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FORMULARIO

PARA PRESENTACIN DE PROYECTOS DE


INVESTIGACIN EN SALUD

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA DE MEDICINA

CAUSAS DE ASFIXIA EN RECIEN NACIDOS EN EL HOSPITAL


UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL MSP EN LOS AOS 2013-2014
ANTEPROYECTO DE TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO

Estudiante:
IVETTE ESTEFANIA FLORES VILLALTA
Tutor:
DRA DORIS SALVATIERRA TUTR CIENTIFICO
GUAYAQUIL ECUADOR

2014 2015

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PARA PRESENTACIN DE PROYECTOS DE


INVESTIGACIN EN SALUD

A.

DATOS GENERALES DEL PROYECTO

TTULO
CAUSAS DE ASFIXIA EN RECIEN NACIDOS EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL MSP EN LOS AOS 2013-2014
TIEMPO DE EJECUCIN DEL PROYECTO
Duracin del proyecto en meses

B.

DATOS DEL PERSONAL CIENTFICO DEL PROYECTO

PERSONAL DEL PROYECTO


FUNCIN
CDULA DE
IDENTIDAD
0926328634
Investigador 1

C.

9 MESES

NOMBRE
COMPLETO
FLORES
VILLALTA
IVETTE
ESTEFANIA

CORREO
ELECTRNICO
Este_27@hotmail.com

TELFONO
FIJO Y
CELULAR
0996818903

PROBLEMA
a. Identificacin del problema
La asfixia del recin nacido constituye un problema determinante en la
mortalidad y morbilidad a nivel de las unidades de cuidados intensivos de
hospitales. Por lo cual es importante, que tanto los profesionales de la salud que
atienden a la madre como al producto deben conocer cmo manejar a un recin
nacido que se encuentra bajo esta patologa, para as poder actuar de manera
adecuada, bajo las normas y protocolos actuales.
Segn la organizacin mundial de salud (OMS), define a la mortalidad Neonatal
como la muerte producida desde el momento del parto hasta los primeros 28 das
de vida. Segn datos de la OMS en los pases en va de desarrollo, el parto
prematuro es responsable del 70% de la mortalidad neonatal y el 75% de
morbilidad neonatal, y determina a largo plazo problemas de desarrollo
neurolgico, pulmonar, disfuncin y deterioro visual.
Con este trabajo pretendemos identificar los recin nacidos que tienen mayor
riesgo de asfixia neonatal, as tambin como los factores que predisponen a la
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asfixia en los recin nacidos. La asfixia del recin nacido produce un


compromiso multisistemico, por lo cual establecer cuales son los rganos que se
encuentran afectando en mayor proporcin, y as saber a cuales serian las
secuelas a corto y a largo plazo en esta patologa.

b. Formulacin del problema

Dentro de las principales causas de mortalidad y morbilidad neonatal en el ecuador, la


causa principal que lidera es la asfixia neonatal en un porcentaje de 27.5 % en1000
nacidos vivos segn el ministerio de salud publica en el 2006. La finalidad de este
proyecto de tesis es analizar cules son las causas de asfixia en recin nacidos en el
hospital universitario de Guayaquil MSP en los aos 2013-2014

c. Delimitacin del proyecto


El presente proyecto se trata de un estudio de gran alcance ya que la mortalidad infantil
se considera un problema de salud pblica y es un indicador que refleja numerosas
situacin tanto de la madre como del recin nacido. El estado nutricional, la salud,
educacin, nivel socio econmico y cultural, as mismo como la oportunidad de acceso
y a la calidad de atencin de los servicios de salud durante el embarazo, parto y
puerperio entre otros.

Mximo media (0,5) pgina


d. Objetivos
Objetivo general:
Determinar las causas de asfixia en recin nacidos por medio de observacin directa
para contribuir al conocimiento de la escuela de medicina
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Objetivos especficos:

Identificar las causas de asfixia en los recin nacidos

en el Hospital

Universitario de Guayaquil

Establecer cules son los recin nacidos que tienen mayor riesgo de asfixia en el
Hospital Universitario de Guayaquil

Determinar la asociacin estadstica entre la asfixia en recin nacidos y los


factores de riesgo neonatales en el Hospital Universitario de Guayaquil

Conocer la incidencia de mortalidad de neonatos que presentaron asfixia neonatal


en el Hospital Universitario de Guayaquil

e. Justificacin del estudio


La finalidad del presente proyecto es conocer las principales causas de asfixia en recin
nacidos, de manera que nos brinde una fuente de anlisis para mejorar la calidad de
atencin neonatal, en los servicios pblicos, ya ue los recin nacidos forman parte
importante en el desarrollo de la sociedad.
Aparte tambin pretendemos determinar la asociacin estadstica entre asfixia perinatal
y los factores de riesgo neonatales: peso al nacer, edad gestacional, polihidramnios,
oligohidramnios, macrosoma, malformacin congnita no letal, gestacin mltiple,
anemia fetal y sndrome de aspiracin de meconio.
Mediante la recoleccin de datos de historias clnicas de los neonatos que se encuentran
ingresados en el rea de cuidados intensivos de neonatologa nos han permitidos
identificar los factores que predisponen a la asfixia en recin nacidos, basados tanto en
la clnica como en los exmenes de laboratorio.
Es importante sealar que el 99% de los fallecimientos de recin nacidos se producen en
paises en vas de desarrollo, el hospital universitario de Guayaquil no contaba con
estudios anteriores que les permitan determinar las causas que conllevan a la asfixia en
recin nacidos para as nos permitan determinar la morbilidad y mortalidad a nivel local.
A su vez tambin pretendemos conocer la tasa de letalidad especfica por sexo
secundaria a asfixia prenatal.
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Los beneficiarios de este proyecto sern el personal de salud para tener un punto de
vista ms ampliado de los porcentajes que se manejan de recin nacidos y las
causas que conducen a una asfixia.

D.

MARCO TEORICO REFERENCIAL

a. Antecedentes del estudio


La ASFIXIA PERINATAL es la agresin para el feto o el recin nacido debido a la
ausencia de oxgeno (hipoxia) y/o al dficit de perfusin tisular (isquemia) de diferentes
rganos. El trmino asfixia se refiere especficamente a la interrupcin en el
intercambio gaseoso, que se manifiesta como hipoxemia, hipercapnia y acidosis lctica
por hipoperfusin tisular. Sin embargo, aunque su diagnstico requiere la constatacin
de dichas alteraciones gasomtricas, stas no conllevan necesariamente repercusin
orgnica. Durante el parto pueden darse de forma transitoria momentos de hipoxemia e
hipercapnia, sin repercusin patolgica para el feto. Es por ello, que aunque esta
definicin de asfixia es adecuada patognicamente, no es operativa en la prctica
clnica. En este terreno, la existencia de un episodio asfctico perinatal ha sido difcil de
establecer tanto antes del nacimiento como inmediatamente despus.
En los pases desarrollados la incidencia de la asfixia perinatal severa es
aproximadamente de 1 por cada 1000 nacidos vivos, pero en pases de bajos recursos
probablemente esta condicin sea ms frecuente (5-10/1000). Se cree que la carga de
enfermedad relacionada con AP hasta el momento ha sido subvalorada por la difcil
estandarizacin de mtodos diagnsticos y pobre calidad de los registros.
La letalidad de la Asfixia perinatal severa puede ser tan elevada como 75% y las
secuelas neurolgicas a largo plazo en los supervivientes alcanzan entre un 60% y un
100%. Los neonatos con encefalopata moderada que sobreviven tienen entre 20% y
40% de probabilidades de padecer secuelas neurolgicas importantes. Los costos
humanos y econmicos derivados de esta patologa son muy elevados, especialmente
por tratarse de una condicin que puede dejar secuelas en el desarrollo neuropsicolgico
a largo plazo. De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), anualmente
ocurren entre 4 y 9 millones de casos de AP, y la condicin se asocia con cerca del 20 %

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de fallecimientos en recin nacidos y del 8% de las muertes en menores de cinco


aos.
Dentro de las principales causas de mortalidad y morbilidad neonatal en el ecuador, la
causa principal que lidera es la asfixia neonatal en un porcentaje de 27.5 % en1000
nacidos vivos segn el ministerio de salud publica en el 2006.
Los criterios actuales para el diagnstico certero de la Asfixia Perinatal, segn el comit
de medicina materno-fetal, Comit sobre el feto y el recin nacido del Colegio
americano de obstetricia y ginecologa (AAGO), y la academia americana de pediatra
(AAP), en su revisin 2002 son:
a) pH de arteria de cordn umbilical < 7.0.
b) APGARB persistentemente bajo (< 4 puntos) a los cinco
c) minutos.
d) Manifestaciones neurolgicas anormales (convulsiones, coma, hipotona, etc.).
e) Disfuncin multi-orgnica (alteraciones cardiovasculares, gastrointestinales,
hematolgicas, pulmonares, renales, etc.) confirmada por laboratorios.
f) Ventilacin asistida por ms de 1 minuto, con ventilacin a presin positivaC.
La AAP es bastante estricta y exige para el diagnstico el cumplimiento de estos 4
criterios. Esa situacin, representa algunos problemas en la prctica (disponibilidad de
examen de gases de cordn, dificultad diagnstica de encefalopata con signos sutiles
y/o de compromiso multiorgnico).
En todo caso, la recomendacin prctica actual es utilizar la definicin de la AAP,
recordando siempre que algunos recin nacidos no cumplen todos los criterios, pero que
pueden tener manifestaciones de hipoxia e isquemia, como sntomas y signos
neurolgicos propios de una encefalopata hipxica, sin haber tenido nunca un APGAR
< de 4 puntos, ni un pH < de 7,0.
Adems debemos hacer las siguientes aclaraciones acerca del uso y fiabilidad individual
de los criterios diagnsticos:
1. APGAR
a) El APGAR al 1 y 5 minutos, no tiene valor predictivo por si solo.
b) Tiene sensibilidad y especificidad >10%.
c) La mayora de los nios con parlisis cerebral tienen APGAR normal.
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d) El APGAR< 3 a los 20 minutos, se asocia con 59% de mortalidad y 57% de


riesgo de parlisis cerebral.
FACTORES DE RIESGO
Se define como un factor de riesgo aquella caracterstica o circunstancia identificable en
una persona (embarazo, parto, feto y/o neonato) o grupos de personas, que se asocia con
un riesgo anormal de poseer o desarrollar una enfermedad o ser especialmente afectado
de forma desfavorable por ella.
Desde el punto de vista epidemiolgico existen condiciones sociales, mdicas u
obsttricas que se relacionan con un resultado reproductivo favorable o desfavorable. En
ltima instancia, los factores de riesgo son caractersticas definidas respecto a ciertos
embarazos, feto y/o recin nacidos que se diferencian en algo objetivo del resto de los
miembros de la poblacin.
Los factores de riesgo se pueden clasificar desde un punto de vista estadstico,
etiolgico, patognico o cronolgico. Entre los factores de riesgo perinatal y neonatal
ms importantes se resumen los siguientes:

TIPO DE PARTO
El nacimiento mediante operacin cesrea implica un riesgo para el feto y el neonato
que pueden ser minimizados por tcnicas adecuadas y personal entrenado. El
procedimiento puede exponer al feto a traumatismo obsttrico como en las extracciones
dificultosas del polo ceflico, la versin interna en la presentacin de tronco y la
extraccin en presentacin podlica. El riesgo de asfixia fetal en un feto estable puede
ocurrir debido a la hipotensin materna supina o anestsica, lo mismo en los casos de
extraccin dificultosa y aspiracin de lquido amnitico. A pesar de lo expuesto
anteriormente, la mortalidad debido a la operacin cesrea es de difcil determinacin
ya que generalmente no puede diferenciarse de la causa que determin la indicacin de
ciruga. Annibale y colaboradores en un estudio para determinar el riesgo de la
operacin cesrea en embarazos no complicados comparado con partos vaginales,
observaron que los neonatos nacidos por ciruga tenan puntajes de Apgar ms bajos,
requirieron cuidados intermedios o intensivos y oxigenoterapia con ms frecuencia que

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los nios nacidos de parto vaginal, sugiriendo que la cesrea en embarazos no


complicados es un factor de riesgo a pesar de las actuales prcticas obsttricas.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES


Constituye una de las afecciones ms importantes del embarazo. Es definida como la
ruptura espontnea del corion/amnios antes del comienzo del trabajo de parto. El mayor
riesgo asociado a esta patologa es la infeccin de la madre y del feto calculndose que
produce 10% de muertes perinatales independientemente de la edad gestacional.
Cuando se presenta en gestaciones menores de 34 semanas, las principales
complicaciones derivan de patologas secundarias a prematurez.

LQUIDO AMNITICO MECONIAL Y SNDROME DE


ASPIRACIN DE MECONIO

La eliminacin de meconio ha sido usada como un marcador de asfixia ante o


intraparto, la hiptesis es que la hipoxia "in tero" causa incremento de la peristalsis
intestinal y relajacin del esfnter anal. Esta misma respuesta vagal se observ debido a
la compresin del cordn umbilical y la cabeza fetal. Este evento es raro antes de las 37
semanas, pero puede ocurrir en el 35% o ms de los embarazos de 42 semanas.
La gravedad del cuadro se asoci a la calidad del lquido amnitico teido de meconio:
cuando este es espeso, granulado o tambin llamado "en pur de arvejas"; la obstruccin
area y complicaciones de tipo atelectasia o neumotrax son severas. El tratamiento en
estos casos es agresivo y comienza en la sala de partos con la aspiracin bajo intubacin
endotraqueal. Las tasas de mortalidad pueden exceder el 50%.

PRESENTACIN DISTCICA

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La distocia es un trabajo de parto anormal o dificultoso, ocurre en menos del 10%


de las nulparas y es menos frecuente en multparas. La etiologa de la distocia se
atribuye a uno o a la combinacin de 4 factores: La pelvis materna (estrechez plvica,
presencia de tumores), el feto (tamao fetal > a 4 Kg, presentaciones anmalas),
contraccin uterina (hipertona o hipotona) y la placenta (placenta previa).

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA


En la segunda mitad del embarazo otra causa de patologa importante es la hemorragia
producida generalmente por el desprendimiento prematuro de placenta y la placenta
previa. La primera de estas causas se debe a la separacin total o parcial de la placenta
despus de la vigsima semana de gestacin. La mortalidad fetal debido a esta causa se
calcula entre 50% a 80%; los sobrevivientes son prematuros en 40 a 50% de casos y la
muerte puede producirse por hipoxia, prematuridad o traumatismo del parto.

PESO AL NACER
Adoptado por la Organizacin Mundial de la Salud, y recomendada por la Academia
Americana de Pediatra a travs de su Comit del Feto y Recin Nacido, se subdividen
los pesos de nacimientos independientemente de la edad gestacional en 2 grupos: Bajo
peso de nacimiento (<2.500g) y peso de nacimiento adecuado (2.500g). Estas categoras
de peso de nacimiento fueron importantes para identificar el 66% de los nios que
fallecan en el perodo neonatal, adems permiti comparar la incidencia de bajo peso
de nacimiento en diversas poblaciones, identificando lugares de alto riesgo. Se calcula
que los nios de bajo peso al nacer tienen 40 veces ms el riesgo de morir que infantes
de peso normal al nacer y los de muy bajo peso al nacer (< a 1.500g) incrementan su
riesgo hasta 200 veces.

EDAD GESTACIONAL
Los ndices de mortalidad neonatal tienen una relacin inversamente proporcional a la
edad gestacional; los estudios muestran que la edad gestacional ideal para el parto se
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encuentra entre las 37 y 41 semanas. La morbilidad del pre-trmino est


fundamentalmente determinada por la dificultad de adaptacin a la vida
extrauterina debido a la inmadurez de rganos y sistemas que conducen a
complicaciones respiratorias, neurolgicas, cardiovasculares, hematolgicas, renales,
nutricionales, metablicas, inmunolgicas y de regulacin de la temperatura.

MALFORMACIONES CONGNITAS
Las malformaciones congnitas constituyen unas de las principales causas de muerte
neonatal pese al avance de la neonatologa, sobre todo en los pases desarrollados donde
otras causas de mortalidad infantil fueron controladas.
La incidencia de malformaciones registrada en las altas hospitalarias alcanza un 2 a 4%,
sin embargo cuando los nios son seguidos por varios aos estas pueden llegar a 10%.
Las causas son diversas, incluyendo anomalas genticas, dismorfognesis, efectos
txicos e infecciosos sobre el feto; sin embargo se calcula que para el 60 a 70% de las
malformaciones la etiologa definitiva es desconocida. Solo un pequeo nmero de
malformaciones puede ser atribuido a drogas, exposicin a qumicos e infecciones, en el
restante gran grupo se asume que el origen puede ser multifactorial y polignico.
PERODO PERINATAL
El perodo perinatal suele definirse como el perodo comprendido entre la semana 28 de
gestacin y el sptimo da de vida extrauterina (otras definiciones aceptadas abarcan
desde la semana 20 de gestacin al sptimo da, o desde la semana 20 de gestacin al
da 28).
PERODO NEONATAL
Se refiere a los primeros 28 das de vida extrauterina, y puede a su vez dividirse en tres:
primer perodo, durante las primeras 24 horas de vida; segundo perodo, desde el primer
da al sptimo; y tercer perodo, del sptimo al da 28.
FISIOPATOLOGA
El feto vive en un medio relativamente hipxico pero con suficiente oxgeno como para
cubrir sus necesidades. La reserva fetal, es el conjunto de mecanismos compensatorios
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que permiten al feto tolerar adecuadamente el estrs del trabajo de parto y


expulsin, a travs de una mejor capacidad de transporte y liberacin de oxigeno,
resistencia mayor a la acidosis, posibilidad de redistribucin de sangre oxigenada a los
tejidos, adems de disminucin de consumo de oxgeno y el intento de gluclisis
anaerobia.
Ante una situacin de hipoxia, una vez agotada la reserva respiratoria, el feto pone en
marcha una serie de mecanismos de adaptacin, experimenta una redistribucin del
gasto cardaco centralizando el flujo de forma que este aumenta en el corazn, las
suprarrenales y el cerebro, mientras que la irrigacin de otros rganos disminuye
aumentando su vulnerabilidad. Esta redistribucin del flujo se consigue a travs de
varios mecanismos:

Una vasodilatacin cerebral, con flujo preferencial hacia el tallo enceflico,


mediada por la hipoxia y la hipercapnia.

Un incremento en los niveles de adrenalina, que conduce a un aumento de la


resistencia vascular perifrica e hipertensin.

Un ahorro de energa fetal, disminuyendo los movimientos corporales y


respiratorios e instaurndose una bradicardia (por un doble mecanismo: estimulo
de quimiorreceptores por hipoxia y de barorreceptores por hipertensin).

Cuando los episodios de hipoxia son graves y/o duraderos, se sobrepasan los
mecanismos de compensacin fetal, apareciendo alteraciones a todos los niveles de la
economa.
CAMBIOS HEMODINMICOS
Al progresar la hipoxia fetal, la presin arterial media desciende a medida que
disminuye el gasto cardaco, suprimindose la centralizacin hacia los rganos vitales,
de forma que el sistema de suministro de oxgeno al cerebro fracasa, al tiempo que
fracasan los mecanismos de autorregulacin del flujo cerebral, que se hace dependiente
de la presin arterial media.
Dentro del sistema nervioso central (SNC), la distribucin del dao va a depender de la
distribucin de la vascularizacin cerebral. En situaciones de hipoxia grave, el flujo es
preferencial hacia el tronco enceflico en detrimento del crtex; dentro de ste, la
corteza parietal para-sagital es la ms susceptible a las lesiones hipxicas. En el cerebro
en desarrollo, la matriz germinal, sometida a rpidas alteraciones, resulta
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particularmente vulnerable a lesiones hipxicas e isqumicas, as como a las


fluctuaciones hemodinmicas.
Existe una alta incidencia de lesiones renales, consecuencia de la redistribucin del flujo
sanguneo; el tbulo proximal es el ms susceptible al dao isqumico, llegando a
producirse necrosis de las clulas epiteliales del tbulo.
ALTERACIONES BIOQUMICAS
Fase de hipoxia-isquemia
Cuando la concentracin intramitocondrial de oxgeno cae por debajo de un nivel
crtico, la sntesis de Trifosfato de Adenosina (ATP)F, va fosforilizacin oxidativa, se
inhibe al cabo de 5-7 minutos. Se acumulan entonces sus precursores (ADP, AMP, Pi y
H+), que activan tres vas metablicas de emergencia, capaces de generar ATP en
condiciones de anaerobiosis: la gluclisis anaerobia, la va de la creatinfosfoquinasa y la
reaccin de la adenilatoquinasa. La activacin de rutas metablicas alternativas genera
incrementos mensurables de ciertos metabolitos como el lactato, que aumenta en sangre
de cordn y lquido cefalorraqudeo del neonato con asfixia perinatal (aunque sin
correlacin con el pronstico neurolgico); igualmente, en neonatos hipxicos se han
detectado altos niveles de hipoxantinas (producto final de la degradacin del ATP,
previo a la formacin de cido rico), correlacionndose la elevacin del ndice
hipoxantinas/creatinina en orina con la gravedad de la lesin cerebral y la aparicin de
dficit neurolgico posteriores.
El dficit de ATP inactiva las bombas del transporte inico, lo que resulta en una
prdida de la homeostasis inica: el Potasio (K+) sale de las neuronas, entrando Sodio
(Na+), Cloro (Cl-), agua y Calcio (Ca++). Mientras que la entrada de cloruro sdico y
agua se relaciona con el edema celular, el acumulo extracelular del K+ se ha relacionado
con la vasodilatacin postasfctica, el edema citotxico de los astrocitos y el incremento
del metabolismo neuronal. Por ltimo, la entrada de calcio desencadena una serie de
reacciones lesivas, que pueden estar en relacin con los fenmenos de muerte celular.
La elevacin del calcio intracelular activa inicialmente a las fosfolipasas A y C que
actan sobre los fosfolpidosG de la membrana celular condicionando una alteracin
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irreversible en las condiciones de permeabilidad de la misma, a la vez que la


formacin de cido araquidnico, como consecuencia de la hidrlisis. Este cido se
acumula en el tejido cerebraldurante los episodios de hipoxia-isquemia, de forma que
los niveles del mismo se correlacionan con la duracin del episodio hipxico,
alcanzndose las concentraciones ms altas en las reas ms daadas.
Por ltimo, la asfixia produce tambin un exceso de liberacin de aminocidos
excitadores desde las vesculas presinpticas, inhibindose su captacin en la hendidura
sinptica. Esto produce la hiperestimulacin de los receptores, causando una lesin
precoz y tarda de la clula.
FASE DE REPERFUSIN Y RE-OXIGENACIN
Si los episodios de asfixia son breves la re-oxigenacin permite que se restablezca el
metabolismo celular en casi todos los tejidos, incluyendo el sistema nervioso central. La
circulacin se recupera con rapidez y ocurre un perodo de hiperemia; la frecuencia
cardaca se normaliza; el edema cerebral se resuelve en unos 30 minutos y los valores
sistmicos de cido lctico se normalizan en las horas siguientes.
Si la hipoxia grave dura ms de 30 minutos, algunas clulas no recuperan su funcin de
membrana, desarrollndose posteriormente un infarto en esa regin. Durante la
reperfusin se produce un dao bioqumico causado por los radicales libres de oxgeno
y las fosfolipasas activadas por el calcio. La produccin de radicales libres de oxgeno
aumenta durante la hipoxia grave y tambin durante la etapa de reperfusin y reoxigenacin. Si los amortiguadores de radicales libres (superxido dismutasa, catalasa,
glutatin peroxidasa, vitaminas C y E), se ven desbordados, stos se combinarn con lo
cidos grasos insaturados originando perxidos lipdicos que provocan reacciones de
peroxidacin extremadamente txicas para las membranas y el DNA celular causando
finalmente la muerte neuronal.
ACIDOSIS METABLICA
A nivel celular, cuando los mecanismos compensadores de la hipoxia fracasan y los
niveles intracelulares de oxigeno se vuelven insuficientes para obtener el ATP necesario
para la fosforilacin oxidativa mitocondrial, se activan tres vas de emergencia para
obtener ATP en condiciones anaerobias instaurndose progresivamente una acidosis
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metablica y posteriormente mixta. Cuando estas vas alternativas resultan


insuficientes para mantener la disponibilidad de ATP se pierde totalmente el
mecanismo de control activo que normalmente mantiene en niveles bajos la
concentracin intracelular de sodio y calcio. Como consecuencia se va a producir un
edema citotxico, a la vez que el aumento del calcio desencadena una serie de
reacciones que pueden llevar a la muerte celular a travs de:
a) Acumulo de xantinas
b) Aumento de cido araquidnico.
c) Incremento de aminocidos excitadores
Si la noxa deja de actuar, esta fase hipxica va seguida por un perodo de reperfusin y
re-oxigenacin en el que la liberacin de las sustancias acumuladas (hipoxantinas, cido
araquidnico, aminocidos excitadores, radicales libres de oxgeno, etc.). Puede
incrementar notablemente el dao celular que puede haberse producido durante la fase
de hipoxia. Tanto durante el perodo de hipoxia como en la fase de re-oxigenacin
puede producirse un dao neurolgico irreversible o la muerte perinatal.

LESIN CEREBRAL POR HIPOXIA-ISQUEMIA


Dependiendo de la magnitud de la injuria cerebral inicial se produce una alteracin del
metabolismo oxidativo, aumento del lactato y cada del pH con la siguiente ineficacia de
la gliclisis anaerobia para generar ATP y disminucin de compuestos de fosfatos de
alta energa (primero fosfocreatina, luego ATP). Despus de la asfixia moderada o
severa pueden verse las siguientes lesiones:
a) Necrosis cortical focal o multifocal (ocasionalmente con edema cerebral), que
resulta en encfalo-malasia qustica.
b) Infartos de zonas limtrofes entre los territorios de irrigacin de las arterias
cerebrales, especialmente despus de una hipotensin severa; en recin nacidos
pre trmino se expresa como leucomalacia peri ventricular y en neonatos de
trmino como lesiones para sagitales o corticales.
c) Necrosis neuronal selectiva
d) Necrosis de los ncleos talmicos y ganglios basales.
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DIAGNSTICO DE LA HIPOXIA PERINATAL


Evitar la hipoxia es un reto para todo el equipo perinatal, sin embargo an no hay
acuerdo de cul es la mejor manera de diagnosticarla en tero. Es claro que cuantos ms
parmetros combine una prueba, mejor ser para identificar al feto en riesgo. Sin
embargo, la mayora de las pruebas diagnsticas tienen una alta sensibilidad, pero una
baja especificidad, por lo que el numero de falsos positivos es muy alto.
Con el objetivo de no slo reconocer al feto asfctico, sino tambin la intensidad de la
asfixia y su posible implicacin en posteriores lesiones neurolgicas, existe una serie de
mtodos diagnsticos tanto ante como intra-parto.
SNDROME DE ENCEFALOPATA HIPXICA-ISQUMICA (EHI).
El Sistema Nervioso Central es el rgano ms vulnerable por su pobre capacidad de
regeneracin y las eventuales secuelas que pueden establecerse. Las manifestaciones
clnicas ms caractersticas se han englobado bajo el trmino de encefalopata hipxica
isqumica.
Despus de una fase inicial de 12 horas de la accin causal, se observan signos de
disfuncin neurolgica, un neonato obnubilado o comatoso, con respiracin peridica e
irregular (reflejo de disfuncin bi-hemisfrica), hipotnico, con ausencia de reflejos,
movimientos oculares errticos y generalmente reflejos pupilares conservados. Uno de
los elementos clnicos ms significativos de la EHI, es la presencia de crisis convulsivas
que pueden ser tnicas, clnicas o multifocales, observarse entre las 6 a 24 horas, y se
presentan en el 50% de las asfixias moderadas a severas.
Entre las 12 a 24 horas pueden aparecer crisis de apnea (afeccin de tronco enceflico).
El deterioro neurolgico sobreviene en las primeras 24 a 72 horas.
Para valorar la severidad de la asfixia se puede usar la clasificacin de estadios clnicos
de encefalopata hipxica isqumica descrita por Sarnat y Sarnat:

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a) Es el mejor indicador de riesgo de secuela neurolgica. Es el ms simple y el


ms documentado.
b) Son importantes la severidad y la duracin de los sntomas.
c) La encefalopata leve o ausente tiene pronstico normal.
d) Los recin nacidos con encefalopata severa mueren o quedan con graves
secuelas neurolgicas.
e) En la encefalopata moderada, el 20% tiene riesgo de morir o quedar con grave
dficit neurolgico.
f) La recuperacin de la encefalopata a los 7 das, es indicador de buen pronstico.
g) Las encefalopatas moderadas y severas, predicen el pronstico a 3 aos, con
sensibilidad de 94% y especificidad de 89%.
Adems, la utilizacin de la Escala de Coma de Glasgow, modificada para su uso en
neonatologa, es ampliamente aceptada para la evaluacin de la alteracin del estado de
conciencia, que los pacientes expuestos a hipoxia neonatal podran presentar

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INVESTIGACIN EN SALUD

MEDIDAS PREVENTIVAS
Ya que la asfixia neonatal es una entidad de un manejo muy difcil y as mismo
de una mal pronstico en un porcentaje elevado de los neonatos afectados, las
medidas preventivas siguen siendo una intervencin esencial.
1. Valoracin prenatal: estudio de antecedentes y control prenatal
2. Monitoreo perinatal: la monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal y
estudio ecogrfico de flujometria fetal. Tambin se puede tomar el ph de
la cabeza fetal cuando es necesario. La presencia de signos de
sufrimiento fetal agudo como, lquido amnitico meconio, disminucin en
la frecuencia cardiaca y ritmo cardiaco fetal, deben ser detectadas a
tiempo y llevar a decidir realizar o no una cesrea de urgencia.
3. Diagnstico y manejo en sala de partos: las puntuaciones de Apgar
menores de 3 persistentes ms de 5 minutos son evidencia de asfixia.
Contar con todos los medios necesarios para una adecuada reanimacin
neonatal.

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b. Trminos bsicos

Con el propsito de revisar estos temas es conveniente aclarar y definir algunos


conceptos, antes de abordar los temas relacionados con esta patologa, empezando con
algunas definiciones:
ASFIXIA PERINATAL (APN): La Academia Americana de Pediatra (AAP) y el
Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACGO) han establecido cuatro
criterios de diagnstico:
1. Gasometra del cordn umbilical con pH de 7.0 o menos.
2. Calificacin de Apgar de 0 a 3 por ms de 5 minutos.
3. Datos clnicos de encefalopata hipxico-isqumica
(Sarnoff).
4. Evidencia bioqumica de disfuncin orgnica mltiple.
Si no se cumple con estos criterios y el neonato tuvo un puntaje de Apgar bajo a los 5
minutos, se le califica como nio en depresin neonatal (DN). La acidosis metablica
leve aumenta el flujo cerebral por vasodilatacin, disminuye el metabolismo cerebral y
la demanda de oxgeno, y se libera oxgeno de la hemoglobina al desviar la curva de
disociacin a la izquierda. Estos efectos benficos desaparecen cuando hay una acidosis
severa, pues se reduce el gasto cardiaco y aumenta la isquemia cerebral.
ENCEFALOPATA NEONATAL: Se caracteriza por dificultad para iniciar y
mantener la respiracin, hay depresin del tono y los reflejos musculares, la conciencia
se encuentra a nivel subnormal y a veces ocurren crisis convulsivas.
ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA (EHI): Es una encefalopata neonatal
debido a hipoxia e isquemia profunda por APN o DN.
PARLISIS CEREBRAL INFANTIL (PCI): Describe una anomala
crnica, no progresiva, que aparece durante la infancia (despus de

los dos aos) y cuya caracterstica principal es el control anormal de


la postura y el movimiento.
ANOXIA es el trmino que se utiliza para indicar las consecuencias de una ausencia
completa de oxigeno secundaria a distintas causas primarias.
HIOXEMIA implica un descenso de la concentracin de oxigeno arterial.
HIPOXIA termino que se usa para indicar una disminucin de la concentracin arterial
de oxigeno arterial
ISQUEMIA termino que se utiliza para la situacin en la que el flujo sanguneo que
llega a las clulas o a los rganos es insuficiente para que funcionen con normalidad

c. Hiptesis o idea a defender

E.

LA PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO PROPIOS DEL NEONATO SE


ASOCIAN CON EL DESARROLLO DE ASFIXIA NEONATAL EN
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL MSP EN LOS AOS 20132014

LA PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO PROPIOS DE LA MADRE SE


ASOCIAN CON EL DESARROLLO DE
ASFIXIA NEONATAL EN
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL MSP EN LOS AOS 20132014

METODOLOGIA
a. Tipo y nivel de investigacin
Investigacin Transversal, Descriptiva y Retrospectiva.
a. Diseo de la investigacin
No experimental, prospectivo
b. Viabilidad
La presente investigacin es viable porque cursa con el apoyo de las autoridades y
el departamento de docencia de la institucin, el permiso correspondiente de la
universidad y los recursos econmicos del investigador.

b. Universo y muestra
El cantn Guayaquil est ubicado en la parte suroccidental de la provincia del Guayas.
La ciudad de Guayaquil es su cabecera cantonal y est situada entre los 23' y 217' de
latitud sur; y los 7959' y 7949' de longitud oeste. El Cantn Guayaquil esta compuesto
por 16 Parroquias Urbanas y 5 Parroquias Rurales. La ciudad de Guayaquil constituye
el ms importante centro econmico de la zona, siendo el que produce mayores ingresos
a todo el pas. Se encuentra aproximadamente a 420 km. de la ciudad de Quito, capital
de la Repblica.
Segn datos proporcionados por El Instituto Nacional de Estadstica y Censos (INEC) la
ciudad de Guayaquil es la ms poblada del pas con 2'291.158 habitantes.
La poblacin a estudio correspondi a todos los recin nacidos vivos con diagnstico de
asfixia perinatal ingresados a los servicios de alto riesgo, de las unidades de
neonatologa, del departamento de pediatra, del hospital a estudio, durante los aos
2013 - 2014
CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN
CRITERIOS DE INCLUSIN PARA EL CASO:
Neonato nacido(a) institucionalmente, ingresado a los servicios de alto riesgo, en las
unidades

de

neonatologa,

del

departamento

de

pediatra

del:

HOSPITAL

UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL, durante el perodo referido del estudio.


Neonato(a) con peso al nacer (PAN) mayor o igual a 1500 gramos, y edad gestacional
mayor o igual a 32 semanas, estimada esta ltima por mtodos de Capurro o Ballard.
Adems de 2 o ms criterios, de cualquiera de los siguientes:
a) Persistencia de valor Apgar < 4 puntos, por ms de 5 minutos de vida
extrauterina.
b) Secuelas neurolgicas neonatales inmediatas (convulsiones, hipotona, coma,
leucomalacia periventricular)
c) pH< 7.0, en sangre del cordn umbilical o arterial, al nacimiento o durante la
primera hora de vida.

d) Dficit de base mayor o igual a 12 mmol/Lt. en gases arteriales o del cordn


umbilical, de la primera hora de vida.
e) Disfuncin de mltiples sistemas confirmada por laboratorios.
f) Ventilacin a presin positiva (VPP) por ms de un minuto.
Criterios de exclusin para el caso
a) Recin nacido vivo(a) con malformacin congnita letal.
b) Patologas que causen acidosis metablica como: enfermedad de membrana
hialina, errores innatos del metabolismo, sepsis, etc.

c. Variables de estudio
VARIABLE DEPENDIENTE: Asfixia del recin nacido
VARIABLE INDEPENDIENTE: Las causas maternas o neonatales propiamente
dichas.

LUGAR DE LA INVESTIGACIN
El Hospital Universitario est ubicado en la ciudad de Guayaquil - Ecuador,
ubicado en la parroquia Tarqui ciudadela Flor de Bastin. Direccin: Va
Perimetral y Av 43 NO
PERIODO DE LA INVESTIGACIN
Enero del 2014 hasta enero 2015
RECURSOS UTILIZADOS
Recursos Humanos

Estudiante de medicina
Tutor
Secretara de estadstica

Recursos fsicos

Computadora

Papel bond

Bolgrafos

Programa estadstico