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Numro prsent par

HOSPITALO-UNIVERSITAIRE
FACULT ET SERVICE DODONTOLOGIE
DE TOULOUSE
LE CENTRE

Question 1

Le syndrome du biberon

Question 2

Objectifs et avantages de la
temporisation en prothse fixe

Question 3

Lsions cervicales non carieuses

Question 4

Une patiente prsente un accroissement


gingival gnralis, dmarche
diagnostique et thrapeutique.

Editorial

ous voudrions tout dabord vous remercier pour vos


encouragements qui ont suivi la parution du premier

numro des Cahiers de lInternat en Odontologie. Vous avez t


Pr. F.Predine-Hug
PU-PH Brest

en effet trs nombreux nous faire part de votre soutien dans ce


projet et nous en sommes trs touchs.
Enflamms par votre enthousiasme, et dans une moindre mesure,
par les chaleurs estivales, nous nous sommes attels la
prparation du deuxime numro que nous avons le plaisir de
vous prsenter loccasion de cette rentre 2003. Pour ce faire,
le Service dOdontologie de Toulouse et le Pr. LODTER ont

Pr. J-P LODTER


PU-PH Toulouse

apport une aide prcieuse en slectionnant pour vous les


meilleurs sujets.
Nous vous souhaitons dores-et-dj bonne lecture et restons
votre coute pour toutes remarques et suggestions que vous
dsireriez nous communiquer.
Ludovic Grand
Conseiller Technique et Marketing

Ludovic GRAND
Socit anthogyr
Ecrivez-nous
ANTHOGYR
Les Cahiers de lInternat en
Odontologie
M. Ludovic Grand
164, rue des trois lacs
74700 SALLANCHES
Tl.. 04 50 58 02 37

Question 1
Service dodontologie
Prof. J-P LODTER
Chef de Service

LE SYNDROME DU BIBERON : DEFINITION, ETIOLOGIES, DIAGNOSTIC,


CONDUITE A TENIR PROPHYLACTIQUE ET THRAPEUTIQUE
I - INTRODUCTION
Dfinition
Le syndrome du biberon est un syndrome carieux touchant le jeune enfant, caractris par la prsence de caries volutives, en relation avec une
alimentation sucre du biberon en continu et persistant aprs 12 mois.
Epidmiologie
Ce syndrome est en rgression grce aux nombreuses mesures prventives mais continue toucher environ 11% des enfants de 2 4 ans.

II - ETIOLOGIES
La principale tiologie est la consommation de sucre par l'enfant :
- Biberon d'eau sucre, miel
- Biberon de sodas gazeux (souvent acides)
- Sirops sucrs donns le soir avant le coucher.
L'excs d'indulgence des parents permettent l'enfant d'ingrer les boissons sucres tout au long de la journe (biberon en permanence).
Mauvaise Hygine :
- Absence de rinage de la bouche des enfants par les parents avant le coucher
- Aucune hygine locale (brossage, compresses imbibes d'eau ou de produit antiseptique).
Ainsi, le sucre sous forme collante va tre prsent dans la bouche de l'enfant toute la journe et toute la nuit et donc va servir de substrat aux bactries
cariognes de la flore buccale (production d'acides, caries).
L'absence de mastication (aliments durs) ne permet pas d'assurer l'autonettoyage de surcrot.

III - DESCRIPTION CLINIQUE


Le syndrome du biberon est caractris par la prsence de caries rampantes touchant les dents au fur et mesure de leur ruption. Toutes les dents
sont touches l'exception du bloc incisivo-canin infrieur : on pense que l'action de la langue lors de la succion exerce un autonettoyage de ces
dents.
Il s'agit de caries volutives se dveloppant au niveau :
- Des faces vestibulaires et proximales des incisives et des canines plus au niveau cervical
- Des faces occlusales et proximales des molaires de lait.
L'volution de ces caries est rapide et aboutit le plus souvent :
- A la fracture coronoradiculaire des incisives et des canines maxillaires qui vont donc persister sous forme de moignons et restes radiculaires
- Tardivement au syndrome du septum
- Douleur accentue au moment des repas, localise une hemi-arcade
- Douleur qui cde aux antalgiques
- En relation avec les caries volution rapide touchant la face msiale des V et la face distale des IV (caries jumelles)
- Papille enflamme dmatie
- Cde l'effondrement des pans proximaux permettant l'auto nettoyage
- A des syndromes de la furcation au niveau des molaires de lait : radiographie retro alvolaire objective la perte osseuse inter radiculaire.
- A des ncroses pulpaires avec ou sans raction priodontale :
- aigus = cellulite cervico-facial
- chronique = le plus souvent prsence de parulies.
L'mail au dbut de l'volution prend un aspect de dminralisation gnralise (crayeux) puis aprs l'volution de la carie, s'effondre. La dentine
daspect jauntre, est de consistance molle. La rapidit de l'volution ne permet pas la formation de la dentine ractionnelle. Si un traitement tiologique
prcoce est mis en place, on a " transformation " des caries volution rapide en caries arrtes/dentine dure, aspect bruntre grce la
reminralisation et au rtablissement d'un pH buccal neutre associ une hygine correcte.

IV - DIAGNOSTIC
Diagnostic positif
- Age de l'enfant (2-4 ans)
- Prsence de caries gnralises pargnant le bloc incisivo-canin mandibulaire
- Notion d'alimentation sucre en continu associ l'absence d'hygine.
Diagnostic diffrentiel
- Anomalie de structure : - Dentinognse imparfaite (type I, II ou III)
- Dentine brune opalescente
- Dysplasie dentinaire - radiculaire (racines courtes)
- coronaires (cavit pulpaire).

Question 1
Service dodontologie
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- Amlognse imparfaite hypoplasie : - Hypomature


- Hypocalcifi.
Ces anomalies ont un contexte hrditaire toutes les dents sont touches. On ne retrouve pas l'alimentation sucre.

V - CONSQUENCES
La prsence de ce syndrome peut avoir des consquences, non seulement locales mais gnrales.

1) CONSQUENCES

LOCALES ET LOCO - RGIONALES

Esthtiques et psychologiques
- Atteinte des faces occlusales avec diminution de la DVO (dimension verticale d'occlusion) aspect de " petit vieux " avec affaissement de l'tage
infrieur de la face,
- Moignons radiculaires au niveau incisivo-canin suprieur = atteinte du sourire.
Au niveau des dents successionelles
- Possible atteinte infectieuse du sac pri coronaire (consquence possible = dent de Turner voire folliculite expulsive avec expulsion de la dent
dfinitive concerne),
- Plus de guide lors de l'ruption constitu par les racines des dents de lait (consquence de lavulsion : des dents de lait atteintes souvent
ncessaire).
Au niveau de l'ruption de la dent de 6 ans (premire molaire dfinitive dent accessionelle)
Plus de guide druption constitu par la face distale de la V (extraction ou absence de reconstitution de la V carie).
Osseuses et parodontales
- Si extraction prcoce des dents de lait, cicatrisation ostofibreuse faisant obstacle l'ruption de dent permanentes
- Risque d'inclusion
- Eruption dans la gencive marginale.
- Contexte infectieux et mauvaise hygine
- Gengivite gnralise
- Parulies.
Au niveau de la morphogense des arcades
- Souvent msialisation des 6 l'origine d'une diminution pathologique de la flche d'arcade et l'origine de la rtention de la 5
- Diminution de la largeur d'arcade
- Absence de sollicitation des muscles masticateurs
- Langue basse ; pas ou peu d'action morphogntique au niveau de la vote palatine.

2) CONSQUENCES

GNRALES

Contexte infectieux majeur : - rpercussion sur la croissance globale de l'enfant


- sommeil de mauvaise qualit
- alimentation limite (douleur + habitude).
Si pathologie gnrale :

- cardiaque : risque d'endocardite


- dsquilibre du diabte
- problmes rnaux.

IV - THRAPEUTIQUE
Aprs avoir considr les consquences du syndrome du biberon, il semble vident que le traitement prophylactique soit privilgier. Toutefois, devant
de tels symptmes, nous devons tre capables de soulager et traiter toutes les lsions.
Le traitement curatif ne peut que s'envisager en association avec une approche prophylactique.

1) THRAPEUTIQUE

PROPHYLACTIQUE

Hygine
Ds le plus jeune ge, il faut enseigner l'enfant et aussi et surtout aux parents, les rgles lmentaires d'hygine.
Brossage avec un dentifrice non fluor (pour viter la fluorose car les jeunes enfants ne savent pas cracher) ou nettoyage de la bouche de l'enfant avec
une compresse imbibe d'eau ou de produit antiseptique (chlorhexidine).
Dittique
Expliquer l'action importante que jouent les sucres dans le dveloppement des caries.
Conseiller aux parents :
- De supprimer le biberon en permanence l'enfant
- Si ncessaire une dilution progressive de la boisson sera ralise.
- Ne pas donner manger l'enfant en dehors des repas et des collations.
- Et avant de dormir viter de donner du sucre (boisson). Si l'enfant a soif lui donner de l'eau. Si un sirop, il est ncessaire de rincer sa bouche ensuite.
Motivation
Expliquer votre dmarche l'enfant, aux parents. Montrer si ncessaire les consquences.
Fluoration gnrale
Pour les dents de lait concerne les femmes enceinte (1 mg par jour)
Dpistage = Radio Bite Wing.

Question 1
Service dodontologie
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Chef de Service

2) TRAITEMENT

CURATIF ( EN ASSOCIATION AVEC L ' APPROCHE PRVENTIVE LSION DBUTANTE

FLUORATION TOPIQUE )

Carie sans consquence pulpaire : reconstitution conservatrice (CIV)


Carie importante avec atteinte pulpaire.
- Pulpo ou pulpectomie avec reconstitution coronaire
- Coiffe pdiatrique en postrieur
- Couronnes celluloides en antrieur.
- Le plus souvent extractions multiples sous anesthsie gnrale et rhabilitation prothtique (prothse adjointe)
ou mainteneur d'espace (fixe ou amovible).
Les contrles frquents seront indispensables avec bilan Dittique Hyginique, clinique et radiographique (Bite Wing) pour dtecter et traiter toute
lsion dbutante (contrles prothtiques indispensables galement = l'action rtention esthtique suivi de la croissance).
Suivi de l'ruption des dents dfinitives, intervention si inclusion ou ruption dystrophique.
Le plus souvent un traitement orthodontique s'avrera indispensable.

CONCLUSION
Le syndrome du biberon est de moins en moins frquent mais est retrouv encore chez de nombreux enfants. Les consquences tant sur le plan local
que gnral mettent en vidence l'importance de la thrapeutique prophylactique, la motivation de l'enfant est indispensable mais l'adhsion des
parents est ncessaire l'tablissement d'une hygine de vie lmentaire.
Il est donc de notre devoir de prvenir les lsions carieuses par des gestes simples et adapts.

Question 2
OBJECTIFS ET AVANTAGES DE LA TEMPORISATION EN PROTHESE FIXEE
On ne peut pas toujours raliser directement une prothse fixe. Si la majorit des cas en prothse fixe, en pratique quotidienne, sont heureusement
simples (couronnes unitaires, petits bridges encastrs latraux), il en est d'autres, plus complexes, qui ncessiteront, de par leur difficult technique,
de par le contexte occlusal, de par l'tendue des travaux ncessaires pour une rhabilitation adquate, de passer par une phase de temporisation plus
ou moins longue sur prothses provisoires. Pourquoi ? Quels en sont les avantages ? Comment y parvenir ?

I - DFINITION
La temporisation est une priode, un laps de temps, que l'on s'accorde pour valider un choix thrapeutique. Au bout de cette priode, s'effectue une
rvaluation ; les questions qui se posent alors sont : mon choix thrapeutique initial est-il valable ? Dois-je compltement en changer ? Qu'est ce que
je peux garder ?
Il est certains cas o elle est ncessaire :
- Changement du concept occlusal dimension verticale d'occlusion (DVO), engrnement (ORC), guide antrieur (GA) ;
- Reconstitution de grande tendue, totale ou subtotale
- Changements esthtiques
- Attente de cicatrisation aprs chirurgie parodontale
- Mise en charge implantaire progressive
- Pour un traitement orthodontique
- En cas de pathologie neuromusculaire et articulaire.

II - OBJECTIFS
Phase articulaire et
neuromusculaire

Consultation
- Dsir du patient
- Hygine
- Possibilits thrapeutiques
- Moyens financiers (devis)
- Temps ncessaire
- Plan de traitement global

Phase occlusale (harmonisation


et analyse des forces occlusales)

Phase endodontique :

Phase orthopdique
(redressement des piliers)

- Traitement carieux
- Traitement endodontique

Phase parodontale (thrapeutique initiale)


Phase chirurgicale
- Elongation coronaire
- Epaississement de gencive attache en regard dune limite sous gingivale

Question 2
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L'objectif de la temporisation va permettre d'organiser toute cette phase de mise en l'tat de la cavit buccale dans le but du projet prothtique
initial. A son issue, une rvaluation est ncessaire pour voir comment le patient a rpondu cette premire vague de soins et dcider du plan
de traitement final.

A - CONSULTATION
Il faut bien le soigner pour :
- Bien poser le plan de traitement,
- Et viter de se lancer dans quelque chose d'ambitieux, si le patient ne peut pas suivre, soit par non coopration (impatience, pas de motivation), soit
par manque d'argent, ce qui malheureusement doit tre pris en considration.
On fait donc le premier jour :
L'examen de la cavit buccale : dento parodontal, avec clichs long cne des dents, ventuellement piliers prothtiques. On en dduit les besoins
endodontiques et parodontaux.
On fait quatre empreintes alginates pour modle d'tude (2 seront gardes pour avoir la bouche de dpart, ce qui est intressant quant la
rvaluation mais aussi au point de vue mdico lgal) et deux qui seront monts sur articulateurs semi-adaptables avec cire de centre et arc facial.
On fait ainsi l'tude de l'occlusion et on dcide :
- Du concept occlusal : le change-t'on ou pas ? Si oui, comment ?
- Du rajustement.
Si on change le concept occlusal, il faudra faire une phase de temporisation pour voir si le patient supporte ce changement du point de vue musculaire
et articulaire.
On examine l'ATM : y a-t'il des gouttires si oui, de quel type (de programmation, dcontraction).
A l'issue de l'examen complet de la bouche et des modles, se dessinent des choix prothtiques. Ils sont proposs au patient, chiffrs sur devis et on
prend la dcision.
Dans les cas cits en I, une prothse de temporisation, de laboratoire pour tre solide, sera ralise. Elle a un cot.
Le traitement est en outre rallong : le prothsiste doit tre sr de lui.

B - REMISE

EN L ' TAT BUCCAL .

PRPARATION

PR - PROTHTIQUE .

POSE

DES PROTHSES PROVISOIRES .

NB :

CET ORDRE DE PLAN N ' EST PAS CHRONOLOGIQUE .

1) Phase endodontique
On curette les caries. On fait le traitement ou retraitement endodontique ncessaire (cas o on a besoin d'ancrage radiculaire notamment). C'est le
plus simple, elle se fait souvent en premier mais certains praticiens font d'abord toutes les tailles.

2) Phase parodontale et chirurgicale


Elle peut tre faite avant la prcdente. Elle consiste en :
- La motivation l'hygine, qui doit tre impeccable, particulirement en prothse fixe et si temporisation il y a, c'est que le plan de traitement est
complexe et l'hygine doit suivre. La temporisation permet de bien valuer cela et peut modifier le choix thrapeutique.
- Un dtartrage, surfaage (ventuellement), supra et sus gingival.
- Extraction des dents irrcuprables.
- Dcision et ralisation de chirurgie prothtique , chirurgie muco-gingivale, longation coronaire, paississement d'une crte pour esthtique du pontic
de bridge). La prothse provisoire en place permet d'attendre la cicatrisation.

3) Phase orthodontique
Si cette option est choisie, on peut redresser les piliers sur les provisoires mis en place (Il est alors souhaitable d'avoir dj scell les inlays pour ne
pas avoir de jeu au niveau extra radiculaire). On fait une traction chirurgico-orthodontique de bris radiculaires pour viter l'longation coronaire.

4) Phase articulaire et neuromusculaire


Si un problme avait t dtect, il faut avoir utilis et suivi les gouttires
- de dprogrammation neuromusculaire (luxation des cols rductibles-irrductibles)
- de dcompression
- de repositionnement des condyles afin de revenir une occlusion de relation centre thrapeutique (ORCT).

C - R-VALUATION
On refait le point sur l'tat :
- dentaire
- parondontal
- occlusal
- articulaire et neuro-musculaire.
Et on valide ou pas les changements apports par le plan de traitement. Si tout va bien, on passe la ralisation de la prothse d'usage, sinon on
revoit le traitement.
Les objectifs de la prothse de temporisation sont de reconfigurer la cavit buccale et de tester dans le temps la validit de ces transformations.

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Question 2
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III - AVANTAGES DE LA PROTHSE DE TEMPORISATION EN PF : QUAND Y A-T'ON RECOURS ET


POURQUOI ?
A) AVANTAGES

DE LA PROTHSE DE TEMPORISATION

Elle est souple et adaptable, tout en tant solide, car elle est ralise en rsine : on peut donc rebaser si on abaisse une limite, retoucher l'occlusion,
et en outre elle marque les trajets occlusaux du patient. C'est un formidable patron, trs riche de renseignements qui pourront permettre une parfaite
intgration de la future prothse d'usage.
Elle permet une attente assez longue (trois mois en moyenne) car elle est rsistante : en effet, elle est ralise, le plus souvent au laboratoire, par
adjonction d'une attle coule dans la coque de rsine ou par l'utilisation de rsine charge en fibre de verre.
Comme elle est construite au laboratoire, souvent partir d'un WAX-UP (cire de diagnostic imaginant la future prothse) elle est trs bien construite
d'un point de vue anatomique.
En outre, on peut la maquiller et donc la rendre esthtique quand on rhabilite un secteur antrieur.
Mais il convient :
- de bien la polir, surtout la limite
- de sceller de prfrence avec un ciment dfinitif type CROWN & BRIDGE VASELINE (un ciment provisoire doit en effet se changer environ tous les
15 jours) quant aux ciment verre ionomre (CVI), il faut les viter si la prparation est fragile car, tant trs collant, il y a des risques de fracture des
facettes la dpose.
Elle maintient enfin : l'occlusion, les rapports intra-arcade (absence de version/gression). Elle protge mcaniquement la dent prpare, assure le
maintien de la vitalit.

B) QUAND A-T'ON

RECOURS A LA PROTHSE DE TEMPORISATION

? POURQUOI ? QUELS

AVANTAGES

1) Dans le cas de bridges de longue porte


Quand la trave est longue, quand il y a peu de piliers d'appui, la prothse de temporisation permet de tester le bridge : est-ce vraiment ralisable
ou doit-on changer de choix prothtique ? Elle permet la validation d'un choix thrapeutique.

2) Dans le cas de bridges o l'un des piliers est douteux


Imaginons un bridge o l'un des piliers est atteint de maladie parondontale, ce qui le rend plus ou moins mobile. Un bridge, par solidarisation des
piliers, fait contention. On fait un traitement d'assainissement parodontal. La prothse de temporisation permet de valider son choix : est-ce que je
garde cette dent ou ne vaut-il pas mieux l'extraire ?

3) Reconstitution de grande tendue (totale ou subtotale)


C'est le cas du bridge complet o les piliers sont atteints de maladie parondontale et o on va faire une contention en solidarisant toutes les dents par le bridge.
La prothse de temporisation permet :
- De valider le choix bien sr,
- De garder les rfrences occlusales au cours de la taille du bridge. Les prparations vont se faire par secteur. Le provisoire permet de maintenir
l'occlusion du ct prpar, ds qu'on prpare un autre secteur.
En outre, on ralise souvent les reconstitutions en DRC ; la prothse de temporisation permet d'ajuster cette modification.

4) Attendre la cicatrisation parodontale


Une chirurgie parodontale est impose par le cas.
La prparation est faite, avec des limites supragingivales, la prothse de temporisation en place permet le maintient de rapports harmonieux inter- et
intra-arcades, la protection de la dent prpare la chirurgie est ralise.
La prothse servira de protection en l'attente de la cicatrisation (environ 2 mois) puis elle permettra d'organiser cette cicatrisation : la limite est
positionne sa place dfinitive, la prothse ajuste par rebasage, polie la cicatrisation s'organisera autour de cette prothse.
Elle sert de guide cicatriciel.

5) Valider un changement de concept occlusal


La prothse de temporisation est alors imprative. Elle va servir de testeur du concept occlusal nouvellement choisi.
C'est particulirement le cas quand :
- On dcide de modifier le DVO
- Ou de rhabiliter un guide antrieur, particulirement dans le cas de CIII2 d'angle (i.e. avec palato version des incisives suprieures), traumatologie
pour l'articulation temparomandibulaire (ATM), o on peut dcider d'ouvrir l'occlusion ; mais aussi lorsqu'on rhabilite une fonction canine ou une
fonction de groupe.
En quoi la prothse de temporisation est-elle intressante ?
- Elle permet de tester de valider les changements dans le temps : le patient les supporte-t'il ?
- La prothse tant souple, la rsine marque les trajets nouvellement imprims : on pourra ainsi faire une empreinte de ces provisoires et s'en servir de
rfrence. On ralisera un enregistrement strographique (cl incisale) qui reporte les trajets de latralit - propulsion sur un plot de rsine. Le
prothsiste pourra ainsi raliser l'anatomie adquate des faces de guidage des incisives et canines maxillaires et en obtenir une prothse d'usage bien
intgre dans l'appareil odontostomatognathique (ce qui est le but de toute prothse !)
La prothse de temporisation sert de patron, de brouillon pour la future prothse : on pourra la retravailler loisir jusqu' obtenir le rsultat souhait.

6) Permettre la mise en charge progressive implantaire


Ceci laisse le temps l'ostointgration de se faire tout en permettant l'occlusion.
De mme, si une chirurgie d'amnagement est ralise (greffe de gencive attache ou greffe), elle guide la cicatrisation.
On voit ainsi si l'implant s'intgre bien.

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7) Servir de base au traitement ODF


Quand on utilise cette solution pour corriger les problmes d'espace et de paralllisme dans les bridges : le traitement orthodontique se fait directement
sur les provisoires, Inlay Core en place.

8) Protection pulpaire et dentaire


Comme toute prothse provisoire, elle protge la dent prpare de la fracture (car les dents sont fragilises par les traitements radiculaires et
coronaires), prvient versions et gressions en maintenant les rapports intra-arcades, permet l'esthtique et la mastication (donc l'alimentation), protge
le traitement endodontique de l'ensemencement bactrien, et si la dent est intacte, protge des agressions physiques (notamment thermiques),
chimiques, bactriennes, qui pourraient entraner sa mort.

9) Enfin, valider les modifications esthtiques


De teinte, par le maquillage des rsines ;
De forme et d'agencement, dans le cas de chevauchements ou d'anomalies de formes (incisives latrales en grain de riz, par exemple) ou de
diastmes. Ceci est particulirement intressant dans les bridges antrieurs ou la ralisation de facettes cramiques. Le patient vit avec sa prothse
provisoire, voit si cela lui convient et comme cette prothse est facilement retouchable on peut la modifier jusqu' atteindre la solution qui convient
au patient. Ceci renforce la ncessit aussi de bien cerner psychologiquement son patient la 1re consultation. Il faut bien reprer celui chez qui la
temporisation est ncessaire (cas de l'inquiet, du dpressif, du coquet). Cette technique est aussi intressante dans le cas de plan incisif occlusal
oblique (asymtrie), souvent inesthtique correler avec le sourire. Si on redresse le plan d'occlusion pour le remettre plat, il peut tre prfrable
de tester cela par une prothse de temporisation.
Mais la dcision finale, de modification ou pas, revient au patient, car c'est son sourire et certains prfrent parfois garder leur petit dfaut qui les
caractrise et les rend unique, ou le modifier plus lgrement que prvu, aprs le vcu de la transformation par la prothse de temporisation.

CONCLUSION
La prothse de temporisation est une solution intressante dans bien des cas cliniques mais vu son cot, il faut aussi tre sr au dpart de ne pas " se
lancer pour rien ".
La 1re consultation est une tape cl, qui ne doit pas tre bcle : il faut poser les bonnes indications, valuer les choses avec honntet et lucidit,
et proposer toutes les diffrentes possibilits.
Le principe du consentement clair oblige expliquer au patient la dure et la complexit, ainsi que le cot du traitement esthtique. Si une phase
de temporisation est ncessaire, c'est souvent que le cas est complexe, ncessitant plusieurs phases de thrapie, ce qui est long et contraignant.
Il faut aussi insister sur la ncessit de maintenance :
Pendant la phase de temporisation (hygine et suivi)
Aussi bien que ds la pose de la prothse d'usage.
Il faut donc d'entre bien cerner son patient et valuer sa motivation et sa capacit de suivi, pour viter de perdre tous deux un temps prcieux.

Question 3
LSIONS CERVICALES NON CARIEUSES :
STRATEGIE THERAPEUTIQUES EN FONCTION DE L'ETIOLOGIE
A ct de lsions cervicales carieuses, dont le traitement et l'tiologie sont actuellement bien codifis, on distingue aujourd'hui les lsions cervicales
non carieuses o, par contre, l'tiologie et le traitement sont en dveloppement. Elles doivent tre prises en compte pour l'inquitude qu'elles veillent
chez le patient, la gne qu'elles entranent pour hypersensibilit dentinaire et leur aspect inesthtique. On recourt souvent, pour leur traitement,
l'obturation pure et simple. Avec cette attitude, l'chec est loin d'tre rare. C'est pourquoi on doit garder l'esprit qu'elles correspondent des entits
d'tiologies diffrentes et le traitement devra tre conduit en fonction de celles-ci.
Le premier mcanisme reconnu des lsions cervicales non carieuses (LCNC) l'a t par Miller au dbut du sicle : il s'agit de l'abrasion. Elle correspond
une usure mcanique de la surface dentaire par un mouvement de brossage mal appropri (horizontal), une brosse dents poils trop durs, un
dentifrice trop abrasif. Cela se retrouve le plus souvent en vestibulaire du ct o le patient est le plus l'aise ( gauche pour les droitiers, droite
pour les gauchers) et sur plusieurs dents contiges (souvent prmolaires et molaires).
Le fait que la zone cervicale soit la plus attaque s'explique par sa structure : la jonction mail-cment, l'mail est trs fin (son paisseur dcrot
d'occlusal vers cervical) et souvent aprismatique, le cment est peu dur (comparable la dentine) et quelquefois la jonction mail-cment n'existe pas,
laissant une portion de dentine dcouvert. A cela s'ajoute le fait que la jonction mail-cment, recouverte par la gencive dans le jeune ge, est
dcouverte petit petit avec l'ge et les processus pathologiques (rcession gingivale, rtraction parodontale, atrophie gingivale snile).
Ceci est galement valable pour les autres mcanismes.
Le diagnostic tiologique d'abrasion est poser devant :
- Un interrogatoire du patient, rvlant une mauvaise mthode de brossage ;
- L'aspect " en coin ", en " coup d'ongle ", anguleux bords arrondis de la lsion et fond dur ;
- Prsence de rcessions gingivales ces mmes niveaux.
Le traitement consistera en :

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Question 3
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- L'enseignement d'une mthode adapte de brossage " en rouleaux ",


- La prescription d'un dentifrice non abrasif, d'une brosse dents poils souples (20/100),
- La mthode d'obturation : le composite microfin est recommand si possibilit de mettre la digue. Si proximit pulpaire, mise en place d'un ciment
verre ionomre recouvrant un hydroxyde de calcium si proximit pulpaire (infrieure 1 mm). On effectuera un mordanage de l'mail (30 secondes)
et de la dentine (20 secondes) et un conditionnement de la dentine (promoteur d'adhsion). Puis adhsif.
Le composite (mais aussi le compomre ou le CVI) est recommand car il adhre (par systme adhsif) aux tissus dentaires et permet par l leur
renforcement et leur conomie. Le composite microcharg, plus lastique, dissipe les contraintes.
Le 2me mcanisme que l'on peut trouver dans l'tiologie des LCNC est l'abfraction. Elle dsigne une usure progressive par microflures, fatigue
mcanique provoque par une force distance. Elle se rencontre sur des dents prsentant des interfrences non travaillantes (par exemple) en latralit.
La contrainte de type torsion exerce va entraner une tension du ct vestibulaire, provoquant des microflures au niveau de la zone cervicale (zone
la plus fragile), qui vont secondairement se combler d'eau et aboutir une dislocation de l'mail et de la dentine.
Il est not que si le parondonte de la dent en question est fragile, les contraintes vont se dissiper son niveau et aboutir une ostolyse.
Le diagnostic d'abfraction (ou contrainte mcanique) se fait devant :
- Une lsion cuniforme, en coup d'ongle, anguleuse, fond dur,
- Atteinte d'une dent isole dont l'tude occlusale rvle une surcharge occlusale.
Le traitement comprendra :
- Une quilibration occlusale
- Une reconstitution au composite microcharg dont le module d'lasticit faible permet une dissipation des contraintes exerces dans cette zone, sans
fracture du joint.
La faible duret du composite microcharg n'a pas d'importance dans cette zone non soumise l'occlusion.
Sil y a risque carieux, on mettra en place un CVI, lui aussi lastique mais moins esthtique (rserv aux secteurs postrieurs). Le composite sera rserv
aux secteurs antrieurs.
La dernire cause des LCNC est l'rosion. C'est un processus chimique qui aboutit la dissolution des sels minraux constituant les cristaux d'hydroxyapatite. Le seuil de pH critique est 5,7. L'rosion chimique aboutit des pertes de substance en cupule, plus tendues et moins bien dlimites et
anguleuses que les prcdentes. La situation de la perte de substance se fera sur plusieurs dents contigus o l'attaque acide est la plus forte.
Les diffrentes tiologies sont :
- Les rgurgitations acides (reflux gastro-sophagien) et les vomissements provoqus de la boulimie, aboutissent des rosions des collets linguaux du
bloc incisivo-canin (mais aussi moindre degr molaire et prmolaire) infrieur
- Les aliments (mdicaments) et boissons acides (citron, coca-cola gard longtemps en bouche) aboutissent des rosions vestibulaires
- Les expositions professionnelles ( des gaz acides)
- Parfois facteur aggravant : ileostomie
Diagnostic :
- Recherche du facteur tiologique par l'interrogatoire
- Aspect des lsions, atteinte de nombreuses dents contigus.
Traitement :
- Suppression des aliments favorisants
- Correction des facteurs aggravants
- Boulimie, reflux : correction difficile (mise en place d'un matriau de reconstitution non rodable par l'acide).
Reconstitution de la perte de substance :
- Composite
- Si perte vestibulaire importante : composite, facette, couronne
- Si perte linguale importante, composite, onlay, couronne.
Le ciment verre ionomre est dconseill car il est soluble, donc attaquable par l'acide.
Les LCNC posent donc un dfi diagnostic et thrapeutique. En outre, la diversit des moyens thrapeutiques disponibles actuellement ne doivent pas
faire oublier la spcificit de leurs proprits qui les rend applicables dans des situations bien prcises qui devront tre clairement identifies.
De plus, le diagnostic diffrentiel devra tre fait avec :
- Une lsion carieuse
- Une hypoplasie de l'mail : repartie en bandes, cupules alignes sur des dents symtriques, bilatrales et un mme niveau (fond dur).
Traitement :
- Composite ou coiffe prforme chez l'enfant
- Composite ou couronne chez l'adulte.
Les mcanismes l'origine d'une hypoplasie sont post-nataux (ou ant) pendant la formation du germe.

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Question 4
Service dodontologie
Prof. J-P LODTER
Chef de Service

UNE PATIENTE PRESENTE UN ACCROISSEMENT GINGIVAL GENERALISE.


DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET THRAPEUTIQUE.
Un accroissement gingival gnralis correspond une
- Hyperplasie (augmentation du nombre de cellules gingivales)
ou
- Hypertrophie (augmentation de la taille des cellules gingivales)

DMARCHE DIAGNOSTIQUE
A) INTERROGATION
On recherche :
- La forme hrditaire rcidivante
- La prise de mdicaments gnrateurs d'hypertrophie gingivale dont les plus connus sont :
- Les drivs du dihydantonate de sodium ou phemytone. Utilis pour le traitement pilepsie et convulsions,
- Les drivs de cyclosporine: utilis dans les traitements anti-rejet post greffe. Attention, l'absence de rsultat positif dans le traitement du psoriasis
augmente son utilisation,
- Certains antihypertenseurs dont les drivs du nifdipine. Mais moins importants en nombre que les prcdents,
- La prise de contraceptifs oraux, la grossesse, l'augmentation du taux de progestrone se traduit par des hyperplasies mais rarement gnralis,
- Des signes de maladies hmatologiques type d'envahissement tissulaire qui accompagnent (entre autre l'hyperplasie) : leucmie aigu,
lymphome, poly-globulie.
Le diagnostic est confirme par la prsence de signes d'accompagnement gnraux ou locaux, des saignement, infections buccales, ulcres.
On peut demander la NFS, l'avis du mdecin traitant.
Si le patient est au courant de sa maladie prendre contact avec le praticien traitant.

B) EXAMEN

ENDOBUCCAL

Noter les signes accompagnant l'hypertrophie :


- Le niveau d'hygine orale (plaque et tartre)
faire un relev de plaque
motiver l'hygine
- Interfrence occlusale
- L'paisseur de l'hyperplasie
A l'issue de l'examen, on sait si un facteur gnral est impliqu, ce qui est important pour la thrapeutique.

THRAPEUTIQUE
A) AU

NIVEAU GNRAL

Si on ne peut pas arrter la prise de mdicament incrimin ni en changer.


En cas de problme hormonal, voir avec le mdecin traitant. On peut le juguler (changer de contraception). Chez la femme enceinte, attendre la fin
de la grossesse (souvent l'atteinte rgresse).
En cas de pathologie hmato, le traitement prend en compte le niveau d'atteinte. En phase aigu de maladie, avec forte dpltion hmato (notamment
hmostatique et infectieuse), on ne traite pas car le seul traitement est chirurgical,
Il faut valuer avec le mdecin traitant :
- Les risques hmorragiques et infectieux.
- La contre indiquation de ces risques si l'intervention est dcide (Antiprophilaxie, transfusion plaquettaire)
- L atteinte ventuelle de plusieurs lignes.

B) MOTIVATION

L ' HYGINE

Notamment dans le cas o l'tiologie est la prise de mdicaments, car il est prouv que si l'hygine orale est trs bonne, il y a peu d'hyperplasie.
L'hygine doit donc tre enseigne et accompagne.

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Question 4
Service dodontologie
Prof. J-P LODTER
Chef de Service

C) CHIRURGIE
Il faut enlever la gencive en excs : gingivectomie biseau externe
- Dsinfection locale (bains de bouche chlorhexidine)
- Anesthsie locale : para apicale
Mesure de la " profondeur de la poche " (fausse poche) et marquage des points sanglants avec une sonde ou une pince
Incisions :
- A biseau externe : modul en fonction de l'paisseur enlever : en moyenne 45.
- Puis incisions intra sulculaire
Les incisions sont festonnes dans le plan frontal et occlusal pour respecter l'architecture parodontale.
- Elimination de la gencive en excs ( la curette par exemple)
- Dsinfection (srum physiologique)
- Dtartrage au besoin
- Compression et hmostase longue.
- Mise en place d'un pack paro (cpack) 8jours
La cicatrisation de 2me intention est longue. Revoir le patient dans 8 jours.
En post operatoire :
- Prescriptions d'antalgique de niveau 2 type Diantalvic dose maximale pendant deux jours puis si douleurs
- Bains de bouche la chorhexidine (Paroex) 3 fois par jour aprs chaque brossage
- Hygine la brosse dents chirurgicale 15 jours 3 semaines
- Antibiotiques si risques infectieux.
En l'absence d'hygine et de mise en vidence des facteurs tiologiques (ainsi que sa matrise si elle est possible), on travaille par quadrant dans le
cas prsent ou l'atteinte est gnralise (ventuellement par hemi-arcade).
L'os tant un tissu vivant en permanent remodelage (pour maintenir l'homeostatie calcique (l'orthodontie est un traitement possible chez l'adulte). Elle
peut servir dans le cas de rhabilitation prothtique, si le patient accepte d'y avoir recours.
Elle peut servir :
- Redresser les piliers d'un futur bridge, qui s'taient verss du fait d'une extraction non compense, on se remet dans de bonnes conditions de
paralllisme et on laisse une vraie place pour la pontic.
- Eviter une longation coronaire sur un dbris radiculaire. L'alternative l'longation, si la racine est suffisamment longue et sa coudure prononce,
est la traction chirurgico-orthopdique. On amne ainsi le bord de la dent un niveau plus coronaire et l'os est amen avec la dent.
L'orthodontie peut aussi tre utilise dans le cas de rhabilitation occlusale.
Elle fait partie des thrapeutiques rversibles, des traitements dans les dsordres chroniques mandibulaires, quand la cause est une anomalie
squelettique( CII1, CII2, CIII) ou associe de la chirurgie en fonction du dcalage. Ainsi, on recre une occlusion pour une priode de port de
gouttires et on maintient cette rhabilitation stable dans le temps.
L'orthodontie est donc une solution alternative et conservatrice. L'action est rapide (six mois en moyenne) et permet la reconfiguration des paramtres
cliniques. Elle appartient aux thrapeutiques prprothtiques. Cependant il faut l'accord de l'adulte ce qui n'est pas toujours ais d'obtenir.

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Le Service
d'Odontologie de Toulouse
Professeur J.Ph. LODTER

CONTACTS
Pr PREDINE-HUG
Rdacteur en chef
Service dOdontologie de Brest
Rue Auguste Le Faux
29605 BREST

Le Service d'Odontologie occupe une place majeure au sein de la grande


communaut mdicale du C.H.U. de Toulouse. Avec 40 000 consultations par
an, issues de la rgion Midi-Pyrnes, l'activit du service n'a pas cess de
crotre durant ces 5 dernires annes.
Implant sur l'ensemble des sites hospitaliers, il s'est toujours efforc d'offrir non
seulement des soins gnralistes et spcialiss de qualit, mais aussi de faciliter
son accs au plus grand nombre et de mener des actions d'information et de
prvention.
L'implication du Service d'Odontologie dans des structures associes telles que la
Permanence d'accs aux soins pour les plus dmunis, l'unit de soins
ambulatoires (UCSA) qui assure les soins en milieu pnitentiaire et les antennes

Pr LODTER
Chef de service dOdontologie
Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse
Tl.. 05 61 32 20 30
Fax 05 61 32 20 40
U.F. ODONTOLOGIE RANGUEIL

3, chemin des Maraichers


31403 Toulouse cedex 4

U.F. ODONTOLOGIE HOTEL-DIEU

2, rue Viguerie
31052 Toulouse cedex

de soins de Casselardit-La Grave et de l'Hpital des Enfants en sont le vivant

Le Service d'Odontologie est compos essentiellement de deux Units


Fonctionnelles (U.F.) situes l'une dans l'ensemble hospitalier de Rangueil, l'autre
dans celui de l'Htel-Dieu La Grave. Ces U.F. sont quipes de 71 postes de
soins rpartis dans chacun des deux Centres.
La patientle est diffrente dans les deux centres.
Le site de l'Htel-Dieu, par sa situation au centre ville, favorise une importante
consultation de patients externes . Ce sont des patients aux revenus modestes.
Le centre de Rangueil est plutt frquent par des patients budget moyen qui
veulent faire raliser des travaux de qualit un prix raisonnable.
Toutes les activits spcialises sont rassembles au sein de l'U.F. de Rangueil.

ANTHOGYR
M. Ludovic Grand
164, rue des trois lacs
74700 SALLANCHES
Tl.. 04 50 58 02 37
Fax 04 50 93 78 60
Email : sales@anthogyr.com
www.anthogyr.com

anthogyr INT2-10.03

tmoignage.