Guia HTA 2004

REVISIN DE LAS GUIAS EUROPEA Y ESTADOUNIDENSE EN HIPERTENSIN ARTERIAL.
REVISION DE LAS GUIAS

EUROPEA Y ESTADOUNIDENSE
EN HIPERTENSION ARTERIAL
REFLEXIONES Y APORTACIONES
DESDE LA ATENCION PRIMARIA
P UBLICACIN DE LA S OCIEDAD A NDALUZA

DE M EDICINA F AMILIAR Y C OMUNITARIA
G RANADA , 2004
AUTOR/COORDINADOR:
Enrique Martn Riobo*
AUTORES/COLABORADORES
Rafael Molina Daz**.
Juan Carlos Mart Canales**.
Emilio Ildefonso Garca Criado**.
Francisco Javier Fonseca del Pozo***.
Emilio Mrquez Contreras**.
Francisco Luis Moreno Muoz**.
Jos Sorroche Baldomero**.
Eduardo Mayoral Snchez**.
Toms Urea Fernndez**.
Antonio Gonzlez Delgado****.
Lisardo Garca Matarn**.
Purificacin Alguacil Cubero**.
Victorino Girela Lpez**.
Juan Jos Rodrguez Jimnez**.
Pablo Panero Hidalgo**.
Elisa Jimnez Ruiz****.
* Mdico. Coordinador del grupo de HTA de SAMFYC
** Mdico. Miembro del grupo de HTA de SAMFYC
*** Mdico. Colaborador del grupo de HTA de SAMFYC
**** DUE. Miembro del grupo de HTA de SAMFYC
SAMFYC (Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria).

Edita: SAMFYC
c/ Arriola 4, bajo D
18001 - Granada
Tfno: (958) 80 42 01 - Fax: (958) 80 42 02
I.S.B.N.: 84-8144-277-1
Depsito Legal: Gr-277-04
Printed in Spain
A mi padre,
porque para todos, y ante todo,
fu un hombre BUENO
NDICE
INTRODUCCIN ................................................................................................ 7
CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN ......................................................... 8
RIESGO CARDIOVASCULAR .......................................................................... 11
DIAGNSTICO ................................................................................................. 14
Medicin de Presin Arterial ............................................................................. 15
HTA DE BATA BLANCA (HBB) .......................................................................... 17
OBJETIVOS EN EL DIAGNSTICO DE LA HTA PREVIOS AL
TRATAMIENTO ................................................................................................. 18
Deteccin de HTA secundaria ........................................................................... 20
Anlisis gentico ............................................................................................... 21
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL ....................................... 22
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO .................................................................... 22
INICIO DEL TRATAMIENTO ............................................................................. 22
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA ................................................................. 23
TRATAMIENTO FARMACOLGICO ................................................................ 24
FRMACOS CLSICOS FRENTE A FRMACOS NUEVOS. FIN DE LA
CONTROVERSIA? ........................................................................................... 25
MONOTERAPIA O TRATAMIENTO COMBINADO DESDE EL INICIO? ........ 30
EFECTO CLASE DE LOS FRMACOS. EXISTE EN REALIDAD? ............... 32
SITUACIONES ESPECIALES .......................................................................... 33
CUMPLIMIENTO TERAPUTICO. EL GRAN OLVIDADO ............................... 34
LTIMOS APUNTES ......................................................................................... 34
CONCLUSIN .................................................................................................. 35
BIBLIOGRAFA ................................................................................................. 36
TABLAS ............................................................................................................. 42
ANEXOS ........................................................................................................... 46
INTRODUCCIN
La Hipertensin Arterial (HTA), constituye una de las patologas crnicas
ms prevalentes en el mundo occidental. Su prevencin, diagnstico, clasificacin y tratamiento, exige la coordinacin de numerosas facetas del conocimiento
de nuestro organismo, y por ello, dado su etiologa multifactorial y la globalizacin que supone este estudio, constituye un campo labrado y sembrado para
el mdico de Atencin Primaria.
As, se ha estimado que ms del 80% de los pacientes con esta patologa
son ntegramente valorados por mdicos del primer nivel de asistencia sanitaria, lo que constituye un gran reto para dichos profesionales ocupando buena
parte de su tiempo en consulta. Es conocido como tras las infecciones respiratorias agudas, la HTA es el motivo ms frecuente por el que los pacientes acuden a las consultas de su mdico de Atencin Primaria.
Por tanto, la publicacin de guas actualizadas en el manejo de esta patologa constituyen una fuente bsica para el reciclaje y la adquisicin de nuevas
reas del saber en este campo de la patologa vascular para el clnico que se
dedica a su estudio. Muy recientemente hemos asistido a la publicacin de dos
nuevos consensos y directrices, que casi con toda probabilidad van a suponer
la gua esencial que fundamentar nuestras decisiones clnicas y por tanto la
revisin de ambas, y la aplicacin prctica de las mismas en el campo de la
HTA en el mbito de la Atencin Primaria, parece un objetivo adecuado a alcanzar.
Es por ello que el Grupo de Trabajo en Hipertensin Arterial de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC), nos propusimos en primer lugar la traduccin al castellano de dichos documentos1, y en
segundo lugar la revisin de ambas guas. Su comparacin prctica y la elaboracin de un documento que sirva para dar a conocer el punto de vista de los
mdicos de familia, destacando las aportaciones ms significativas frente a
anteriores ediciones de ambos consensos, nos motivan para iniciar este proyecto. Por tanto estableceremos las similitudes y las diferencias que hemos ido
encontrando en ambas, argumentando las mejoras o dificultades que pudiesen
suponer desde la visin de la asistencia de primer nivel.
El sptimo informe del Joint National Committee para la prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de la Hipertensin Arteria (JNC VII)2, supone la continuacin de un trabajo conciso y minucioso, que desde hace ms de
tres dcadas, viene elaborando el National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), con la coordinacin del National Heart, Lung, and Blood
Insititute (NHLBI) estadounidense.
Segn los autores, se ha intentado en un primer lugar elaborar un trabajo
resumido para el prctico clnico en forma de una gua breve que actualizara
los ltimos trabajos cientficos aparecidos en este campo y que permitiese por
7
tanto recoger las nuevas evidencias cientficas que aporten nuevos datos esclarecedores para el tratamiento de los pacientes.
Por otro lado, la directrices para el tratamiento de la Hipertensin que de
forma conjunta han editado la Sociedad Europea de Hipertensin Arterial y la
Sociedad Europea de Cardiologa, y que partir de ahora denominaremos como
Consenso Europeo (CE)3, suponen el primer intento por parte de las comunidades cientficas europeas de englobar dichos conocimientos en HTA, de forma separada, enfatizando las posibles diferencias que pudiesen encontrarse en
la poblacin europea, y estableciendo por tanto unas guas propias e individualizadas en las que se contemplasen las particularidades sociales y sanitarias
regionales.
Si anteriormente, se haba optado por participar de forma directa y consensuada con el Informe de la Organizacin Mundial de la Salud/ Sociedad
Internacional de Hipertensin (WHO/ISH), publicado en su ltima revisin en
19994, ahora asistimos al bautizo de la primera revisin exclusiva de investigadores y expertos europeos. Bienvenida sea esta primera, y deseamos que no
nica, iniciativa, bien fundamentada desde su nacimiento.
CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN
Desde un primer momento, y probablemente por las particularidades de
cada documento se aprecian como la gua estadounidense (JNCVII), es mucho
ms resumida y escueta en sus planteamientos y afirmaciones, mientras que el
CE, se extiende ms all, y elabora unas recomendaciones ms elaboradas y
argumentadas.
Ello se debe a la filosofa diferente que ha suscitado cada publicacin.
Aunque acaba de ser publicada la edicin completa del informe del JNCVII, nuestra comparacin se ha realizado con el manual breve que hemos
referenciado anteriormente, por lo que los comentarios y opiniones vertidas en
este artculo harn referencia exclusivamente a este resumen de las guas estadounidenses. Posponemos y emplazamos a los lectores a una probable publicacin de un posterior comentario sobre la edicin completa de este manuscrito.
Asi, como comentamos al principio, EL JNC VII no intenta ser ms que
un pequeo resumen, o manual, de las recomendaciones ms interesantes, dejando para una fase posterior la edicin de un documento con justificaciones y
desarrollo ms amplio, como explican sus mentores al inicio de la publicacin.
Por el contrario el CE intenta una completa revisin y puesta al da en el manejo de este proceso, dejando al contrario que el JNCVII, una gua ms sucinta y
breve para una posterior edicin. En un primer contacto con ellas, ya se aprecia
como el CE, dedica un apartado para hablar de la prediccin de enfermedad
cardiovascular que supone la presin arterial sistlica, diastlica o la presin
8
del pulso, y como refrendan una vez ms la importancia que de forma cada vez
ms constatada, sobre todo en poblaciones ancianas, est suscitando tanto la
presin arterial sistlica como la presin del pulso (o presin diferencial), lo
cual viene a argumentar la fisiopatologa de la propia hipertensin y su relacin directa con la rigidez vascular que se aprecia con el paso de los aos.
Aunque el mayor estudio observacional realizado hasta la fecha5 no ha
corroborado de forma absoluta este dato, por lo menos en lo que se refiere a la
presin del pulso, creemos que la relevancia de la Presin Arterial sistlica y el
difcil control de la misma, debe suscitar todos nuestro esfuerzos, primero reconociendo a esta fase de la presin arterial como esencial, y consecuentemente consiguiendo descender las cifras tensionales, tanto las sistlicas como las
diastlicas por debajo de los umbrales recomendados en la actualidad.
Por otro lado, el JNC VII, ofrece en una pgina ocho conclusiones que
resumen muy acertadamente los puntos bsicos y relevantes de esta nueva gua,
con las nuevas aportaciones frente a ediciones anteriores, lo cual es de agradecer para quin no dispone de tiempo para leer la gua completa.
En este inicio de ambas propuestas, encontramos el primer gesto diferenciador, y que estimamos va a suscitar ms comentarios en publicaciones y editoriales posteriores a la publicacin de las guas.
Nos referimos a que si hasta ahora, tanto en la publicacin de la OMS de
1999 como el sexto informe del Joint National Committee de 19976, se haba
conseguido consensuar algo tan relevante y fundamental como la clasificacin
de la HTA, lo que hasta la fecha no haba sido posible, de nuevo entra un elemento en discordia, originando un cisma en la argumentacin de las graduaciones de las cifras de presin arterial que van a servir para iniciar tanto el diagnstico como el tratamiento de la HTA.
Y en este desacuerdo el principal adalid ha sido una novedad introducida
en la clasificacin estadounidense y que recrea un nuevo concepto, cuando
menos controvertido, como es el de PREHIPERTENSION. As, acuerdan clasificar a los pacientes que tienen cifras tensionales en intervalo de 120-139/8089 como prehipertensos. Las argumentaciones para esta definicin se basan en
dos pilares. Por un lado, el estudio observacional referido con anterioridad4 en el
que se aprecia como cifras tensionales superiores a 115/75 van a suponer un
incremento sustancial de riesgo cardiovascular que cuantifican como del doble
con cada incremento de 20/10 mmHg. Por otro en datos recientes del Framingham Heart Study 7,8 que sugieren como individuos normotensos a los 55 aos
tienen un riesgo del 90% de desarrollar HTA, o como aquellos con PA en intervalos de 130-139/80-89 tiene el doble de riesgo de desarrollar hipertensin comparativamente con intervalos inferiores. A la vez desaparece en su clasificacin
la categora de presin arterial normal-alta (que an perdura en la clasificacin
europea), y es sustituida por este nuevo trmino. (TABLA 1)
9
Nuestra opinin es que, an coincidiendo en que la vigilancia y seguimiento de pacientes con cifras inferiores a las definitorias de HTA es interesante y posiblemente necesaria, probablemente esta nueva definicin no venga
sino a crear una estigmatizacin de personas, que hasta ahora venan siendo
considerados como no hipertensos, con el aumento subsiguiente en el nmero
de consultas, visitas y consecuente confusin de trminos. Ello no creemos
favorezca a los individuos que tengan cifras tensionales en estos rangos descritos, por otra parte muy numerosos, creando a su vez una difcil aproximacin a
los mismos, dado que la actitud a seguir en estas circunstancias no estara lo
suficientemente argumentada. De hecho, ningn estudio actual intervencionista y con suficiente nivel de evidencia, ha podido demostrar que la consecucin
de estas menores cifras tensionales suponga una disminucin de los procesos
cardiovasculares subsiguientes. Y aunque en la diabetes mellitus se mantenga
este trmino (prediabetes) para alteraciones de la glucosa aislada (AGA) o Intolerancia a la glucosa (ITG), creemos que el impacto poblacional en HTA ser
de mucho mayor calado, y posiblemente alarmista, vista la evidencia actual.
Si a eso aadimos como comentbamos al principio la divergencia en las
recomendaciones, que creemos fundamental en unas Sociedades cada vez ms
cercanas y con visiones de la Sanidad prximas, no va a suponer ms que una
vuelta atrs, sin demasiado sentido, en la poca de globalizacin y de estandarizacin de la informacin como la que vivimos.
Siguiendo en el apartado de clasificacin igualmente aparece un nuevo
punto de divergencia al reunir los estadios 2 y 3 de cifras hipertensivas en uno
solo por parte de las autoridades norteamericanas, que no ha sido valorado
igualmente por los autores europeos.
En la clasificacin del VI informe6, vimos desaparecer el estadio 4 de
HTA, de forma conjunta con las recomendaciones posteriores de la OMS-SIH,
con lo cual coincidimos plenamente, dado que cifras superiores a 210/120 mmHg
no suponan ningn exceso de riesgo complementario a las comprendidas en
los intervalos superiores a 180/110 mmHg. En este caso, en la clasificacin del
JNC VII observamos como se produce la fusin de los rangos de presin superiores a 160/100, mmHg y el establecimiento por tanto de solo dos grados de
hipertensin arterial (grados 1: 140-159/90-99 mmHg, y grado 2 160/100
mmHg), constituyen una simplificacin quizs excesiva, no demasiado comprendida si tenemos en cuenta que la actitud teraputica si que pudiese ser
diferente con cifras, por ejemplo de 162/102 mmHg, que con cifras en rango
superior a 180/110 mmHg y por tanto hubiese sido preferible la permanencia
de este estadio de HTA (grado 3), como sigue proponiendo el CE. (TABLA 1)
Por otro lado, encontramos como desaparece la referencia a la definicin
de HTA sistlica aislada (HSA) en el JNC VII, que si encontramos en las otras
recomendaciones revisadas, y que recordamos sera TAS 140 mmHg con TAD
< 90 mmHg. Tampoco encontramos un razonamiento para esa omisin. Hubi10
semos deseado, dada la relevancia de la HSA su mantenimiento de forma expresa en esta ocasin.
Creemos acertada la decisin de suprimir el estado de limtrofe que
apareca en las recomendaciones de la OMS/SIH de 19995 para cifras entre
140-149/90-94 mmHg por el riesgo evidente que tienen los pacientes en estos
niveles tensionales y la evidencia positiva de su tratamiento en algunos estudios, con diferentes grupos poblacionales 9,10,11
RIESGO CARDIOVASCULAR
De nuevo cuando enfocan el riesgo cardiovascular (o vascular como preferimos denominarlo en la actualidad, dado que la afectacin de rganos diana
que ocasionan los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) no se limitan al
corazn), aparecen nuevas diferencias significativas.
En primer lugar, no acertamos a comprender porqu ha desaparecido la
valoracin pronstica y teraputica , que basada en las cifras hipertensivas y en
los factores de riesgo asociados o no a lesiones de rgano diana o enfermedades clnicas ya presentes, haba propuesto en su anterior edicin de la clasificacin del JNC 6 creemos de forma tan acertada, y que permanece en la clasificacin europea (TABLA 2).
La aceptacin de que nuestras decisiones respecto al tratamiento deberan
venir refrendadas por la presencia de estos factores, en base al pronstico de
riesgo absoluto (RA), signific un profundo cambio en la valoracin global de
los pacientes, que no solo iban a depender de las cifras de presin arterial para
la implementacin de un tratamiento , sino que de forma lgica deberan contar
con la presencia de otros factores / marcadores de riesgo para su control.
Es difcilmente comprensible como tras el xito que supuso su introduccin ahora han optado por suprimir esta valoracin. Con ello de nuevo hay un
paso atrs, y esperamos se subsane cuando se publiquen las recomendaciones
completas, sobre el manejo de la HTA, anteriormente comentadas por los mismos autores americanos.
Es destacable como expresan los autores europeos, algunas limitaciones
que puede tener el uso constante del RA para la estratificacin del riesgo. As,
comentan como pacientes jvenes pueden verse penalizados en esta estimacin de riesgo, al contribuir de forma excesiva la edad en las tablas al uso de
RCV. Ello significa que es posible que pacientes de menor edad con factores de
riesgo reconocidos no alcancen en la estratificacin del riesgo niveles que les
hiciesen ser susceptibles de tratamiento, dado que por su edad el riesgo absoluto es menor, aunque no as el riesgo relativo (RR). Es evidente que lo contrario
puede ocurrir para pacientes ancianos.
11
Por este motivo proponen , al igual que en anteriores revisiones, proyectar

el riesgo estimado en tablas para pacientes jvenes, a la edad de 60 aos, y
actuar segn este nuevo riesgo estimado, o incluso tener en cuenta el RR en
pacientes jvenes y no el RA, que igualmente se puede hallar con el grfico
adjunto (TABLA 2)
En esta misma tabla se aprecia como en el CE se ha estimado por primera
vez el riesgo aadido para poblaciones con cifras de PA normal o de presin
arterial normal-elevada y sin FRCV (aparece como riesgo promedio)
En el CE se hace referencia a la publicacin (ya un hecho constatado) de
las primeras tablas de riesgo cardiovascular en Europa (SCORE)12, largamente
aoradas, y las cuales ya han sido traducidas al castellano por nuestro grupo
de trabajo 1. Dado el mbito geogrfico en el que trabajamos, estamos convencidos de que la introduccin de tablas que reflejen el verdadero riesgo
vascular de la poblacin europea (considerablemente diferente al americano,
sobre todo en latitudes ms meridionales13,14, supondrn un avance en el conocimiento sobre el riesgo vascular real en nuestra poblacin, y por tanto un
mejor manejo y control de la patologa vascular en general y del proceso
hipertensivo en particular. Estas tablas estn basadas en datos provenientes
de 12 paises, y Espaa participa con 4701 personas An as expresamos nuestras dudas sobre la dificultad que supone la equivalencia de riesgo de las
tablas europeas con las actuales (Framingham), dado que aquellas solo estiman el riesgo de muerte cardiovascular y no de morbilidad cardiovascular.
Respecto a los FRCV propiamente dichos, encontramos algunas modificaciones, ms numerosas en el consenso europeo, que merece la pena subrayar.
As en el JNC VII parece por primera vez a la obesidad (definida por el ndice
de masa corporal 30 como factor de riesgo mayor para la enfermedad CV. En
cambio en el CE aunque igualmente optan por la introduccin de la obesidad
como factor de riesgo cardiovascular para la estratificacin , hacen mayor nfasis en recordar que es la obesidad abdominal (ndice de cintura 102 cm en
varones y 88 en mujeres) la que probablemente defina con mayor exactitud y
precisin el riesgo cardiovascular como parte del sndrome metablico15
Coincidimos en el acierto de introducir a la obesidad, en cualquiera de sus
definiciones como FRCV dado sus implicaciones claras en la contribucin a
desarrollar enfermedad vascular, en su ms amplio sentido, a pesar de que como
justificacin anterior a no introducirla, pudiera estar influenciada por otros factores que definen as mismo este sndrome metablico. As mismo, compartimos la idea suscitada en el CE de priorizar el permetro de cintura como el
indicador a seguir de cualquier tipo de obesidad, dada la relacin directa de la
obesidad androide con el RCV y concretamente con los fenmenos de insulinoresistencia.
De nuevo en el CE es donde podemos encontrar ms modificaciones a
anteriores protocolos.
12
Respecto a la diabetes, han optado por separar de forma clara su presencia, y no introducirla como uno ms de los FRCV, apareciendo individualmente en la clasificacin como un equivalente ms a lesin de rgano diana, como
una muestra ms de la importancia cada vez mayor que est alcanzando esta
patologa ,en concordancia con otros consensos, aunque sin llegar a equipararse en riesgo con una entidad clnica asociada, como de forma igualmente discutible, ha ocurrido en otros consensos recientes16
Por primera vez, aparece en ambas guas la microalbuminuria como factor a tener en cuenta para la estratificacin del RCV. Pero si para el JNC VII lo
considera como un factor de riesgo mayor, junto con una descenso de filtrado
glomerular < 60 ml/min, en el CE van an ms all, y consideran la presencia
de microalbuminuria como una lesin de rgano diana, con lo que su peso especfico se eleva de forma considerable, al equipararlo al de tres factores de
RCV mayores o diabetes.
Estamos de acuerdo en que ya hay suficientes datos como para considerar a
la eliminacin de albmina por orina menor a 300mg/24horas como un FRCV
tambin en la HTA, pero somos ms cautos a la hora de considerar que esta
anomala pueda equipararse a una lesin de rgano diana, por lo menos en lo que
a estratificacin de riesgo supone, en ausencia de diabetes concomitante.
Igualmente por primera vez, se opta en el JNC VII por considerar al sedentarismo como FRCV, lo que no ocurre en la gua europea. Consideramos
acertada esta decisin, aunque no pueda estar exenta de polmica. Hoy por hoy
la ausencia de ejercicio fsico, se ha estimado como un FRCV, dada la relacin
que se ha podido encontrar en numerosos estudios de cohortes entre la ausencia de ejercicio y la presencia de patologa CV en los pacientes que no lo realizaban frente a los que lo llevaban a la prctica de forma continuada. Adems
ya existen metaanlisis publicados que demuestra el beneficio del ejercicio sobre
las cifras tensionales17
En cambio an no disponemos de la suficiente evidencia que demuestre
que la prctica de este ejercicio fsico, y el consiguiente descenso de las cifras
tensionales que ocasiona, lleve aparejado a su vez un descenso en lo morbimortalidad CV. An as, y dado el beneficio que se puede obtener, en diferente
mbitos de la economa de la salud, con la prctica de ejercicio, creemos como
expusimos anteriormente acertada su decisin.
Una nueva inclusin en el CE es la protena C reactiva (PCR). En su lnea
innovadora caracterstica, el CE introduce un elemento discrepante al incluir a
la PCR como FRCV nuevo, e igualndola en prediccin de riesgo a los clsicos
FRCV mayores.
No deja de ser controvertida esta eleccin, y aunque se base en estudios
con buen diseo, y pueda corresponder a la opinin de algunos autores18, creemos no est an suficientemente argumentado el peso especfico independien13
te de este factor (mejor dicho marcador) de riesgo, o por lo menos con no mayor relevancia que otros posibles marcadores inflamatorios (fibringeno) u de
otro tipo (hiperhomocisteinemia, presin del pulso..etc).
Respecto a la creatinina un pequeo apunte. En ambos informes, definen
la insuficiencia renal con cifras de creatinina superiores a 1.5 mg/dl, o el equivalente a aclaramientos de creatinina inferiores a 60ml/min x 1.73 m2 de superficie corporal. No olvidemos que en el ao 1999 se consider en el informe de
la OMS a la elevacin leve de la creatinina en plasma (entre 1.2 y 2 mg/dl)
como lesin de rgano diana, y la insuficiencia renal a elevaciones de la misma
por encima de 2 mg/dl.
En la revisin de la O.M.S. del ao 19994 aadieron a la existencia de
FRCV mayores, un lista de otros FRCV, que sin alcanzar an la categora de
decisorios podran influir , con su presencia en la decisin final de tratar o no
tratar a un paciente. Aunque muchos de ellos ya se han hecho adultos y han
pasado bien sea en uno u otro consenso a la categora superior (sedentarismo,
obesidad...etc), pensamos que la ausencia de esta referencia en la actual gua
(CE) ha sido una prdida de informacin que podra haberse evitado, simplemente con el recordatorio de estos otros FRCV que con su presencia podran
hacer cambiar la opinin sobre la eleccin de tratamiento farmacolgico , sobre todo en casos de varios de estos factores presentes (HDL bajo, fibringeno
elevado, hiperhomocisteinemia, grupo tnico de alto riesgo...etc).
Por ltimo comentar que en el CE han optado por eliminar la categora de
retinopata grado I,II (esto es la estenosis focal y generalizada de arterias retinianas), como lesin de rgano diana. Estamos de acuerdo con su apreciacin
tanto en cuanto su presencia puede ser habitual en personas mayores de 50
aos no hipertensos, reflejando solamente un endurecimiento de la capa media
de estos vasos en relacin al proceso senil (arteriopatia arteriosclertica) 19,20,21
DIAGNSTICO
Antes de valorar las apreciaciones sobre el diagnstico quisiramos aventurar una duda que nos preocupa desde siempre. Si el diagnstico de la HTA se
establece en la clnica habitual con cifras de PA superiores a 140/90 mmHg, no
entendemos como a la vez pueden establecerse cifras inferiores de control (130/
80 mmHg) para pacientes diabticos o incluso inferiores en insuficiencia renal.
Creemos que existe una confusin latente al considerar que pacientes diabticos con cifras de PA entre 130-140/80-90 mmHg no son hipertensos pero en
cambio hay que disminuir sus cifras tensionales por debajo de los mismos.
Si existen pruebas claras de que la presin arterial en este tipo de enfermos debe ser disminuida a los valores expresados, es porque evidentemente se
ha demostrado que por encima de este umbral las cifras de PA son ms dainas
que beneficiosas, y porque adems igualmente se ha podido demostrar median14
te ensayos clnicos que este descenso, consigue disminuir la morbimortalidad

cardiovascular. Por tanto parecera claro que si definimos a la HTA con la ms
simple y lgica de sus mltiples acepciones, como aquellas cifras en las que el
beneficio de su control supera a los inconvenientes del no tratar (Rose)22 , igualmente deberamos de establecer el diagnstico de hipertensin arterial en diabetes y otras patologas con cifras diferenciadoras a las del resto de la poblacin, y no como se viene haciendo en la actualidad. Esto es, un diabtico ser
por tanto hipertenso si sus cifras tensionales son 130/80 mmHg.
Medicin de Presin Arterial
Cundo tomar la presin arterial en pacientes sanos?.
Esta pregunta no aparece contestada, al igual que en otras ediciones pasadas en ninguno de los artculos.
En cualquier proceso crnico, nuestro principal objetivo debera ser el
diagnostico de la entidad correspondiente de forma precoz. Dado que la HTA
se caracteriza por ser oligosintomtica o asintomtica, creemos que la bsqueda activa de casos (case-finding), debe promoverse de forma universal a cualquier paciente que acuda a la consulta mdica o de enfermera. Es la nica
forma de poder realizar una prevencin primaria efectiva y eficiente del proceso hipertensivo y evitar en lo posible las complicaciones derivadas de su presencia no detectada durante varios aos. En este sentido cabe recalcar las recomendaciones que la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria
(SAMFYC) realiza en su Plan de Actividades Preventivas y de Promocin de
la Salud (PAPPS), y que es actualizado de forma peridica. As el PAPPS recomienda la toma de presin arterial a cualquier persona sana, al menos una vez
desde los 14 a los 40 aos, y cada cuatro aos a partir de esta edad. Existen
otras aproximaciones a esta deteccin precoz de la HTA que pueden apreciarse
en la tabla 3. Mencionar el papel primordial que debe ejercer el personal de
enfermera frente a la prevencin, deteccin y control de los FRCV mediante el
abordaje desde atencin primaria utilizando una metodologa enfermera que
englobe etiquetas diagnsticas, midiendo procesos y resultados, lo que conlleva en definitiva a contribuir al cambio de estilos de vida no saludables.
Ambas guas ofrecen informacin adecuada y detallada sobre el proceso
diagnstico en HTA. Creemos que esta informacin aunque pudiese parecer
obsoleta o redundante nunca sobra en cualquier revisin actualizada. Ya deca
Julian Tudor Hart, mdico de atencin primaria ingls, que el principal error
cometido en la Hipertensin Arterial es diagnosticar como hipertensos a aquellos que no lo son 23. En varias encuestas realizadas en nuestra comunidad, y
presentadas como comunicaciones a varios congresos por nuestro grupo, pudimos objetivar como el conocimiento de los protocolos diagnsticos sobre la
HTA en personal facultativo y de enfermera est bastante alejado de ser el
mnimo imprescindible.24
15
Creemos conveniente resear el ltimo documento publicado por el grupo

de trabajo de la Sociedad Europea de Hipertensin Arterial, donde de forma
detallada se puede obtener toda la informacin necesaria al respecto 25.
Respecto a la toma de presin arterial en domicilio (AMPA) quisiramos
puntualizar las recomendaciones ya expresadas en el CE, sobre la necesidad de
utilizar aparatos automticos correctamente validados, dado la profusin cada
vez mayor de aparatos automticos que se comercializan en diferentes puntos
de venta en nuestro pas, incluso en comercios que distan mucho de tener relacin con el mundo sanitario, los cuales no acreditan, en la mayora de casos,
ningn criterio de validacin aceptable . Dado que esta tcnica se convertir
probablemente en un futuro prximo como la tcnica de eleccin en la toma de
presin arterial, no solo para pacientes sino tambin para personal sanitario,
fundamentalmente por los problemas derivados de la toxicidad del mercurio
contenido en los EMM que hoy por hoy siguen constituyendo el patrn oro
para el diagnstico de la presin arterial, es cada vez ms necesario atender a
las recomendaciones ya publicadas y consensuadas para este procedimiento y
seguirlas estrictamente para conseguir una validez y una precisin en las tomas
lo ms correcta posible.
Al respecto, y al igual que expresan las autoridades europeas en su consenso (CE), lamentar la prxima prdida de nuestros queridos EMM, segn
prximas normativas europeas, que desde hace ms de un siglo, se haban convertido en la tcnica habitual para el diagnstico de la HTA. Ello se debe fundamentalmente a los efectos txicos del mercurio. Sin embargo coincidimos
con diferentes autores en los errores que se pueden producir con este sistema
de medida, incluso en condiciones ideales en la toma, fundamentalmente debidos al sesgo del observador o a la mala calibracin de los EMM, y que con el
AMPA pueden ser subsanados.26,27
Otra observacin interesante es el comentario sobre la no validacin actual de ningn AMPA de mueca que realiza el CE. Estamos de acuerdo en
recalcar este aspecto dado la profusin de estos aparatos recientemente comercializados por varias casas comerciales y publicitados hasta la saciedad en algunos anuncios en revistas , prensa y televisin...etc. Esperamos que alguna
autoridad sanitaria pueda poner fin o al menos limitaciones claras, a este tipo
de marketing de ventas de algunas empresas, cuya popularidad recae sobre
algunos supuestos informadores sanitarios (que en la mayora de los casos no
son personal mdico o relacionado con ciencias de la salud) , por lo menos en
aspectos tan importantes como las enfermedades o la informacin sanitaria de
la poblacin. Aunque pudiesen suponer una mayor facilidad y comodidad en
su uso, dado que los escasos intentos de validacin han sido infructuosos, fundamentalmente achacables a la dificultad que supone la posicin de la mano en
la toma de la PA, debemos insistir en la no utilizacin de dichos aparatos, por
lo menos en lo que el diagnstico inicial del paciente hipertenso se refiere.
16
Mayor informacin sobre AMPA se puede obtener en un manual recientemente publicado por la Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para
la lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA) 28
Sobre Monitorizacin ambulatoria de 24 horas de la presin arterial, hay un
punto de difcil comprensin publicado en el CE. En l se hace referencia a los
valores de PA ambulatoria que sirven para establecer diagnstico de la HTA,
sobre todo a la presin arterial de 24 horas que preconizan como elemento decisorio a la hora de tomar cualquier decisin clnica. De forma sorprendente, establecen unos niveles de 125/80 mmHg como los equiparables a los 140/90 mmHg
de las tomas en consulta o de los 135/85 mmHg que de forma universal, desde
hace y algunos aos, se establecen como diagnstico de HTA en el AMPA.29
No entendemos el porqu de estos niveles tan bajos de presin arterial, ni
de donde han sacado la evidencia necesaria para bajar los niveles (no hacen referencia en la gua a esta decisin). Como se puede apreciar en las tablas 4 y 5, en
ninguno de los consensos sobre la medicin de presin arterial ambulatoria publicados, aparecen estos niveles tensionales para presin arterial de 24 horas . Si
transmitimos a la prctica clnica las opiniones de los autores europeos, habra
que plantearse varias preguntas: Si esta es la presin de 24 horas, hasta donde
habra que bajar los lmites de la presin arterial nocturna o de descanso, sobre
todo en la presin arterial diastlica?. Si esto es as, cual sera la presin objetivo para diabticos, o insuficiencia renal ?. Y si estos valores definen a la HTA
Cules seran los valores de referencia ptimos o normales?.
HTA DE BATA BLANCA (HBB)

Muy interesante son las afirmaciones realizadas sobre HBB en el CE. Este
fenmeno, descrito hace ms de 15 aos por Pickering30 es denominado por
otros autores como hipertensin de consulta aislada, ya que la definicin clsica hace referencia a un mecanismo emocional ante la presencia de un facultativo sanitario en la toma y probablemente no sea el nico condicionante de ste.
Consistira en la constatacin de cifras tensionales en consulta superiores a
140/90 mmHg con cifras fuera de la misma, ya sean por AMPA o MAPA inferiores a 135/85 mmHg.
Afecta al 10% de la poblacin general y hasta al 30% de los pacientes
hipertensos. El error de este falso diagnstico es inadmisible, y consideramos
apropiado recomendar tomas tensionales fuera del consultorio a todos los pacientes que estn en fase de diagnstico de su HTA, independientemente de la
sospecha clnica de este fenmeno.
Seguimos la opinin de algunos expertos, que proponen al AMPA como
mtodo de cribado de la HBB 31-32, emplazando a la MAPA a casos de incertidumbre diagnstica, teniendo en cuenta adems la escasez de monitores ambu17
latorios de PA de 24 horas que existen en el primer nivel de asistencia en nuestro pas, o al menos en nuestra comunidad autnoma.
Aunque hay pruebas de que los enfermos con HBB no alcanzan el nivel de
riesgo de los pacientes hipertensos, tambin existen indicios de que este fenmeno supone as mismo un riesgo mayor para aquellas personas en los que no
se detecta y que tienen sus cifras de PA en intervalo de normalidad independientemente del sitio donde se realice la toma 33. Trabajos muy recientes publicados en Journal of Hipertensin publicados por Cuspidi, avalan la presencia
de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en los pacientes que presentan elevaciones tensionales en consulta frente a los que no presentan esta elevacin.
Es por ello que estimamos oportuno ser prudentes y seguir la recomendacin
que expresan en el CE de iniciar cambios en el estilo de vida y un seguimiento
estrecho de estos pacientes, no catalogando de antemano a ste, como un fenmeno aislado y sin relevancia clnica.
OBJETIVOS EN EL DIAGNSTICO DE LA HTA PREVIOS AL

TRATAMIENTO
En cualquier paciente hipertenso, una vez realizado un diagnstico correcto de su enfermedad, deberemos establecer unos objetivos previos a la toma
de decisin clnica sobre tratamiento.
El primer objetivo ser conocer si su HTA es esencial y secundaria. Por
otro lado conocer la presencia de otras enfermedades y FRCV que pueden , y
deben, condicionar su tratamiento mediante la estratificacin del Riesgo cardiovascular, y por ltimo objetivar la presencia de lesiones en rganos diana
(LOD) o enfermedades clnicas asociadas (ECA) secundarias a la evolucin
natural de su proceso hipertensivo.
Para ello deberemos realizar una correcta Historia clnica, pruebas de laboratorio y exploraciones complementarias que redunden en la consecucin de
los objetivos antes marcados.
Si el JNCVII, siguiendo con la lnea ya referida, solo hace referencias
escuetas y muy resumidas en este sentido, muy por debajo de lo realizado en su
anterior edicin, de nuevo es el CE el que dedica una buena parte de su desarrollo a comentar aspectos interesantes de esta fase del diagnostico, como se
comenta a continuacin.
Reafirma la necesidad de realizar una adecuada Historia clnica, recalcando
los antecedentes familiares y personales de enfermedad cardiovascular previa, e
incidiendo en la bsqueda de sntomas o signos que nos ayuden en nuestra tarea.
Respecto a las pruebas de funcin renal, recordar las nuevas definiciones propuestas de insuficiencia renal, ya comentadas, y que seran de 1.5 mg/dl en varones
18
y 1.4 mg/dl en mujeres o disminucin de valores de aclaracin de creatinina estimados por debajo de 60-70ml/min 35, 36 segn frmula de Cockroft y Gault.
Recomiendan la realizacin de proteinuria a todos los hipertensos (mediante tiras reactivas, no disponibles de forma sistemtica en nuestro medio),
creatinina y urato en suero, e igualmente la deteccin de microalbuminuria a
todos los diabticos de forma sistemtica y solo opcionalmente a los hipertensos (en muestra de orina nocturna, o preferiblemente mediante la relacin albmina creatinina, no disponible de forma habitual en los laboratorios de hospital, como prueba practicable en Atencin Primaria a pesar de que creemos la
prueba ms fiable y vlida para la deteccin de la microalbuminuria37). Si en
ambos consensos han optado por incluir a la microalbuminuria como FRCV
mayor o incluso como LOD (CE), es algo contradictorio que solo recomienden
de forma opcional y no como pruebas habituales su determinacin de forma
sistemtica en el paciente hipertenso. Habr que aclarar este contrasentido.
Desde nuestro grupo opinamos que deteccin de microalbuminuria, supone un
importante valor del deterioro inicial de la enfermedad renal, y que dado el
relativo bajo coste individual de la prueba y la relativa facilidad en su realizacin (sobre todo los ndices basados en orina primomatinal) debe constituir
una prueba habitual en todos los pacientes hipertensos.
Igualmente han considerado que el examen funduscpico es una prueba
recomendada, y no habitual. Si necesitamos estratificar el RCV para nuestra
decisin teraputica posterior, y para ello necesitamos saber si el paciente presenta o no retinopata hipertensiva avanzada o nefropata inicial, parece obvio,
repetimos, que estas pruebas deban estar incluidas en el petitorio inicial de
cualquier paciente hipertenso.
En cambio si incluyen a la PCR como prueba bsica a solicitar, lo cual ya
sugerimos anteriormente podra plantear alguna duda en el momento actual.
Respecto a las pruebas para detecta anomalas cardacas, siguen recomendando el electrocardiograma (ECG) como el instrumento de deteccin inicial
de HVI. Reconociendo la baja sensibilidad de esta exploracin, existe algn
estudio de intervencin que ha demostrado como la utilizacin de un ndice
de Sokolow-Lyons > 38 o un ndice modificado de Cornell > 2440 milisegundos (msg), es til para la deteccin de pacientes con HVI 34. Tras su lectura, no
queda claro si los autores proponen estas definiciones de HVI como las de
nuevo cuo, o bien se limitan a expresar los resultados del estudio citado en el
que se utilizaron dichas modificaciones. En cualquier caso, si bien para el caso
del criterio de Sokolow, solo sera necesario aadir 3 mm a los criterios actuales de HVI, con el criterio de Cornell modificado (resultante de multiplicar el
criterio de Cornell por la duracin del QRS), tendramos ms dificultades en
las consultas de Atencin Primaria al necesitar de un programa informtico
para su realizacin.
19
Recalcan la importancia tanto de la ecocardiografia, muy til para la evaluacin de la estructura cardiaca ms all del diagnstico de HVI (remodelado
cardiaco, disfuncin de los patrones de hipertrofia, componente fibrtico, funcin ventricular, distensibilidad miocrdica...etc), como de la ultrasonografia
vascular (deteccin de placas , engrosamiento de pared vascular), para estratificacin del RCV del individuo.
Respecto a la deteccin de alteraciones a nivel cerebral, se reconoce en el
informe del CE, la relacin existente entre PA e infartos cerebrales silentes y deterioro cognitivo, independientemente de su relacin clara y contundente con los
ICTUS. El conocimiento de los sugestivos aunque discretos datos del reciente estudio SCOPE (en deterioro cognitivo) abren un nuevo campo en este sentido.44
A nivel vascular el mismo informe aborda nuevas tcnicas de diagnostico
en disfuncin vascular y endotelial, que en un futuro prximo podrn tener
mayor protagonismo cuando alcancen la suficiente capacidad predictiva del
riesgo. Nos referimos a la medicin de la velocidad de la onda del pulso, el
dispositivo de medicin del aumento del ndice (sphygmocor), o las tcnicas
de laboratorio de medicin de dao endotelial (xido ntrico, endotelina, molculas de adhesin...etc
Deteccin de HTA secundaria
El CE dedica un apartado especial a describir las pruebas necesarias para
el diagnstico de las causas secundarias de HTA ms frecuentes. Aunque en
esta seccin no existen nuevos datos o valoraciones diferentes a las ya utilizadas parece interesante resumir lo ms importante de estas aportaciones
La nefropata parenquimatosa es la causa ms frecuente de HTA secundaria. Proponen a la ecografa renal como prueba bsica en esta patologa, relegando a la urografa intravenosa a un segundo plano. Igualmente tcnicas de
laboratorio tan fcilmente asequibles como el urianlisis con sedimento o la
creatinina srica podrn orientar su filiacin.
La hipertensin renovascular constituye la segunda causa ms frecuente
de HTAS. La displasia fibromuscular en personas jvenes y la etiologa arteriosclertica en personas de edad avanzada son su causa principal. La asimetra renal (>1,5cm) detectada por Rx, o la presencia de un soplo centroabdominal lateralizado a flancos, en la exploracin auscultatoria son signos que orientaran a este diagnostico. La prueba invasiva que sigue constituyendo el patrn
oro para el diagnstico sera la angiografa intraarterial por sustraccin digital.
El feocromocitoma se puede detectar en pacientes con sntomas compatibles, con la medicin de catecolaminas en orina de 24 horas. La localizacin
del tumor, se conseguira mediante la utilizacin de ecografa renal (en tumores grandes), la tomografa computarizada, o el escner con metayodobenzilguanidina (localizacin extrasuprarrenal, y metstasis).
20
El aldosteronismo primario es sospechado , a parte de los sntomas sugerentes, con la presencia de una hipopotasemia no achacable a otras causas (diurticos, prdidas extrarenales...etc). Su confirmacin se realiza detectando un
aumento de aldosterona en plasma y una actividad baja del sistema renina angiotensina. La prueba de supresin con fludrocortisona, confirmara el tumor.
Su localizacin dependera de pruebas de imagen como la tomografa o la resonancia magntica.
El Sndrome de Cushing, puede realizarse (cuando se sospeche por los
sntomas y signos tpicos que ocasiona este sndrome) con una determinacin
de la excrecin de cortisol en orina de 24 horas, de fcil realizacin en Atencin Primaria. Para su confirmacin la prueba de supresin con dexametasona
sigue siendo de eleccin.
La coartacin de aorta, aunque poco frecuente, puede sospecharse por signos clsicos en la inspeccin del paciente como la asimetra de pulsos o la
presencia de un soplo continuo centrotorcico.
La ingesta de frmacos o sustancias hipertensoras (esteroides, antiinflamatorios, regaliz, ciclosporina...etc) debe ser tenida en cuenta siempre en la
anamnesis. Algunos autores consideran que en personas jvenes, la ingesta de
alcohol o de anticonceptivos orales constituye la causa ms frecuente de HTA
secundaria, por lo que la recogida de estos datos no debe ser omitida nunca en
la historia clnica de un hipertenso.
Anlisis gentico
En un futuro prximo, la evaluacin gentica de los pacientes pasar a ser
considerada como una prueba bsica exploratoria en la HTA. Aunque la etiologa multifactorial de la HTA, fundamentalmente en su variante esencial, dificulta la aproximacin a pruebas genticas relevantes, el conocimiento de variantes genticas en los principales sistemas de control de la PA, estn empezando a dar los primeros frutos. As mutaciones en el gen del angiotensingeno, la enzima conversora de la angiotensina, la alfaadducina o del canal del
sodio epitelial sensible a amilorida, estn iniciando la bsqueda y reconocimiento de estas anomalas que indudablemente contribuirn a conocer, detectar y lo que es fundamental, a tratar de forma especfica la HTA.
En definitiva, respecto al diagnstico, clasificacin, y valoracin de la
HTA, apreciamos bastantes novedades. La incorporacin de nuevos FRCV
junto a la constatacin de que cifras inferiores de PA a las recomendadas hasta
ahora suponen un elevado riesgo para nuestros pacientes caracterizan a estas
recomendaciones.
Las diferencias encontradas entre ambos no pueden ser desde luego beneficiosas para los mdicos clnicos que dedicamos nuestro tiempo al manejo en la
prctica de los hipertensos, y en consecuencia para los propios enfermos.
21
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Ambos consensos coinciden en la necesidad de conseguir cifras tensionales de 140/90 mmHg en poblacin general, y de 130/80 mmHg en pacientes
diabticos (recordamos que anteriores revisiones limitaban las cifras objetivo
para diabticos en 130/85 mmHg).4,6
Aunque los dos incidan en que el objetivo ltimo del tratamiento antihipertensivo es la reduccin de la morbimortalidad cardiovascular y renal, es en el CE
donde se refrenda, de forma muy acertada, la conveniencia de valorar al enfermo
hipertenso en su conjunto no limitndose a descender sus cifras tensionales sino
interviniendo sobre todos los factores de riesgo cardiovascular. Es de nuevo en el
CE, donde se exponen de forma pormenorizada los estudios ms relevantes que
han podido demostrar hasta la fecha que conseguir cifras tensionales ms bajas,
en los intervalos anteriormente descritos sea ms beneficioso 38-44.
Ha desaparecido la indicacin de disminuir la presin arterial a cifras de
125/75 mmHg para pacientes con proteinuria mayor a un gramo que se indicaba como cifra objetivo en las ediciones anteriores del JNCVII. En cambio, en
la seccin de problemas asociados a la HTA, el CE si sigue recomendando
estas cifras. No sabemos si la omisin del JNC es intencionada o no. En cualquier caso, aun conociendo el efecto deletreo e inexorable que las cifras de
presin arterial pueden ocasionar al rin, son muy escasos los estudios en los
que se haya podido demostrar que conseguir unas cifras tensionales de este
nivel disminuya la progresin de la nefropata o la disminucin de la morbimortalidad vascular que ocasiona 45 ,y adems casi de forma exclusiva en pacientes diabticos.
INICIO DEL TRATAMIENTO

Segn se puede apreciar en las tablas 4 y 5, como novedad ambos documentos establecen la necesidad de iniciar las medidas teraputicas recomendadas ante cifras tensionales normal-elevadas (o estado prehipertensivo ya citado) respectivamente.
Creemos acertado considerar el tratamiento con frmacos en el subgrupo
de pacientes con presiones arteriales sin HTA definida, solo en caso de riesgo
CV elevado, como propone el CE, y de forma ms superficial el JNCVII. En
este ltimo caso proponen exclusivamente la presencia de entidades clnicas
asociadas, determinados frmacos que han probado su eficacia en diferentes
ensayos clnicos, pero de nuevo olvidan estratificar el RCV y no proponen como
diana de tratamiento farmacolgico a los que alcancen un elevado RCV a pesar
de no contar en su haber con estas patologas.
22
Una probable crtica que se podra elevar a los autores del CE es la introduccin de un nuevo elemento en las tablas de decisin como es el RCV muy
elevado (TABLA 2). Dado que los mismos autores reconocen que no va a servir para decidir tratamiento alguno ms que el alcanzado por el RCV elevado,
creemos una complicacin poco efectiva la introduccin de este apartado, y
solo conllevar complicar la lectura y comprensin de las tablas, y por tanto el
seguimiento de los pacientes. En este sentido la clasificacin del JNC es, al
contrario, quizs demasiado escueta al haber optado, como ya comentamos con
anterioridad en el apartado de clasificaciones y a l nos remitimos, a eliminar
el estadio 3 de HTA y limitar la clasificacin a solo dos estadios (I y II). Presiones arteriales sistlicas de 162 mmHg deben suponer un planteamiento diferente a presiones arteriales superiores a 180 mmHg y por tanto su exclusin,
puede suponer una merma en las actuaciones encaminadas a su reduccin.
Otro apartado en el queremos incidir es en la decisin positiva de simplificar las recomendaciones a seguir en caso de riesgo bajo o moderado del estado 2
y 3 de HTA. Si nos remitimos al anterior consenso de la OMS, podamos observar como hablaban de niveles de PA superiores a 150/95 mmHg para comenzar
tratamiento farmacolgico tras un perodo variable de medidas higinico dietticas. Estas cifras, diferentes a cualquier clasificacin y estadiajes complicaban
de forma innecesaria una decisin teraputica posterior. En este sentido , por
tanto, en esta revisin, el cambio a cifras ms lgicas y directas como 140-160/
90/100 mmHg creemos facilitar, tanto la comprensin como el recordatorio de
las mismas de forma prctica p ara el mdico clnico. (TABLA 6)
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

En esta seccin coincidimos plenamente con ambos consensos. La adopcin de unos cambios en los estilos de vida orientados a conseguir disminucin
de peso corporal, dieta hiposdica, abstinencia tabquica, y limitacin en el
consumo de alcohol y grasas saturadas, junto a la realizacin de ejercicio fsico
y consumo de frutas parecen recomendaciones universales de apropiada recomendacin para todos los pacientes hipertensos, independientemente de que
precisen tratamiento farmacolgico o no para su control.
Aunque en pacientes hipertensos prcticamente no existen estudios de intervencin que hayan demostrado la disminucin de eventos cardiovasculares en
aquellos que las realizan, cada vez son ms los estudios bien diseados, en los
que se demuestra como la aceptacin de estas medidas por los pacientes puede
conseguir disminuir las cifras tensionales, y mejorar la existencia de otros factores de RCV. Concretamente el estudio finalizado hace varios aos (DASH) 45, ha
demostrado en este sentido las afirmaciones referidas.
Respecto al tabaco, aunque su eliminacin no afecte directamente a las
cifras tensionales, probablemente constituya una de las principales medidas a
ejercer sobre los pacientes dado el gran peso especfico que tiene en los FRCV
23
y la prevencin de las enfermedades cardio y cerebrovasculares por lo que recomendaciones encaminadas a su cese sern siempre bienvenidas..
El alcohol es un presor directo y se ha relacionado directamente con la
produccin de hemorragias cerebrovasculares , sobre todo ante consumos breves y excesivos (borracheras) 46. Aunque recientes investigaciones puedan relacionar el consumo moderado de alcohol, sobre todo el proveniente de determinados sustancias contenidas sobre todo en la uva tinta (resveratrol, saponinas), con efectos beneficiosos sobre determinados FRCV , debe limitarse el
consumo a no ms de 30 ml de etanol en varones y 15-20 ml en mujeres y
personas de complexin delgada. No debemos caer en el error, en contraposicin con algunas informaciones en medios audiovisuales informativos, de recomendar su consumo de forma generalizada. Creemos que por ahora, los efectos nocivos que ocasiona en nuestro medio siguen siendo muy superiores a los
supuestos efectos beneficiosos cardiovasculares (no demostrados claramente
en ensayos clnicos).
La dieta hiposdica, fundamentalmente con consumos de sodio de menos
de 100mmol/d (o 5-6 gr dia), debe ser recomendada a todos los hipertensos junto
al consumo de verduras, frutas y pescados45. En la base de datos Cochrane se
pueden revisar varios metaanlisis al respecto 47,48En la consulta clnica diaria,
parece oportuno recomendar a los pacientes no aadir sal a las comidas, y evitar
el uso de comidas y alimentos precocinados, as como de otros alimentos ricos
en sal. Para ello es til elaborar listas de alimentos con alto contenido en este
mineral para poder adjuntar a los pacientes hipertensos junto a otras medidas
habituales de hbitos dietticos. Algunas de estas dietas se pueden encontrar en
pginas WEB de fcil acceso para el mdico de Atencin Primaria49
Todava estamos lejos de poder conocer cuales de nuestros pacientes pueden ser considerados como sal sensibles, y por tanto los verdaderamente beneficiados de estas dietas hiposdicas. Por tanto , y dado que los beneficios de la
limitacin en su consumo parecen ir ms all de los simples efectos hipotensores , el consejo a la poblacin general debe seguir constituyendo parte de las
recomendaciones generales a nuestros pacientes.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Las pruebas en las que basamos nuestras evidencias cientficas, actualmente viene avaladas fundamentalmente por la publicacin de ensayos clnicos aleatorios. Estos constituyen la principal evidencia, junto a los metaanlisis, de la eficacia de determinadas terapias, bien sean frente a placebo o frente
a otros frmacos en comparacin (TABLA 7).
En ambos, hacen una graduacin de dichas evidencias segn la fuente de
donde provienen los datos, que pueden consultarse en dichos manuales.
24
En cualquier caso, estos ensayos clnicos, no dejan de tener problemas

prcticos de difcil solucin que dificultan la aplicacin individual de estas
recomendaciones. Entre ellos, la aleatorizacin estricta de la muestra, que hace
que la poblacin que forma parte de la investigacin a veces no se parezca a los
pacientes que habitualmente asistimos en nuestras consultas. Adems la corta
duracin de los mismos (generalmente menos de 5 aos) constituye un sesgo
de tiempo que dificulta la generalizacin de los resultados a pacientes cuya
media de esperanza de vida est por encima de los 20 aos.
Sera interesante promover desde la Atencin Primaria estudios de cohortes o ecolgicos de buen diseo y de una duracin mayor, que puedan aproximar las caractersticas individuales de los participantes a la realidad clnica
diaria y que pudiesen complementar la informacin obtenida con los ensayos
clnicos referidos.
FRMACOS CLSICOS FRENTE A FRMACOS NUEVOS. FIN DE

LA CONTROVERSIA?
La principal duda a resolver a la hora de iniciar un tratamiento farmacolgico, tras la decisin de cuando tratar , es con qu frmaco tratar? y cuantos
frmacos vamos a necesitar para tratar a nuestros pacientes?, en funcin de las
cifras de PA que propongamos como objetivo.
En relacin a la primera pregunta de nuevo aparecen las diferencias irreconciliables que como en anteriores ediciones han caracterizado a ambos consensos.
Y esta duda se origina cuando de nuevo nos replanteamos otra nueva cuestin Los efectos beneficiosos observados en los estudios de intervencin se
deben nicamente al descenso de las cifras tensionales conseguidas, o podra
haber un efecto diferente (de mayor o menor magnitud) segn el grupo farmacolgico utilizado?
Y, evidentemente la respuesta dista mucho de poder ser contestada con
absoluta garanta dadas las discrepancias que aparecen en ellos.
Varios metaanlisis publicados recientemente concluyen que los estudios
realizados sobre reduccin de presin arterial informan claramente en sus resultados enfatizando la necesidad de aumentar el control de la presin arterial,
incidiendo en que la hiptesis sobre la posible diferencia entre unos frmacos u
otros no ha podido ser demostrada 50,51
Por un lado, el informe del JNCVII, al igual que en su anterior edicin,
preconiza el uso en primer lugar de los diurticos tiazidicos, siempre que no
exista contraindicacin, u otra patologa concomitante que precise de otros frmacos que hayan demostrado su superioridad en este sentido (TABLA 8)
25
En cambio el CE, refrenda la postura adoptada en la gua de la OMS de

1999, y asevera en lnea con los metaanlisis ya citados anteriormente 50,51 que
la disminucin de la morbimortalidad cardiovascular depende en mayor medida de las cifras de presin arterial conseguidas, no encontrando razones suficientes para recomendar de forma generalizada a ningn frmaco para el tratamiento inicial del paciente hipertenso, debiendo individualizar nuestra decisin segn la patologa acompaante del paciente.
El JNC VII adems de los argumentos ya esgrimidos el su sexto informe,
ha tenido en cuenta el resultado de uno de los mayores estudios en HTA publicados hasta la fecha, y nos referimos, como no, al ALLHAT 42. Sin poner en
discusin la autoridad de sus mentores, queremos resaltar como este macroestudio sin embargo no ha podido demostrar diferencias significativas (de hecho
las curvas son prcticamente coincidentes en los resultados de su objetivo
primario) entre la clortalidona y los otros frmacos del estudio, lisinopril y
amlodipino. En cambio, en los objetivos secundarios, a los que hacen referencia en varias ocasiones los autores americanos (insuficiencia cardiaca, enfermedad CV, ICTUS ) si que se aprecia una superioridad de los diurticos42. No
podemos dejar de recordar que los resultados secundarios (medidos como objetivos secundarios o terciarios de una investigacin), nunca pueden servir para
establecer nuevas pautas o conclusiones de referencia. En este caso, solo la
igualdad de resultados, y la evidencia del menor coste de los mismos (concretamente de los diurticos), puede apoyar la decisin de una eleccin al respecto, pero nunca de una presuncin de superioridad. De todos modos un muy
reciente metanlisis publicado por el grupo de Psaty ha revisado un total de 42
estudios con una poblacin de 192478 pacientes randomizados concluyendo
que los diurticos (D) son significativamente superiores al resto de frmacos
calcioantagonistas (CA), inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), alfabloqueantes adrenrgicos (aB) y antagonistas del recetor
de la angiotensina (ARA2) 52.
Llama igualmente la atencin la desaparicin en las recomendaciones de
los betabloqueantes (BB) como frmacos de primer nivel, no suficientemente
argumentada en la publicacin del JNCVII. Aunque algunos estudios recientes
en ancianos, con menor efecto de los BB frente a los diurticos, suponemos
hayan podido influir sobre esta decisin 53, creemos que no existen evidencias
claras que justifiquen su eliminacin rotunda como frmaco de primera eleccin. Por otro lado sera demasiado extenso enumerar cada uno de los estudios
que hicieron considerar a estos frmacos como de primera eleccin, incluso en
comparativos con los diurticos, tanto clsicos 54,55,56, como de ms reciente
publicacin 57
Y Dnde est la verdad ? Es claro que difcilmente desde nuestra modestia podamos contestar a esta pregunta. Aunque la SEMFYC, se haya postulado
en su gua de reciente aparicin a favor de la primera tesis (ventajas reconoci26
das de los diurticos y BB en HTA no complicada),58 no estimamos tan concluyente la respuesta.

Por un lado, es inevitable reconocer la presin meditica y econmica que
ejercen las empresas farmacuticas y las grandes multinacionales del sector
sanitario, para enfatizar y promover de forma masiva los estudios en los que se
utilizan los frmacos de ltima generacin (evidentemente ms caros y rentables para sus intereses), y por tanto promover de forma indirecta el sesgo de
publicacin. En este sentido, igualmente, la aparicin en algunos de los grandes ensayos publicados en las mejores revistas internacionales de posibles conflictos de intereses no hara sino redundar en estos sesgos ya descritos.
Difcilmente va a ser posible realizar grandes estudios de investigacin,
en los que participen de forma altruista los grandes mecenas del I+D si se
utilizan frmacos cuyo coste/dia es considerablemente ms bajo que los otros
frmacos existentes en el mercado.
Como ya expusimos en anteriores reflexiones, las Autoridades Sanitarias
tendrn que tomar cartas en el asunto si queremos dar solucin a este problema.
Lo que es innegable es que los recientes estudios realizados comparativamente entre varios frmacos (los que seran frmacos clsicos como BB y D, y
los que se consideraran frmacos nuevos como los CA, IECA y ARA 2, en
poblacin hipertensa general 42, 57, 60,61, o bien en determinadas patologas asociadas a la HTA como diabetes 59, o en Insuficiencia cardiaca62, o en infarto
agudo de miocardio (IAM) 63,64, no han demostrado superioridad de un grupo
frente a su comparativo, si tenemos nicamente en cuenta los objetivos primarios de cada estudio (que por otro lado, son para los nicos resultados que el
estudio tendra una potencia suficiente para demostrar la hiptesis pretendida).
Delimitar estudios es una tarea ardua y complicada, sobre todo en el mundo de la HTA en el que se publican diariamente cientos de artculos. En concreto, y admitiendo de antemano la posibilidad de poder haber omitido algn estudio, estimamos que las publicaciones que hasta la fecha y de forma comparativa han obtenido resultados favorables frente a otros frmacos, insistimos en
los objetivos primarios, seran: En poblacin anciana favorables a lisinopril
frente a hidroclorotiazida (ANBP2) 65; en pacientes con determinadas enfermedades como HVI favorable a losartan frente a atenolol (LIFE) 34 o favorable a
indapamida retard frente a enalapril (LIVE) 66, y en nefropata diabtica favorable a irbesartan frente a amlodipino, 69
Por tanto, dado su igualdad manifiesta y considerando que el coste es considerablemente inferior para para diurticos frente a los nuevos frmacos, parecera lgico decantarse por los diurticos, al igual que el JNC VII, como
frmacos de primera eleccin.
27
Sin embargo hay algunas lagunas que dificultan la aceptacin ad integrum de esta afirmacin.
Por un lado, y refirindonos de nuevo al ALLHAT, ha tenido de forma
incomprensible para un ensayo de tal magnitud algunos sesgos y limitaciones
que pueden enturbiar sus resultados. En un editorial de la revista "Hipertensin
en Atencin Primaria", el Dr Roca-Cusachs lo denominaba ALLHAT, un gigante con pies de barro haciendo referencia a estas limitaciones. El CE as lo
aprecia y cuestiones como la combinacin extraa de frmacos entre si, que
podan perjudicar ms al grupo de IECA y ACA; la presencia de un gran nmero de frmacos cuya prescripcin habitual en la prctica es prcticamente nula
(clonidina, reserpina, hidralazina); la separacin de curvas desde el primer
momento del inicio el estudio, a favor de los diurticos (algo inusual para un
objetivo ya sea intermedio o duro), que hara pensar en un posible fallo en la
aleatorizacin inicial; o el desconocimiento de los frmacos que usaban los
pacientes antes de ser aleatorizados en el estudio, empaan discretamente los
resultados finales, largamente esperados, de este estudio.
En segundo lugar la presencia en numerosos ensayos de efectos secundarios atribuibles a los frmacos clsicos , D (clortalidona e hidroclorotiazida) y
BB (fundamentalmente atenolol, propanolol y metoprolol) deberan hacernos
al menos recapacitar sobre este asunto. Y no nos referimos ya a los efectos
clnicos secundarios que pueden empeorar la calidad de vida del paciente, (aumento de diuresis, disfunciones sexuales...etc), sino a efectos deletreos metablicos, ocasionados por sus mecanismos de accin.
As trastornos electrolticos como hipopotasemia, anomalas en el metabolismo de las purinas como hiperuricemia, y trastornos del metabolismo hidrocarbonado como intolerancia a la glucosa o aumento de la incidencia de diabetes en
los pacientes que consumen dichos frmacos no deben caer en saco roto al poder
influir sobre el pronstico vital de estos enfermos a largo plazo.
Siendo importantes los trastornos hidroelectrolticos (pueden ocasionar
arritmias e incluso muerte sbita) y las alteraciones del urato (recordemos su
prediccin aumentada de RCV) 67,68, estimamos que los efectos sobre el metabolismo hidrocarbonado pueden ser los ms perjudiciales en un futuro, dado el
relevante papel del hiperinsulinismo y de la diabetes sobre el RCV.
En primer lugar si volvemos la vista atrs, no podemos olvidar que estudios ya clsicos como el SHEP 70 donde se retiraron un 13% de los pacientes
por efectos secundarios en el grupo de diurticos , frente a un 7% en el grupo
placebo (con un aumento de cido rico, glucosa, colesterol, y una disminucin del potasio y del sodio en el grupo activo ), o el MRC 271 donde se retiraron por efectos adversos un 14.8% de pacientes en el grupo D un 30% en el
grupo BB y un 3.7% en el grupo placebo (con incrementos significativos para
la intolerancia a la glucosa en el grupo D y BB frente a placebo, y de gota en el
grupo D ), ya objetivaban claramente estos trastornos. Recordemos que esta
28
era una de las teoras por la que se intentaba explicar el porqu del menor
beneficio obtenido a nivel de cardiopata isqumica, para los frmacos clsicos
en los grandes estudios y metaanlisis publicados en la dcada de los noventa,
frente al importante beneficio a nivel cerebrovascular que se hallaba (disminucin 14% de CI y de un 42% de ICTUS ). 72 Recientemente el estudio de Gress,
publicado hace 3 aos (estudio ARIS), intent valorar estos hallazgos, y en
cambio solo detect un aumento de diabetes de nueva aparicin para los BB
(RR = 1,26; p < 0.05), y no para los diurticos (RR = 0.95; pp = ns).73
Segn ello podramos por tanto aseverar que los diurticos probablemente
no fuesen culpables de los delitos que se le imputaban, y se podra concluir que
probablemente las dosis elevadas utilizadas en los primeros estudios referidos
pudiesen ser las causantes de estos efectos, en consonancia con otras hiptesis
barajadas, pero , no acaba aqu la polmica. De nuevo, estudios muy recientes
posteriores a la publicacin del ARIS, concretamente entre los aos 2000-2003
vienen a avivar la polmica al detectar de nuevo un aumento significativo de la
diabetes de nueva aparicin para los diurticos frente a amlodipino o lisinopril
42
(ALLHAT),, o nifedipino de liberacin retardada61 (INSIGHT) y para los BB
(atenolol) frente a losartn 34. (LIFE).
Algunos expertos zanjan la cuestin al afirmar que los efectos beneficiosos
de estos nuevos ensayos con D, o mejor dicho, la ausencia de efectos clnicos
deletreos objetivados en los mismos descartaran la posibilidad de que estos
efectos adversos puedan ser dainos para los pacientes que los sufren.
Sin embargo, a nuestro grupo, en discusin con esta afirmacin no puede
dejar de preocuparnos la posibilidad de que el sesgo de la duracin de los
estudios (no superior a 4-5 aos de forma casi sistemtica), sea la causa de que
no se haya podido detectar el aumento de morbilidad que tericamente podran ocasionar esta nueva hornada de pacientes diabticos que de forma yatrgena pudisemos estar originando. Todos conocemos que los efectos a nivel
renal y cardiovascular de la diabetes aparece como mnimo a partir de los 5
aos subsiguientes a la deteccin de la misma, y por tanto habr que esperar a
estudio de ms larga duracin, o a un seguimiento a largo plazo de estos mismo
pacientes para ver si se confirman estos datos, halageos en primera instancia.
En conclusin, aunque la relacin calidad/precio de los diurticos puedan
apoyar la postura defendida por el JNCVII sobre su indicacin en cualquier circunstancia, siempre que no haya otra patologa para la que exista otro frmaco
indicado (tabla 6), la presencia de estos hallazgos, junto a la gran tolerancia de
los nuevos frmacos (fundamentalmente para IECA o ARA 2), a la existencia de
nuevos trabajos donde, como mnimo, demuestran ser iguales a los frmacos
clsicos42, cuando no superiores 34,65, y su mejor comportamiento a nivel endotelial y vascular, frente a frmacos 74,75 o frente a placebo76 probablemente puedan
hacer equilibrar la balanza entre lo argumentado por el CE y JNCVII. Igualmen29
te la existencia en el mercado de nuevos diurticos exentos hasta ahora de estos

efectos secundarios metablicos como indapamida retard11,66 o en menor medida xipamida o torasemida (dado que para estas sustancias no existe en la actualidad evidencia alguna en el campo de la HTA, ) pueden hacer cambiar de forma
eficaz estos inconvenientes.
MONOTERAPIA O TRATAMIENTO COMBINADO DESDE EL

INICIO?
La siguiente pregunta que hacia referencia al nmero de frmacos con los
que debamos tratar a nuestros pacientes, y si debamos ir ms all y tratar
desde el principio con ms de un frmaco por lo menos en algunas circunstancias, creemos ha sido contestada fehacientemente por ambos trabajos.
Desde hace tiempo , y as lo hemos transmitido en cursos y talleres realizados en la Atencin Primaria, hemos defendido la oportunidad de iniciar los
tratamientos antihipertensivos, con ms de un frmaco. En la lnea de varias
argumentaciones previas 77, sostenamos que en pacientes con alto RCV o con
cifras iniciales en estadio 3 era prcticamente imposible conseguir los niveles
tensionales elevados con un solo frmaco, y por tanto iniciar la terapia inicial
con una asociacin farmacolgica no debera ser en absoluto una idea descabellada, sino una aproximacin lgica al tratamiento ms racional de su patologa.
En ello ambos consensos son innovadores. Por primera vez, en un consenso internacional, se confirma la necesidad de recomendar ms de un frmaco
para comenzar la terapia. Pero aunque estamos totalmente de acuerdo en el
fondo de la argumentacin, no coincidimos plenamente en la forma adoptada
por la gua americana. En este caso, no solo se limita a recomendar el uso de
varios frmacos desde el principio del tratamiento farmacolgico en algunas
circunstancias , sino que optan por unos lmites para ejecutar sus recomendaciones que creemos posiblemente excesivos. As, comentan y transcribimos la
lectura: Si la presin arterial es > 20/10 mmHg respecto a los valores estipulados (recordemos 140/90 mmHg en poblacin general y 130/80 mmHg en diabetes), debera plantearse iniciar el tratamiento con dos frmacos, uno de los
cuales debera ser un diurtico tiazdico.
Esto supondra que , por ejemplo , hipertensos diabticos deberan tratarse con dos frmacos cada vez que su PA superase los 150/90 mmHg, o de la
misma forma en ancianos con PA > 160/100 mm/hg. Y, si; este planteamiento
nos parece excesivo. Si a cualquier paciente diabtico, una vez diagnosticado,
hubiese que tratarlo con dos frmacos podramos ocasionar un aumento innecesario de efectos secundarios y posiblemente acarrear cifras cercanas a la
hipotensin arterial, mal toleradas por muchos, y un motivo de incumplimiento
que en ningn caso deseamos.
30
Por tanto, y aunque felicitamos la decisin unnime de promover el uso ,

incluso en primera intencin, de dos frmacos, creemos ms oportuno recomendar estas asociaciones para situaciones que como decamos anteriormente
suponga un alto RCV y se acompaen adems de cifras tensionales ms elevadas que las expuestas previamente, aunque sin rigideces ni encorsetamientos,
dejando al clnico la decisin de individualizar cada caso. As la propuesta del
CE de poder utilizar tanto la monoterapia como la terapia combinada a bajas
dosis, al inicio de un tratamiento parece ms flexible y racional
En otro orden de cosas, igualmente coincidimos en la insistencia de ambos consensos por el uso cada vez ms extenso de los frmacos que en monodosis aseguren un perodo de accin de 24 horas (con un ndice T/P lo ms
prximo a la unidad posible), y adems el uso de combinaciones farmacolgicas en combinacin. Estimamos que mejoran el cumplimiento y disminuyen la
probabilidad de efectos secundarios al utilizar dosis menores a las habituales, y
al compaginar mecanismos de accin que contrarrestan entre s sus efectos secundarios y a la vez multiplican su eficacia antihipertensiva. Varios artculos,
de fcil lectura, pueden hacernos profundizar ms en este aspecto 78,79
Al respecto, no comprendemos las decisiones de las autoridades sanitarias,
que actualmente penalizan la prescripcin tanto econmica como con criterios
de calidad a estas asociaciones farmacolgicas. Aunque pueda ser prioritario que
la decisin de clasificar a un frmaco como de alto valor intrnseco dependa de la
publicacin de ensayos donde se demuestren que estas combinaciones son efectivas, creemos que la penalizacin actual , con criterios de calidad, de frmacos
en asociacin tan ampliamente estudiados por separado como nitrendipino/enalapril felodipino/metoprolol, o verapamilo/trandolaprilo, por no mencionar a las
actuales combinaciones de IECA/ARA2 con diurticos actualmente en vigor, no
conllevar ms que a limitar su prescripcin ocasionando a los pacientes posiblemente ms inconvenientes que beneficios.
Igualmente, y desde el punto de vista econmico, an puede entenderse
menos la decisin de aplicar un elemento penalizador en el precio como el
existente en nuestra legislacin actual. As el Real Decreto 83/1993 de 22 de
Mayo en su artculo cinco, define los criterios de aportacin reducida de los
beneficiarios para algunos frmacos, que exponen en el anexo II de este Real
Decreto , y que no pueden superar el 10% del precio de venta al pblico o un
mximo de 439 pesetas (son aquellos que son diferenciados por el conocido
punto negro ccero, en los envases). Segn este artculo, solo los betabloqueantes asociados a diurticos, bloqueantes alfa y beta adrenrgicos o la asociacin de diurticos entre s, se beneficiaran de esta reduccin.
Estimamos que existen numerosos grupos farmacolgicos en asociacin
que han demostrado los mismos o superiores beneficios con su comercializacin conjunta que estas otras combinaciones y por tanto no comprendemos como
10 aos despus de este RD an no ha sido publicado una nueva Orden dero31
gando o ampliando estas circunstancias. De nuevo instamos a la Autoridades

competentes a resolver este discutido punto.
Solo recordar que el nmero de frmacos en asociacin, no penalizados
de uno u otro modo en los Estados Unidos es muy superior al existente e nuestro pas
EFECTO CLASE DE LOS FRMACOS. EXISTE EN REALIDAD?

Uno de los ltimos puntos, donde quisiramos entrar con nuestro criterio
personal, es en el efecto grupo (tambin llamado efecto clase) de los antihipertensivos. Nos referimos a la polmica sobre si todos los frmacos de un mismo
grupo teraputico pueden considerarse iguales en relacin a la evidencia que
plantean, o a cada sustancia individual debiera drsele el reconocimiento que
los ensayos clnicos realizados le hayan otorgado.
Para el JNCVII segn lo que se puede apreciar tras una lectura detenida,
todos las sustancias pertenecientes al mismo grupo tendran el mismo valor de
evidencia (excepto probablemente para los diurticos que especifican como
tiazdicos frente al resto de los diurticos), dado que en muy escasa ocasiones
personalizan los frmacos por separado en su manual, independientemente de
que tengan ensayos que lo avalen.
En cambio el CE si que ocasionalmente se refiere o nombra a las sustancias que han protagonizado estas investigaciones, aunque de forma general, la
mayora de las veces optan as mismo por nombrar a todo el grupo farmacolgico al que pertenecen para las decisiones finales.
Afirmar que todos lo CA, IECA, o BB son iguales, podra llegar en determinadas circunstancias muy discutible. No hay ms que recordar lo acontecido
para varias sustancias, tericamente integradas en los mismos grupos teraputicos, y por lo tanto con las tericas similares acciones, que tuvieron que ser
retiradas por la va de urgencias por presentar efectos secundarios nocivos.
As casos como el del hipolipemiante cerivastatina (estatina bien conocida y usada por todos hasta su retirada), o frmacos que estuvieron a punto de
comercializarse como el mibefradil (CA selectivo del que se destacaban importantes cualidades), o la nifedipina de accin rpida, deberan hacernos recapacitar sobre la generalizacin de propiedades.
Efectos farmacolgicos como la biodisponibilidad, liposolubilidad, fijacin a protenas plasmticas...etc, tan diferentes entre s, a pesar de su idntica
familia farmacolgica, desde luego no nos deben dejar indiferentes.
Alguien puede considerar idnticos al verapamilo o al amlodipino, a
pesar de ser ambos CA?. Y el propanolol frente al bisoprolol?, captopril frente al trandolapril? o furosemida frente a indapamida retard, por nombrar a los
32
principales grupos farmacolgicos?. Alguien recuerda cuantos trabajos se han

realizado, por poner algn ejemplo con triamterene, metolazona, acebutolol,
pindolol, nicardipino o espirapril, en HTA?.
Pensamos que a cada sustancia se le debe adjudicar el premio merecido al
ensayo clnico que lo preceda, y aunque puedan establecerse comparaciones
entre grupos, debera de hacerse ms esfuerzo en recordar y recomendar muy
especialmente a aquellas sustancias que hayan conseguido los mritos reconocidos, y no tanto al grupo farmacolgico que las sustentan.
Un reciente artculo, con el cual coincidimos plenamente, sintetiza de forma clara nuestros argumentos80
SITUACIONES ESPECIALES
Y con trminos taurinos , cambiando de tercio compartimos las diferentes
opiniones, en este caso bastante similares entre s, afortunadamente, entre ambos consensos sobre tratamiento de la HTA en situaciones especiales, que dado
no se diferencian prcticamente de anteriores manuales, parecera demasiado
prolfico tratar aqu de forma individual.
Solo destacaramos por su novedad, en el rea cerebrovascular la indicacin reciente de IECAs (concretamente perindopril), junto a diurticos (indapamida retard) para le prevencin secundaria de ICTUS en HTA 11, o la modesta mejora, aunque no olvidemos que solo en objetivos secundarios o de subgrupos, obtenida por Candesartn frente a otros grupos farmacolgicos en el enlentecimiento y progresin del deterioro cognitivo e ictus en ancianos 44.
Igualmente, resear las aportaciones del IECA ramipril en situaciones de
alto RCV y diabticos ya comentadas 41.
En diabetes es destacable los importantes objetivos conseguidos en la progresin de la microalbuminuria y nefropata diabtica (incluidos en esta revisin
por el alto nmero de pacientes hipertensos que incluan), ya sea frente a amlodipino con irbesartn o frente a placebo con irbesartn y losartn 81,82
Y en otras situaciones, constatar igualmente la importante aproximacin a
la HTA en la gestacin que realiza el CE, y de forma ms escueta el JNCVII,
donde destacaramos la desaparicin de la hidralazina intravenosa como frmaco de uso en emergencias hipertensivas en gestantes (definidas por cifras
>170/110 mmHg) por sus efectos nocivos ms que beneficiosos para el feto 83;
la constatacin de dietas no hiposdicas en HTA gestacional ; y la contraindicacin para el uso de IECA/ARA2, no estando justificada la utilizacin de diurticos dado la reduccin de volumen plasmtico que caracteriza a estas pacientes.
33
CUMPLIMIENTO TERAPUTICO. EL GRAN OLVIDADO

Probablemente antes del inicio de un tratamiento farmacolgico, y con
toda seguridad, antes de considerar a una HTA como resistente al tratamiento,
creemos sera necesario reevaluar todos los pasos realizados hasta ahora (diagnstico correcto, estratificacin del riesgo adecuada, despistaje de HTA
secundaria...etc) Pero de forma muy especial , proponemos desde Atencin
Primaria se realice una aproximacin al despistaje del incumplimiento teraputico. Diferentes autores y Sociedades, han estimado que los pacientes que
no toman de forma conveniente su tratamiento (olvidos, menores dosis a las
recomendadas), por diferentes motivos que sera demasiado extenso enumerar,
alcanzan e incluso superan en algunas series el 50%. Con esta altsima incidencia, su descubrimiento por el mdico de Atencin Primaria de forma habitual,
mediante preguntas o test de fcil realizacin en el primer nivel como la simple
pregunta de Haynes y Sackett84 o el test de Morinsky-Green, para el cual solo
se necesita escasamente un minuto, e incluso algo tan simple como un recuento
de comprimidos, podr confirmar una posible sospecha ya fundada, o bien descubrir la posible causa de fracaso de nuestros tratamientos 85,86 . La relacin de
este incumplimiento con el grado de control de los pacientes 87, o incluso ensayos que demuestran la eficacia de las tcnicas que intentan mejorar el cumplimiento mediante recordatorios a los pacientes, han sido concluyentes 88. Alguna recomendacin al respecto en la gua europea hubiese sido acertada. En
cambio compartimos las recomendaciones que realiza el JNC en uno de los
ltimos apartados de su manual donde de forma resumida pero bien concretada
sintetiza adecuadamente algunos de estos aspectos.
LTIMOS APUNTES
Y ya, para finalizar quisiramos puntualizar la utilizacin de otros frmacos o sustancias en el paciente hipertenso, fundamentalmente en referencia al
cido acetil saliclico (AAS). Al igual que en su edicin precedentes, el CE
establece la posibilidad de tratar a los pacientes hipertensos con AAS, en circunstancias como elevaciones moderadas de creatinina en suero, o pacientes
con alto RCV mayores de 50 aos pero con una precisin muy importante,
estimamos no bien conocida por todos: nicamente en pacientes con un estricto control tensional. El mayor riesgo hemorrgico de esta asociacin, sobre
todo en el rea cerebrovascular, avalan esta limitacin. Un reciente artculo
publicado en la revista FMC profundiza en este punto 89.
Aunque por su posterior publicacin a la edicin de ambas guas, no queremos dejar pasar la oportunidad de resear, aunque solo sea esquemticamente las aportaciones de 3 ltimos estudio publicados en los ltimos meses por
sus interesantes resultados.
34
As, en insuficiencia cardiaca las aportaciones del estudio CHARM90 con

candesartan, fundamentalmente en el CHARM aadido y el CHARM alternativo
con una reduccin en el objetivo primario (que en ambos era la mortalidad cardiovascular u hospitalizacin por insuficiencia cardiaca congestiva)del 15% y
del 23% respectivamente, abren nuevas perspectivas en esta patologa. Y en enfermedad coronaria las aportaciones del estudio VALIANT91 con valsartan frente a captopril en el que demuestra igualdad de ambos frmacos aunque con menor nmero de efectos secundarios con valsartan, y sobre todo del estudio EUROPA92 con perindopril aadido al su tratamiento habitual, en el cual se apreci
una reduccin del riesgo relativo del 20% en su variable principal (muerte cardiovascular, infarto de miocardio o paro cardiaco). Esto ha sido recogido en le
edicin completa del JNCVII de muy reciente aparicin93
CONCLUSIN
Por tanto asistimos a la reedicin en el primer caso y al nacimiento en el
segundo de las guas Estadounidenses y Europeas de HTA.
Como comentbamos en un principio, nuestro objetivo no era decantarnos hacia una u otra, sino intentar enfatizar y objetivar desde la Atencin Primaria aquellos puntos, que ya fuesen por su novedad o por su adecuacin clnica, fuesen ms tiles para el mdico de familia.
Hemos intentado as mismo proponer nuestro punto de vista, aunque en
ocasiones estamos convencidos pueda llegar a ser polmico, aportando nuestro
pequeo granito de arena en aquellas circunstancias que no hubiese un acuerdo
unnime, o incluso aportando nuevas ideas y puntos de vista en determinados
aspectos fundamentales de esta patologa y que por nuestra posicin en la pirmide sanitaria seamos ms conscientes de su presencia, o no hayan sido detectados en otras publicaciones.
De forma sinptica hemos aadido en forma de anexos, los cambios que se
han producido en ambas guas tanto en el diagnstico como en el tratamiento de
la HTA, y las aportaciones ms significativas que hemos realizado por nosotros.
Si nos pidiesen diramos un ganador, tanto por la profusin de datos, como
por el desarrollo y la aplicacin prctica de los mismos que realizan es posible
que el CE se site en cabeza. Si tuvisemos que optar por uno u otro, de forma
generalizada podramos establecer, que si bien para el mdico de atencin primaria con conocimientos bsicos, limitados en la materia, o en fase de iniciacin, la gua estadounidense pueda ser de ms fcil manejo y lectura, para el
mdico que maneja de forma habitual la HTA y que trata continuadamente a
estos pacientes (creemos que la mayora de nuestros mdicos en la actualidad),
las recomendaciones Europeas son ms elaboradas y esclarecedoras, permitiendo un mayor asentamiento de sus conocimientos y un mejor instrumento
para el tratamiento y control de los enfermos que padecen este trastorno.
35
En cualquier caso la publicacin muy reciente de las guas en HTA para

mdicos de familia, breviario de las recomendaciones publicadas por el CE,
podrn aportar los esquemas ms resumidos de la primigenia y ms extensa
publicacin anterior94. Este documento tambin ha sido traducido por el Dr
Molina del grupo de HTA de SAMFYC y se encuentra disponible en la pgina
de nuestra sociedad12.
Y, aunque efectivamente hay mas cosas que nos unen, comparativamente
a las que nos separan, el retroceso obtenido en la unificacin de criterios, creemos no ayudar al consenso, que por otro lado se nos plantea como necesario e
inaplazable en materias tan importantes como la HTA , los FRCV, o la morbimortalidad cardiovascular.
Respecto al JNCVII ampliado93, ya hablaremos en otra ocasin.
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40
70
71
72
73
74
75
76
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78
79
80
81
82
83
84
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TABLA 1 DEFINITIVO
JNC VI (1997)/OMS (1999) y CE (2003)*
JNC VII (2003)
CATEGORA
SISTLICA
DIASTLICA
OPTIMA
< 120
y < 80
NORMAL
< 130
y < 85
NORMAL-ALTA
130-139
o 85-89
FASE 1
140-159
o 90-99
GRADO 1 140-159 o 90-99
FASE 2
160-179
o 100-109
GRADO 2
FASE 3
180
NORMAL <120 y < 80
PREHIPERTENSIN
120-139 o 80-89
HIPERTENSIN
160 o
110
* Las fases o estadios de la clasificacin del JNC VI y del consenso de la OMS,

permanecen inalterables en el CE del ao 2003.
42
100
TABLA 2 DEFINITIVO
Presin Arterial (mmHg)
Otros FR y
Normal
Normal-Alta
Grado 1
Grado 2
enfermedades PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179
previas
PAD 80-84
PAD 85-89
PAD 90-99 PAD 100-109
Sin otros FR
Riesgo
promedio
Riesgo
promedio
Riesgo
adicional bajo
Grado 3
PAS 180
PAD 110
Riesgo adicional Riesgo adicional

moderado
alto
1-2 FR
Riesgo adicional Riesgo adicional Riesgo adicional Riesgo adicional Riesgo adicional
bajo
bajo
moderado
moderado
muy alto
3 mas FR
AOD
Diabetes
moderado
alto
alto
alto
muy alto
CCA
alto
muy alto
muy alto
muy alto
muy alto
PAS: presin arterial sistlica, PAD: presin arterial diastlica, FR: factores de riesgo,
AOD: afectacin de rganos diana, CCA: condiciones clnicas asociadas
TABLA 3 DEFINITIVO. RECOMENDACIONES PARA EL CRIBADO DE LA

HTA SEGUN DIFERENTES CONSENSOS
PAPPS
Una toma tensional antes de los 14 aos,

posteriormente una toma cada 4 aos hasta
los 40 y despus cada 2 aos
J.N.C.
Aprovechar cualquier visita. Si TA <130/85:

cada 2 aos y si TA 130-139 o 85-89, repetir
cada ao
US PREVENTIVE SERVICE TASK FORCE
A partir de 3 aos, una toma cada 2 aos
CANADIAN TASK FORCE PERIODIC HEALT

EXAMINATION
A partir de los 25 a. Tomas en cada visita
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
Toma tensional anual entre los 3-20 aos
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Toma tensional a cualquier persona que

contacte con el SNS
TABLA 4 DEFINITIVO. Recommended levels of normality for ambulatory

blood pressure measurements in adults
Awake,
Asleep,
Optimal Normal
130/80, 135/85.
115/65, 120/70.
Abnormal
140/90
125/65
Support for the normal and abnormal demarcation values is based on firm evidence from a
number of studies; evidence is not yet available to make recommendations for the
intermediate pressure ranges between normal and abnormal, or for recommendations lower
than those given. It must be emphasized that these values are only a guide to normality and
that lower optimal values may be more appropriate in patients whose total risk-factor profile
is high, and in whom there is concomitant disease, such as diabetes mellitus.
Referencia 24
43
TABLA 5 DEFINITIVO. VALORES MEDIOS DE PRESIN ARTERIAL POR MAPA

MAPA (mmHg)
MEDIA DE PAS
Periodo de actividad
Periodo de descanso
Periodo de 24 horas
MEDIA DE PAD
Periodo de actividad
Periodo de descanso
Periodo de 24 horas
Normal
Lmites
Anormal
<135
<120
<130
135-140
120-125
130-135
>140
>125
>135
<85
<75
<80
85-90
75-80
80-85
>90
>80
>85
Adaptado de Pickering28
TABLA 6 DEFINITIVO.
A
PAS 130-139 PAD 85-89 mmHg

en algunas ocasiones
(PA normal alta)
PAS 140-179 PAD 90-109 mmHg

(Grados 1 y 2 de HTA)
PAS 180 PAD 110 mmHg

(Grado 3 de HTA)
Valorar otros FR,

DOD (st renal), diabetes, CCA
Valorar otros FR,

DOD, diabetes, CCA
Iniciar farmacoterapia
Iniciar medidas estilo de vida y

Correccin otros FR enfermedad
Medidas estilo vida y correccin

otros FR enfermedad
Valorar otros FR, DOD,

diabetes, CCA
Estratificar Riesgo Absoluto

(Tabla 2)
Estratificar Riesgo Absoluto

(Tabla 2)
Medidas estilo de vida y

Correccin otros FR enferm.
Muy Alto Alto

Farmacoterapia
Moderado
Bajo
Monitorizar No InterPA
venir PA
PAS140
Muy Alto
Farmacoterapia
inmediata
PAS<140 y
Iniciacin del tratamiento antihipertensivo. Decisin basada en

los niveles de presin inicial (A, B, C) y niveles de riesgo total.
PA, presin arterial; PAS, sistlica; PAD, diastlica; DOD, dao
en rgano diana; CCA, condicin clnica asociada
44
Alto
Moderado
Bajo
Monitorizar PA Monitorizar PA y otros FR

y otros FR al
en 3-12 meses
menos 3 meses
PAS140-159 PAS<140 y
PAD90
PAD<90 PAD90-99 PAD<90
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
Iniciar Tto
Farmacol
Seguir Considerar Tto Seguir

Monitor farmacol y ver monitor
Preferencias
Paciente
TABLA 7 DEFINITIVO. CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA.

Los estudios que proporcionan la evidencia de las recomendaciones de este informe han sido
revisados y clasificados por los componentes del Comit Ejecutivo. El esquema de clasificacin
es el del 6 informe de la JNC2. Las abreviaturas utilizadas en la bibliografa se detallan a
continuacin:
M
Metanlisis; uso de mtodos estadsticos para combinar los resultados de ensayos

clnicos.
RA
Estudios controlados aleatorizados; tambin conocidos como estudios experimentales.
RE
Anlisis retrospectivos; tambin conocidos como estudios caso-control
Estudios prospectivos; tambin conocidos como estudios de cohortes, incluyendo

estudios histricos o de seguimiento prospectivo
Estudios transversales; tambin conocidos como estudios de prevalencia
PR
Revisiones previas u opiniones de expertos
C Intervenciones clnicas (no aleatorizadas)
TABLA 8 DEFINITIVO.
Inicio Terapia
Clasificacin PA
PAS*
mmHg
PAD*
mmHg
Estilos de
Vida
Sin indicacin
clara
Con indicacin
clara (ver Tabla 8)
Normal
Prehipertensin
<120
120139
140159
y <80
8089
9099
Estimular
Si
No indicado
tratamiento
farmacolgico.
Tiazidas en la
mayora.
Considerar
IECAs, ARA II,
BBs, BCC
combinaciones.
Tratamiento
indicado***
>160
>100
Si
Si
HTA: Estado 1
HTA: Estado 2
Combinacin dos
frmacos en
la mayora**
(usualmente
tiazdicos,
IECAs, o ARA II,
BBs BCC)
Frmacos segn
las indicaciones
presentes***
Otros
antihipertensivos
(diurticos, IECAs,
ARA II, BBs, BCC)
segn sea
necesario.
* Tratamiento determinado por la elevacin de la PA.

** La terapia combinada inicial debe usarse con precaucin cuando exista riesgo de hipotensin ortosttica.
*** Tratamiento en enfermedad renal crnica o diabetes con objetivo PA < 130/80 mmHg.
45
ANEXO 1. NOVEDADES EN DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN
Habr que esperar la publicacin del consenso ms extenso y desarrollado del JNC VII.
El JNC VII introduce el trmino prehipertensin. Nos parece desafortunado, por etiquetar y
estigmatizar a un grupo muy numeroso de personas, no de pacientes.
Unin de los estadios 2 y 3 de la clasificacin del JNC. No compartimos este criterio. Supone
una simplificacin excesiva y puede perderse informacin pronstica importante. En cambio
si estamos de acuerdo con la supresin del estado limtrofe, por considerarla ambigua y
equvoca.
El CE respeta la valoracin pronstica y teraputica en base a la presencia de FRCV y entidades
clnicas asociadas, que desaparece en el JNC VII. Nos unimos a esta valoracin integradora
del Riesgo Vascular.
Adecuada la valoracin del riesgo estimado en pacientes jvenes de la Gua Europea.
Mayor importancia del permetro de cintura, obesidad, microalbuminuria y PCR en la valoracin
del hipertenso y eliminacin de la retinopata de grados I y II.
Relevancia cada vez mayor de la Hipertensin Sistlica Aislada y de la presin del pulso.
Necesidad de promocionar el uso del AMPA de forma sistemtica en el diagnstico, para
poder detectar la HTA de bata blanca.
Uso exclusivo de esfigmomanmetros automticos validados.
ANEXO 2. NOVEDADES EN TRATAMIENTO
46
Valores de referencia 140/90 en poblacin general y de 130/80 en diabticos.

Ambas Guas coinciden en el inicio de medidas teraputicas en normal-alta.
Nuestro criterio es descender las cifras independientemente del frmaco a elegir; los diurticos,
demostrada su eficacia y menor precio (JNC VII) a bajas dosis, constituyen un frmaco de
primera eleccin, al igual IECAs y Calcioantagonistas que han demostrado igualmente su
efectividad. Los ARA II han demostrado su superioridad en algunas patologas (HVI y prevencin
primaria de ictus el losartn; neuropata diabtica irbesartn,), debindose valorar el riesgo
global previa e individualizadamente y ajustando el tipo de frmaco inicial a estos parmetros.
Sugerimos el seguimiento a largo plazo de los efectos metablicos adversos de diurticos y
betabloqueantes, con estudios de mayor duracin.
Consideramos interesante el uso de asociaciones fijas, que aumentan el cumplimiento, y que
tengan un valle-pico adecuado.
Debera darse ms importancia en ambas Guas al cumplimiento teraputico
En general, la Gua Europea nos parece ms elaborada y completa que la del JNCVII.
ANEXO 3. OTRAS APORTACIONES DESDE LA ATENCIN PRIMARIA
Realizacin de forma peridica de un cribado de HTA, con tomas tensionales a cualquier

persona que acuda al Sistema Nacional de Salud, por cualquier motivo.
Sera conveniente normalizar las cifras diagnsticas de HTA en diabetes, para hacerlas coincidir
con las cifras objetivo. Esto es, 130/80 mmHg
No compartimos las cifras diagnsticas para presin arterial de 24 horas en 125/75 mmHg
que aparecen en el consenso Europeo. Creemos oportuno continuar con las ya conocidas de
135/85 mmHg hasta que aparezcan nuevos datos esclarecedores
Sugerimos la comercializacin de diurticos tiazdicos en las dosis habituales de uso (esto es
12,5 o 25 mg de hidroclorotiazida o clortalidona).
Nuevos lmites claros para la publicidad descontrolada de productos diagnsticos y teraputicos
en Hipertensin Arterial y Patologa Vascular
Pedimos de nuevo la unificacin de criterios entre ambos consensos, en lo referente a
clasificacin y actuacin teraputica. La divergencia solo crea confusin.
No comprendemos la penalizacin que desde la administracin sanitaria establecen
econmicamente para los frmacos en asociacin. La actualizacin de la ley, de acuerdo con
los conocimientos actuales, no debe dilatarse ms en el tiempo.
Clasificaciones de los frmacos de bajo valor intrnseco ms acordes con la evidencia cientfica
reciente, y una rpida modificacin de los mismos en base a lo recomendado por las guas de
expertos consensuadas, extradas a su vez de la mejor evidencia actual.
El llamado efecto grupo de los frmacos, no debe suponer un concepto global. Deberamos
recomendar frmacos concretos que hayan demostrado efectividad en ECA
Recomendamos y estimulamos a los mdicos de Atencin Primaria la actuacin teraputica
decidida y mantenida en el campo de la Hipertensin Arterial, asimilando y plasmando en
decisiones los nuevos objetivos teraputicos en esta patologa.
Apoyamos la incorporacin de la enfermera, de una forma decidida y responsable, tanto en
el diagnstico de la HTA como en la prevencin y cuidados de salud de nuestra poblacin.
47
48

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Por este motivo proponen , al igual que en anteriores revisiones, proyectar

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te ensayos clnicos que este descenso, consigue disminuir la morbimortalidad

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Creemos conveniente resear el ltimo documento publicado por el grupo

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HTA DE BATA BLANCA (HBB)

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OBJETIVOS EN EL DIAGNSTICO DE LA HTA PREVIOS AL

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CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

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En cualquier caso, estos ensayos clnicos, no dejan de tener problemas

FRMACOS CLSICOS FRENTE A FRMACOS NUEVOS. FIN DE

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En cambio el CE, refrenda la postura adoptada en la gua de la OMS de

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das de los diurticos y BB en HTA no complicada),58 no estimamos tan concluyente la respuesta.

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te la existencia en el mercado de nuevos diurticos exentos hasta ahora de estos

MONOTERAPIA O TRATAMIENTO COMBINADO DESDE EL

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Por tanto, y aunque felicitamos la decisin unnime de promover el uso ,

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gando o ampliando estas circunstancias. De nuevo instamos a la Autoridades

EFECTO CLASE DE LOS FRMACOS. EXISTE EN REALIDAD?

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principales grupos farmacolgicos?. Alguien recuerda cuantos trabajos se han

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CUMPLIMIENTO TERAPUTICO. EL GRAN OLVIDADO

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As, en insuficiencia cardiaca las aportaciones del estudio CHARM90 con

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En cualquier caso la publicacin muy reciente de las guas en HTA para

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and home blood pressure measurement of the European Society of Hypertension. J

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