El DSM-5: Cambios

en la clasificacin
y en los criterios
diagnsticos
Con la aparicin reciente de la quinta versin del Manual

de Diagnstico y Estadstica (DSM-5) de la Asociacin

Psiquitrica Norteamericana (APA) ha surgido un buen
nmero de artculos y comentarios relacionados con los
cambios y los ajustes efectuados a partir de la versin previa. Histricamente, la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) ha ofrecido a la comunidad mdica su propio sistema de clasificacin de las enfermedades mentales que es el
captulo V de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE). Esta clasificacin fue implementada bsicamente con fines de reembolso de los servicios mdicos y como
procedimiento para comunicar las estadsticas de salud en
trminos de morbi-mortalidad de la mayora de los pases.
Sin embargo, a partir del ao 1982 y como consecuencia
de una reunin de expertos sobre enfermedades mentales,
la OMS decidi adoptar un sistema clasificatorio ms explcito con criterios diagnsticos definidos con lo cual se
volvi ms parecido a la tercera versin del DSM publicada en 1980. A partir de ese momento se dieron reuniones
de consultora entre las dos instancias con el fin de lograr
una mejor armonizacin entre los dos sistemas de clasificacin. Adems, en la versin de la CIE-10, actualmente
vigente, la OMS decidi implementar una versin separada de criterios de clasificacin para investigacin clnica
con finalidad de generar una mayor convergencia de comunicacin entre clnicos e investigadores en el campo de
las enfermedades mentales. Basados en estas experiencias,
los procesos de desarrollo del DSM-5 y de la CIE-11 se
dirigieron a generar avances en el campo en trminos de
utilidad y validez de los diagnsticos y de su aplicacin
universal.
El DSM-5 fue concebido como una versin diferente a
las anteriores con el objetivo de superar las limitaciones de
la versin previa (DSM-IV) e integrar al mismo tiempo los
avances recientes en el conocimiento de las bases neurobiolgicas de los trastornos mentales. Lo prioritario, segn lo
defini el grupo de trabajo para su desarrollo, fue asegurar
la mejor atencin para los pacientes y mejorar la utilidad
del manual entre clnicos e investigadores. Para su desarrollo se conformaron grupos de trabajo con expertos en
cada una de la reas incluidas en el manual. Es importante
resaltar que cada uno de estos grupos incluy al menos un

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miembro internacional para asegurar que no se dejaran a

un lado los factores culturales en la conformacin de los
diagnsticos y evitar en lo posible sesgos de diagnstico
generados por diferencias raciales, culturales o de gnero.
Debido a que cada vez hay ms informacin que asocia al
ambiente social con los mecanismos epigenticos, la herencia y los factores de riesgo y de resiliencia, el DSM-5
determin darle un valor especial a estos elementos. Como
consecuencia de ello, en el desarrollo de los captulos se
adicion a los criterios de diagnstico un complemento en
el texto para documentar (cuando haba informacin) sobre
el efecto de la cultura, la edad y el sexo en las variaciones
de expresin sintomtica de los cuadros. Por ejemplo, la
expresin sintomtica de algunas entidades se expandi
ms all de lo que haba en las versiones previas, como es
el caso del trastorno de ansiedad social en el que el criterio
B que determina la presencia de ansiedad por el temor a
la vergenza o humillacin de s mismo, ahora incluye a
los sntomas ansiosos producidos por el temor de ofender a
otros, tal y como sucede en algunas culturas orientales.
El DSM-5 est constituido por criterios diagnsticos explcitos, los cuales, en su conjunto, constituyen una nomenclatura de los trastornos mentales, y stos se complementan con un texto explicativo ms extenso. Quienes
participaron en su desarrollo impulsaron la necesidad de
mantener en lo posible una adecuada consistencia entre los
dos sistemas de clasificacin. De hecho, se constituy un
grupo de trabajo combinado para lograr la mayor posibilidad de armonizacin entre los dos sistemas. Este esfuerzo
se constat en la manera como el DSM-5 organiz los captulos de los trastornos como se observa en el cuadro 1.
La estructura linear de esta organizacin tiene el objetivo
de reflejar ms adecuadamente la relacin relativa entre los
grupos de trastornos, mientras que la organizacin interna
de los grupos intenta reflejar ms la perspectiva del desarrollo infante-adulto. Muchos de los avances genticos en
los ltimos 20 aos muestran que hay un traslape entre los
elementos genticos de la esquizofrenia y los trastornos del
nimo, particularmente el trastorno bipolar. Es por ello que
en la clasificacin hay una secuencia en donde, despus de
la esquizofrenia, aparece el trastorno bipolar que ahora ha
sido separado de los trastornos depresivos. Un patrn similar de agrupacin basado ms en la neurociencia que en la
expresin sintomtica tambin ocurre al interior de las mismas categoras. Tambin desaparece el captulo especfico
de trastornos de inicio durante la infancia y la adolescencia,
para distribuirse ahora en las distintas entidades. A partir de
estos cambios de enfoque se elimina el sistema de los cinco
ejes y se reestructur un buen nmero de entidades clnicas
como se explican a continuacin algunas de ellas.

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Cuadro 1. Captulos diagnsticos DSM-5

Trastornos del neurodesarrollo
Trastornos del espectro esquizofrnico y otros trastornos psicticos
Trastornos bipolares y relacionados
Trastornos depresivos
Trastornos de ansiedad
Trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados
Trastornos relacionados con traumas y estrs
Trastornos disociativos
Trastornos somticos y relacionados
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos de eliminacin
Trastornos del sueo-vigilia
Disfunciones sexuales
Trastornos disruptivos, de conducta o de control de impulsos
Trastornos adictivos y relacionados a sustancias
Trastornos neurocognitivos
Trastornos de la personalidad
Trastornos paraflicos
Otros trastornos mentales

1. Cambios principales en trastornos de la personalidad

Los trastornos de la personalidad se dejan de incluir en
un eje independiente y se integran al resto de los diagnsticos generales.
Los trastornos de la personalidad se cambian a un modelo hbrido categrico-dimensional debido a que el
modelo exclusivamente categrico daba lugar a un traslape diagnstico.
Se agrega una categora de trastorno de personalidad
con caractersticas de rasgo, es decir no cubre todos los
criterios de diagnstico pero tiene elementos o caractersticas principales.

El nombre insomnio primario se cambia a trastorno de

insomnio para evitar diferencias primario/secundario.
Se considera que la coexistencia de trastornos mdicos
o psiquitricos con los trastornos del sueo genera una
interaccin bidireccional.
3. Cambios en los trastornos neurocognitivos
El principal cambio en este grupo es la adicin del trastorno neurocognitivo moderado. De acuerdo a su definicin este subtipo consiste en una declinacin cognitiva que va ms all de lo normal por el envejecimiento
pero que no llega a un nivel de un problema mayor. La
persona se involucra en conductas compensatorias para
reducir sus efectos. La finalidad de incluir esta categora es identificar el trastorno en etapas tempranas para
implementar tratamientos que eviten su progreso a etapas mayores.
Las variantes en cuanto a etiologa (vascular, tipo Alzheimer o debida a otra condicin mdica o al consumo
de sustancias) se mantienen.
4. Cambios en el trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados
El principal cambio es que este trastorno y sus similares
tienen un captulo aparte y dejan de estar integrados en
el captulo de los trastornos de ansiedad del DSM-IV.
En este captulo se incluyen al trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), al trastorno dismrfico corporal, a la
tricotilomana, al trastorno de atesoramiento y a la excoriacin (rascado).
Antes se dividan en con/sin reconocimiento. Ahora se
dividen en reconocimiento bueno o suficiente, pobre o
ausente.
La presencia o ausencia de reconocimiento permite incluir en este grupo a formas de conducta repetitiva o
compulsiva que se clasificaban como delirantes y que
por lo tanto caan en otras categoras diagnsticas (esquizofrenia o psicosis).
Otras condiciones especficas incluyen al trastorno de
conducta repetitiva enfocado al cuerpo (que no sea tricotilomana o excoriacin) como onicofagia, mordedura de labios, etc. Tambin la condicin de celos obsesivos que es una preocupacin no delirante.

2. Cambios principales en los trastornos del ciclo sueovigilia

En el DSM-IV algunas condiciones aparecan separa5. Cambios en el trastorno bipolar y trastornos relaciodas, ahora se integran para facilitar su diagnstico.
nados
Otras se han dividido basndose en una mejor comprensin de la patologa que las dispara o en el conocimien Este trastorno se separa de los trastornos depresivos en
to de sus bases neurobiolgicas.
una categora individual.
Se eliminan como entidades independientes los tras El principal cambio es en el criterio A: en vez de camtornos sueo-vigilia relacionados a otras enfermedades
bios slo en el estado de nimo se incluyen cambios en
psiquitricas y a otras condiciones mdicas.
la actividad y en la energa.

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 El trastorno bipolar I con un episodio mixto se ha elimina- 9. Cambios en el trastorno de estrs postraumtico y
trastornos relacionados al trauma y al estrs.
do y en su lugar se ha incluido un especificador con rasgos mixtos aplicable a mana, hipomana o depresin.
En el TEPT, en vez de tres categoras principales de
Se agrega la inclusin de condiciones particulares como
sntomas, se incluyen cuatro: Re-experimentacin del
en el caso de la depresin recurrente con sntomas esevento, sobre estimulacin, evitacin y pensamientos y
pordicos de hipomana aunque no rena el criterio de
nimo negativos.
duracin (al menos 4 das).
Se le agregan los subtipos preescolar y disociativo del
TEPT.
6. Cambios en los trastornos de ansiedad y fobias
Los trastornos de deasajuste se reconceptualizan como
El cambio principal es que salen de esta categora el
sndrome de respuesta al estrs. De esa manera se evita
TOC y el trastorno de estrs postraumtico (TEPT).
que la categora anterior quede como una entidad para
En agorafobia, fobia especfica y fobia social o trasincluir donde no caben otras.
torno social de ansiedad el cambio principal es que el
individuo ya no requiere reconocer que su ansiedad es 10. Cambios en la esquizofrenia y trastornos psicticos
excesiva o irracional para poder hacer los diagnsticos.
En esquizofrenia hay dos cambios: el primero consisLa ansiedad deber ahora estar fuera de proporcin en
te en que se evita atribuir especial valor a los delirios
cuanto al peligro o amenaza. Adems los sntomas deextraos y a las alucinaciones auditivas. Esto se debe a
bern estar presentes al menos seis meses para evitar
que las alucinaciones son inespecficas para la esquizosobrediagnosticar a los sntomas ocasionales.
frenia y a que es difcil determinar cundo un delirio es
Se deja de unir al trastorno de pnico y a la agorafobia
estrambtico.
y ahora pueden ser dos entidades diagnsticas indepen El segundo cambio es que ahora para hacer el diagnsdientes.
tico es requisito que est presente al menos uno de los
El mutismo selectivo que antes se inclua en trastornos
tres sntomas positivos de la esquizofrenia (alucinaciode inicio durante la infancia o adolescencia ahora se
nes, delirios o lenguaje desorganizado). Esto deber inincluye en este captulo ya que se ha demostrado que
crementar la confiabilidad del diagnstico.
la mayora de los nios que lo manifiestan tienen un
Se eliminan los subtipos de esquizofrenia debido a su
importante estado de ansiedad.
baja confiablidad y pobre validez. Tambin porque no
ofrecan ayuda para un mejor tratamiento o prediccin
7. Cambios en los trastornos disociativos
de respuesta.
El trastorno de despersonalizacin ahora se denomina
En el trastorno esquizoafectivo el cambio principal es que
de desrealizacin/depersonalizacion.
ser requisito que est presente un episodio depresivo du La fuga disociativa ahora es un especificador de la amrante la mayor parte del tiempo. Esto hace que el diagnesia disociativa y no una entidad aparte.
nstico se haga en forma longitudinal y no transversal.
Se incluye el trastorno de identidad disociativa que
En el trastorno delirante, al igual que en la esquizofrenia,
antes era el trastorno de personalidad mltiple. Ahora
no se requerir que sea del tipo no extrao (bizarre).
se acepta que la transicin de una identidad a otra no
slo es evidenciada por observacin de otros sino que 11. Cambios en los trastornos del nimo
tambin puede ser identificada por la misma persona.
Exclusin de duelo. Hasta el DSM-IV se peda que se
Tambin se incluye que el no recordar ciertos eventos
abstuviera de hacer el diagnstico de depresin mase puede dar en cualquier condicin de vida y no slo
yor en quienes haban tenido una perdida en los dos
en las estresantes.
meses previos. Este concepto supona entonces que el
duelo protega para el desarrollo de un episodio depre8. Cambios en los trastornos de la conducta alimentaria
sivo. El DSM-5 elimina ese criterio con base en que al
El principal cambio es la inclusin del trastorno de la
hacerlo se evita que se dejen de diagnosticar cuadros
alimentacin por atracn. Es un trastorno de episodios
depresivos asociados al duelo y se les afecte al dejarlos
recurrentes en los que el individuo consume grandes
sin tratamiento.
cantidades de alimentos en un corto periodo de tiempo
En algunos casos se hizo la revisin de trastornos comy que le causa sentimientos de culpa, vergenza o disbinando criterios de mltiples entidades para conformar
gusto pero que no lo puede detener.
La anorexia y la bulimia quedan prcticamente igua- un solo diagnstico. Esto se hizo sobre todo en aquellos
cuadros en los que no existan datos suficientes para manles.
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tener su separacin. Por otra parte se le dio ms peso a los

especificadores y a los subtipos para delinear fenomenolgicamente a las variantes de los trastornos que por su
importancia impactan en el tratamiento o en el pronstico.
El nmero de especificadores y subtipos en el DSM-5 se
expandi con la finalidad de lograr dimensionar mejor a
los trastornos. En los captulos del trastorno depresivo y el
bipolar el especificador con rasgos mixtos reemplaz al
diagnstico de bipolar I en episodio mixto del DSM-IV y
ahora es aplicable tanto a condiciones bipolares como unipolares. El trastorno neurocognitivo mayor del DSM-5 es
el equivalente del concepto de demencia del DSM-IV, si
bien los criterios de demencia se revisaron para conformar
un diagnstico nuevo y separado que es el trastorno neurocognitivo moderado el cual no tiene el nivel de gravedad
suficiente como para generar disfuncionalidad o dificultades de funcionamiento, pero que s se puede beneficiar de
una intervencin teraputica.
La inclusin de nuevos trastornos fue posiblemente la
parte ms revisada y analizada del nuevo manual. Se incluyeron a un cierto nmero de ellos basndose en los hallazgos generados por las neurociencias, la necesidad clnica o
por su significado en el campo de la salud pblica. Ejemplo
de esto es el trastorno de atesoramiento que se considera
ahora como una entidad especfica y no como un subtipo
del TOC. El diagnstico de desregulacin disruptiva del
nimo se incluy para poder cubrir aquellos casos de nios con extrema irritabilidad pero que no tienen todos los
elementos para diagnosticarlos como bipolares. Como ya

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se consign previamente, un cambio importante en los trastornos depresivos fue eliminar la exclusin del duelo para
poder hacer el diagnstico. Es posible que este tema haya
sido uno de los ms debatidos en las reuniones de los grupos de trabajo. En el DSM-IV no se haca el diagnstico
de depresin mayor si los individuos tenan un proceso de
duelo de inicio en los dos meses previos. Esto limitaba a los
pacientes que con un duelo tenan adems un trastorno depresivo mayor. Tambin impona un periodo de tiempo arbitrario. Por consecuencia el criterio de exclusin del duelo
se elimin y se reemplaz por una evaluacin mucho ms
descriptiva para poder hacer la distincin entre un duelo
normal y una condicin patolgica. Finalmente las revisiones incluyeron la modificacin de la terminologa utilizada.
Tal es el caso de la sustitucin del trmino retardo mental
por el de trastorno del desarrollo intelectual. Tambin el del
trmino de abuso y dependencia a las sustancias se sustituy por trastorno por uso de sustancias.
Es indudable que estos cambios y modificaciones permitirn un mejor diagnstico clnico y una mejor seleccin de
pacientes para el desarrollo de los ensayos clnicos. Sin embargo, como ha sucedido en ocasiones anteriores, el tiempo
de uso y su diseminacin permitirn hacer los ajustes necesarios para el proceso de perfeccionamiento que requiere
cualquier sistema clasificatorio.
Bibliografa
REGIER DA, KUHL EA, KUPFER DJ: The DSM-5: classification and
criteria changes. World Psychiatry, 12: 92-98, 2013.

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