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http://www.cdc.gov/nchs/icd/icd10cm.htm
1
ndice
Seccin I. Convenciones, normas generales de codificacin y normas
especficas de captulo.. ...................................................................................... 13
A. Convenciones para la CIE10MC ........................................................................... 13
1.
2.
3.
4.
5.
7 Carcter ............................................................................................................... 14
6.
Abreviaturas............................................................................................................. 14
7.
Puntuacin ............................................................................................................... 14
8.
Uso de la Y ............................................................................................................ 15
9.
2.
3.
4.
Signos y sntomas..................................................................................................... 18
5.
6.
7.
8.
9.
2)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Sepsis y shock sptico que complican aborto, embarazo, parto y puerperio ........................ 28
8)
2.
2)
3)
4)
2)
3)
f.
j.
k.
l.
2)
3)
4)
5)
6)
3.
4.
5.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
6.
1)
En Remisin ............................................................................................................................ 38
2)
3)
7.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
2)
3)
4)
Paciente ingresado con un glaucoma con un estadio que evoluciona a otro durante el
ingreso. ................................................................................................................................... 43
5)
8.
9.
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Hipertensin no controlada.................................................................................................... 45
2)
3)
Cdigos de la categora I69 junto con cdigos Z86.73 Historia personal de accidente
isqumico transitorio (AIT) e infarto cerebral sin dficit residual .......................................... 46
Infarto de miocardio con elevacin de ST (IMCEST) e infarto de miocardio sin elevacin del
ST (IMSEST) ............................................................................................................................. 46
2)
3)
4)
2)
3)
c.
2)
2)
3)
4)
Pacientes ingresados con lceras por presin documentadas como cicatrizadas. ................ 50
5)
Pacientes ingresados con lceras por presin documentadas como en fase de cicatrizacin
50
6)
Paciente admitido con lcera por presin que evoluciona a un estadio diferente durante el
ingreso .................................................................................................................................... 50
13. Captulo 13: Enfermedades del sistema musculo esqueltico y del tejido conectivo
(M00-M99) ............................................................................................................... 50
a. Localizacin y lateralidad ...................................................................................... 50
1)
d. Osteoporosis.......................................................................................................... 51
1)
2)
2)
3)
2)
3)
4)
5)
6)
2)
3)
4)
5)
c.
2)
Ciruga 'intrautero'.................................................................................................................. 56
f.
j.
Sepsis y shock sptico que complican aborto, embarazo, parto y puerperio ...... 57
k.
l.
2)
1)
2)
3)
2)
3)
Complicaciones relacionadas con el embarazo despus de las seis semanas Los cdigos del
captulo 15 tambin se pueden utilizar para describir complicaciones relacionadas con el
embarazo despus del periodo periparto o postparto si el clnico considera que dicha
condicin est relacionada con el embarazo. ........................................................................ 59
4)
5)
2)
3)
q. Abortos .................................................................................................................. 59
1)
2)
r.
16. Captulo 16: Ciertas condiciones originadas en el periodo perinata (P00-P96) ..... 60
a. Normas generales sobre periodo perinatal .......................................................... 60
1)
2)
3)
4)
5)
6)
2)
Cdigos para afecciones que tienen implicaciones en futuros cuidados sanitarios ............... 62
g. Mortinato .............................................................................................................. 63
17. Captulo 17: Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas
cromosmicas (Q00-Q99) ........................................................................................ 63
2)
c.
2)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
2)
3)
4)
5)
f.
Abuso, abandono y otros malos tratos del nio y del adulto ............................... 72
2)
3)
4)
5)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
i.
2)
Cdigo de secuela de causa externa junto con una lesin actual relacionada ...................... 78
3)
j.
2)
3)
k.
21. Captulo 21: Factores que influyen en el estado de salud y el contacto con los
servicios sanitarios (Z00-Z99) .................................................................................. 79
a. Uso de cdigos Z en cualquier mbito asistencial sanitario ................................. 79
b. Cdigos Z como indicacin de un motivo de contacto ......................................... 80
c.
10
2)
3)
Estado (de).............................................................................................................................. 80
4)
5)
6)
Observacin ............................................................................................................................ 85
7)
8)
Seguimiento ............................................................................................................................ 87
9)
Donantes ................................................................................................................................ 88
10)
Asesoramiento ....................................................................................................................... 88
11)
12)
13)
14)
15)
16)
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
2.
J.
B.
Hallazgos anormales..................................................................................................... 96
C.
11
2.
B.
C.
D.
E.
F.
2.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
O.
P.
Contactos para reconocimientos mdicos generales con resultados anormales ..... 100
Q.
12
2. Formato y estructura
La Lista Tabular de la CIE10MC contiene categoras, subcategoras y cdigos
cuyos caracteres pueden ser letras o nmeros. Todas las categoras constan de 3
caracteres. Si una categora no tiene subdivisiones, equivale a un cdigo final. Las
subcategoras pueden tener cuatro o cinco caracteres. Los cdigos pueden tener
3, 4, 5, 6 o 7 caracteres. Cada subdivisin de una categora da lugar a una
subcategora. El nivel final de una subdivisin es el cdigo. Todos los cdigos de
la lista tabular en la versin oficial de la CIE10MC estn en negrita. Los cdigos
que tienen siete caracteres son cdigos finales, no subcategoras Un cdigo que
conste de 7 carcter, se considera invlido sin la presencia del mismo.
La CIE10MC utiliza un formato con indentacin para facilitar la bsqueda.
5. 7 Carcter
Algunas categoras de la CIE10MC tienen la posibilidad de utilizar un 7 carcter.
Este sptimo carcter es de uso obligatorio para todos los cdigos de dicha
categora en los que sea aplicable, y para los que se especifiquen en las notas de
la lista tabular. Cuando sea preciso utilizar un sptimo dgito y el cdigo no tenga
desarrollados todos los caracteres previos, se utilizar la X para ocupar el
espacio vaco, por tanto el sptimo carcter debe ocupar siempre la sptima
posicin en el campo de datos.
6. Abreviaturas
a. Abreviaturas del ndice Alfabtico y la Lista Tabular
NCOC
NEOM
NEOM
7. Puntuacin
[ ] En la Lista Tabular se utilizan corchetes para incluir sinnimos, palabras
alternativas o frases explicativas. En el ndice Alfabtico se utilizan corchetes
para identificar cdigos de manifestacin.
( ) Los parntesis se utilizan tanto en el ndice Alfabtico como en la Lista Tabular
para incluir palabras complementarias que pueden estar presentes o ausentes
en la expresin que describe una enfermedad o procedimiento sin afectar al
cdigo asignado. Los trminos entre parntesis se denominan modificadores
no esenciales.
14
8. Uso de la Y
Vea Seccin I.A.14. Uso de la palabra Y.
15
a. Excluye1
Las notas tipo Excluye1 son notas de exclusin pura.
Significa NO CODIFICAR AQUI! Las notas de tipo 'Excluye1' indican que el
cdigo excluido nunca debe utilizarse junto al cdigo afectado por dicha nota
de exclusin. Una instruccin del tipo 'Excluye1' se utiliza cuando dos
afecciones no pueden darse a la vez, tal como ocurre con una forma congnita
y una forma adquirida de la misma enfermedad.
b. Excluye2
Las notas de tipo 'Excluye2' significan 'no incluido aqu'. Una instruccin
Excluye2 indica que la afeccin excluida, no forma parte de la entidad
representada por el cdigo, pero cabe la posibilidad de que un paciente pueda
presentar ambas condiciones al mismo tiempo. Cuando existe una nota
'Excluye2', es posible utilizar juntos ambos cdigos, el que contiene la nota y
el excluido, si las circunstancias as lo requieren.
16
14. 'Y'
La palabra y, cuando aparece en un literal, puede interpretarse bien como 'y' o
bien como o. Por ejemplo, tanto los casos descritos como tuberculosis sea
como los de, tuberculosis articular o tuberculosis sea y articular se clasifican
bajo la subcategora A18.0 Tuberculosis sea y articular.
15. 'Con'
El trmino "con" debe ser interpretado como "asociada con" o "debida a",
cuando aparece en el ndice alfabtico en un trmino principal o en una nota de
instruccin de la lista tabular.
La palabra 'con' en el ndice Alfabtico se ordena inmediatamente despus del
trmino principal, y no en el orden alfabtico que le correspondera.
18
19
21
23
24
25
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29
Vase la Seccin I.C.21. Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios sanitarios,
para obtener ms informacin sobre los cdigos de susceptibilidad gentica a cncer (Z15.0).
30
31
Vase Seccin I.C.21. Factores que influyen en el estado de salud y el contacto con los servicios sanitarios,
contacto para extraccin profilctica de rgano
32
Vase la Seccin I.C.6. para obtener informacin sobre la codificacin de ingresos/contactos para control y
manejo del dolor.
33
Vase Seccin I.C.21. Factores que influyen en el estado de salud y el contacto con los servicios sanitarios,
historia (de)
34
11
Vase Seccin I.C.21. Factores que influyen en el estado de salud y el contacto con los servicios sanitarios,
historia (de)
35
1) Tipo de diabetes
La edad de un paciente no es el nico factor determinante, aunque la
mayora de los diabticos tipo I desarrollan la enfermedad antes de llegar a
la pubertad. Por esta razn, la diabetes mellitus tipo I tambin se conoce
como diabetes juvenil.
2) Tipo de diabetes mellitus no documentado
Si el tipo de diabetes mellitus no est documentado en la historia clnica, el
valor por defecto es E11. Diabetes mellitus tipo 2.
3) Diabetes mellitus y uso de insulina
Si la documentacin de la historia clnica no indica el tipo de diabetes pero
especifica que el paciente utiliza insulina, debe utilizarse el cdigo E11
Diabetes mellitus tipo II; para los pacientes con diabetes mellitus tipo II que
usan insulina de forma rutinaria, se debera utilizar el cdigo Z79.4 Uso
(actual) de insulina a largo plazo, para indicar que el paciente utiliza
insulina. No se debe asignar el cdigo Z79.4 si la insulina se administra
temporalmente para tener controlada la glucemia de un paciente con
diabetes tipo II durante un contacto.
4) Diabetes mellitus en el embarazo y diabetes gestacional
Vase Seccin I.C.15. Diabetes mellitus en el embarazo.
Vase Seccin I.C.15. Diabetes gestacional (inducida por embarazo)
5) Complicaciones debidas a mal funcionamiento de bomba de insulina
(a) Infradosificacin de insulina debido a fallo de la bomba de insulina
En caso de infradosificacin de insulina debida a un fallo de la bomba de
insulina se debe asignar un cdigo de la subcategora T85.6
Complicacin mecnica de otros dispositivos protsicos, implantes e
injertos internos y externos especificados, seguido del cdigo T38.3x6
Infradosificacin de insulina y frmacos hipoglucemiantes orales [anti
diabticos]. Se deben asignar tambin cdigos adicionales para el tipo
de diabetes mellitus y las posibles complicaciones asociadas por
infradosificacin.
(b) Sobredosis de insulina debida a fallo de la bomba de insulina
Para un contacto motivado por un mal funcionamiento de la bomba de
insulina que tiene como resultado una sobredosificacin de insulina,
debe secuenciarse en primer lugar el cdigo T85.6 Complicacin
mecnica de otros dispositivos protsicos, implantes e injertos
internos y externos especificados, seguido del cdigo T38.3x1
Intoxicacin por insulina y frmacos hipoglucemiantes orales
[antidiabticos] , accidental (no intencionada).
36
12
Vase la seccin I.C.19.e sobre codificacin de efectos adversos e intoxicaciones, y la seccin I.C.20 sobre
declaracin de cdigos de causa externa.
37
13
39
40
41
Consulte la seccin I.C.2 para obtener instrucciones sobre la secuencia de cdigos de neoplasias en todos los
dems motivos declarados de admisin/contacto (excepto para control/tratamiento del dolor).
15
Vase Seccin I.C.5. Trastornos dolorosos relacionados con factores psicolgicos
42
44
Vea Seccin I.C.21.4 Historia de, para la utilizacin de cdigos de historia personal.
46
b.
19
Vase la seccin I.C.21.3 para consultar informacin sobre la forma de codificar el estado posterior a la
administracin de tPA en un centro diferente dentro de las ltimas 24 horas.
47
48
13. Captulo 13: Enfermedades del sistema musculo esqueltico y del tejido
conectivo (M00-M99)
a. Localizacin y lateralidad
La mayora de los cdigos del captulo 13 tienen designacin de localizaciones y
lateralidad. La localizacin se refiere bien al hueso o a la articulacin o msculo
afectados. Para ciertas condiciones en las que suele estar afectado ms de un
50
d. Osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad sistmica, lo que significa que todos los
huesos del esqueleto estn afectados. Por tanto, la localizacin no es un
componente de los cdigos de la categora M81 - Osteoporosis, sin fractura
patolgica actual. Los cdigos de localizacin bajo la categora M80 -
20
52
21
54
k. Sepsis puerperal
Se debe asignar el cdigo O85 Sepsis puerperal, junto a un cdigo secundario
para identificar el organismo causal (por ejemplo, para una infeccin bacteriana,
se debe asignar un cdigo de las categoras B95-B96 - Infecciones bacterianas en
enfermedades clasificadas en otra parte). No se deben asignar para la sepsis
puerperal cdigos de la categora A40 Sepsis por estreptococo, ni de la A41
Otros tipos de sepsis. Si procede, utilice cdigos adicionales para identificar la
sepsis grave (R65.2) y cualquier disfuncin orgnica aguda asociada.
57
q. Abortos
1) Aborto con feto nacido vivo
Cuando un intento de interrupcin del embarazo da lugar a un feto vivo se
debe asignar un cdigo de la subcategora O60.1 -Trabajo de parto
pretrmino con parto pretrmino, y un cdigo de la categora Z37 Resultado del parto. Tambin se debe asignar el cdigo de procedimiento
para el intento de interrupcin del embarazo.
59
24
Vea la seccin I.C.19.f. Abuso en adultos y nios, abandono y otros malos tratos
60
Los cdigos de la categora Z38 slo se utiliza en el registro del recin nacido,
no en el registro de la madre.
3) Uso de cdigos de otros captulos con cdigos del captulo 16
Se pueden utilizar cdigos de otros captulos junto con los cdigos del
captulo 16, si estos proporcionan detalles mayor especificidad. Se pueden
asignar cdigos de signos y sntomas cuando no se ha establecido un
diagnstico definitivo. Si el motivo de contacto es una afeccin perinatal, el
cdigo del captulo 16 se debe secuenciar en primer lugar.
4) Utilizacin de cdigos del Captulo 16 despus del periodo perinatal
Si una afeccin se origina en el periodo perinatal y contina a lo largo de la
vida del paciente, se debe seguir utilizando el cdigo perinatal
independientemente de la edad del paciente.
5) Proceso asociado al nacimiento o afecciones adquiridas en la comunidad
Si un recin nacido tiene una afeccin que puede ser debida tanto al proceso
del nacimiento como haber sido adquirida en la comunidad y la
documentacin no indica cual de estas dos opciones es la adecuada, el valor
por defecto que se debe asignar es 'debido al proceso de nacimiento'
utilizndose un cdigo del captulo 16. Si la afeccin es adquirida en la
comunidad, no se debe asignar un cdigo del captulo 16.
6) Codifique todas las afecciones clnicamente significativas
Se deben codificar todas las afecciones clnicamente significativas apreciados
en la exploracin rutinaria del recin nacido. Una afeccin es clnicamente
significativa si requiere cualquiera de las siguientes condiciones:
evaluacin clnica
medidas teraputicas
procedimientos de diagnstico
mayor duracin de la estancia hospitalaria
incremento de los cuidados y/o la monitorizacin de enfermera
tiene implicaciones para necesidades futuras de asistencia sanitaria
Nota: las normas del perodo perinatal citadas ms arriba coinciden con las
normas generales de codificacin de 'diagnsticos adicionales', excepto en lo
que concierne a la instruccin final sobre implicaciones para futuras
necesidades de asistencia sanitaria. Deben codificarse aquellas condiciones
que el facultativo haya especificado como que tienen implicaciones en
futuras necesidades de atencin sanitaria.
61
Vea la seccin IC21.Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios sanitarios, estado
62
g. Mortinato
El cdigo P95 Nacido muerto, slo se debe utilizar en centros que mantienen
historias clnicas separadas para fetos nacidos muertos. No se debe utilizar
ningn otro cdigo con P95. El cdigo P95 no se debe utilizar en la historia de la
madre.
63
d. Cadas repetidas
El cdigo R29.6 Cadas repetidas, es para utilizar en contactos en los cuales el
paciente se ha cado recientemente y se est investigando la causa de la cada.
El cdigo Z91.81 Historia de cada, se utiliza cuando un paciente se ha cado
anteriormente y presenta un riesgo de futuras cadas. Cuando proceda, se
pueden asignar conjuntamente ambos cdigos R29.6 y Z91.81.
64
Asigne el cdigo R40.24 Escala del coma de Glasgow, puntuacin total, slo
cuando no est documentada en el expediente mdico la puntacin individual y
si que est registrada la puntuacin total.
f. Cuadriplejia funcional
La Cuadriplejia funcional (cdigo R53.2) es la incapacidad para utilizar las propias
extremidades o para caminar debido a una debilidad extrema. Este trastorno no
est asociado con dficit ni lesin neurolgica, y por tanto el cdigo R53.2 no
debe utilizarse en casos de cuadriplejia neurolgica. Slo se debe asignar si se
documenta de forma especfica la cuadriplejia funcional en la historia clnica.
h. Muerte NEOM
El cdigo R99- Causas de mortalidad mal definidas y desconocidas, solamente
debe utilizarse en circunstancias muy concretas cuando un paciente que ya ha
fallecido es trado al servicio de urgencias o a otro centro de asistencia sanitaria y
se declara que ingresa cadver. Esto no representa un motivo de alta por
fallecimiento.
65
66
67
69
70
71
g. Complicaciones de cuidados
1) Normativa general para las Complicaciones de Cuidados
(a) Documentacin de complicaciones de cuidados
Vea la seccin I.B.16. para obtener informacin sobre la
documentacin de las complicaciones de cuidados.
2) Dolor debido a dispositivos mdicos
El dolor que se asocia a dispositivos, implantes o injertos que se colocan
en un campo quirrgico (por ejemplo, dolor por prtesis de cadera) se
asigna al cdigo adecuado del captulo 19 Lesiones, envenenamientos y
algunas otras consecuencias de causas externas. Se encuentran cdigos
especficos para dolor debido a dispositivos mdicos en la seccin de los
cdigos T de la CIE10MC. Se deben utilizar cdigos adicionales de la
categora G89 para identificar el dolor agudo o crnico debido a la
presencia de dispositivo, implante o injerto (G89.18 o G89.28).
3) Complicaciones de trasplante
(a) Complicaciones de trasplantes distintos al trasplante renal
Los cdigos de la categora T86 Complicaciones de rganos y
tejidos trasplantados, se pueden utilizar tanto para las
complicaciones como para el rechazo de rganos trasplantados.
Solamente se debe asignar un cdigo de complicacin de trasplante
cuando la complicacin afecta a la funcin del rgano trasplantado.
Se necesitan dos cdigos para describir completamente una
complicacin de trasplante: el cdigo apropiado de la categora T86
y un cdigo secundario que identifique la complicacin.
Las afecciones prexistentes o que se desarrollan despus del
trasplante no se codifican como complicaciones a menos que
afecten a la funcin del rgano trasplantado.29
28
73
75
c. Cdigo de actividad
Se debe asignar un cdigo de la categora Y93 Actividad, para describir la
actividad del paciente en el momento producirse la lesin o problema de salud.
Los cdigos de actividad se utilizan solamente una vez, y se asocian al contacto
inicial para tratamiento. Slo deber registrarse un cdigo de la categora Y93 en
cada episodio.
Los cdigos de actividad deben utilizarse junto con
acontecimiento, Y92.
cdigos de lugar de
76
31
Vase seccin I.C.19. Abusos, abandono y otros tipos de malos tratos en adultos y nios
78
79
c. Categoras de cdigos Z
1) Contacto / Exposicin
La categora Z20 indica contacto con y sospecha de exposicin a
enfermedades transmisibles. Estos cdigos son para pacientes que no
muestran ningn signo o sntoma de una enfermedad, pero se sospecha que
han estado expuestos a ella a travs del contacto personal cercano con una
persona infectada, o se encuentran en un rea donde la enfermedad es
epidmica.
La categora Z77 indica contacto con y (sospecha) exposicin a riesgos
potenciales para la salud.
Los cdigos de contacto/exposicin se pueden utilizar como diagnsticos
principales para justificar un contacto para realizar pruebas o, ms
frecuentemente, como cdigos secundarios para identificar un riesgo
potencial.
2) Inoculaciones y vacunaciones
El cdigo Z23 se aplica a contactos para inoculaciones y vacunaciones. Indica
que un paciente est siendo visto para recibir una inoculacin profilctica
contra una enfermedad. Se utilizarn cdigos de procedimientos para
identificar la administracin de la inyeccin y el tipo de vacunaciones
administradas. El cdigo Z23 se puede utilizar como cdigo secundario si la
inoculacin se realiza como parte rutinaria de medidas de atencin sanitaria
preventiva, tal como una consulta de salud en un lactante.
3) Estado (de)
Los cdigos de estado, indican que un paciente es portador de una
enfermedad o bien que presenta las secuelas o efectos residuales de una
enfermedad o afeccin previa. Esto incluye aspectos tales como la presencia
de prtesis o dispositivos mecnicos debida a tratamientos anteriores. Los
cdigos de estado son informativos, porque dicho estado puede afectar el
curso de un tratamiento y sus resultados. Un cdigo de estado es diferente de
un cdigo de historia previa. El cdigo de historia previa indica que el paciente
ya no tiene la afeccin.
No se deben utilizar cdigos de estado con cdigos diagnsticos de otros
captulos, cuando estos incluyen la informacin que proporciona el cdigo de
estado. Por ejemplo, el cdigo Z94.1 Estado de trasplante cardiaco, no debe
utilizarse junto con un cdigo de la subcategora T86.2 Complicaciones de
80
Z16
Z17
Z18
Z21
Z22
Z28.3
Z33.1
Z66
Z67
Z68
Z74.01
Z76.82
Z78
Z79
Z88
Z89
Z90
Z91.0 -
Z92.82
Z93
Z94
Z95
Z96
Z97
Z98
Z99
4) Historia (de)
Hay dos tipos de cdigos Z de historia previa, los de historia personal y los de
familiar. Los cdigos de historia personal identifican una afeccin mdica
previa que ya no existe y para la que no est recibiendo ningn tratamiento,
pero que tiene posibilidad de recidiva y por tanto puede requerir una
vigilancia continuada.
32
Ver seccin I.C.19.g.3. para obtener informacin sobre codificacin de complicaciones de trasplante de
rganos.
83
84
85
87
Z08
Z09
Z39
9) Donantes
Los cdigos de la categora Z52 Donantes de rganos y tejidos, se utilizan
para individuos vivos que realizan donacin de sangre u otros tejidos
orgnicos. Estos cdigos son slo para individuos que donan a otros, no para
auto-donaciones. No se utilizan para identificar las donaciones de cadver.
10) Asesoramiento
Los cdigos Z de asesoramiento se utilizan cuando un paciente o un miembro
de la familia reciben asistencia una vez superada una enfermedad o lesin, o
bien cuando se necesita apoyo para hacer frente a problemas familiares o
sociales. No se utilizan junto a un cdigo de diagnstico, cuando parte de esos
cuidados de asesoramiento se consideran incluidos en el tratamiento
estndar
Cdigos/categoras Z para asesoramiento:
Z30.0 Contacto para asesoramiento y consejo general sobre
anticoncepcin
Z31.5
Contacto para asesoramiento gentico
Z31.6 Contacto para asesoramiento general y consejo procreativo
Z32.2
Contacto para preparacin para el parto
Z32.3
Contacto para aprendizaje del cuidado de nios
Z69
Contacto de los servicios de salud mental para la vctima y el autor
de abusos
Z70
Asesoramiento relacionado con actitud, comportamiento y
orientacin sexuales
Z71
Personas que entran en contacto con servicios sanitarios para
otros tipos de asesoramiento y consejo mdicos, no clasificados en
otra parte
Z76.81
Visita prenatal de madre embarazada al pediatra
11) Contactos para servicios Obsttricos y Reproductivos
Vase Seccin I.C.15. Embarazo, el parto y el puerperio, para consultar normas
sobre el uso de estos cdigos.
Los cdigos Z para embarazo se utilizan en aquellas circunstancias en las que
no existe ninguno de los problemas ni complicaciones incluidos en los cdigos
del captulo de obstetricia (una visita prenatal de rutina o los cuidados
posparto).
Los cdigos de categora Z34 Contacto para supervisin de embarazo normal,
siempre deben aparecer en primer lugar y no se puede utilizar con ningn
otro cdigo del captulo obsttrico. Los cdigos de la categora Z3A Semanas
88
Vase la Seccin I.C.16. - Normas sobre recin nacidos (periodo perinatal) para consultar instrucciones
adicionales sobre el uso de dichos cdigos.
89
Cdigos/categoras Z miscelneos:
Z28
Inmunizacin no realizada
Excepto: Z28.3 Estado de infrainmunizacin
Z40
Contacto para ciruga profilctica
Z41
Contacto para procedimiento con fines distintos de los de reparar
estado de salud
Excepto: Z41.9 Contacto para procedimiento con fines distintos
de los de reparar estados de salud, sin especificar
Z53
Personas que entran en contacto con servicios sanitarios para
procedimientos y tratamientos especficos, no realizados
Z55
Problemas relacionados con educacin y alfabetizacin
Z56
Problemas relacionados con empleo y desempleo
Z57
Exposicin ocupacional a factores de riesgo
Z58
Problemas relacionados con el entorno fsico
Z59
Problemas relacionados con vivienda y circunstancias econmicas
Z60
Problemas relacionados con el entorno social
Z62
Problemas relacionados con la educacin
Z63
Otros problemas relacionados con el grupo de apoyo primario,
incluyendo circunstancias familiares
Z64
Problemas relacionados con ciertas circunstancias psicosociales
Z65
Problemas relacionados con otras circunstancias psicosociales
Z72
Problemas relacionados con el estilo de vida
Z73
Problemas relacionados con dificultades en el manejo de la vida
Z74
Problemas relacionados con dependencia de cuidador
Excepto: Z74.01 Estado de encamamiento
Z75
Problemas relacionados con instalaciones mdicas y otros
servicios de salud
Z76.0
Contacto para emisin de prescripciones sanitarias de repeticin
Z76.3
Persona sana que acompaa a enfermo
Z76.4
Otras personas que acceden a instalaciones de asistencia sanitaria
Z76.5
Persona simuladora [simulacin consciente]
Z91.1
Incumplimiento de rgimen y tratamiento mdico por el paciente
Z91.83
Vagabundeo en enfermedades clasificadas en otro lugar
Z91.89
Otros factores personales de riesgo especificados, no clasificados
en otra parte
15) Cdigos Z inespecficos
Ciertos cdigos Z son tan inespecficos, o potencialmente redundantes con
otros cdigos de la clasificacin, que puede haber escasa justificacin para
utilizarlos en el mbito de hospitalizacin. Su uso en el mbito ambulatorio
debe limitarse a aquellos casos en que no hay ms documentacin que
permita una codificacin ms precisa. Por otro lado, se debe utilizar cualquier
signo o sntoma, o cualquier otro motivo de consulta que pueda ser
codificado.
Cdigos/categoras Z inespecficos:
Z02.9
Contacto para reconocimiento con fines administrativos, sin
especificar
91
Z04.9
Z13.9
Z41.9
Z52.9
Z86.59
Z88.9
Z92.0
92
35
H. Diagnstico incierto
Si el diagnstico documentado en el momento del alta se califica como 'probable',
'sospecha', 'cuestionable', 'posible', o 'todava no se descarta' u otros trminos
similares que indican incertidumbre, se debe codificar la afeccin como si existiera o
estuviera confirmada. La base para estas directrices son el estudio diagnstico, la
realizacin de pruebas complementarias, la observacin y el enfoque teraputico
inicial que ms se correspondan con el diagnstico establecido.
Nota: Esta norma slo es aplicable para ingresos de hospitalizacin de agudos, de
corta y de larga estancia y hospitales psiquitricos.
A. Afecciones prexistentes
Si en el informe de alta, el clnico aade un diagnstico en el juicio diagnstico final
de un episodio de alta, este deber ser codificado tal como especifica la norma
general. Algunos clnicos incluyen entre las expresiones diagnsticas afecciones
resueltas o diagnsticos y estados posteriores a procedimientos de ingresos previos
que no tienen nada que ver con el episodio actual. Tales afecciones no se deben
registrar y slo se codifican si las normas internas del hospital lo exigen.
Sin embargo, se pueden utilizar cdigos de historia (categoras Z80-Z87) como
diagnsticos secundarios si dicho historial personal o familiar tiene impacto en los
cuidados actuales o influye en el tratamiento.
95
B. Hallazgos anormales
Los hallazgos anormales (laboratorio, radiologa, anatoma patolgica y otros
resultados de pruebas diagnsticas) no se codifican ni se registran a menos que el
clnico indique que son clnicamente significativos. Si los hallazgos se encuentran
fuera del rango normal y el clnico responsable ha pedido otras pruebas para evaluar
la afeccin o ha prescrito tratamiento, procede preguntar al clnico si se debe aadir
el hallazgo anormal.
Esto difiere de la prctica de codificacin en entornos ambulatorios cuando se
codifican contactos para realizar pruebas diagnsticas que han sido interpretadas por
un clnico.
C. Diagnstico incierto
Si el diagnstico documentado en el momento del alta se califica como 'probable',
'sospecha', 'cuestionable', 'posible', o 'todava no se descarta' u otros trminos
similares que indican incertidumbre, se debe codificar la afeccin como si existiera o
estuviera confirmada. La base para estas directrices son el estudio diagnstico, la
realizacin de pruebas complementarias, la observacin y el enfoque teraputico
inicial que ms se correspondan con el diagnstico establecido.
Nota: Esta norma slo es aplicable para ingresos de hospitalizacin de agudos, de
corta y de larga estancia y hospitales psiquitricos.
96
97
H. Diagnstico incierto
No codifique los diagnsticos que se documenten como 'probable', 'sospecha',
'cuestionable', 'a descartar', o como 'diagnstico provisional' u otros trminos
similares que indiquen incertidumbre. En lugar de eso, codifique las afecciones con el
mayor grado de certeza para el contacto o visita, tales como sntomas, signos,
resultados anormales de pruebas u otro motivo de consulta.
Esta norma difiere de la prctica habitual en codificacin de hospitales de corta
estancia, de agudos, de larga estancia y psiquitricos.
36
Vase Seccin I.C.21. Factores que influyen en el estado de salud y el contacto con los servicios sanitarios.
98
I. Enfermedades crnicas
Las enfermedades crnicas tratadas de forma continuada se pueden codificar y
registrar tantas veces como el paciente reciba tratamiento y cuidados para dichas
afecciones.
99
N. Ciruga ambulatoria
Para la ciruga ambulatoria, se debe codificar el diagnstico por el cual se realiz la
ciruga. Si el diagnstico postoperatorio es diferente del diagnstico preoperatorio,
en el momento que quede confirmado, seleccione para codificar el diagnstico
postoperatorio, puesto que es l ms definitivo.
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