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ESCLERODERMIA

LOCALIZADA

Esclerodermia Localizada

INTRODUCCIN

OBJETIVO-MOTIVACIN .

HISTORIA

ETIOLOGA ....

PATOGENIA

CLASIFICACIN

EPIDEMIOLOGA ..................................................

CLNICA ............................................................... 11
Morfea en placas

11

Morfea ampollar

12

Morfea Generalizada

12

Esclerodermia lineal

12

Morfea profunda

14

Compromiso extracutneo

17

Evolucin

18

DIAGNSTICO .....................................................
Diagnstico-Histopatolgico

19

Diagnstico-Laboratorio

21

Diagnstico diferencial

25

19

TRATAMIENTO .....................................................

26

CONSIDERACIONES-CONCLUSIN .......................

31

BIBLIOGRAFA ....................................................

33

Esclerodermia Localizada

INTRODUCCIN
La esclerodermia es una entidad de curso crnico y origen desconocido, que
involucra piel y tejido celular subcutneo, se caracteriza por fibrosis
(engrosamiento e induracin de la dermis) y atrofia drmica, afectando
tambin la microcirculacin.
Presenta dos variantes la esclerodermia sistmica (ES), que adems de su
afectacin cutnea se asocia a compromiso sistmico y fenmeno de
Raynaud y la esclerodermia localizada (EL) o morfea que es la que se
desarrollar en este trabajo.
La esclerodermia localizada clnicamente presenta lesiones circulares u
ovales, placas irregulares o lineales. Las lesiones son inicialmente eritemato
violceas, lisas e induradas. En ocasiones la/s placas pueden progresar a
lesiones blanquecino/marfil y atrofia e la misma configuracin.
Esta secuencia finalmente puede llevar a la esclerosis de la dermis y/o el
tejido celular subcutneo e inclusive tejido seo.
Segn su ubicacin disposicin y profundidad de compromiso cutneo,
surge la clasificacin en sub-variedades (morfea-lineal-ampollar-profunda y
generalizada). (1)(2)(3)
SINONIMIA:
ESCLERODERMIA LOCALIZADA = MORFEA = ESCLERODERMIA CIRCUNSCRIPTA

Esclerodermia Localizada

OBJETIVO-MOTIVACIN
El objetivo que esta monografa persigue es el desarrollo de la entidad
conocida como esclerodermia localizada o morfea.
Los motivos de la eleccin de esta temtica hay que buscarlos en un inters
personal en enfermedades del tejido conectivo y la posibilidad de ver
durante mi formacin un nmero relativamente importante de pacientes.
Para esto se realizar el habitual desarrollo por tpicos estos son etiologa,
epidemiologa,
clasificacin,
clnica,
histopatologa,
diagnstico
y
teraputica.
Aunque uno de los objetivos es la revisin exhaustiva de la bibliografa
disponible, siempre existen limitantes idiomticas (slo se incluyen trabajos
en espaol, ingls y portugus) y barreras en funcin a la dificultad de
acceso virtual a algunas publicaciones. Intentar hacer hincapi en el papel
de la autoinmunidad y la presencia de auto-anticuerpos.
En la bsqueda de hechos mdicos ciertos (siempre cambiantes en relacin
al principio fundamental de la ciencia: lo perfectible de la informacin que
hoy se considera verdadera) y considerando segn el paradigma reinante de
la medicina basada en la evidencia, que los estudios que presentan el
mximo nivel de evidencia a la hora de argumentar son aquellos:
doblemente aleatorizados prospectivos, controlados y con un nmero de
pacientes importantes. Debo aclarar que estas cualidades que se pretenden
para considerar un hecho mdico como una verdad (siempre momentnea)
no la encontramos en relacin a la morfea con mucha frecuencia.
Probablemente esto se explica porque se trata de una entidad que presenta
baja prevalencia de presentacin dificultando la organizacin de un trabajo
estadsticamente significativo. Por esta misma causa esperamos en un
futuro cercano seguir avanzando en la compresin de sus mecanismos
patognicos y enfoque teraputico.
Habiendo remarcado mis intereses y limitaciones. Espero poder desarrollar
este trabajo con altura aportando una visin personal de esta interesante
entidad.

Esclerodermia Localizada

HISTORIA
El primer mdico que hizo referencia a la esclerodermia fue Hipcrates,
famoso mdico que naci en la isla de Kos. En el ao 400 a.c. nombr por
vez primera a un trastorno caracterizado por un engrosamiento de la piel. El
trmino procede de las palabras griegas Sklero (duro o indurado) dermia
(piel).
Siempre en la poca antigua la esclerodermia fue descripta por mdicos de
la escuela Alejandrina en particular Oribasio di Pegamo, Enzio di Amida y
Paolo de Egina. Sostenian la teora de la ostruzione dei pori
La descripcin moderna ms reciente corresponde a un mdico Italiano,
Carlo Curzio (1753), describi un endurecimiento generalizado de la piel
de una mujer joven (posteriormente se consider una Morfea generalizada o
tal vez una esclerodermia sistmica).
En el ao 1836, Giovanni Fantonetti, medico de Padua utiliz por primera
vez el trmino sclerodermia , el que le dio difusin posteriormente fue el
mdico francs Elie Gintrac en el 1847.
Addison Thomas en 1854 realiza la primera descripcin detallada de morfea,
a la que denomin Sndrome queloideo de Alibert.
Matsui 1924 describi la histopatologa tpica, entre los que inclua aumento
del colgeno y engrosamiento de vasos y piel afectada,
O`Leay y Nomland 1930, realizaron los detalles de la esclerosis sistmica y
de la morfea.
En 1942 Klemperer determina que la esclerodermia localizada es un
desorden colgeno vascular o del tejido conectivo. (3)(4)(5)

Esclerodermia Localizada

ETIOLOGA
Son mltiples los factores etiolgicos relacionados con la esclerodermia
localizada.
Existen dos formas:
Esclerodermia Localizada Idioptica (causa desconocida)
Esclerodermia Localizada Asociada o Secundaria
Se la ha relacionado con la infeccin por Borrelia Burgdorferi, asociacin
que slo se ha constatado en algunos pases donde esta infeccin es
prevalente y no del todo claramente.(6)(7)
Tambin se relacion con el virus Epstein Barr, de la varicela, sarampin,
con algunos frmacos como la vitamina K, penicilamina, bromocriptina,
valproato, radioterapia, vacunacin con BCG
y antecedente de
traumatismo.(2)(6)
Los trabajos encuentran poca asociacin intra-familiar con casi ningn caso
de mellizos homocigotos que repitan esta entidad, por lo que la etiologa
gentica tiene poco sustento.(8)

IDEOPATICA
ASOCIADA O SECUNDARIA
INFECCIN BORRELIA BURGDORFERI
TRAUMA
INMOVILIZACIN
VACUNACIN BCG (BACILO CALMETTE-GURIN)
VITAMINA K
PENICILAMINA
BROMOCRIPTINA
VALPROATO
IMPLANTE DE PRTESIS
FACTORES HORMONALES (EMBARAZO)
FACTORES VIRALES (EPSTEIN BARR-VARICELA-SARAMPIN)
Tabla Etiologa de la esclerodermia localizada.

PATOGENIA
En la actualidad, existen muchos aspectos desconocidos en su patogenia,
sin embargo presenta dos alteraciones comunes e interrelacionadas, que
podran explicar el proceso:
Fibrosis cutnea
Factores autoinmunitarios (sostenido en la presencia de numerosos
auto-anticuerpos)

Esclerodermia Localizada

Evidencias a favor de la Fibrosis cutnea:


Con relacin a la fibrosis cutnea se conoce que los fibroblastos de la
esclerodermia sintetizan un exceso de colgeno tipos I, II y VII y de
componentes de la matriz extracelular, como glucosaminglicanos,
fibronectina o decorina. El origen de esta proliferacin se iniciara en los
fibroblastos situados alrededor de los capilares de la dermis reticular, sobre
los que actuaran diversos estmulos. Dichos estmulos se originaran en los
linfocitos T a travs de molculas de adhesin o por liberacin de citocinas,
en las clulas endoteliales lesionadas y activadas que expresarn molculas
de adhesin, liberando adems factores paracrinos, o en los mastocitos a
travs de sustancias como la histamina, la heparina o la triptasa incluso
sustancias no proteicas, como el triptfano, diversos radicales libres o el
xido ntrico, son capaces de estimular la actividad fibroblstica imitando
ligandos naturales, lo que explicara el desarrollo de cuadros similares a la
esclerodermia tras la exposicin a stos y otros agentes qumicos (9)(10)
Evidencias a favor de la Autoinmuinidad:
La implicacin de factores inmunolgicos se apoya en la presencia constante
de un infiltrado inflamatorio perivascular en la dermis, as como por la
positividad de un variado nmero de autoanticuerpos en el suero de estos
pacientes. Varios son los estudios que concluyen que la esclerodermia
localizada pertenece a las alteraciones autoinmunes del grupo de las rgano
especficas.
El estudio de Zulian et al (8) encuentra una historia familiar autoinmune
positiva en el 13% de 750 casos de esclerodermia localizada juvenil.
El trastorno de la autoinmunidad implicado difiere de la esclerosis sistmica.
Se encuentran numerosos trabajos que presentan la prevalencia aumentada
de auto anticuerpos, de hecho cuanta ms lesiones tenga ms chance de
presentar auto-anticuerpos. Este punto se desarrollar en el captulo de
diagnstico. (2)(9)(11)(12)(13)
Patogenia: Esclerodermia lineal: Existe una hiptesis particular para esta
variedad de que algunas clulas mutantes derivadas de una clula original
que se distribuye en las lneas de Blaschko actuaran como gatillo de una
reaccin autoinmune generando una variedad lineal de esclerodermia
localizada siguiendo estas lneas. (9)

Esclerodermia Localizada

CLASIFICACIN
Se han propuestos diversas clasificaciones para la esclerodermia localizada,
encontrndose vigente la clasificacin propuesta por Peterson y col., que
data de 1995, la misma que fue revisada incorporando y reconociendo
diversas variantes clnicas de morfea. Esta clasificacin considera 5 tipos de
morfea: la morfea en placas (variantes: lichen escleroso y atrfico, morfea
en placa, morfea guttata, atrofodermia de Pasini y Pierini y morfea
queloidea o nodular), la morfea generalizada, la morfea ampollar, la morfea
lineal (variantes: esclerodermia lineal, morfea en golpe de sable y la
hemiatrofia de Parry Romberg) y por ltimo la morfea profunda (variantes:
morfea subcutnea, morfea profunda y la morfea panesclertica
discapacitante de la infancia).
Los autores refieren que cada categora no son necesariamente excluyentes
y en un mismo paciente pueden estar presentes varias categoras. (14)
Se prescindi de la variedad fascitis eosinoflica por considerarla una entidad
separada.

MORFEA EN PLACAS

MORFEA GENERALIZADA
MORFEA AMPOLLAR
MORFEA LINEAL
MORFEA PROFUNDA

LIQUEN ESCLEROSO Y ATRFICO


MORFEA EN PLACAS
MORFEA GUTTATA
ATROFODERMIA DE PASINI Y PIERINI
MORFEA QUELOIDEA (NODULAR)

ESCLERODERMIA LINEAL
MORFEA EN GOLPE DE SABLE
HEMIATROFIA DE PARRY ROMBERG
MORFEA SUBCUTNEA
MORFEA PROFUNDA
M. PANESCLERTICA DISCAPACITANTE DE LA INFANCIA

Clasificacin de esclerodermia localizada de la Clnica Mayo Peterson et al(14)

Esta clasificacin muestra un espectro de una misma entidad donde su


forma ms superficial corresponde al Liquen escleroso y atrfico y en la otra
cara de este espectro de enfermedad, se encuentran las variedades
profundas.

Esclerodermia Localizada

EPIDEMIOLOGA
Existe poca informacin en relacin a la epidemiologa de la esclerodermia
localizada. Uno de los estudios epidemiolgicos ms extensos y sin dudas el
ms importante en relacin al tiempo de estudio fue el realizado en Olmest
County donde se detectaron a 82 pacientes con EL durante 33 aos. La
relacin era 59 mujeres y 23 hombres. El promedio de edad al momento del
diagnstico 33 aos. (15)
La informacin de la incidencia de esta entidad surge del mismo trabajo y
habla de 2.7 cada 100.000 habitantes. (5)(15)
Afecta a todas las edades siendo su pico de incidencia entre los 20 a 40
aos.
Afecta a ambos sexos aunque es de 2 a 3 veces ms frecuente en mujeres.
Es ms frecuente en raza blanca que en raza negra. (2)
A partir del ao 2005 contamos con informacin muy importante en el
grupo de esclerodermia localizada juvenil a partir del estudio multicntrico
de cohorte, de Zulian et al que incluy 70 centros del mundo (incluyendo
dos centro Argentinos) y recolect 750 pacientes (menores a 18 aos). La
distribucin de las distintas variedades fue morfea lineal 65%, morfea placa
25%, morfea generalizada 7%, morfea profunda 2%. (16)
El estudio retrospectivo del 2003 Marzano et al. analiz 113 pacientes
adultos con esclerodermia localizada en donde se encontr una distribucin
de las variantes: morfea lineal apenas 10% y para la variedad en placa
65%. Este mismo estudio evalu 126 nios donde la variedad clnica ms
frecuente result ser en placa 48% y la lineal 28.5% a la inversa que Zulian
et al. (17)
Adultos
113 (85 F; 28 M)
Ratio (F:M) = 3: 1
Prome al diag 46 aos (rango, 17-77 aos)
Prome duracin 5.8 aos (rango1-28 aos)

Variedades
Morfea placas (65%)
Morfea generalizada (8%)
Morfea lineal (10%)
Formas mixtas (3,5%)
Marzano et al. Estudio de 239 pacientes (17)

Jovenes
750
Ratio (F:M) = 2.4: 1
Prome al diag 7.3aos

Variedades
Morfea lineal (65%)
Morfea placas (25%)
Morfea generalizada (7%)
Morfea profunda (2%)
Zulian et al estudio 750 pacientes (16)

Esclerodermia Localizada

Jovenes
126 (84 F; 42 M)
Ratio (F:M) = 2: 1
Prome al diag 10.5aos(rango 2-15aos)
Prome duracin 13.5aos(rango2-40aos)

Variedades
Morfea placas (48%)
Morfea generalizada (3%)
Morfea lineal (28.5%)
Formas mixtas (14%)

Grfico de barras comparativo respecto a las variedades de morfea segn edad

Marzano et al. Eur J Dermatol. 2003 Mar-Apr ;13(2):171-6.


Zulian et al. Arthritis Rheum. 2005;52(9):2873-81.
Se utiliza en el cuadro la informacin de Marzano para adultos y de Zulian para Jvenes

Esclerodermia Localizada

CLNICA
Clnica general:
En general se inicia con lesiones rojas o lilas sobreelevadas, no
pruriginosas. Cuando la lesin progresa se aclara el centro asumiendo un
color blanco-amarillento siguiendo una gradual depresin central e
induracin. A continuacin se observa un rea central blanco-nacarada
rodeada por un rea lilcea si aun mantiene algo de actividad con
disminucin de la sudoracin y de folculos pilosos. (2)
Habitualmente son redondeadas u ovales, variando su tamao de 2 a 15
cm. Cuando son mltiples, suelen ser bilaterales y asimtricas, localizada en
cualquier zona de la piel, preferentemente tronco, abdomen y
extremidades. (4)

Morfea en placas:
Es el tipo de morfea ms superficial. En general confinada a la dermis y
ocasionalmente al panculo superficial. Presenta sub-variedades:
Morfea en placas: Este subtipo es el ms prevalente dentro del grupo y se
caracteriza por comprometer slo una a dos regiones corporales. Es de
comienzo insidioso con lesiones localizadas ovales o redondeadas. Presenta
varios colores siendo el halo violceo perifrico signo de actividad. Luego le
sucede un perodo donde se produce la esclerosis de la piel y el centro de la
lesin se presenta blanco-marmreo. Luego de meses a aos la zona se
presenta atrfica dejando un rea hiper o hipopigmentada como secuela.
Afecta ms frecuentemente el tronco que las extremidades. (2)(14)
Morfea en gotas Presenta mltiples lesiones, en placas, pequeas, color
tiza-ncar, planas o ligeramente deprimidas. Miden de 2 a 10mm de
dimetro.
Generalmente afecta trax, cuello y hombros. Estas placas son menos
duras, ligeramente firmes y pueden confundirse con liquen escleroso y
atrfico. Puede coexistir con otras variedades de morfea. (5)
Atrofodermia de Pasini y Pierini: Es una variante de morfea, que carece de
la induracin y del halo lilceo de la morfea. Son placas apizarradas,
deprimidas, asintomticas de lmites netos que se da en tronco y raz de
miembros respetando cara, manos y pies. Tiene slo la atrofia carece de la
esclerosis.
Tienen un borde bien delimitado que ha sido comparado con el borde de un
acantilado (cliffdrop) y depresin central.
Algunos la consideran estadio final de una morfea y otros como una forma
abortiva de morfea.(2)(5)
Morfea nodular (queloidea): Sinnimos: Morfea localizada=Esclerodermia
queloidea= Esclerodermia nodular.
La caracterstica clnica es la presencia de lesiones nodulares similares a las
lesiones queloideas en el contexto de la presencia de otros signos de
morfea. Las lesiones nodulares son de color piel y presentan dimetros de
2mm a 3 cm. Pueden aparecer aisladas o confluentes. Afecta en orden

Esclerodermia Localizada

decreciente tronco, antebrazos, hombros, cuello, muslos, nalgas y cara.

(14)

(18)

Liquen escleroso y atrfico: Corresponde a una forma de morfea de


afectacin subepidrmica. Es la variedad ms superficial de morfea. Se
inicia con manchas violceas, seguidas de manchas blancas, y brillantes,
preferentemente puede aparecer en genitales pero tambin en tronco o
extremidades. Puede observarse un aspecto cribado de la superficie (que
corresponde a tapones crneos foliculares). Las lesiones son blancas de
aspecto cicatrizal, ligeramente esclerticas, que toman la forma de gotas o
agregados o bien confluyen en una cicatriz brillante, relativamente suave de
superficie arrugada. Si afecta rea perianal o perivulvar adopta disposicin
en ocho. En el varn produce la balanitis xertica obliterans, que librada a
su evolucin natural puede causar dolor en el momento de la ereccin y en
estadios avanzados, disuria y obstruccin urinaria.
En la mujer produce tambin trastornos funcionales, desde prurito a
dispareunia en algunos casos imposibilitando las relaciones sexuales.
Merece la pena referir la posibilidad de un diagnstico errneo de abuso
sexual en nias.
El aplanamiento de la unin dermo-epidrmica puede conducir a la aparicin
de ampollas hemorrgicas.
Son numerosos los autores que no la consideran perteneciente a la morfea
(las dos series ms importantes de pacientes (Zulian et al y Marzano et al
989 pacientes) no la incluyen) (5)(14)

Morfea ampollar:
Se presenta como una ampolla subepidrmica tensa coexistiendo con la
morfea en placa tpica. Algunos autores (19) consideran que la ampolla
ocurrira en una zona de morfea previa y la formacin de la misma se
originara por obstruccin linftica causada por el proceso de esclerosis. Por
lo que no sera una variedad diferente. Menos del 1% de las formas de
esclerodermia localizada pertenece a este grupo.

Morfea Generalizada:
Se caracteriza por la afectacin generalizada de la piel con mltiples placas
confluyentes o la afectacin de ms de dos reas anatmicas. Existen
diferentes maneras de clasificarla entre los autores.
Se intentaron mtodos de objetivar la esclerodermia para poder evaluar el
grado de afectacin. (ver mtodos de medicin compromiso cutneo pag.15)

Esclerodermia lineal:
Se caracteriza por reas esclerosas nicas o mltiples, en banda, por lo
general solitarias y unilaterales. En orden decreciente afecta: miembros
inferiores, miembros superiores, cabeza y cuello y regin anterior de trax.
(2)(6)

Esta forma de esclerodermia puede comprometer el plano muscular e


incluso periostio, dejando secuelas importantes en la extremidad afectada.
A diferencia de la incidencia global de la esclerodermia localizada (que
predomina en mujeres), en su variante lineal la misma parece similar para
ambos sexos. Tambin tiene como caracterstica que predomina en la
infancia, ms del 60% de los casos se diagnostican por debajo de los 18
aos.

Esclerodermia Localizada

Presenta algunos subtipos:


Morfea Lineal:. En la mayora de los casos compromete las extremidades.
Es unilateral en el 95% de los pacientes. Puede afectar slo dermis e
hipodermis pero tambin fascia, msculos y tejido seo. Puede o no tener
una distribucin por dermatomas.
Puede producir trastornos del crecimiento, con diferencias entre el dimetro
de extremidades significativas llegando hasta 7 cm entre ambos miembros.
En caso de afectar articulaciones, puede dar lugar a contracciones y
anquilosis articular llevando a importantes deformidades con devastadoras
consecuencias motoras, requiriendo en casos extremos hasta la
amputacin. (14)
Morfea en golpe de sable Cuando la esclerodermia localizada de tipo
lineal afecta la zona fronto parietal, se produce la esclerodermia en golpe
de sable o sablazo (coup de sabre). La descripcin se relaciona con la
equivalencia de la lesin con el corte-golpe que provocara un sable o
espada, siendo en general una lesin lineal paramediana.
Esta depresin puede ser extensa y provocar una depresin en forma de
surco. Puede afectar huesos del crneo, msculos oculomotores y eventual
alteracin del electro-encfalograma (epilepsia). Se puede asociar a atrofia
lingual ipsilateral. De ser ms extensa se superpone al sndrome de Parry
Romberg, aunque no existe acuerdo entre los autores sobre si son
diferentes entidades.
Sndrome de Parry Romberg o Hemiatrofia facial progresiva (HFP): En esta
entidad la caracterstica clnica sobresaliente es la hemiatrofia facial. A
diferencia de otras variantes el compromiso ms importante ocurre en el
tejido celular subcutneo, msculo y hueso. La dermis se afecta slo
secundariamente y en general no presenta esclerosis y no se adhiere a los
planos profundos.
El lado anormal de la cara suele estar separado del lado sano por un surco,
es este surco lo que emparenta a este sndrome con la esclerodermia en
golpe de sable, que se considera segn esta hiptesis un Parry Romberg
abortivo. Por lo que en esta variedad ms que un proceso de esclerosis se
encuentra un proceso de atrofia de los tejidos profundos.
Por lo general es unilateral, puede seguir el trayecto del trigmino, pero
puede extenderse y afectar cuello, hombro y continuar.
Varios trabajos observacionales dan cuenta que la esclerodermia lineal en
golpe de sable con el tiempo puede evolucionar a HFP por lo cual
sugieren un estrecho seguimiento clnico. (20)
Este compromiso profundo trae numerosas consecuencias: como
enoftalmos, atrofia de msculos faciales con compromiso de la expresin y
asociacin con cuadros neurolgicos. En un estudio de 205 pacientes (21)
los sntomas neurolgicos ms comunes fueron migraa o dolor facial en
52%, depresin o ansiedad en 46% y epilepsia en 11%.
La resonancia magntica nuclear (RNM) debe ser incluida dentro de la
batera de estudios para detectar compromiso del sistema nervioso central
(SNC) y de ser negativa hay autores que proponen agregar Spect

Esclerodermia Localizada

(tomografa computarizada por emisin de fotn nico) por ser esta tcnica
ms sensible para la deteccin de alteraciones enceflicas. (20)
Formas Hemicorporales: Aunque no forma parte de una subdivisin, vale la
inclusin en el sentido de que es una variedad en la que la escuela Rosarina
de Dermatologa describi 5 casos, todos ellos comenzando en la infancia y
tres de los cuales debutando con el golpe de sable.
En la descripcin aparece la esclerosis y atrofia hemicorporal destacando la
combinacin de lesiones en placas y lineales. Pero sin duda lo ms
remarcable son las consecuencias en funcin de atrofias musculares,
retracciones articulares en definitiva un deterioro en la calidad de vida muy
importante (22)

Morfea profunda:
A diferencia de la morfea en placa compromete dermis profunda, tejido
subcutneo, fascia o msculo y a diferencia de la esclerodermia lineal, las
lesiones son difusas y de lmites mal definidos. Las lesiones se palpan en
profundidad y en general no todas presentan cambios en su coloracin.
Las series ms extensas la presentan como una variedad rara con menos
del 5% de afectacin.
Presenta sub-variedades con patrones histolgicos similares con diferencias
en la profundidad de afectacin. (14)
Morfea subcutnea: Afecta tejido subcutneo y el comienzo suele ser rpido
con inflamacin manifiesta. Son lesiones que se observan como placas
pigmentadas, simtricas y de bordes difusos. Es una variante infrecuente
Marzano et al en una de las series ms extensas (239 pacientes) no
encontr ningn caso.
Morfea profunda: La descripcin de 23 casos por Su y Person proponen tres
caractersticas: a) Clnicamente se presenta con engrosamiento, tensin y
adherencia a los planos profundos b) Histopatolgicamente existe apreciable
hialinizacin y engrosamiento del colgeno del tejido celular subcutneo y
fascia. Asociado a un denso infiltrado inflamatorio c) Buena respuesta
teraputica a corticoesteroides o antimalricos. (14)
Morfea panesclertica incapacitante de la infancia: Produce placas
esclerosadas que comprometen la piel, el tejido celular subcutneo, la
fascia, el msculo y el hueso. Puede afectar el tronco, miembros, cara,
cuero cabelludo, y respeta manos y pies.
Se la ha descrito en la infancia. Aparece antes de los 14 aos y sigue un
curso crnico. Descripta inicialmente por Diaz Perez, (23) tienen
contracturas dolorosas, sobre todo en reas extensoras. Presenta una
evolucin lenta e invalidante con mala respuesta teraputica. Esta variedad
de morfea profunda es afortunadamente poco frecuente. En la revisin de
Marzano et al se cita un solo caso. (2)

Esclerodermia Localizada

MTODO DE MEDICIN DE COMPROMISO CUTNEO


Skin Score: Mtodo semicuantitativo que registra la superficie afectada y el
grado de fibrosis de la piel. Se comenz a utilizar en la esclerodermia
sistmica por Rodnan en 1979, (24) utilizado y adaptado nuevamente por
Clements en 1990 para la esclerodermia sistmica.
En la EL algunos autores utilizan el Skin Score Modificado (SSM), que se
mide en 7 regiones corporales, en cada una de ellas se obtienen dos
variables: el porcentaje de superficie afectada y el grado de engrosamiento
de la piel medido en la incapacidad para plegar la piel, de esta manera se
objetiviza el grado de afectacin con un nmero final, se utiliza en EL
generalizada.
Skin Score Modificado (SSM)(25)

SIETE REGIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Cabeza y cuello
Tronco
Miembros superiores
Manos
Dedos de las manos.
Miembros inferiores
Pies

En cada una se mide el engrosamiento con una escala de 0-3(E)

0
1
2
3

Sin compromiso cutneo


Engrosamiento cutneo
Disminucin de la posibilidad de plegar o mover la piel.
Imposibilidad de plegar o mover la piel

El compromiso en cada regin se mensura en relacin al porcentaje de


compromiso de el rea medida(A):

0
1
2
3

Sin compromiso
<33% de rea afectada.
33-66% de rea afectada.
>66% de rea afectada.

La sumatoria por regiones del engrosamiento y rea afectada nos da un


valor que es SSM, como mnimo 0 y como mximo 42 (E+A) R1-R7
Existen intentos de utilizar sistemas objetivos de medicin, uno de ellos se
denomina durmetro en el que se mide de manera mecnica la rigidez
cutnea. Tambin se utilizan ecgrafos de partes blandas, cuyo objetivo es
el mismo, poder medir cuantitativamente el grado de espesor de la
esclerosis.

Esclerodermia Localizada

Existe un trabajo (25) que compar el SSM con el uso del durmetro,
encontrando imposibilidad de compararlos debido a que el SSM incluye
adems de la flexibilidad de la piel, el rea afectada, siendo esta ltima
variable no contemplada por el durmetro, adems en el trabajo en ningn
caso el durmetro lleg a un coeficiente de dureza de 1 (100%), siendo que
en el SSM varios de los pacientes llegaron al valor mximo de 3 en la
escala que mide el engrosamiento cutneo.
No hay un mtodo nico para medir el grado de afectacin. S, es necesario
un mtodo repetible
de medicin a la hora de comparar opciones
teraputicas en la esclerodermia generalizada. El SSM, aunque complejo, se
presenta como una medida objetiva y sin necesidad de contar con
instrumentos costosos como un Durmetro.

Esclerodermia Localizada

Compromiso extracutneo:
El compromiso extracutneo en esta enfermedad se ve frecuentemente
en la infancia y la adolescencia. En el ao 2005 se publica un trabajo del
Grupo de estudio de esclerodermia juvenil europeo de pediatras
reumatlogos, comandado por Zulian. (16) Es el estudio retrospectivo ms
importante por el nmero de pacientes analizados. Se estudi una cohorte
de 750 pacientes peditricos, de estos un 22% (193 pacientes) presentaron
manifestaciones extracutneas:
Articulares 47% (91 ptes), la mayora corresponda a esclerodermia
lineal y de estas slo una cuarta parte present artritis no relacionada
con una zona de afectacin cutnea.
Neurolgicas 17,1% (33 ptes): Epilepsia, vasculitis del sistema nervioso
central,
neuropata
perifrica,
cefalea
y
anormalidades
en
neuroimgenes. La mayora (29 ptes) se relacionaron con la
esclerodermia lineal de afectacin craneal-facial.
Vascular 9,3%
Ocular 8,3% (16 ptes) Epiescleritis, xeroftalmia, glaucoma y papiledema.
Asociada a la esclerodermia localizada crneo-facial. En 12 pacientes el
trastorno oftlmico fue ipsilateral a la esclerodermia y en 4 contralateral.
Gastrointestinal 6,2% (12 ptes) Todos con reflujo gastroesofgico.
Se report fenmeno de Raynaud en 16 pacientes (8,3%).
Un solo paciente evolucion a esclerodermia sistmica.
Lo interesante de este trabajo es la relativa alta prevalencia de
manifestaciones extracutneas (22%) en contraposicin a la teora clsica
del bajo o nulo compromiso sistmico de la esclerodermia localizada.
Hay una asociacin entre la presencia de afectacin extracutnea y el grado
de superficie corporal afectada. Cuanto mayor superficie ms probabilidad
de afectacin extracutnea (a partir del 5%), excepto los sntomas
neurolgicos que tienen directa asociacin con la ubicacin ceflica de la
lesin.
An con afectacin extracutnea slo un caso de esclerodermia localizada
progres a esclerodermia sistmica, marcando claramente la existencia de
dos entidades diferentes.
Como apreciacin personal, en general, la localizacin del/los rgano/s
afectado/s en el compromiso extracutneo de esta entidad, tiene relacin
con el sitio de lesin drmica. Por ejemplo, la articulacin afectada en la
artritis es la que se encuentra debajo de la piel comprometida en la
esclerodermia lineal de miembros inferiores y la presencia de focos de
epilepsia se encuentra en relacin a la esclerodermia en golpe de sable.
Por lo que lo abultado del porcentaje de afectacin extracutnea (22%), en
realidad se reduce a menos del 10% del total si uno considera nicamente
los fenmenos inflamatorios alejados del proceso cutneo.

Esclerodermia Localizada

Asociaciones con enfermedades autoinmunes:


Las asociaciones con enfermedades autoinmunes se
documentadas en numerosas presentaciones. (8)(16)(26)(27)

encuentran

Vitiligo
Psoriasis
Diabetes Mellitus
Tiroiditis Hashimoto
Enfermedad inflamatoria intestinal
Miastenia gravis
Cirrosis biliar primaria

Evolucin
La enfermedad suele seguir un curso autolimitado con una media de dos a
seis aos, pero las recurrencias son posibles y tambin puede quedar activa
por 20 aos.
El promedio de actividad (tiempo hasta la resolucin) para la variedad
morfea superficial fue de 2,7 aos, mientras que para la variedad profunda
tuvo el promedio de actividad mayor 5,5 aos. El promedio de vida es igual
a la poblacin general. (2)(15)
En un estudio se observo que en mujeres negras la EL presentaba mayor
incidencia de morbilidad. (2)

Esclerodermia Localizada

DIAGNSTICO:

El diagnstico es clnico e histopatolgico. El tiempo de demora


entre el comienzo de los sntomas y el diagnstico es en
promedio de 1,6 aos.
En la actualidad no existen datos de laboratorio diagnsticos
pero se encuentran en estudio numerosos auto-anticuerpos que
podrn ser utilizados a futuro con tal fin, incluso como
elementos de seguimiento y pronstico.
El valor de la ecografa (30Mhz) y la termografa queda por
definirse, tal vez en un futuro como elementos de seguimiento.

DIAGNSTICO-HISTOPATOLGICO
HISTOPATOLOGA GLOBAL:
No existen diferencias histopatolgicas entre la esclerodermia sistmica y la
esclerodermia localizada. Tampoco los diferentes tipos de esclerodermia
localizada son siempre diferenciables por la histopatologa.
Es importante realizar una biopsia profunda que incluya tejido celular
subcutneo, sobre todo en las variantes lineal y profunda donde una toma
de biopsia con sacabocado (punch) probablemente sea insuficiente, debido
a que las alteraciones en estas variantes son ms profundas. Tambin es
importante informar si la toma se realiz de la zona central o del borde de
la lesin. (5)
Lo que nuclea todos los tipos de esclerodermia localizada es la
homogeneizacin del colgeno que aparece densamente empaquetado, que
lleva una tincin eosinoflica mas intensa y una alineacin a la unin
dermoepidrmica. La profundidad de la afectacin servir para diferenciar
los subtipos. La epidermis puede ser normal o atrfica. El nmero de
folculos y glndulas decrece en funcin al acmulo de colgeno.
Un infiltrado perivascular, incluyendo linfocitos, clulas plasmticas,
eosinfilos e histiocitos suele ser evidente.
Es importante recalcar que pueden existir variaciones segn el sitio de la
biopsia y el tiempo de evolucin. (2)(6)(14)
Hallazgos histolgicos tempranos:
- Discreto infiltrado perivascular e intersticial, constituido por linfocitos,
plasmocitos, eosinfilos e histiocitos.
- Edema del tercio superior drmico.
- Leve alteracin de los haces del colgeno en los dos tercios inferiores de
la dermis reticular y tejido celular subcutneo.
- Vascular: Tumefaccin endotelial y edema de pared de vasos de la dermis
y del tejido celular subcutneo.
Hallazgos histolgicos tardos:
- Epidermis normal u atrofia mnima.
- Leve infiltrado perivascular e intersticial, constituido por linfocitos,
plasmocitos, y a veces eosinfilos.
- Incremento y engrosamiento de los haces de colgeno con disposicin
compacta, paralelos a la superficie cutnea. En los septos del tejido celular

Esclerodermia Localizada

subcutneo los haces del colgeno se disponen alineados al eje mayor del
septo, mientras que en la fascia se orientan paralelos a sta.
- Disminucin del nmero y tamao de los anexos cutneos con ascenso de
anexos sudorparos.
- Alteraciones vasculares: Disminucin de los capilares de las papilas
drmicas y homogeneizacin y engrosamiento de aspecto hialino de las
paredes arteriolares con disminucin de la luz de las mismas.
- Fibras elsticas normales en superficie y disminuidas en la profundidad.
- Ocasionalmente depsitos de mucina en dermis.
Morfea profunda: Se encuentra suma afeccin en profundidad con un
infiltrado denso con clulas mononucleares y clulas plasmticas. Se puede
ver compromiso septal sin vasculitis Este exceso de esclerosis e hialinizacin
puede afectar a la fascia subyacente e incluso los msculos (frecuentemente
vacuolados) estn implicados en el proceso de esclerosis que se caracteriza
por sustitucin de tejido diferenciado por haces de colgeno. (2)
Liquen esclero-atrfico se presenta asociado a hiperqueratosis, atrofia
epidrmica, vaculolizacin basal, edema y elastosis papilar. La degeneracin
vacuolar en el espacio dermo-epidrmico y el aplanamiento de las crestas
interpapilares predispone al desarrollo de ampollas. La esclerosis es
subepidrmica, mientras que en la morfea es pandrmica e hipodrmica. (5)
Diagnsticos diferenciales Histolgicos:
La enfermedad injerto versus husped presentar esclerosis a nivel de la
dermis superficial en cambio la morfea la presenta en la unin
dermohipodrmica. (5)
Porfiria cutnea tarda esclerodermiforme Histolgicamente similar excepto
por la presencia de depsitos PAS-positivos alrededor de los vasos
sanguneos drmicos.
Radiodermitis Crnica: Hiperqueratosis, acantosis y/o atrofia con
fibroblastos hipertrficos o clulas de radiacin.
Sndrome Winchester
Paquidermoperiostitis
Sndrome mialgia-eosinoflia triptofano
Sndrome aceite txico epidrmico
Eritroplasia de Queyrat y el liquen plano erosivo Por su ubicacin genital
plantea diagnstico diferencial con el liquen escleroso y atrfico de dicha
zona.

Esclerodermia Localizada

DIAGNSTICO-LABORATORIO
Anticuerpos antinucleares:
Anticuerpos antinucleares (ANA) se comenzaron a hallar positivos
(Takehara) desde 1983 con una frecuencia de 73% (utilizando clulas de
Hep-2 carcinoma larngeo). El patrn homogneo de inmunofluorescencia
result el ms frecuentemente hallado. Zulian en una revisin del 2005
encuentra una prevalencia del 45% (sin especificar la tcnica, pero
analizando 750 pacientes).
El estudio de Marzano et al encuentra 45% en adultos y 26% en jvenes
siendo el patrn ms frecuente en ambos el moteado (>160 diluciones IFI
clulas Hep-2).
Dentro de las variedades de EL es ms frecuente encontrarlos en la
variedad clnica de EL generalizada, por sobre la forma morfea. (9)
En el estudio de Zulian que desarrolla la prevalencia de afectacin
extracutnea de la EL encuentra en estos pacientes mayor frecuencia de
anticuerpos antinucleares positivos. (16)
Diferencias con la esclerodermia sistmica
En la esclerodermia sistmica difusa es frecuente el hallazgo de anticuerpos
anti-topoisomerasa I (Scl 70) y anti-ARN anti-polimerasa. En una revisin
de Takehara (2005) no encontr ningn trabajo que mostrase la presencia
de estos anticuerpos en esclerodermia localizada. (9)
En tanto en la esclerodermia sistmica limitada los anticuerpos ms
representativos son los anticentrmeros siendo que la presencia de los
mismos se considera excepcional en la esclerodermia localizada . (11)
Anti-ssDNA (DNA de cadena simple): Falanga y Takehara encontraron una
alta asociacin (cercana al 50%) de estos anticuerpos, sin poder determinar
aun su utilidad en la prctica clnica (tcnica de determinacin utilizada
ELISA e IFI en Crithidia luciliae). A su vez el hallazgo fue ms frecuente
aun en las etapas activas de la enfermedad, inclusive se comprob una
relacin entre la disminucin de su concentracin y atenuacin del
compromiso cutneo.
En la esclerodermia localizada predominan los isotipos IgM e IgA, a
diferencia del LES (lupus eritematoso sistmico) donde predomina el isotipo
IgG. (9)
Anticuerpos antihistona: Este anticuerpo que originalmente se relaciona con
el LES inducido por drogas tiene su lugar en la esclerodermia. Se miden con
el mtodo de Elisa y se encuentra en alrededor del 50% de los pacientes
siendo el porcentaje mayor en la variante Morfea generalizada (87%). En la
inmunofluorescencia presenta patrn homogneo.
A diferencia de un estudio anterior de Parodi (13) la frecuencia fue mayor en
esclerodermia localizada que en esclerodermia sistmica. (9) En la variante
lineal se encontr una diferencia en los tipos clnicos frontoparietal y tronco
extremidades, siendo ms frecuente en este ltimo. (12)

Esclerodermia Localizada

Factor reumatoideo: Marcador clsico de la artritis reumatoidea, se


encuentra en la bibliografa una considerable variacin entre los diferentes
autores; en la revisin de Takehara (empleando tcnica de aglutinacin de
ltex IgM) se encontr en el 60% de las EL y 82% de las EL generalizadas
(el nmero de pacientes es inferior a 50). Mientras que el equipo de Zulian
revisando 750 casos encuentra 13% para EL y 24% para EL con afectacin
extracutnea (aclarando inclusive que en la mayora de estos pacientes la
afectacin extracutnea se trata de poliartritis y recomienda seguimiento).
Ms notable aun es comparar estos datos con la serie de Marzano
encontrando FR >20UI/ml en slo 2% de la serie (tanto adultos como
nios).
Anticuerpo Anti-topoisomeras II
La Topoisomerasa es una enzima que modula la organizacin tridimensional
del ADN. Los anticuerpos anti-topoisomerasa I son especficos de la
esclerodermia sistmica (conocidos como anti-scl 70), los tipo II , aunque
no patognomnicos, aparecen en ms del 70% de los pacientes con
esclerodermia localizada (estudio pequeo de menos de 50 pacientes). (9)
Anticuerpos antifosfolpidos: Se presentan en numerosas enfermedades
autoinmunes, infecciosas e inducidas por drogas.
Existen en la actualidad tres grupos de antgenos con fosfolpidos:
Anticardiolipinas (IgG-IgM-IgA)
Anticoagulante lpico
Anti 2 Glicoproteina 1 (son los ms especficos del Sndrome
Antifolpido o SAF)
En la esclerodermia localizada se encontraron anticuerpos anticardiolipinas
en 46% (siendo ms frecuente en la variedad generalizada 67%, 35% lineal
y 30% morfea en placa). De los subtipos de anticuerpos la mayora fue IgM.
En contraste no se encontr anti-B2 Glicoproteina 1 en ningn caso.
El anticoagulante lpico (el tercer anticuerpo que se mide en el sndrome
antifosfolpidos) se encontr en 24% de los pacientes, todos con la variedad
generalizada de morfea. (9)
Nuevamente encontramos diferencias entre autores; el trabajo ya citado de
Zulian encontr slo un 12% de presencia de anticuerpos anticardiolipina.
(16)

Anticuerpos anti-ribonucleoprotena Th/To: Estos anticuerpos estn ms


relacionados con la esclerodermia sistmica. Yamane et al. los encontraron
hasta en un 4% de esclerodermias localizadas, en las formas ms benignas
de la enfermedad. En este estudio se utiliz inmunofluorescencia indirecta
con clulas HEp-2 y Elisa (el estudio contaba con 70 pacientes). (28)
Otros anticuerpos encontrados sin relacionarlos claramente son:
- Anticuerpo Hsp-73.
- Anticuerpo Anti receptor Fc-alfa: 54%
- Anticuerpos contra mitocondria 10%(originalmente encontrados en
Cirrosis bliar primaria)
- Anticuerpos anti-fibrilina 1. La Fibrilina 1 es el componente fundamental
de las microfibrillas de la matriz extracelular (estudio de 50 pacientes
utilizando RIA). (11)

Esclerodermia Localizada

Revisin de Takehara (9)

Anormalidad
inmunolgica

Frecuencia en
esclerodermia
localizada
ANA altamente

ANA (IFI celula Hep2)


Ac ADN cadena simple
Ac. Anti Histona

73%
50%
47%
76%

Ac.Antitopoisomerasa II

ANA comunmente
sistmica
Ac. Anticentrmero
Ac. RNP Th/To

12%
4%
Otros

Factor Reumatoideo
Ac. Antifosfolpidos
Ac. Anti-hsp-73
Ac. Anti mitocondria
Ac. Anti receptor Fc-
Ac. Anti fibrilina I

60%
46%
33%
10%
54%
28%

Frecuencia en
esclerodermia
sistmica
Especficos
20%
14%

Frecuencia en
pacientes
sanos

0%
0%
7%

detectados en
sistmica
42%
Autoanticuerpos
0%
41%
66%
-

0%
-

5%
0%
0%
0%
6%

Presencia de autoanticuerpos. Serie Zulian 750 pacientes 2005 (16)


FAN 40% solo cutneo, 52% extracutneo
Ac. ADN cadena simple 30-50%
Ac. anti Histona 40-50%
Ac. Anti cardiolipina 15-20%
FR slo cutneo 13%, 24% extracutneo
ADN doble cadena-Ac Scl 70-Centrmero <5%

Citocinas y receptores solubles:


Son varias las citocinas que se encontraron elevadas en relacin a pacientes
controles. Estas citoquinas tienen una asociacin con los modelos de
enfermedades autoinmunes.
Nombramos el porcentaje de pacientes con interleuquinas elevadas respecto
a los controles sanos (Sato Takehara).
IL2 (27%)
IL4 (17%)
IL6 (47%)
Receptores de citocinas en las membranas celulares:
sIL-2R
sIL-6R

Esclerodermia Localizada

gp130
Estos tres receptores se relacionaron positivamente en funcin de la
cantidad de reas afectadas en el trabajo de Takehara (9)

Eosinofilia: Definida como un aumento de los eosinfilos mayores a 450/ml


en general asociado a hipergamaglobulinemia. Puede existir sobre todo en
las variantes esclerodermia generalizada y lineal. (6)
La serie de Marzano encontr 6% en adultos y 7% en nios en las mismas
variantes clnicas asociado a una mayor agresividad. (17)
CONCLUSIONES DIAGNSOTICO LABORATORIO:
La mayora de los autores coincide con una prevalencia elevada de
elementos que orientan a una etiologa autoinmune de la enfermedad, con
por lo menos 50% de FAN positivos, siendo aun mayor en la forma
generalizada y con compromiso extracutneo.
Los anticuerpos anti ADN de cadena simple tal vez podran utilizarse para
evaluar actividad de la enfermedad.
Los anticuerpos antihistonas tienen una prevalencia no menor al 50%.
De los tres anticuerpos antifosfolpidos, el que ms importancia parece
tener son los ac. anticardiolipinas Ig G e Ig M.
Acerca del valor del factor reumatoideo, ante la variabilidad nter-estudios
mencionada anteriormente, se dificulta extraer conclusiones contundentes.
Con respecto a las interleuquinas y sus receptores, su elevacin (con
relacin a los sujetos control) son elementos que apoyan la patogenia
inmunolgica de esta entidad.
Todos estos elementos orientan a una activacin inmunitaria, indicando que
la esclerodermia localizada pertenece al grupo de las enfermedades
autoinmunes rgano especficas cuyo blanco es la piel y el tejido celular
subcutneo, pero an estamos lejos de hallar un marcador biolgico en EL.

Esclerodermia Localizada

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La entidad a descartar de forma obligada en el diagnstico diferencial de
esta enfermedad es la esclerosis sistmica. La ausencia de fenmeno de
Raynaud y de afectacin pulmonar o esofgica es caracterstico de la
morfea.
La esclerodermia localizada en su evolucin presenta dos etapas una de
fibrosis a la que le sigue otra de atrofia.
Los diagnsticos clnicos diferenciales pueden agruparse para su anlisis en
dos grupos segn la etapa de la esclerodermia localizada con la cual los
comparemos, incluso, algunas de estas entidades tambin presentan
idntica evolucin y aparecern en ambos grupos.
El primer grupo (fibrosis) incluir entidades en que se presente el
diagnstico a partir del engrosamiento de la piel con lesiones lilas o
eritematosas.
El segundo grupo (atrofia) entidades que presenten disminucin del espesor
cutneo y/o hipopigmentacin.
Fibrosis:
Inyeccin de vitamina K1
Implantes de silicona:
Se sospecha que el uso de silicona puede producir una inflamacin crnica
que ocasione esclerosis de tipo morfea en el lugar de la administracin.
Insuficiencia venosa crnica:
Se produce una esclerosis asociado a hipoxia crnica. (Sinnimo
lipodermatoesclerosis o hipodermitis esclerodermiforme)
Porfiria cutnea tarda
Puede llevar a una esclerosis de tipo morfea en las reas fotoexpuestas.
Histolgicamente similar excepto por la presencia de depsitos PASpositivos alrededor de los vasos sanguneos drmicos.
Eritemas figurados: En relacin al halo lilceo de la EL.
Eritroplasia de Queyrat y el liquen plano erosivo: Por su ubicacin genital
plantea diagnstico diferencial con el liquen escleroso y atrfico de dicha
zona.
Atrofia:
Insuficiencia venosa crnica
Enfermedad injerto contra husped: La variedad crnica puede parecerse a
la morfea. En general aparece primero una forma liquenoide que con el
tratamiento inmunosupresor rota a la enfermedad injerto contra husped
de tipo esclerodermiforme.
Hipopigmentacin postinflamatoria
Vitiligo
Pitiriasis alba
Cicatrices
Radiodermitis crnica

Esclerodermia Localizada

TRATAMIENTO
Aunque la actividad de la esclerodermia localizada en alguno de los casos se
comporta con una evolucin auto-resolutiva espontnea, las consecuencias
estticas y funcionales justifican la bsqueda de un tratamiento por parte
de la comunidad mdica.
Se ha descrito una larga lista de frmacos para el tratamiento de la
esclerodermia localizada, sin poder establecerse una opcin nica de
eleccin debido a que, aunque existen numerosas publicaciones, faltan
ensayos randomizados bien diseados. Por lo que an no se han logrado
resultados totalmente satisfactorios y con consenso uniforme en la
comunidad mdica con las opciones teraputicas planteadas.
MEDIDAS GENERALES
A todos los pacientes deben indicarse: (2)
Fisioterapia especializada, que incluya masajes regulares, calor local.
Proteccin del trauma.
Interrupcin de tabaquismo.
TRATAMIENTOS TPICOS
Corticoesteroides locales: Los corticoesteroides tpicos del grupo fluorado
de alta potencia tienen su lugar como primera lnea de tratamiento en la
esclerodermia localizada en placas aunque no existen estudios controlados.
La triamcinolona intralesional 5mg/ml una vez al mes durante tres meses
tiene utilidad en la variantes localizada y lineal fronto-parietal. (29)
Calcipotriol: En concentracin 0,005% (es la comercializada en la
Argentina) en ungento tiene lugar en el tratamiento de la esclerodermia
localizada. Se usa dos veces por da durante tres meses. El estudio de
Cunningham et al (no randomizado) mostr mejoras en todas las
caractersticas incluyendo eritema, teleangiectasias y pigmentacin. Faltan
estudios randomizados. (29)(30)
Se utilizaran los tratamientos tpicos para lesiones de bajo riesgo,
no profundas y localizadas. Sin compromiso ceflico ni articular.
Pudiendo combinar ambos.
TRATAMIENTOS SISTMICOS
Exigen tratamiento sistmico:
Grupos de esclerodermia localizada severa:
(1)
Morfea generalizada que compromete dos o ms reas
anatmicas, resultando en dificultad en la movilizacin o
restriccin en la mecnica respiratoria.
(2)
Esclerodermia lineal o profunda que comprometa grasa, fascia,
msculo o hueso resultando en contracturas en flexin de las
articulaciones.
(3)
Esclerodermia lineal del tipo crneo-facial desfigurante con
compromiso oftalmolgico o neurolgico.

Esclerodermia Localizada

La localizacin ceflica, la morfea profunda y el compromiso de


articular asociado exigen tratamiento agresivo precoz. (Todos los
trabajos recientes son coincidentes en este aspecto).
FOTOTERAPIA
Se describi su uso en la morfea en 1994 y desde entonces se ha
confirmado en numerosas publicaciones. Presenta una limitacin a la hora
de su anlisis y es la imposibilidad, por su naturaleza, de compararla con
placebo.
UVA y psolarenos Es til en los pacientes con esclerodermia localizada
inclusive de larga data. En la primera etapa de la esclerodermia localizada
(inflamatoria) se recomienda bao de psolareno y UVA-1 que tiene la
ventaja de no tener fotosensibilidad sistmica. Se realiza la inmersin del
paciente en un bao con metoxolareno a relacin de 1mg/l durante 20
minutos, seguido de una exposicin de UV-A 0,2-0,5 J/cm 2 incrementando
la dosis cada tres das hasta la mxima tolerada o hasta dosis de 1,2 a 3,5
J/cm2. No se conoce el mecanismo de accin pero se sabe que la UV-A
puede activar las enzimas colagenasas intersticiales. (29)
Se pueden utilizar dosis bajas de (20 a 30 J/cm 2). Por su nivel de
penetracin no funciona plenamente en las formas profundas con afectacin
de tejido celular subcutneo. (31)
Un estudio (Kreuter et al) parcialmente randomizado prospectivo de 64
pacientes, realiz comparaciones de tres opciones teraputicas; entre UVA-1
dosis baja (20J/ cm2), UVA-1 dosis moderada (50J/ cm 2), u UVB banda
estrecha (narrow band) encontrando mejoras significativas en todos los
grupos respecto a sntomas, medicin histolgica y ecogrfica. Pero no
encontr diferencias significativas entre ellos y recomienda que la primera
opcin en fototerapia debe continuar siendo UVA-1. (32)
Mucha menos experiencia en las variantes lineal, profunda y ampollar.
Lamentablemente el trabajo de Zulian de 750 pacientes no cuenta con
muchos pacientes tratados con fototerapia (probablemente por estar
realizado por pediatras reumatlogos poco familiarizados con esta
teraputica)
Terapia fotodinmica: Se utiliz en 5 pacientes, resistentes a otra
teraputica con un resultado alentador (aunque la limitante fue el nmero
reducido de pacientes en este estudio). Se aplic gel 3% 5-cidoaminolevulnico seguido de irradiacin (40mW/cm2, 10J/cm2) una a dos
veces por semana durante 3 a 6 meses con buena respuesta al tratamiento;
queda pendiente aumentar el nmero de pacientes a tratar y aleatorizar los
estudios. (33)
TRATAMIENTO SISTMICO FARMACOLGICO
Metotrexato: Su mecanismo de accin parece basarse en la inhibicin de
varias citocinas (IL 2, 4, 6 y 8 entre otras). Los trabajos muestran desde
1998 una disminucin de SSM (skin score modificado) con 15mg semanales
de metotrexato, pudiendo elevarse hasta 25mg/kg/semanal. (31) (34)
Se puede utilizar en nios 0,5mg/kg/semanal con buena tolerancia.
Requiere monitorizacin peridica de laboratorio heptico y hemtico. (35)

Esclerodermia Localizada

Corticoesteroides sistmicos: A dosis de 0.5-1mg/kg/da se ha obtenido


buena respuesta, aunque los reportes son limitados. En un estudio con 17
pacientes donde se aplic tratamiento durante 18 meses, se hall una
recada del 30% luego de la suspensin del mismo. (31)
El tratamiento a largo plazo desarrolla las complicaciones crnicas y
requiere complementos de calcio y vit D para la prevencin de osteoporosis.
Corticoesteroide en pulso combinado con dosis baja de metotrexato: Se
utiliza en casos severos de esclerodermia localizada. El tratamiento incluye
metilprednisolona 1000mg/ da durante tres das consecutivos, por mes y
metotrexato 15mg semanales. Durante al menos 6 meses. Se reserva para
formas severas resistentes a tratamiento convencional.
En el estudio de Kreuter se document el efecto beneficioso con ecografa e
histopatologa (14 pacientes). Como sesgo del estudio, se encuentra su
ausencia de randomizado y de grupo control. (31)
Calcitriol: Es un anlogo de la Vitamina D y se utiliza en el tratamiento de la
psoriasis. Afecta la diferenciacin y proliferacin de queratinocitos, inhibe la
proliferacin de fibroblastos, inhibe la sntesis de colgeno y posiblemente la
activacin de linfocitos T. Se utiliza en dosis de 0,50 a 0,75 ug/diarios,
mejora la extensibilidad cutnea y la movilidad articular luego de 3 a 7
semanas. Requiere controles peridicos del metabolismo fosfo-clcico. Un
estudio doble ciego no lo encontr como frmaco til. (29)

Tratamiento de Esclerodermia Localizada


MORFEA
Corticoides (tpicos e intralesionales)
Calcipotrieno Tpico
ESCLERODERMIA LINEAL
Corticoides (intralesional)
PUVA baos
PUVA (340-400 nm)
Calcipotrieno Tpico
MORFEA GENERALIZADA
PUVA baos
PUVA (340-400 nm)
Corticoesteroides
Calcitriol oral
Metrotexato
Metrotexato ms corticoides
SITUACIONES PARTICULARES (1)(2)(3)
Corticoesteroides intralesionales
Metotrexato
Metotrexato ms corticoesteroides en pulso
Calcipotriol oral
(1) Morfea generalizada o profunda que compromete dos o ms reas anatmicas, resultando en
dificultad en la movilizacin o restriccin en la mecnica respiratoria
(2) Esclerodermia lineal que comprometa grasa, fascia, msculo o hueso resultando en contracturas en
flexin de las articulaciones.
(3) Esclerodermia lineal del tipo crneo-facial desfigurante con compromiso oftalmolgico o neurolgico.

Esclerodermia Localizada

OTROS
Tratamientos con reportes aislados: D-penicilamina - sulfazalazina
difenilhidantoina antimalricos -Vitamina E- Ciclosporina -Interfern
gammaglobulina intralesional- etretinato colchicina tacrolimus
tazaroteno imiquimod azatioprina - mofetilmicofelonato. Aunque hay
reportes de casos sobre todas estas opciones de tratamientos, no dejan de
ser casos anecdticos, por lo que no hay insuficiente informacin para
opinar sobre estas opciones teraputicas. (37)
Ciruga:
Se reserva en casos en que se presenten contracturas articulares o
acortamientos tendinosos.
Existen una serie de 16 pacientes de resoluciones de hemiatrofias faciales
con injertos y colgajos con resultados alentadores por un grupo de ciruga
plstica. Se requiere dos aos de inactividad de la enfermedad previa al
procedimiento. (36)
Fisioterapia y rehabilitacin:
Son opciones importantes en el tratamiento de secuelas.
SITUACIONES ESPECIALES:
Liquen escleroso y atrfico genital: El tratamiento de eleccin son
corticoides ultra potentes, en la mayora de los trabajos se aplic clobetasol
0,005% durante 12 a 24 semanas. La seguridad y eficacia del tratamiento
fue documentada para todas las edades en ambos sexos, incluyendo nios.
Aunque existe experiencia en el tratamiento con hormonas tpicas
(testosterona 2%) ningn trabajo lo mostr superior al clobetasol e
inclusive se encontr menos efecto que el placebo. (3)
Esclerodermia localizada en la infancia: Son tambin pocos trabajos
sobre tratamientos controlados en esclerodermia localizada infantil. Debe
tenerse siempre en cuenta que al igual que el adulto se trata en algunas
formas de una patologa usualmente benigna y auto involutiva, que tiende a
desaparecer en forma espontnea. La teraputica, en esos casos, debe ser
poco agresiva.
En cambio, hay acuerdo en que las formas panesclerticas, hemicorporales
y lineales profundas merecen un tratamiento precoz, agresivo y control
peridico, as como un estudio exhaustivo para descartar compromiso
extracutneo.
Metotrexato:
Se utiliza exclusivamente en las formas que afectan zonas de articulaciones
ya que la fibrosis cutnea puede llevar a deformidades y atrofia y en la
forma panesclerosante de esclerodermia lineal. Debe indicarse precozmente
(12.5-25mg)(0.3-0.6mg/kg). (35)
Pude combinarse con corticoides orales o en pulsos, dependiendo de la
extensin y gravedad de las lesiones. La dosis del pulso de
metilprednisolona en nios es 30mg/kg.
Fototerapia: UVA1 NB de mediana potencia o PUVA despus de los 12 aos.

Esclerodermia Localizada

CONCLUSIONES TARATAMIENTO
En las formas localizadas leves de morfea el tratamiento puede ser desde la
observacin hasta tratamiento tpico con corticoesteroides, calcipotriol y
combinaciones.
La mejor opcin para la forma generalizada es actualmente la fototerapia,
con bao previo de psolareno o directamente UVA-1 en dosis bajas (2030J/cm2) que demostr una excelente respuesta sin ser menos exitosa que
dosis mayores.
La afectacin ceflica de tipo lineal, o de miembros con afectacin de
articulaciones y fascias, la profunda o la generalizada con compromiso
restrictivo torcico o con afectacin extracutnea importante, exige
tratamiento inmunomodulador sistmico agresivo.
Como norma, ms que el grado de afectacin (medido en superficie
cutnea), un indicador de necesidad de tratamiento agresivo es la ubicacin
de la enfermedad siendo la zona ceflica y miembros inferiores las que
merecen ms atencin.

Esclerodermia Localizada

CONSIDERACIONES-CONCLUSIN
En cuanto la etiologa de la esclerodermia localizada, es desconocida y
contina siendo una incgnita, con evidencias fuertes que apuntan a
factores auto-inmunitarios y otras circunstanciales con poco argumento
estadstico significativo.
Est claro que esta entidad, aunque emparentada con la esclerodermia
sistmica, sigue un curso muy diferente y se trata efectivamente de dos
entidades independientes.
La clasificacin de Peterson (Clnica Mayo 1995) de la esclerodermia
localizada, es la que decid utilizar por ser la ms exhaustiva, tiene la
ventaja de que por abarcativa permite discernir 13 (trece) sub-variedades.
No obstante no en todos los trabajos posteriores, se tienen en cuenta todas
estas variedades (posiblemente por la imposibilidad de incluir un nmero
significativo de casos en cada una de ellas y poder sacar conclusiones).
La epidemiologa de la esclerodermia localizada tiene en los ltimos 5 aos
dos estudios importantes (Zulian y Marzano et al) en base a los cuales
concluimos que la variedad en placa es mucho ms frecuente en adultos y
la variedad lineal es una enfermedad de jvenes diagnosticndose antes de
los 18 aos en ms del 65% de los casos. Es interesante tambin marcar
como en ambos trabajos (en el grupo Jvenes), estos autores encontraron
hasta 15% de pacientes que presentaban combinacin de variantes,
proponiendo incluirla como una nueva categora.
En cuanto al laboratorio, la mayora de las revisiones coinciden sobre la alta
frecuencia de auto-anticuerpos, lo que fortalece la hiptesis patognica
autoinmune. Sobresalen los anticuerpos antinucleares (50%), antihistona y
anticardiolipina. Tal vez en un futuro los Ac. anti ADN de cadena simple
puedan ser utilizados como indicador de actividad.
El factor reumatoideo no es concluyente ya que los trabajos revisados
exponen informacin dismil.
De las interleuquinas elevadas (IL2-IL4-IL6), es interesante mencionar que
son las mismas sobre las que acta el metotrexate, pensando en la
posibilidad de relacionar los hallazgos inmunolgicos con la respuesta
teraputica.
Todos estos elementos de laboratorio orientan a una activacin inmunitaria,
indicando que la esclerodermia localizada pertenece al grupo de las
enfermedades autoinmunes rgano especficas cuyo blanco es la piel y
tejido celular subcutneo. Pese a estos elementos an estamos lejos de
hallar un marcador biolgico en la EL.
Dentro de las limitaciones que presentan los trabajos prospectivos en la
evaluacin de tratamientos, vale la pena remarcar la ausencia de un mtodo
nico de medicin validado para evaluar el grado de afectacin cutnea que
permitira comparar las opciones teraputicas de una manera universal.
Existen varios mtodos posibles (Skin Score Modificado/ medicin por
ecografa / escala anloga visual / escalas histopatolgicas entre otros) pero
falta una unificacin de criterios.
En cuanto al tratamiento, las formas leves, (morfea en placa) se pueden
tratar de manera tpica con corticoesteroides y calcipotriol.
El tratamiento inicial para las formas generalizadas parece ser la
fototerapia. Las formas graves ms que relacionarse con la superficie
corporal tienen relacin con la ubicacin de la lesin (mxima atencin a la

Esclerodermia Localizada

ubicacin ceflica y de miembros, sobre todo si el paciente se encuentra en


etapa de crecimiento) y el compromiso extracutneo, donde se utilizarn
inmunomodulares por va sistmica. En estos casos se justifica el uso de
una teraputica agresiva en funcin a lo invalidante de las consecuencias
atrficas, estticas y funcionales de esta entidad.

Esclerodermia Localizada