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UNIVERSITE PARIS VI

FACULTE DE MEDECINE PITIE-SALPETRIERE

TRAITEMENT DE LA MALADIE DE
MORTON : MESOTHERAPIE
EPIDERMIQUE (ME-technique de
PERRIN) VERSUS MESOTHERAPIE
INTRADERMIQUE PROFONDE (IDP)
A PROPOS DE 12 CAS.

MEMOIRE POUR LOBTENTION DU DIU DE


MESOTHERAPIE
MESSIEURS LES DOCTEURS O.BOCQUET ET L.BOIDIN

SOUS LA DIRECTION DE MONSIEUR LE


PROFESSEUR MICHEL PERRIGOT

-1-

SOMMAIRE
OBJECTIFS

RAPPELS
DEFINITION
EPIDEMIOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE
ETIOLOGIE
HISTOLOGIE
DIAGNOSTIC CLINIQUE
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
TRAITEMENTS PROPOSES
- mdical
- podologie
- kinsithrapie
- chirurgical

-2-

MATERIEL & METHODES


MEDICAMENTS
METHODES
TECHNIQUES
MELANGES
RYTHME ET NOMBRE DE SEANCES
EFFETS SECONDAIRES ATTENDUS

RESULTATS

DISCUSSION & CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE

-3-

OBJECTIFS
Lobjectif principal de ce travail est dapprcier lapport
de la msothrapie, traitement ralisable au cabinet,
reproductible avec peu deffets secondaires et peu
coteux , dans le traitement de la douleur de patients
prsentant une maladie de MORTON.
Nous nous sommes de plus propos de comparer
lefficacit des deux techniques dinjection :
la msothrapie pidermique (ME) et la msothrapie
intradermique profonde (IDP).

-4-

MALADIE DE MORTON : RAPPELS

DEFINITION
Il sagit dune hypertrophie nodulaire du troisime ou
du second nerf interdigital plantaire. Cest un nvrome
qui sige sur le nerf digital avant sa division en ses deux
branches qui innervent les faces latrales des orteils.

EPIDEMIOLOGIE
La maladie de MORTON touche le plus souvent les
femmes entre trente et cinquante ans.

PHYSIOPATHOLOGIE
La thorie la plus rpandue est la thorie mcaniste
en faveur dune neuropathie compressive : conflit
mcanique entre un rameau nerveux et les articulations
de la base des orteils.
La notion de syndrome tunellaire est la plus accepte :
les extrmits osseuses, plus larges, rtrcissent le dfil
(tunnel intermtatarsien) sous leffet de facteurs
mcaniques compressifs. Le nerf qui se situe dans ce
dfil est irrit.
La douleur est la consquence de ce syndrome
canalaire.
-5-

On aboutit finalement la conception dune pathologie


tunellaire provoque par des facteurs anatomiques
multiples : statiques, dynamiques et occasionnels, parmi
lesquels lun dentre eux peut tre prdominant.

ETIOLOGIE
La chaussure est toujours en cause : le pied est souvent
trop serr.
Il peut exister des malformations associes du pied :
- avant pied rond.
- avant pied plat
- hallux valgus.

HISTOLOGIE
Il sagit dun pseudo nvrome associant lsions
nerveuses et vasculaires une sclrose du collagne de
voisinage (SCHEREFF.MF et GRANDE.DA 1991).
Les lsions observes apparaissent de nature
essentiellement dgnrative et ne comportent aucun
lment prolifratif (LASSMAN, MORTON, 1979).

-6-

DIAGNOSTIC CLINIQUE
Cest un diagnostic essentiellement dinterrogatoire :
Les patients dcrivent une douleur type de brlure
situe sous le deuxime ou troisime espace inter
mtatarsien. La douleur apparat quand le pied est
chauss, en charge ou la marche. Cest une douleur
type dclair qui porte au cur .
A lexamen une hypoesthsie des faces adjacentes des
orteils peut tre retrouve de faon classique mais
inconstante.
La douleur est rveille par la pression du troisime ou
du second espace interdigital plantaire, quelquefois par
lhyper extension force des orteils : on parle alors du
signe de LASSEGUE du deuxime orteil.

DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
Les examens complmentaires peuvent comporter un
bilan radiologique de lavant pied au repos et en charge
la recherche dune malformation anatomique.
On peut y associer galement un examen podologique
afin de caractriser la morphologie du pied.
Place de lIRM : lapport de cet examen est prcieux en
raison de sa grande sensibilit et slectivit. Il permet
dliminer les diagnostics diffrentiels.
(THEODORESCO.B et LALANDE.1991).
-7-

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- Le syndrome douloureux aigu du deuxime rayon
mtatarso-phalangien avec une douleur dorigine
purement articulaire. (DENIS.A, Les mtatarsalgies
1975).
- La bursite inter-capito-mtatarsienne quelquefois
associe la maladie de MORTON mais le plus
souvent confondue. Dans ce cas, il sagit dune
inflammation de lespace de glissement entre les
articulations.

TRAITEMENTS PROPOSES
1 Traitement mdical
- Anti-inflammatoires non stroidiens
- Antalgiques centraux.
- Infiltrations de xylocaine (1ml) et corticodes (2 ml).
2 Podologie
- Faire adopter une chaussure plus large
- Confection dune semelle lgrement rigide,
correctrice des appuis : barre rtro-capitale pour
carter le grill mtatarsien et appui talonnier de faible
paisseur (OLIVIER.1976).
3 Kinsithrapie
- massages
- physiothrapie
-8-

4 Traitement chirurgical
En cas dchec des traitements prcdents il est
ncessaire denvisager un traitement chirurgical :
- la neurectomie cest dire lablation du nvrome en
zone saine et appui autoris en post-opratoire
prcoce (JARDE.O, TRINQUIER.JC, FILLIOUX.JF,
PLAQUET.JL, MERTL.P, VIVES.P, 1993).
- la neurolyse est une technique qui ncessite une
dcharge pendant 3 semaines. (DIEBOLD.PF,
DAUM.B, 1991).
- llectrocoagulation percutane (sous anesthsie
pridurale), laide de deux lectrodes travers
desquelles passe un courant lectrique de haute
frquence entranant la lyse du nerf concern.
Complications de la chirurgie :
algoneurodystrophies, ncroses, amputations,
cicatrice douloureuse avec hyper kratoses.

-9-

MATERIEL & METHODES

LES PATIENTS
Le recrutement des patients est effectu la fois au
cabinet mdical et dans les cabinets de podologie.
Douze malades dont neuf femmes et trois hommes sont
inclus dans ltude. La rpartition des ages, des sexes et
lanciennet de la maladie pour chaque patient sont
dtaills dans le chapitre des rsultats (page 15).
Six patients sont traits par le Dr BOIDIN, les six autres
par le Dr BOCQUET. Le choix de la technique
dinjection est dtermin par tirage au sort.
Pour chaque mdecin, la moiti des patients est traite
en ME, lautre en IDP :
La douleur est value par les patients sur une chelle
dvaluation visuelle (EVA) avant chaque sance.
Pendant toute la dure de ltude, afin dapprcier
lefficacit de la msothrapie sur la douleur tous les
traitements vise antalgique sont arrts chez
lensemble des patients.
.

- 10 -

MEDICAMENTS UTILISES
- Lidocaine 1 % (MESOCAINE) utilise dans la
phase aigu de la maladie.
- Procaine 2 % (PROCAINE) utilise en cas de
pathologie chronique.
Ces deux produits ont une action antalgique qui permet
une meilleure diffusion des autres composants du
mlange.
- Myorelaxants (MIOREL ou COLTRAMYL) pour
leur effet dcontracturant.
- Pentoxifylline (TORENTAL) pour ses actions
microcirculatoire, rhologique et antioxydante.
- Calcitonine (CALCITONINE DE SAUMON 100
UI) pour ses actions antalgique, anti-inflammatoire et
microcirculatoire.
MELANGES
1 Technique ME
a) Sur la zone proche du nvrome :
- Lidocaine 1% 1cc ou Procaine 2 % 1cc.
- Calcitonine 1cc.
- Pentoxifylline 1cc.

- 11 -

b) Sur les faces plantaires et dorsales du pied :


- Lidocaine 1% 2cc ou Procaine 2% 2cc.
- Calcitonine 1cc.
- Myorelaxant 2cc.

2 Technique IDP
- Lidocaine 1% 1cc ou Procaine 2% 1cc
- Calcitonine 1cc
- Pentoxifylline 1cc

TECHNIQUES DINJECTION
Matriel ncessaire
- 1 bombe anesthsiante de cryo-froid.
- Compresses striles ou coton.
- Chlorexidine (BISEPTINE)
- Gants
- Selon le choix du praticien : Injecteur pneumatique
ou lectronique et technique manuelle.
- Matriel strile injectable usage unique : seringue
de 5 ou 10 ml embout dcentr, aiguilles de
diamtre 0.29 mm et de longueur 4 mm pour lIDP et
13 mm pour la ME.

- 12 -

1 Msothrapie Epidermique : ME
Cest la technique de PERRIN qui consiste injecter le
mlange 1 mm de profondeur par lintermdiaire
dune aiguille de 13 mm, applique tangentiellement
la peau, dont la biseau inclin vers le haut provoque une
effraction cutane dans laquelle se dpose le produit.
Deux zones sont traites par cette technique :
- la premire en regard du nvrome et de sa proche
priphrie.
- lautre sur les faces plantaires et dorsales du pied.

2 Intra Dermique Profonde : IDP


Ce sont des injections 4 mm de profondeur effectues
en regard du nvrome.

RYTHME ET NOMBRE DE SEANCES


Les injections seffectuent selon la squence suivante :
J1, J8, J15, J30 avec une valuation finale de la douleur
J45.

- 13 -

EFFETS SECONDAIRES ATTENDUS

- Nauses, flush, dmangeaisons locales secondaires


lutilisation de la calcitonine.
- Allergies exceptionnelles avec la MESOCAINE.
- Ractions allergiques rares (radical PARA,
sulfamides et sulfites) avec la PROCAINE.
- Eruptions cutanes rares avec le TORENTAL.

- 14 -

RESULTATS
1) Evaluation de la douleur au cours du protocole
Les chiffres rapports dans ces deux tableaux
correspondent lvaluation de leur douleur par les
patients laide de lchelle visuelle analogique. Cette
EVA est effectue chaque consultation, avant le
traitement.

Patient 1*
Patient 2
Patient 3
Patient 4
Patient 5**
Patient 6

IDP

Anciennet
de la
douleur

Age EVA EVA EVA EVA EVA


J1 J8 J15 J30 J45
F 5 ans
58
8
6
5
3
3
F 6 mois 45
8
8
5
4
4.5
F 3 mois 42
7
6
4
3
2
M 1 mois 40
8
6
3.5
2
0
F 1 mois 56
9
7
4.5
3
2.5
F 10 jours 62
10
7
4
2
0.5

PERRIN Sexe

sexe

Patient 7
F
Patient 8
M
Patient 9*
F
Patient 10
M
Patient 11
F
Patient 12** F

Anciennet
de la
douleur

age EVA EVA EVA


J1 J8 J15
30 ans 73
3
1.5
1.5
4 mois 35
9
6
4
2 mois 58 10
5
1.5
1 mois 57 10
6
2
1 mois 61 8.5
7
6
15 jours 56
8
4
2.5

- 15 -

EVA
J30
1
3.5
0
0
5
1.5

EVA
J45
1
2
0
0
3
0

Formatted
Formatted

Formatted
Formatted
Formatted

Formatted
Formatted
Formatted
Formatted

Formatted

2) Analyse des rsultats de la technique Perrin.


- Tous les patients ressentent une amlioration.
- Cinq patients sur six sont amliors plus de
cinquante pour cent avec 1 cas de rmission
complte.
- La diminution des douleurs est plus importante en fin
de traitement cest dire partir des 3 me et 4 me
sances ( J15 et J30) dont les rsultats sont valus
avant les 4 me et 5 me sances (J30 et J45).
- Quelque soit lanciennet de la pathologie, le
traitement est efficace. Cependant, nous observons de
meilleurs rsultats sur les pathologies dapparition
rcente do lintrt dun diagnostic et dun
traitement prcoce.
- Les patients sont satisfaits de la technique qui nest
pas douloureuse, simple mettre en uvre et sans
effets secondaires majeurs.

3) Analyse des rsultats de la technique IDP


- Cent pour cent des sujets sont amliors dont
cinquante pour cent de rmission complte.
- Limportance du soulagement est plus nette en dbut
de traitement.
- Lanciennet des symptmes ninflue pas sur
lamlioration des douleurs.

- 16 -

4) Comparaison des deux techniques.


- Dans notre tude, les deux techniques sont efficaces
sur la douleur quelque soit lanciennet de la
pathologie mais les rsultats sont meilleurs lorsque
la maladie est plus rcente.
- Nous avons observ un taux de rmission totale
suprieur dans la srie IDP.
- Deux patients (* et **) prsentent un Morton
bilatral. Ils sont traits par les deux techniques.
Dans les deux cas, les patients sont plus rapidement
soulags et de faon plus marque avec la technique
IDP.
5) Effets secondaires observs dans notre serie
- Pour diminuer la douleur au moment de linjection,
nous avons recours une anesthsie par la
pulvrisation dune bombe de cryo-froid.
- Hmatomes.
- Hyperalgie en IDP car le pied est une zone trs
sensible.

- 17 -

DISCUSSION & CONCLUSION


- Notre travail confirme quil sagit dune pathologie
essentiellement feminine.
- La msothrapie semble apporter des rsultats
intressants en terme de soulagement des douleurs
des patients souffrant dun nvrome de Morton.
- Il sagit donc dune arme thrapeutique
complmentaire aux diffrents traitements dj
existants.
- Nos diffrentes recherches (bibliographie,
connaissances, publications) nous permettent de
retrouver quelques essais thrapeutiques isols de la
maladie de MORTON. Cependant aucun traitement
na t valid et aucune srie ne nous permet de
comparer nos rsultats.
- Le petit nombre de patients et lhtrognit de
notre recrutement (maladie vue diffrents stade
dvolution) ne nous permet pas davancer de
statistiques dfinitives.
- Il sagit donc dune tude prliminaire.

PERSPECTIVES

- Il est ncessaire dadapter la technique en fonction


des patients et de leur contre indication. Il est par
exemple prfrable dutiliser la technique Perrin chez
un patient sous anti-coagulant ou dysneurotonique.
Notons galement que ces deux techniques peuvent
- 18 -

tre complmentaires et utilises pendant une mme


sance : ceci pourra dailleurs faire lobjet dune
tude ultrieure.
- Il serait galement souhaitable de raliser une tude
la fois plus large et plus cible de ces diffrentes
techniques afin de donner plus de crdit ces
premiers rsultats encourageants. Pour plus de
rigueur cela ncessiterait mme une comparaison
un groupe placebo.

- 19 -

BIBLIOGRAPHIE

1 JARDE.O, TRINQUIER.JC, FILLOUX.JF,


PLAQUET.JL, MERTL.P, VIVES.P.
MORTONS metatarsalgia treated by excision of the
nevroma in 43 cases.
J Bonne Joint Surg 1993,75(B), supp 2, 134.

Formatted: English (U.S.)

2 DIEBOLD.PF, DAUM.B.
Neurolyse vraie dans le nevrome de MORTON.
Podologie 1991, 67-72.
3 SCHEREFF.MJ, GRANDE.DA.
Electron microscopie analysis of the interdigital
nevroma.
Chir orthop 1991, 271 : 2969.
4 THEODORESCO.B, LALANDE.G.
Resonnance magnetique et nevrome de MORTON.
Rev.chir.ortho 1991, 77, 273-275. 5 JOHNSON.JE,
JOHNSON.KA, UNNI.KK.
Persistent pain after excision of an interdigital
nevroma : results of reoperation.
J Bonne Joint Surg 1988, 70 A, 651-657.

- 20 -

Formatted: English (U.S.)

Formatted: English (U.S.)

6 FALCK.B, HURME.M, HAKKARAINEN.S,


AARNIO.P.
Sensory conduction velocity of plantar digital nerves in
MORTONS metatarsalgia.
Neurology 1984, Hay : 34(5),658-701.
7 LASSMAN.G.
MORTONS toe : clinical, light and electron
microscopic investigations in 133 cases.
Clin orthop 1979, 142, 73-84.
8 OLIVIER.G.
Les os du pied.
Le squelette appendiculaire, 97-104, VIGOT PARIS
1976.
9 DENIS.A
Les mtatarsalgies.
Rev Prat 1975, 25, 2787-2803.

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Formatted: English (U.S.)

RESUME
Lobjectif principal de ce travail est dapprcier lapport
de la msothrapie dans le traitement de la douleur de la
maladie de MORTON.
Lobjectif secondaire est dapprcier lefficacit de deux
techniques dinjection.
Douze patients dont neuf femmes et trois hommes sont
inclus dans ltude. La rpartition des patients en
fonction de lage (35 ans - 73 ans) et de lanciennet de
la douleur (10 jours - 30 ans) est htrogne.
Deux techniques sont utilises.
La technique de PERRIN (msothrapie pidermique ou
ME) consiste injecter le mlange 1 millimtre de
profondeur par lintermdiaire dune aiguille de treize
millimtre de longueur. Deux zones sont traites : la
premire en regard du nvrome, lautre sur les faces
plantaires et dorsales du pied.
La technique intra dermique profonde (IDP) correspond
des injections quatre millimtres de profondeur en
regard du nvrome.
Les mlanges utiliss diffrent en fonction de la
technique dinjection utilise.
Ainsi en PERRIN et en IDP, la lidocaine 1 % ou la
procaine 2%, la calcitonine et la pentoxifylline sont
injects sur la zone du nvrome.
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En PERRIN la lidocaine 1% ou la procaine 2 %, la


calcitonine et le myorelaxant sont injects sur les faces
plantaires et dorsales du pied.
Les injections seffectuent selon la squence suivante :
J1, J8, J15, J30 avec une dernire valuation de la
douleur J45.
La moiti des patients est traite en PERRIN, lautre en
IDP.
La douleur est value par les patients sur une chelle
visuelle analogique de la douleur (EVA).
La technique de PERRIN est non douloureuse et sans
effets secondaires.
Des douleurs et hmatomes sont rapportes aprs des
injections en IDP.
Cette tude montre que les deux techniques sont
efficaces sur la douleur quelque soit lanciennet de la
pathologie. Cependant les rsultats sont meilleurs
lorsque la douleur est plus rcente.
Enfin la technique IDP apporte un soulagement plus
rapide par rapport la technique PERRIN qui agit plus
lentement sur la douleur.
Au total, les deux techniques apportent un soulagement
intressant. Elles sont complmentaires et peuvent tre
utilises au cours dune mme sance. Ceci peut faire
lobjet dune nouvelle srie.

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