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Septiembre 2012
1
NDICE
1. Introduccin .......................................................................................................... 3
2. Indicacin . 4
3. Contraindicaciones 4
4. Situaciones en las que no se recomienda la utilizacin de dabigatrn
etexilato .................................................................................................................. 4
5. Pacientes en los que se desaconseja el uso de dabigatrn etexilato y, por lo
tanto, se aconseja el uso preferente de otros antitrombticos .. 5
6. Posologa y forma de administracin ... 6
7. Control de laboratorio .... 7
8. Manejo perioperatorio de los pacientes tratados con dabigatrn etexilato .... 9
9. Paso de dabigatrn etexilato a otros anticoagulantes y viceversa .. 12
10. Manejo de la hemorragia por dabigatrn etexilato 13
11. Manejo de la sobredosis de dabigatrn etexilato sin sangrado 17
12. Manejo del ictus y el embolismo sistmico en pacientes diagnosticados de
FA no valvular que estn en tratamiento con dabigatrn etexilato .. 17
13. Instrucciones de la Comunidad de Madrid sobre el uso de los nuevos
anticoagulantes orales en la prevencin del ictus y el embolismo sistmico
en los pacientes con fibrilacin auricular no valvular de riesgo .. 22
Anexos
Anexo 1: Diagrama de flujo sobre el uso de dabigatrn etexilato en FA.. 24
Anexo 2: Sistemas de puntuacin. Escalas CHADS2 , CHADS2VASc y
HAS-BLED....................................................................................................... 25
Anexo 3: Formulario para el visado de dabigatrn etexilato ..................... 26
Bibliografa 27
1. INTRODUCCIN
Las heparinas y los antagonistas de la vitamina K han sido durante dcadas los
anticoagulantes ms usados en la prevencin primaria y secundaria de la enfermedad
tromboemblica (ETE), as como en el tratamiento de los eventos trombticos agudos.
El hecho de que estos tratamientos hayan sido eficaces en inhibir el proceso de la
coagulacin, no significa que no tengan sus limitaciones.
Las investigaciones actuales en el campo de los antitrombticos se han centrado en
buscar el anticoagulante ideal que supere algunos de los inconvenientes de los
disponibles actualmente. As se ha desarrollado una nueva generacin de frmacos
de administracin oral a dosis fija, que no precisan controles de laboratorio y que
presentan escasa interaccin con otros medicamentos y con alimentos.
Entre la nueva generacin de frmacos contamos con el dabigatrn etexilato (DE),
profrmaco del dabigatrn, un inhibidor directo y reversible de la trombina. Se
administra por va oral, con un inicio rpido de accin, proporcionando un efecto
anticoagulante uniforme sin necesidad de controles de laboratorio.
Tras demostrar no inferioridad respecto a la heparina y un aceptable rango de
seguridad en los estudios Remodel y Renovate, el DE fue aprobado por la FDA y
posteriormente en Europa para la profilaxis primaria en ciruga ortopdica de recambio
de cadera y rodilla. El estudio RE-LY evalu la profilaxis de la ETE en pacientes con
fibrilacin auricular (FA) no valvular y alto riesgo de ictus, demostrando que dabigatrn
reduce significativamente la incidencia de ictus trombticos y hemorrgicos comparado
con warfarina, con similar riesgo hemorrgico grave. Dabigatran fue evaluado en el
estudio RE-LY a dosis de 110 mgrs/12h y a dosis de 150 mg/12h, encontrando que la
dosis baja de dabigatrn presenta una tasa de ictus similar al tratamiento con
warfarina con significativa reduccin de sangrado, sin demostrar toxicidad importante,
mientras que la dosis alta reduca significativamente la tasa de ictus respecto a
warfarina, con un riesgo de sangrado y de otros efectos adversos, similar.
Aunque la eficacia en FA no valvular ha sido demostrada en diferentes estudios,
existen una serie de cuestiones a tener en cuenta antes de indicar el tratamiento con
estos nuevos frmacos. Debido a que se emplean en pacientes de edad avanzada
con numerosas comorbilidades y la mayora polimedicados, es importante considerar
las variaciones que otras patologas como, por ejemplo, la insuficiencia renal y la
patologa gastroesofgica pueden provocar sobre la farmacocintica y
farmacodinmica de estos nuevos medicamentos.
Por eso, desde la AMHH se ha valorado la necesidad de realizar un documento
consenso acerca de la indicacin del DE, el control y seguimiento de estos pacientes,
y sobre la conducta a seguir ante los problemas hemorrgicos o la ciruga urgente o
programada en los pacientes sometidos a este tratamiento.
Por el momento, dos de los nuevos anticoagulantes, DE y rivaroxaban, han sido
aprobados por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para la prevencin de los
eventos tromboemblicos en pacientes con fibrilacin auricular no valvular.
2. INDICACIN
Segn la ficha tcnica, el dabigatrn etexilato (DE) est indicado en la prevencin del
ictus y embolismo sistmico en pacientes con fibrilacin auricular no valvular
que presenten 1 de los siguientes factores de riesgo:
Otras situaciones:
3. CONTRAINDICACIONES
Segn la ficha tcnica las contraindicaciones del DE son:
Edad 75 aos
Peso <50 Kg
Interacciones farmacodinmicas:
AAS
Clopidogrel
AINES
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina e inhibidores de la recaptacin de
serotonina norepinefrina
Otros frmacos que alteren la hemostasia
Endocarditis bacteriana
En esta situacin,
75-80 aos
Insuficiencia renal moderada (ACr 30-49ml/min)
Gastritis, esofagitis, reflujo gastroesofgico
Otros pacientes con aumento del riesgo hemorrgico
Forma de administracin:
Las cpsulas de Pradaxa deben tragarse enteras con agua, con o sin
alimentos.
No deben masticarse.
Debe advertirse a los pacientes que no abran la cpsula debido a que el riesgo
de hemorragia puede aumentar, y que no extraigan la cpsula del envase
hasta el momento de la toma.
Dosis olvidada: se puede tomar una dosis olvidada de dabigatrn hasta 6
horas antes de la prxima dosis. A partir de 6 horas, se debe omitir la dosis
olvidada.
7. CONTROL DE LABORATORIO
Los nuevos anticoagulantes orales aventajan a los antagonistas de la vitamina K
(AVK) en que no necesitan monitorizacin de laboratorio. No obstante, los pacientes
tratados con los nuevos anticoagulantes, tambin precisarn estudios de coagulacin
si les sobreviene una complicacin hemorrgica o trombtica, o requieren ciruga
urgente o programada.
En general, ninguna de las pruebas habituales de laboratorio est diseada para
valorar el nivel de anticoagulacin de un paciente bajo tratamiento con los nuevos
anticoagulantes orales.
Aunque existen pruebas que permiten cuantificar los niveles plasmticos de estos
frmacos, por el momento, son tcnicas costosas y no disponibles ampliamente.
Adems, no existe todava la suficiente experiencia que permita establecer una
relacin entre el grado de prolongacin de las pruebas de laboratorio, o incluso entre
7
> 80
13 (11-22)
24 h antes
2 das antes
> 50 a 80
15 (12-34)
1 - 2 das antes
2 3 das antes
> 30 a 50
18 (13-23)
4 das antes
30
27 (22-35)
2 - 5 das antes
Ms de 5 das
10
NOTA: Si no se puede reiniciar dabigatrn, valorar en pacientes con alto riesgo trombtico
heparina a dosis teraputicas.
ANTICOAGULANTES
12
Paso de AVK a DE: suspender el AVK y comenzar con DE cuando el INR est
por debajo de 2,0.
13
10.3. DETECCIN IN
DABIGATRN
VITRO
DEL
EFECTO
ANTICOAGULANTE
DEL
14
15
16
18
19
INTERRUMPIR DABIGATRN
ANLISIS DE LABORATORIO
Hemograma, funcin renal
Coagulacin
Dabigatrn
TTPA, TP, TT
Perfil favorable:
Perfil desfavorable:
Neuroimagen desfavoprable
Recanalizacin mecnica
LA
No MANEJO
disponible:DE
considerar
r-tPA
Antiagregacin
Profilaxis antitrombtica con
Heparina
20
21
22
23
ANEXO 1. Diagrama de flujo del uso de dabigatrn etexilato en la prevencin del ictus en FA
Cumple la
indicacin?
Valorar otros
anticoagulantes
NO
NO
ACr 30ml/min?
a) Hipersensibilidad al principio
activo o a alguno de los
excipientes b) IR severa, ACr
<30ml/min c) Hemorragia activa
clnicamente significativa
d) Lesiones con riesgo de
hemorragia como lcera
gastrointestinal activa o reciente,
neoplasias de alto riesgo
hemorrgico, lesin cerebral o
medular reciente, varices
esofgicas, malformaciones A-V,
aneurismas o anomalas
vasculares intracerebrales o
intraespinales e) Alteracin
espontnea o farmacolgica de la
hemostasia f) Insuficiencia o
enfermedad heptica que pueda
afectar a la supervivencia
g) Tratamiento concomitante con
ketoconazol por va sistmica,
ciclosporina, itraconazol y
tacrolimus.
NO SE RECOMIENDA: Edad
peditrica, embarazo, lactancia,
transaminitis (>2veces el valor
normal)
S
Otras contraindicaciones?
NO
TTR?
NO
<60% o Ictus
hemorrgico o Ictus
isqumico con INR en
rango o preferencias
del paciente
>60%
Continuar
con AVK
Edad 80 aos
Cualquier edad y Verapamilo
(en este caso, tomar juntos
verapamilo y dabigatran)
110mg/12h/VO
150mg/12h/VO 24
Escala CHADs-2
Variable clnica
I.CARDIACA /CARDIOPATIA
HTA
75 aos
D.Mellitus
ICTUS /AIT
Puntos
1
1
1
1
2
Puntos
1
1
2
1
2
1
1
1
Escala HAS-BLED
Letra
H
A
S
B
L
E
D
Variable clnica
Hipertensin (TAS >160)
Funcin renal y heptica alterada (1 punto cada
uno)*
Accidente cerebro-vascular
Sangrado*
INR Lbil*
> 65 aos
Frmacos o alcohol (1 punto cada uno)*
Puntos
1
12
1
1
1
1
12
*F.Renal alterada: Dilisis crnica, trasplante renal o creatinina srica > 2mg/dl; F.Heptica
alterada: Hepatopata crnica o evidencia de alteracin de laboratorio (Br x 2 VN; GOT-GPTFA. x3 VN); Sangrado: Antecedente hemorrgico y/o predisposicin al sangrado; diatsis
hemorrgica; anemia; trombopenia; INR lbil: INR inestable/elevado o poco tiempo en rango
teraputico (< 60%); Frmacos o alcohol: uso concomitante de antiagregantes o AINEs, abuso
de alcohol.
25
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Bibliografa
General
1. Dabigatrn Etexilato (Pradaxa). - Ficha tcnica.
Disponible
http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf
en:
27
with
Dabigatran.
New Zealand
11. Joanne van Ryn; Joachim Stangier; Sebastian Haertter; Karl-Heinz Liesenfeld;
Wolfgang Wienen; Martin Feuring; Andreas Clemens. Dabigatran etexilate a
novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: Interpretation of coagulation assays
and reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010; 103:11161127
12. Mark A. Crowther and Theodore E. Warkentin. Bleeding risk and the management
of bleeding complications in patients undergoing anticoagulant therapy: focus on
new anticoagulant agents. Blood 2008;111:4871-4879
13. S.Schulman and C. Kearon on behalf of the subcommittee on control of
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society on thrombosis and haemostasis. Definition of major bleeding in clinical
investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients.
Journal of Thrombosis and Haemostasis 2011; 3: 692694
14. Scott Kaatz, Peter A. Kouides, David A. Garcia, Alex C. Spyropolous, Mark
Crowther, Jim D. Douketis, Anthony K. C. Chan, Andra James, Stephan Moll,
Thomas L. Ortel, Elizabeth M. Van Cott and Jack Ansell, members of thrombosis
and anticoagulation groups participating in the Thrombosis and Hemostasis
Summit of North America. Guidance on the emergent reversal of oral thrombin and
factor Xa inhibitors. Am. J. Hematol 2012; 87:S141S145.
Tratamiento de las complicaciones tromboemblicas en el seno del tratamiento
con los nuevos ACOs
15. Raf Brouns et al, Acute stroke management in patients taking dabigatran. CNS
Neuroscience & Therapeutics 00 (2012) 1-7.
16. Patel MR et al and the ROCKET AF Steering Committee, for the ROCKET AF
Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J
Med 2011; 365: 883-91.
17. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients
with atrial fibrillation. N Engl J Medicine 2009; DOI: 10.1056.NEJM0a0905561.
18. Matute et al. Thrombolysis treatment for acute ischaemic stroke in a patient on
tretament with dabigatran. Tromb Haemost 2011; 106:178-179.
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Activator in a Stroke Patient treated with Dabigatran. Cerebrovasc Dis 2010;30:
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