Folio No.

Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales
de los trabajadores
del Estado

Fecha y hora
Da

Mes

Ao

Hr

SOLICITUD DE CONTRAREFERENCIA

Subdireccin General Mdica

Datos de la Unidad Mdica que Contrarefiere

Clave:

Unidad Mdica:
Motivos de la Contrareferencia:
Total de Interconsultas:
Diagnstico de contrareferencia:

Total de consultas otorgadas:

Diagnstico de referencia:

Congruencia entre Dx de referencia y Dx de contrareferencia:

SI

NO

Datos de la Unidad Mdica que Contrarefiere

Clave:

Unidad Mdica de Adscripcin del paciente:

INFORME DEL MDICO ESPECIALISTA TRATANTE
Resultado de la valoracin

Indicaciones a seguir

Datos de la autorizacin
(Para ser llenado exclusivamente por el Director de la unidad)

Mdico Especialista Tratante

Director o responsable de la Unidad Mdica

Paciente y/o familiar

Receptora

Nombre, Clave y Firma

Min

Nombre, Clave y Firma

Nombre y Firma

URGENCIAS ADULTO

Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales
de los trabajadores
del Estado

Folio No.
Fecha y hora
Da

Mes

Ao

Hr

Min

2 3 0 4 1 5
Subdireccin General Mdica

HOSPITAL GRAL DR. DARIO FERNANDEZ

Unidad Mdica Emisora:

CORTES HERNANDEZ LUIS HERMILIO

Mas. Fem:

Sexo:

93215

TAC DE ABDOMEN CONTRASTADA

Motivos de la referencia:

PACIENTE:

Clave:

URGENCIAS ADULTOS

MASCULINO

Edad:

66

Aos:

Unidad Mdica Receptora:

EXP.

Telfono:

Clave:

URGENCIAS ADULTOS

El paciente se refiere a:
Consulta Externa Espec.:

Hospitalizacin:

XXX

Estudios Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento:

Rehabilitacin Fsica

No. De Traslados en el ao:

CITA: Fecha y hora
Tipo de traslado:

Servicio:

IMAGENOLOGIA

Da

Mes

Ao

Hr

Min

Subsecuente

Primera Vez XXX

PRESENTACIN DEL CASO

Motivo del envo, valoracin, diagnstico y teraputica

PACIENTE MASCULINO DE 66 AOS , PRESENTA BAJA DE PESO DESDE FEBRERO HASTA LA FECHA, CON ANTECEDENTES
DE DM2 HASTA LA FECHA, TRATADO CON INSULINA 20 UI Y CON ANTECEDENTES DE HTDA, A LA E.F. SE ENCUENTRA
DESORIENTADO, ESTUPOROSO, A LA INSPECCION GENERAL ,ABDOMEN GLOBOSO , Y CON UNA PARENTE MASA, A LA
AUSCULTACION CON RUIDOS PERISTALTICOS AUDIBLES, NORMALES, A LA PALPACION CON UNA TUMORACION DE
APROXIMADAMENTE 5CM X 7 CM, DE BORDES BIEN DEFINIDOS, DE TIPO SOLIDA, SIN DOLOR A LA PRESION.

IDX , TUMORACION A NIEL ABDOMINAL.

Referencia por:
Licencia Mdica otorgada

Mdico Tratante

Da
Desde:

Mes

Ao

Da
Hasta:

Vo. Bo. Jefe Inmediato

Mes

Ao

Probable
Riesgo de
Trabajo

Riesgo
de
Trabajo

Sello de la Unidad Mdica Emisora

DR. JULIO CESAR OLVERA BARAJAS

Nombre, Clave y Firma

Nombre, Clave y Firma

Datos de la autorizacin

(Para

ser llenado exclusivamente por el Director de la unidad)

Clave de Traslado:

Director o responsable de la Unidad Mdica

A=
B=

0=

C=

1=

D=

Paciente y/o familiar

Emisora

DR. FERMIN AGUIRRE VALDES

Nombre, Clave y Firma

Nombre y Firma