemplo celulitis progresiva o sepsis). Es un mtodo cruento que requiere
destreza, habilidades tcnicas y material apropiado.
Las pequeas heridas se pueden hacer a pie de cama, pero las extensas se harn
en quirfano o en una sala adecuada. Se realizar por planos y en varias sesiones
(salvo el desbridaje radical en quirfano) comenzando por el centro y procurando

lograr tempranamente la liberacin de tejido desvitalizado en uno de los lados de la

lesin. Cuando se desbridan lceras en estadio IV en quirfano debera
considerarse realizar biopsia sea para descartar osteomielitis subyacente.
Para evitar dolor durante estas operaciones se aconseja usar un analgsico tpico
(gel de lidocaina al 2%). Si se presenta hemorragia puede realizarse control
mediante compresin directa, apsitos hemostticos, etc,.
Desbridamiento qumico o enzimtico: Valorar este mtodo cuando no se
tolere el desbridamiento quirrgico y no presente signos de infeccin. Existen
productos proteolticos y fibrinolticos, como por ejemplo la colagenasa (Iruxol
mono). Estos enzimas hidrolizan la matriz superficial necrtica y ablandan la
escara previamente al desbridaje quirrgico.
Se recomienda proteger el tejido periulceroso con una pasta de zinc o silicona y
aumentar el nivel de humedad de la herida para potenciar su accin. Este mtodo es
ineficaz para eliminar una escara endurecida o cantidades grandes de tejido en
lechos profundos, en estos casos se precisaran adems varias aplicaciones lo cual
encarecera los costes y se daara ms el tejido adyacente.
Desbridamiento autoltico: Se realiza mediante el uso de apsitos sintticos
concebidos en el principio de cura hmeda. Al aplicarlos sobre la herida
permiten al tejido desvitalizado autodigerirse por enzimas endgenos. Es un
mtodo ms selectivo y atraumtico. No requiere habilidades clnicas y es
bien aceptado.
Su accin es ms lenta en el tiempo y no deben emplearse si la herida est
infectada. Se emplea en general cualquier apsito capaz de producir condiciones de
cura hmeda y de manera ms especfica los hidrogeles de estructura amorfa
(geles). Estos geles se consideran una opcin de desbridamiento en el caso de
heridas con tejido esfacelado, ya que por su accin hidratante facilitan la eliminacin
de tejidos no viables
Desbridamiento mecnico: Es una tcnica no selectiva y traumtica. Se
realiza por abrasin mecnica mediante fuerzas de rozamiento (frotamiento),
uso de dextranomeros, irrigacin a presin o uso de apsitos tipo gasas
humedecidas con cloruro sdico al 0.9% que al secarse pasadas 6-8 horas se
adhieren al tejido necrtico, aunque tambin al sano, que se arranca con su
retirada. En la actualidad son tcnicas en desuso.(12)
3.- Limpieza de la lesin
Limpiar las lesiones al inicio y en cada cura. Usar como norma suero salino
fisiolgico empleando una tcnica atraumtica utilizando la mnima fuerza mecnica
y los materiales menos bastos tanto en la limpieza como en el secado posterior.
Usar una presin de lavado efectiva para facilitar el arrastre sin que se produzca
traumatismo en el fondo de la herida. Las presiones de lavado efectivas de una
lcera oscilan entre 1 y 4 kg/cm2. Para conseguir una presin de 2 kg/cm2 sobre la
herida, se recomienda el uso de jeringa de 35 ml con una aguja o catter de 0.9 mm.
No emplear antispticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada,
cido actico, solucin de hipoclorito) o limpiadores cutneos. Son todos productos
citotxicos para el nuevo tejido y su uso continuado puede provocar a veces
problemas sistmicos debido a su absorcin. Otros agentes que retrasan la curacin
son los corticoides tpicos.
4.- Prevencin y cuidado de la infeccin
Las UP en estadio III y IV estn colonizadas por bacterias. En la mayora de los
casos una limpieza y desbridamiento adecuados previene que la colonizacin
bacteriana progrese a infeccin clnica. El diagnstico de infeccin asociada a UP
debe ser fundamentalmente clnico. Los sntomas clsicos son: inflamacin (eritema,
edema, calor), dolor, olor y exudado purulento. La infeccin de una UP puede estar

influida por factores propios del paciente (dficit nutricional, obesidad, frmacos inmunosupresores, citotxicos-, enfermedades concomitantes, edad avanzada,
incontinencia) y por otros relacionados con la lesin (estadio, existencia de tejido
necrtico y esfacelado, tunelizaciones, alteraciones sensitivas, alteraciones
circulatorias en la zona). (4)
En caso de existir signos de infeccin, en la mayora es suficiente con intensificar la
limpieza y el desbridamiento. Se debe insistir en las normas generales de asepsia:
guantes estriles, lavado de manos, y comenzar las curas por la UP menos
contaminada. Si pasadas 2-4 semanas de tratamiento persisten los signos de
infeccin local o la UP no evoluciona favorablemente, debe hacerse ensayo con
tratamiento antibitico tpico frente a gram negativos, Gram positivos y anaerobios,
que son los microorganismos que infectan las UP con ms frecuencia. Los
antibiticos tpicos ms utilizados en estas situaciones son la sulfadizaina argntica
y el cido fusdico. Deben monitorizarse la sensibilizacin alrgica u otras reacciones
adversas de estos medicamentos. (9)
Si despus de un mximo de dos semanas de tratamiento con antibiticos tpicos, la
lesin progresa o persiste exudacin, se deben realizar cultivos cuantitativos de
bacterias procedentes de tejidos blandos y descartar osteomielitis. (12) Si existe
sospecha o evidencia de celulitis, osteomielitis o bacteriemia, el paciente es
tributario de atencin mdica urgente. Los cultivos de exudados no sirven para
diagnosticar infeccin, ya que todas las UP estn colonizadas en la superficie. Los
cultivos deben realizarse mediante aspiracin percutnea con aguja u obtencin de
fragmentos de tejido por biopsia de UP.
La curacin puede verse perjudicada por niveles de bacterias superiores a 105
organismos/gramo de tejido. El tratamiento con antibiticos por va sistmica se har
segn antibiograma. (13)
El tratamiento emprico en espera del antibiograma se realizar frente a los
microorganismos ms frecuentes: S. aureus, Streptococcus sp, P. mirabilis, E. colli,
P. aeruginosa, Klebsiella sp, y anaerobios como B. fragilis.
Aunque para el diagnstico de osteomielitis el mtodo de referencia es la biopsia
sea, esta tcnica invasiva no siempre es apropiada en pacientes con UP.
5.- Eleccin del apsito
Para potenciar la curacin de la UP se deben emplear apsitos que mantengan el
fondo de la lcera continuamente hmedo. El apsito ideal debe ser: biocompatible,
que proteja la herida, que mantenga el lecho hmedo y la piel circundante seca, que
permita la eliminacin y control de exudados y tejidos necrticos, dejando la mnima
cantidad de residuos.
Los apsitos de gasa no cumplen la mayora de estas caractersticas. Los apsitos
de gasa que se pegan a la herida, al secarse slo deben emplease para el
desbridamiento y hay que diferenciarlos de los apsitos de gasa con solucin salina
permanente que mantienen el fondo de la herida hmeda (Mesalt). (14)
La seleccin de apsitos de cura hmeda depende de: lugar de la lesin, estadio y
severidad, cantidad de exudado, tunelizaciones, estado de la piel perilesional, signos
de infeccin, estado general, nivel asistencial y recursos, coste-efectividad y
facilidades de autocuidado.
Para prevenir la formacin de abscesos se debe eliminar el espacio muerto
rellenando parcialmente entre la mitad y los tres cuartos de las cavidades y tneles
con productos de cura hmeda que evitarn "cierre en falso".
La frecuencia de cambio de apsitos depender de las caractersticas tanto del
producto como de la herida.
Los apsitos que se apliquen cerca del ano son difciles de mantener intactos por lo
que hay que monitorizar un estiramiento y ajuste de los bordes "enmarcndolos" con

cinta adhesiva.
6.- Tratamientos coadyuvantes
La estimulacin elctrica (STIMUL) es la nica terapia adicional que puede
recomendarse. (15) Se podr plantear en UP en estadio III y IV que no hayan
respondido al tratamiento convencional. Se har nicamente con un equipo
adecuado y personal cualificado que seguir un protocolo cuya eficacia y seguridad
haya sido demostrada en ensayos clnicos controlados.
7.- Reparacin quirrgica
Considerarla en pacientes con UP limpias en estadio III o IV que no responden a
cuidados adecuados.
Valorar los posibles candidatos: pacientes mdicamente estables, con adecuado
estado nutricional, que puedan tolerar la prdida de sangre de la intervencin y la
inmovilidad postquirrgica.
Consideraciones adicionales a tener en cuenta: calidad de vida, preferencias del
paciente, objetivos del tratamiento, riesgos de recurrencia y resultados que se
esperan de la rehabilitacin.
8.- Cuidados paliativos y UP
Que un paciente sea terminal no supone "claudicar". En este caso la actuacin se
dirigir a:
No culpabilizar al entorno.
Evitar tcnicas agresivas.
Mantener la herida limpia y protegida para evitar infeccin.
Uso de apsitos que permitan distanciar la frecuencia de curas.
Evitar el dolor y el mal olor (apsitos que absorben los olores: Actisorb plus,
Carbonet).
En situacin de agona valorar la necesidad de los cambios posturales.
9.- Evaluacin y mejora de la calidad
El proceso de evaluacin es bsico para mejorar la eficacia de los procedimientos.
Se debe establecer un programa de mejora de calidad sistemtico, con enfoque
interdisciplinario y continuo, que pueda ser monitorizado, valorado y modificado.
Deben realizarse estudios peridicos de incidencia y prevalencia con el fin de hacer
una medicin de los resultados de los protocolos de actuacin.
Los datos debern recogerse preferentemente de modo concurrente ms que de
forma retrospectiva.
Rehabilitacin
Es la parte ms fundamental del tratamiento, este debe consistir en: (16)
1. Incorporar al individuo a su medio externo
2. Concientizar a la familia de la enfermedad del anciano
3. Mejorar las redes de apoyo informales y formales al anciano
4. Concientizar al anciano de su enfermedad
5. Mejorar su estado funcional y nutricional
6. Mejorar sus actividades de la vida diaria (A.V.D.)
7. Dar una atencin multi e interdisciplinaria al anciano
8. Evitar el encamamiento e inmovilizacin
9. Evitar los agentes txicos
10. Mejorar la calidad y expectativa de vida.
11. Movilizar cada 3 a 4 horas diariamente
12. Mantener seco al paciente.
BIBLIOGRAFIA
1. Orlando PL. Pressure ulcer management in the geriatric patient. Ann
Pharmacother 2000; 32(Suppl 11): 1221-7.

2. Wallace H. Changes related of the Pressure ulcer. Williams-Wilkins (U.S.A.)

2000:12,79-83
3. Torra JE. Epidemiologa de las lceras por presin. Rev Rol Enf 2001; 21:75-88.
4. Rodrguez, M. y Sol, P. The Risk factors of Pressure ulcers. Revista ROL de
enfermera, 2000. 126 (Suppl 5): 39-42.
5. John S. Fisiopatologa y etiopatogenia de la ulcera por presin. Rev Vida
Boliviana, 2004. 43(23): p. 21-32.
6. Soldevilla, J.J. Cambios propios del envejecimiento a nivel cutneo. 4 ed. Grupo
Masson. Madrid 2002: p. 45-48.

1.- CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA

La lcera por Presin (UP) puede definirse como cualquier rea de dao en la piel y tejido
subyacente causado por la presin prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e
independiente de la posicin. Se desecha en la actualidad el trmino lcera por decbito por no
hacer referencia a la presin, factor determinante en su aparicin, y por excluir a la que no han
aparecido en decbito.
Es un problema comn en el cuidado de los pacientes con enfermedades crnicas, sobre todo en
ancianos con movilidad limitada, con importante morbi-mortalidad y elevada repercusin econmica
y social.
Lo ms importante es que el 95% de las UP son evitables y por ello es prioritaria la prevencin
basada fundamentalmente en mtodos que cuantifican factores de riesgo y que ayudan a predecir la
afectacin de los tejidos.
Se calcula que su incidencia en la poblacin general es del 1.7% entre los 55 y 69 aos y del 3.3%
entre los 70 y 75 aos. No existen datos fiables de su incidencia en atencin primaria. En alguna
serie se estima que el 60% se desarrollan en el hospital. Ms del 70% de las UP ocurren en mayores
de 70 aos.
2.- ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGA
El factor ms importante en el desarrollo de las UP es la presin mantenida. A ella se pueden asociar
fuerzas de friccin paralelas y/o tangenciales, as como una serie de factores de riesgo que
dependen fundamentalmente de las condiciones del paciente.
Las UP precisan la existencia de trastornos de la microcirculacin en zonas de apoyo del cuerpo
situadas sobre una superficie dura. Por ese motivo las reas con prominencias seas son las zonas
ms frecuentes de aparicin de UP. La presin mantenida sobre piel y tejidos blandos produce un
aumento de la presin intersticial con obstruccin de vasos sanguneos (formacin de microtrombos)
y linfticos, que conduce a autolisis y acmulo de residuos txico-metablicos. La isquemia local
prolongada conduce a necrosis y posterior ulceracin de tejidos, tanto a nivel de piel como planos
profundos. La presin hidrosttica de los capilares cutneos oscila entre 16 y 32 mmHg. Toda
presin que supere estas cifras disminuye el flujo sanguneo y puede producir dao isqumico
incluso en menos de dos horas.
Las fuerzas de roce (fuerzas de friccin paralelas a la superficie epidrmica) y las fuerzas de
cizallamiento (fuerzas tangenciales que incrementan la friccin en las zonas de presin cuando la
cabecera de la cama se eleva ms de 30), disminuyen la presin requerida para provocar dao
tisular.

Se han descrito una serie de factores de riesgo en la aparicin de la UP dependientes de las

condiciones del paciente. De todos ellos la inmovilidad es el ms importante.
3.- CLASIFICACIN Y LOCALIZACIN

En la evolucin de las UP pueden diferenciarse varios estadios. Desde este punto de vista la
clasificacin ms aceptada es la propuesta por la Agencia para Programas e Investigacin de los
Cuidados de Salud de Estados Unidos (Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR),
basada en la clasificacin original de Byrne y Feld, que diferencia cuatro estadios.
CLASIFICACIN DE LA EVOLUCIN DE LAS UP (SEGN AHCPR )
Estadio I:
Eritema que no palidece tras presin. Piel intacta (en pacientes de piel oscura observar edema,
induracin, decoloracin y calor local).
Estadio II:
Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. lcera superficial con
aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.
Estadio III:
Prdida total de grosor de la piel con lesin o necrosis del tejido subcutneo, pudiendo extenderse
hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla. La lcera aparece como un crter profundo y puede
haber socavamiento en el tejido adyacente.
Estadio IV:
Prdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o dao muscular, seo o de estructuras de
sostn (tendn, cpsula articular, etc). Tambin puede asociarse a socavamiento y tractos fistulosos
en el tejido adyacente.
El estadiaje correcto requiere la retirada previa de tejidos necrticos. La identificacin del estadio I
es crucial para establecer la necesidad de vigilancia y cuidados preventivos. Debe prestarse especial
atencin a los pacientes con yesos, dispositivos ortopdicos y medias de compresin, vigilando la
aparicin de lesiones prximas o subyacentes a los mismos.
Las localizaciones de UP ms frecuentes son el sacro y trocnter.
4.- COMPLICACIONES
Las complicaciones primarias ms frecuentes son dolor, anemia e infeccin (local o sistmica):
Las UP pueden ser extremadamente dolorosas, especialmente durante su manipulacin (curas,
desbridamiento, cambios de posicin o de ropas). Una analgesia eficaz y el control de la fuente del
dolor mejoran el estado general y facilita la movilidad y la cooperacin en los cuidados.
La anemia ser con frecuencia de origen multifactorial: hemorragia local en el desbridamiento,
anemia debida a trastornos crnicos, y derivada de extracciones mltiples.
La infeccin dificulta la curacin de la herida y es una complicacin habitual que puede llegar a ser
grave: osteomielitis, bacteriemia y celulitis. Se debe sospechar en toda lcera que llega a fascia
profunda o en aquellas que no afectan a fascia pero que presentan signos clnicos de infeccin:
inflamacin, aumento de exudado, de dolor o de tamao.
. No debe olvidarse la vacunacin antitetnica en UP que alcanzan la fascia, por estar descrita
mayor sensibilidad a sobreinfeccin por Clostridium tetani. Asimismo en pacientes portadores de
cardiopatas con riesgo de endocarditis, debe hacerse profilaxis, al realizar manipulaciones locales
importantes (biopsias, desbridamientos).
Otras complicaciones sistmicas potenciales son: amiloidosis, endocarditis, formacin de hueso

heterotpico, infestacin por parsitos, fstula uretro-perineal, pseudoaneurismas, artritis sptica,

tractos fistulosos o absceso, carcinoma de clulas escamosas en la UP y complicaciones derivadas
del tratamiento tpico (toxicidad por yodo, prdida de audicin tras neomicina tpica y gentamicina
sistmica).
Las complicaciones secundarias son fundamentalmente: prdida de calidad de vida y aumento de
morbimortalidad derivada de una mayor estancia hospitalaria, retraso en la recuperacin y
rehabilitacin, infecciones nosocomiales o yatrogenia.
5.- DETECCIN
Existen distintas escalas para valorar niveles de riesgo de las UP. Las ms usadas y adems
recomendadas por la AHCPR son la Arnell, la de Norton, la de BRADEN-BERGSTROM y la de
NOVA 5. Esta valoracin es necesaria en todos los pacientes con riesgo potencial. Su funcin es
ayudar a predecir la afectacin de los tejidos y poner en marcha medidas de prevencin.
6.- PREVENCIN Y REHABILITACIN DE VALORACIN INICIAL
VALORACIN INICIAL
La evaluacin inicial es el primer paso en la prevencin. La revaluacin debe realizarse de manera
regular, para detectar posibles cambios, que en estos pacientes pueden ser considerables. Una vez
identificados los pacientes con riesgo se deben aplicar medidas preventivas adecuadas.
Nos hemos basado en las recomendaciones de la AHCPR y del Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento en lceras por Presin (GNEAUPP) para elaborar las directrices generales en la
prevencin y rehabilitacin.
VALORACIN DEL RIESGO
Considerar todos los pacientes potenciales de
riesgo.
escala de valoracin del riesgo
Identificar los factores de riesgo.
Registrar las actividades y resultados. Evaluar.

Aplicar la

CUIDADOS ESPECFICOS
A) Piel
Examen diario.
Mantenerla limpia y seca: emplear jabones de bajo potencial
irritativo.
. Lavar con agua
tibia, aclarar y secar sin friccin.
. No usar alcoholes (romero,
tanino, colonias...).
. Son
tiles las cremas hidratantes procurando una absorcin completa.
Procurar vestir ropa de tejidos naturales.
Empleo de apsitos protectores para prevenir las lesiones por friccin (poliuretanos, hidrocoloides).
B) Incontinencia
Tratamiento de la misma.
Reeducacin de esfnteres.
Uso de absorbentes, colectores.
C) Movilizacin
Elaborar un plan de rehabilitacin que mejore la movilidad y actividad del paciente.

D) Cambios posturales
Encamados: hacer rotacin cada 2 horas programada e individualizada.
Sedestacin: cambios cada hora; si es autnomo ensear para cambios cada 15 minutos.
Mantener alineacin corporal, la distribucin del peso y el equilibrio.
Evitar contacto directo de prominencias entre s. Considerar protectores para codos y talones, as
como almohadas o espuma entre rodillas y tobillos.
Evitar arrastre: reducir fuerzas tangenciales en las movilizaciones.
En decbito lateral no sobrepasar los 30 grados de inclinacin y evitar la inmovilidad directamente
sobre trocnteres
Si fuera necesario, elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo: 30 grados y durante
el mnimo tiempo).
No usar flotadores o dispositivos tipo anillo ya que comprometen la circulacin.
Usar dispositivos de alivio de presin: colchones, cojines, almohada, piel de cordero, protectores
locales. Estos dispositivos slo son un material complementario que no sustituyen a la movilizacin.
CUIDADOS GENERALES
Tratamiento de los procesos que puedan incidir en el desarrollo de UP (alteraciones respiratorias,
circulatorias, metablicas).
Identificar y corregir dficits nutricionales.
Asegurar un estado de hidratacin adecuado.
EDUCACIN
Debe incluir conocimientos bsicos sobre UP, estrategias
para su prevencin y tratamientos efectivos con el fin de promover la curacin y prevencin de
recurrencias.
Debe incluir mecanismos para la evaluacin de su eficacia.
La educacin del paciente y de la familia para la profilaxis y el tratamiento requiere instauracin
precoz y seguimiento por un equipo interdisciplinar.
7.- TRATAMIENTO DE LA ULCERA POR PRESIN
ASPECTOS GENERALES
Valorar al paciente de forma integral.
Enfatizar la prevencin.
Conseguir la implicacin del paciente y su familia en el programa.
Desarrollar guas de prctica clnica a nivel local que impliquen a la atencin comunitaria, atencin
especializada y socio-sanitaria.
Configurar un marco de prctica asistencial basado en evidencias cientficas.
Tomar decisiones basadas en la dimensin coste-eficacia.
Evaluacin constante de la prctica asistencial e incorporar a los profesionales a actividades de
investigacin.
VALORACIN
Es el punto de comienzo y la base en la planificacin del tratamiento y evaluacin de sus resultados.
Una valoracin adecuada es tambin esencial a la hora de la comunicacin entre cuidadores. La
valoracin debe hacerse en el contexto de salud del paciente tanto fsico como psicosocial.
Valoracin inicial:
Historia clnica completa y examen fsico prestando atencin especial a: factores de riesgo
(inmovilidad, incontinencia, nutricin, nivel de conciencia...); enfermedades de interfieran en la
curacin de la UP (alteraciones vasculares, respiratorias, metablicas, inmunolgicas, neoplasias,
psicosis, depresin...); edad avanzada, tabaco, alcohol, higiene,
frmacos.
Complicaciones
(dolor, anemia, infeccin...)

- Valoracin nutricional: el objetivo es asegurar los nutrientes adecuados para favorecer la

cicatrizacin. Utilizar un mtodo sencillo de despistaje de dficits nutricionales (caloras, protenas,
niveles de albmina srica, minerales, vitaminas, aporte hdrico. Reevaluar peridicamente.
- Valoracin psicosocial Valorar la capacidad, habilidad y motivacin del paciente para participar en
su programa teraputico. Esta informacin es fundamental para que el plan de cuidados que se
establezca sea adecuado al individuo
Valoracin del entorno:
El objetivo es crear un entorno que conduzca al cumplimiento del plan de tratamiento. Identificar al
cuidador principal. Valorar aptitudes, disponibilidad, conocimientos y recursos del entorno del
cuidador (familia, cuidadores informales).
Valoracin de la lesin:
Debera estar descrita por parmetros unificados que faciliten la comunicacin entre los
profesionales y permitan verificar la evolucin. Es muy importante la valoracin y registro de la
misma semanalmente. Siempre que exista deterioro del paciente o de la herida debe reevaluarse el
plan de tratamiento. La valoracin debe incluir:
- Localizacin de la lesin.
- Estadiaje.
- Dimensiones.
- Existencia de fistulizaciones o excavaciones.
- Tipo de tejido presente en el lecho: necrtico, esfacelo, granulacin.
- Estado de piel perilesional: ntegra, lacerada, macerada, eczematizacin, celulitis...
- Secrecin de UP: escasa, profusa, purulenta, hemorrgica, serosa.
- Dolor.
- Signos clnicos de infeccin local: exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre.
- Antigedad.
- Curso-evolucin
ALIVIO DE LA PRESIN SOBRE LOS TEJIDOS
El objetivo es mejorar la viabilidad del tejido blando y promover la cicatrizacin de las UP situando la
lesin en condiciones ptimas para su curacin (fuerzas de presin, temperatura y humedad). Cada
actuacin estar dirigida a disminuir la presin, friccin y cizallamiento, que podr obtenerse
mediante tcnicas de posicionamiento (encamado o sentado) y una eleccin apropiada de
superficies de apoyo.
Tcnicas de posicionamiento:
Sentado
- Si la UP se sita sobre la superficie de asiento: evitar esta posicin. Excepcionalmente,
ayudndonos de superficies de apoyo que garanticen el alivio de presin, se permitir por perodos
de tiempo limitados.

Si no existe lesin sobre la superficie de asiento: cambios de posicin horarios, facilitando el

cambio de apoyo de su peso cada 15 minutos mediante cambio postural o realizando
pulsiones.

Encamado:
- No apoyar sobre la UP.
- Si no es posible, debido a la situacin del paciente o al nmero de lesiones: aumentar la frecuencia
de los cambios.

. Pueden ser tiles las superficies de apoyo.

En ambas:
- Nunca emplear dispositivos tipo flotador.
- Siempre realizar un programa individualizado y escrito.
- Implicar al cuidador.
En pacientes de alto riesgo realizar cambios ms frecuentes.
Superficies de apoyo:
Considerar para la eleccin la situacin clnica del paciente, las caractersticas de la institucin o
nivel asistencial y las caractersticas de la superficie de apoyo. Su eleccin se basa en la capacidad
de contrarrestar los elementos y fuerzas que pueden aumentar el riesgo de desarrollar lesiones o
agravarlas, as como su facilidad de uso, mantenimiento, costos, confort, y preferencias del paciente.
- Su empleo es importante en la prevencin y como coadyuvante al tratamiento. Nunca sustituyen a
los cambios posturales.
- Si una UP no cura, deber reevaluarse el plan completo antes de cambiar una superficie de apoyo.
Pueden actuar a dos niveles:
- Superficies que reducen la presin: los valores de reduccin de la presin no estn necesariamente
por debajo de los que impiden el cierre capilar.
- Superficies que alivian la presin: los valores de reduccin de la presin en los tejidos blandos
estn por debajo de la presin de oclusin capilar; adems eliminan la friccin y el cizallamiento.
Directrices para el empleo de superficies de apoyo:
Uso de superficies de reduccin o alivio de presin segn las necesidades especficas del paciente.

- Uso de superficie esttica si el individuo puede asumir cambios de posicin.

- Uso de superficie dinmica si no puede asumirlos.

- Sera recomendable que los responsables de administracin de recursos dispusieran de algunas de

estas superficies, por el beneficio que pueda obtenerse. Su asignacin debera depender de las
circunstancias sociales y el riesgo del paciente, por lo que se sugiere el empleo sistemtico de la
escala de valoracin de riesgo.
Requisitos para las superficies de apoyo:
- Que sea eficaz en la reduccin o alivio de presin.
- Que aumente la superficie de apoyo
- Que facilite la evaporacin de la humedad.
- Que provoque escaso calor al paciente.
- Que disminuya las fuerzas de cizallamiento.
- Que tenga buena relacin coste-beneficio.
- Que sea de manejo y mantenimiento sencillos.
- Que sea compatible con necesidades de reanimacin cardio-pulmonar si se requiere.
CUIDADOS GENERALES
Prevencin de nuevas UP:
Tienen mayor riesgo de desarrollar nuevas UP aquellos que ya presentan o presentaron UP. Hacer
mayor nfasis en la profilaxis en estos pacientes.
Soporte nutricional: Un buen soporte nutricional favorece la cicatrizacin y puede evitar la
aparicin de nuevas lesiones.

Las necesidades nutricionales de una persona con UP estn aumentadas y la dieta debe garantizar
como mnimo:
Caloras: 30-35 Kcal por kg. de peso y da.
Protenas: 1.25-1.5 g/kg. de peso y da. En casos de hipoproteinemia puede llegar a necesitarse
hasta 2 g/kg.
Minerales: Zinc, hierro y cobre.
Vitaminas: C, A y B.
Soporte hdrico: 30 cc de agua al da por kg. de peso. Si lo anterior no se cubre con la dieta
habitual recurrir a suplementos hiperproticos de nutricin enteral oral para evitar estados
carenciales y situar al paciente en un balance nitrogenado positivo.
Soporte emocional: Se produce una disminucin de la capacidad funcional que afecta tanto al
individuo como a la familia. Tener presente el apoyo psicolgico y la educacin a la hora de elaborar
el plan de cuidados y en el seguimiento.

CUIDADOS DE LA LCERA
1.- Plan bsico
1- Desbridamiento del tejido desvitalizado.
2- Limpieza de la herida.
3- Prevencin y abordaje de la infeccin.
4- Eleccin de un apsito.
En todo caso la estrategia de cuidados depender de la situacin global
del paciente.
2.- Desbridamiento
El tejido hmedo y desvitalizado favorece la proliferacin de organismos patgenos e interfiere el
proceso de curacin. El mtodo de desbridamiento se elegir dependiendo de la situacin global del
paciente y de las caractersticas del tejido a desbridar. Los diferentes mtodos que se exponen,
pueden combinarse para obtener mejores resultados.
Desbridamiento quirrgico: Se considera la forma ms rpida de eliminar reas de escaras
secas adheridas a planos ms profundos, reas de tejido necrtico hmedo o reas de tejido
desvitalizado en lceras extensas. Tambin debe usarse cuando existe una necesidad de desbridaje
urgente (por ejemplo celulitis progresiva o sepsis). Es un mtodo cruento que requiere destreza,
habilidades tcnicas y material apropiado. Las pequeas heridas se pueden hacer a pie de cama,
pero las extensas se harn en quirfano o en una sala adecuada. Se realizar por planos y en varias
sesiones (salvo el desbridaje radical en quirfano) comenzando por el centro y procurando lograr
tempranamente la liberacin de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesin. Cuando se
desbridan lceras en estadio IV en quirfano debera considerarse realizar biopsia sea para
descartar osteomielitis subyacente.
Para evitar dolor durante estas operaciones se aconseja usar un analgsico tpico (gel de lidocaina
al 2%). Si se presenta hemorragia puede realizarse control mediante compresin directa, apsitos
hemostticos, etc,. Si no cede la hemorragia habr que recurrir a la sutura del vaso sangrante; una
vez controlada se debe emplear un apsito seco de 8 a 24 horas y cambiarlo posteriormente por uno
hmedo.
Desbridamiento qumico o enzimtico: Valorar este mtodo cuando no se tolere el
desbridamiento quirrgico y no presente signos de infeccin. Existen productos proteolticos y
fibrinolticos, como por ejemplo la colagenasa (Iruxol mono). Estos enzimas hidrolizan la matriz
superficial necrtica y ablandan la escara previamente al desbridaje quirrgico. Se recomienda

proteger el tejido periulceroso con una pasta de zinc o silicona y aumentar el nivel de humedad de la
herida para potenciar su accin. Este mtodo es ineficaz para eliminar una escara endurecida o
cantidades grandes de tejido en lechos profundos, en estos casos se precisaran adems varias
aplicaciones lo cual encarecera los costes y se daara ms el tejido adyacente.
Desbridamiento autoltico: Se realiza mediante el uso de apsitos sintticos concebidos en el
principio de cura hmeda. Al aplicarlos sobre la herida permiten al tejido desvitalizado autodigerirse
por enzimas endgenos. Es un mtodo ms selectivo y atraumtico. No requiere habilidades clnicas
y es bien aceptado. Su accin es ms lenta en el tiempo y no deben emplearse si la herida est
infectada. Se emplea en general cualquier apsito capaz de producir condiciones de cura hmeda y
de manera ms especfica los hidrogeles de estructura amorfa (geles). Estos geles se consideran
una opcin de desbridamiento en el caso de heridas con tejido esfacelado, ya que por su accin
hidratante facilitan la eliminacin de tejidos no viables
Desbridamiento mecnico: Es una tcnica no selectiva y traumtica. Se realiza por abrasin
mecnica mediante fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranomeros, irrigacin a presin
o uso de apsitos tipo gasas humedecidas con cloruro sdico al 0.9% que al secarse pasadas 6-8
horas se adhieren al tejido necrtico, aunque tambin al sano, que se arranca con su retirada. En la
actualidad son tcnicas en desuso.
3.- Limpieza de la lesin
Limpiar las lesiones al inicio y en cada cura. Usar como norma suero salino fisiolgico empleando
una tcnica atraumtica utilizando la mnima fuerza mecnica y los materiales menos bastos tanto en
la limpieza como en el secado posterior. Usar una presin de lavado efectiva para facilitar el arrastre
sin que se produzca traumatismo en el fondo de la herida. Las presiones de lavado efectivas de una
lcera oscilan entre 1 y 4 kg/cm2. Para conseguir una presin de 2 kg/cm2 sobre la herida, se
recomienda el uso de jeringa de 35 ml con una aguja o catter de 0.9 mm.
No emplear antispticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, cido actico,
solucin de hipoclorito) o limpiadores cutneos. Son todos productos citotxicos para el nuevo tejido
y su uso continuado puede provocar a veces problemas sistmicos debido a su absorcin. Otros
agentes que retrasan la curacin son los corticoides tpicos.
4.- Prevencin y cuidado de la infeccin
Las UP en estadio III y IV estn colonizadas por bacterias. En la mayora de los casos una limpieza y
desbridamiento adecuados previene que la colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica. El
diagnstico de infeccin asociada a UP debe ser fundamentalmente clnico. Los sntomas clsicos
son: inflamacin (eritema, edema, calor), dolor, olor y exudado purulento. La infeccin de una UP
puede estar influida por factores propios del paciente (dficit nutricional, obesidad, frmacos inmunosupresores, citotxicos-, enfermedades concomitantes, edad avanzada, incontinencia) y por
otros relacionados con la lesin (estadio, existencia tejido necrtico y esfacelado, tunelizaciones,
alteraciones sensitivas, alteraciones circulatorias en la zona).
En caso de existir signos de infeccin, en la mayora es suficiente con intensificar la limpieza y el
desbridamiento. Se debe insistir en las normas generales de asepsia: guantes estriles, lavado de
manos, y comenzar las curas por la UP menos contaminada. Si pasadas 2-4 semanas de tratamiento
persisten los signos de infeccin local o la UP no evoluciona favorablemente, debe hacerse ensayo
con tratamiento antibitico tpico frente a gram negativos, gram positivos y anaerobios, que son los
microorganismos que infectan las UP con ms frecuencia. Los antibiticos tpicos ms utilizados en
estas situaciones son la sulfadizaina argntica y el cido fusdico. Deben monitorizarse la
sensibilizacin alrgica u otras reacciones adversas de estos medicamentos. Si despus de un
mximo de dos semanas de tratamiento con antibiticos tpicos, la lesin progresa o persiste

exudacin, se deben realizar cultivos cuantitativos de bacterias procedentes de tejidos blandos y

descartar osteomielitis. Si existe sospecha o evidencia de celulitis, osteomielitis o bacteriemia, el
paciente es tributario de atencin mdica urgente.
Los cultivos de exudados no sirven para diagnosticar infeccin, ya que todas las UP estn
colonizadas en la superficie. Los cultivos deben realizarse mediante aspiracin percutnea con aguja
u obtencin de fragmentos de tejido por biopsia de UP.
La curacin puede verse perjudicada por niveles de bacterias superiores a 105 organismos/gramo de
tejido. El tratamiento con antibiticos por va sistmica se har segn antibiograma.
El tratamiento emprico en espera del antibiograma se realizar frente a los microorganismos ms
frecuentes: S. aureus, Streptococcus sp, P. mirabilis, E. colli, P. aeruginosa, Klebsiella sp, y
anaerobios como B. fragilis.
Aunque para el diagnstico de osteomielitis el mtodo de referencia es la biopsia sea, esta tcnica
invasiva no siempre es apropiada en pacientes con UP.
5.- Eleccin del apsito
Para potenciar la curacin de la UP se deben emplear apsitos que mantengan el fondo de la lcera
continuamente hmedo. El apsito ideal debe ser: biocompatible, que proteja la herida, que
mantenga el lecho hmedo y la piel circundante seca, que permita la eliminacin y control de
exudados y tejidos necrticos, dejando la mnima cantidad de residuos.
Los apsitos de gasa no cumplen la mayora de estas caractersticas. Los apsitos de gasa que se
pegan a la herida, al secarse slo deben emplease para el desbridamiento y hay que diferenciarlos
de los apsitos de gasa con solucin salina permanente que mantienen el fondo de la herida hmeda
(Mesalt).
La seleccin de apsitos de cura hmeda depende de: lugar de la lesin, estadio y severidad,
cantidad de exudado, tunelizaciones, estado de la piel perilesional, signos de infeccin, estado
general, nivel asistencial y recursos, coste-efectividad y facilidades de autocuidado.
Para prevenir la formacin de abscesos se debe eliminar el espacio muerto rellenando parcialmente
entre la mitad y los tres cuartos de las cavidades y tneles con productos de cura hmeda que
evitarn "cierre en falso".
La frecuencia de cambio de apsitos depender de las caractersticas tanto del producto como de la
herida. Los apsitos que se apliquen cerca del ano son difciles de mantener intactos por lo que hay
que monitorizar un estiramiento y ajuste de los bordes "enmarcndolos" con cinta adhesiva.
Apsitos de cura hmeda: Existe un nmero creciente de estos productos en el mercado. Para el
clnico es importante familiarizarse con las distintas clases y conocer y usar bien un nmero limitado
de ellos
En general deben evitarse los apsitos oclusivos si existe infeccin clnica. En caso de usarlos se
debe controlar previamente la infeccin o aumentar la frecuencia de cambios de apsito.
6.- Tratamientos coadyuvantes
La estimulacin elctrica es la nica terapia adicional que puede recomendarse. Se podr plantear
en UP en estadio III y IV que no hayan respondido al tratamiento convencional. Se har nicamente

con un equipo adecuado y personal cualificado que seguir un protocolo cuya eficacia y seguridad
haya sido demostrada en ensayos clnicos controlados.
7.- Reparacin quirrgica
Considerarla en pacientes con UP limpias en estadio III o IV que no responden a cuidados
adecuados. Valorar los posibles candidatos: pacientes mdicamente estables, con adecuado estado
nutricional, que puedan tolerar la prdida de sangre de la intervencin y la inmovilidad postquirrgica.
Consideraciones adicionales a tener en cuenta: calidad de vida, preferencias del paciente, objetivos
del tratamiento, riesgos de recurrencia y resultados que se esperan de la rehabilitacin.
8.- Cuidados paliativos y UP
Que un paciente sea terminal no supone "claudicar". En este caso la actuacin se dirigir a:
No culpabilizar al entorno. Evitar tcnicas agresivas.
Mantener la herida limpia y protegida para evitar infeccin.
Uso de apsitos que permitan distanciar la frecuencia de curas.
Evitar el dolor y el mal olor (apsitos que absorben los olores: Actisorb plus, Carbonet).
En situacin de agona valorar la necesidad de los cambios posturales.
9.- Evaluacin y mejora de la calidad
El proceso de evaluacin es bsico para mejorar la eficacia de los procedimientos. Se debe
establecer un programa de mejora de calidad sistemtico, con enfoque interdisciplinar y continuo,
que pueda ser monitorizado, valorado y modificado. Deben realizarse estudios peridicos de
incidencia y prevalencia con el fin de hacer una medicin de los resultados de los protocolos de
actuacin. Los datos debern recogerse preferentemente de modo concurrente ms que de forma
retrospectiva.