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Rev Esp Med Nucl. 2009; 28(1): 41-43
Procedimientos en Medicina Nuclear
Detección gammagráfica e intraoperatoria del ganglio centinela en el cáncer
de mama
Scintigraphic and intraoperative detection of the sentinel lymph node in breast cancer
S. Vidal-Sicart* y M.E. Rioja Martín
Comité de Procedimientos de la Sociedad Española de Medicina Nuclear
Objetivo
Localización y exéresis del ganglio o ganglios linfáticos relaciona-
dos directamente con el tumor primario para su estudio anatomopa-
tológico y ulterior toma de decisiones.
Información básica
Estudio morfofuncional basado en el depósito del radiotrazador
en los ganglios linfáticos de forma secuencial y ordenada, así como la
determinación de las regiones ganglionares con riesgo de presentar
metástasis.
Se realiza mediante una linfogammagrafía prequirúrgica. Como
radiotrazador se utiliza un trazador coloidal marcado con Tc99m. El
radiotrazador no es selectivo para las metástasis, pero el mecanismo
de captación está relacionado con el proceso de fagocitosis del traza-
dor por parte de los macrófagos ganglionares.
Indicaciones
La localización del ganglio centinela (GC) en el cáncer de mama
debe considerarse en pacientes con biopsia concluyente para carci-
noma de mama o, en su defecto, punción con citología compatible, a
los que se ha planeado cirugía y linfadenectomía axilar, y que no pre-
sentan ganglios linfáticos clínica o ecográficamente sospechosos de
infiltración metastásica.
En la actualidad las indicaciones aceptadas en el documento de
consenso realizado por la Sociedad Española de Senología y Patología
Mamaria en Murcia (noviembre 2006) son las siguientes:
– Tumores infiltrantes de hasta 3 cm y es aceptable en pacientes
T2 (hasta 5 cm) con axila negativa (clínica y ecográficamente, con
posibilidad de comprobación mediante punción aspiración con aguja
fina).
– Tumores multifocales y es posible en los multicéntricos (aunque
en la actualidad con evidencia científica limitada).
– Carcinomas intraductales extensos (> 4 cm) y de alto grado nu-
clear o con comedonecrosis, o en los casos que vayan a tratarse me-
diante mastectomía.
– Carcinoma de mama en pacientes varones (mismas indicaciones
que en la mujer).
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: svidal@clinic.ub.es (S. Vidal-Sicart)
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– La biopsia escisional previa no contraindica la técnica, siempre
que se realice antes de 1 mes de la intervención.
– Anteriormente al tratamiento sistémico primario.
Contraindicaciones y criterios de exclusión
Aunque en algunos casos estos temas se encuentran en pleno de-
bate, la mayoría de situaciones todavía no presenta suficiente evi-
dencia científica para recomendar abiertamente la realización de la
técnica de localización del GC.
Así, los siguientes supuestos han sido realizados por diversos gru-
pos de trabajo pero, en general:
– No hay evidencia para recomendarla en mujeres gestantes.
– No hay evidencia para recomendarla en los casos de cirugía
plástica de aumento o reducción mamaria.
– En pacientes con cirugía previa con GC no hay evidencia para
recomendar un nuevo procedimiento si hay recidiva tumoral.
Las contraindicaciones absolutas en el momento actual son:
– Verificación preoperatoria de afectación ganglionar mediante
pruebas de imagen y, como mínimo, citología compatible con metás-
tasis de carcinoma en estas adenopatías sospechosas.
– Existencia de cirugía y/o radioterapia previa en la axila.
Información al paciente
En la linfogammagrafía para la localización del GC, además de las
medidas generales comunes a las exploraciones gammagráficas, es
conveniente llevar a cabo las siguientes medidas:
– Obtención del consentimiento informado específico para la
prueba.
– Descartar el embarazo.
– Indicar los pasos que se seguirán durante el procedimiento.
Preparación del paciente
– No se precisa preparación especial.
– Retirar la ropa y cualquier objeto que el paciente lleve sobre el
tórax
Resumen de la historia clínica
Es importante recoger los siguientes datos clínicos para la correc-
ta realización y valoración del estudio:
– Historia reciente de cirugía, radioterapia, quimioterapia, trau-
matismos o
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procedimientos diagnósticos que pueden alterar la distribución
del radiotrazador.
– Conocimiento del tipo histológico tumoral.
– Presencia de lesiones inflamatorias y procesos infecciosos.
– Obtener y valorar las mamografías (menos de 1 mes previo a la
prueba) y ecografías o resonancias magnéticas (si se han realizado).
La gestación, aún con las consideraciones expuestas en el aparta-
do de contraindicaciones, no es una contraindicación absoluta para
realizar la linfogammagrafía, puesto que se ha demostrado que la do-
sis al feto es nimia, especialmente con actividades reducidas. La rea-
lización o no de la técnica debe basarse en el equilibrio entre los
riesgos potenciales y el beneficio esperado.

Radiofármacos, dosis y administración Instrumentación

Compuesto – Colimador. Baja energía-alta resolución.

– Ventana. 15-20% en el fotopico de 140 keV.
En España, los radiotrazadores utilizados con mayor frecuencia – Matriz. 256 × 256 para imágenes estáticas y 128 × 128 en las
son el nanocoloide de albúmina, el coloide de estaño y el sulfuro de imágenes tomogammagráficas.
renio. Hay un acuerdo general por el que el tamaño de las partículas
varía entre 50 y 200 nm para una óptima localización del GC, habien- Adquisición
do un compromiso entre la rapidez del drenaje linfático y una reten-
ción adecuada del radiotrazador en el GC. Adquisición planar

Dosis Imágenes estáticas a los 30 min y 2 h de la inyección del trazador,

Varían entre 18,5-111 MBq (0,5-3 mCi) en función del tiempo
transcurrido hasta la intervención quirúrgica. El volumen adminis-
trado varía entre 0,2 y 3 ml según los centros.
Administración
Según el documento de consenso de la Sociedad Española de Se-
nología y Patología Mamaria, la vía de inyección del radiotrazador
será, preferiblemente, intra o peritumoral, aunque las inyecciones
periareolares y/o subdérmicas pueden ser una opción correcta.
En las directrices de la EANM (octubre 2007) se recoge que la in-
yección subdérmica sobre el tumor es suficiente en todos los casos,
con excepción de los tumores profundos (no palpables). En estos ca-
sos se recomienda la inyección peritumoral (guiada con ecografía) o
la periareolar.
Se recomienda un ligero masaje sobre la zona de la administra-
ción posteriormente a la inyección del radiotrazador.
Dosimetría
Según los datos publicados en diversos estudios, considerando
incluso los valores de dosis superiores, el riesgo de irradiación al pa-
ciente es bajo en relación a otras pruebas médicas diagnósticas.
En la tabla 1 se muestra la dosimetría de los tejidos y órganos
diana al administrar una dosis de nanocoloide de albúmina.
A esta dosimetría debe añadirse la originada por la tomografía
computarizada (TC) en los casos que se realice SPECT-TC.
en proyecciones anteriores, oblicua 45º (o con movilización de la
mama hacia la línea media) y lateral con 180-300 s por imagen. Se
deben realizar otras proyecciones siempre que se considere necesa-
rio, así como controles posteriores (hasta el momento de la interven-
ción quirúrgica) si es necesario.
Para delimitar los contornos corporales puede utilizarse una
fuente rectangular (Co57 o Tc99m) o trazar los límites anatómicos
con un puntero de Co57 o Tc99m.
Puede ocultarse la actividad de la zona de punción mediante en-
mascaramiento en el procesado. La utilización de dispositivos plo-
mados puede ocultar el GC cuando éste se encuentra próximo al
punto de inyección (p. ej., cola de la mama).
Adquisición tomográfica
En gammacámaras híbridas (con TC) se adquieren 120 imágenes
(de 15 a 20 s cada una), realizando una órbita de 360o en matriz de
128 × 128.
Estas recomendaciones son orientativas, y cada servicio debe te-
ner sus propios criterios en función de los equipos disponibles.
La localización del GC puede marcarse en la piel, especialmente
en la proyección oblicua a 45o mediante puntero de Co57 o Tc99m.
En caso de visualización del GC en la cadena mamaria interna la
proyección anterior es la idónea para marcar la localización del
GC.
Procesado de las imágenes

Precauciones En las proyecciones planares puede modificarse el brillo y con-

traste para optimizar las imágenes. Es muy útil una escala logarítmi-
Son extremadamente raros los efectos secundarios producidos ca para potenciar las áreas de bajo contaje que pueden no identificar-
por la administración del radiotrazador. Se ha descrito reacción urti- se en una escala lineal.
cariforme en pacientes alérgicos a la albúmina. En la tomogammagrafía, se debe seguir las recomendaciones es-
pecificadas para cada procedimiento. En general, tanto si se utiliza
retroproyección filtrada como algoritmos iterativos deben escogerse
Tabla 1 parámetros que filtren poco y eviten un excesivo suavizado de las
Dosimetría de los tejidos y órganos diana al administrar una dosis de nanocoloide de imágenes, en aras de definir mejor los posibles GC.
albúmina
Órgano μGy/MBq Interpretación
Punto de inyección 5.001 ± 1200
Ganglios linfáticos 2.703 ± 800 Si se realiza estudio con imágenes planares y/o SPECT/TC en dife-
Hígado 1
Bazo 3
rentes tiempos, la primera imagen activa detectada en una región
Riñones 14 linfática definida debe considerarse como el GC. No obstante, el cri-
Ovarios 8 terio principal es la visualización de un canal linfático hacia el GC
Testículos 1 (hecho que no siempre es posible visualizar, especialmente con las
Cuerpo entero 16
inyecciones profundas).

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Hay que analizar diversas zonas linfáticas y en diferentes estudios
temporales para valorar la posible presencia de GC de aparición asin-
crónica.
Presentación studio
Placa o imagen en papel para las imágenes estáticas así como para
la reconstrucción tomográfica si se realizó SPECT-TC.
Deberá figurar en cada placa o papel el nombre del paciente, la
fecha de exploración y el tiempo transcurrido desde la administra-
ción del radiotrazador, el nombre del centro, así como las distintas
proyecciones que contiene.
Informe
– Se recomienda mencionar en el informe el motivo de la solici-
tud.
– Deberá figurar el radiotrazador utilizado y su dosis, la fecha de
la exploración, el tiempo trascurrido entre la inyección del trazador
y la adquisición de las imágenes, y las condiciones técnicas del estu-
dio.
– Se mencionará la calidad del estudio y la posible presencia de
artefactos que puedan alterar el resultado de la técnica.
– Se valorarán los hallazgos, la localización y número de los GC.
– El informe finalizará con una conclusión lo menos ambigua po-
sible.
– El informe estará firmado por un especialista en medicina nu-
clear, con fecha correspondiente al día en que se realiza.
– El informe se puede complementar con los hallazgos observa-
dos en quirófano.
Detección intraoperatoria
Localización con colorantes
La localización del GC no evita que se utilicen otros métodos de
localización, como el uso de colorantes. Generalmente se realiza una
punción similar a la efectuada con el radiotrazador. Habitualmente se
utilizan 1-3 ml de azul de isosulfan, azul patente o azul de metileno.
Se considera como GC todo ganglio que aparezca teñido con el
colorante o al que fluye un conducto linfático azulado.
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Localización con sonda detectora
Se considera como GC con el radiotrazador, durante el acto qui-
rúrgico, el que presenta una actividad máxima en la región donde se
ha localizado previamente con la linfogammagrafía, así como todos
los ganglios con una actividad significativa > 10% de la cifra máxima
obtenida en el GC anterior.
Debe realizarse una exploración exhaustiva de la axila o de las
zonas previamente marcadas para asegurar que no hay actividad sig-
nificativa que sugiera la posibilidad de otros GC.
Las sondas detectoras deben ser capaces de detectar el GC, tanto
en la superficie cutánea como en la cavidad quirúrgica. Para evitar
interferencias con fuentes activas potentes (inyección cerca del tu-
mor) debe haber una colimación adecuada con un reducido ángulo
de detección. El sistema debe ser ergonómico, manejable y con un
dispositivo de visualización que ofrezca simultáneamente la cifra de
cuentas obtenida y una señal audible en concordancia.
Bibliografía recomendada
Buscombe J, Paganelli G, Burak ZE, Waddington W, Maublant J, Prats E, et al. Sentinel
node in breast cancer procedural guidelines. Eur J Nucl Med Mol Imaging.
2007;34:2154-9.
Cremonesi M, Ferrari M, Sacco E, Rossi A, de Cicco C, Leonardi L, et al. Radiation protec-
tion in radioguided surgery of breast cancer. Nucl Med Commun. 1999;20:919-24.
Nieweg OE, Tanis PJ, Kroon BBR. The definition of a sentinel node. Ann Surg Oncol.
2001;8:538-41.
Piñero A, Jiménez J, Merck B, Vázquez C. Reunión de consenso sobre la biopsia selec-
tiva del ganglio centinela en el cáncer de mama. Sociedad Española de Senología y
Patología Mamaria. Rev Esp Med Nucl. 2007;26:176-80.
Waddington WA, Keshtgar MRS, Taylor I, Lakhani SR, Short MD, Ell PJ. Radiation safety of
the sentinel lymph node technique in breast cancer. Eur J Nucl Med. 2000;27:377-91.
Advertencia
La Sociedad Española de Medicina Nuclear ha confeccionado este
procedimiento para que sirva de guía en la elaboración de los proto-
colos que cada servicio debe poseer.
Debe entenderse que la forma de actuación que se recomienda no
es exclusiva y, por lo tanto, puede que otras, razonablemente aplica-
das, puedan conseguir los mismos resultados.
La gran variación en medios técnicos con los que pueden estar
dotados los distintos servicios impide una mayor precisión en la des-
cripción técnica del procedimiento.
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