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Evaluacin del aparato respiratorio:

Puntos de referencia:
Lneas imaginarias:
-

Lnea medioesternal
La medio vertebral o mediospinal,
Lneas medioclavicular derecha e izquierda (vertical desde el punto medio de
cada clavcula)
Las lneas axilares anterior, media y posterior (derechas e izquierdas). La
lnea axilar media desciende verticalmente desde la cpula axilar.

Los vrtices pulmonares se extienden en el plano anterior, aproximadamente 5-6


cm por encima de las clavculas. En el plano posterior, los pices se extienden hasta
la primera vrtebra torcica.
Los lmites inferiores del pulmn se localizan en la dcima vrtebra torcica (T-10)
en espiracin y en la duodcima (T-12), en inspiracin profunda
El examen debe hacerse con la persona sentada, El trax debe estar desnudo, por
lo menos en la parte a examinar, siempre respetando el pudor
-

Es importante seguir un mtodo secuencial para que no se nos quede ningn


rea por examinar.
Se utilizan las cuatro tcnicas bsicas de exploracin: inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin.

Orden de ejecucin:
-

primero se explora el plano posterior, desde arriba hacia abajo (las regiones
de los vrtices hacia las bases pulmonares)
luego el plano anterior, en igual secuencia
finalmente, el plano lateral, para lo cual se le pide al sujeto examinado que
levante el brazo homolateral y coloque la palma de su mano en la nuca o
sobre la cabeza o mejor an, si la palma de la mano cae sobre la regin
parietal del otro lado.
En cada plano debe examinarse, primero un lado, despus el otro y con
posterioridad, efectuar una exploracin comparada de reas simtricas.

Inspeccin: Se mueve alrededor del sujeto y se inspecciona las diferentes regiones


y lneas de demarcacin visibles en los 3 planos. Se evala estado de la piel,
simetra de estructuras y caja torcica ( si el trax es largo, ancho, corto) retraccin
de algn hemitorax y el movimiento del trax y costillas
Se observa el tipo de trax:

La forma del trax o configuracin torcica, depende de la columna vertebral, el


esternn y las costillas.
-

Pectum escavatum: esternn hacia posterior


Pectum carinatum: esternn hacia anterior
Trax aplanado o paralitico: No se observan relieves musculares
Cifoescoliotico
Enfisematoso: Barriga abombada y posicin cifotica.

Compare el dimetro transversal anteroposterior (AP), mirando el trax de perfil,


con el dimetro transversal lateral, mirndolo por el frente, cuya proporcin normal
es aproximadamente 1:2. El dimetro AP puede aumentar en los ancianos, en la
medida que aumenta la curva dorsal de la columna, o su aumento puede deberse a
cualquier edad, a alteraciones musculosquelticas o respiratorias crnicas.
La caja torcica es de forma regular, sin abovedamientos, ni retracciones, con las
costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano
posterolateral y sin movimientos de succin de la pared durante la inspiracin
(tiraje) en los espacios intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra o
subclaviculares.
Se observa la trquea en la lnea media pidindole al paciente que haga una ligera
extensin de cuello y se observa que la trquea este en la lnea media con respecto
a la escotadura supraesternal.
Debemos considerar cinco aspectos fundamentales:

Tipo respiratorio: Diafragmtico costal inferior, diafragmtico pura, costal


superior, paradjico.

El tipo respiratorio normal en la mujer es costal superior. En el adolescente, en que


las costillas son flexibles, es costal. En los nios y los adultos es diafragmtico o
abdominal
Con cada respiracin, ambos hemitrax deben tener movimientos simtricos y
sincrnicos, hacia arriba y hacia abajo. La observacin tctil consiste en observar su
mano colocada gentilmente sobre el pecho del sujeto, que asciende y desciende
junto con los movimientos respiratorios, lo que no es recomendable, porque puede
crear interferencias.
Frecuencia. Bradipnea, taquipnea. Para ello se observa la frecuencia respiratoria sin
que el paciente se d cuenta. Se cuenta 30 segundos y se multiplica por 2 si la
respiracin es fluctuante en el paciente se cuenta los 60 segundos.
Ritmo y profundidad: ortopnea, bradipnea, taquipnea. La respiracin debe ser
tranquila y sin esfuerzo. El tiempo que demora la espiracin (E), es

aproximadamente el doble del tiempo de la inspiracin (I), por lo tanto, la relacin


de tiempo I:E es 1:2.
Patrones ventilatorios. Amplitud o expansin torcica. Debe verse igual en los dos
hemitrax. La amplitud disminuida en un hemitrax es anormal. As que si la
expansin torcica se observa diferente en un hemitrax con relacin al otro, el
hallazgo anormal se interpreta como disminucin de la expansin en el hemitrax
de menor amplitud, y no como expansin torcica aumentada, en el hemitrax
contrario
Palpacin:
Esta exploracin complementa los datos obtenidos por la inspeccin, Se aaden
otros aspectos, tales como: sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad
torcica, intensidad de las vibraciones vocales o frmito.
Se le pregunta si tiene dolor y el fisioterapeuta, palpa las zonas del trax a nivel
seo como muscular, observando inflamacin, asimetra, abombamientos o
retracciones y dolor provocado, y observe la cantidad y calidad de masa muscular
sobre la pared torcica. Los msculos deben ser lisos y simtricos, la palpacin sea
no debe ser dolorosa. La crepitacin es un sonido cangloroso anormal, producido
cuando se palpa aire contenido en el tejido celular subcutneo.
Expansibilidad o elasticidad torcica. Se realiza un abordaje de lo posterior a lo
anterior.
Abordaje posterior
Coloque sus manos sobre la regin posterolateral del trax como si estuviera
agarrndolo, con los pulgares a nivel de la dcima costilla, apuntando hacia la
columna. Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de
acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ngulo abierto
hacia abajo. Pida a la persona que respire profundamente y observe el movimiento
de sus manos, la apertura del ngulo y la separacin de sus pulgares, que se
producen por la expansibilidad torcica a nivel de las bases. SE REALIZA LA MISMA
TECNICA ALREDEDOR DE LOS VERTICES (REGION DEL TRAPECIO 1 VERTEBRA
TORACICA)
Abordaje anterior:
Coloque sus manos en la regin Antero lateral de cada hemitrax, con los pulgares
dirigidos hacia el esternn, extendidos a lo largo del reborde costal, que se juntan
en la lnea media anterior, a la altura de la sexta articulacin condrocostal, y los
dems dedos, dirigidos horizontalmente hacia fuera, llegan por debajo de la axila
hasta la lnea axilar media (O TAMBIEN A NIVEL DE LAS COSTILLAS 3-4)

DATO: Fisiolgicamente, la elasticidad es mayor en el nio, menor en el viejo e


intermedia en el adulto, lo cual explica la diferencia en la expansin torcica en
cada uno. Una disminucin de la expansibilidad torcica en un hemitrax, puede
indicar enfermedad pulmonar o pleural
Vibraciones vocales:
Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas vocales durante la fonacin y se
trasmiten por la columna de aire del rbol traqueo bronquial hasta el pulmn. Estas
son vibraciones libres originadas por un cuerpo elstico que tiene su propia
frecuencia, las cuerdas vocales, y que hacen vibrar al pulmn con vibraciones
forzadas que a l llegan. Las vibraciones forzadas del pulmn se trasmiten a la
pleura y pared del trax, donde las palpamos.
Variaciones fisiolgicas de las vibraciones vocales
-

Edad: Las vibraciones vocales en los nios son menos intensas, por ser la voz
aguda y menos fuerte. En los ancianos, las vibraciones vocales son menos
intensas por ser la voz dbil y velada. En los adultos son ms intensas, por
ser la voz ms grave y ms fuerte. Sexo.
Sexo: En la mujer las vibraciones vocales son menos intensas, por ser la voz
aguda y menos fuerte.
Voz: Las vibraciones vocales estn en razn directa con la intensidad e
inversa con el tono; existe la llamada voz aguda o de cabeza y la voz grave o
de pecho. Las vibraciones son mayores en la parte alta del trax en personas
de voces agudas y ms intensas en la parte baja en personas de voz grave.
Topografa: La localizacin topogrfica de las vibraciones vocales es variable.
A mayor grosor de la pared, menos vibraciones llegan a la mano que palpa, y
viceversa.

Tcnica de exploracin de las cuerdas vocales: Realice la exploracin en los tres


planos, comenzando por el posterior y lateral, de arriba abajo en un hemitrax,
despus en el otro y, por ltimo, la palpacin comparativa. Se le pide que diga 33
ya que las consonantes producen suficiente vibracin.
-

Apoye su mano, sobre el hemitrax derecho, de plano, paralela al eje


transversal, de manera que la regin palmar de sus dedos unidos descanse
sobre los espacios intercostales y las costillas, comenzando desde arriba
hacia abajo por la regin supraescapular; bordeando la escpula, pase a la
regin interescapulo-vertebral y despus, a toda la base, incluyendo la regin
lateral, mientras ordena con un "diga" la expresin del nmero, en cada
posicin. Luego en el izquierdo y una vez que se tome las 2 se hace de forma
comparativa
regiones infraclaviculares, y complete la exploracin de los planos laterales.
Si no encuentra ninguna evidencia de alteracin, registre por escrito:
"vibraciones vocales (o VV): conservadas".

Percusin:
La percusin dgito-digital del trax produce dos tipos de sensaciones;
- La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmn
- La tctil, que se debe a la elasticidad del pulmn. Es una resistencia al dedo, que
aumenta a medida que disminuye el sonido normal de percusin.
La percusin ms utilizada es el dgito-digital. Los caracteres fundamentales del
sonido son;
-

Intensidad: depende de la amplitud de las vibraciones


Tono o altura depende de la frecuencia, siendo la mayor frecuencia el tono
agudo, y la menor el grave,
Timbre: depende de la naturaleza del cuerpo que vibra y duracin.

La vibracin mayor o menor del pulmn depende de tres causas: el volumen del
tejido que vibra, la densidad y la tensin.
-

A mayor volumen del tejido que vibra, los caracteres del sonido sern:
intensidad mayor, duracin larga y tono grave

Las modificaciones topogrficas se deben a la desigual distribucin de las


masas musculares y a la relacin del pulmn con rganos vecinos ms o
menos duros:
o

Sonoridad mxima: regiones infraclaviculares y axilares.

Sonoridad mnima: regiones supraespnosas.

Sonoridad media: regiones infraescapulares.

Sonoridad en plano anterior:

Primero y segundo espacios: sonoridad mayor.

Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate, por la presencia de


las mamas

Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate, por la presencia del


corazn.

Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la presencia del hgado.

Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presencia del espacio semilunar


del estmago

Sonoridad en el plano posterior:

De modo general la sonoridad es menor que en el plano anterior.

Regin escapular: la menor sonoridad.

Regin interescapulo vertebral: sonoridad mayor.

Regin infraescapular: la sonoridad mxima.

Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate, por la presencia del


hgado.

Sonoridad en el plano lateral:

La sonoridad aqu es intensa. En el lado derecho disminuye hacia abajo por el


hgado y en el lado izquierdo se hace timpnica por la presencia del
estmago y el ngulo esplnico del colon.

Percusin de los huesos del trax:


-

Clavcula. Sonora, menos en el tercio externo por la presencia de masas


musculares del hombro.

Esternn. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate en el apndice xifoides,


por la presencia del hgado.

Columna vertebral. Sonora desde la vrtebra cervical VII hasta la dorsal XI.
Tiene valor en las pleuresas, porque desaparece dando un sonido mate.

En la columna escolitica aparecen dos reas de submatidez opuestas a la


convexidad lateral de la columna

Tcnica:
Realice la percusin del trax por planos, comenzando por el plano posterior y
siguiendo los mismos pasos y el mismo recorrido explicado para la palpacin de las
vibraciones vocales; pero esta vez, colocando el dedo plesmetro sobre los espacios
intercostales.
Para la evaluacin del sonido percutorio pulmonar, no se percuten las costillas, las
escpulas, ni ninguna otra estructura sea.

Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pdale a la persona que cruce sus
brazos sobre el pecho, o que cada brazo cruce la lnea media, dirigiendo cada mano
hacia la rodilla opuesta, con el objetivo de que las escpulas se desplacen hacia
fuera y dejen mayor espacio expuesto para percutir.
Recuerde que en cada plano, primero se percute un hemitrax, despus el otro y,
por ltimo, se realiza la percusin comparativa.
En el plano anterior, la percusin se completa con tcnicas especiales, cuando se
explora el rea cardiaca, el hgado y el bazo.
Cuando no se detecten anormalidades del sonido pulmonar, anote el resultado de la
percusin como: sonoridad pulmonar normal.
Auscultacin: Debemos pedirle al sujeto, que est lo ms relajado posible y que se
coloque de la forma siguiente: los brazos colgando a lo largo del trax, los
antebrazos apoyados de forma suave sobre los muslos, y la cabeza y los hombros
ligeramente inclinados hacia delante
Se debe invitar al examinado a que respire tranquila y regularmente, sin esfuerzo,
pero ms profundamente que lo habitual. Que respire por la nariz con la boca
entreabierta o por la boca, segn su preferencia o hbito, cuidando siempre de no
hacer ruidos nasales o bucales
Ruidos respiratorios normales:
Soplo gltico: Tambin denominado ruido laringotraqueal, respiracin traqueal o
brnquica. Es Audible. Por debajo del cartlago cricoides. Se escucha como un Ruido
intenso, inspiratorio y espiratorio, semejante a soplar por un tubo de mediano
calibre y se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo la lengua en
la bveda palatina. Es un ruido intenso, de tono agudo (ms en espiracin), de
timbre tubular, separadas la inspiracin y la espiracin por un pequeo silencio,
siendo la espiracin ms intensa y duradera.
Localizacin. A nivel de la laringe y trquea se le llama respiracin brnquica o
traqueal fuerte. En la mitad inferior de la trquea y bronquio principal y en el
segundo espacio intercostal derecho al lado del esternn, se denomina respiracin
brnquica de moderada intensidad. A nivel de la cuarta vrtebra dorsal, a este
soplo gltico se le llama respiracin broncovesicular.
Murmullo vesicular: Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapular e
infraclavicular; en esta ltima, sobre todo en los dos primeros espacios hacia fuera.
Caracteres fsicos.
-

Intensidad: menor que en el soplo gltico;


tono: grave;

duracin: inspiracin y primera parte de la espiracin.

Este ruido se asemeja al producido por un fuelle cuya vlvula no hiciera ruido
alguno o al provocado por un hombre que en un sueo tranquilo hace una
inspiracin profunda, o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque.
Se imita aspirando aire por la boca, con los labios en posicin para pronunciar la V o
la E
El murmullo vesicular es ms intenso en el hemitrax derecho por ser mayor el
calibre del bronquio de este lado. Estudiando su intensidad por regiones,
encontramos que en el plano anterior es mayor en la regin infraclavicular, o sea,
en los dos primeros espacios intercostales.
En el plano axilar es mayor arriba que en la regin infraaxilar.
En el plano posterior es mayor en la regin interescapulovertebral, menos intenso
en la infraescapular, menos an en la supraescapular y, finalmente, mnima en la
regin escapular, debido a la presencia de la lmina sea de la escpula revestida
de msculo, razn por la que no se ausculta sobre ella
El murmullo vesicular es ms intenso mientras menos grosor y ms elasticidad
tenga el trax.
Modificaciones por la edad: En los nios el murmullo vesicular es intenso y agudo
(en F aspirada), por esto a la respiracin suplementaria se le llama pueril, por su
semejanza con la respiracin del nio. En los viejos se alarga la espiracin, a la cual
se le da el nombre de respiracin enfsematosa.
Modificaciones por el sexo: En la mujer la respiracin es menos intensa, el murmullo
vesicular se escucha ms intenso y agudo en la porcin superior del trax debido al
tipo de respiracin costal superior propia de su sexo.

Respiracion broncovestibular:
-

Audible. Donde se proyectan los bronquios, como ocurre en el


vrtice del pulmn derecho, por la mayor proximidad de la trquea a
ese nivel.
Distribucin topogrfica y variaciones fisiolgicas de los ruidos
respiratorios normales
La intensidad del soplo gltico ha sido referida anteriormente.
Abordaremos ahora, con ms detalles, el estudio del murmullo
vesicular.